Sumário

1. MÚSCULOS, ORIGEM E INSERÇÃO ..................................................................................4

1.1 Gleno - Umeral ...................................................................................................................4
1.2 Escápulo-Torácica ..............................................................................................................4
1.3 Cotovelo .............................................................................................................................5
1.4 Punho e Mão ......................................................................................................................5
1.5 Tronco ................................................................................................................................6
1.6 Quadril ...............................................................................................................................6
1.7 Joelho .................................................................................................................................7
1.8 Tornozelo/Pé ......................................................................................................................7
2. BIOMECÂNICA DO TECIDO ESQUELÉTICO ....................................................................8
3. FATORES FISIOLÓGICOS DA REABILITAÇÃO .............................................................13
4. AVALIAÇÃO SUBJETIVA ..................................................................................................19
5. FISIOTERAPIA APLICADA ÀS DISFUNÇÕES DA CINTURA ESCAPULAR ................28
5.1 Sindrome do Impacto .......................................................................................................36
5.2 Lesões Específicas - Luxações ........................................................................................40
5.3 SLAP (Lesão do labio superior) .......................................................................................40
5.4 Princípios Gerais De Reabilitação ....................................................................................41
5.5 Testes Especias para Cintura Escapular ............................................................................42
6. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO DO
COTOVELO ..............................................................................................................................45
6.1 Lesões Em Função Do Arremesso X Lesões Dos Arremessadores ..................................49
6.2 Epicondilite Lateral ..........................................................................................................49
6.3 Epicondilite Medial ..........................................................................................................50
6.4 Tratamento Epicondilite ...................................................................................................50
6.5 Fraturas (Quais são as Lesões Traumática mais Comuns) ................................................50
6.6 Testes Especiais para Cotovelo ........................................................................................51
7. PUNHO E MÃO ....................................................................................................................53
8. COLUNA CERVICAL: AVALIAÇÃO E TRATAMENTO .................................................58
9. COLUNA LOMBAR .............................................................................................................68
9.1 Tipos de Dor Lombar .......................................................................................................68
9.2 Doenças Degenerativas Discais ........................................................................................70
9.3 Espondilólise ....................................................................................................................72
9.4 Espondilolistese ................................................................................................................73
9.5 Espondiloartrose ...............................................................................................................74
9.6 Tratamento .......................................................................................................................74

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 9.7 Ciclo da Dor Crônica ........................................................................................................75
9.8 Red Flags (Bandeiras Vermelhas) ....................................................................................78
9.9 Variáveis Psicossociais – Yellow Flags (Bandeiras Amarelas) ........................................79
9.10 Paciente Agudo ..............................................................................................................81
9.11 Paciente Subagudo .........................................................................................................82
9.12 Paciente Crônico ............................................................................................................82
9.13 Avaliação .......................................................................................................................82
10. QUADRIL ............................................................................................................................85
11. JOELHO ..............................................................................................................................98
11.1 Testes Especiais............................................................................................................102
11.2 Avaliação – História .....................................................................................................105
11.3 Avaliação – Exame Físico ............................................................................................105
11.4 Lesão LCA ...................................................................................................................107
11.5 Disfunção Femuropatelar .............................................................................................109
12. TORNOZELO ....................................................................................................................117
12.1 Entorse de Tornozelo ....................................................................................................126
13. NEUROPATIAS PERIFÉRICAS ......................................................................................127
14. POSTURA .........................................................................................................................145
15. PRÓTESES E ÓRTESES ...................................................................................................151
15.1 Amputação: História e Conceitos .................................................................................151
15.2 Fases Fisioterapêuticas para Amputação ......................................................................152
15.3 Fases Fisioterapêuticas para Protetização .....................................................................153
15.4 Princípios Cirúrgicos das Amputações .........................................................................153
15.5 Níveis de Amputação para Membros Inferiores ...........................................................157
15.6 Reabilitação do Paciente Amputado .............................................................................165
15.7 Proteses MMII – Amputações Parciais de Pé e Tornozelo ...........................................171
16. ESCLEROSE SISTÊMICA................................................................................................178
17. FIBROMIALGIA ...............................................................................................................181
18. FEBRE REUMÁTICA .......................................................................................................183
19. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO ............................................................................187
20. ESPONDILOARTROPATIAS – ESPONDILITE ANQUILOSANTE ..............................191
21. ESPONDILOARTROPATIAS - SINDROME DE REITER ..............................................195
22. OSTEOARTRITE ..............................................................................................................197
23. CINESIOTERAPIA ...........................................................................................................201
23.1 Introdução da matéria ...................................................................................................201
23.2 Exercícios: Passivo, Ativo Assistido e Ativo Livre ......................................................203
23.3 Alongamento Muscular: Bases Fisiológicas e Principais Técnicas ...............................208

2
 23.4 Exercício Ativo Resistido .............................................................................................217
23.5 Propriocepção ...............................................................................................................230
24. BANDAGENS ...................................................................................................................236
25. MOBILIZAÇÃO ARTICULAR ........................................................................................237
26. MASSAGEM CLÁSSICA .................................................................................................242
27. ISOSTRETCHING.............................................................................................................246
28. ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR ...................................................................................250
29. POMPAGEM .....................................................................................................................253
30. ELETROTERAPIA ............................................................................................................257
30.1 Infravermelho ...............................................................................................................260
30.2 Laser .............................................................................................................................262
30.3 Ultrassom .....................................................................................................................264
30.4 TENS (estimulação nervosa transcutânea) ...................................................................266
31. QUESTÕES .......................................................................................................................271

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 MÚSCULOS, ORIGEM E INSERÇÃO

Gleno - Umeral

GLENO-UMERAL
Músculos Ação Origem Inserção
Deltóide anterior ABD, FLEX, RM Terço lateral da clavícula Suas fibras se convergem para
Deltóide médio ABD Acrômio se inserirem na tuberosidade
Deltóide posterior ABD, EXT, RL Espinha da escápula deltóidea no corpo do úmero
Supra espinhal ABD Fossa supra-espinhal Tubérculo maior do úmero
Peitoral maior ADD, FLEX, RM Clavícula, esterno e cartilagens costais Sulco intertubercular do úmero
Coracobraquial ADD, FLEX Processo coracóide Face anterior do terço médio do úmero
Grande dorsal EXT, ADD, RM Proc. E. T7 - T12, CI e apo. Toracolombar Tubérculo menor, sulco intertubercular
Redondo maior ADD, EXT, RM Â inf da escápula e margem lateral Tubérculo menor do úmero
Redondo menor RL Margem lateral da escápula Tubérculo maior do úmero
Subescapular RL Fossa subescapular Tubérculo menor do úmero
Infraespinhoso RL Fossa infra-espinhal Tubérculo maior do úmero

Escápulo-Torácica

ESCÁPULO-TORÁCICA
Músculos Ação Origem Inserção
Trapézio superior ADD escapular, EXT E ROT da cabeça Protuberância occiptal Terço lateral superior da clavícula
Trapézio médio ADD (90°) e RL Processos espinhosos T1 - T6 Acrômio e espinha da escápula
Trapézio inferior ADD e RL Processos espinhosos das T7 - T12 Espinha da escápula
Romboide menor ADD, RM e ELEVAÇÃO escapular Processos espinhosos de c6, c7 e t1 Margem med da E, na altura da espinha
Rombóide maior ADD, RM e ELEVAÇÃO escapular Processos espinhosos de t1 até t6 Margem med da E, da espinha ao â inf
Serrátil anterior ABD escapular Face externa das 8 costelas superiores Margem medial da escápula
Peitoral menor RM e impulso do ombro p/ frente Face externa da 3, 4 e 5 costelas Processo coracóide

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 Cotovelo
COTOVELO
Músculos Ação Origem Inserção
Bíceps Braquial FLEX cotovelo, SUPINAÇÃO antebraço, FLEX e ABD ombro Cabeça longa: tubérculo supra-glenoidal Tuberosidade do rádio
Cabeça curta: processo coracóide
Braquiorradial FLEX cotovelo, SUP e PRON antebraço Crista supraepicondilar lateral do úmero Parte distal do rádio, proc estilóide
Braquial FLEX cotovelo Face anterior do terço médio do úmero Tuberosidade da ulna
Cabeça longa: tubérculo infra-glenoidal
Tríceps Braquial EXT cotovelo, EXT ombro Cabeça lateral: face post do úmero Olécrano
Cabeça medial: face post do úmero
Ancôneo ESTABILIZADOR do cotovelo, EXT cotovelo Epicôndilo lateral do úmero Face lateral do olécrano
Pronador quadrado PRON antebraço Ulna distal Rádio parte distal
Pronador redondo PRON antebraço Epicôndilo medial Rádio
Supinador longo e curto SUP antebraço Epicôndilo lateral e ulna prox Rádio parte proximal

Punho e Mão

PUNHO/MÃO
Músculos Ação Origem Inserção
Flexor radial do carpo FLEX, DESVIO RADIAL Epicôndilo medial 2º metacarpo
Flexor ulnar do carpo FLEX, DESVIO ULNAR Epicôndilo medial Osso pisiforme
Palmar longo FLEX punho, e aproximação região tenar-hipotenar Epicôndilo medial Aponeurose palmar
Extensor radial longo e curto do carpo EXT, DESVIO RADIAL Epicôndilo lateral 2º e 3º metacarpo
Extensor ulnar do carpo EXT, DESVIO ULNAR Epicôndilo lateral 5º metacarpo
Flexor superficial dos dedos FLEX falange média Epicôndilo medial, ulna, rádio Falanges médias
Flexor profundo dos dedos FLEX falange distal Ulna e membrana interóssea Falanges distais
Extensor comum dos dedos EXT metacarpo-falangeana Epicôndilo lateral Aponeurose extensora
Interósseos dorsais ABD dedos Diáfise dos dedos I, II, IV, V Aponeurose extensora
Interósseos palmares ADD dedos Metacarpos Aponeurose extensora
Interósseos e lumbricais FLEX metacarpo-falangeana, EXT inter-falangeanas Tendão do flexor profundo Tendão do extensor comum

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 Tronco
MÚSCULOS DO TRONCO
Músculos Ação Origem Inserção
Oblíquo externo Rotação do tronco últimas 8 costelas Crista ilíaca e bainha do mm. Reto
Obliquo interno Rotação do tronco Aponeurose toracolombar Bainha do reto do abdome
Transverso Compressão das visceras Cartilagens costais, aponeurose e CI Bainha do reto do abdome
Reto do abdome Flexão do tronco Processo xifóide, 5ª e 6ª costelas Sínfise e crista púbica

Quadril

QUADRIL
Músculos Ação Origem Inserção
Ílio-psoas FLEX, ABD, RL Proc transversos lombares e Crista iliaca Trocanter menor do femur
Tensor da fáscia lata FLEX, ABD, RM Crista iliaca Trato iliotibial
Reto femural FLEX quadril EIAS Tuberosidade anterior da tibia, patela
Sartório FLEX, ABD, RL Crista iliaca Face medial da tibia
Glúteo máximo EXT Ilio Trato iliotibial
Piriforme RL Face pelvica do sacro Trocanter maior do fêmur
Quadrado femural RL Tuberosidade isquiatica Crista intertrocanterica
Gêmeo superior e inferior RL Tuberosidade e espinha do isquio Tendao do obturador interno
Obturador externo e interno RL Pubis e isquio Trocanter maior do fêmur
Ísquio-tibiais EXT quadril (FLEX joelho - ação principal) Tuberosidade isquiatica Côndilo medial da tibia, cabeça da fibula
Glúteo mínimo ABD, RM Superficie externa do ilio Trocanter maior do fêmur
Glúteo médio ABD Superficie externa do ilio Trocanter maior do fêmur
Adutor longo ADD Corpo do pubis Linha aspera
Adutor curto ADD Corpo e ramo inferior do pubis Linha aspera
Adutor mágno ADD Ramo inferior do pubis Tuberosidade isquiatica
Pectíneo ADD Ramo superior do pubis Linha pectinea do fêmur
Grácil ADD Corpo e ramo inferior do pubis Corpo da tibia

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 Joelho
JOELHO
Músculos Ação Origem Inserção
Quadríceps EXT joelho (FLEX quadril - Reto Femural) EIAS e linha intertrocanterica Tuberosidade anterior da tibia, patela
Ísquio-tibiais FLEX joelho (EXT quadril) Tuberosidade isquiatica Côndilo medial da tibia, cabeça da fibula
Poplíteo RL joelho Côndilo lateral do fêmur Face posterior da tibia

Músculos
Tibial anterior
Tibial posterior
Tríceps sural
Fibular longo e curto
Fibular terceiro
Flexor curto dos dedos
Flexor longo dos dedos
Flexor curto do hálux
Flexor longo do hálux
Extensor curto dos dedos
Extensor longo dos dedos
Extensor longo e curto do hálux
Tornozelo/Pé
TORNOZELO/PÉ
Ação Origem Inserção
DORSIFLEXÃO, INVERSÃO Côndilo lateral da tíbia Cuneiforme medial
PLANTIFLEXÃO, INVERSÃO Face posterior do corpo da fíbula e tíbia Navicular e cuneiforme medial
PLANTIFLEXÃO Côndilo lateral fêmur (g), cabeça fibula (s) Calcâneo
EVERSÃO, PLANTIFLEXÃO Cabeça da fibula Cuneiforme medial e V metatarso
EVERSÃO, DORSIFLEXÃO 1/3 distal anterior da fibula Base do 5º metatarso
FLEX inter-falangeana proximal e metatarso-falangeana Calcâneo e aponeurose plantar Falanges médias do 2º ao 5º dedo
FLEX inter-falangeana distal Face posterior da tíbia Falanges distais do 2º ao 5º dedo
FLEX falange proximal Cubóide e cuneiforme medial Falange proximal do halux
FLEX falange distal Face posterior da fíbula Falange distal do halux
EXT inter-falangeana proximal Calcâneo 2º, 3º e 4º dedos
EXT inter-falangeana distal Côndilo lateral da tíbia Falanges médias e distais do 2º ao 5º
EXT metatarso-falangeanas e interfalangianas do hálux Face anterior da fíbula, calcâneo Falange distal e proximal do hálux

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 BIOMECÂNICA DO TECIDO ESQUELÉTICO

Características Biomecânicas
 O sistema esquelético tem que ser forte, duro, rígido o suficiente para suportar
uma sobrecarga, ter uma resistência;
 Anisotropia: diferentes respostas a carga em diferentes direções;
 Apresenta uma resposta elástica, que permite uma deformação, para que o tecido
consiga suportar uma carga e voltar para seu estado normal. Obs.: Elasticidade é uma
característica que se tem uma deformação e depois um retorno no seu estado normal. É
fundamental para preservar as estruturas e tem um componente orgânico.
 Apresenta, também, uma resposta plástica (mudança na forma), que tem uma
deformação e não volta para seu estado original.
 Piezoeletricidade: variação de potencial elétrico com a carga. Exemplo de
instrumento – plataforma de força.
Obs.: Além da influência biomecânica, o osso é uma importante reserva de minérios.

Composição do Osso
 Componentes orgânicos e inorgânicos formam a composição óssea.
 Componente Orgânico:
- Confere flexibilidade e resiliência;
- Matriz extracelular;
- Glicosaminoglicanos e proteoglicanos 5% da matriz;
- 25% de água;
- Fibras colágenas 30% do peso seco.
 Componente Inorgânico:
- Confere dureza e rigidez ao tecido;
- Formado principalmente por cálcio e fosfato;
- Cristais de hidroxiapatita – 60% do peso seco.

Células do Osso
 Osteócitos, osteoblastos (formação da matriz) e osteoclastos (reabsorve/desgasta
a matriz) são as células do osso.
 Essas células são importantes para que o osso tenha uma renovação tecidual.

Estrutura do Osso
 Em nível microscópico constituído por ósteon ou sistema haversiano;
 Série concêntrica de camadas lamelas, com matriz mineralizada, similar ao tronco
de árvore;
 Com vasos sanguíneos e fibras nervosas em seu interior,
Obs.: 1. Dentro dos canais do tecido ósseo, tem-ser vascularização e inervação;

8
 2. Maior densidade dos canais de havers  mais rígido é o osso.
3. Canais de Volkman são canais que ligam os canais de havers.
4. Parte externa do osso – periósteo. Parte interna do osso – endósteo.

Estrutura Macroscópica
 O osso é dividido em osso cortical e trabecular;
 Osso cortical: forma a porção externa do osso, constituído por laminas ósseas
paralelas extremamente próximas entre si, conferindo grande densidade, similar ao
marfim.;
 Osso trabecular: formado por lâminas ósseas preenchidas por medula óssea.
Apresenta aspecto poroso, semelhante a uma esponja.

Tipos de Ossos
 Ossos longos:
- Possui diáfise, metáfise e epífise. Obs.: diáfise – porção com grande resistência
mecânica. Epífises – crescimento longitudinal.
- Membrana fina – periósteo. Obs.: membrana periósteo – crescimento
transversal.
- Conformam um conjunto interconectado de alavancas;
- Forma retilínea
- Exemplo de osso longo: fêmur.
 Ossos curtos:
- Compostos principalmente por tecido ósseo esponjoso;
- Desempenham importante papel de absorção de choques e transmissão de força;
- Exemplo: osso do carpo e ossos sesamóides (patela).

 Ossos Planos:
- Apresentam duas camadas de osso compacto, com fina camada de osso
esponjoso e medula entre elas;
- Protegem estruturas internas e oferecem ampla área para inserção muscular.
- Exemplo: ilíacos, escápula.

 Ossos irregulares:
- Consistem em osso esponjoso com fina superfície de osso compacto;
- Forma e funções especiais;
- Papel de sustentação de peso, dissipação de cargas, proteção da medula espinhal,
contribui para movimentos e local de inserção muscular.
- Exemplo: vértebra.

Estudos das Propriedades mecânicas Curva Stress-Strain

 Características mecânicas analisadas:
1. Carga que a estrutura pode sustentar (stress);
2. Deformação que pode suportar (strain);
3. Energia que pode armazenar (área)

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 Carga Mecânica
 Quando um elemento visco elástico receber uma carga em tração, ele ganha
comprimento longitudinal e perde comprimento transversal;
 Quando um elemento receber uma carga em compressão, ele perde comprimento
longitudinal e ganha comprimento transversal

Stress-Strain Curve
 Após o ponto de deformação, ocorrem micro-rupturas no tecido e o osso
experimenta um fase plástica. Com isso, ao remover-se a carga, o osso não retona mais a
sua forma original.

Módulo de Young
 Onde a tensão (elasticidade) do material e determinada pela relação entre stress,
strain.

Lei de Hooke
 Tensão e proporcional a deformação.

Cortical X Trabecular

 Muita carga para pouca deformação (osso cortical);

 Pouca carga para grande deformação (osso trabecular).

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 Modos de Carga

 As cargas podem ter orientações diferentes: tensão, compressão (simples fato de

estar em pé), cisalhamento (dividida no futebol, bater em algum lugar), inclinação (forcas
de envergamento) e torção (ações rotacionais).

Fratura por Avulsão

 Faz uma lasca, mecanismo de tração, pode deslocar o osso do seu lugar certo;
 Exemplo de carga de tensão atuando no mecanismo lesional.

Fratura por Compressão

 Carga de compressão atuando em situações de quedas levando frequentemente a
fratura na transição toraco-lombar.

Fratura por Torção

 Fraturas espirais indicam mecanismo de carga em torção.

Ansiotropia
 Mudança na direção da carga que vai reduzindo sua capacidade de suportar,
reduzindo o tempo, gerando falha.

Graus de deformação
 Diferentes respostas a diferentes velocidades de aplicação de carga;
 Viscoelasticidade

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 Propriedade Piezoeléctrica
 Propriedade que muitos materiais têm em converter energia mecânica em corrente
elétrica. Como o próprio nome já diz, pieza=comprimir. A hidroxiapatita e responsável
pela piezoeletricidade nos tecidos ósseo.
 Lei de Wolf (impacto  atividade osteoclastica  atividade osteoblastica)
 Remodelamento (osso se remodela de acordo com a ação mecânica)

Obs.: A lesão pode acontecer com uma carga muito elevada e pouca repetição ou cargas
baixa e muita repetição.
Lesão  Fadiga óssea, fratura por estresse, influência de idade, carga máxima,
influencia hormonal, imobilização,

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 FATORES FISIOLÓGICOS DA REABILITAÇÃO
 Todas as lesões ortopédicas podem começar por um trauma que gere um processo
inflamatório agudo ou por um problema de uma dor espontânea em função de um
processo inflamatório que vai passar para as fases agudas;
 Toda lesão tem um período ativo de inflamação e depois tem-se uma fase de
regeneração dos tecidos.
 Trauma – Lesão primária. Exemplo: entorse de tornozelo (mecanismo: inversão e
flexão plantar)
 Toda lesão primária vai desencadear, na articulação, uma lesão secundária, ou
seja, em função do edema local, do aumento da permeabilidade vascular, das alterações
químicas e metabólicas tem-se uma hipóxia secundária.

Obs.: Então o entorse de tornozelo que é uma lesão primária desencadeia uma série de
alterações na articulação e tecidos envolvidos (químicas, metabólicas, alterações na
permeabilidade vascular, etc) que vão gerar uma lesão secundária que é a hipóxia (por
diminuição de fluxo sanguíneo)

Obs.: Seja um processo inflamatório agudo em função de um trauma ou um processo

inflamatório agudo em função de uma dor espontânea, sempre vamos diferenciar a dor
espontânea da dor de origem traumática.

 A hipóxia (diminuição do fluxo sanguíneo) acaba gerando morte de outras células.

Além disso, tem-se também a presença de hematoma (presença de componentes do
sangue e líquido).

Obs.: Então teve-se um entorse de tornozelo em inversão e flexão plantar (mecanismo de

lesão mais comum), onde ocasionou a ruptura de vaso sanguíneos do ligamento,
estiramento ligamentar (pode ser classificado em grau I, II ou III)

Obs.: Um entorse classificado como grau I tem somente o estiramento das fibras do
ligamento, mas não tem o rompimento. Porém esse estiramento das fibras vai gerar lesão
de vasos (pequenos capilares na região). O entorse classificado como grau II tem-se a
ruptura de algumas fibras do ligamento (lesão parcial) + lesão dos capilares. E um entorse
grau III é aquele que tem a ruptura total do ligamento + lesão dos capilares + o
extravasamento de plasma para o espaço intersticial, levando a um hematoma local.

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  Na cascata de eventos do processo inflamatório, tem-se a liberação de histamina,
onde vai aumentar ainda mais a permeabilidade capilar.

Obs.: Como em um processo inflamatório tem o “escape” de proteínas e plasma para o

espaço intersticial, esse hematoma, esse aumento de permeabilidade geram uma certa
rigidez articular.

 Com a diminuição do fluxo sanguíneo e o aumento da permeabilidade vascular

tem mais líquido que extravasa para o espaço intersticial, mais edema, tendo, então, mais
rigidez para a articulação.
 Depois da fase de extravasamento de líquidos, aumento da concentração proteica
local, tem-se o início da fase de regeneração.
 Na fase de regeneração ocorre a migração de leucócitos para região (os primeiros
leucócitos que chegam são os neutrófilos (responsáveis por desencadear processos
imunológicos relacionados a processos infecciosos, ou seja, a bactérias).

Obs.: Quando se fala de um trauma ortopédico (por exemplo o entorse de tornozelo),

geralmente não tem bactéria no espaço intersticial. Tem um processo inflamatório agudo,
mas não infeccioso.

 Além dos neutrófilos (vai depender se tem ou não um processo infeccioso) tem os
macrófagos onde são responsáveis por fagocitar todos neutrófilos mortos, restos
celulares, fibrina (molécula relacionada ao processo de regeneração). Aos pouco a
deposição de colágeno vai aumentando, mas o excesso vai ser reabsorvido.

Obs.: produção de fibrina – para formar a cicatriz.

Obs.: Então, depois da lesão primária (entorse) tem-se a lesão secundária, que é a hipóxia
tecidual e a liberação de histamina, no qual aumenta a permeabilidade vascular, gerando
o edema. No edema, muitas vezes tem a presença de sangue e componentes proteicos do
sangue. Numa fase seguinte, uma migração de leucócitos para região para começar o
processo de regeneração. Para começar a diminuir o processo infeccioso (se houver),
fagocitar todos os restos celulares e então, desencadear o processo de reparação.

 A próxima fase é a destruição desses leucócitos e a liberação de enzimas

proteolíticas ativas (enzimas que quebram os restos celulares e auxiliam no processo de
limpeza). Obs.: São as proteases (quebram as paredes dos restos celulares e facilitam a
fagocitose).

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  Um problema dessa fase. O prolongamento dessa fase (quando não há o
tratamento adequando, o repouso adequado) há a continuação de liberação dessas enzimas
proteolíticas e elas podem destruir as superfícies articulares, lesando a cartilagem, podem
gerar uma sinovite, etc. Por isso que o repouso é necessário. Por isso que a reabilitação
auxilia nesse processo inflamatório agudo.
 Então em um processo inflamatório agudo, é interessante começar com um
tratamento de fisioterapia;

Fatores que Contribuem para Minimizar o processo inflamatório

 REPOUSO - O repouso garante que o processo cicatricial ocorra sem novas

lesões, sem irritação do tecido; O repouso auxilia na fase aguda, porque não vai causar
novas lesões na articulação. Obs.: os médicos preconizam o repouso para não aumentar a
lesão secundária (onde tem um aumento da permeabilidade vascular, aumentar ainda mais
o hematoma, sendo mais difícil de ser reabsorvido, e com tudo isso a regeneração tecidual
acaba se tornando lenta.)
 CRIOTERAPIA - Nesse processo, o que ajuda a diminuir o edema e hematoma
(para facilitar a reabsorção do líquido no espaço intersticial) é a crioterapia com
compressão. Além disso, o gelo diminui a dor. Como utilizar? Crio por 20 minutos.
 TENS - O TENS nessa fase aguda pode auxiliar no alívio da dor;
 CINESIOTERAPIA - Para minimizar o edema e a rigidez da articulação, usa-se a
cinesioterapia. Usa-se exercícios suaves (movimentação passiva, ativa-assistida, ativa
livre, mobilização articular). Obs.: Isso auxilia o bombeamento de líquido, dentro da
articulação. Obs.: Nas movimentações (ativa, ativa-assistida e passiva) tem que ser dentro
do arco de movimento livre de dor!

Obs.: Um movimento gentil, promove a reabsorção desses líquidos.

 ISOMETRIA – serva para aumentar a contração muscular ao redor da articulação,

melhorar a reabsorção do edema local e já promover um treino de força muscular (início
de um estimulo de força muscular na articulação).
 PREVENÇÃO DE DEFORMIDADE – Obs.: Ninguém que teve um entorse de
tornozelo vai ter deformidade, mas tomar cuidado com a aquisição de uma posição
antálgica (geralmente é uma posição de encurtamento de músculos da região. É mais
relacionada com o encurtamento dos flexores daquela região).

15
Obs.: Para tirar o paciente de uma posição antálgica é preciso utilizar o tens, fazer
mobilização articular (grau 1 e 2), laser, ultrassom, crioterapia (para processos
inflamatórios agudos). Não é interessante fazer alongamento e nem tirar de repente da
posição antalgica, pois acaba aumentando a dor.

 Isso tudo é para diminuir a inflamação e evitar os efeitos danosos secundários

(diminuição do fluxo sanguíneo, edema local), trabalhar contra a diminuição da ADM,
diminuição da força muscular e o edema prolongado.

Obs.: Edema prolongado gera rigidez articular.

 O problema desse edema prolongado de um processo inflamatório agudo que não

é tratado e é irritado ainda mais é um desarranjo da membrana sinovial que recobre aquela
cápsula articular.
 Quando há ainda mais irritação e inflamação da articulação, o que pode ocorrer
dentro dela é uma proliferação de células superficiais da membrana sinovial, um aumento
da vascularização da membrana sinovial e mais produção de fibrina dentro da articulação
que vai gerar fibrose. E aí, tem-se uma sinovite, ou seja, um processo inflamatório da
sinóvia (membrana sinovial e do líquido sinovial).

Obs.: Então a sinovite ocorre geralmente em função de um processo inflamatório agudo

de um primeiro trauma, de um primeiro problema que começou espontaneamente e que
não foi resolvido.

 A sinovite aguda vai se resolver a medida que há a resolução do problema da

articulação, mas se não houver resolução, vai ocorrer uma sinovite crônica. Na sinovite
crônica, tem-se mais enzima proteolítica e, assim, elas vão atingir a superfície articular,
pondendo destruir a cartilagem hialina que recobre a articulação.
 Então numa lesão meniscal: uma lesão meniscal gera um processo inflamatório
agudo intra-articular, gera aumento do fluxo sanguíneo, aumento da liberação de
histamina, aumento de leucócitos locais e aumento de enzimas proteolíticas. Se você tem
uma lesão do menisco e essa lesão se perpetua ao longo do tempo, esse processo
inflamatório que se perpetua vai ter cada vez mais enzimas proteolíticas que pode destruir
a superfície articular e se tornar um problema crônico do ponto de vista da sinóvia
(sinovite aguda  crônica).

16
Obs.: Por isso que: “ah, eu tenho uma lesão no menisco”. É degenerativa? Tratou,
fortaleceu a musculatura, a articulação está funcionando bem? Ok. Tratou, fortaleceu a
musculatura, mas o paciente ainda tem dor, tem processo inflamatório, tem aumento de
líquido dentro da articulação, tendo cada vez mais limitação das estruturas locais. Ao
longo prazo, isso lesa mais, a cápsula vai sofrer pelo edema, os ligamentos podem se
tornar mais frouxos como uma osteoartrose.

 O normal: ingestão e morte dos leucócitos e cessa o processo inflamatório. Se não

é cessado o processo inflamatório, tem mais liberação de enzima proteolítica, a protease
(enzima proteolítica do tecido) aumenta as lesões teciduais e aí, pode ter uma sinovite
crônica.
 Então uma lesão meniscal, tecidos não lesados pelo trauma podem sofrer pela
inflamação prolongada resultando na sinovite, onde há um aumento do líquido intra-
articular e de proteína. Na sinovite tem-se uma diminuição da viscosidade do líquido
sinovial (serve para facilitar a movimentação articular) e diminuição da concentração de
ácido hialurônico (facilita o deslizamento das superfícies articulares). Isso tudo vai gerar
frouxidão capsular, ligamentar e lesão de cartilagem. E aí, tem-se uma sinovite crônica.
 Quando se tem um processo inflamatório agudo, o hematoma, a hemartrose,
dentro de, mais ou menos, 4 dias, começa a se resolver. Passados 4 dias, existe uma
diminuição de edema, reabsorção das proteínas e dos líquidos. Mas esses 4 dias é uma
média, tudo depende do tamanho da lesão, do tamanho do edema. Quanto maior o edema
mais vai demorar a cicatrização.
 Essa resolução é em torno de 4 dias, se não existe essa resolução dentre desse
tempo, pode-se ter o desenvolvimento ao longo prazo de uma sinovite.

Obs.: Outro fator importante é que a sinovite altera a produção de proteoglicanos

(compõem a cartilagem articular). Então a presença de sangue dentro da articulação
facilita a inibição as síntese de proteoglicanos e isso facilita o desenvolvimento de uma
lesão das superfícies articulares.

 A taxa de absorção, de resolução do problema, é inversamente proporcional ao

tamanho do soluto, ao tamanho do edema, do hematoma local.
 A amplitude de movimento ativa ou passiva, o efeito da compressão (que é
variável sobre o edema) vão facilitar o processo de reparação.

17
Obs.: A compressão do edema facilita a reabsorção por meio dos vasos linfáticos e a
contração muscular facilita o retorno venoso.

Obs.: Pode fazer drenagem linfática em um entorse de tornozelo. Pode utilizar a drenagem
linfática para facilitar o retorno linfático e pra a diminuição do edema local.

Obs.: É interessante para entrose grau II e III uma imobilização? É interessante para ter
um repouso articular para ter regeneração tecidual e não lesar mais o tecido. Depois de
alguns dias é tirado a imobilização e aí começa o estímulo sobre a contração muscular
local.

Obs.: Entorse grau III tem-se lesão total, pode ficar até 5 dias imobilizado. Se for uma
lesão grau II, no máximo 3 dias.

18
 AVALIAÇÃO SUBJETIVA

Princípios e Condutas
 Identificar aquilo que o paciente tem do ponto de vista da fisioterapia, a gente vai
conseguir interferir de forma muito mais efetiva.
 Avalição se mantem durante todo os atendimentos.

Introdução : Geoff Maitland

 1924 – Adelaide, Austrália
 1946 a 1949 – Fisioterapeuta Atendimento Clínico e instrutor no Instituto de
Tecnologia do Sul da Austrália (atual Universidade do Sul da Austrália)

Obs: - Foi onde ele começou a desenvolver a técnica, que hoje e chamada de Maitland.

 1954–Iniciou ensino em técnicas de mobilização e manipulação.

Obs: - Mobilização são as técnicas mais suaves, que se aplica nas articulações dentro
de ADM disponível;

-Manipulação é uma técnica mais brusca onde os movimentos rápidos de alta

velocidade e as vezes além da ADM;

 1961– bolsa de estudos para o exterior –Prof. James Cyriax, Gregory Grieve...

Obs: - James Cyriax “ Utilizar técnicas mais suaves, realizadas por mais tempo, que
tem uma boa efetividade no tratamento, tanto na redução da dor quanto no ganho de
ADM. Técnicas de Mobilização”

 “ Mais recentemente, Maitland, um fisioterapeuta da Austrália, empregou

deslizamentos repetitivos de menos frequência, utilizando, porém, mais força. Eles não
são semelhantes às técnicas de manipulação, que os osteopatas chamam de
“articulatórias”, nem são tão fortes quanto as pressões quiropráxicas. A grande virtude do
trabalho de Mailtland é a sua moderação”...James Cyriax, 1984

Obs: - James Cyriax trabalhava com fricção, manipulação de tecidos moles e Maitland
técnicas de mobilização na articulação;

 1962–Artigo na Sociedade de Fisioterapia da Austrália: “Os problemas de ensinar

manipulação vertebral” – defesa das técnicas de movimentos passivos suaves

19
  1964–“Manipulação Vertebral”
 1970–“Manipulação Periférica”
 1978–Reconhecimento do Conceito Maitland de Fisioterapia
 1995–Encerramento das atividades clínicas
 2010–22 de Janeiro (86 anos de idade)
 “... O Método de avaliação desenvolvido por Maitland está o mais próximo
possível da metodologia científica no que diz respeito a prática clínica da
fisioterapia”...Refshauge & Gass, 1995

Obs: - Método feito a partir de perguntas e respostas bem coerentes, que tem o intuito
de induzir o paciente a responder aquilo que a gente quer saber;

AVALIAÇÃO – Técnicas

 “A técnica é produto de uma mente ingênua”

 “Eu sei que você acredita que você entende o que você pensa que eu disse, mas
não estou certo se você percebe que o que você ouviu não é o que eu quis dizer! ” -
Avaliação Comunicação
Obs: - Como o problema de uma articulação afeta as outra?
- Saber se é uma dor locar ou referida;
- Problemas crônicos podem gerar problemas sistêmicos;
- Saber o que é efetivo para determinada patologia;
- A não empatia do terapeuta com o paciente pode interferir no tratamento

 Elementos Essenciais da Avaliação Subjetiva:

1. Área da Dor;
2. Comportamento da Dor - se é caráter agudo ou crônico;
3. Questões especiais/ Contra-Indicações;
4. Histórico;
5. Saúde Geral – ex: diabetes
6. Medicações;
7. Exames Complementares.

 Área da Dor

20
 - Deve se iniciar a avaliação pela área da dor porque facilita estabelecer um
raciocinio clinico previo, porque as vezes o que o paciente sente e fala não corresponde
exatamente com a fonte do problema.
- Facilita indentificar o problema pricipal que ele esta sintido;
- Primeira pergunta da avaliação é “Qual sua queixa? ” Porque alguns pacientes
não chegam com dor. Ex: redução de ADM, falta de força, falta de equilibrio, etc..

- O paciente deve apontar com um dedo onde é sua dor, e a partir disso limitar a
área da dor. Desse ponto até onde dói para cima, para baixo, para um lado e para o outro.
- Quem pinta o mapa é o fisioterapeuta;
- Identificar outras áreas de dor, para saber se essa dor pode ser irradiada de outro
lugar; Mas ele pode ter outras dores sem relação;
D1- primeira dor referida pelo paciente;
D2- segunda dor referida pelo paciente (pode ou não ter essa segunda dor)
- Mais de uma dor D1, D2, D3 e assim por diante
- D1 e D2 podem ou não ter relação;

21
  Comportamento da Dor
- Características dessa dor;

Se a dor não e constante:

- O que voce faz para iniciar essa dor?
- Quando ela inicia?
- Qual movimento que você faz e sua dor aparecer?
- O T vai estar relacionada com o aparecimento da dor;

Se a dor for constate:

1. Se não varia a intensidade avaliar as Red flags:
- Não tem nada que melhore;
- É a mesma de manhã, a tarde e à noite;
- Ex: tumor;
2. Se varia com a intensidade:
- Quando ela piora? Tem momentos de melhoras e pioras;

Tempos
 T1 – “Depois de quanto tempo, após iniciar a atividade, a dor aparece/piora? ”
 T2 – “Quanto tempo você consegue ficar com a dor até que ela fique
insuportável?”
 T3 – “O que você faz? Depois de quanto tempo desaparece/alivia a dor? ”
Obs: - Dor aguda aparece rápido, logo no início da atividade;
- Na dor crônica demora a aparecer e permanece por um longo período de tempo; T1e
T3 mais demorados

Profundidade

- Qual é a profundidade da sua dor? É no osso, no músculo, na pele?

- Deve- se pergunta ao paciente onde você acha que é a dor, caso o paciente não
consiga te dizer;
Ex: A dor é no osso? Não, é na carne!

22
  Como é a sua dor ??
1. Queimação
2. Facada
3. Agulhadas
4. Peso
5. Formigamento

Obs: - Na dor irradiada o paciente vai referir formigamento e agulhada;

- Na dor aguda o paciente vai referir queimação e facada, com um nível de
intensidade alta e um sintoma forte na região;
- Sensação de peso está relacionada a problemas vasculares;

23
Obs: - Posições que o paciente refere como piora e melhora a dor, pode ser usadas no
tratamento;

Questões Especiais Avaliação Testes Especiais -Artéria Vertebrobasilar

 Aumenta-se sua compressão na extensão + rotação + inclinação
 11% de todo fluxo sanguíneo cerebral
 115 casos de lesões fatais pós-manipulação publicados entre 1966 e 1998
 Sinais encontrados da compressão arterial:
1. Parestesia facial;
2. Queda abrupta;
3. Embaçamento da visão;
4. Náuseas;
5. Nistágmo

Obs: - Osteófitos pode causar a compressão da artéria vertebrobasilar

- Pacientes idosos podem ter um trombo na AVB, e pode ser deslocada com
manobra de manipulação;
- Na literatura a casos de morte por manipulação na coluna;

Questões Especiais Testes Especiais –Ligamento Transverso (Cruciforme)

 Ligamento transverso e ligamento alar estabilizam C2 com a C1;
 Testa se o paciente tem uma instabilidade na cervical alta, se ele tiver, vai
apresentar dor de cabeça frequente. Deve se evitar manobras que trazem instabilidade e
sim fazer um fortalecimento local;

24
 Obs: - Anestesia e formigamento nas duas mãos, pernas e pés bilateralmente, isso
pode indicar compressão medular por um tumor;
- Tem incontinência urinaria e fecal, controla urina e fezes, isso pode ocorrer por
uma compressão da cauda equina;
- Compressão medular: sintomas bilateral
- Incontinências: compressão da cauda equina

HISTÓRIA

 Quando começou??
1. Trauma
2. Espontâneo
3. Mecanismo de Lesão
4. Local de Início

Obs: - Identificar se é aguda (até 3 meses) ou crônica (acima de 3 meses)

- Como começou? Foi trauma espontâneo?
- Se existente trauma, existe mecanismo de lesão;
- Pelo mecanismo de lesão você sabe o que ocorreu com o paciente?
- Se for espontanea, tentar entender como e quando começou. Qual o local onde
teve a primeira dor?
- Perguntar por outras patologias. Você tem diabetes?
- Medicamentos relacionados a dor?
- Já passou alguma cirurgia nesta área?
- Você tem algum exame complementar dessa região?

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 Patologias Sérias – RED FLAGS

 Sinais de Fratura
 Sinais de infecção/osteomielite
 Sinais da síndrome da cauda equina
1. Parestesia na região do 4odermátomo sacral (região da sela)
2. Alterações nas funções do intestino ou bexiga
3. Severa ou progressiva alteração neurológica
 Espondilite anquilosante
1. Rigidez matinal
2. >40 anos
3. Dor sacroilíaca
4. Espasmo muscular paraespinhal
5. Movimento em bloco
 Risco de câncer
1. Acima de 50 anos
2. Inexplicada perda de peso
3. Histórico de câncer nos últimos 5 anos
4. Nenhum alívio dos sintomas durante um mês
5. Dor noturna com distúrbio no sono
6. Dor que não altera com mudanças de posturas e posições

Avaliação física
 O próximo ponto da avaliação é a movimentação ativa das áreas da dor.
 Movimentação ativa é para tentar reproduzir a dor do paciente;
 P1: é o primeiro ponto de dor. Ex: vai fazer a flexão sentiu dor para.
 P2: ADM final do movimento. Ex: depois que a dor começou vai até onde o senhor
consegue.
 EVA intensidade da dor de 0 a 10;

 Avaliar o padrão do movimento;

 Movimentos acessórios;

26
  Movimento passivo acessório, para ver os deslizamentos na articulação; Livre de
contração muscular;
 Paciente com dor na movimentação ativa e não na passiva > mecanismo contrátil
esta relacionado > pode estar relacionada a inserção desse músculo;
 Paciente com dor na movimentação passiva e ativa > capsulite adesiva
 Paciente com dor na ativa é não na passiva > pós-operatório, pela restrição de ADM;
 Palpação: localizar as estruturas, se referir dor na inserção de algum musculo > pode
indicar um processo inflamatório
 TUC - grupos musculares;
 Provas musculares – músculos de forma individual;
Obs: só vai fazer o teste de provas muscular caso no TUC tenha indicado fraqueza;
 Exame neurológico > pacientes com problemas na coluna;
 Diagnostico fisioterapêutico: falar o porquê o paciente não consegue realizar
alguma atividade ou o porquê da dor.
EX: paciente não realiza movimentos de abdução, devido a uma fraqueza da
musculatura abdutora;
 Condutas e objetivos e baseada no diagnostico fisioterapêutico;

Avaliação continuada
 Escolher um movimento ativo e realizar em todas as seções;
 É evoluir o paciente;
 Linha de base e o movimente que eu avalio todas as seções;
 Isso e feito para ver se o tratamento está fazendo efeito;

27
 FISIOTERAPIA APLICADA ÀS DISFUNÇÕES DA CINTURA
ESCAPULAR

 Na avaliação ortopédica fisioterapêutica precisa ter um bom conhecimento de:

anatomia, biomecânica, testes e medidas para, além de tudo, poder realizar as avaliações
subjetivas e objetivas (exame físico)
 No diagnóstico é preciso observar, primeiramente, o desequilíbrio muscular e
desempenho funcional. Após a isso, verificar: a movimentação ativa e passiva, TUC (teste
de unidade contrátil), prova de força muscular, a palpação e os testes especiais e depois
compreender as principais causas de disfunção.
 Já no tratamento é preciso verificar as estratégias de intervenção, técnicas de
tratamento, além de, fazer a avaliação da evolução do paciente e/ou recomendar um
programa domiciliar.

Anotações:
1. A av. ortopédica é dividida em subjetiva e objetiva;
2. Numa av. ortopédica o que é questionado em primeiro lugar é sobre a dor!
3. Diagnóstico: compreender o diagnóstico médico e formar um diagnóstico
fisioterapêutico;
4. TUC- testa um determinado grupo muscular;
5. Abdutores de ombro – deltóide e supraespinhoso (tem a sua inserção no
tubérculo maior do úmero).
6. A palpação é importante para confirmar o diagnóstico fisioterapêutico;
7. Para fechar o diagnóstico fisioterapêutico é preciso, geralmente, de um ou dois
testes especiais. Dentro dos testes especiais temos o teste de jobb (supraespinhoso),
teste de speed, etc.
8. Nós tentamos nos aproximar da causa da dor, porque não sabemos o que é causa
e o que é consequência.

O Complexo do Ombro
 A função primária do complexo do ombro é posicionar a mão no espaço,
permitindo ao indivíduo interagir com seu meio e realizar as funções motoras finas. A
incapacidade para posicionar a mão resulta em profunda diminuição de capacidade de
toda a extremidade superior.
 O ombro é dotado de uma associação única entre mobilidade e estabilidade. O
grau de mobilidade é resultante de uma superfície articular saudável, unidades

28
musculotendínea intactas e restrições flexíveis capsololigamentares. O grau de
estabilidade depende das estruturas capsuloligamentares intactas, das funções musculares
e da integridade das estruturas articulares e ósseas.
 O complexo do ombro funciona como unidade integrada envolvendo uma
complexa relação entre suas várias estruturas. Seus componentes consistem em:
1. Três ossos (úmero, clavícula e escápula);
2. Três articulações (esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral);
3. Uma “pseudo-articulação” (a articulação entre a escápula e o tórax);
4. Uma área fisiológica (o espaço subacromial)

Anotações:
1. Característica da cintura escapular  muita mobilidade;
2. Desarranjo entre mobilidade e estabilidade  lesão;
3. Estabilizadores primários da articulação: ligamentos*, cápsula articular,
cartilagem (aumenta a área de contato, preenchendo o espaço da articulação),
fibrocartilagem (labrum e menisco);
4. Estabilizadores dinâmicos: músculos (conseguem suprir a ausência de
ligamentos e cartilagem).
5. Articulações verdadeiras: glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular;
6. Articulações falsas: escapulotorácica e espaço subacromial.
7. O espaço subacromial é uma área fisiológica importante, porque é nele que o
manguito rotador passa.

29
 ARTICULAÇÃO GLENOUMERAL
 A articulação glenoumeral é formada pela parte umeral superior e pela cavidade
glenoidal da escápula.
 A cavidade glenoidal é plana e cobre somente de um terço a um quarto da área da
cabeça do úmero. Esse arranjo permite grande mobilidade, mas pouca estabilidade.
 O lábio glenoidal é uma fibrocartilagem situado na cavidade glenóide,
aumentando a estabilidade da articulação

Anotação:
1. O Labrum é uma fibrocartilagem que aumenta a área de contato e melhora a
coaptação. É um estabilizador da articulação glenoumeral, por isso que se houver
uma lesão nele, a articulação terá uma instabilidade;

 A escápula funciona como base estável na qual ocorre a mobilidade glenoumeral.

 A volumosa cápsula articular permite uma grande quantidade de movimentos na
articulação glenoumeral. No seu aspecto inferior, forma um recesso axilar, frouxa e
excessivo. Isso permite a elevação normal do braço, embora possa ser também o local de
aderências. Os tendões do manguito rotador (supra-espinal, infra-espinal, redondo menor
e subescapular) reforçam os aspectos superior, posterior e anterior da cápsula, como
tambpem a porção longa do bíceps. Seu aspecto anterior é reforçado por três ligamentos.
 Os tubérculos maior e menor servem de inserção para os tendões dos músculos do
manguito rotador. O tubérculo menor serve de inserção para o subescapular, enquanto o
maior serve de inserção para o supra-espinal, infra-espinal e para o redondo menor. Um
e outro são separados pelo sulco intertubercular, no qual passa o tendão da porção longa
do bíceps. Alguns distúrbios do ombro, incluindo tendinite do manguito rotador e
bicipital, têm sido associados a anomalias desse sulco. Quando o tendão longo do bíceps
passa sobre a cabeça umeral proveniente de sua origem, faz uma curva em ângulo reto
para ficar no aspecto anterior do úmero. Essa curva abrupta pode causa desgaste anormal
do tendão nesse ponto.

30
 Anotações:
1. A cápsula articular do ombro é mais frouxa na parte inferior para permitir o
deslizamento inferior da cabeça umeral. Para permitir, então, uma maior amplitude.
2. O manguito rotador é um grupo de músculos que se inserem ao redor da
tuberosidade maior e menor do úmero, estabilizando o úmero em movimento de
elevação. Obs.: função do manguito rotador: estabilizar a cabeça do úmero na
cavidade glenóide para que não ocorra um deslizamento superior excessivo. O
manguito leva a cabeça do úmero para dentro da cavidade glenóide.
3. A Bursa ou bolsa sinovial facilita o deslizamento da articulação.
4. Planos Anatômicos: frontal (abdução e adução); sagital (flexão e extensão) e
horizontal (movimento de rotação).
5. Plano da escápula é um plano imaginário onde o movimento de elevação é mais
natural (mais fácil), pois é o plano de deslizamento. É um plano fisiológico. Esse plano
não é o plano frontal, porque ela está numa angulação de 30º em relação ao tórax.
Obs.: nesse plano tem uma função muscular melhor.
6. Translação é um movimento de deslizamento.

Anotações:
7. Translação é um movimento de deslizamento.
8. O bíceps braquial é flexor e supinador de cotovelo, mas suas ações influenciam
nas ações do ombro. Ele auxilia nos movimentos e elevação do ombro na rotação
externa. A porção longa auxilia na flexão e a porção curta (não passa pela articulação
do ombro) se insere no processo coracóide junto com o coracobraquial e peitoral
menor.

ARTICULAÇÃO GLENOUMERAL: LIGAMENTOS

 São 3 os ligamentos da gleno-umeral: superior, médio e inferior. Eles estão a

frente da cintura escapular.
 O ligamento superior estabiliza principalmente os braços quando estão em 0
graus;
 Já o ligamento médio tem mais tensão em 45°;
 E o ligamento inferior entra em mais tensão a 90°.

Obs.: A medida que tem mais ADM os ligamentos vão entrando em tensão.

PRESSÃO NEGATIVA

 A pressão negativa dentro da articulação também garante estabilidade.

 Força de coesão entre a cavidade glenóide e a porção proximal do úmero.
31
 ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR

 A articulação esternoclavicular permite a movimentação entre a clavícula e o

tronco, através do osso esterno. É uma articulação pequena, com pouca estabilidade óssea
e que depende muito dos ligamentos para permanecer estável.
 Pequena estabilidade
 Disco fibrocastilaginoso;
 Ligamentos: costo-clavicular; esterno-clavicular e interclavicular.
 Músculo: subclávio.
 É uma articulação de deslizamento
 Movimentos:
1. Elevação e depressão - 30 a 40°
2. Rotação - 40 a 50°
3. Protração e retrusão – 30°

ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR
 Movimentos: pequena protusão e retrusão; rotação (60º); elevação e depressão
(30º).
 Pequena estabilidade
 Ligamento acromioclavicular: impede a subida da clavícula nos traumas diretos;
 Ligamento coraco-claviculares: conóide e trapezoide (rotação).

ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-TORÁCICO

 Articulação false que possui um plano próprio;

 Escápula – se estende da segunda até a sétima costela. Está 30° à frente do plano
frontal;

32
  3° para cima.
 A estabilidade desta articulação é dada pelos músculos da cintura escapular
(trapézio, serrátil anterior, romboides, elevador da escápula e peitoral menor).
 O latíssimo do dorso posicional a escápula no lugar correto.

Serrátil anterior

Trapézio

Redondo maior

Peitoral menor

33
 Romboides;
Elevador da
escápula.

 Para Kendall os movimentos da escápula podem ser definidos como:

1. Adução: é basicamente um movimento de deslizamento no qual a escápula
move-se no sentido da coluna vertebral;
2. Abdução: é basicamente um movimento de deslizamento no qual a escápula
move-se afastando-se da coluna vertebral e, seguindo o contorno do tórax , assume uma
posição póstero-lateral na abdução completa;
3. Rotação Lateral ou para cima: é o movimento em torno de um eixo sagital no
qual o ângulo inferior move-se lateralmente e a cavidade glenóide move-se cranialmente;
4. Rotação Medial ou para baixo: é o movimento em torno de um eixo sagital no
qual o ângulo inferior move-se medialmente e a cavidade glenóide move-se caudalmente.
5. Inclinação Anterior: é o movimento em torno de um eixo coronal no qual o
processo coracóide move-se em sentido anterior e caudal, enquanto que o ângulo inferior
move-se em sentido posterior e cranial;
6. Elevação: é basicamente um movimento de deslizamento no qual a escápula
move-se cranialmente como ao “encolher” os ombros;
7. Depressão: é basicamente um movimento de deslizamento no qual a escápula
move-se caudalmente e constitui o inverso da elevação e inclinação anterior.
 Para Kapandji os movimentos da escápula são definidos como translação lateral
interna e externa, translação vertical de descenso e ascenso e movimento de “sino” (
rotação para baixo e rotação para cima da escápula ao redor de um eixo perpendicular ao
plano da escápula).
34
  Ritmo escapuloumeral:

Para LIPPERT, 2003 & HALL, 2000 durante os primeiros 30º de abdução ou flexão
do ombro não há movimento escapular, todo movimento está na articulação glenoumeral,
quando esse ângulo de elevação ultrapassa os 30º entra em ação o ritmo escapuloumeral
que é definido como rotação da escápula para cima em 1º para cada 2º de abdução ou
flexão, numa relação de 2:1.
Para alcançar as grandes amplitudes de movimento além do ritmo escapuloumeral
é necessário os movimentos que ocorre nas outras articulações como elevação da
clavícula em cerca de 45 a 50º de movimento na articulação esternoclavicular para
realização completa de 90º de abdução ou flexão, e a rotação na articulação
acromioclavicular que ocorre nos primeiros 30º de elevação.
 Ritmo escápulotorácico: ato de deslizamento da escápula (lateral ou medial) no
gradio costal para possibilitar, em conjunto com a articulação glenoumeral e articulação
esterno-clavicular, os movimentos do ombro. No movimento de abdução, por exemplo,
só se consegue realizar o movimento entre 60 e 120 graus, se a articulação
escapulotorácica conseguir deslizar.
Início da abdução ou elevação: tem mais movimento do úmero. A partir de ... . Para
cada 2º de movimento do úmero tem-se 1° do movimento da escápula.
Arco doloroso (amplitude) – entre 60° a 120°. Nessa amplitude, a escápula e o
úmero estão funcionando juntos e, além disso, tem-se um papel importante do manguito.
Entre 60° e 120° tem o mecanismo de rotação externa. É nessa angulação que os
pacientes com sindrome do impacto se referem dor (por um desarranjo do movimento).
Algum movimento do úmero e da escápula pode estar errado, podendo gerar a síndrome.

ARTICULAÇÃO SUBACROMIAL

 Formada pelo arco Córaco-acromial e úmero.

 O arco coraco-acromial protege o topo da cabeça do úmero, tendões e a bursa de
um traume direto vindo de cima e previne a cabeça do úmero deslocar-se para cima.
 É o local onde o manguito rotador passa.

35
 Sindrome do Impacto

 É uma patologia que resulta de microtraumas de repetição aos tecidos que se

encontram no arco subacromial.
 É um processo inflamatório.
 Compressão subacromial;
 Acomete os tendões do supra-espinhoso, os demais músculos do manguito
rotador, cabeça longa do bíceps e bursa subacromial.

QUAIS SÃO AS CAUSAS DA SÍNDROME DO IMPACTO?

1. Artigo Ludewig and Cook:
Esse artigo analisou os movimentos de rotação para cima e inclinação
porterior. E concluiu que os movimentos alterados da escápula podem gerar a síndrome
do impacto.
Gráfico 1: inclinação da escápula com relação a posição do úmero. Em
indivíduos normais a escápula tende a ir para posterior, já em indivíduos com alteração a
escápula tende a ir para anterior.

Obs.: Parece que a falta de queda posterior é uma das causas da síndrome do impacto (de
acordo com o artigo).

Gráfico 2: como a carga influência na síndrome do impacto. Sujeitos com

alteração tiveram mais ativação do trapézio. Obs.: o que quer dizer que esse indivíduo
está elevando o ombro.

36
 Gráfico 3: indivíduos com alteração aumentaram a rotação medial da escápula
com carga, principalmente. Diferente de indivíduos normais, que se espera ter uma
rotação mais lateral do que medial.

Gráfico 4: não encontraram uma alteração significativa nesse caso (serrátil).

37
 2. Artigo Morris et al., 2004
Estudaram 3 grupos: frouxidão multidirecional assintomático, grupo controle,
frouxidão multidirecional sintomático.
Fizeram EMG e dinamometria isocinética 90 e 180º/seg (duas velocidades)
em alguns músculos como: supraespinhoso, infraespinhoso, deltoide (anterior, médio e
posterior), subescapular.
Encontraram características similares em todos os grupos para todos os testes
nos músculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso e subescapular.
No grupo sintomático encontraram diminuição da ativação do deltóide
posterior na rotação interna e na abdução 90° 180°/seg devido um aumento da translação
posterior do úmero na rotação interna.
Além disso, no grupo sintomático, encontraram uma diminuição da ativação
do deltóide médio e anterior na rotação externa neutra e abdução 90° 90°/seg devido um
aumento da translação anterior da cabeça do úmero durante a rotação externa.
No grupo assintomático, encontraram uma maior ativação do deltóide
posterior na adução 90° e 180°/seg. Isso é o efeito da necessidade de maior estabilização.
Obs.: isso não existe no grupo sintomático.
Em relação ao torque, todos tiveram um torque maior na rotação interna, na
extensão e na adução comparado com a rotação externa, flexão e abdução. Uma
particularidade do grupo sintomático é que tem uma discrepância maior na RI/RE e isso
pode aumentar a translação articular.

Anotações:
1. Indivíduos que têm instabilidade no ombro tem mais chance de ter síndrome
do impacto, porque tem mais deslizamento intra-articular;
2. Aumento do deslizamento da cabeça umeral aumenta a compressão
subacromial;
3. Instabilidade – tratamento conservador primeiro, se não funcionar podesse
passar por procedimento cirúrgico;
4. Quando o indivíduo tem frouxidão ligamentar não basta trabalhar, no
tratamento, o manguito, é importante, também, trabalhar o deltóide.

3. Artigo Halder et al., 2001

- O artigo viu a estabilização inferior do úmero na abdução nas angulações de
0°, 30°, 60° e 90°.

38
 -Estabilização do úmero: maiores movimentos de deslizamento inferior foram
vistos de 30° a 60°. Aos 90° de abdução existiu diminuição do deslizamento devido a
tensão do ligamento glenoumeral inferior.
- Deltóide fibras médias foi o que mais contribuiu para a diminuição do
deslizamento inferior.
- Para prevenir o excesso de deslizamento no ombro, o deltóide tem uma função
importante.
- Deslizamento: deltóide medial > deltóide posterior > deltóide anterior >
coracobraquial e bíceps (cabeça curta).

4. Angulações do acrômio
- O acrômio pode ter diferentes angulações;
- Existem estudos que falam que por ter o acrômio do tipo ganchoso há uma
diminuição do espaço subacromial, podendo desenvolver a síndrome do impacto.

5. Traumas diretos
- Queda sobre o ombro;
- Por causa do trauma direto a pessoal passa a desenvolver uma compressão
subacromial.

6. Paralisia ou neuropatia do nervo supraescapular

- Tronco superior do plexo braquial, C5 (50% recebe fibras de C4).
- O nervo supraescapular inerva o supra-espinhoso e infra-espinhoso;
- Porção sensorial: escápula, articulação acrômio-clavicular e glenoumeral.
- Pode ocorrer por: compressão (ligamento transverso escapular anômalo,
tumor maligno), tração (movimento extremo de abdução e rotação externa) ou trauma
repetitivo.
Obs.: Terá uma fraqueza do supra-espinhoso e infra-espinhoso.

- Sinais: atrofia do supra e infra-espinhoso e dor póstero-lateral, além de

fraqueza na abdução e rotação externa.
Obs.: É comum em atletas que fazem arremesso (voleibol, handebol, tênis, basebol).
- Artigo LUO et al. (2001): viu um aumento do deslocamento inferior (teste
sulco); aumento no deslocamento posterior do úmero durante abdução; aumento no

39
deslocamento anterior do úmero durante a flexão e rotação interna; diminuição da área de
contato.
Obs.: Quanto maior for a área de contato, menor a pressão. Se há uma diminuição da área
de contato, tem uma maior pressão, predispondo processos degenerativos.

7. Dermátomos, miotomos e esclerótomos

- Compressão da raiz nervosa da cervical;
- Diferenciar dor no ombro da cervical (dor irradiada, dor no movimento
cervical).

Lesões Específicas - Luxações

 A luxações geram lesões associadas: Lesão de bankart, lesão de Hill-Sachs
ou fratura de Hill-Sachs.
 Lesão de bankart: lesão do labrum anterior da glenóide devido a repetidas
(anterior) luxação do ombro.
 Lesão de Hiil-Sachs: é uma depressão cortical na cabeça do úmero
porterolateral. É o resultado de impactacao forte da cabeca umeral luxada contra a
glenoide anterior quando o ombro é luxado anteriormente.

Obs.: Repouso para cicatrizacao  fortalecimento dos musculos da regiao 

procedimento cirurgico nos casos de luxacoes repetitivas não curada.

SLAP (Lesão do labio superior)

 Caracterizada por uma avulsão parcial do lábio glenoidal no seu aspecto superior
começando posteriormente e estendendo-se anteriormente, podendo acomenter a inserção
do cabo longo do biceps.
 As lesões são caracterizadas por dor e instabilidade que prejudicam o desempenho
dos atletas.
 Lesão do labrum por uma contração bigorosa do biceps braquial;
 Pode acontecer associado a várias lesões.
 Eiologia: forças de compressãoo aplicadas a articulação glenoumeral após queda
com o ombro em posição de abdução e flexão. Forças de tensao aplicadas ao braço,
causadas por mecanismos de tração do membro superior ou como resultado do
movimento de arremesso, observado.

40
  Associação: síndrome do impacto com ou sem lesão do manguito rotador,
instabilidade anterior, impacto posteriointerno com ou sem lesão da face articular do
tendão do músculo supraespinhal, condromalácia da cabeça do úmero ou artrose
acromioclavicular.

Princípios Gerais De Reabilitação

 Infiltrações – gera alívio da dor, porém não trata p desarranjo e ao longo prazo
estimula a degeneração.
 Cápsuloplastia – movimentos passivos no plano escapular.
 Crioterapia no caso de edema e dor na fase aguda;
 Ultrassom com efeito anti-inflamatório, laser, PRT, mobilização articular (efeito
de analgesia: grau 1 e 2), alongamento, trabalhar movimentos da escápula,
FORTALECIMENTO (diversas resistências), treinamento sensório motor e exercícios
pliométricos principalmente em atletas.

Obs.: fortalecimento de adutores de ombro aumentam o espaço subacromial.

PESO LIVRE x PESO MECÂNICO

 O peso livre depende de uma força maior por causa do controle do movimento
(tridimensional), ou seja, recruta mais fibras para manter o equilíbrio.
Controle tridimensional  instabilidade  > atividade muscular geral.
 Maio sobrecarga nos músculos primários.
Controle unidirecional  mais seguro  > sobrecarga nos músculos primários

MÚSCULOS DO OMBRO

FLEXORES DE OMBRO

 Cabeça longa do bíceps (passa pelo sulco intertubercular);

 Deltóide fibras anteriores;
 Peitoral maior;

41
 EXTENSORES DE OMBRO

 Cabeça longa do tríceps;

 Grande Dorsal;
 Fibras posteriores do Deltóide.

ROTADORES INTERNOS DO OMBRO

 Subescapular (Inserção: Tubérculo menor do úmero);

 Redondo maior;
 Deltóide Anterior (Origem: Borda anterior, superfície superior, terço lateral da
clavícula.

ROTADORES EXTERNOS DO OMBRO

 Redondo menor;
 Deltóide Posterior (Origem: Lábio inferior da borda posterior da espinha da escápula);
 Infra-Espinhoso (Inserção:Faceta intermediária do tubérculo maior do úmero).

ABDUTORES DO OMBRO
 Supra-espinhoso (Inserção: Faceta superior do tubérculo maior do úmero)
 Deltóide (Origem: Margem lateral e superfície superior do acrômio.);

ADUTORES DO OMBRO

 Peitoral Maior (Origem:Superfície anterior da metade esternal da clavícula);

 Grande Dorsal (Inserção: Sulco intertubercular do úmero)

Testes Especias para Cintura Escapular

 Teste de Jobe: Avalia especificamente o músculo supraespinhoso. É realizado

com o paciente em ortostatismo membros superiores em abdução no plano frontal e
anteflexão de 30º, e assim alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de
movimento da articulação glenoumenral. O examinador faz força de abaixamento nos
membros, simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. O teste será
considerado alterado no membro que oferecer menor força. Um resultado falso positivo
ou duvidoso pode surgir devido a interferência da dor.
 Teste de Apley: Avalia a tendinite do manguito rotador através do estiramento do
manguito e da bolsa subacromial, obtida pela rotação externa e abdução do ombro. Pede-

42
se para o paciente alcançar, por trás da cabeça, o ângulo médio superior da escápula
contralateral.
 Teste de Neer: Sua finalidade é avaliar a síndrome do impacto. O examinador
estabilizará a escápula do paciente com a mão esquerda e elevará rapidamente o membro
superior em rotação interna com a mão direita. O choque da grande tuberosidade e do
acrômio provocará dor. Este teste também é positivo em capsulite adesiva, instabilidade
multidirecional, lesões da articulações acromioclavicular etc., portanto não é específico.
 Teste de Speed: braço em flexão, com antebraço estendido e supinado; colocar o
dedo de uma das mãos sobre o sulco bicipital, e a mão oposta sobre o punho do paciente;
que deve elevar o braço contra resistência. Testa o tendão do bíceps no sulco bicipital.
Dor espontânea ou a palpação é indicadora de tendinite bicipital.
 Teste de Yergason: É utilizado para diagnosticar tendinite e tenossinovite do
tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço. A maneira mais simples de realizar
o teste consiste em segurar, pronados, os punhos do paciente, sentado à sua frente, e
solicitar que realize movimento de pronação forçada, contra as mãos do examinador. A
presença de dor, sentida na região do sulco intertubercular do úmero sugere a presença de
processo inflamatório no tendão do bíceps.
 Teste do Subescapular de Gerber: O paciente coloca o dorso da mão ao nível de
L5 e procura ativamente afastá-la das costas rodando internamente o braço, a
incapacidade de faze-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo
examinador, pode indicar patologia do músculo subescapular.
 Sinal de ludington: Posição de teste: O paciente fica sentado ou de pé e o
examinador coloca-se de pé por trás do paciente. O paciente entrelaça os dedos das mãos
e os apóia na região póstero-superior da cabeça. Ação: O examinador palpa a cabeça longa
do bíceps braquial bilateralmente enquanto o paciente contrai os músculos de ambos os
lados simultaneamente. Achados positivos: Aumento de dor é um indicativo de tendinite
da cabeça longa do bíceps braquial. Diminuição da tensão no tendão à palpação pode
indicar incapacidade ou dificuldade de contração forte do bíceps braquial.
Considerações/Comentários especiais: O paciente deve estabilizar a cabeça umeral
durante a contração e empurrar as mãos contra a cabeça para estabilização. A ausência de
tensão pode ser resultado de ruptura da cabeça longa do bíceps.
 Teste de impacto de hawkins-kennedy: Posição de teste: Paciente sentado ou de
pé com os membros superiores relaxados. Examinador de pé com uma das mãos
segurando o cotovelo, e a outra, o punho do paciente, ambas no membro afetado. Ação:

43
 O examinador flexiona o ombro a 90º e então roda medialmente. Achados positivos:
Dor no ombro e apreensão são indicativas de impacto no ombro, particularmente de
tendão do supra-espinhoso. Considerações/Comentários especiais: Este teste tende a ser
mais sensível para a avaliação de impacto subacromial.

44
 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DISFUNÇÕES DA
ARTICULAÇÃO DO COTOVELO

 As epicondilites são as lesões mais comuns em cotovelo, junto com as fraturas e

luxações desta articulação (mecanismo traumático). Obs.: as fraturas deixam uma sequela
importante na ADM da articulação.

SUPERFÍCIES ARTICULARES

 A tróclea umeral tem formato de polia e se articula com a ulna;

 O capítulo se articula com a cabeça do rádio.
 Na flexão (180°) a fossa supratroclear recebe a apófise coronóide.
 Na extensão a fossa olecraniana recebe a ponta do olecrano.
 A fossa supratroclear e a fossa olecraniana retardam o movimento do contato da
ulna com o úmero e, assim, permitem cerca de 180°.

Anotações:
1. A fratura na cabeça do rádio é uma fratura muito comum;
2. A tuberosidade bicipital é a inserção do bíceps braquial;
3. Teste de stress em valgo (compartimento medial) e varo (compartimento
lateral).
4. Borda radial – extremidade lateral;
5. Borda ulnar – extremidade medial.

45
 6. Extensores de punho se inserem no epicôndilo lateral.
7. Flexores de punho se inserem no epicôndilo medial. Obs.: Se fizer o teste e der
positivo, quer dizer que o indivíduo pode ter epicondilite.
8. A cápsula da articulação é um estabilizador local.
9. Hiperextensão – luxação. Obs.: a capsula previne e mantém a congruência do
cotovelo.

LIGAMENTOS
 São dois os ligamentos do cotovelo: ligamento colateral medial e o ligamento
colateral lateral.
 O ligamento colateral medial se divide em anterior, médio e posterior.
 O ligamento colateral lateral se divide em: anterior, posterior, médio e redondo
(ligamento anular – estabiliza a cabeça do rádio sobre a ulna).

Lig. Colateral medial

Lig. Colateral lateral

Anterior

Médio
Posterior

COMPONENTES DE MOVIMENTO
 Flexão:
1. A extremidade proximal da ulna desliza inferiormente sobre a parte posterior
da tróclea.
2. O rádio aduz em relação ao úmero;
3. O rádio supina em relação ao úmero;
4. Parte distal do rádio move-se proximalmente sobre a cabeça da ulna;
5. O rádio roda externamente.

Obs.: Na flexão o rádio supina em relação a ulna, além disso, o rádio roda externamente
há supinação e aproximação rádio-ulnar e o rádio se move para cima (desvio radial).

 Extensão:
1. Extremidade proximal da ulna desliza superiormente sobre a parte posterior da
tróclea;
2. Ulna prona-se em relação ao úmero;

46
 3. A extremidade distal do rádio move-se distalmente sobre a cabeça da ulna;
4. Rádio roda internamente sobre o úmero.

Obs.: Na extensão há a pronação e separação rádio-ulnar e o rádio se move para baixo

(desvio ulnar).

Anotações:
1. A flexão e supinação acontecem juntos;
2. A extensão e pronação acontecem juntos.

FATORES QUE LIMITAM A FLEXÃO (145°)

 Massa muscular do bíceps;
 Contato do rádio com o capítulo;
 Tensão da parte posterior da cápsula articular.

FATORES QUE LIMITAM A EXTENSÃO (145°)

 Tensão da parte anterior da cápsula articular;
 Bíceps;
 Fossa subtroclear na região posterior;
 Impacto do olécrano na fossa olecraniana*.

Anotações:
1. Hiperextensão: fratura da ulna (no olecrano), lesão na capsula e
luxação.
2. Flexão excessiva: fratura da cabeça do rádio.

FATORES DE COAPTAÇÃO
 Resistência a Tração Longitudinal (Tração): Rádio é vulnerável, pois não tem um
ligamento para estabilizar em relação ao capítulo. Por isso se tem uma luxação.
 Resistência a Pressão Longitudinal (Pressão): Fratura da cabeça radial ou porção
anterior da ulna.

47
 ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR SUPERIOR
 Cabeça radial (se articula com a pequena cavidade);
 Pequena cavidade sigmoide da ulna;
 Ligamento anular;
 Ligamento quadrado de Denucé (une o rádio e a ulna).

ARTICULAÇÃO RÁDIO ULNAR-INFERIOR

 O rádio se articula também com os ossos do carpo (articula diretamente). Obs.: a
ulna não se articula diretamente com os ossos do carpo, possui uma fibrocartilagem.

RADIO-ULNAR SUPINAÇÃO - FATORES DE LIMITAÇÃO

 Ligamento anular (estabiliza a sensação terminal de supinação);
 Feixe anterior do ligamento colateral medial e lateral;
 Ligamento triangular;
 Membrana interóssea (une o rádio e ulna).

RADIO-ULNAR PRONAÇÃO – FATORES DE LIMITAÇÃO

 Flexores do cotovelo se interpõem entre rádio e ulna.
 Membrana interóssea enrola-se na ulna.

Obs.: sensação terminal da pronação é macia.

RADIO-ULNAR PRONAÇÃO
 Rotação da cabeça radial:
1. Cúpula do rádio gira em torno do capítulo;
2. O rádio separa-se da ulna;
3. Cabeça do rádio inclina-se para baixo e para fora.

RÁDIO-ULNAR INFERIOR

 Ligamento triangular: Tensão mínima em Supinação e pronação completa.

Tensão máxima na posição neutra.
 Membrana interóssea: Tensão máxima em Supinação e pronação completa.
Tensão mínima na posição neutra.

48
 AFECÇÕES DO COTOVELO
 Traumas diretos – fraturas;
 Uso excessivo – afecções músculo-tendíneas (processos inflamatórios).

Obs.: Ângulo de carregamento – 5° maior nas mulheres do que nos homens.

DEFORMIDADES

 Aumento do valgismo ou verismo;

 Aumento da flexão (artrite reumatoide);
 Aumento da extensão (hipermobilidade)

Lesões Em Função Do Arremesso X Lesões Dos Arremessadores

Em função do arremesso
 Sobrecarga com extensão em valgo:
- Hipertrofia muscular e óssea ao redor do cotovelo;
- Sobrecarga do stress em valgo gerado pelo arremesso localiza-se principalmente
no olecrano.
Dos arremessadores
 Epicondilite (sinais e sintomas):
- Hiperplasia fibroangiomatosa no tendão acometido (resultado de traumas
repetitivos crônicos).
- Anormalidades histológicas degenerativas mais importantes que inflamatórias.
 Epicondilite (são sintomas gerais dos pacientes):
- Hipersensibilidade localizada sobre o epicôndilo acometido;
- Extensão resistida do punho (lateral) e a flexão (medial) agravam os sintomas.

Epicondilite Lateral
 Lesão por uso excessivo;
 Estruturas acometidas:
- origem do extensor radial curto do carpo;
- extensor radial longo do carpo;
- porção anterior do extensor comum dos dedos.

49
 Epicondilite Medial
 São sinais e sintomas:
- Tendões comprometidas: flexor radial do carpo e pronador redondo.

Tratamento Epicondilite
 Fase Aguda: repouso absoluto ou repouso ativo; órtese; crioterapia; TENS
(analgesia) e mobilização articular (úmero-ulnar e rádio-ulnar).
 Fase intermediária: amplitude de movimento; força.
 Casos crônicos ou pós-agudos: ultrassom; amplitude de movimento; força
muscular; órtese (redução da expansão muscular ou minimizar os movimentos
exagerados dos tendões)
 Pós-cirurgicos: potência e flexibilidade plena das massas musculares retornam
aproximadamente quatro meses.
- Fase inicial: dia da operação: tala com o cotovelo em posição neutra e 90° de
flexão;
- Dia seguinte: início da movimentação ativa, exceto na articulação do cotovelo;
- Após 7 a 10 dias: retirada da tala; condicionamento corporal geral.
- 4ª semana: treinamento excêntrico;
- A partir do 2° mês se preconiza o retorno gradual à participação esportiva:
retorno da força muscular; flexibilidade; amplitude articular total.

Fraturas (Quais são as Lesões Traumática mais Comuns)

 Fratura da cabeça do rádio – mecanismo de compressão.

- Queda com antebraço em extensão e esforço em valgo: fratura marginal (sem
desvio ou com desvio), fratura cominutiva e a fratura cominutiva com luxação posterior.
Obs.: Fratura marginal – tratamento conservador. Fraturas com desvio maior – fio de
Kirschner.
Obs: Fratura cominutiva da cabeça do rádio – redução aberta e fixação interna x
excisão da cabeça do rádio e tratamento conservador.
 Fratura do olecrano (flexão).
 Luxação (hiperextensão) – mecanismo de lesão: hiperextensão com antebraço
supinado.
- Lesão capsular, lesão do colateral lateral e depois medial ;

50
 - Fraturas cabeça do rádio e apófise coronóide.
Obs.: Prevalência em jovens (30 anos); segunda luxação mais frequente; duas a três
semanas de imobilização; instabilidade em valgo ou varo (três a seis semanas de
imobilização).

CLASSIFICAÇÃO DE INSTABILIDADE (FRATURAS)

1. Tempo: aguda, crônica ou recorrente:
2. Articulação envolvida: cotovelo ou cabeça radial;
3. Direção da luxação: valgo, varo, anterior, rotatória, póstero-lateral;
4. Grau da luxação: luxação Subluxação
5. Presença ou ausência de fraturas.

LUXAÇÃO X SUBLUXAÇÃO

 Luxação: há perda de contato das superfícies articulares;

 Subluxação: sensação que vai haver uma luxação, mas não ocorre. Ex.: parece que
vai sair do lugar, mas não sai.

Obs.: Luxação pode ou não ocorrer fratura, pode ser única ou recorrente.

MÚSCULOS QUE ENVOLVEM A:

 Flexão: bíceps, Braquiorradial e braquial;
 Extensão: tríceps;
 Supinação: supinadores;
 Pronação: pronador quadrado e pronador redondo.

Obs.: Os supinadores têm origem no epicôndilo lateral do úmero. O pronador redondo

tem origem no epicôndilo medial.

Testes Especiais para Cotovelo

 ESTRESSE VALGO E VARO - Teste para os ligamentos colateral medial e
colateral lateral, paciente em D.D. o fisio irá estabilizar a parte distal do úmero com uma
das mãos e com a outra fará um movimento em direção lateral do antebraço, e depois um
movimento em direção medial, testando os ligamentos colaterais com um estresse em
valgo e varo, positivo se houver dor ou frouxidão ligamentar.

51
  EPICONDILITE LATERAL; Teste para os tendões extensores de punho, paciente
flexiona os dedos com o antebraço pronado e estende o cotovelo, palpar no epicôndilo
lateral, positivo dor na região dos tendões extensores de punho.
 EPICONDILITE MEDIAL; Teste para os tendões flexores de punho, com o
antebraço supinado e o cotovelo e punho são estendidos pelo fisio, palpar no epicôndilo
medial, positivo dor na região dos tendões flexores de punho.
 T. de MILL; Teste para os tendões extensores, paciente sentado com o antebraço
pronado e o punho flexionado, o fisioterapeuta irá segurar na mão do paciente e pedirá
para ele fazer uma supinação com o antebraço, positivo dor na região dos tendões
extensores de punho.
 T. de COZEN; Teste para os tendões flexores de punho, paciente sentado com o
antebraço supinado e o punho extendido, o fisio irá segurar na mão do paciente e pedirá
para ele fazer uma pronação com o antebraço, positivo dor na região dos tendões flexores
de punho.

52
 PUNHO E MÃO

 Tendinites no punho, síndrome do túnel do carpo (afecção do nervo mediano na

região anterior do punho), fraturas na região do punho e da mão (fratura na extremidade
distal do rádio, fratura do escafoide, semilunar) e inflamações musculotendíneas são as
afecções mais comuns na região do punho e da mão.
 O punho tem uma anatomia bem peculiar. Tem uma série de osso se articulando
em que determinam 14 articulações bem diferentes.
 São 19 ossos e 14 articulações. Mas temos 4 grandes articulações importantes:
1. Articulação rádio-carpiana (articulação entre o rádio e ossos do carpo);
2. Articulação médio-carpiana (articulação entre os ossos do carpo);
3. Articulação ulna-disco-pisiforme (articulação entre a ulna, fibrocartilagem e o
pisiforme);
4. Articulação rádio-ulnar distal (articulação entre o rádio e a ulna).

Obs.: Além dessas 4 grandes articulações, temos as articulações entre os osso do carpo e
entre os ossos do carpo e os metacarpos.

 Movimentos acessórios são os movimentos de rolamento e deslizamento que e

tem dentro de uma articulação.
 Primeira fileira: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme (a frente do
piramidal);
 Segunda fileira: trapézio, trapezoide, capitato e hamato.

Obs.: O pisiforme não participa ativamente dos movimentos dos ossos do carpo, pois ele
está à frente do piramidal. Então quando falamos do movimento, da função do punho, não

53
consideramos o pisiforme. Ele é um osso sesamóide, passa dentro do flexor ulnar do
carpo, aumenta a alavanca deste músculo e não participa dos movimentos locais.

 Então na primeira fileira é considerado os ossos: escafoide, semilunar e piramidal.

 Para o movimento de extensão (na posição anatômica), o movimento acessório
que a primeira fileira faz é rolamento posterior e deslizamento anterior. Já para o
movimento de flexão (na posição anatômica), o movimento acessório é oposto, ou seja,
o rolamento é anterior e o deslizamento é posterior.

Obs.: 1. O rádio se articula com a primeira fileira do carpo. Durante a extensão do punho,
o rádio fica fixo e os ossos da primeira fileira se movimentam.
2. A primeira fileira é convexa que desliza numa superfície côncava (rádio). Isso se
assemelha a articulação glenoumeral.

REGRA CÔNCAVO-CONVEXO
Quando se tem uma superfície convexa se articulando com uma superfície côncava,
ela desliza no sentido oposto do movimento e rola no mesmo sentido.
Quando se tem uma superfície côncava se articulando com uma superfície convexa,
os movimentos de rolamento e deslizamento ocorrem na mesma direção do movimento.

 Na fileira distal (segunda fileira) não tem o mesmo movimento, pois os ossos têm
superfícies diferentes, ou seja, o trapézio e o trapezoide são côncavos e o capitato e o
hamato formam uma superfície convexa.
 O capitato e hamato (superfície convexa) funcionam da mesma forma que a fileira
proximal (primeira fileira). Deslizam anterior e rolam posterior durante o movimento de
extensão; e rolam anterior e deslizam posterior durante o movimento de flexão.
 O trapézio e trapezoide deslizam e rolam posteriormente no movimento de
extensão. Já no movimento de flexão eles rolam e deslizam anteriormente. Obs.: Isso se
assemelha a tíbia se articulando com o joelho.

Obs.: 1. Os movimentos acessórios são movimentos artrocinemáticos (distração,

compressão e principalmente rolamento e deslizamento) e não fisiológicos (flexão,
extensão, desvio ulnar e radial).

54
 2. Se o paciente tem uma diminuição da extensão de punho, tem que facilitar o
deslizamento anterior da fileira proximal.
3. Os ossos mais comuns de serem fraturados no punho são: escafoide e semilunar.
4. Se o paciente teve uma fratura de escafoide ou teve uma fratura de semilunar e
ele tem uma diminuição da extensão, tem que facilitar o deslizamento anterior do
escafoide, do semilunar, do piramidal e o deslizamento posterior do trapézio e trapezoide
e o deslizamento anterior do capitato e hamato.

 Túneis extensores do punho:

1. Abdutor longo e extensor curto (localizar a tabaqueira anatômica, primeiro
tendão da borda mais radial);
2. Extensor radial curto e longo do carpo (palpa além do primeiro, pelo rádio e
achar o segundo túnel);
3. Extensor longo do polegar;
4. Extensor próprio do indicador e extensor comum dos dedos (segue além do
terceiro túnel, passa pelo tubérculo de lisser no rádio);
5. Extensor próprio do dedo mínimo (extremidade da ulna);
6. Extensor ulnar do carpo.

Obs.: 1. Quando se fala de tendinite na região do punho é muito comum uma tendinite
nos extensores do punho, mas é importante lembrar que temos diferentes tendões
extensores, que passam por 6 túneis diferentes.
2. É importante que se o paciente apresentar processo inflamatório nesses tendões,
verificar qual é exatamente o tendão acometido, são aqueles que passam no primeiro túnel
(abdutor longo e extensor curto do polegar) ou são os tendões o segundo túnel (extensor
radial longo e curto do carpo), ou são os tendões do terceiro, quarto, quinto ou sexto
túneis?
3. No fundo da tabaqueira anatômica encontramos o escafóide.
4. Se o paciente tiver um processo inflamatório na região posterior do punho (nos
tendões extensores), tem que delimitar exatamente o tendão acometido, isso se faz pela
palpação (vai referir dor), pela prova de função muscular (para confirmar se tem processo
inflamatório na região) e pelo TUC.
5. TUC (teste de unidade contrátil) testa se o grupo muscular está forte ou fraco, a
prova de função muscular testa um único músculo, numa posição específica (contra a
ação da gravidade) e gradua a força de 0 a 5.

55
  Na região anterior do punho um problema comum é a compressão do nervo
mediano (está dentro do túnel do carpo). Juntamente com o nervo mediano, por dentro do
mesmo túnel, têm-se os flexores superficiais dos dedos (4), os flexores profundos dos
dedos (4) e o flexor longo do polegar.
 Em função ... positivo, de uma sobrecarga na região do punho, pode desenvolver
um processo inflamatório local que diminui a luz, tamanho do túnel e começa a gerar dor
e sintomas de parestesia (alteração de sensibilidade) que pode evoluir para uma alteração
de força muscular.
 O paciente pode queixar dor na região da mão, alteração de sensibilidade nos
primeiros três dedos (polegar, indicador e dedo médio), alteração na força. São pacientes
que referem muita dor noturna, em função da compressão das estruturas que passam nesse
túnel.
 Essa diminuição do espaço ocorre, geralmente, por um desarranjo dos ossos do
carpo. Uma pequena alteração dos ossos do carpo, da mobilidade deles diminui a luz, a
passagem dessas estruturas, que acaba gerando a compressão, que evolui para um
processo inflamatório e sintomas da síndrome do túnel do carpo.
 Recursos que diminuem o processo inflamatório do túnel do carpo: laser,
mobilização, treino de força muscular (dar estabilidade e controlar melhor a mobilidade
dos ossos).
 A síndrome do túnel do carpo é uma compressão do nervo mediano (que passa no
túnel do carpo), é muito comum ouvir falar que o trabalho manual com movimentos
repetitivos como um fator desencadeante da patologia. Acomete principalmente
mulheres, geralmente na faixa de 35 a 60 anos. E os sinais e sintomas são: dor, choque,
dormência, formigamento e perda de destreza nas mãos.

Obs.: Na gravidez, por conta dos hormônios, as mulheres apresentam frouxidão

ligamentar generalizada e, em função disso, algumas mulheres se queixam de dor
articular, pode ser no punho, na coluna etc.

MOBILIZAÇÃO DOS OSSOS DO CARPO

1. Escafóide – Trapézio;
2. Trapézio – Trapezoide;
3. Trapezóide – Capitato;

56
 4. Capitato – Hamato;
5. Piramidal – Semilunar;
6. Semilunar – Escafóide;
7. Escafóide – Trapezóide;
8. Escafóide - Capitato;
9. Semilunar – Capitato.

Obs.: 1. O semilunar está na direção do 3º dedo.

2. O escafóide está na direção do 1º dedo.
3. O piramidal está na direção entre o 4° e 5° dedo.

57
 COLUNA CERVICAL: AVALIAÇÃO E TRATAMENTO

 Anatomicamente a coluna cervical é dividida em 2 porções:

1. Coluna cervical superior. As estruturas que formam essa porção são: occipital
(C0)/atlas (C1); atlas (C1)/axis (C2); Obs.: os côndilos occipitais se articulam com o atlas.
2. Coluna cervical inferior: C2 a C7.

Obs.: O atlas e o axis possuem uma estrutura anatômica diferente das demais vértebras
cervicais.
Obs.: Depois da coluna lombar, a maior parte dos pacientes se queixam de dor na coluna
cervical. Mais que 80% da população se queixam, pelo menos, um dia de dor lombar.

Figura 1: Atlas.

 O atlas se articula com os côndilos occipitais.

 Divide-se o atlas em duas porções: anterior (região do tubérculo anterior. Então
arco anterior) e posterior (região do tubérculo posterior. Arco posterior). É na região
anterior que o Axis vai se articular com o atlas. Então o Axis está diretamente articulado
com o atlas na região pela faceta articular para o processo odontóide do axis. É nessa
região anterior que tem dois tubérculos que recebem a inserção do ligamento transverso
(estabiliza o processo odontóide do axis durante os movimentos da coluna cervical
superior). Obs.: uma frouxidão ligamentar gera uma instabilidade da cervical alta. Uma
condição congênita que existe uma frouxidão ligamentar generalizada é a Sindrome de
Down. Nessa condição, tem-se uma frouxidão do ligamento transverso do atlas.

58
  Se o paciente tem uma instabilidade articular desse nível do ligamento transverso
não é interessante o ganho de mobilidade articular, pois pode gerar mais instabilidade, na
qual, provavelmente, está gerando a dor dele.
 C1 (Atlas) não tem o processo espinhoso palpável como as outras vértebras
cervicais. Tem o tubérculo posterior, onde não conseguimos palpar. Isso propicia, para a
coluna cervical superior, um amplo movimento de flexo-extensão, principalmente de
extensão, entre C0 e C1-C2. O côndilo occipital pode deslizar bastante para anterior,
durante o movimento de extensão. Obs.: não tem nenhum processo espinhoso em C1 que
freie esse movimento, diferente das outras vértebras que possuem o processo espinhoso.

Figura 2: Áxis.

 O processo odontóide (PO) do Áxis se articular com C1. Logo ao lado do PO tem-
se a faceta articular superior, onde tem a articulação de C1 e C2 direta. A porção posterior
dessa vértebra, tem as lâminas e o processo espinhoso, que é na coluna cervical (de C2 a
C7), são diferentes do restante da coluna.
 Outro ponto importante dessa vértebra e da C1 também é que elas têm um forame
transversário. Por esse forame, passa a artéria vertebral. Essa artéria passa pelo forame
transversário, para entrar no forame magno e formar, então, a artéria basilar.
 Na artéria pode ter uma placa de aterosclerose num lado da artéria vertebral. O
fisioterapeuta pode fazer uma oclusão do lado que tem a irrigação normal, isso vai

59
diminuir o fluxo sanguíneo cerebral e esse paciente pode se queixar de tontura, pode ter
o deslocamento desse trombo. Então, se o paciente tiver uma diminuição de fluxo
sanguíneo na artéria vertebral, seja de um lado ou de outro, ele terá sintomas (pode se
queixar de tontura, vertigem, parestesia na face, etc,). Esse paciente não deve ser
manipulado para que não tenha o risco de deslocar um trombo ou diminuir a irrigação
cerebral. Então existe um teste onde verifica o fluxo da artéria vertebral de um lado e do
outro lado. Isso é um cuidado para tratar os pacientes.
 Rotação, extensão e inclinação diminui o fluxo sanguíneo da artéria vertebral do
outro lado.
Obs.: Um osteófito pode comprimir a artéria vertebral.
 Diminuição do fluxo sanguíneo  evitar fazer manobra de rotação, por exemplo.
 O idoso pode ter a presença de osteófito que pode comprimir a artéria vertebral;
uma placa de ateroma que diminui o fluxo sanguíneo; pode ter um hipertrofia ligamentar
que também comprime a artéria vertebral. Além disso, também tem a questão de
osteoporose. Por isso, no idoso não se manipula.

Figura 3: Vértebra da Coluna Cervical Inferior

60
  A coluna cervical inferior tem uma vértebra padrão da coluna cervical, diferente
da coluna cervical superior. Tem o corpo vertebral, dois forames transversários para a
passagem da artéria vertebral, processo espinhoso, processo uncinado (processo lateral
do corpo vertebral que tem um formato de gancho e articulam com a vértebra superior e
inferior).
 Em relação a movimentação da coluna, a maior amplitude de rotação é na coluna
cervical. A região da cervical que possui mais rotação é na região superior (45º).
 O paciente que queixa de dor na coluna pode ter dor na pele, numa região
específica pontual, irradiada.
 Quando se fala na coluna, principalmente na cervical e na lombar, é importante
conhecer os dermátomos, porque se o paciente tiver uma compressão de uma raíz nervosa,
ele vai ter uma dor específica em um dermátomo.
 Além da queixa de dor, pode ter uma queixa de fraqueza muscular. Por isso testa
os miótomos para verificar se, naquele nível que ele sente dor, existe uma compressão de
raíz nervosa, já com diminuição da fora muscular.

Figura 4: Dermátomos e miótomos.

 Quando uma hérnia sintomática? Quando o paciente tem uma hérnia e ela
comprime uma raíz nervosa, tendo uma dor irradiada para um determinado nível e pode
ter perda de força, formigamento.

61
 Figura 5: Dermátomos da cervical.

 C2 – região posterior da cabeça (dor de cabeça unilateral ou dor na região posterior

da cabeça).
 C3 – região posterior da cabeça e cervical.
 C4 - região dos ombros;
 C5 – região do ombro, mas principalmente, anterior do braço;
 C6 – região superior e levemente posterior do braço;
 C7 e C8 – região posterior do braço;
 C8 – região posterior e um pedaço da anterior (borda urnar da mão, região de 4º
dedo).
 T1 – região anterior do tronco e do braço.

Obs.: É importante ter o conhecimento da região dos dermátomos, para fazer relação com
a queixa do paciente. O paciente pode ter uma dor na cervical que, posteriormente, se
deslocou para o braço. As vezes ele pode se queixar da dor no braço e não falar que essa
dor começou com uma dor no pescoço.

 Além disso, pode ter a avaliação de movimentos para cada miótomo.

62
 Figura 6: Miótomos da cervical.

 Se o paciente tem uma compressão seja medular ou de raiz nervosa (estenose –

diminuição do espaço da luz, seja do canal medular ou forame vertebral) terá alteração
do reflexo. Uma estenose ocorre, por exemplo, por uma hipertrofia ligamentar, formação
de osteófito, hérnia discal.
 Se o paciente tiver uma compressão da raiz nervosa de C6, ele vai ter o reflexo
Biciptal diminuído (hiporreflexia). Compressão da raiz nervosa de C7, ele terá o reflexo
Triciptal diminuído (hiporreflexia).
 C5 a C6 – Braquiorradial; C6 – Bíceps; C7 – Tríceps.
 Compressão de raiz nervosa – hiporreflexia, dor unilateral.
 Compressão medular – hiperreflexia, dor bilateral.
 Paciente tem uma dor irradiada em um dermátomo correspondente. Existe alguma
alteração do reflexo? Sim ou Não? Se houver uma hiporreflexia, por exemplo, sabe-se
que o paciente deve ter uma compressão de raiz nervosa, por uma hérnia discal, por
exemplo.
 Reflexos patológicos também vão existir quando tiver compressão medular. No
membro inferior pode testar clônus, babinski (se for presente, há uma compressão
medular)
 Se o paciente tem uma compressão medular, ele é indicado para uma avaliação
médica, podendo ser dirigido para um procedimento cirúrgico para a descompressão.
 Compressão medular  reflexos patológicos presentes, perda de força muscular
progressiva, dor, pé caído, hiperreflexia. Se o paciente tiver todos esses sinais e sintomas,
ele não é atendido, é apenas encaminhado ao médico, pois é bandeira vermelha.
 Dor de origem discogênica – pode ter pontos de dor bem específicos, irradiados a
distância para fora da coluna. Ponto de dor de C4: as regiões trapézio, supra-espinhoso,
acima da clavícula são as áreas de dor discogênica de C4. Na região do elevador da

63
escápula, do ângulo superior da escápula, tem-se um ponto de dor de origem discogênica
de C5. Mais a baixo de C6, e no ângulo inferior da escápula, C7.

Figura 7: Dor de origem discogênica.

 Dor de origem discogênica – Pontos dolorosos a distância por uma origem discal
da coluna cervical, lesão do disco.

 Paciente que tem queixa de tontura, pode ter uma compressão da artéria vertebral
ou pode ser labirintite. Outro ponto importante, pacientes de compressão medular vão se
queixar, além de dor, a anestesia (falta de sensibilidade) ou o formigamento bilateral.
Esses sintomas são bandeiras vermelhas.
 Hérnia discal assintomática – tem uma hérnia que não gera sintomas. Isso é muito
comum. Existe estudos que apontam que apenas 4% das hérnias diagnosticadas em
exames de imagem são sintomáticas.
 Quanto mais retificada é a coluna, mais rígida é, menor a mobilidade.

 Os movimentos de extensão, rotação e inclinação da coluna cervical geram uma

diminuição do fluxo da artéria vertebral.
 Sinais encontrados na compressão arterial:
1. Parestesia facial;
2. Queda abrupta;
3. Embaçamento da visão;
4. Hiperreflexia;
5. Náuseas;
6. Vômitos;
7. Nistágmo.

64
  Testes especiais:
1. Artéria Vertebrobasilar: para verificar se o paciente tem alguma alteração do
fluxo sanguíneo;
2. Ligamento transverso: para verificar se o paciente não tem uma instabilidade
da coluna cervical superior entre C1 e C2. Obs.: o processo transverso não deixa que
ocorra um grande deslocamento do processo odontóide e uma compressão medular.
Pacientes que possuem uma instabilidade nesse nível, podem se queixar de dor de cabeça.
Nesse teste, o fisioterapeuta “empurra” C2, para ver se essa vértebra se movimenta em
relação a C1.
3. Ligamento alar: verificar se há instabilidade. Esse ligamento estabiliza a
cervical superior nos movimentos de inclinação e rotação.

Obs.: Pacientes que têm anteriorização da cabeça não vão ter o teste do ligamento
transverso positivo, mas essa alteração postural pode gerar uma compressão de raiz
nervosa, medular e se queixar de uma dor de cabeça posterior, tensional.
Obs.: O que é esperado é que os testes dos ligamentos alar e transverso negativo no
paciente, o que quer dizer que ele não tem instabilidade na coluna cervical superior.

 Depois dos testes especiais vem a movimentação ativa. Na coluna cervical os

movimentos ativos são: flexão, extensão; rotação e inclinação para os dois lados.

MOVIMENTOS FISIOLÓGICOS PUROS

 Flexão total: 50º;
 Extensão total: 60º;
 Inclinação para os dois lados é simétrica: 45°;
 Rotação total: 80º;
 Rotação com flexão total da cervical (avalia mais especificamente a coluna
cervical superior: C1 e C2).

65
 Figura 9: O que cada nível da coluna contribui para o movimento.

Figura 10: O que cada nível da coluna cervical contribui para a rotação.

MOVIMENTAÇÃO CERVICAL: C0-C1

 tem mais movimento de flexo-extensão.
 A ausência do processo espinhoso de C1 permite uma extensão da coluna cervical
superior.
 A rotação desse nível é muito pequena. E tem-se um pequeno grau de inclinação
lateral.

66
 MOVIMENTAÇÃO CERVICAL: C1-C2
 Maior mobilidade da coluna cervical (essa mobilidade é da rotação);
 A flexo-extensão é mais ou menos de 15º e a inclinação é muito pequena (4°) dos
outros níveis (coluna cervical inferior) é maior. Obs.: se o paciente tem uma diminuição
de inclinação, não pensa na coluna cervical superior e sim na inferior.

MOVIMENTAÇÃO CERVICAL: C2-C6

 Flexo-extensão.
 A rotação é, mais ou menos, de 8º a 10º em cada nível.
 Sempre quando se tem rotação, há uma associação de inclinação e extensão
(movimento tridimensional). Se eu há uma inclinação para a direita, a vertebra também
roda para a direita. Movimentos para o mesmo lado.
 Na rotação da coluna, olha-se para o corpo vertebral.

Obs.: 1. Depois da movimentação ativa vem a mobilização: PT (pressão transversa) e

PAC (pressão antero-central). São movimentos que servem para avaliar e tratar a coluna.
2. Deslizamento antero-posterior para verificar rigidez articular e deslizamento
médio-lateral, também para verificar rigidez, mas no sentido horizontal. São movimentos
que testam o movimento passivo acessório, a rigidez local e também servem para
tratamento.
3. A movimentação ativa serve para reproduzir a dor do paciente.

67
 COLUNA LOMBAR
 A maior parte dos pacientes de fisioterapia se queixam de dor lombar e a maior
parte desses pacientes tem uma dor lombar não específica.

PATOLOGIAS ESPECÍFICAS

 Hérnia discal, espondilolistese, espondilolise, espondiloartrose.

 Alguns pacientes têm dor de origem do disco, então tem uma lesão no disco que,
geralmente, ocorre pelo aumento da pressão intradiscal. E essa lesão no disco começa a
gerar a dor.
 Além disso pode ter dor por uma alteração do corpo vertebral (espondiloartrose).
Essa alteração da forma gera os osteófitos que contribuem para degeneração discal,
podendo gerar dor.
 A dor pode ser, também, em função da região articular vertebral por uma
diminuição do espaço.

TIPOS DE DOR LOMBAR

Inespecífica

 Sabe-se que os problemas na coluna ocorrem por uma série de fatores.

 85% da dor lombar é não específica, ou seja, o paciente tem apenas dor, não existe
uma patologia que gere essa dor. Alguns podem, ainda, ter uma dor irradiada.
 A dor inespecífica é predominantemente na coluna.
 A dor pode ser local na coluna, pode ir das costas até as nádegas e/ou em volta
dos quadris. Pode ainda ir até as pernas, mas a dor nas costas é a predominante.
 A maioria desses pacientes de dor lombar não específica melhoram ou pioram
com certos movimentos e posições (característica da dor inespecífica)

Obs.: pilar anterior da coluna é formado pelos discos e pelos corpos vertebrais, já no pilar
posterior da coluna é onde tem as lâminas, facetas articulares dos diferentes níveis. A
medida que aumenta a extensão da coluna, tem um aumento da pressão das facetas das
articulações do pilar posterior. A dor pode aparecer pela compressão das facetas dos
diferentes níveis.

Específica

 Dor dominante nas pernas.

 Outros tipos de dor provenientes da coluna:

68
 1. Dor em função de uma compressão de raíz nervosa: tendência a uma dor
específica, por exemplo uma hérnia de disco que comprime a raíz nervosa e gera dor. E
essa dor pode estar na coluna, mas também pode estar irradiada para área de inervação
sensorial daquela raíz nervosa, dermátomo. A medida que a compressão aumenta ou se
mantém, pode ter uma perda de força muscular da inervação motora relacionada pela
compressão daquela raíz nervosa, miótomos;
2. Claudicação neurogênica - Dor da estenose do canal medular: diminuição do
espaço do canal medular, há a compressão da medula e o paciente se queixa de dor. A
característica dessa dor é: dor/sensação de peso nas pernas com dores nas costas que
aparece ao ficar de pé, andar ou correr. Alivia quando você se inclina para frente ou
quando se senta. Geralmente ocorre em pessoa com 60 anos em decorrência de uma
estenose (diminuição) do canal medular. Essa estenose pode ocorrer por uma hipertrofia
ligamentar em função do envelhecimento, por osteófitos locais. Essa dor alivia quando
faz uma flexão do tronco, pois com isso há um aumento do canal medular. Quando se faz
uma extensão há uma diminuição do canal medular. Então pacientes que têm estenose se
beneficiam com movimentos de flexão da coluna.

Obs.: Método Mackenzie – à medida que se movimenta a coluna tem o alívio da dor,
numa direção específica. Esse tratamento está em cima do movimento ativo específico.
A maior parte das pessoas se beneficiam com o movimento de extensão da coluna. 60%
das pessoas que tem dor lombar, se fizerem extensões repetidas da coluna lombar, vai ter
o alívio da dor. Outro grupo (com estenose medular) se beneficiam com o movimento de
flexão da coluna.

Obs.: Na compressão da medula tem-se uma hiperreflexia. Já na compressão de raiz

nervosa, tem-se uma hiporreflexia.

HÉRNIA DE DISCO (Patologia específica)

 A hérnia de disco sintomática ocorre, em média, 4% das pessoas que têm hérnia.
 A hérnia ocorre, principalmente, na coluna lombar e cervical.
 “A história natural da hérnia de disco lombar com radiculopatia, na maioria dos
pacientes é de melhora dentro das primeiras 4 semanas com tratamento não-invasivo. ”
 Existe uma História natural das hérnias de disco:
1. Hérnias discais, muitas vezes regridem ao longo do tempo (natural, dentro de
2 anos há uma regressão);
69
 2. Muitos artigos, mas não todos, têm demonstrado uma melhora clínica com a
diminuição da dimensão das hérnias discais.
 Existem trabalho que falam:
1. Que existe uma “Neovascularização e infiltração de células na região, tais
como macrófragos, granulócitos e linfócitos. ” Que fazem uma reabsorção da hérnia.
2. Que existe uma “Retração mecânica do núcleo da hérnia, desidratação
gradual e encolhimento do disco, ou degradação enzimática de material da hérnia de
disco”. Obs.: o que sofre a herniação é o núcleo do disco. Ele é absorvido ou é em função
de baixa hidratação dessa parte herniada existe uma redução da hérnia.
 A hérnia de disco é uma patologia específica, mas ela regride em muitos casos.
 A fisioterapia auxilia (nos casos de hérnia de disco), principalmente, para evitar a
recorrência de dor (porque se o paciente tiver uma hérnia de disco sintomática, ele vai ter
dor local, irradiada, perda de força muscular), para deixar a musculatura com nível de
dimensão adequada, as articulações locais com uma boa mobilidade, que o paciente tenha
um bom controle dos movimentos que realiza, um estilo de vida saudável. Isso para que
ele não tenha crises agudas de dor em função da hérnia.
 O exame de imagem é recomendado para pacientes com lombalgia aguda com risco
de câncer, infecção, síndrome da cauda equina, deficiência neurológia progressiva...

COMPLEXIDADE DAS PATOLOGIAS ESPECÍFICAS

 As alterações da coluna são:

1. Doenças degenerativas discais: lesão do disco que pode sofrer um pequeno
abaulamento (início de uma lesão discal), protrusão (sai do espaço natural dos corpos
vertebrais), extrusão, sequestro ou uma degeneração discal avançada.
2. Espondilolistese;
3. Espondiloartrose;
4. Espondilólise.

Doenças Degenerativas Discais

 A expressão hérnia de disco é usada como termo coletivo para descrever um
processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa
central (que é gelatinosa) do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao (pode atingir
o) aspecto dorsal ou dorso-lateral do disco (Barros et al. ,1995)

70
  O disco é formado por anéis fibrosos que mantém o seu núcleo gelatinoso no
centro (núcleo pulposo).
 A hérnia ocorre quando existe a migração da porção central.

Figura 1: Estágios para formação da hérnia discal.

1. Os anéis começam a sofrer um processo de lesão, então a porção central não fica
mais estável dentro desses anéis e começa a migrar. Pequena lesão  Pequena migração.
2. Aumento da migração. A medida que a lesão vai aumentando em função da
deformação, em função de movimento de rotação da coluna, por exemplo, tem-se um
aumento do prolapso da porção central.
3. Com o aumento da migração tem a extrusão. Então a hérnia de disco se forma. É
quando ocorre a ruptura do anel fibroso e o núcleo sai do disco.
4. O sequestro é quando a região central se rompe e fica livre no canal vertebral.

Obs.: Pode ter a formação de osteófitos em função do processo degenerativo.

Figura 2: Corte Transversal.

71
Obs.: Os discos e as curvaturas servem para absorver carga. Uma coluna retificada suporta
menos carga do que uma coluna com as suas curvaturas. Os discos estão interpostos nos
seus diferentes níveis, para aumentar a absorção de carga, é um estabilizador local
(quando se tem uma lesão no disco, tem-se uma instabilidade).

Obs.: Lesou o disco, a absorção de carga não fica normal. O disco é formado por
glicosaminoglicanos é uma fibra cartilagem, serve para absorver carga.

Figura 3: Hérnia de disco comprimindo a medula.

Obs.: Tem pessoas que tem hérnia e não tem dor, mas também tem pessoas que só tem
uma protrusão e tem dor.
Obs.: É comum em idosos, a cima de 60 anos, ter hérnia de disco.
Obs.: A região central (núcleo pulposo), gelatinosa, é a principal região que serve para
absorção de carga. De acordo com o movimento da coluna, o núcleo pulposo migra para
determinado lado. Ele sempre vai migrar para a porção de menor sobrecarga e ele vai
contrabalancear a pressão da compressão realizada pelos diferentes níveis.

Espondilólise
 A espondilólise é a fratura de uma região do par interarticularis (porção que está
entre a faceta superior e inferior dos diferentes níveis da coluna vertebral).
 A espondilólise ocorre principalmente em adultos jovens, atletas que realizam
muitos movimentos de extensão da coluna lombar, como, por exemplo, os ginastas.
 Esse excesso de extensão vai levar a lise (fratura/quebra) do par interarticularis.
Essa fratura pode ser por estresse (muita repetição).

72
  O nível mais acometido é L5, depois L4, L3...
 A espondilólise é a fratura, geralmente depois dela acontece um escorregamento
(L5 escorrega para frente). Esse escorregamento é chamado de espondilolistese.
 Não tem tratamento cirúrgico.

Espondilolistese
 A espondilolistese é o escorregamento da vértebra, geralmente, após a lise da do
par interarticularis.
 A espondilolistese é classificada em quatro graus. Esses graus é a porcentagem de
escorregamento. Se você tem escorregamento de 25% é uma espondilolistese grau I,
escorregou 50% é uma espondilolistese grau II, 75% grau III e 100% grau IV.
 Isso pode ocorrer em atletas jovens, durante o período de crescimento, má formação
congênita.
 Queixa: dor na coluna. Esse dor, muitas vezes, é específica de um lado ou de outro
que aumenta com a compressão das facetas articulares nos movimentos de flexão e
inclinação para o mesmo lado (aumenta a dor do paciente).
 Pode haver um tratamento cirúrgico para espondilolistese (aumento do
escorregamento e da perda progressivas dos sinais neurológicos).

Figura 4: Espondilólise e Espondilolistese.

73
 Figura 5: Grau de Espondilolistese.

Obs.: Tratamento conservador da coluna, muitas vezes, o prognóstico é melhor do que o

tratamento cirúrgico, pois este, a longo prazo, não traz resolução do problema. Dentro de
2 anos o paciente pode novamente ter o quadro de dor que ele tinha antes.
Obs.: A espondilolistese é mais comum para anterior, pela espondilólise. Escorregamento
para anterior (para frente). Mas pode ter para posterior também.

Espondiloartrose
 É a degeneração do disco intervertebral entre diferentes níveis, com formação de
osteófitos (formação óssea pontiaguda ao redor do corpo vertebral) que pode desenvolver
instabilidade vertebral resultando no escorregamento vertebral (espondilolistese). Além
disso pode ter uma diminuição da altura dos corpos vertebrais.
 A espondilolistese, se for desenvolvida nesse caso, pode ser tanto para posterior,
quanto para anterior.

Obs.: Em função do aumento da pressão local sobre as extremidades ósseas há uma

formação de massa óssea (osteófitos).

TRATAMENTO
 Existem diferentes técnicas de tratamento:
1. Técnicas de Relaxamento Muscular;
2. Técnicas de Distração Articular (para rigidez articular – mobilização
manipulação, tração articular);

74
 3. Técnicas Posturais (RPG, isostretching. O isostretching é interessante para
pacientes que possuem escoliose);
4. Técnicas de Terapias Manuais (manipulação e mobilização);
5. Técnicas de Fortalecimento (segmentar e global);
6. Método Mackenzie (trabalha com a movimentação ativa. São exercícios
direcionais. Direções específicas. Verifica se os exercícios direcionais melhoram a dor);
Obs.: Um sinal de melhora desse método, além da diminuição da dor, é a centralização
da dor (de distal para proximal).

Obs.: Todas essas técnicas vão entrar no ciclo da dor. O paciente pode ter uma dor aguda
ou um processo crônico. Esses pacientes crônicos são mais difíceis de tratar. O paciente
vai ter dor crônica quando tem dor na coluna há mais de 12 semanas.

Obs.: Além do tempo, pode classificar pela a resposta a função. Forma de abordar a
coluna.

CICLO DA DOR CRÕNICA

 O que envolve a dor crônica?
 Geralmente o paciente tem uma disfunção, pode ser específica ou não  tem dor.
 A dor gera uma cinesiofobia (medo de se movimentar). O indivíduo passa cada
vez menos movimentos da coluna (como caminhada, corrida, atividades mais intensas),
ou seja, aumenta a sua inatividade.
 Quando ele aumenta a sua inatividade, tem alterações psicoemocionais que isso
passa para uma disfunção global.
 Passa de uma disfunção local para global.

Disfunção Local  Dor  Cinesiofobia  Inatividade  Alterações Psicoemocional

 Disfunção Global

Obs.: Não adianta tratar somente a disfunção local. Tem que dar também uma confiança
para esse paciente, para ele voltar a se movimentar, ou seja, voltar a fazer uma caminhada,
se ele corria, voltar a correr, etc. Para que ele se recupere totalmente.

 Existem muitas formas de tratamento da coluna. A gente vai priorizar um modelo

que se baseia no conhecimento técnico da pesquisa, juntar com a experiência clínica e
escolher a melhor intervenção, o melhor protocolo de ação.

75
 TRATAMENTO CIRURGICO X TRATAMENTO CONSERVADOR

 Tratamento conservador, a longo prazo, apresenta um resultado muito interessante,

as vezes mais interessante do que o tratamento cirúrgico.
 Quando se tem uma articulação com alto nível de degeneração, uma osteoartrose, o
paciente refere muita dor e instabilidade, o último tratamento é a fusão de diferentes
níveis. Essa fusão diminui a mobilidade, dá uma estabilidade.
 “Resultados em longo prazo demonstram que o tratamento por meio da cirurgia
não é melhor do que o tratamento conservador em variáveis importantes de desfecho
primário.”
 As principais variáveis (desfecho primário) são: dor, função e qualidade de vida.
 Os benefícios da cirurgia ainda são limitados. É muito comum o paciente, depois
da cirurgia voltar a sentir dor.

INTERVENÇÃO PRECOCE NA DOR LOMBAR POR MEIO DE AÇÕES DA

FISIOTERAPIA

 Uma intervenção precoce na dor lombar por meio de ação da fisioterapia é apontada
como benéfica. Existem estudos que mostram que com a fisioterapia:
1. Há uma diminuição de pedidos de exames de imagem;
2. Diminuição de visitas adicionais ao médico;
3. Redução de cirurgias;
4. Menor uso de medicamentos.

RECOMENDAÇÕES (Guidelines)

 Na avaliação, tem que reconhecer se o problema é específico ou não. O paciente

tem dor por uma patologia da coluna ou é inespecífico?
 Reconhcer uma dor lombar não específica, uma radiculopatia, uma estenose do
canal medular e outras causas específicas (principalmente câncer, infecção, espondilite
anquilosante);
 Avaliar fatores psicossociais associados a predição da dor crônica;

76
  Não pedir exames de imagem em casos de dor crônica não específica. Apenas pedir
exame de imagem apenas em lombalgia com deficiência neurológica severa ou
progressiva após exame físico específico.

Obs.: Avaliar a localização da dor, perguntar os sintomas, verificar história, movimentação ativa
e passiva, testar força muscular dos miótomos correspondentes e reflexos.

 Devem fornecer aos pacientes informações baseadas em evidências sobre a dor

lombar em relação ao seu prognóstico, aconselhar os pacientes a permanecer ativo e
fornecer informações sobre opções eficazes de auto-cuidado.

Obs.: toda dor lombar em 15 dias passa.

 Para a maioria dos pacientes, as opções de medicação de primeira ação são o

paracetamol ou medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides. Obs.: Hoje em dia têm
vários trabalhos que mostram que o paciente melhora de uma crise aguda de dor lombar
com medicação ou sem. Dentro de 15 dias a dor vai diminuir, com medicação ou não.

TRATAMENTO BASEADO EM CLASSIFICAÇÃO (TBC)

 É uma linha de pesquisa/ uma abordagem de 20 anos;

 Classificam o paciente para a terapia mais adequada.
 Pegaram uma série de pacientes com dor lombar e dividiram em 4 grupos diferentes
de tratamento: manipulação, estabilização (fortalecimento local), exercícios específicos
(exercícios do mackenzie) e tração (manual ou em maca). Verificaram as características
de cada grupo.
 Viram que alguns pacientes melhoraram com a manipulação, alguns por
estabilização, alguns por exercícios específicos e alguns com a tração. Ou seja, eles
fizeram uma regra de predição clínica. Uma regra de predição clínica te oferece as
características do paciente que melhoram com a manipulação, tração, exercícios
específicos e com a estabilização.

Obs.: há uma série de trabalhos que falam que para cervical, com dor irradiada, a tração
é interessante, mas para coluna lombar não.

77
 SUBGRUPOS
 Para subgrupos e para qualquer tipo de tratamento algumas questões são
importantes para ser avaliado: se o paciente é indicado ou não para o tratamento
fisioterapêutico? Se há necessidade de acompanhamento de outros profissionais? Qual é
o nível de agudização do quadro? Qual [e a classificação do subgrupo.

Red Flags (Bandeiras Vermelhas)

 Red Flags ou Bandeiras Vermelhas são contraindicações ao tratamento de
fisioterapia.
 Patologias sérias:
1. Fratura (sinais de fratura). Obs.: Os idosos podem ter uma fratura na coluna por
osteoporose, por uma compressão;
2. Sinais de infecção/ osteomielite;
3. Sinais da síndrome da cauda equina:
- Parestesia na região do 4º demátomo sacral (região da sela);
- Alterações nas funções do intestino ou bexiga;
- Severa ou progressiva alteração neurológica.
- Pode ocorrer por um tumor, por uma estenose do canal medular.
4. Espondilite Anquilosante:
- Rigidez matinal;
- > 40 anos;
- Dor sacroilíaca. Obs.: desenvolve um processo inflamatório, uma sacroleíte;
- Espasmo muscular paraespinhal;
- Movimento em bloco.
Obs.: O fisioterapeuta trata sim a espondilite anquilosante, mas depois que o paciente já
tem o diagnóstico, já está sendo medicado.

5. Risco de Câncer:
- Acima de 50 anos;
- Inexplicada perda de peso;
- Histórico de câncer;
- Nenhum alívio dos sintomas durante um mês (dor constante com a mesma
intensidade. Não tem uma posição que melhore a dor);
- Dor noturna com distúrbio do sono;
- Dor que não altera com mudanças de posturas e posições.
 É importante avaliar os sinais vitais também. Temperatura elevada (>38º), pressão
> 160/95 mmHg, pulsação em repouso >100/min e respiração em repouso > 25/min. Uma

78
alteração dos sinais vitais e tem dor na coluna têm que fazer um encaminhamento médico
para ver se não tem nenhum outro fator associado que esteja causando a dor.

Variáveis Psicossociais – Yellow Flags (Bandeiras Amarelas)

 São as variáveis relacionadas ao estado emocional, a vida social da pessoa. São as
Yellow Flags (bandeiras amarelas).
 Os fatores psicossociais podem desencadear a dor.
 Bandeiras amarelas são fatores que aumentam o risco de desenvolvimento ou
perpetuação da incapacidade a longo prazo. São pacientes que têm cinesiofobia (medo do
movimento), são pacientes que mais facilmente vão ter um problema crônico.
 Crença de medo e anulação (evitar a dor). Obs.: evita o movimento para evitar a
dor. Se ele evita o movimento, ele vai ter mais rigidez articular, mais disfunção local e
mais problemas ele vai ter.
 Importantes variáveis psicossociais na transição da dor lombar de aguda para
crônica.
 Algumas atitudes e crenças relacionados a essas bandeiras amarelas:
1. A crença de que a dor é prejudicial ou incapacitante, resultando na proteção e
medo do movimento.
2. Crença de que toda dor deve ser abolida antes de retornar à atividade. Obs.:
Muitas vezes o paciente não vai melhorar 100%, mas você pode encaminhar ele para um
retorno de atividade física como, por exemplo, a uma caminhada, corrida etc. Muitas
vezes vai ser benéfico, vai auxiliar no tratamento;
3. Expectativa de aumento da dor com a atividade;
4. Catastrofização, expectativa de piora;
5. Crença de que a dor é incontrolável;
6. Atitude passiva para a reabilitação. Obs.: é aquele que só quer receber
massagem, mobilização, manipulação e acha que isso melhora a dor dele. O paciente
espera que alguma coisa vai tirar a dor dele. Exercícios atípicos são mais interessantes,
os efeitos são mais duradouros. A longo prazo, o paciente vai ter uma situação melhor.
 Comportamentos relacionados a bandeira amarela:
1. Repouso prolongado;
2. Nível de atividade reduzida com a diminuição de atividades diárias;
3. Excessiva dependência auxiliares (braces, muletas, etc);

79
 4. Relatos de intensidade da dor extremamente alta;
5. Alteração do estilo de vida;
6. Qualidade do sono reduzida;
7. Alta ingestão de álcool ou outras substâncias;
8. Fumante.

MODELO BIOPSICOSSOCIAL x MODELO BIOMÉDICO

1. Nenhuma menção de doença 1. Conhecimento sobre anatomia,

grave ou dano permanente; danos, lesões;
2. Dor não significa danos 2. Evitar atividades quando na
sérios; dor;
3. Tratamento para controle da 3. Descrever outras intervenções
dor. Paciente deve ser ativamente (cirurgia);
envolvidos; 4. Foco da dor;
4. Restauração da atividade 5. Mostrar a importância de não
funcional; exagerar.
5. Incentivo às atitudes positivas
e de enfrentamento.

 No modelo biomédico, o fisioterapeuta mostrava para o paciente a anatomia, os

danos e lesões. Além disso falava para evitar qualquer atividade quando tivesse uma dor
e que, caso a dor não melhorasse com a fisioterapia, existia outras intervenções, como a
cirurgia. O grande foco do tratamento era a dor e se falava, também, para não exagerar
nos movimentos da coluna.
 Hoje em dia, no modelo biopsicossocial, não se faz nenhuma menção a doença
como a anatomia, lesão e patologia, mas se fala sobre fatores que vão melhorar o estilo
de vida dele e vão aliviar a dor (adotar um estilo de vida saudável que isso vai auxiliar na
redução da dor). Além disso, falar para o paciente que dor não significa dano, não é
sinônimo de patologia. O paciente deve ser altamente envolvido ativamente no
tratamento, ou seja, ele precisa se expor ao movimento. E incentivar às atitudes positivas
e de enfrentamento (que ele não tenha medo de se movimentar).

80
 Fear-avoidance Beliefs Questionare (FABQ)

 É um questionário que identifica crença do paciente quanto a atividade física e

trabalho. O quanto a dor afeta o trabalho e a atividade física. Avalia a cinesiofobia.
 São 16 questões com score de 0 a 6, sendo que quanto maior o número maior são
as crenças de medo e “ato de evitar/anulação”. Isso é ruim, pois tem chance de ter
problema crônico.

Encaminhamento
SIM para um médico
especialista

N
Ã
Acompanhamento O
psicológico
+
Classificação e Classificação e
Tratamento SIM NÃO Tratamento
Fisioterapêutico Fisioterapêutico

Modified Oswestry Questionnaire (OSW)

 Questionário que avalia a função. Tem 10 questões relacionadas a função.

 Máximo de 5 pontos por questões e vai dar no máximo 50 pontos. Multiplica por
dois e tira a porcentagem disso.
1. 0 – 20% Suave (a dor afeta de forma suave as funções);
2. 20 – 40% Moderadamente prejudicado (a dor afeta de forma moderada as
funções);
3. 40 – 75% Severamente prejudicado;
4. > 75% Praticamente sem se movimentar, se não estiver hospitalizado.
 Mudanças significativas clínicas – 6 a 10 pontos;
 <12% pode seguramente retornar ao trabalho e atividades normais.

PACIENTE AGUDO
 Um paciente agudo é aquele que tem inabilidade para realizar funções básicas. Tem
muita dor, deixa de fazer as suas AVD’s. A dor influencia muito na função;

81
  Oswestry > 40%;
 Dificuldade de:
1. Ficar em pé por mais de 15 minutos;
2. Ficar sentado por mais de 30 minutos;
3. Andar por mais de 400 metros.
 Nesse caso, como o paciente está agudo, o objetivo inicial seria modular os
sintomas, diminuir a dor.
 Nesse primeiro momento será utilizado técnicas de mobilização articular nos graus
1 e 2, técnicas de liberação miofacial (promovem o relaxamento muscular, pensando no
alívio da dor), técnicas de distração articular (distração, tração é indicado, principalmente,
para a coluna cervical).
 Nessa fase não se faz treinamento de força, por exemplo.

PACIENTE SUBAGUDO
 O paciente subagudo pode se sentar, ficar em pé e caminhar sem grandes
dificuldades;
 Tem um Oswestry 20-40% (grau moderado de dor);
 O objetivo é modular a dor, estímulos de flexibilidade, condicionamento aeróbico,
estabilização vertebral (diminuir a hipervigilância e melhorar o controle do movimento).
Obs.: Hipervigilância – contração por muito tempo da musculatura do tronco. Essa
hipervigilância, geralmente, aumenta a dor.

PACIENTE CRÔNICO
 O paciente crônico tem uma dificuldade de retornar para atividades normais tais
como: atividades atléticas, trabalhos em casa, atividades manuais no trabalho.
 O Oswestry desse paciente é baixo, é menor que 20%;
 Objetivo: modulação dos sintomas (se tiver dor), controle do movimento
(fortalecimento muscular, flexibilidade, condicionamento aeróbico geral), mas,
principalmente, estimular para as atividades de trabalho, esportivas e AVD’s.

AVALIAÇÃO
 A primeira parte da avaliação seria a av. dos sinais vitais.

82
  Av. postural geral (global) para ver desequilíbrios, uma possível escoliose: altura
da linha glútea, altura de EIPS e EIAS, altura de crista ilíaca, trocanter, posição dos
joelhos, dos pés, dos ombros, da cabeça. Tudo isso para entender melhor a postura desse
paciente e se influencia na dor.
 Logo em seguida será avaliado a área e o comportamento da dor.
 Avaliação subjetiva para entender a característica da dor.
 Avaliação objetiva: avaliar ADM,
 Avaliar a qualidade do movimento e quantificação da dor por testes funcionais
como: subir e descer escadas, agachamento, marcha, sentar e levantar, atividades do
trabalho, etc. Identificar o padrão do movimento e o nível da dor (0-10), além do local do
sintoma no movimento. Isso seria uma base para uma futura reavaliações.
 Avaliação sensorial (a dor é só na coluna ou ela dor pela perna, braço, envolve todo
o tronco?). Obs.: Avaliação bilateralmente.
L1 – Região Inguinal; L5 – Região dorsal e medial do pé;
L2 – Antero medial da coxa; S1 – Borda Lateral do pé;
L3 – Medial do joelho; S2 – Região póstero medial do calcâneo.
L4 – Maléolo medial.

Obs.: Dor na região inguinal tem que diferenciar dor na coluna da dor no quadril.
Obs.: Se tiver uma diminuição da sensibilidade de um dos lados, indica uma possível
compressão de raiz nervosa. Além de verificar a dor, vai verificar a sensibilidade também.
 Avaliação Motora Funcional:
L2-3: Flexores do quadril; S1: Flexores plantares.
L3-4: Extensores do joelho;
L4: Dorsiflexores;
L5: Extensor do Hálux;
83
Obs.: Uma hérnia discal na coluna torácica é mais rara do que na coluna lombar e cervical,
porque as colunas lombar e cervical possuem uma maior mobilidade, tem mais
movimentos. O gradio costal diminui a amplitude de movimento da coluna torácica (local
de mais rigidez articular).

 Avaliação dos reflexos: tendão do quadríceps (nervo femoral, L2-4); tendão do

tríceps sural (nervo tibial posterior, L5/S1). Obs.: Avaliação bilateralmente.
 Verificar Sinal de Hoffman (no membro superior). Esse sinal indica lesão de
motoneurônios superior.
 Teste de Lasegue: compressão nervosa de L4 e L5 pela tensão neural. Teste positivo
quando faz a extensão do joelho com associação da flexão de quadril e o paciente refere
dor mais ou menos a 30º de flexão de quadril.
 Avaliar a mobilidade: PAC (mobilidade póstero-anterior central), PT (mobilidade
transversal). Isso avalia a mobilidade segmentar (hipermobilidade, hipomobilidade ou
mobilidade normal) e provocação da dor (presente ou ausente). Obs.: hipomobilidade se
relaciona mais com problemas na coluna.
 Tratamento: técnicas de cinesioterapia (estabilização segmentar). Isotônico,
isometria. Exercício para melhorar o controle do movimento (proprioceptivo, por
exemplo).

84
 QUADRIL

 As articulações quadril e ombro são muito parecidas, porém possuem algumas

diferenças. A articulação do quadril é uma articulação de descarga de peso e é muito
estável, ao contrário da articulação do ombro que é instável. Além disso, no quadril o
acetábulo recobre mais a cabeça do fêmur.

Obs.: Uma das lesões mais comuns é a osteoartrose (processo degenerativo local).

 Os ossos que formam a articulação do quadril são: pelve e fêmur.

 2/3 da cabeça do fêmur é coberta pelo acetábulo. E 1/3 ela fica descoberta.
 Tanto a cabeça femoral quanto o acetábulo têm uma posição importante para
manutenção da estabilidade local, para manutenção da distribuição de carga normal da
articulação. Que é o ângulo de inclinação do colo femoral e o ângulo de antiversão.
 A alteração desses ângulos pode alterar a distribuição de peso e gerar problemas
no quadril.
 O posicionamento normal e natural do colo do fêmur é: oblíquo para cima, para
dentro e para frente.
 O acetábulo olha para baixo e para frente.

 Ao redor do acetábulo, tem-se o labrum, que aumenta a profundidade, melhora a

coaptação, melhora a estabilidade local.
 A articulação do quadril é estável pela estrutura óssea anatômica e pelos
ligamentos e músculos. Tem uma congruência articular muito grande, parte óssea junto
com os ligamentos e músculos o que mantém a coaptação local (fatores de coaptação).
 Os ligamentos locais são:

85
 1. Anteriormente: ligamento ílio femoral (sai do ílio e vai para o fêmur) e
ligamento pubo-femural (sai do púbis e vai para o fêmur). Obs.: Esses ligamentos estão
tensos na rotação externa e na extensão do quadril.
2. Posteriormente: ligamento isquio-femural (sai do túnel isquiático e vai para
região da cabeça femoral).
3. Na região intra-articular: ligamento redondo (sai da cabeça femoral e se fixa
no acetábulo).
 No quadril tem a bursa iliopectinea. Obs.: também pode haver processo
inflamatório nessa bursa.
Obs.: No quadril tem bursites muito comuns. A mais comum é a bursite trocanteriana
(processo inflamatório na região do trocanter maior do fêmur). Essa patologia ocorre em
pessoas mais velhas, e a queixa é dor bem na porção lateral do quadril. Essa dor é bem
evidente a palpação na região do trocanter maior pelo processo inflamatório da bursa.

 Quando se fala no equilíbrio transversal da pelve, o músculo fundamental é o glúteo

médio.

OBSERVAÇÃO

O glúteo médio é importante também para as patologias do joelho, por exemplo, na

instabilidade fêrmurpatelar (episódio de Subluxação ou luxação completa da patela). Essa
patologia é muito comum nas mulheres, em função da largura da pelve e da exposição
dos membros inferiores.
Antigamente o tratamento que era feito para tratar esse tipo de luxação era o
fortalecimento do vasto medial (porque é um músculo que estabiliza diretamente a patela
dentro da tróclea femural (quando se faz a extensão de joelho, ele medializa a patela).
Em 1990 foi visto que ao invés da patela luxar, o fêmur rodava internamente de
forma exagerada quando estendia o fêmur, fazendo com que tivesse a luxação da patela.
Ou seja, o Power chamou isso de valgo-dinâmico que é a tendência de a pessoa agachar
fazendo uma rotação interna exagerada do fêmur.
Se o fêmur está rodando de forma exagerada internamente, tem que fortalecer a
musculatura ao redor do quadril, ou seja, glúteo médio. As fibras posteriores do glúteo
médio são abdutoras, extensoras e rodam externamente.

 Quando estamos em apoio unipodal do lado esquerdo, o glúteo médio do lado

oposto estabiliza a pelve para que o ocorra o balança da perna direita e vice-versa.

86
Obs.: Teste de Trendlemburg: Este teste serve para detectar fraqueza dos músculos
estabilizadores glúteo médio e glúteo mínimo.

 Os adutores mantém o membro inferior alinhado em adução. Obs.: a deformidade

mais comum na amputação dos transfemurais é abdução e flexão de quadril, pois o padrão
flexor é “mais forte”, pelo encurtamento do iliopsoas, geralmente. E abdução por conta
da perda de parte dos adutores (são reinseridos).
 Os abdutores mantêm o equilíbrio transversal da pelve
 Junto com os rotadores externos e extensores são importantes para manter o
equilíbrio dinâmico de todo o MMII.

AÇÃO MUSCULAR
 Flexores: iliopsoas, sartório, reto femoral, tensor da fáscia lata. Obs.: a amplitude
de movimento de flexão do quadril é de 90º quando há extensão de joelho e 120º quando
há a flexão de joelho.

Obs.: O movimento do joelho influencia na amplitude de movimento do quadril, por causa

da inserção do ventre reto femoral do quadríceps, onde é biarticular. Se o joelho está
estendido, o reto femoral está atuando sobre o joelho, ficando mais difícil de fazer a flexão
do quadril. Se relaxar esse musculo, ou seja, fazer a flexão do joelho, fica mais fácil de
fazer a flexão do quadril, porque o reto femoral não está mais atuando sobre a articulação
do joelho. Além disso, os ísquios também interferem nessa amplitude de movimento do
quadril.

 Extensores: glúteo máximo, bíceps femoral, semitendinoso, semimenbranoso.

Obs.: A amplitude de movimento de extensão do quadril é de 20º quando há extensão de

87
joelho e 10° quando há a flexão de joelho. Isso acontece por causa do bíceps femoral que
é biarticular, onde atua sobre o quadril e sobre o joelho.

Obs.: Quando se fala em equilíbrio transversal da pelve o glúteo médio é muito

importante, mas quando pensa em equilíbrio de todo o membro inferior, no valgo
dinâmico do joelho, o glúteo máximo também é importante. Então o glúteo máximo, os
rotadores externos como o piriforme são fundamentais.

 Abdutores: glúteo mínimo, glúteo máximo, glúteo médio, tensor da fáscia lata,
piriforme. Obs.: A amplitude de movimento de abdutores de quadril é mais ou menos 45º.
 Adutores: adutor magno, adutor longo, adutor curto, semimembranoso,
semitendinoso, glúteo máximo, pectíneo, obturador interno e externo. Obs.: A amplitude
de movimento de adutores de quadril é 30° e é um movimento combinado como adução
+ flexão ou adução + extensão. Esses músculos são importantes para manter o
alinhamento normal de adução do membro inferior.
 Rotadores externos: piriforme, obturador interno e externo, pectíneo, adutor
longo, glúteo máximo, glúteo médio. Obs.: A amplitude de movimento de rotação externa
do quadril é 45º.
 Rotadores internos: tensor da fáscia lata, glúteo mínimo, glúteo médio. Obs.: A
amplitude de movimento de rotação interna é 45°.

EXAME CLÍNICO

 O paciente de quadril, na maior parte das vezes, se queixa de uma dor localizada no
quadril. Na região inguinal, na região do trocanter maior ou dor posterior do quadril. Mas
o paciente da coluna também pode se queixar de dor na região do quadril. Então é
importante para o paciente de quadril e no paciente de coluna, saber exatamente aonde é
a região da dor. Isso acontece em função dos demátomos do membro inferior, a região
inguinal (demátomo L1). E também é importante fazer um diagnóstico diferencial do
joelho, porque alguns pacientes com osteoartrose se queixam de dor na região inguinal
que desce pela perna e chega no joelho e isso pode levantar suspeita de um problema de
joelho, quando, na verdade, o problema é no quadril.
 O diagnóstico diferencial é entender qual é a origem do problema. A origem é na
coluna lombar? É na pelve? Ou é no joelho?

88
  As características de dor no quadril são: dor intra-articular (as vezes o paciente não
sabe delimitar bem aonde é, fala que é “lá dentro”) que se estende para a virilha e pode
ocorrer irradiação para o joelho. Obs.: não é uma dor que vem do demátomo da coluna, e
sim, do quadril.
 Geralmente pacientes que tem problema no quadril tem as rotações comprometidas,
principalmente, a rotação interna. Então o paciente tem a amplitude de rotação limitada.
 A dor inguinal (dor na virilha) é muito característica.
 A marcha antálgica: o paciente começa a andar com passos curtos, tem sinal de
trendlemburg positivo (é o paciente em apoio unipodal não conseguir estabilizar a pelve,
caindo para o lado que está sem apoio. Então se cair para o lado direito, quer dizer que o
glúteo médio do lado esquerdo está fraco e vice-versa), muitas vezes com uma fraqueza
de glúteo médio e uma fraqueza muscular generalizada do quadril.

Obs.: para todas as patologias do quadril, geralmente se faz fortalecimento do glúteo

médio, pois ele estabiliza a pelve. Pacientes com osteoartrose, osteoartrite geralmente tem
fraqueza do glúteo médio.

OBSERVAÇÕES

 Para a marcha (andar), tem que tem a extensão completa do quadril (20°), flexão de
30°, rotação interna de 7º e no mínimo 10° de rotação externa. (Essa é a ADM necessária
para a marcha). Obs.: se não tem essa amplitude, a marcha será com um passo curto, que
não é eficiente. Por isso tem que trabalhar o ganho de amplitude. Se o paciente for um
amputado transfemoral, por exemplo, tem que trabalhar para ganhar a extensão completa,
mas eles têm muita dificuldade de ganhar a extensão total, porque tem um padrão de
deformidade flexor, encurtamento do iliopsoas.
 A extensão é importante para a propulsão (fase onde têm uma grande força
muscular sendo gerada pelo tríceps sural), tem uma extensão grande do quadril. Obs.: se
não tiver uma extensão total, tem uma propulsão ineficiente.
 Para o alinhamento a literatura procura: “será que a diferença de membros pode
gerar problema? ”, “será que quem tem um membro mais curto do que o outro favorece
o estabelecimento da osteoartrite, osteoartrose? ”. Esse alinhamento é avaliado pela
palpação da altura de EIAS, EIPS e crista ilíaca.

Obs.: A escanometria é um exame para medir a diferença de membros inferiores.

89
  Fazemos a palpação, depois podemos fazer a medida real (medida da EIAS ao
maléolo medial) e aparente (medida a partir do umbigo até o maléolo medial). É aparente
porque não se leva em consideração a pelve, pois as vezes o indivíduo tem uma alteração
no posicionamento da pelve, então um ilíaco pode estar mais rodado anteriormente, por
exemplo.

Obs.: A medida aparente tende a sofrer alteração na medida devido uma alteração no
posicionamento da pelve, já a medida real tende a não sofrer alteração.

 Não tem evidências de que alteração de alinhamento gere uma disfunção do quadril.
Não dá para estabelecer uma relação de causa e efeito.
 O local da dor pode ser inguinal ou lateral;
 Se a dor for inguinal o paciente pode ter capsulite (inflamação da cápsula do
quadril), condrite (processo inflamatório da cartilagem do quadril) ou uma osteoartrite.
Esse paciente se queixa de dor inguinal, que pode se irradiar pelo joelho (não tem dor na
coluna), a dor piora com descarga de peso (quando ele anda), inatividade, compressão.
 Se a dor for na lateral o paciente pode ter uma bursite trocanteriana.
 Outros pontos que podem gerar dor no quadril são: tendinites (paciente se queixa
de dor na inserção de um glúteo, do psoas, do adutor, dos isquiostibiais e do reto femural,
do tensor da fáscia lata) e bursites (trocanter maior, isquiática, iliopectinea).

Obs.: 1. Muitas vezes, o paciente pode ter uma bursite associada a osteoartrite, uma
osteoartrose no quadril.
2. Se essa osteoartrite (processo inflamatório agudo) não for curada pode evoluir
para um processo crônico, como a osteoartrose.

ARTROSE

 A cartilagem perde a capacidade em manter a sua integridade estrutural fisiológica.

 É uma das doenças mais comuns do quadril e pode ser bilateral;
 Epidemiologia: acomete mais ou menos 20% da população com mais de 55 anos.
 É uma doença própria do envelhecimento;
 Pode acontecer por distúrbios intrínsecos da cartilagem articular (primária) aí vai
evoluir para uma osteoartrose importante.

90
  Ela pode ser secundária a algum outro problema: mal alinhamento da articulação
do quadril, leves incongruências.
 Geralmente se for em um indivíduo que tem diferença de comprimento de membros
inferiores, a osteoartrose ocorre na perna longa (na perna que recebe maior carga).
 Tem-se alterações degenerativas progressivas na cartilagem articular e nos ossos da
articulação:
1. Alteração da superfície articular;
2. Perda de mucopolissacarídeos – Fibrilação;
3. Fragmentos de cartilagem absorvidas pela membrana sinovial  hiperplasia
sinovial (líquido fica mais denso)  fibrose capsular
 Sinais radiográficos:
1. Estreitamento do espaço articular;
2. Exposição do osso subcondral;
3. Osteófitos;
4. Cisto intra-articulares – áreas de maior transferência de pressão.
 Tratamento:
1. É determinado pela intensidade da dor.
2. No grau com que os sinais e sintomas interferem nas AVDs;
3. Hidroterapia (alivia a descarga de peso, a pressão intra-articular. Geralmente
traz alívio da dor) e Cinesioterapia (da estabilidade para a articulação do quadril,
fortalecer a musculatura do quadril);

Obs.: Trabalhar com glúteo médio, glúteo máximo, piriforme. Existe uma tendência de
hipotrofia inicial do glúteo médio.

4. Orientar dispositivos de auxílio a marcha e AVDs;

Obs.: Osteoartrose no membro direito, o auxílio a marcha será usado no membro superior
esquerdo.

5. Redução de peso (no caso de obesidade e sobrepeso).

6. Movimentos passivos de baixa amplitude (principalmente no grau 1 e 2);
7. Movimentos de deslizamento ântero-posterior, póstero-anterior, tração lateral,
tração longitudinal.
8. Após remissão da dor, movimentos rotacionais e aumentar ADM
gradualmente.

91
 9. Quando rigidez e dor: aplicar a tração lateral.
 Medidas Gerais: perda de peso; adaptar AVDs (T.O pode ser indicado); postura
(muitas vezes o paciente desenvolve padrões posturais compensatórios, flexão de quadril
– posição antálgica); alongamento; exercícios isométricos e isotônicos (poucas
repetições) sem peso; deitar em decúbito ventral por no mínimo ½ hora ao dia; auxílios e
apoios: bengala no lado oposto.

CIRURGIA

 Pacientes com grau elevado de dor ou incapacidades;

 Não respondem às medidas conservadoras.

Obs.: Indicativo para colocação de prótese de quadril: problema degenerativo (dor e perda
da função).

FRATURAS

 As fraturas podem acontecer por: traumas (automobilísticos e motocicleta), queda,

ferimentos por arma de fogo, espontâneas por fragilidade óssea (geralmente paciente
idoso com uma fragilidade óssea importante – fratura do colo do fêmur. Geralmente tem
a fratura e por isso cai).
 Todas essas fraturas são do terço proximal do fêmur. A principal delas é a fratura
do colo do fêmur.

FRATURA: COLO DO FÊMUR

 Geralmente a fratura de colo do fêmur vai passar por uma cirurgia. Passa, então,
por uma fixação com parafusos ou placas;
 O tempo de consolidação é de 12 a 16 semanas.
 Se o indivíduo tem uma fratura do colo do fêmur estável, ou seja, não tem um
grande deslocamento da região fraturaria ou não tem uma impactação, ele pode ter uma
descarga de peso mais rápida, porque é uma fratura estável, então ele vai ter caraga parcial
conforme a tolerância, conforme a dor.

Obs.: é importante sempre conversar com o cirurgião, com o médico desse paciente. É
uma fratura estável ou não? A gente pode começar uma descarga de peso ou não?

92
  Nas fraturas instáveis (que foi necessário a redução da fratura, uma manipulação
para colocação no lugar), geralmente, são 6 semanas sem carga. A partir da 6ª semana a
carga vai sendo aplicada de maneira progressiva. Mas pode progredir ainda mais, pode
ser de 6 a 12 semanas sem carga. Obs.: 6 semanas é o protocolo de quadril. Cada cirurgião
vai dar um retorno.

Obs.: Mas o paciente pode fazer a movimentação ativa o quadril, iniciar tratamento de
força no quadril, mas sem a descarga de peso!

 Fraturas instáveis: Osteopenia.

FRATURAS: INTERTROCANTÉRICAS E SUBTROCANTÉRICAS

 Intertrocantérica – entre trocanter maior e menor;

 Subtrocantérica – a baixo da região do trocanter.
 Também ocorre fixação com placas e/ou parafusos.
 A consolidação é de 12 a 15 semanas.
 Pode começar com a ADM ativa assistida para o quadril nos primeiros dias de
pós-cirúrgico. Mas sempre conversando com o médico também.
 Sustentação de peso: sustentação parcial – parafuso bem fixo (é possível realizar
descarga de peso no pós-operatório imediato); sem sustentação – fixação insegura e ou
osso fraco (osteopenia ou osteoporose. A descarga de peso não será precoce).

ARTROPLASTIA DO QUADRIL

 Osteoartrose, osteoartrite, artrite reumatoide, fratura do colo do fêmur, fraturas do

acetábulo, luxações crônicas da cabeça femoral (isso ocorre na má formação congênita)
e necrose avascular podem ser indicativos de uma artroplastia (substituição da
articulação).
 As artroplastias podem ser parciais (só tem o componente femoral) ou totais (tem
um componente acetabular e femoral), cimentadas ou não cimentadas.
 Artroplastia Cimentada - O cirurgião pode optar pela utilização de um cimento para
fixação dessa prótese). A fixação do calo ósseo se dá diretamente no cimento.

93
  Artroplastia não cimentada – não há utilização do cimento. Acontece uma
consolidação óssea, uma fixação, formação de um calo ósseo, que vai fixar o osso a
prótese. Esse calo ósseo penetra na superfície da prótese que é, geralmente, porosa.

Obs.: no caso de uma fratura no quadril, se não tiver um desgaste intra-articular mantém
o acetábulo normal e coloca apenas a porção femoral (artroplastia parcial).

Obs.: A cimentação ou não da artroplastia é uma opção cirurgiã. Mas a grande questão da
prótese cimenta e não cimentada está na reabsorção óssea que pode acontecer na região e
a perda da fixação da prótese. Então o cimento tenta melhorar a fixação da prótese e evitar
a reabsorção óssea, para não ter a perda da fixação da prótese (um dos motivos que leva
a revisão da prótese).

Obs.: Uma nova cirurgia pode acontecer por causa de uma reabsorção óssea (perda de
fixação), de luxações repetidas da prótese.

 A cirurgia começa pela osteotomia do trocanter (retirada da porção do trocanter que

vai ser substituído pela prótese).

Obs.: A musculatura ao redor do quadril vai ser desinseridos e depois reinseridos.

 Primeiro, o cirurgião vai preparar a região do acetábulo que vai receber uma porção
metálica (início da colocação da prótese). Por cima dessa superfície metálica vai receber
uma outra estrutura ou de polietileno ou de cerâmica (que é a parte do acetábulo que vai
se articular com a prótese).
 No fêmur, é feito a osteotomia (retirada da parte proximal do trocanter) e um túnel
para a colocação da prótese.
 Depois que a porção do acetábulo está pronta, há colocação da estrutura do fêmur.
A prótese é inserida dentro do túnel que foi feito no fêmur. Na superfície proximal da
prótese há a colocação da cabeça femoral que vai se articular com a prótese da região do
acetábulo.

ROTEIRO DE ATENDIMENTO

A fisioterapia é muito importante nesse procedimento, tanto no pré-operatório

quanto no pós-operatório.

 Pré operatório - É interessante avaliar:

94
 1. A amplitude de movimento bilateral e a força muscular bilateral.
2. Observar encurtamentos (diferença de comprimento de MMII), deformidades
e hipotrofias importantes.

Obs.: Paciente que tem osteoartrose, a medida que a doença evolui, ele desenvolve uma
diferença de comprimento membros inferiores pelo desgaste articular e pelas alterações
posturais (posições antálgicas). Ele tende a desenvolver uma flexão de quadril.

3. Verificar se ele avalia todas as transferências, mobilidade no leito, marcha,

auxiliadores;
4. Avaliação respiratória – orientação;
5. Mensuração antropométrica dos MMII (medida real e aparente).

OBSERVAÇÕES

 A prótese pode luxar! Alguns movimentos não devem ser realizados.

 Flexão acima de 90°, adução além da linha média e rotação externa exagerada
podem luxar a prótese.
 A posição de sentar com a perna cruzada é uma posição que pode luxar a prótese.
Então é importante orientar o paciente para não cruzar as pernas no pós-operatório.

CONDUTA

 Exercícios para fortalecimento de MMSS (porque o paciente vai faz uso de

dispositivo auxiliar a marcha, como o andador ou muleta, por exemplo);
 Exercícios isométricos (evoluem para o ex. isotônico);
 Exercícios isotônicos – estimular também o membro oposto;
 Treino de marcha – sem descarga de peso ou descarga parcial (depende do tipo de
prótese).

PÓS-OPERATÓRIO

 PO imediato até a retirada do dreno (3º dia):

1. O paciente vai ficar numa posição com triangulo entre as pernas, numa posição
de abdução (30º) para não ter chance de luxar.

95
 2. Manter rotação neutra.
3. Pode ser feito movimentação ativa de tornozelo (bilateral) e exercícios
metabólicos (flexão plantar e dorsiflexão para estimular o retorno venoso);
4. Pode ser feito a crioterapia na região de cirurgia para alívio da dor.
 Assim que as condições clínicas permitirem?
1. Exercícios de isometria de quadríceps e glúteo máximo;
2. Estimular o membro oposto com exercícios ativos.

Obs.: O glúteo médio é desinserido e reinserido, então não é estimulado logo após o pós-
operatório imediato.

Obs.: Os exercícios de isometria podem ser apenas para contrair o músculo.

Obs.: Na maior parte dos pós-operatórios imediatos o paciente sofre um processo de

inibição por dor e edema.

APÓS A RETIRADA DO DRENO (DEPOIS DO 3º DIA)

 O paciente fica mais livre, começa a sentar e, então, consegue-se fazer mais coisas
com esse paciente.
 Manter as condutas anteriores (exercícios ativos para tornozelo, exercícios
metabólicos, contrações isométricas).
 Evolui o paciente para movimentações passivas ou ativo assistidas de quadril e
joelho apenas para flexão. Obs.: no quadril é uma pequena flexão até no máximo 90°!
 Elevar o leito para facilitar o retorno venoso.
 Sentar o paciente com os pés para fora da maca depois do 3° dia já pode. Com o
paciente sentado é mais fácil estimular a ação do quadríceps (extensão do joelho);
 Iniciar exercícios isotônicos de quadríceps bilateralmente, exercícios de flexão
plantar e Dorsiflexão, inversão e eversão;
 Marcha (inicia com andador).

DESCARGA DE PESO

 Na prótese cimentada, a partir do segundo ou terceiro dia (se tiver condição) inicia-
se a descarga de peso.

96
  Na não cimentada não pode iniciar tão cedo a descarga de peso. São 6 semanas
sentado e 6 semanas de carga progressiva.
 Não forçar aduções, rotações ou realizar movimentos combinados até o final da
ADM.

Obs.: Dentro de 3 meses o paciente vai estar bem e vai poder realizar algumas atividades
normais, mas nunca flexão acima de 90°

97
 JOELHO

REGRA CÔNCAVO-CONVEXO
1. Quando se tem uma superfície convexa se articulando com uma superfície
côncava, ela desliza no sentido oposto do movimento e rola no mesmo sentido (a favor
do movimento).
2. Quando se tem uma superfície côncava se articulando com uma superfície
convexa, os movimentos de rolamento e deslizamento ocorrem na mesma direção do
movimento.

Articulação Femoro-tibial
 Movimentação da articulação do joelho em Cadeia Cinética Aberta (CCA):
- Extensão de joelho: Superfície côncava desliza na superfície convexa (tíbia
desliza sobre o fêmur). Então o deslizamento e rolamento são no mesmo sentido, ou seja,
desliza e rola anterior.
 A função do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é conter o deslizamento anterior
da Tíbia. Obs.: se tem um deslizamento anterior da tíbia durante a extensão de joelho, o
LCA previne o excesso desse deslizamento anterior.
 A função do Ligamento Cruzado Posterior (LCP) é estabilizar contra o
deslizamento posterior da tíbia.

Obs.: Então os dois ligamentos cruzados (LCA e LCP) estabilizam a Tíbia nos
movimentos de deslizamento anterior e posterior. O LCA contra o excesso de
deslizamento anterior e o LCP quanto ao excesso de deslizamento posterior. Que são
justamente os dois movimentos que ocorrem durante a flexo-extensão do joelho.

98
  O LCA previne que o fêmur deslize anteriormente sobre a tíbia em CCA ou que o
fêmur deslize posteriormente sobre a tíbia em CCF (não é a tíbia que se movimenta, é o
fêmur).
 Os dois principais movimentos no joelho são a flexão e a extensão.
 Em CCA a tíbia que se move em relação ao fêmur. Sendo que ela desliza
anteriormente sobre o fêmur. Quem previne o excesso de deslizamento anterior é o LCA.
 Em CCF (máximo de flexão para fazer a extensão) o fêmur desliza
posteriormente. Quem previne o excesso de deslizamento posterior do fêmur é o LCA.
 O LCP previne que o fêmur deslize anteriormente sobre a tíbia (flexão em CCF)
ou que a tíbia deslize posteriormente sobre o fêmur (extensão completa para a flexão –
em CCF).

Obs.: O LCA e LCP estabilizam a tíbia e fêmur durante a flexo-extensão.

Figura 2: Cadeia Cinética Fechada do movimento do fêmur. Desliza

anterior e rola posterior durante o movimento de flexão e, durante o
movimento de extensão, desliza posterior e rola anterior.

 Interposto ao fêmur e a tíbia tem-se os meniscos

MENISCO
 O menisco é uma fibro-cartilagem. No joelho tem-se o menisco lateral e o medial
que possuem diferenças anatômicas.
 A principal função biomecânica do menisco é: absorção de carga. Além disso,
uma outra função é que ele aumenta a área de congruência (contato) articular, o que
diminui a pressão intra-articular. A fórmula de pressão é dada por:

Em que “P” é a pressão, “F” é a força e “A” é a área.

Quanto maior é a área de contato, menor é a pressão.
99
Obs.: Em função da sobrecarga, ao longo do tempo, vai ocorrendo um desgaste dos
meniscos que, a longo prazo, pode gerar uma osteoartrose local (aproximação das
superfícies articulares, alteração do formato da superfície, processo inflamatório,
formação de osteófitos, cistos sinoviais) e instabilidade. É um paciente que não tem
instabilidade ligamentar, mas quando se faz os testes especiais, nota-se que tem uma certa
instabilidade. É instável porque, os meniscos que aumentavam a área de contato, estão
lesados/degenerados e o encaixe das superfícies articulares ficam prejudicados, deixando,
então, o joelho instável.

 O menisco é pobremente vascularizado. A vascularização dele se dá,

principalmente, na periferia, mas tem uma pobre vascularização.

Obs.: Indivíduo que possuem lesões meniscais acabam tendo problemas que se agravam
ao longo do tempo, porque elas se cicatrizam com muita dificuldade, em função da pobre
vascularização.

 Na cirurgia, hoje em dia, retira-se uma parte do menisco (somente a estrutura que
está lesada) ou faz uma reparação (sutura). Não se tira o menisco por completo, porque
esta estrutura tem uma função importante na absorção de impacto e, caso se tire por
completo, pode desenvolver futuramente uma osteoartrose, osteoartrite, pois aumenta a
sobrecarga intra-articular.

Obs.: Não é interessante a retirada completa do menisco, pois terá uma sobrecarga na
articulação, ligamentos, porque terá muito movimento acessório, vai aumentar a
instabilidade e isso predispõe ao desenvolvimento de uma osteoartrite e osteoartrose.

100
 LIGAMENTOS COLATERAIS E CRUZADOS

Lateral (fibular) Medial (tibial)

Cruzado Posterior

Cruzado Anterior

 Ligamentos Colaterais: estabilizam latero-lateral em stress em valgo e em varo

1. Ligamento Colateral Medial – estabiliza contra o estresse em valgo
2. Ligamento Colateral Lateral – estabiliza contra o estresse em varo
 Ligamentos Cruzados:
1. LCA - Previne o deslizamento anterior da tíbia e posterior do fêmur;
2. LCP - Previne o deslizamento posterior da tíbia e anterior do fêmur;

 O LCA previne que o fêmur deslize posteriormente sobre a tíbia (CCF) ou a tíbia
deslize anteriormente sobre o fêmur (CCA);
 O LCP previne que o fêmur deslize anteriormente sobre a tíbia ou a tíbia deslize
posteriormente sobre o fêmur.

101
 TESTES ESPECIAIS
 Gaveta Anterior: testa o LCA;
 Gaveta Posterior: testa o LCP;
 Estresse em valgo: testa o ligamento colateral medial;
 Estresse em varo: testa o ligamento colateral lateral.
 Lackmann – testa o LCA (ou seja, o deslizamento anterior da tíbia), porém os pés
estão em repouso e a musculatura solta. É utilizado, geralmente, quando o paciente
acabou de ter a lesão, ou está numa fase aguda.

Obs.: Lesão de LCP não ocorre em função de processo degenerativo. Ocorre em grandes
traumas (hiperextensão exagerada).

Articulação Femoropatelar
 A patela desliza sobre o fêmur. Esse deslizamento é importante durante o
movimento de flexo-extensão.
 A patela se posiciona dentro da tróclea femoral. A cartilagem patelar (mais
espessa do corpo humano) faz contato com a tróclea femoral. Tem-se uma grande força
compressiva da patela com o fêmur durante os movimentos de flexo-extensão, e essa
força é dissipada na articulação pelo contato entre a patela com o fêmur.
 Funções da patela: aumentar o braço de alavanca na articulação do joelho e
centralizar as forçar geradas pelo quadríceps, ou seja, centraliza as forças geradas pelo
quadríceps em um único ponto.
 Os diferentes ventres musculares do quadríceps se fixam a patela e ela de fixa a
tíbia pelo ligamento patelar. Obs.: O correto é ligamento patelar e não tendão patelar,
porque o ligamento liga osso a osso e o tendão liga músculo a osso, então nesse caso é
ligamento patelar, pois a patela está sendo ligada na tíbia.

Obs.: Torque é a força de giro. Força que faz girar as peças ósseas produzindo movimento
articular.
Em que “T” é o torque, “F” é a força e “d” é a distância entre o
centro da articulação até o ponto de aplicação da força. Obs.: A
patela aumenta essa distância, aumentando então o braço de
alavanca. Isso aumenta o torque gerado pelo quadríceps.

Obs.: Quando o quadríceps entra em ação, produz uma força de giro na tíbia.
102
Obs.: O quadríceps gera a força. A força aplicada na tíbia em função do braço de alavanca
pode gerar um torque maior ou menor. Com a patela o torque é maior, se não tem a patela
o torque é menor.
 A patela é um osso sesamóide. Ossos sesamóide estão entre músculo e tendão e
servem para aumentar o braço de alavanca.
 Durante a flexo-extensão a patela desliza pela tróclea femoral, mas não é sempre
na mesma direção e sentido. Quando tem-se uma extensão completa, ela está mais
superior e lateralizada. A medida que se faz a flexão, ela vai deslizando inferiormente e
medialmente.

Extensão
completa

MEDIAL LATERAL
Flexão
completa

Obs.: Isso é importante, porque em pacientes com lesão femoropatelar pode ser feito
exercícios em ângulos que tenha mais ou menos contato com a patela com o fêmur e, com
isso, vai aumentar ou diminuir a pressão, vai aumentar ou diminuir a dor do paciente.
 Extensão completa  súpero-externo
 Flexão 30°  inferior
 Flexão completa  ínfero-externo

ESTABILIZADORES FEMOROPATELAR (Fatores de estabilização)

 Principal estabilizador muscular da patela: quadríceps:
- Vasto Medial – estabiliza a patela durante a extensão de joelho, ou seja, impede
o excesso de lateralização. Traciona para medial.
- Retofemoral – traciona a patela para cima.
- Vasto Lateral – traciona para lateral.
 Ligamentos (ligam a patela a tíbia e menisco):
- Ligamento patelar;
- Ligamento meniscal;
 Formato da tróclea femoral – ela tem uma profundidade que permite uma boa
congruência articular e uma boa estabilidade.

103
  Ângulo de inclinação da patela – a patela pode estar mais lateralizada ou mais
medializada isso ocorre em função da mudança do ângulo de inclinação da patela.

Obs.: . Então a alteração do ângulo de inclinação normal pode gerar alteração do

funcionamento da femoropatelar, uma fraqueza do quadríceps pode gerar um pobre
controle da femoropatelar e levar luxação da patela.
Obs.: Outro fator que contribui para a luxação da patela é o aumento do ãngulo Q do
joelho (valgismo). O aumento do valgismo do joelho leva a lateralização da patela e
facilita a sua luxação.
Obs.: A luxação patelar ocorre principalmente em mulheres que possuem ou uma
alteração anatômica ou um valgismo mais acentuado ou uma fraqueza do quadríceps, ou
a um fator que predispõem a luxação da patela. Tem fatores que são modificáveis (como
a fraqueza muscular), mas tem fatores que não são modificáveis (como uma tróclea
femoral muito rasa – hipoplasia da tróclea).
Obs.: O que se faz nos casos de luxação da patela é tratamento conservador (fisioterapia)
inicialmente. Então vai fortalecer quadríceps, músculos ao redor do quadril para ter uma
boa estabilidade femoropatelar. Tem pacientes que se recuperam, mas tem outros que
continuam tendo luxação. Nesse caso, se o problema for o aumento do ângulo Q, se faz
uma cirurgia.
Obs.: É comum um pós-operatório do joelho (principalmente de LCA e nos casos de
reposicionamento da patela) ter inibição do quadríceps. Essa inibição ocorre em função
do processo cirúrgico, do edema e da dor. Mas isso é recuperável, mais ou menos 15 dias.
Para isso tem que fazer eletroestimulação do quadríceps, por ativamente não há ativação
dele.

104
 AVALIAÇÃO – HISTÓRIA
 No joelho podemos ter lesões: ligamentares, meniscais, patelares e síndrome
patelares em geral (conjunto de sinais e sintomas relacionados a disfunções da patela).
 Sinais e sintomas relacionados a disfunções da patela: dor anterior no joelho,
instabilidade femoropatelar (Subluxação).
 Sinais e sintomas Gerais: dor (principalmente dor anterior), instabilidade
(geralmente é por conta da femoropatelar – queixa: parece que o joelho saiu do lugar -,
mas o paciente pode ter lesão do LCA), edema, bloqueio articular.

Obs.: O que causa bloqueio articular pode ser osteoartrose (rigidez) e lesões do menisco.
O bloqueio é um sinal que geralmente tem a ver com lesão meniscal.
Obs.: A dor anterior que não tem a ver com lesão ligamentar, não tem a ver com lesão
meniscal, geralmente é a dor da femoropatelar.

AVALIAÇÃO – EXAME FÍSICO

 Quando faz a inspeção do joelho, algumas características são importantes na
região para ser visto, por exemplo:
1. Cicatrizes – principalmente em pós-cirúrgicos;
2. Trofismo Muscular – paciente que tem lesão ligamentar, por exemplo do LCA
sofre por uma atrofia do quadríceps, diminuição de perímetro de circunferência e de
trofismo;
3. Deformidades - se tem muito valgismo ou muito varismo (se relaciona aos
desgastes articulares);
4. Posicionamento Pélvico;
5. Posicionamento da Tíbia;
6. Posicionamento do Pé e Tornozelo;
7. Posicionamento da Patela
Obs.: A lesão de LCA é mais comum no esporte que tem corrida com mudança de posição
(futebol, handebol, voleibol, etc) e acontece quando o pé está fixo no chão, joelho
flexionado e muda de direção (gira). É um esforço em valgo exagerado com rotação
externa/lateral do fêmur.
Obs.: A atrofia do quadríceps ocorre por: desuso (mas teria dos outros músculos da perna
também) e inibição dele (quadríceps avoidance)

105
Obs.: Quadríceps faz extensão de joelho. Quando faz extensão de joelho, a tíbia desliza
para anterior. A função do LCA é estabilizar e diminuir o excesso de deslizamento
anterior. Se tiver uma inibição do quadríceps é interessante, quem tem lesão de LCA,
inibir o quadríceps (fica menos ativo). Ele fica menos ativo durante a marcha. Isso é
chamado de quadríceps avoidance.
Obs.: Quadríceps avoidance é uma inibição do quadríceps depois de uma lesão no LCA,
porque o quadríceps “puxa” a tíbia para frente e o mecanismo natural desenvolvido é
inibir a atividade do dele, para diminuir o deslizamento anterior na tíbia. Então nesses
pacientes o que é visto é uma atrofia e inibição quadríceps.
Obs.: Quando tem uma lesão no LCA existe a inibição do quadríceps, a diminuição do
torque extensor (durante a marcha) e isso diminui a solicitação/força sobre o cruzado
anterior.
Obs.: idoso tende a verismo.
Obs.: Pé pronado é um pé plano (“pisa para dentro”). O pé plano se relaciona com o joelho
pois existe um excesso de rotação interna da tíbia, o que aumenta o valgismo do joelho.
 Palpação:
1. Epicôndilo Medial (LCM);
2. Tubérculo adutor;
3. Músculos adutores;
4. LCM e LCL;
5. Plica Sinovial (resto embriológico da capsula articular);
6. Patela;
7. Sulco troclear;
8. Tendão quadricipital;
9. Ligamento patelar;
10. Tuberosidade anterior da tíbia (ponto de inserção do ligamento patelar);
11. Tendões da pata de ganso (sartório, semi-tendineo e grácil – se inserem na
reagião antero-superior da tibia);
12. Cabeça da fíbula (inserção do LCL e bíceps femoral)
 Testes Especiais:
1. Derrames articulares (aproximação dos tecidos moles da perna para ver a
quantidade de líquido);
2. Lesões meniscais (Mc Murray, Apley);

106
 3. Testes patelares (deslizamento patelar, palpação, ângulo Q, tilt patelar
(inclinação da patela), apreensão patelar).
4. Ligamentares:
- LCA: Lachman, Pivot-Shift, Gaveta anterior
- LCP: Gaveta posterior, manobra de Godfrey
Obs.: Quanto maior é o tilt patelar, maior é a inclinação da patela, maior é a chance de
problemas femoropatelares.
Obs.: Mc Murray – teste de movimento. Sai de flexão do joelho e rotação e estende a
articulação. Se o paciente referir dor, tem lesão de ligamento.
Obs.: Teste de compressão em decúbito ventral
Obs.: Teste de Clarck é um teste de compressão da patela.
Obs.: Teste de Godfrey, ve se tem uma extensão exagerada do joelho, pode estar
relacionada com lesão no LCP.

LESÃO LCA

 Ocorre quando o paciente está andando/correndo e faz-se uma rotação do corpo

com o pé fixo no chão.

 Pode ter um estiramento com ruptura parcial ou total das fibras.

 Sinais e sintomas: alterações biomecânicas no andar, correr, saltar e subir escadas
(quadríceps avoidance – mecanismo protetor, para que ocorra a menor anteriorização da
tibia); alteração sensório-motora, falseio (nem todos os pacientes tem falseio), alterações
cartilaginosas (porque o joelho fica instável, tendo mais micro-movimentos, mais

107
movimentos acessórios e por isso tem-se mais riscos de ter lesões degenerativas) e medo
(pelos falseios e de lesar de novo).

Obs.: Questão do falseio – existem algumas pessoas que são ligamento dependentes, ou
seja, precisa do ligamento para a estabilização. Outras não, possuem outras estruturas que
dão estabilidade (fortalecimento muscular).

Obs.: Algumas pessoas têm instabilidade na linha reta, outras instabilidade rotatória e
outras tem os dois tipos de instabilidade.

 Lesão parcial – não se faz cirurgia, mas geralmente recomenda-se órteses +

fisioterapia para dar mais estabilidade.
 Lesão total – precisa-se reconstruir o ligamento, então faz-se cirurgia. Tem-se
enxertos que são colocados no local do ligamento lesado. Pode ser utilizado vários tipos
de enxertos:
1. Autógenos – é usado na maioria dos casos. Esse enxerto é do próprio indivíuo.
Estruturas que são mais utilizadas são: ligamento patelar, tendão do semi-tendineo e do
grácil* ou o tendão quadriciptal. *São os mais utilizados hoje em dia.
Obs.: Tira-se uma porção central (1/3)

2. Aloenxertos – enxerto de um cadáver (banco de enxertos).

3. Heterólogos – são retirados de animais (porco, por exemplo).
4. Sintéticos – de poliéster, fibra de carbono.

Obs.: Aloenxertos, enxertos heterólogos e sintéticos podem dar rejeição.

Obs.: Colocação do enxerto – é feito um túnel no fêmur e na tíbia, e o tendão vai passar
dentro desse túnel e vai ser fixado por parafusos (reabsorvíveis) e, então, terá uma
consolidação óssea.
Obs.: Existe um comprimento e ponto de tensão (ponto isométrico) ideiais. Não pode
ficar frouxo demais (instabilidade) e nem tenso demais (para não prejudicar a função da
articulação).
Obs.: A cirurgia é feita por artroscopia. Faz 3 entradas na articulação.

TRATAMENTO PÓS-CIRURGIO – GENERALIDADES IMPORTANTES

 É importante um bom procedimento cirúrgico para o pós-operatório.
 A cicatrização do enxerto.

108
  Tem que tomar cuidado no pós-operatório com o desenvolvimento de novas lesões
(lesões associadas), como por exemplo um processo inflamatório na doadora do enxerto.

Obs.: O paciente faz crioterapia durante 2 a 3 meses seguidos, para conter o processo
inflamatório, para aliviar a dor, para diminuir o trauma cirúrgico.
Obs.: Depois de 6 meses o paciente está muito bem. Geralmente depois de 2 meses ele já
está bem, mas depois desses 2 meses, ele não pode correr ainda, não pode saltar. Ele só
vai fazer isso depois do 4º mês.

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
 Intra-operatória: erro do ponto isométrico do enxerto, fraturas na região póstero-
lateral do fêmur, quando se faz o túnel ou fixação do enxerto e fraturas da patela, quando
a região do terço central do ligamento patelar é um exerto utilizado.
 Pós-operatório imediato: paciente desenvolver uma TVP;
 Pós-operatório tardio: tendinite femoropatelar.

DISFUNÇÃO FEMUROPATELAR
 Existem várias patologias que envolvem essa disfunção. Essas patologias, em
conjunto, o principal sintoma que elas geram é dor na região anterior do joelho, que pode
ocorrer em função de uma disfunção femoropatelar. Então, podemos englobar dentro
dessa disfunção várias patologias:
1. Condromalácea patelar – é um processo degenerativo da cartilagem que
recobre a patela. Obs.: um grande problema é que as cartilagens não se cicatrizam bem,
então, o problema pode se tornar crônico. O paciente vai procurar um tratamento
conservador primeiro e, ao longo prazo, ele pode passar por um tratamento cirúrgico;
2. Hiperpressão lateral patelar – é o desvio da patela para lateral, o que vai gerar
um aumento da porção lateral da patela contra a tróclea femoral, onde gera um desgaste,
processo degenerativo da região lateral da cartilagem patelar. Se tem uma hiperpressão
lateral da patela o paciente pode desenvolver uma condromalácea. Na condição de
hiperpressão lateral o que se pode ter é: a patela desviou para lateral ou o fêmur rodou
excessivamente internamente. Se a patela desviou para lateral, tem mais contato da patela
com a tróclea femural lateral. Se o fêmur rodar internamente, da mesma forma vai ter
mais contato;

109
 3. Instabilidade femoropatelar – é uma patela que tem tendência a subluxar ou até
luxar. Essa tendência pode evoluir por vários motivos: por uma displasia (má formação)
da tróclea femoral, por uma displasia (má formação) da própria patela, por aumento do
valgismo do joelho (nas mulheres, o aumento do valgismo predispõe a uma instabilidade
femoropatelar), um pobre controle muscular, uma alteração dos restritores primários da
patela. Obs.: Recidivas geram problemas crônicos;

Obs.: Restritor/estabilizador primário – ligamentos; Restritor/estabilizador secundário –

músculos.

Obs.: Restritores da patela – ligamentos e retináculo.

4. Subluxação ou luxação da patela (que está associada a instabilidade);

5. Tendinite patelar – processo inflamatório do ligamento patelar (ligamento da
patela à tuberosidade anterior da tíbia). Obs.: é muito comum em atleta, em pessoas
sedentárias que estão começando a fazer atividade física, é muito comum depois da
reconstrução do ligamento cruzado anterior (que usa o tendão patelar como área de
enxerto).
6. Tendinite da pata de ganso.

Obs.: O primeiro passo para entender a dor anterior no joelho é entender o que ele tem,
qual é a disfunção, pode ser diferentes disfunções. Tentar entender qual é a patologia que
o paciente tem. Obs.: a tendinite patelar é totalmente difente da condromalácea patelar.

Obs.: Quando se fala em condromalácea o que temos, principalmente, é uma alteração

das forças.

Distribuição de força entre a patela e a tróclea femoral

 Na primeira ilustração tem-se o que seria normal da decomposição das forças entre
a porção medial e lateral da tróclea femoral. Se a patela deslocar mais pro lado, vamos ter
mais força sendo aplicada em um ponto (no caso da segunda ilustração).

110
 𝐹
 A pressão é a força sobre área (𝑃 = ). Quanto menor a área de contato, maior é
𝐴

a pressão. Obs.: aumento da pressão entre a patela e fêmur. Se há um aumento da pressão,

isso acaba gerando problema.
 Na figura abaixo, tem-se os estabilizadores patelares. A patela está centralizada,
o retofemoral está em cima, o vasto medial e vasto lateral, os ligamentos que ligam a
patela ao platô tibial, tem-se ligamentos que ligam a patela ao menisco, ligamentos que
ligam a patela ao fêmur e os retináculos que estão na região lateral e medial

 Estabilizadores da patela: ligamentos, retináculos e musculatura.

 Durante a extensão o vasto medial impede o excesso do
desligamento lateral da patela e durante a extensão o que temos é uma
trajetória de movimento que tende a ser mais lateral do que medial.
Quem estabiliza isso é o músculo vasto medial (estabilizador
dinâmico).

 Quando pensamos nos movimentos do membro inferior, estamos pensando nos

movimentos do fêmur, da tíbia, da fíbula e do pé. E dependendo da posição dessas
estruturas, tem-se forças diferentes sobre a articulação do joelho.
 Indivíduos que possuem um pé mais pronado, ou seja, um pé mais plano (quando
anda tem uma tendência a aproximar a borda medial do pé no chão) sofre por mais
problema no joelho. Um indivíduo que tem um pé pronado tem uma tendência a ter um
joelho mais valgo, porque quando tem um pé mais pronado, a força de reação do solo
(quando caminha) se dirige mais para o compartimento medial e isso aumenta o valgismo
do joelho, porque o pé prona, o fêmur roda muito internamente e a tíbia roda
externamente. Isso acaba aumentando a força compressiva no compartimento lateral da
patela. Obs.: o oposto acontece com um pé mais supinado.

111
Obs.: Não tem muita evidência de que a palmilha é efetiva para a diminuição do valgismo
do joelho, mas o que é efetivo é que ela pode aliviar a pressão em determinadas regiões e
aí aliviar a dor (no caso do pé plano e ter dor no próprio pé, em caso de outras articulações
não existe muita evidência).

Obs.: Disfunção fermoropatelar acontece geralmente em meninas de 14 anos que se

queixam ou de luxação de patela ou de Subluxação de patela, ou de dor femoropatelar.

Obs.: Trabalho que investigou indivíduos com dor femoropatelar - Um indivíduo que tem
um excesso de pronação gera uma maior área de contato medial e central no retropé na
fase de contato inicial da marcha e um menor pico de pressão no antepé medial durante a
propulsão.

 Então pode-se ter um aumento de valgismo que aumenta a força de contato

femoropatelar lateral.

112
Obs.: É muito comum pacientes com dor no joelho ter uma atrofia no quadríceps. O
quadríceps atrofia e o vasto medial é o primeiro músculo que é percebido essa atrofia e
ele é um importante estabilizador da patela.

Obs.: Antigamente fazia-se exercícios de fortalecimento do quadríceps somente com

eletroestimulação do vasto medial, para aumentar o recrutamento das unidades motoras
desse músculo. Então fazia a extensão do joelho com a eletroestimulação do vasto medial,
agachamento com eletroestimulação do vasto medial. Só que veio o Powers, onde estudou
a dor femoropatelar. Em seu trabalho, fez uma ressonância do joelho durante o
movimento de flexo-extensão na CCA e a CCF e conclui que alguns indivíduos tinham
um contato diferente durante a CCA (um excesso de contato lateral) e em alguns
indivíduos na CCF, a patela não alterava muito a sua posição, mas o fêmur rodava muito
internamente. Isso acaba resultando em um valgo excessivo do joelho e num contato da
região lateral da tróclea com a patela. Então ele começou a falar da fraqueza da
musculatura do quadril, além do vasto medial.

Obs.: Quem controla o fêmur durante a cadeia cinética fechada são os músculos do
quadril, da perna... E quem controla essa rotação interna do fêmur são os rotadores
externos do quadril. E aí, entre os rotadores externos, tem-se o glúteo médio que é abdutor
e rotador externo. Aí vem o piriforme, obturadores (interno e externo), que também são
rotadores externos.

Obs.: O valgo dinâmico é a tendência de valgisar o joelho durante o movimento.

Obs.: Outro fator que causa problema no joelho é o encurtamento do quadríceps,

principalmente do retofemoral (biarticular). Esse encurtamento do quadríceps gera a
“patela alta”.

AVALIAÇÃO

 Na avaliação pode ser encontrado o encurtamento do retofemoral; a fraqueza

muscular do quadríceps; a fraqueza muscular dos abdutores, rotadores externos e
extensores de quadril; o excesso de rotação interna do fêmur; dor anterior do joelho;
encurtamento de isquiostibiais.

TRATAMENTO

 Hoje em dia o que se faz é utilizar algumas técnicas como:

113
 1. Fortalecimento global do quadríceps;
2. Fortalecimento do quadril (rotadores externos, abdutores e extensores);
3. Taping (bandagem) e brace patelar (órtese de estabilização da patela);
4. Palmilhas;
5. Biofeedback
 Inicialmente vamos avaliar a mobilidade da patela (deslizamento inferior,
superior, medial e lateral da patela), para ver se a patela não perdeu o deslizamento
inferior e medial. A mobilização da patela é uma forma de melhorar a mobilidade dela.
 Além disso, pode ser usado alongamento. Obs.: de retofemoral,

Obs.: em paciente que possuem dor femoropatelar tem que palpar o trato iliotibial
(procurar dor e até tensão). Obs.: É comum ciclistas desenvolverem a síndrome da banda
iliotibial (tensão excessiva da porção lateral da coxa e do trato iliotibial) e isso pode levar
a lateralização da patela.

Obs.: Para diminuir a tensão lateral e a tensão do trato iliotibial faz-se um alongamento
da musculatura local, tentando fazer uma liberação miofascial.

Obs.: O excesso de flexão de joelho é característico de encurtamento dos isquiostibiais,

isso aumenta a força compressiva femoropatelar e isso pode gerar dor, por isso alongar
ísquios tibiais.

 Além disso, pode medializar a patela utilizando o taping (bandagem rígida). Obs.:
utiliza-se o taping para medializar a patela diminuindo um pouco a dor para o paciente
conseguir fazer os exercícios sem lateralizar muito a patela. Obs.: o que realmente tem
que ser feito é estimular a musculatura (quadríceps) para realmente estabilizar a patela.
 Utiliza-se órtese quando o indivíduo tem um grau muito grande de instabilidade
femoropatelar (luxações recorrentes, tem muita dor, lesões osteocondrais).

Obs.: Luxação traumática gera dor, edema e hipotrofia muscular e, ao longo, prazo, pode-
se ter instabilidade femoropatelar se não for tratada.

 O trabalho que analisou o efeito do taping encontrou uma diminuição da dor

imediata com o taping patelar medial; além disso, o taping mais exercícios em 4 semanas
diminuiu a dor; mas descreve que isso foi um estímulo para a diminuição da latência do
vasto medial oblíquo (VMO).

114
Obs.: a latência é o tempo para o músculo começar a agir. Diminuir a latência é o músculo
agir mais rápido.

 O trabalho que analisou o uso de palmilhas mais exercícios na síndrome

femoropaterlar encontrou que a palmilha com exercício diminui a dor patelofemoral.
Obs.: é a combinação, não é só a palmilha.
 Alguns trabalhos mostram que pacientes com disfunção patelofemoral tem uma
redução da atividade do vasto medial, além de ele ser o primeiro a hipotrofiar e o último
a ser reabilitado.
 Como estimular o quadríceps? Trabalhando em CCA e CCF, com relação ao stess
patelofemoral (não aumentar), com relação ao deslizamento lateral patelar (não aumentar)
e com relação a ativação muscular (produzir).

 Um trabalho avaliou o stress patelofemoral em diferentes angulações do joelho

em exercício de CCA e de CCF. A conclusão que o trabalho chegou foi que em CCF o
aumento da flexão gera mais stress na articulação, ou seja, em angulações maiores tem
um maior stress femoropatelar. Já em CCA o aumento da flexão gera menos stress na
articulação, ou seja, tem mais stress quando o joelho está em extensão (em pequenas
angulação, tem-se um stress maior, à medida que aumenta a flexão, tem-se a diminuição
stress femoropatelar). Isso pode ser visto através do gráfico abaixo.

115
Obs.: Em exercícios em cadeia cinética aberta e fechada tem que utilizar angulações onde
será gerado um menor stress. Na CCA o stress é baixo se for de 90º para 45º, ou seja, não
é trabalhado os últimos graus de extensão. Já na CCF o stress é menor se for de 0º a 45º,
porque a medida que é aumentado o grau de flexão do joelho, aumenta a força no tecido
femoropatelar.

Obs.: No tratamento pode-se utilizar leg press, agachamento para CCF, em angulações
menores. Pode-se aliar também o agachamento com a abdução. Além disso, pode utilizar
propriocepção, aliar treinamento proprioceptivo com fortalecimento muscular.

Obs.: Tudo o que for feito com o paciente, tem que ser livre de dor.

 Como fortalecer o músculo quadríceps com Ênfase para o VMO em pacientes com
hiperpressão lateral patelar? CCA e CCF + eletroestimulação em VMO (FES).

116
 TORNOZELO
 São 28 ossos que formam o complexo tornozelo-pé.

Vista Medial

117
 Vista Lateral

 A articulação do tornozelo (ou talocrural) é formada pela pinça maleolar

(maléolos, tíbia e fíbula) e tálus;
 Abaixo da articulação talocrural tem-se a articulação subtalar (entre tálus e
calcâneo).
 O tálus se articula com o navicular;
 O calcâneo se articula com o cuboide;
 O cuboide se articula com o navicular;
 O navicular se articula com os 3 cuneiformes;
 O cuboide se articula com o cuneiforme lateral;
 O cuboide se articula com o 4º e 5º meta;
 Os três cuneiformes se articulam com o 1º, 2º e 3º metatarso;
 Os 5 metatarsos se articulam com as falanges proximais.
 Estabilizando esses ossos, temos uma porção de ligamentos, mas falamos
basicamente de 3: ligamento talofibular anterior (está entre o tálus e a fíbula
anteriormente), ligamento calcâneo fibular (está entre a fíbula e o calcâneo), ligamento
talofibular posterior. Esses são os 3 ligamentos laterais que impedem o deslizamento
anterior excessivo do tálus e restringe o excesso de supinação da articulação subtalar.

118
Obs.: Fibular longo e curto são flexores plantares e eversores. Fibular terceiro é
dorsiflexor e eversor.

Obs.: O fibular terceiro passa na parte anterior e distal da perna, passa pelo retináculo
extensor que está nessa região e se insere no 5º meta.

Obs.: No tornozelo considera-se supinação e pronação a união de três movimentos

diferentes. A supinação é a associação da flexãoplantar,inversão e adução (pequeno
movimento que ocorre na subtalar). Já a pronação é a associação da dorsiflexão, eversão
e abdução.

Obs.: Pé pronado é aquele que é excessivamente plano. Já o pé supinado é aquele que o

indivíduo tem o arco plantar muito aumentado, com uma maior descarga na borda lateral
do pé.

 Os restritores da articulação do tornozelo são: ligamento talofibular anterior,

ligamento calcâneo fibular, ligamento talofibular posterior e outros ligamentos, mas esses
são os mais importantes, sendo o talofibular anterior o mais importante entre eles.
 A principal lesão do tornozelo na qual tratamos é a entorse de tornozelo.
 Muitas vezes essa lesão é subtratada, onde é tratada mais ou menos e deixa passar.
O grande problema é que esse primeiro entorse pode deixar a articulação mais instável, e
começar a sofrer novos entorses. E aí, essa lesão pode se tornar crônica. E quando o
indivíduo envelhece, isso leva a uma osteoartrose da articulação do tornozelo e bastante
incapacidade. Obs.: Entorse de repetição pode evoluir para uma osteoartrose.
 Na porção medial, um ligamento importante que temos é o ligamento deltóide.
Esse ligamento é formado por diferentes feixes: tibiotalar posterior, tibiocalcaneo,
tibiotalar anterior e o tibionavicular. Todos juntos impedem o excesso de pronação.

Obs.: O entorse mais comum é em supinação (flexãoplantar + inversão).

Obs.: Se o entorse for em eversão, vai lesar o ligamento deltóide.

RETINÁCULO DOS EXTENSORES

 Os retináculos são regiões formadas por tecido conectivo denso, onde suporta os
tendões que passam para a região anterior ou dorsal do pé. Esses tendões são cobertos por
uma camada de bainha sinovial, que deslizam aí nessa região.
 Tecido conectivo denso que forma a banda/tira delimitando um retináculo.
119
  Cada um desses tendões tem uma cobertura de bainha sinovial, para facilitar o
deslizamento durante os movimento do tornozelo.
 Os tendões que passam pelo retináculo extensor são:
1. Tibial anterior. Obs.: Fazer a Dorsiflexão e inversão de tornozelo, é o mais
proeminente e medial;
2. Extensor longo do hálux;
3. Extensor longo dos dedos;
4. Fibular terceiro. Obs.: é uma variação anatômica, ou seja, nem todo mundo
tem.

 Todos esses tendões fazem a Dorsiflexão, mas o tibial anterior faz a inversão, o
extensor longo do hálux e o extensor longo dos dedos fazem a extensão dos dedos e o
fibular terceiro faz a eversão.

Obs.: Tudo que é anterior faz dorsiflexão, e tudo que é posterior faz a flexão plantar (tibial
posterior, tríceps sural, fibular longo e curto). Tudo que é medial faz inversão, tudo que
é lateral, faz eversão.

RETINÁCULO MEDIAL

 O retináculo medial é formado pelos músculos flexores plantares e inversores e

também o que movimentam o hálux:
1. Tibial posterior (flexão plantar e inversão);
2. Flexor longo dos dedos;

120
 3. Flexor longo do hálux.

RETINÁCULO LATERAL

 O retináculo lateral são os fibulares (longo e curto).

Obs.: é mais comum ter processo inflamatório no retináculo do fibular longo e curto,
porque são tendões estirados também durante o mecanismo de entorse. A inversão vai
tensionar os dois tendões. Eles vão sofrer atrito contra o maléolo da fíbula. Então, em
indivíduo que tem entorses recorrentes, pode ter um excesso de atrito entre esses tendões
e a parte óssea, isso gerar um processo inflamatório, uma tendinite, por exemplo, e ao
longo prazo isso gerar uma ruptura desses tendões. Inflama, tem uma pequena lesão,
fibrosa, inflama de novo, aumenta a lesão, até a ruptura, onde a mais comum é a do fibular
curto, por conta do excesso de atrito e instabilidade.

PÉ E TORNOZELO

 O movimento ativo funcional do pé é menor do que o movimento passivo.

Obs.: Os movimentos acessórios são grandes, para acomodar todos os movimentos dos
ossos locais, para que tenhamos movimento funcional.

Obs.: A articulação do tornozelo é formada pela tíbia, fíbula e tálus.

121
 ARTICULAÇÃO TÍBIO-FIBULAR

 Articulação formada pela tíbia e fíbula.

 Nessa articulação tem-se a tíbio-fibular distal e proximal, onde participam dos
movimentos do tornozelo.

Obs.: É muito comum nos traumas (acidente de moto e bicicleta) o indivíduo ter uma
fratura da fíbula. E aí a fíbula ser fixada a tíbia, onde são colocados placas e parafusos.
Esses parafusos acabam restringindo a dorsiflexão e a flexão plantar, porque diminuem a
mobilidade na tibiofibular distal.

 É uma articulação de pequena mobilidade.

 Tem-se os ligamentos tibiofibular anterior e tibiofibular posterior que estabilizam
essa região.
 Inversão e eversão do calcâneo tem movimento na tíbio-fibular. Na inversão a
fíbula desce e desliza para trás. Na eversão a fíbula sobe e desliza para frente. Esses são
os movimentos acessórios da fíbula nos movimentos de eversão e inversão.

Inversão Calcânea Eversão Calcânea

 Por isso que podemos mobilizar essa articulação no tratamento. Pode-se avaliar a
mobilidade local da fíbula é mobilizar essa articulação principalmente nos entorses de
tornozelo (ninguém vai mobilizar no pós-trauma).

Obs.: O movimento é da fíbula em relação a tíbia, ou distalmente (tornozelo e pé) e

proximalmente (lesões do joelho).

 Permite maior liberdade de movimento no tornozelo.

Obs.: Na dorsiflexão a fíbula sobe, há uma abertura da pinça maleolar, o tálus desliza
posteriormente. O que acontece na eversão e na dorsiflexão superior, é importante para

122
ter espaço para ter mobilidade para o tálus, que geralmente, a mobilidade do tálus fica
comprometida nos entorses em inversão e flexão plantar.

Obs.: Tálus desliza posteriormente na dorsiflexão e desliza anteriormente na flexão

plantar.

ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO

 Também chama de talocrural, onde fica entre pinça maleolar (pinça maleolar –
maléolo lateral e medial) e tálus;

 O eixo articular atravessa da posição medial para lateral com uma leve inclinação,
onde ocorre os movimentos de dorsiflexão e flexão plantar.

Obs.: A articulação entre o calcâneo e o tálus é a articulação subtalar.

ARTICULAÇÃO SUBTALAR

 Nessa articulação tem-se os movimentos de inversão e eversão, a adução e a

abdução. Isso resulta na supinação e pronação subtalar. Obs.: Então é considerado que a
supinação e a pronação ocorram na subtalar.

123
  Permite a rotação tibial durante a marcha.
 Movimentos acessórios na supinação: em cadeia cinética fechada tem-se uma
inversão do calcâneo, abdução e dorsiflexão do tálus (desliza mais para lateral e posterior)
e consequentemente tem-se uma rotação externa da tíbia.
 Movimentos acessórios na pronação: em cadeia cinética fechada tem-se uma
eversão do calcâneo, flexão plantar e adução do tálus (desliza mais para anterior e medial)
e rotação interna da tíbia.

Obs.: A rotação interna excessiva do fêmur aumenta a compressão entre a patela e o fêmur
na porção lateral. Esse indivíduo, geralmente, tem um pé pronado, consequentemente ele
tem um excesso de rotação interna da tíbia junto com a eversão do calcâneo.

Obs.: Pé pronado – há um excesso de rotação interna da tíbia, há um excesso de rotação

interna do fêmur, consequentemente a patela está posicionada para lateral (isso pode gerar
uma hiperpressão da patela). Aí alguns tratamentos utilizam a palmilha para diminuir a
pronação do pé e tratar o joelho.

 Em cadeia cinética aberta a supinação é a combinação da flexão plantar, adução e

inversão. E o oposto ocorre na pronação;
 Em cadeia cinética aberta a pronação é a combinação da dorsiflexão, abdução e
eversão.

Obs.: Por exemplo, quando o indivíduo sofre um entorse, se está em flexão plantar, o
tálus deslize para anterior.

Obs.: O pé pronado pode estar mais associado a dor anterior do joelho, já que a rotação
interna da tíbia exagerada pode gerar problemas no joelho. Obs.: O tratamento pode ser a
palmilha, a mobilização dessa articulação, o treino de força muscular dos músculos ao
redor.

124
  O aumento da inclinação do eixo articular (↑ 45º) corresponde a um pé mais
supinado, com um arco plantar mais elevado, isso diminui a mobilidade e aumenta a
rotação tibialcalcânea (compensatória).
 Um pé mais pronado, geralmente, tem mais mobilidade. Então a diminuição da
inclinação do eixo articular ( 45°) corresponde a um pé mais pronado, isso aumenta a
mobilidade e tem-se, então, uma hipermobilidade local.

Obs.: Geralmente que tem pé plano tem frouxidão ligamentar.

Obs.: Ação muscular do tibial posterior – flexão plantar e inversão.

Obs.: Precisa-se estimular o tibial posterior em quem tem pé mais plano.

ARTICULAÇÃO MÉDIOTARSICA

 A articulação médiotarsica é composta pelo talonavicular mais calcaneocubóide

que tem relação direta com a subtalar.

Obs.: O tálus se articula com o calcâneo. O tálus se articula com o navicular. O calcâneo
se articula com tálus e cuboide.

Obs.: Essa região é chamada de médiopé.

Obs.: As articulações que estão no retropé são: tibiofibular, articulação do tornozelo e a

subtalar.

Obs.: Médiopé – talonavicular e calcaneocubóide. Quem está no médio-pé são: navicular,

cuboide e cuneiformes.

 Durante a pronação, os eixos dessas articulações ficam paralelos e tem-se, então,

mais mobilidade na mediotársica.
 Durante a supinação, os eixos dessas articulações ficam divergentes (se cruzam,
não ficam mais paralelo), então, tem-se menos mobilidade e consequentemente uma
rigidez médiotarsica.

Obs.: O pé plano é mais móvel, o pé supinado é mais rígido.

Obs.: Região de antepé – metatarsos e falanges.

125
 ENTORSE DE TORNOZELO
 É a principal lesão;
 Tem uma alta incidência no esporte. Em vários esportes. Alguns porque
combinam queda de salto (handbol, voleibol), mudança de direção (tênis).
 É frequente lesões ligamentares nesse tipo de lesão.
 PS de trauma, corresponde a 7 a 10% do total de atendimentos, uma entorse do
tornozelo ocorre por dia em cada 10 mil pessoas;
 Estudos retrospectivo apontam que quem sofre entorse de tornozelo, tem chance
de ter sintomas residuais em 20 a 40% dos casos.

Obs.: Sintomas residuais: edema, dor, instabilidade (falseio).

 Anormalidades tratadas pela fisioterapia relacionam-se à incapacidade funcional

ou crônica: instabilidade anterior, posterior ou varo do tálus (o tálus deslizar muito para
anterior, posterior ou varizar demais); instabilidade ou formação de aderências na
subtalar; diástase tibiofibular inferior (separação da tíbia e da fíbula); fraqueza muscular;
descoordenação motora.

Obs.: Calcâneo muito valgo ocorre no pé pronado. Já no pé supinado, o calcâneo está

varo.

Obs.: Na lesão tem ruptura de vasos sanguíneos, hematoma local, lesão de ligamento (é
muito comum o talofibular anterior estar lesado).

Obs.: Gaveta anterior do tornozelo vê o excesso de deslizamento anterior do tálus.

Obs.: A ressonância do tornozelo identifica se tem lesão no talofibular anterior, calcâneo

fibular, talofibular posterior, se tem alguma lesão osteocondral, lesão dos fibulares
(fratura por avulsão do processo estiloide do quinto metatarso)

Obs.: Nos entorses de repetição acaba tendo uma lesão da cartilagem que recobre o tálus.

Obs.: Flexão plantar e inversão muito grande, o fibular curto é tracionado. As vezes a
força é tão grande que puxa o processo estiloide e ele se rompe, tendo uma fratura por
avulsão.

126
 NEUROPATIAS PERIFÉRICAS
 O SNP é diferente do SNC. No SNP tem a composição de nervos espinhais,
gânglios espinhais (sensitivos e viscerais – SNA) e nervos cranianos (seu núcleo está no
tronco encefálico, mas o seu trajeto são nervos). Obs.: exceto o I (oftalmo) e II (óptico)
nervo craniano.
Sistema Nervoso periférico – nervos espinhais e cranianos, gânglios sensitivos e
viscerais (SNA) e terminações nervosas.
 O sistema nervoso periférico é tudo que está fora do sistema nervoso central.

 Qualquer corpo celular tem que estar dentro de alguma região. Ex.: o corpo celular
do motoneurônio está na medula espinhal. Obs.: o corpo celular pode estar, na medula
espinhal, no gânglio.
 Coloração cinzenta é um conjunto de corpos celulares.
 O nervo é um prolongamento do neurônio (axônio).
 Componentes Funcionais de um Nervo Espinhal:
1. Fibras sensitivas somáticas gerais (pele, músculo, tendões e articulação);
2. Fibras sensitivas viscerais;
3. Fibras motoras somáticas (músculos estriados esqueléticos);
4. Fibras motoras viscerais (músculos lisos, cardíaco e glândulas)

127
Obs.: 1. Célula de Schawann – produz mielina no SNP;
2. Oligodendrócitos – produz mielina no SNC.
3. Neurônio tem organelas citoplasmáticas para o metabolismo celular.
4. Fibras somáticas recebem informação do SNA.
5. SNP: SM (motor) e SNA (autonômico).
 Por definição os nervos são cordões esbranquiçados que unem o SNC aos órgãos
periféricos. É um prolongamento do neurônio que liga o SNC ao SNP.
 O nervo é composto por algumas camadas do tecido conjuntivo. A primeira que
envolve o nervo como um todo é chamada de Epineuro; a segunda que envolve o fascículo
(conjunto de axônios) é chamada de Perineuro e a terceira que envolve um axônio é
chamada de Endoneuro.

128
 ORGANIZAÇÃO HISTOLÓGICA
 Endoneuro: (30-75% secção transversa do nervo) tecido conjuntivo fibroblasto,
tecido adiposo, entrada dos vasos nervosos, vasos linfáticos.
 Perineuro: tecido conjuntivo (colágeno) denso ordenado e células epiteliais
lamelares;
 Endoneuro: (40-50% do espaço intra fascicular). Fibroblastos, células de Schwann,
mastócitos, macrófagos, capilares.

Obs.: 1. O nervo é bem vascularizado.

2. Quando se tem um trauma no nervo, tem que pensar que também tem vasos
comprometidos.
3. Mielina – aumenta a velocidade do impulso. Quanto mais mielina, mais rápida é
a condução nervosa. Ela é importante, pois facilita a condução nervosa.

 Plexos nervosos são um conjunto de nervos que são intrelaçados que formam
tronco, fascículo e nervos que vão chegar até o seu órgão efetor (vão inervar o músculo).

 Plexos Cervicais – C1 a C4. Inervação do diafragma (C3,C4,C5);

 Plexo braquial – C4 a T1;
 Plexo Dorsal – T1 a T12. Nervo intercostais;
 Plexo Lombar – T12 a L4: Nervos abdomino-genital e abdomino-crural;
 Plexo Sacral – L4 a S4: Nervos glúteo superior, Glúteo inferior, Ciático,
Ciáticopoplíteo interno e externo.
Obs.: O paciente pode sofrer a lesão de um único plexo.

129
Obs.: 1. Dentro do plexo braquial, pode ter uma lesão no tronco (superior, médio e
inferior), no fascículo (lateral, posterior e medial) ou somente no nervo.
2. Vamos saber qual o nível da lesão no plexo (tronco, fascículo ou nervo) testando
a função muscular. A partir disso, dá para saber qual nervo foi acometido e,
consequentemente, de qual lugar que ele saiu.
3. Quanto mais proximal a lesão, pior o prognóstico.

GRAUS/NÍVEIS DE LESÃO (Graus de Comprometimento do Nervo)

 Segundo Seddon podemos classificar o nível de lesão em três graus:

1. Neuropraxia: interrupção localizada da condução nervosa, geralmente por
uma compressão intrínseca ou extrínseca, tendo a preservação da integridade estrutural.
Além disso, o nervo responde a estímulos e há recuperação total quando cessada a lesão,
isto porque, neste grau, não ocorre degeneração. Obs.: essa interrupção pode durar de
minutos, horas e até semanas. Ex.: quando acorda e não sente o braço;

130
 2. Axonotmese: há perda da continuidade do axônio, mas o endoneuro, tecido
conectivo, permanece intacto, ou seja, não tem a perda da integridade;
3. Neurotmese: mais intenso, tem uma recuperação mais difícil, isto porque
ocorre a lesão do axônio, endoneuro e bainha de mielina, ou seja, tem a perda de toda a
integridade. Obs.: para que ocorra a reparação, tem que ser feito uma sutura, uma
microcirurgia. A neurotmese não se recupera sozinha!

ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS APÓS AS LESÕES DOS NERVOS PRIFÉRICOS

 Dependendo do mecanismo da injúria, os nervos periféricos podem se recuperar
de três diferentes maneiras:
1. Desmielinização segmentar: Na desmielinização segmentar, a camada de
mielina lesada se recompõe num processo chamado de remielinização (ou regeneração).
Esta é a forma mais rápida de recuperação, ocorrendo entre 2 e 12 semanas após a lesão.
É um exemplo clássico da neuropraxia (compressão, lesão na bainha de mielina, sem
perder continuidade do nervo).
2. Degeneração axonal distal à lesão: nas lesões nervosas onde a continuidade
dos axônios é interrompida, parcial ou totalmente, ocorre degeneração axonal distal à
lesão, pois a comunicação com o corpo celular é interrompida. Isso inicia nos primeiros
minutos após a lesão. Após as primeiras 24 horas, esta degeneração já é evidente e a
destruição das bainhas de mielina se inicia.
3. Regeneração do nervo: após a lesão axonal ter ocorrido, o processo de
regeneração do nervo tem lugar. Esta regeneração inicia após pelo menos 3 semanas da
lesão.
Nas lesões axonais parciais ocorre um processo conhecido como brotamento
axonal. Este fenômeno demora de dois a seis meses para ocorrer.

Obs.: 1. O SNC não regenera, mas tem uma neuroplasticidade (remodelação,

restruturação após lesão).
2. O que vai ajudar nesse brotamento são substâncias (fatores de crescimento –
NGF).
3. Brotamento regenerativo é ajudo por substâncias tróficas que ajudam na
reparação do tecido.

131
 Figura: Brotamento axônico colateral.

Figura: Brotamento regenerativo.

Obs.: Às vezes esse brotamento vai para o lado errado.
 O brotamento axonal periférico pode causar problemas quando um alvo
inadequado é reinervado. Obs.: é muito claro quando se vê um paciente com paralisia
facial que, quando faz o bico, acaba fechando o olho junto.

REPARAÇÃO MICROCIRÚRGICA
 Na neurotmese tem que ser feito uma reparação microcirúrgica, desde o epineuro..

132
  Sutura de epineuro do nervo;
 Reparação fascicular;
 Enxerto de nervos.

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A ESTRUTURA AFETADA (TIPO DE

LESÃO)
 Mononeuropatia: afecção de um nervo periférico;
 Radiculopatia: afecção de um nervo raquidiano (ou de uma raiz nervosa).
Geralmente de origem mecânica. Ex.: compressão de C7 no forame de ligação.
 Plexopatia: afecção de um plexo (geralmente plexo braquial) – lesão mecânica
(desfiladeiro torácico);
 Polineurites: afecção de vários nervos. Geralmente problema sistêmico de origem
metabólica, hereditária ou intoxicação (lesão axonal preferencialmente, distal);
 Poliradiculopatia: afecção de várias raízes nervosas. Geralmente desmielinização.
Fenômeno auto-imune (anticorpos circulantes no líquido encefaloraquidiano).
Comprometimento proximal e distal.
 Polineuropatia: quando ocorre alteração dos nervos de forma simétrica, distal e
bilateral. Ex.: neuropatia alcoólica;
 Polirradiculoneuropatia: quando ocorre compromentimento de raízes e nervos
periféricos. Ex.: Guillain-Barré.

Obs.: Os sinais e sintomas não estão somente relacionados a força, está relacionado
também a sensibilidade.

CLASSIFICAÇÃO
 Pelo modo de instalação:
1. Aguda: até uma semana;
2. Subs-aguda: até um mês;
3. Crônica: acima de um mês;
 Pelo tipo de fibra: motora, sensitiva, autonômica e mista;
 Pela espessura da fibra: grossa, fina, mista;
 Pela distribuição: proximal, distal, difusa. Obs.; é muito comum na
poliradiculopatia ter um comprometimento distal. Comprometimento em luvas e botas.

133
  Pela patologia: degeneração axonal, desmielinização, mista;

QUADRO CLÍNICO DAS NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

 Alterações:
1. Motora: força diminuída (fraqueza), hipotonia;
2. Sensitiva: perda da sensibilidade, parestesias;
3. Reflexas: hiporreflexia;
4. Autonômicas: perder a sudorese, por exemplo.
5. Tróficas: hipotrofismo.
 As polineuropatias geralmente começam pelos pés, pernas e depois mãos e
braços. Ex.: neuropatias carenciais;
 Atrofia muscular é mais pronunciada nas neuropatiras com lesão axonal;
 A hipotonia ocorre devido a interrupção do arco-reflexo;
 Hipo ou arreflexia profunda está presente por lesão do segundo neurônio motor;
 Alteração da sensibilidade predomina em “bota e luva”;
 Parestesia é referida como queimação ou formigamento;
 Hiperestesia quando ocorre resposta exagerada a um estímulo;
 Ataxia sensitiva por perda da propriocepção;
 Alterações tróficas e deformidades ocorrem por perda da sensibilidade;
 Alterações autonômicas: desidrose, hipotensão ortostática, impotência sexual,
incontinência urinaria e fecal, megacolon.

DIAGNOSTICO
 A anamnese e o exame neurológico são fundamentais para o direcionamento em:
distúrbios metabólicos, toxico-carenciais, infecciosos ou imune-mediados.
 Eletroneumiografia – confirma o diagnsotico de neuropatia, classifica o padrão da
mesma
 Biopsia do nervo sural – detecta: vasculites, neuropatia amiloide, hanseníase ou
neuropatia hereditária.

NEUROPATIAS PERIFÉRICAS
 Neuropatias Metabólicas
- Diabética;

134
 - Por Hipotireoidismo;
- Renal;
- Hepática;
- Acromegálica
 Neuropatias tóxico-carenciais;
 Neuropatias por metais, alcoólicas;
 Neuropatias carenciais: por deficiência de vitaminas B1 – tiamina, B6 –
piridoxina, B12 – cobalamina e Vitamina E;
 Neuropatias Infecciosas: HIV, hanseníase, varicela-zoster e de Lyme (borrelia
burgdorferi – carrapato).
 Neuropatia Imune-mediana:
- Polirradiculoneurite aguda (Guillaim-Barré) – Predominantemente motora,
ascendente, simétrica, com pouca alteração sensitiva, precedida por infecção viral ou
bacteriana. Liquor: dissociação proteino-citológica. Tratamento: plasmaférese-
himunoglobulina.
- Polirradiculoneurite crônica: corticoides.
 Diversas:
- Vasculitica – Paraneoplásica – Hereditária;
- Por lesão de plexo: braquial – lombossacro;
- Por lesão de nervos: mediano, ulnar, radial, fibular comum (peroneiro) e tibial
posterior.

SINDROME DE GUILLAIN BARRÉ

 Déficit motor progressivo ascendente;
 Arreflexia;
 2/3 precedida por uma infecção, vacina ou processo cirúrgico;
 Pode evoluir para insuficiência respiratória;
 Comprometimento autonômico;
 Comprometimento da musculatura da mastigação;
 3-4 semanas;
 Tratamento: plasmaférese – Imunoglobulina

135
 DOENÇA DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

 Fraqueza distal;
 Mm da perna;
 Lentamente progressiva;
 Deformidade articular;
 Ataxia de MMSS ou tremor;
 Hipertrofia do nervo

MÃO EM GARRA
 Nervo correspondente: nervo ulnar (C8 e T1);
 Músculos correspondentes ao nervo: flexor ulnar do carpo, metade ulnar do flexor
profundo dos dedos, adutor do polegar e parte profunda do flexor curto do polegar. Inerva
também os músculos da região hipotenar, terceiro e quarto lumbricais e todos interósseos;

PUNHO CAÍDO

 Nervo correspondente: nervo radial (C5, C6, C7 e T1);

 Músculos correspondentes ao nervo: Inerva os músculos tríceps braquial,
braquiorradial, extensor radial longo e curto do carpo, supinador e todos músculos da
região posterior do antebraço.

NÃO CONSEGUIR FECHAR A MÃO

 Nervo correspondente: nervo ulnar (C8 e T1);

 Músculos correspondentes ao nervo: flexor ulnar do carpo, metade ulnar do flexor
profundo dos dedos, adutor do polegar e parte profunda do flexor curto do polegar. Inerva
também os músculos da região hipotenar, terceiro e quarto lumbricais e todos interósseos;

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

 Nervo correspondente: nervo mediano (C5, C6 e C7);
 Músculos correspondentes ao nervo: Inerva os músculos da região anterior do
antebraço e curtos do polegar, assim como a pele do lado lateral da mão.

136
 PÉ CAÍDO
 Nervo correspondente: nervo fibular comum (L4, L5, S1 e S2);
 Músculos correspondentes ao nervo: dorsiflexores (tibial anterior) extensores de
dedos e hálux (extensor longo dos dedos e extensor longo do hálux), fibular longo e curto.

137
138
139
140
Trajeto anatômico do nervo ulnar

141
Trajeto anatômico do nervo radial

Trajeto anatômico do nervo mediano

142
143
144
 POSTURA
 HISTÓRIA
“Como um homem consegue manter a postura em pé ou inclinada contra o
vento que sopra sobre ele?” - Charles Bell
“É evidente que ele deve possuir uma aptidão para reajustar e corrigir todo afastamento
da vertical” - Charles Bell

Século 19

Romberg – importância dos olhos na postura;

Longet – a propriocepção dos músculos paravertebrais;
Flourens – influência do sist. Vestibular;
Sherrington – o “sentido” muscular.

 Romberg ressaltou, principalmente, a importância dos olhos na postura. Obs.:

pessoas que possuem deficiência visual, tem uma adaptação em outra parte do corpo para
poderem se manter na postura;
 Longet ressaltou a propriocepção dos músculos paravertebrais (localizados na
coluna);
 Flourens falou sobre a influência do sistema vestibular (localizado na orelha) para
a postura;
 Sherrington falou sobre o “sentido” muscular na postura do indivíduo. Os músculos
possuem receptores (FNM e OTG) que são capazes de detectar a mudança de velocidade
para a proteção (para não ter o rompimento de fibras).

1955
Baron – Laboratório de Posturografia (Paris) – tese:
A importância dos mm oculomotores na atitude postural.

 ALGUNS CONCEITOS DE POSTURA

1. Estado compósito do conjunto das posições das articulações do corpo em um
determinado momento. (Kendal);
2. Corpo situado e corpo identificado (abordagem psicofisiológica da noção de
esquema corporal). (Paillard).
3. Babinski (1899) – primeiros dados sobre ajustamentos posturais associados ao
movimento voluntário. O movimento intencional é acompanhado e seguido por
fenômenos posturais.

Obs.: 1. Existem várias influências (emocionais, internas e externas) para manter a

postura/equilíbrio do corpo;
2. O corpo humano trabalha, também, com ações antecipatórias, quando falado em
movimento intencional.

O sistema postural possui funções complementares como:

145
 1. Atuar contra a gravidade e manter a postura ereta;
2. Situar-nos no tempo e espaço estruturado que nos envolve;
3. Opor-se às forças externas;
4. Guiar e reforçar o movimento;
5. Equilibrar-nos durante o movimento.

Obs.: O corpo humano possui músculos antigravitacionais que se opõem a força da

gravidade para nos manter em pé. Esses músculos antigravitacionais também entram em
fadiga, não exercendo direito a sua função.
 Exteroceptores: nos situam em relação ao meio (tato, visão, audição);
 Proprioceptores: situam as diferentes partes de nosso corpo em relação ao
conjunto, em uma determinada posição no espaço;
 Centros superiores: integram os seletores de estratégias, os processos cognitivos
e tratam os dados recolhidos das duas fontes precedentes.

Obs.: As informações captadas pelos exteroceptores e proprioceptores são enviadas para

os centros superiores, que vão ver se pode causar algum dano ou não.

Sistema visual;
Sistema vestibular;
Proprioceptores + Sistema somatossensorial; Centros Ajuste postural
superiores Resposta
(resposta motora)
Fatores psicológicos;
Ambiente e genética.

 PLANOS

PLANO SAGITAL
 O eixo vertical do corpo passa por: apófise odontóide de C2; corpo vertebral de
L3;
 Projeta-se no solo, no centro do quadrilátero de sustentação, equidistante dos
dois pés.
 Direito e esquerdo;
 Curvaturas fisiológicas: lordose e cifose

 As alterações que podem ter no plano sagital são:

1. Cabeça – anteriorização; condição normal; posteriorização;
2. Ombro – protusão - anteriorização; posteriorização;
3. Cotovelo – flexionado; hiperestendido;
4. Punho- flexionado; estendido;
5. Quadril – flexionado; alinhado; estendido
6. Joelho – flexionado; hiperestendido
7. Tornozelo – aumento; diminuição do ângulo tibio-tarso

146
 8. Coluna – hiperlordose ou retificação cervical; hipercifose ou retificação
tórax; hiperlordose ou retificação lombar

Obs.: 1. Não é confiável se basear na avaliação em tecidos moles, pois pode haver uma
alteração do tecido por conta de uma cicatriz, por exemplo;
2. A curvatura fisiológica da coluna só é vista no plano sagital.

PLANO FRONTAL
 Devem estar no mesmo plano horizontal:
1. Linha entre pupilas;
2. Linha entre os dois mamilos;
3. Linha entre os ossos estilóides;
4. Cintura escapular;
5. Cintura pélvica.
 Anterior e posterior;

 As alterações que podem ter no plano frontal são:

1. Cabeça – inclinação direita/esquerda; rotação direita/esquerda;
2. Ombro – elevação ou depressão direita/esquerda;
3. Cotovelo – ângulo de carregamento (assimétrico – mulheres +15º/homens
+5º);
4. Punho- desvio radial; ulnar;
5. Quadril – abdução; adução;
6. Joelho –valgo >< / varo <>;
7. Tornozelo – calcanêo valgo ></ varo <>;
8. Coluna – escoliose em S ou C

147
 PLANO HORIZONTAL
 Não há recuo nem avanço de uma nádega em relação à outra. Não há nenhuma
rotação ao nível das cinturas escapular e pélvica;
 Algumas alterações posturais nesse plano:
1. Cintura pélvica ou escapular rodada para a direita ou esquerda;
2. Cabeça rodada.

 POSTURA NORMAL
 Ausência de forças contrárias, relações harmoniosas;
 Inexistência de dor;
 Baixo gasto energético.

 ALTERAÇÕES POSTURAIS
 Perturbações posturais: forças anormais;
 Forças anormais patológicas que podem ser em:
1. compressão;
2. tração;
3. rotação;
4. torção;
5. cisalhamento;
6. impactação, etc.

 Podem surgir em níveis diferentes (articular,capsular, osteoligamentar,

muscular,tendíneo, aponeurótico, etc.);
 Consequências:
1. Dor;
2. Rigidez;
3. Contraturas;
4. Limitação dos movimentos articulares ligados às contrações musculares;
5. Propensão a cãimbras, distensões, dores intensas após exercícios e tendinites,
diminuição das performances;
6. Diminuição do rendimento muscular;
7. Esgotamento de reservas de glicogênio.

 CADEIAS MUSCULARES
As cadeias musculares são divididas em:
1. Cadeia muscular anterior: são os músculos anteriores que empurram a
lombar para frente, colocando a pelve em anteversão. Os músculos anteriores que podem
fixar a lordose são: diafragma, iliopsoas, adutores do quadril;

148
 2. Cadeia muscular posterior: são os músculos espinhais posteriores que
empurram e comprimem a lombar para trás, levando a pelve à anteversão, com tendência
à horiontalização do sacro.

ENCURTAMENTO DA CADEIA ANTERIOR

Quando encurtado, o diafragma traciona o tórax para o alto e para a frente. O
iliopsoas leva a lombar para baixo e para frente. Os adutores levam os ilíacos para
anteversão.
Avaliação do encurtamento dos mm anteriores:
1. Indivíduo em pé, posição anatômica;
2. Pés juntos e alinhados. Retifica-se então a lordose lombar por meio de
retroversão pélvica, que verticaliza o sacro (tensão nos mm anteriores).

Flexão da coxofemoral e acentuação do tórax em inspiração.

 Se há encurtamento: em vez de suprimir a lordose, paciente inclina o tronco para
trás;
 Posicione a coluna o mais reta possível, mesmo que para isso seja preciso uma
anteriorização da torácica,a fim de recolocar a lombar;
 Quanto maior a necessidade de fletir o quadril e os joelhos para retificar a coluna,
maior será o encurtamento dos mm anteriores;
 Quando há o encurtamento da cadeia muscular anterior, há o alongamento da
cadeia muscular posterior.

ENCURTAMENTO DA CADEIA POSTERIOR

Avaliação do encurtamento dos mm posteriores
1. Em pé, realizar flexão de tronco com joelhos totalmente estendidos;
2. Enquanto o sujeito fica inclinado para frente, pode-se observar o
encurtamento dos mm posteriores dos MMII (mm do pé, posteriores do joelho, IQT,
glúteos) e também a liberdade deixada por esses mm na pelve durante a flexão anterior
(abertura do ângulo tíbio-társico).

Obs.: - Essa posição não permite, em alguns casos, definir o encurtamento dos mm da
cadeia posterior no seu conjunto (necessário realinhar lombar, escápulas e cervical).
- Encurtamento da cadeia muscular posterior, há o alongamento da cadeia
muscular anterior.

 CONSIDERAÇÕES

149
 O trabalho postural não pode ser feito de maneira isolada. Os mm anteriores e
posteriores formam um conjunto e somente um dos dois grupos se mostrará mais
comprometido durante os testes.
Reeducação postural: iniciar pelo grupo mais comprometido.
Principais causas de uma postura incorreta:
 Traumatismo;
 Patologias que limitam a perda funcional da força muscular e a
mobilidade;
 Hábitos de postura viciosa;
 Fraqueza muscular;
 Atitude Mental;
 Hereditariedade;
 Indumentária Inadequada.

 ALTERAÇÕES POSTURAIS / DESVIOS DO ALINHAMENTO IDEAL

1. Hiperlordose / Retificação da Lordose;
2. Aumento da Cifose Torácica / Retificação da Cifose;
3. Escoliose (desvio lateral).

Flexão de Tronco:
 Teste de Flexibilidade: Schober e Stibor / 3° dedo ao chão.
 Medição de Comprimento de Membros Inferiores.

Obs.: Teste de Schober avalia a mobilidade da coluna lombar. Procedimento: verificar a

base de L5 e medir 10 cm, pedir para o paciente encostar as mãos no chão com a perna
estendida.

150
 PRÓTESES E ÓRTESES

Amputação: História e Conceitos

 A amputação é a retirada, geralmente, cirúrgica, total ou parcial de um membro.
 Prótese é uma peça ou dispositivo artificial, utilizado para substituir um membro,
órgão, ou parte dele, em sua anatomia e/ou função;
 Antigamente, a prótese era constituída por um pé-de-cabra adaptado ao coto, por
um encaixe feito com a própria pele dessecada do animal;
 Antigamente, as principais causas de amputação eram:
1. Deformidades congênitas (comum em países árabes. Havia um incentivo de
casamento entra parentes);
2. Traumáticas (batalhas e punição judicial);
3. Morbidades (gangrena e lepra);
 As cirurgias eram sem anestesias, analgésicos e instrumentos apropriados;
 Os curativos cirúrgicos eram: extratos de plantas como ópio, cânhamo e álcool;
 Anti-séptico: fumo, mel e vinagre;
 Enfaixamento e ligaduras: fibras de algodão e os fios de cabelo humano;
 Instrumentos cirúrgicos: materiais de bronze, machados de pedra e ossos de
animais;
 Cauterização era feita com óleo ou ferro quente, entretanto, muitas vezes não
havia soluções para estancar tais hemorragias.
 O prognóstico era pior quanto mais proximal fosse o nível de amputação, levando
à morte por choque ou por processos infecciosos.

Obs.: Hoje em dia, numa amputação, não se pensa em preservar ao máximo o tecido, e
sim na funcionalidade que aquele coto irá apresentar.

 As descrições de técnica mais antiga de amputação foi a de Hipócrates, depois é

a de Celsus (processos inflamatórios como dor, calor, rubor, tumor.Realizou amputações
em planos mais proximais)
 Hans Von Gersdorff recomendava o uso de torniquetes (é um dispositivo usado
para barrar a circulação sanguínea num membro que sofreu uma lesão provocando
hemorragia grave) para prevenir hemorragias;

151
  Ambroise Paré considerado pai da cirurgia, descreveu amputações com nível
acima do tecido necrótico e o uso de torniquete.
 Merton descobre a anestesia em 1846 e Lister a anti-sepsia em 1867. Por conta
disso, as amputações passaram a ser realizadas com mais cuidado, o que
consequentemente favoreceu as aplicações protéticas subsequentes.
 O desenvolvimento técnico-científico das próteses teve início quando a
comunidade médica deparou-se com um grande número de pessoas com amputações de
membros, consequentes aos danos bélicos.
 2° GM componentes pré fabricados com princípios biomecânicos mais funcionais.
 Atenção especial e novas pesquisas para a melhoria das técnicas de amputação e,
por consequência, a melhor protetização dos membros amputados.
 O objetivo nessa época era obter um coto mais funcional e sem dor para melhor e
mais rápida reabilitação do paciente amputado.
 Durante a década de 1960 - preservar um coto o mais longo e mais adaptável às
próteses, para o menor gasto de energia durante a marcha e que não fosse globoso e nem
frouxo na extremidade para melhor adaptação;
 A década de 1970 se caracterizou pela descoberta e o reconhecimento das
vantagens funcionais da amputação abaixo do joelho comparando-as com as amputações
transfemorais.
 Objetivo hoje é proporcionar uma melhora na QV dos amputados, os quais,
atualmente, já podem ser encontrados totalmente reintegrados à vida social e profissional.

Fases Fisioterapêuticas para Amputação

 Pré-Amputação:
- Fortalecimento, pelo fato do indivíduo ficar em repouso em um certo período após
a cirurgia de amputação, perdendo, então, um pouco de massa muscular.
- Alongamento;
- Técnica de relaxamento;
- Eletroterapia.

Obs.: Essa fase vai tornar o indivíduo mais preparado para a fase de pós-amputação.

 Pós-Amputação:

152
 - Enfaixamento;
- Técnicas para reduzir edema;
- Amenização da dor;
- Aumento de função.

Fases Fisioterapêuticas para Protetização

 Pré-Protetização:
- Controle de edema;
- Verificação de adaptação a prótese.

 Pós-Protetização:
- Fazer com que o indivíduo faça todas as atividades de vida diária utilizando a
prótese.

Princípios Cirúrgicos das Amputações

 As principais indicações para amputação são:

1. Doença vascular periférica;
2. Traumatismo;
3. Malignidade;
4. Anomalias Congênitas;
5. Infecciosa;
6. Queima térmica ou elétricas;
7. Esmagamento.
 O coto é o membro residual de amputação;

Obs.: O coto de amputação é considerado como um novo membro, é o responsável pelo

controle da prótese durante a preensão, percepção, ortostatismo, deambulação e
atividades laborais.

* NÍVEL DE AMPUTAÇÃO
 Antigamente: Quanto mais longo melhor para descarga de peso pois teria um
maior braço de alavanca;

153
  Hoje: Nem sempre o melhor coto é o mais longo.

Obs.: Para alguns níveis de amputação resultados menos satisfatório com a protetização
e reabilitação.

 Há muitos fatores que determinam o tamanho do membro a ser amputado;

 Quanto mais articulações forem mantidas intactas, mais fácil é adequar a prótese.

* INCISÃO CIRÚRGICA DA PELE

 A incisão não deve ser irregular;
 A sutura não deve ter muita tensão;
 Amputações transtibiais deve-se manter um retalho posterior mais longo;
 Amputações parciais do pé deve manter retalho plantar;
 Evitar sempre aderências da pele com os planos profundos;
 Cicatriz sob muita tensão dificuldades de descarga de peso;
 Pele e os músculos com suturas frouxas, com o desuso podem ficar mais frouxos
na ponta do coto, prejudicando a ancoragem e o encaixe da prótese;
 O enxerto de pele é comum para cobrir o coto;
 Expansores de pele: equipamento que auxilia na extensão da pele para obter um
retalho cutâneo maior;
 Fáscia muscular: seccionada e suturada no plano diferente da pele, se for igual
gera fibrose

* CICATRIZ PÓS-CIRURGICA
 Cicatriz deve ser sempre que possível terminal;
 A sutura deve ser feita plano por plano, evitando aderências.
 Aderências provocam dores, repuxamento e mal-estar, dificultando o apoio do coto
na prótese.
 As cicatrizes comprimidas entre a parede interna da prótese e os planos profundos
do coto causam desconforto e impossibilidade de uma boa descarga.
 As cicatrizes colocadas nas partes posterior, anterior ou lateral, serão comprimidas
entre a parede interna da prótese e o coto.

154
 * MÚSCULOS
 PONTA DO COTO: Não deve ter massa muscular muito volumosa e "solta", o que
prejudicará a ancoragem da prótese. Deve-se obter, uma camada regular de músculo para
proteção da extremidade óssea.
 Características: os músculos devem ser seccionados mais distal do que o nível para
haver religamento.
 MIOPLASTIA: ligar um músculos agonista a seu antagonista.
 MIODESE: Junção do músculos ao osso. Surge um novo ponto de inserção.

* EXTREMIDADES ÓSSEAS
 Deverá ser seccionado, serrado e lixado para não ter pontas (arestas) ou saliências
que possa lesionar o músculo;
 Seccionado mais curto do que outros tecidos;
 Crianças: normal ter crescimento ósseo irregular podendo até ser indicado uma
cápsula de silicone.

* VASOS
 Não deve-se garrotear um membro com afecção vascular periférica, pois os vasos
já lesados piorarão a sua situação se apertados e traumatizados.
 Artérias e veias de grande calibre seccionadas individualmente;
 Amarrias duplas;
 Eletrocauterização.

* NERVOS
 Os troncos nervosos principais devem ser seccionados cuidadosamente;
 Deve-se tracionar o nervo e esperar a retração;
 Afeta a sensibilidade.
 NEUROMA: É quando os ramos do axônio crescem desordenadamente,
entrelaçam-se e formam uma estrutura muito sensível, provocando a dor. É um
espessamento do nervo, protuberante, doloroso à pressão na zona da cicatriz, depois de
uma amputação de membros.
155
  Neuromas enviam sinais fortes de dor em caso de leves estímulos.
 Pequenos neuromas que se formam pela cicatrização, serão protegidos pela massa
muscular;
 Inviabiliza a adaptação correta de uma prótese.
 Dessensibilização
 Correção por via cirúrgica.

* EDEMA
 É normal após a amputação, o coto estar volumoso e endurecido.
 Drenos;
 Curativos rígidos;
 Após alta médica, ou total cicatrização do coto deve-se iniciar a colocação de
ligaduras compressivas afim de reduzir o volume do coto preparando-o para futura
protetização.

* FORMAS DO COTO
 Os cotos das amputações deverão ser cônicos, mais finos na ponta, facilitando o
encaixe na prótese.

* TÉCNICAS DE AMPUTAÇÃO

1. Fechada:
 O osso é cortado mais curto que o retalho da pele, o que vai criar um coto
adequado a suportar o peso com a prótese.
 Nesta técnica a incisão é fechada com suturas, em posição inferior;
 Inserem-se drenos para prevenir edema excessivo e para permitir a
drenagem do sangue acumulado, fluidos e substâncias infecciosas.

2. Aberta:

 Mais utilizada quando há infecção ou ferida traumática grave do membro.

 O osso e o músculo são cortados e deixa-se a pele aberta para permitir a
drenagem.

156
* UM BOM COTO
 Um bom coto dependerá de alguns fatores como:
1. Mioplastia;
2. Miodese para aumentar o controle do membro residual;
3. Hemostasia;
4. Neurectomia com tração;
5. Tecido ósseo sem saliências ou arestas;
6. Suturas sem tensões exageradas;
7. Suturas realizadas em planos posicionamento correto após a amputação.

* CARACTERÍSTICAS PARA PROTETIZAÇÃO

 Nível adequado;
 Sem deformidades;
 Presença de um bom coxim;
 Bom estado da pele: sensibilidade, sem úlceras;
 Ausência de neuromas terminais;
 Boa circulação arterial e venosa, sem isquemia e estase venosa;
 Boa cicatrização: sem ser irregulares, hipertróficas ou com aderências, retrações,
deiscências;
 Ausência de edema significativo (técnica do enfaixamento).

Níveis de Amputação para Membros Inferiores

 As principais amputações para MMII são:
1. Hemipelvectomia – Retirada de uma pelve (tira-se ílio, ísquio e o púbis) e
preservação do sacro;

Obs.: Comum ter graus severos de escoliose.

2. Desarticulação do quadril – Sem secção dos segmentos, tira-se todo o fêmur,

não tendo mais a articulação coxofemoral;
3. Amputação Transfemural – amputação em que há a secção do fêmur, podendo
ser proximal, médio ou distal;

157
Obs.: A deformidade que tem mais tendência de aparecer é a flexão e abdução de quadril.
Há um favorecimento dessa deformidade na posição sentada. O tratamento ideal para
amenizar ou prevenir essa deformidade é: fortalecimento dos extensores e adutores de
quadril e alongamento de flexores e abdutores.

4. Desarticulação de joelho – Sem secção óssea, tira-se totalmente a tíbia e a

fíbula, preservando o fêmur e podendo preservar ou não a patela
5. Transtibial – Amputação mais realizada em membros inferiores, há secção da
tíbia e fíbula podendo ser proximal, médio ou distal.

Obs.: A deformidade que tem mais tendência de aparecer é a flexão de joelho. Como
tratamento para prevenir ou amenizar essa deformidade, faz-se alongamento de ísquios
tibiais e fortalecimento de quadríceps.

6. Desarticulação de tornozelo – tira-se, sem secção, todos os ossos do pé

(calcâneo, talus, cuneiformes, navicular, metatarsos, falanges);
7. Amputação de Syme - Geralmente causada por processos traumáticos,
problemas vasculares, anomalias congênitas ou adquiridas. É realizada uma
desarticulação do tornozelo, com secção óssea abaixo dos maléolos lateral e medial.

Obs.: - Os nervos são tracionados e seccionados (retração proximal).

- Sutura dos músculos plantares, tecido subcutâneo e da pele, deve estar anterior a
tíbia, formando o coxim do calcâneo.

- Permite descarga total sobre o coto e possibilita uma protetização futura com um
pé mecânico.

- É um excelente nível para amputação, não apresentando grandes complicações;

- Desvantagem: estética, em virtude do grande volume encontrado na região distal.

8. Amputação Parcial do Pé – chopart, lisfranc, transmetatarsiana,

metatarsofalangeana e interfalangeana.

158
 * DESARTICULAÇÃO INTERFALANGEANA

Geralmente causada por processos traumáticos ou problemas vasculares, podendo

levar a amputações expontâneas (ex.: gagrena seca, morte tecidual por obstrução venosa
ou infecção). Procura-se preservar a base da falange proximal porque nela se encontra a
inserção dos tendões extensor e flexor curto dos dedos. Ex.: Amputação do Hálux,
procurando manter a base da falange proximal, pois nela encontra-se a inserção dos
tendões extensor e flexor curto (propulsão).

Obs.: 1. Preservar o máximo de tecido possível, visando a condição funcional do pé;

2. Não apresenta problemas funcionais (equilíbrio e deambulação) e estéticos ao

paciente.

* METATARSOFALANGEANA
Geralmente causada por processos traumáticos ou problemas vasculares. É uma
desarticulação, a superfície cartilaginosa é removida e os tendões flexores extensores são
fixados nos metatarsos.

Obs.: 1. As amputações isoladas do 2º ao 5º pododáctilo NÃO causam alterações

significativas na marcha;

2. Amputação isolada do 2º e do 3º pododáctilo pode provocar deformidade em hálux-

valgo.

159
 3. Amputação do hálux: dificulta a marcha especialmente durante a fase de
impulso.

* TRANSMETATARSIANAS

Geralmente causada por processos traumáticos ou problemas vasculares. É

realizada a secção óssea do primeiro ao quinto metatarso. A descarga de peso é distal,
na extremidade do coto. A marcha é prejudicada na fase de desprendimento do antepé.

Obs.: Geralmente a cicatriz deve estar longe da área de apoio e fora do contato com o
sapato.

* LISFRANC

Geralmente causada por problemas vasculares. É uma desarticulação dos

metatarsos com os ossos cuboide e cuneiforme.
Desvantagens: deformidades em flexão plantar, as quais dificultam a
protetização, limitam a descarga distal total e podem levar a revisões cirúrgicas.
O tibial anterior é reinserido no tálus e o fibular curto é reinserido no
cuboide.

* CHOPART

É uma desarticulação realizada entre os ossos navicular e cuboide com o tálus

e o calcâneo. Conhecida como amputação de retropé, geralmente de causa traumática

160
e em menor incidência de origem tumoral. O padrão do coto forma um curto braço de
alavanca, evoluindo para um equino importante, com redução da área de apoio.
Apenas o retropé é mantido.
O coto apresenta os músculos flexores plantares inseridos na tuberosidade
posterior do calcâneo.
A forte ação do músculo Tríceps sural tende a provocar a deformação em
equino, sendo a principal complicação tardia deste tipo de desarticulação.
Amputação não funcional.
A descarga de peso poderá ser realizada na parte distal do coto, caso o paciente
tolere.

Obs.: Imobilização do coto no PO imediato em posição de dorsiflexão é essencial para

evitar a deformidade do pé.

* SYME

Geralmente causada por processos traumáticos, problemas vasculares,

anomalias congênitas ou adquiridas. É realizada uma desarticulação do tornozelo,
com secção óssea abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a sindesmose
tibiofibular.
- Sutura dos músculos plantares, tecido subcutâneo e da pele, deve estar
anterior a tíbia, formando o coxim do calcâneo.

Obs.: As causas mais comuns de um coto inadequado são a migração do coxim do

calcâneo e a deicência de suturas.

- Permite descarga distal sobre o coto e possibilita uma protetização futura com
um pé mecânico.
- É um excelente nível para amputação, não apresentando grandes
complicações;
- Desvantagem: estética, em virtude do grande volume encontrado na região
distal.
- A marcha sem prótese é possível, porém por causa da dismetria dos membros
pode haver claudicação.

161
* PIROGOFF

É uma amputação muito parecida com a de Syme, onde é realizada uma

artrodese entre a tíbia e uma parte do calcâneo, para que este forneça uma almofada
distal.

O calcâneo é seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e

realizando com a parte posterior uma rotação superior até ocorrer um encontro entre
as superfícies do calcâneo e da tíbia.
A ligação entre a tíbia e o calcâneo diminui a discrepância entre os membros.

* AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL
- Realizada entre a articulação tibiotársica e o joelho;
- A permanência do joelho facilita muito a reabilitação e deambulação desses
pacientes;
- Podemos dividi-la em três níveis: amputação transtibial em terço proximal (curta),
médio e distal (longa);
- Traumas, infecções, neoplasia e doenças vasculares;
- Idosos e jovens;
- Considerar a importância funcional da articulação do joelho na reabilitação e na
deambulação dos pacientes amputados;
- Cuidados devem ser tomados com as deformidades em flexão de joelho para não
comprometer a qualidade da marcha do amputado.

162
 - A descarga de peso (independentemente do nível da amputação): deve ser realizada
no ligamento patelar (entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da tíbia), e nas regiões
com tecidos moles localizadas nas faces lateral, medial e posterior do coto.
- A dercarga de peso NÃO pode ser distal.
- Amputação Transtibial Distal: Apresenta um coto bastante longo, resultando em
um grande braço de alavanca possibilitando um bom controle sobre a prótese. A região distal da
perna não apresenta bom suprimento sanguíneo. Coxim escasso. Este nível de amputação pode
apresentar problemas como escoriações e úlceras.
- Amputação Transtibial Medial: localizada na transição musculotendinosa do
tríceps sural. É considerada ideal para esse nível, pois possui um bom coxim terminal e bom
comprimento do coto. Os pacientes não encontram grandes dificuldades na reabilitação.
- Amputação Transtibial Proximal: O nível mais proximal aceito para esta
amputação é logo abaixo do tubérculo tibial com preservação do tendão do quadríceps para a
extensão do joelho. A deformidade em flexão de joelho está quase sempre presente.

Obs.: Vantagens das amputações transtibiais quando comparadas às amputações mais

altas: manutenção da articulação do joelho; menor gasto energético durante a marcha;
facilidade para colocação e remoção da prótese; marcha mais fisiológica.

* DESARTICULAÇÃO DO JOELHO
- Retira-se a tíbia, fíbula, ficando o fêmur totalmente integro.
- Principal causa: anomalias congênitas e traumas.
- Há preservação da patela – boa área de descarga e se articula de forma
adequada.
- Indicação: traumatismo ortopédicos irreversíveis, anomalias congênitas de
tíbia e/ou fíbula e para alguns tumores mais ditais, onde a amputação transtibial está
impossibilitada.

* AMPUTAÇÃO TRANSFEMURAL
- Causas: patologias vasculares, processos traumáticos, infecciosos e
neoplásicos ou por anomalias congênitas;
- Podemos dividi-la em três níveis: amputação transfemural em terço proximal
(curta), médio e distal (longa).

163
 - Deformidade: flexão e abdução do quadril. Quanto mais proximal o nível da
amputação, maior a tendência a deformidades.
- Desequilíbrio muscular – secção de músculos adutores, integridade do glúteo
médio – abdutor do quadril.
- Encurtamento do iliopsoas – flexão do quadril – posturas adotadas de forma
inadequada.

Obs.: Para os pacientes transfemurais, está totalmente contraindicada a realização de

descarga distal.
- O nível mais proximal aceito para amputação transfemural é de um coto ósseo
com 8cm abaixo do trocanter menor, mantendo preservada a inserção de musculo ilíaco.
- Os cotos mais distais: alavanca maior, consequentemente, maior controle
sobre a prótese.

* DESARTICULACAO DE QUADRIL
- Retirada de todo o membro inferior, inclusive da cabeça do fêmur.
- Descarga de peso na tuberosidade isquiática (paciente sentado).

* HEMIPELVECTOMIA (DESARTICULACAO SACROILIACA)

- Cirurgia radical, com remoção de metade da pelve e de todo o MI
homolateral;
- As indicações desta amputação estão relacionadas a neoplasias ósseas,
podendo estar associado a metástases.
- Descarga de peso: no isquio contralateral à amputação e a região torácica.

164
Reabilitação do Paciente Amputado

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PRÓTESES MMII - AMPUTAÇÕES PARCIAIS DE PÉ E TORNOZELO

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177
 ESCLEROSE SISTÊMICA

 Relatada por Hipócrates como “doentes que mumificavam em vida”;

 Esclerodermia – manifestação cutânea de uma doença generalizada;
 Verificado em 1924 o envolvimento de fibrose envolvendo rins, pulmões e trato
gastrintestinal.

 CONCEITO
A Esclerose Sistêmica, forma generalizada de esclerodermia, é uma doença
inflamatória crônica do tecido conjuntivo caracterizado por fibrose acometendo a pele
e vísceras.

 EPIDEMIOLOGIA
 Doença cosmopolita, ocorrendo tanto em áreas urbanas quanto nas rurais;
 É uma doença rara, apresentando prevalência que varia entre 30 e 290 casos
por milhão de habitantes;
 A ES apresenta predomínio no sexo feminino (3-8:1), que pode aumentar para
15:1, quando considerada a faixa fértil da mulher, e diminuir para 2:1 em pacientes com
início de doença acima de 50 anos de idade;
 Sem predileção por raça;
 Manifesta entre a 3ª e 6ª décadas de vida.

 ETIOPATOGENIA
 Fatores genéticos;
 Fatores imunológicos (elevação sérica de interleucina-2 pela atividade de
linfócitos T);
 Endotélio com aumento de moléculas de adesão e plaquetas e diminuição do
óxido nítrico levando a isquemia crônica;

 Fibrose causada por grande secreção de colágeno na matriz extracelular, com

os fibroblastos apresentando crescimento prolongado e vida média mais longa;
 Fatores ambientais como solventes orgânicos (tolueno e benzeno), a sílica
(mineiros de carvão), o silicone e o uso de drogas (inibidores do apetite).

 DIAGNÓSTICO

Definido pelo Colégio Americano de Reumatologia:

 Critério maior: esclerodermia proximal (às metacarpofalangeanas);

 Critério menor: esclerodactilia, ulcerações de polpas digitais e reabsorção de
falanges distais, fibrose nas bases pulmonares;
Diagnóstico estabelecido pela presença do critério maior ou dois critérios menores.

178
  FORMAS CLÍNICAS

LIMITADA DIFUSA
Espessamento cutâneo Abaixo dos joelhos e Acima dos joelhos e
cotovelos. cotovelos.
Ritmo de espessamento Lento. Rápido.
Relação temporal Raynaud antecede pele. Simultânea.
Articular Pouco frequente. Crepitação tendíneas e
contraturas articulares.
Calcinose Frequente. Rara.
Vísceras TGI. Doença pulmonar,
miocardioesclerose e crise
renal.

 MANIFESTAÇÕES DA PELE

São 3 fases de envolvimento cutâneo:

1. Fase edematosa – edema difuso;
2. Fase indurativa – endurecimento progressivo da pele;
3. Fase atrófica – espessamento cutâneo acentuado.
Obs.: Desaparecem as rugas da expressão da face; nariz e comissuras labial afilados;
microstomia (menos abertura da boca); pele seca áspera e sem pelos.

 MANIFESTAÇÕES DA PELE
 Instabilidade vasomotora – diminuição transitória da perfusão (Raynaud);
 Anormalidades estruturais – proliferação da camada íntima;
 Anormalidades intravasculares – aumento da atividade plaquetária e formação
de microtrombos.
Obs.: 1. Fenômeno de Raynaud - distúrbio vasomotor se manifesta com mudança de cor
bilateralmente nas mãos. Isquemia bem localizada, palidez (vasoespasmo), cianose e
rubor.
2. Telangiectasia;

 MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
 Poliartralgia de ritmo inflamatório;
 Tenossinovites;
 Contraturas em flexão em dedos das mãos;
 Crepitação tendínea;
 Acrosteólise (reabsorção óssea das extremidades).

179
  Acumulo de cristais de cálcio (Calcinose) em locais de uso excessivo.

 MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS
 Miopatia leve com aumento do tecido conjuntivo no epimísio e perimísio.

 MANIFESTAÇÕES VISCERAIS
 Atinge 90% dos casos;
 Disfagia (inicialmente de alimentos sólidos evoluindo para alimentos líquidos);
 Hérnia de hiato;
 Esofagite crônica;
 Síndrome da má absorção intestinal;
 Doença pulmonar restritiva (dispneia progressiva e tosse seca) e hipertensão
pulmonar resultando em insuficiência cardíaca direita;
 Envolvimento cardíaco com pericardite, miocardite e arritmia cardíaca;
 Insuficiência renal progressiva.

 EXAMES LABORATORIAIS
As alterações laboratoriais são inespecíficas e diretamente relacionadas ao
envolvimento visceral.

 TRATAMENTO
 Medicamentos antifibróticos (penicilamina) para solubilização do colágeno;
 Medicamentos vasoativos (nifedipina) bloqueadores dos canais de cálcio;
 Medicamentos imunossupressores (ciclofosfamida) para doença pulmonar
restritiva.

 FISIOTERAPIA
 Manter a amplitude de movimento;
 Manutenção da força muscular;
 Evitar as deformidades em flexão;
 Proporcionar analgesia nas articulações envolvidas;
 Manter a capacidade respiratória;
 Orientações gerais;

180
 FIBROMIALGIA

 CONSIDERAÇÕES
 Representa uma condição reumática não deformante;
 Não apresenta causa única, ou cura, para seus sintomas abrangentes e persistentes.

 DEFINIÇÃO
Segundo o colégio americano de Reumatologia duas características fundamentais são:

1. Dor generalizada por mais de 3 meses de duração;

2. Sensibilidade anormal a pressão em regiões miofasciais típicas (tem que
apresentar dor em 11 dos 18 pontos a 4 Kg de forca);

 INCIDÊNCIA
 Mais frequente em mulheres que em homens (9:1);
 Faixa etária de 40 a 60 anos;
 Prevalência: 5% na clínica geral e 10 a 20% das consultas em reumatologia.

 ACHADOS CLÍNICOS

 DOR: descrita como queimação, pontadas, etc. Generalizada, na coluna e nos

membros;
 FADIGA: mais intensa durante a manhã e piora com a atividade física.
 RIGIDEZ: generalizada e predomínio matutino (sem sinais inflamatórios);
 Alterações no sono;
 Depressão e ansiedade;
 Hiperventilação/ ansiedade;
 Alergia/sensibilidade química;
 Sono não reparador, superficial e fracionado;
 Prolapso da válvula mitral/ disfunção tireoidiana;
 Infecções fúngicas;
 Síndrome do cólon irritável;

 EXAME FÍSICO
 Mobilidade articular normal;
 Tônus muscular e reflexos miotendíneos normais;
 Hiperalgia acentuada que aumenta com a pressão sobre proeminências ósseas e
sítios de inserção miotendínea;
 Frouxidão ligamentar;
 Hiperemia cutânea e dermalgia reflexa;

181
  Presença de 11 de 18 pontos-gatilhos definidos pelo ACR.

 DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
 Variação na pressão e no relato de dor ou sensibilidade;
 Menos que 11 dos 18 pontos que são apontados como dolorosos;
 Se há 11 pontos dolorosos, mas a natureza generalizada está ausente.

 ETIOLOGIA

A etiologia é desconhecida. A hipótese mais aceita é que existe um transtorno da

percepção, transmissão e modulação do estimulo doloroso, de origem central, com
diminuição do umbral do dor e má adaptação ao exercício físico.

 HIPÓTESE GENÉTICA

Goldstein defende que deve haver uma predisposição genética, por apresentar
tendências familiares e associações a algumas características físicas geneticamente
adquiridas: hipermobilidade articular e prolapso da válvula mitral.

 HIPÓTESE CRONOBIOLÓGICA

Proposta por Moldofsky, defende que há perturbação do SNC, associada com

disfunções metabólicas da serotonina, substancia P, interleucina-1, hormônio do
crescimento e cortisol, resultando em sono não restaurador e alterações dos ritmos
biológicos.

 HIPÓTESE DO HORMÔNIO DO ESTRESSE

Proposta por Goldenberg, defende que na síndrome fibromialgica há deficiência

de cortisol. A deficiência de cortisol resulta em sintomas similares a SFM, tais como:
fadiga, fraqueza, dores musculares e articulares, sintomas intestinais, náusea, reações
alérgicas e perturbação do humor.

 HIPÓTESE DO HORMÔNIO TIREODIANO

Os sintomas de hipotireoidismo se assemelham aos da síndrome fibromialgica.

Lowe propõe que mesmo quando a função tireóidea está normal em pacientes com SF
pode existir uma transcrição genica inadequada causada pela resistência celular. Esta
proposta é sustentada por estudos que observaram benefícios do uso de T3 em pacientes
com SF.

 TRATAMENTO
1. Orientação (patológica, alimentação, funcional);
2. Farmacologia (analgésicos e antidepressivos);
3. Reabilitação (atividades aeróbicas, alongamentos, hidroterapia);
4. Outros (terapias manuais, psicoterapia, relaxamento).

182
 FEBRE REUMÁTICA

 DEFINIÇÃO

“É uma doença auto-imune, desencadeada por uma infecção de orofaringe causada

pelo estreptococo -hemolítico do grupo A de Lancefield, em indivíduos
geneticamente predispostos”

 Doença Auto-imune;
 Segue uma faringoamigdalite por Streptococcus β-hemolítico do grupo A;
 Acomete principalmente as articulações, o coração, o sistema nervoso central,
a pele e tecidos subcutâneos;
 Fibrose das Válvulas Cardíacas.

 EPIDEMIOLOGIA
 A incidência da FR na população é de 0,3 a 3%, ocorrendo com mais frequência
entre os 5 e 15 anos de idade;
 Após a infecção pelo estreptococo, o período de incubação varia de uma a cinco
semanas, sendo a média de três semanas.

 ETIOPATOGENIA

Para que ocorra a FR é preciso haver uma faringoamigdalite pelo Streptococcus

β-hemolítico do grupo A. A FR não ocorre após infecções estreptocócicas em outros
locais ou infecções por estreptococos de outros grupos.
 O tratamento da infecção aguda elimina o risco da FR;
 A infecção com persistência do microrganismo desencadeia uma resposta imune.

 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da FR é clínico, já que nãoi existem exames laboratoriais ou

radiológicos patognomônicos da doença. O diagnóstico, então, é feito pelo critério de
Jones.

183
 Critérios maiores Critérios menores
1. Cardite; 1. Artralgia;
2. Artrite; 2. Febre;
3. Coréia; 3. Aumento VHS, PCR positiva;
4. Eritema marginado; 4. Aumento do intervalo PR o
5. Nódulo subcutâneo. ECG.

 Evidência de infecção prévia pelo estreptococo do grupo A;

 ASTO elevado ou cultura de orofaríngea positivo.

 QUADRO CLÍNICO

 Artrite
1. Manifestação mais frequente;
2. Acomete as grandes articulações (joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos);
3. Dor acentuada, limitação, calor, edema, rubor;
4. Assimétrica, migratória (vai e vem);
5. De 1 a 3 semanas;
6. Responde rapidamente ao AAS;
7. Não deixa sequelas.

 Cardite
1. Manifestação mais importante da febre reumática, podendo causar morte;
2. Trata-se de pancardite: endocárdio, miocárdio e pericárdio;
3. Intensidade variável: inflamação leve a ICC fulminante;
4. Acomete de 70% a 91%.;
5. Regurgitação mitral (sopro);
6. Cardiomegalia;
7. Pericardite resultando em atrito pericárdico;
8. ICC (dispneia, tosse, dor torácica, anorexia);
9. Taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope, edema, crepitações
pulmonares.

 Coreia
1. Manifestação tardia (3 meses);
2. Labilidade emocional, desatenção e ansiedade;
3. Movimentos involuntários, incoordenados que pioram com a tensão e
desaparecimento no sono;
4. Hipotonia muscular;
5. Escrita incordenada e fala incompreensível;

184
 6. Duração de mais ou menos 2 meses.

 Eritema marginado
1. Mancha eritematosa;
2. Centro claro;
3. Aspecto rendilhado;
4. Desaparece com a digitopressão;
5. Acentua com o calor;
6. Tronco e raízes dos membros.

 Nódulos subcutâneos
1. Nódulos de 0,5 a 2 cm;
2. Móveis e indolores;
3. Superficiais extensoras e saliências ósseas;
4. Sinal da gravidade da cardite.

 EXAMES LABORATORIAIS
 Reagentes da Fase Aguda da Inflamação:
1. VHS = alto no início, normaliza na segunda ou terceira semana. É
influenciado por: AAS, ICC;
2. PCR = alto no início, normaliza antes do VHS. Maior reagudização.

 Infecção anterior por estreptococo:

1. Cultura orofaríngea – positiva em 25%;
2. ASTO – positiva maior 333 UTodd.

 OUTROS EXAMES
 Hemograma: anemia + discreto aumento de leucocitose;
 Raio X de Tórax: normal até cardiomegalia com congestão pulmonar;
 ECG: maior intervalo PR, maior intervalo QT, T achatado ou invertido, QRS
menor amplitude ou aumento da duração (cardiomegalia);

 TRATAMENTO
 Erradicação do estreptococo;
 Uso de penicilina benzatina (intramuscular);
 Fenoximetilpenicilina ou eritromicina (oral).
 Alívio dos sintomas:

185
1. Repouso de 2 a 6 semanas;
2. Artrite = AAS ou diclofenaco potássio;
3. Cardite = corticosteroide;
4. Coréia = bloqueador de receptores dopaminérgicos

186
 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

 O lúpus eritematoso sistêmico é uma síndrome inflamatória autoimune,

multissistêmica, com amplo espectro de manifestações, clinicamente caracterizada por
períodos de exacerbações e remissões, com curso e prognóstico variáveis.

 EPIDEMIOLOGIA
 O LES é encontrado em todo o mundo, e sua prevalência oscila de 15-
50/100.00 habitantes, não possuindo distribuição uniforme em todos os grupos raciais;
 Sexo, idade, raça e situação socioeconômica podem ter influência na expressão
da doença;
 A doença acomete predominantemente o sexo feminino (9:1);
 Os primeiros sintomas, usualmente, ocorrem entre 20 – 40 anos, mas podem
aparecer em qualquer idade;
 Sua progressão e gravidade são mais acentuadas nos hispânicos e afro-
americanos.

 ETIOPATOGENIA
 Fatores genéticos (ligada ou não ao sistema HLA);
 Fatores ambientais:
1. Substâncias químicas – procainamida (trata de arritmia cardíaca), tabaco.
2. Luz ultravioleta – tanto pode iniciar como reativar os sintomas;
3. Estresse;
4. Infecções (retrovírus, por exemplo).

 MANIFESTAÇÕES GERAIS
 Mal-estar;
 Fadiga;
 Febre;
 Perda de peso.

Obs.: Podem estar ligadas com a atividade da doença o por problemas intercorrentes
(infecções).

187
  MANIFESTAÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS
1. Artrite/Artralgia:
 Mais frequentes, 50% dos pacientes;
 Dor, rigidez, inflamação;
 Agudo ou insidioso;
 Articulações pequenas e grande de forma simétrica;
 Mãos, punhos, tornozelos e joelhos;
 Em geral sem deformidades.
2. Miosite/Mialgia:
 Dor (devido a inflamação durante o surto do LES);
 Fraqueza muscular (devido a inflamação durante o surto do LES);
 Tendência a tendinite e frouxidão ligamentar;
 Comum serem afetados por osteoporose
 Necrose da cabeça do fêmur (principal complicação ME, uso
prolongado de corticoides);
3. Cutaneomucosa:
 Fotossensibilidade - lesões dicóides surgem por exposição à luz UV (sol
ou luz branca);
 Eritema Facial – erupção aguda eritematoso, conhecida como “Asa de
Borboleta” surge após exposição à luz UV;
 Lesões Discoides Crônicas e Alopecia – mais encontradas em Couro
cabeludo, malar, dorso do nariz, orelhas, braços e pescoço.
 Úlceras – orais, vaginais ou orofaríngeas, dolorosas, podem perfurar o
septo nasal e ser colonizadas por germes, dificultando seu tratamento;
 Fenômeno de Raynaud – isquemia transitória de vasos de pequeno e
médio calibre, surge por exposição ao frio, mão e pés;
 Manifestações Renais – lesões leves até insuficiência renal grave.
Fatores que levam mais morbidade/mortalidade.

 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
 Pulmonares (pneumotórax, derrame pleural, pneumonite aguda);
 Trato gastrointestinal;
188
  Hematológicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia);
 Cardiovasculares (pericardite, miocardite, endocardite);
 Aparelho reprodutor feminino;
 Sistema nervoso.

 DIAGNÓSTICO
 A pessoa temq eu ter 4 ou mais das seguintes complicações em qualquer
período de tempo:
1. Eritema Malar;
2. Lesão discoide;
3. Fotossensibilidade;
4. Úlceras orais e nasofaringeas;
5. Artrite;
6. Serosite;
7. Acometimento renal;
8. Manifestações Neurológicas (convulsões, psicose);
9. Desordens hematológica;
10. Achados Imunológicos;
11. Anticorpos Antinucleares.

 TRATAMENTO
 Não há cura para LES;
 Medicamentos apenas protegem os órgãos da agressão inflamatória, mas não
impedem de reverter a falha inicial do sistema imunológico;
 Os objetivos básicos do tratamento são: alívio dos sintomas; supressão de
certas alterações pré-somáticas; prevenção de complicações.
 AINH, corticoesteróides, imunossupressores.

 EDUCAÇÃO DO PACIENTE
 Esclarecer o que é a doença;
 Tratamentos e prognósticos;
 Cuidados no trabalho e lazer;

189
  Cuidados com raios UV, chapéu, FPS.

 FISIOTERAPIA
 Atuará sobre sintomas articulares e musculares
 Alívio da dor;
 Redução de edema;
 Melhora da força muscular, programa de condicionamento muscular (Fe R),
com períodos de repouso.

 ORIENTAÇÃO PARA O PACIENTE

 Posicionamento adequado nas AVDs;
 Exercícios respiratórios (preventivos);
 Minimizar quedas, no caso de osteoporose;
 Proteção articular e conservação de energia (quadril);
 Restrição da atividade física na fase muito ativa da doença;
 Atividade física orientada, evitar o sedentarismo;
 Dieta rica em cálcio, osteoporose;
 Diminuição do stress, do fumo, do uso excessivo de álcool, medicação em
excesso;
 Visitar regularmente o médico;
 Ter um apoio psicológico;
 Evitar luz UV, usar FPS mínimo 15, mesmo dentro de casa e dias nublados;
 Evitar exercícios físicos de alto impacto, frouxidão ligamentar;
 Raynaud – não pôr a mão em água gelada ou brusca mudança de temperaturas
(usas luvas nesse caso).

190
 ESPONDILOARTROPATIAS – ESPONDILITE
ANQUILOSANTE

 A espondilite anquilosante pode ser definida como doença inflamatória crônica

que acomete as articulações sacroilíacas, em graus variáveis a coluna vertebral e, em
menor extensão, as articulações periféricas.
 DEFINIÇÃO: Constitui uma patologia do grupo das espondiloartropatias, que se
distingue das demais artropatias inflamatórias pelo envolvimento inflamatório
preferencial das inserções ligamentares e tendinosas com comprometimento axial.

 INCIDÊNCIA
 Há predileção pelo sexo masculino na proporção de 3:1;
 Início entre a puberdade e os 35 anos;
 Pico na segunda década.

 ETIOLOGIA
 Acredita-se que a EA ocorre em consequência a uma resposta imunológica,
geneticamente determinada, a algum fator ambiental.

 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Alterações clínicas articulares (notados no final da adolescência/início da vida
adulta):
1. Início insidioso;
2. Dor surda;
3. Dor ao nível das articulações sacroilíacas e/ou da coluna lombar é a
manifestação clínica mais comum
4. Os sintomas melhoram com o calor e a mobilização articular, piorando
com o repouso, e por isso o paciente geralmente apresenta dor pela manhã e à noite;
5. Associa-se à dor uma rigidez matinal que será tanto mais intensa e
duradoura quanto maior for a atividade clínica da doença;
6. A dor lombar pode irradias pelos membros inferiores, com frequência é
bilateral e não há, habitualmente, sintomas de parestesia;

 Alterações clínicas extra-articulares:

1. Sintomas gerais: febre, fadiga e perda de peso;
2. Sintomas oculares (uveíte);
3. Manifestações pulmonares (fibrose pulmonar, por exemplo);
4. Manifestações cardiovasculares (insuficiências valvulares);
5. Manifestações neurológicas (compressão medular).

191
  Outros locais afetados:
1. Junções costocondrais;
2. Processos espinhosos;
3. Crista Ilíaca;
4. Grandes trocanteres;
5. Tuberosidades isquiáticas;
6. Tubérculos Tibiais;
7. Calcanhares;
8. Articulações periféricas (ombro e quadril).

 EXAME FÍSICO

 Perda de mobilidade da coluna espinhal;

 Diminuição no índice de Schober;
 Diminuição da expansibilidade torácica;
 Dor em articulação sacroilíaca (testes de provocações);
 Limitação de dor à mobilidade de ombros e coxofemorais;
 Alterações posturais características (casos severos);

Obs.: 1. No exame físico, pode-se observar redução e até retificação da lordose lombar,
inicialmente por espasmo muscular doloroso e, posteriormente, por anquilose fibrosa e
óssea;

2. A progressão da doença na coluna vertebral ocorre de forma ascendente, e na

coluna torácica poderão acontecer – além de dor – redução da expansibilidade e aumento
da cifose;

3. Na coluna cervical podem ocorrer dor, limitação de movimentos, retificação e

até perda da lordose fisiológica normal, alterações que às vezes levam a uma projeção da
cabeça para frente.

 PROGRESSÃO DA DOENÇA

 Medição da altura;
 Índice de Schober;
 Expansibilidade torácica;
 Distância entre o occipício e a parede.

 ACHADOS RADIOLÓGICOS
 Presença de sacroleíte;
 Perda da lordose lombar;
 Quadratura vertebral (squaring);

192
  Sindesmófitos marginais;
 Coluna em bambu;
 Sinal da linha do trem.
Obs.: 1. As alterações radiográficas típicas da sacroleíte são habitualmente simétricas e,
de forma progressiva, podem ser encontrados: perda da nitidez dos contornos da
articulação, pseudo-alargamento, esclerose óssea subcondral, erosões nas bordas
articulares, formação de traves ósseas e redução do espaço articular e, num estágio final,
fusão das articulações.
2. A quadratura vertebral, resulta de erosões destrutivas nos ângulos superiores e
inferiores dos corpos vertebrais, nos locais de inserção do anel fibroso dos discos
intervertebrais
3. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são de pouco valor, se
comparadas à radiografia convencional.

 EXAMES LABORATORIAIS
Não há teste laboratorial que faça o diagnóstico de espondilite anquilosante.

 O fator reumatoide dá negativo;

 HLA-B27 (está presente em 95% dos casos);
 Portadores de HLA-B27 (20% manifestam a espondilite anquilosante).

 DIAGNÓSTICO
Difícil estabelecer o diagnóstico precoce, mas pode ser determinado pelos critérios de
New York e modificados em 1984:

1. Presença de sacroileíte bilateral (grau 2-4) ou unilateral (grau 3 ou 4);

2. Pelo menos mais um dos seguintes achados:
- História de dor lombro-sacra que piora com o repouso (ao menos 3 meses de
duração);
- Limitação de mobilidade da coluna lombar (plano sagital e frontal);
- Limitação da expansibilidade torácica (>2,5 cm).

 GRAUS DE SACROILEÍTE
1. Grau 0: normal;
2. Grau 1: Suspeito de alteração, não há alterações definidas;
3. Grau 2: Sacroileíte mínima, refere à perda de definição das bordas articulares.
Há alguma esclerose, podendo haver erosões mínimas ou discreta redução do espaço
articular

193
 4. Grau 3: Sacroileíte moderada, descreve a situação na qual há esclerose definida
em ambos os lados da articulação sacroilíaca, borramento e irregularidade das superfícies
articulares, erosões e redução do espaço articular;
5. Grau 4: As alterações mostram fusão das superfícies articulares, com ou sem
esclerose residual.

 COMPLICAÇÕES DA DOENÇA
 Se iniciado na adolescência o curso é mais severo;
 Na mulher tende a ser mais branda;
 Risco de fratura vertebral;
 Síndrome da cauda equina;
 Instabilidade atlanto-axial.

 TRATAMENTO
 AINH (indometacina, fenilbutazona);
 Corticoides locais ou sistêmicos;
 Cirurgia;
 Fisioterapia.

 PROPOSTA PARA FISIOTERAPIA

 Cinesioterapia: como se trata de uma moléstia deformante é necessário
contrabalancear a tendência anquilosante, proporcionando:
1. Melhora da flexibilidade da coluna lombar;
2. Aumento da amplitude das articulações periféricas;
3. Fortalecendo grupos musculares enfraquecidos;
4. Aumento da expansibilidade torácica.
 Hidroterapia, eletroterapia e massoterapia para analgesia e relaxamento.

194
 ESPONDILOARTROPATIAS - SINDROME DE REITER

 DEFINIÇÃO
A síndrome de Reiter ou artrite reativa refere-se a uma artrite inflamatória secundária
a uma infecção, na qual não se consegue cultivar o microrganismo causal a partir do
líquido sinovial.

 ETIOPATOLOGIA
Se desenvolve após uma infecção: intestinal ou no trato urogenital.

 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Resulta em uma artropatia inflamatória, frequentemente assimétrica e
predominantemente de membros inferiores, associada a uma das seguintes alterações:
uretrite/cervicite, diarreia aguda, doença inflamatória ocular (conjuntivite/uveíte) e
acometimento mucocutâneo (balanite, ulceração oral e ceratodermia).

 INCIDÊNCIA
 Pico de incidência entre 20 a 40 anos;
 Mais comum no gênero masculino;
 Com frequência recidivante (recorrente ou repetitiva);
 O HLA-B27 está presente em até 95% dos portadores da Síndrome de Reiter de
pele branca.

 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Sintomas gerais: febrícula, fadiga, mal-estar, emagrecimento;
 Artralgias, oligoartrite com predomínio em MMII (joelhos, tornozelos,
coxofemorais);
 Entesites (tendão de aquiles e fáscia plantar);
 Edema difuso dos dedos (dedos em salsicha);
 Acometimento da coluna vertebral (semelhante a espondilite anquilosante);
 Sacrilíacas (20 a 30%);
 Uretrite (geralmente 2 a 4 semana antes das manifestações articulares);
 Prostatite;
 Ulcerações orais e balanite (eritema em glande);
 Ceratodermia;
 Uveíte.

195
  MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS
 Elevação da velocidade de hemossedimentação;
 Proteína C reativa elevada;
 Leucocitose;
 Testes sorológicos positivos HLA-B27;
 Urocultura e Coprocultura.

 TRATAMENTO
 Tratamento inicial da infecção com antibióticos: tetraciclinas por 2 a 3 semanas;
 Os sintomas articulares e entesopatias são tatados com AINHs;
 Balanite e a ceratodermia são tratadas com cremes de corticosteroideis;
 A FISIOTERAPIA DEVE SEGUIR A MESMA PROPOSTA DE
TRATAMENTO DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE.

196
 OSTEOARTRITE

 DEFINIÇÃO

É uma afecção que pode ter origem na cartilagem articular, osso subcondral ou
mesmo na sinovial, resultando em lesões anatômicas características, tais como,
degeneração cartilaginosa, eburnificação do osso subcondral e remodelagem óssea, assim
como presença de sinovite.

 ETIOPATOGENIA
As osteoartrites não resultam em causa única, mas em conjunto de fatores de riscos,
configurando uma verdadeira constelação etiológica. Etiologicamente são classificadas
em:
1. Idiopáticas ou primárias;
2. Secundárias.

 FATORES DE RISCO
 Fatores Genéticos: Sexo, doenças hereditárias envolvendo proteínas específicas
da matriz, raça, predisposição familiar.
 Fatores não genéticos: idade, doenças metabólicas (obesidade, diabetes),
menopausa, neuropatia periféricas.
 Mecânicos: traumatismo, atividade física com elevado impacto, ocupação
profissional.

 VIAS DE DEGENERAÇÃO CARTILAGINOSA

Estresse e outras causas

Alteração da rede Condrócitos

colágena

Liberação de proteases e
Degradação de prostaglandinas
proteoglicanos

Degeneração cartilaginosa

197
  DISTRIBUIÇÃO

Ocorre em qualquer articulação, mas são mais frequentemente observado nas grandes
articulações de carga.
 Quadril (coxartrose);
 Joelho (gonartrose);
 Espondilose (coluna);
 Rizoartrose (trapézio-metacarpiana);
 Nódulos de Heberden (interfalangianas distais);
 Nódulos de Bouchard (interfalangianas proximais).

 QUADRO CLÍNICO
 Mono ou oligoarticulares;
 Baixa incidência antes dos 40 anos de idade;
 Sexo predileção por certas loacalizações;
 Regiões mais frequentes na coluna, joelhos, mãos, coxofemoral;
 De forma secundária os punhos, cotovelos, ombros e tornozelos.

 NOS JOELHOS
 Chamada de gonartrose;
 Predomínio 51 a 60 anos;
 Gênero feminino;
 Defeitos posturais (valgo e varo);
 Forte relação com obesidade;
 Achado no exame físico: crepitação, aumento do volume articular, atrofia do
quadriceps, limitação na mobilidade articular, etc.

 COXOFEMORAIS
 Chamada de coxartrose;
 Predominante no gênero masculino;
 Subdivididas em polar superior e global;
 A dor pode ser precedida por fadigabilidade em membro inferior e dificuldade na
marcha;
 As contraturas em flexão e adução levam à claudicação;
 Lordose compensatória pode desencadear lombalgia.

198
  MÃOS
 Nódulos de Heberden raramente são únicos, predileção nas mulheres (10:1);
 Nódulos de Bouchard raramente precedem os de Heberden;
 Hereditariedade fator importante;
 Geralmente envolvimento simétrico;
 Rizartrose, surge na quinta e sexta décadas;
 Confere a mão um aspécto quadrado, por adução e dorsiflexão do primeiro
dedo.

 COLUNA VERTEBRAL
 Instala-se tanto no disco intervertebral como nas articulações apofisárias;
 Preferencialmente de 41 a 60 anos;
 Predomínio masculino;
 Na maioria dos casos a dor é moderada e localizada, mas pode se tornar
intensa e irradiada;
 Dor surge principalmente com o movimento.

 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é definido através de exames por imagens. As técnicas recentes são de

grande valor, entretanto, as radiografias convencionais continuam sendo o método mais
simples e adequado para estabelecer o diagnóstico.

 TRATAMENTO
 Repouso X Exercícios;
 Tratamento sintomatológico com analgésico AINH;
 Medicações antiartrósicas (Sulfato de Glucosamina e Sulfato de
Condroitina);
 UC2-colágeno;
 Emagrecimento.

 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
 Objetivos gerais: controle dar dor e melhora nas condições funcionais;
 Mobilização articular;
 Distração articular;
 Fortalecimento muscular;
 Atividade aeróbica;
 Dispositivos auxiliares.

199
 TRATAMENTO CIRURGICO
 Quando o tratamento conservador se mostra ineficiente;
 Debridamento artroscópico;
 Artroplastias totais ( reservadas para estágios mais avançados).

200
 CINESIOTERAPIA

Introdução da matéria
 Cinesioterapia – tratamento por meio do movimento;
 A cinesioterapia é vista como exercício terapêutico;
 O exercício terapêutico é uma forma de tratamento para uma determinada
patologia.

Obs.: O fisioterapeuta possui a habilidade de prescrever um exercício terapêutico. Se

esse exercício for mal prescrito, pode causar prejuízos/problemas para o paciente,
agravando a disfunção dele.

 Existem 3 tipos principais de exercícios terapêuticos:

1. Ativo: paciente tem 100% de ADM;
2. Passivo: paciente não realiza o movimento;
3. Ativo – assistido: paciente realiza parcialmente o movimento.

 PREJUÍZOS QUANDO HÁ FALTA DE MOVIMENTO

 Fraqueza muscular;
 Encurtamento muscular;
 Diminuição do líquido sinovial (gerando rigidez articular);
 A circulação sanguínea fica mais lenta e gera edema e trombose;
 Diminuição da consciência corporal;
 Alteração na densidade óssea.

 EXERCÍCIO TERAPÊUTICO PASSIVO

É aquele no qual não possui contração voluntária do músculo do paciente. O terapeuta
faz todo o movimento.
Quando é feito o movimento passivo no paciente, ameniza alguns prejuízos que podem
ocorrem na falta de movimento (Ver tópico “prejuízos quando há falta de movimento”).

Obs.: 1. O exercício passivo é limitado, pois não faz com que haja ganho de força, já
que não tem a contração muscular;
2. Esse tipo de exercício só é aplicado quando o paciente NÃO é capaz de realizar
o movimento ativo.

201
 3. Evita determinada complicação.

 EXERCÍCIO TERAPÊUTICO ATIVO-ASSISTIDO

É aquele no qual o paciente faz somente uma parte do movimento e o terapeuta

ajuda a completar/começar o ciclo do movimento.

 EXERCÍCIO TERAPÊUTICO ATIVO

É aquele no qual o paciente executa o movimento todo sozinho.

Obs.: Depois do exercício ativo livre, pode-se evoluir o paciente para o exercício ativo
resistido que é o fortalecimento.

 EXERCÍCIO TERAPÊUTICO RESISTIDO

É aquele no qual fortalece um determinado grupo muscular. Esse tipo de exercício

pode ser feito manualmente ou por meio de equipamentos e máquinas.

 ESCALA DE OXFORD (Graduação da força muscular)

 Grau 0: ausência de contração muscular (não tem força nenhuma);

Obs.: 1. Pacientes neurológicos possuem essa característica.

2. O tipo de exercício que tem que ser aplicado nesse caso é o passivo, pois como
o paciente não consegue contrair de forma alguma determinada parte do corpo, o
terapeuta tem que realizar esse tipo de exercício, para, pelo menos, amenizar alguns riscos
que podem gerar ou agravar uma complicação.

 Grau 1: esboço de contração;

Obs.: O tipo de exercício que tem que ser aplicado é o exercício passivo, pois por mais
que o paciente execute uma contração, não é o suficiente para a aplicação do exercício
ativo assistido.

 Grau 2: executa ADM, porém sem ação da gravidade.

Obs.: 1. O exercício que tem que ser aplicado é o ativo-assistido, pois o paciente consegue
fazer uma parte do movimento.

202
 2. O posicionamento do paciente influencia no movimento, pois alguns
posicionamentos podem ter mais ou menos o efeito da gravidade.

 Grau 3: Executa ADM livre completa, sob a ação da gravidade.

Obs.: Os exercícios que devem ser realizados são: ativo livre e, preferencialmente, o ativo
resistido.

 Grau 4: Executa ADM livre completa, vence pequena resistência imposta pelo
terapeuta.

Obs.: O exercício que deve ser aplicado é o ativo resistido.

 Grau 5: vence a grande resistência imposta pelo terapeuta.

Obs.: O exercício que deve ser aplicado é o ativo resistido.

Exercícios: Passivo, Ativo Assistido e Ativo Livre

Esses três tipos de exercícios são terapêuticos que são uma forma de tratamento
para uma disfunção ou manter a função.

 PASSIVO
 Movimento dentro da ADM livre para um segmento, que é produzido
inteiramente por uma força externa;
 Não há contração muscular voluntária;
 A força externa pode vir da gravidade, de um aparelho, de uma pessoa, ou de
outra parte do corpo do próprio indivíduo;
 ADM passiva não é o mesmo que alongamento, pois a ADM passiva chega até
o limite da ADM, já o alongamento passa um pouco dessa ADM.

 ATIVO
 Movimento dentro da ADM livre para um segmento, que é produzido por uma
contração ativa dos músculos que cruzam aquela articulação.

203
  ATIVO ASSISTIDO
 Um tipo de ADM ativa, na qual a assistência é feita por uma força externa
manual ou mecânica, porque os músculos que realizam o movimento precisam de
assistência para completá-lo.

INDICAÇÕES E METAS PARA UMA MOVIMENTAÇÃO PASSIVA

 Quando um paciente não é apto ou não se acha apto para mover ativamente um
segmento ou segmentos do corpo (ex.: comatoso, paralisia, repouso total no leito, reação
inflamatória com ADM ativa dolorosa);
 A movimentação passiva controlada é usada para diminuir as complicações da
imobilização de modo a:
1. Manter a integridade da articulação ou do tecido mole;
2. Minimizar efeitos da formação de contraturas;
3. Manter a elasticidade mecânica do músculo;
4. Assistir a circulação e dinâmica vascular;
5. Melhorar o movimento sinovial para nutrição das cartilagens e difusão de
substâncias dentro da articulação;
6. Diminuir ou inibir a dor;
7. Auxiliar o processo de cicatrização após uma lesão ou cirurgia;
8. Ajudar a manter a consciência de movimento no paciente.

Obs.: 1. Na ADM ativa dolorosa, os tecidos que podem estar inflamados são: músculos e
tendões;
2. A diferença entre movimento passivo e ativo é a contração muscular, em que na
ativa, há contração voluntária do músculo (essa contração é feita pelo músculo que acaba
“ativando” os tendões – tensionamento).
3. O líquido sinovial é produzido diante a realização de movimentos, para manter a
lubrificação da articulação.
4. Alívio da dos com exercício passivo – em pontos de pressão, eliminação de
substâncias tóxicas da circulação (ativação da circulação).
5. Ativação da circulação promove a cicatrização após uma lesão ou cirurgia.

204
  Quando um terapeuta está ensinando um programa de exercício ativo, a ADM
passiva é usada para demonstrar o movimento desejado.
 Quando o terapeuta está preparando o paciente para um alongamento, a ADM
passiva é usada antes das técnicas de alongamento passivo.

INDICAÇÕES E METAS PARA UMA MOVIMENTAÇÃO ATIVA E ATIVO-

ASSISTIDA

 Quando um paciente está apto para contrair ativamente seus músculos e mover
um segmento com ou sem assistência, e quando não existem contraindicações, a ADM
ativa é usada para:
1. Alcançar as mesmas metas da ADM passiva com os benefícios adicionais
de resultar em contração muscular;
2. Manter a elasticidade e contratilidade fisiológicas dos MM participantes;
3. Dar feedback sensorial dos músculos em contração;
4. Prover estímulos para integridade óssea e articular;
5. Aumentar a circulação e prevenir formação de trombos;
6. Desenvolver coordenação e habilidades motoras para atividades funcionais.
 Quando um paciente tem musculatura fraca, usa-se ADM ativo-assistida para
dar assistência necessária para o músculo de uma maneira cuidadosamente controlada, de
modo que ele pode funcionar em seu nível máximo e ser fortalecido progressivamente;
 Quando um paciente é colocado em um programa de condicionamento aeróbico,
exercícios de ADM ativo-assistida ou ativa podem ser usados para melhorar as respostas
cardiovasculares, se feitos em maiores repetições e monitorização dos resultados;
 CONSIDERAÇÕES:
1. Quando um segmento do corpo é imobilizado por um certo período de
tempo, usa-se ADM ativa nas regiões acima e abaixo do segmento imobilizado:
- para manter as áreas em condições normais;
- para preparar para novas atividades, como andar sem muletas.
2. Quando um paciente está em repouso no leito, a ADM ativa é usada para
evitar as complicações de diminuição na circulação, desmineralização óssea, e
diminuição na função cardíaca e respiratória.

205
Obs.: 1. O número de benefícios de um exercício passivo é menor do que o número de
benefícios de um exercício ativo ou ativo-assistido;
2. O aumento da densidade óssea acontece por causa da contração muscular que
estimula o aumento de deposição de cálcio no osso;
3. O cálcio é fundamental para a contração.

LIMITAÇÕES DA MOVIMENTAÇÃO PASSIVA

 Difícil com o músculo inervado e paciente consciente;

 Não oferece prevenção à atrofia muscular;
 Não aumenta força ou resistência à fadiga;
 Não promove melhorias circulatórias na mesma proporção que a contração ativa
e voluntária.

LIMITAÇÕES DA MOVIMENTAÇÃO ATIVA

 Em músculos fortes, não mantém ou aumenta a força;

 Não desenvolve destreza ou coordenação – exceto nos padrões de movimento
usados.

. PRECAUÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

 Movimentação passiva: Contraindicação - quando o movimento de um segmento

possa ser prejudicial à cicatrização.
Obs.: Movimentação passiva contínua – não dolorosa, feita precocemente, é benéfica para
a cicatrização e acelera a recuperação de muitas lesões em tecidos moles e articulações.

 Contraindicação: imediatamente após rupturas agudas, fraturas e cirurgias.

Obs.: 1. movimento controlado: diminuição da dor e melhora na recuperação;
2. monitorar a tolerância do paciente.
3. controlar: amplitude, velocidade durante o estágio agudo.

 Sinais de que o movimento é excessivo ou errado: aumento da dor e/ou aumento

da inflamação.
 Geralmente, após infarto do miocárdio, cirurgia de revascularização do miocárdio
são bem tolerados ADM ativa de MMSS e marcha limitada próxima do leito.

206
Obs.: 1. Monitorar: sintomas, percepção de esforço e PA.
2. Prevenir trombos e estase venosa – movimento ativo de tornozelos.

Obs geral: 1. Cicatriz imatura (não está fechada, tem a presença de pus, líquido) é o tipo
de cicatriz que tem que tomar cuidado para não piorar ou retardar o processo de
cicatrização. Até com movimento passivo não é muito indicado para esse tipo de situação.
2. Na inflamação aguda pode fazer exercício passivo, porém com cuidade.
Nas primeiras 24h não á indicado.
3. Estase venosa – circulação lenta

. PROCEDIMENTOS PARA APLICAÇÃO DE TÉCNICAS DE MOVIMENTAÇÃO

ATIVA E PASSIVA

 Procedimentos:
1. Avaliação/nível de função do paciente;
2. Determinar objetivos;
3. ADM passiva, ativa ou ativo-assistida;
4. Paciente em posição confortável;
5. Movimentar na ADM possível, mantendo o alinhamento corporal;
6. Deixar a região livre de roupas restritivas, lençóis, órteses ou curativos;
7. Posicionamento do terapeuta – usar a mecânica corporal adequada;
8. Controle do movimento: segurar os membros ao redor das articulações;
9. Apoiar as áreas de integridade estrutural fraca (hipermóveis, fratura
recente ou paralisia);
10. Mover o segmento em toda sua amplitude livre de dor. Não force além da
ADM existente;
11. Movimentos homogêneos e rítmicos;
12. Número de repetições (depende do objetivo do programa, da condição do
paciente e das respostas do tratamento).

 Procedimentos – ADM Ativa ou Ativo Assistida:

1. Demonstre o movimento usando a movimentação passiva, use as mãos
para guiar o paciente, se necessário;
2. A assistência deve ser oferecida somente para ajustar o movimento.

207
 3. Se há fraqueza, a assistência deve ser necessária somente no início ou final
da ADM.

 Técnicas de Movimentação:
1. Planos anatômicos (sagital, frontal, transverso);
2. Amplitude muscular de alongamento (antagonista à linha de tração do
músculo);
3. Padrões combinados (incorporando vários planos de movimento);
4. Padrões funcionais (usados nas atividades de vida diária).

 Procedimentos:

- Verifique a condição geral do paciente durante e após o procedimento (sinais

vitais, temperatura, coloração, mudança na ADM, dor ou qualidade do movimento,
anote reações observáveis e mensuráveis, modifique ou progrida o tratamento, se
necessário.

Alongamento Muscular: Bases Fisiológicas e Principais Técnicas

 Amplitude de movimento normal – mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles

que circundam a articulação;
 A mobilidade e flexibilidade são qualidades necessárias para que ocorram
movimentos corporais irrestritos e sem dor durante as atividades funcionais da vida diária.
Obs.: A ADM necessária para desempenhar tais atividades não corresponde
necessariamente à ADM completa ou “normal”.
 Alongamento - prevenção de lesões;

Obs.: 1. Se o indivíduo não estiver alongado e sim encurtado, terá limitações em AVDs.
2. O repouso é necessário por um curto período de tempo, se for longo, poderá ter
mais prejuízos, sendo o encurtamento um deles.

ENCURTAMENTO ADAPTATIVO

 A hipomobilidade causada pelo encurtamento adaptativo dos tecidos moles pode

ocorrer como resultado de vários distúrbios e situações. Os fatores incluem:
208
 1. Imobilização prolongada de um segmento do corpo (gesso, splint – fratura ou
cirurgia);
2. Estilo de vida sedentário;
3. Desalinhamento postural e desequilíbrios musculares;
4. Desempenho muscular comprometido (fraqueza) associado a um conjunto de
distúrbios musculoesqueléticos ou neuromusculares;
5. Trauma dos tecidos resultando em inflamação e dor (processos patológicos nos
tecidos devido a trauma);
6. Deformidades ósseas congênitas ou adquiridas.

Obs.: 1. Nas situações de encurtamento adaptativo, o fisioterapeuta deve intervir como

uma prevenção;
2. Imobilização prolongada pode ser rígida ou não rígida. Ex.: gesso e órtese;
3. Cadeirante pode apresentar encurtamento de flexores de quadril e ísquios tibiais.

Repouso prolongado no leito e Posicionamento estático e

confinamento em uma cadeira incorreto a longo prazo das MOBILIDADE
de rodas articulações e tecido mole RESTRITRA

 Doenças neuromusculares: paralisia, espasticidade, fraqueza, desequilíbrio

muscular, dor.
Obs.: Desequilíbrio muscular – agonistas e antagonistas trabalham de forma desigual.
Ex.: bíceps muito forte e tríceps fraco a posição do braço será uma flexão.

 Doenças do tecido conectivo: doenças do colágeno como, por exemplo, a

esclerodermia, dermatomiosite, poliomiosite.
 Doenças articulares: artrite reumatoide, osteoartrite. Essas doenças causam dor,
espasmo muscular, inflamação e fraqueza, além de ter, também, uma alteração na
estrutura dos tecidos moles.
 Processos patológicos: trauma, inflamação, edema, isquemia, hemorragia, incisão
cirúrgica, laceração e queimaduras têm a produção de tecido fibroso denso que substitui
o tecido mole normal, por isso há uma perda de elasticidade e plasticidade normal, tendo,
então, uma perda da ADM.

209
 FORÇA MUSCULAR E ENCURTAMENTO

 A força muscular pode também ser alterada quando o tecido mole se encurta devido
à adaptação que ocorre com o tempo.
 Alteração na relação comprimento-tensão do músculo (encurtado não produz o pico
de tensão) gera fraqueza com retração (encurtamento adaptativo)

Obs.: 1. A relação comprimento-tensão é a força máxima que o músculo produzirá. Essa

força máxima se dá numa relação intermediária entre a tensão desenvolvida pelo músculo
contraído e o tamanho normal do músculo em repouso e não em um encurtamento ou no
máximo de alongamento (olhar gráfico abaixo).

DEFINIÇÃO DE TERMOS RELACIONADOS COM MOBILIDAADE E

ALONGAMENTO

 Flexibilidade
A flexibilidade é a habilidade para mover uma articulação ou articulações através
de uma ADM livre de dor e sem restrições.
Ela depende da extensibilidade dos músculos, que permite que estes cruzem uma
articulação para relaxar, alongar e conter uma força de alongamento.
São dois os tipos de flexibilidade: dinâmica e passiva.

210
 A flexibilidade dinâmica é a ADM ativa de uma articulação, já a flexibilidade
passiva é o grau no qual uma articulação pode ser movida passivamente através da ADM
disponível.
 Alongamento
O alongamento é qualquer manobra terapêutica elaborada para aumentar o
comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtadas e desse modo
aumentar a ADM.
Ele terá os efeitos desejados se for feito de maneira lenta com uma duração de 20
segundos.
Existem 3 tipos de alongamento: alongamento passivo, alongamento por inibição
ativa e exercícios de flexibilidade.

CURVA STRESS-STRAIN (SOBRECARGA-DISTENSÃO

A curva sobrecarga-distensão ilustra a força mecânica das estruturas e é usada para
interpretar o que acontece com o tecido conjuntivo quando submetido a uma carga
excessiva.

211
 1. Amplitude elástica/fase linear: a distensão é diretamente proporcional à habilidade
do tecido de resistir à força. Isso ocorre quando o tecido é levado ao final de sua ADM e
aplica-se um alongamento suave. Há recuperação completa dessa deformação e o tecido
retorna a seu tamanho e sua forma originais quando a carga é liberada, desde que a
sobrecarga não seja mantida por certo tempo.
Obs.: Tensão progressiva e, após a retirada da tensão, não sobre deformidade.

2. Limite elástico: o ponto além do qual o tecido não retornará a seu tamanho e sua
forma originais.
3. Amplitude plástica/fase plástica: A faixa além do limite elástico que se estende até
o ponto de ruptura. O tecido distendido nessa faixa terá deformação permanente quando
a sobrecarga for liberada.
Obs.: 1. Tensão progressiva e, após a retirada da tensão, sobre deformidade.
2. Na faixa plástica, é a ruptura das fibras que resulta no aumento do comprimento.

4. Colapso/Falha: ruptura da integridade do tecido.

5. Hiperalongamento: é o alongamento além da ADM normal de uma articulação e
tecidos moles vizinhos, que resulta em hipermobilidade. É prejudicial quando as
estruturas de suporte de uma articulação e a força dos músculos ao redor de uma
articulação são insuficientes e não podem manter a articulação em uma posição estável e
funcional durante as atividades (fraqueza por alongamento).

Obs.: 1. Para o alongamento ser bem sucedido, a tensão no tecido deve ser levada até a
fase plástica.

212
 2. O excesso de alongamento gera uma fraqueza, chamada de fraqueza por
alongamento.
3. Contratura é diferente de contração. A contratura é o encurtamento adaptativo
da unidade musculotendínea e outro tecidos moles que cruzam ou cercam uma
articulação, resultando em resistência significativa ao alongamento passivo ou ativo e
limitação na ADM. Ela é uma alteração patológica, em que não há retorno ao estado
normal. Já a contração é fisiológica, em que há o retorno ao estado normal.
4. Tratamento de contratura: alongamento passivo combinado com procedimentos
de relaxamento e técnicas de inibição ativa.

PROPRIEDADES NEUROFISIOLÓGICAS DO TECIDO CONTRÁTIL

 Fuso muscular
1. Principal órgão sensitivo do músculo;
2. Composto de fibras intrafusais paralelas à fibra extrafusal;
3. Monitora a velocidade e duração do alongamento;
4. Detecta alterações no comprimento do músculo.
 Órgão Tendinoso de Golgi (OTG)
1. Os OTGs localizam-se perto da junção musculotendínea, enrolados nas
terminações das fibras extrafusais do músculo, e transmitem estímulos aferentes através
de fibras Ib.
2. São sensíveis à tensão muscular causada pelo alongamento passivo ou por uma
contração muscular ativa.
3. Os OTGs são um mecanismo de proteção que inibe a tensão no músculo onde
se encontram. Esse efeito é chamado de inibição autogênica.
4. Os OTGs têm um limiar muito baixo de disparo (disparam facilmente) após
uma contração muscular ativa e um limiar alto de disparo para o alongamento passivo.
5. Quando se desenvolve tensão excessiva em um músculo, os OTGs disparam, o
que gera: inibição da atividade dos motoneurônios alfa e diminuição da tensão no
músculo.

213
 RESPOSTA NEUROFISIOLÓGICA DO MÚSCULO AO ALONGAMENTO

 Quando um músculo é alongado com rapidez, as fibras aferentes primárias

estimulam os motoneurônios alfa na medula espinhal e facilitam a contração das fibras
extrafusais, aumentando a tensão no músculo. (Reflexo de estiramento monossináptico);
 Quando se aplica força de alongamento lenta em um músculo, o OTG dispara e
inibe a tensão no músculo, permitindo que o componente elástico em paralelo (sarcômero)
do músculo se alongue.

“ Quando um músculo é alongado muito

rapidamente, as fibras aferentes primárias
estimulam os motoneurônios alfa na medula
espinal e facilitam a contração das fibras
extrafusais, aumentando a tensão no músculo.
Isso é chamado de reflexo de estiramento
monossináptico. Os procedimentos de
alongamento realizados com velocidade muito
alta podem na verdade aumentar a tensão no
músculo que está sendo alongado. Se uma força
de alongamento lenta é aplicada ao músculo, os
OTGs disparam e inibem a tensão no músculo,
permitindo que o componente elástico paralelo (o
sarcômero) do músculo permaneça relaxado e se
alongue. ” (KISNER, COLBY, 1998)

ALONGAMENTO PASSIVO

1. Alongamento passivo manual:

- Terapeuta aplica força externa e controla a direção, velocidade, intensidade e
duração do alongamento dos tecidos moles. Tecidos são alongados além de seu
comprimento de repouso.
- O paciente precisa estar o mais relaxado possível durante o alongamento.
- A força de alongamento é aplicada por não menos que 6 segundos, mas
preferivelmente por 15 a 30 segundos e repetida várias vezes em uma sessão. Curta
duração.
- Intensidade e duração: dependem da tolerância do paciente e da força.

214
 - Alongamento Balístico: “brusco”, alta intensidade e curta duração.
- Meio não seguro devido ao pouco controle e ao potencial de rupturas dos tecidos
(idosos, sedentários, pós-operatório – risco para traumas)
- Esse tipo de alongamento é indicado nos estágios iniciais de um programa de
alongamento.

Obs.: Lembra-se, exercícios de alongamento e de ADM não são termos sinônimos.

Alongamento leva as estruturas de tecidos moles além de seu comprimento disponível
para aumentar a ADM. Os exercícios de ADM permanecem dentro dos limites de
extensibilidade do tecido para manter o comprimento disponível dos tecidos.
Com outras palavras, o alongamento excede a ADM, já o exercício passivo não, vai
até o limite.

2. Alongamento passivo mecânico prolongado:

- Aplicação de força externa de baixa intensidade nos tecidos encurtados por um
período prolongado de tempo usando-se equipamento mecânico.
- A força de alongamento é aplicada através do posicionamento do paciente, com
tração e pesos e sistema de polias ou com splints dinâmicos ou engessamentos em série.
- Tempo: 20 ou 30 minutos ou até por várias horas;
- Mudanças plásticas em tecidos não contráteis e contráteis podem ser a base das
melhoras a longo prazo na flexibilidade.

3. Alongamento mecânico cíclico:

- Alongamento repetitivo aplicado por meio de um dispositivo mecânico;
- Importante em músculos retraídos e tecidos conectivos para obter deformação
plástica e alongamento dos tecidos.
- Indicado para obter ganhos a longo prazo na ADM.

Obs.: Esses dispositivos de alongamento mecânico proporcionam ou uma carga constante

com deslocamento variável ou um deslocamento constante com cargas variáveis.

ALONGAMENTO POR INIBIÇÃO ATIVA

 Técnicas nas quais o paciente relaxa reflexamente o músculo a ser alongado antes
da manobra de alongamento;

215
  Quando um músculo é inibido (relaxado) há resistência mínima ao alongamento do
músculo;
 As técnicas de inibição ativa relaxam somente as estruturas contráteis dentro do
músculo, não os tecidos conectivos;
 Técnicas:
1. Sustentar-relaxar (hold-relax);
2. Sustentar-relaxar com contração do antagonista (oposto ao encurtado);
3. Contração do antagonista (oposto ao encurtado).
 Requisitos:
1. Inervação normal do músculo a ser alongado;
2. Músculo sob controle voluntário.

SUSTENTAR-RELAXAR

Paciente faz uma contração isométrica no final da ADM do músculo retraído antes que
ele seja passivamente alongado.
Após uma contração pré-alongamento do músculo retraído, este irá relaxar como
resultado da inibição autogênica, e assim será alongado mais facilmente.
OTG podem disparar e inibir a tensão no músculo, permitindo que ele seja alongado
com maior facilidade.
Obs.: 1. Contração isométrica – contração do músculo sem variar a ADM.
2. Verificar o arco de movimento. No final do arco faz uma contração isométrica
por 6 segundo e depois relaxa, fazendo, então, o alongamento.

SUSTENTAR-RELAXAR COM CONTRAÇÃO DO AGONISTA

Contração isométrica do músculo encurtado, com posterior relaxamento deste, seguido

por contração concêntrica do músculo oposto ao encurtado.
Combinação de inibição autogênica e inibição recíproca.

Obs.: 1. Verificar ADM total. Ir até quase o final e fazer contração isométrica do músculo
encurtado. Relaxar e depois contrair a musculatura oposta por contração concêntrica
(variação de força).
2. Esse tipo de alongamento é importando para estimular a coordenação motora.

216
 CONTRAÇÃO DO AGONISTA (MÚSCULO OPOSTO AO ENCURTADO)

Paciente contrai dinamicamente (encurta) o músculo oposto ao encurtado contra

resistência.
Inibição recíproca do músculo encurtado.

Obs.: Verificar a ADM. No final da ADM faz uma contração do músculo oposto ao
encurtado, oferecendo uma resistência.

AUTO ALONGAMENTO

 Exercício de flexibilidade realizado de forma independente pelo paciente.

 Pode alongar passivamente ou fazê-lo usando o próprio peso corporal como força
de alongamento;
 Pode também inibir ativamente um músculo para aumentar seu comprimento;
 Programa domiciliar de exercícios;
 Manejo a longo prazo de condições musculoesqueléticas e neuromusculares;
 Importante: treinamento oferecido pelo fisioterapeuta.

Exercício Ativo Resistido

 É um exercício ativo com uma resistência de uma força externa. Essa força externa
pode ser manual ou mecânica;
 Definição: forma de exercício ativo na qual uma contração muscular dinâmica ou
estática é resistida por uma força externa. Essa força pode ser aplicado de duas maneiras:
manualmente ou mecanicamente (por meio de pesos; elásticos; theraband; molas; bolas
etc.).

RESISTÊNCIA MANUAL

 Exercício ativo;
 Resistência é feita pelo terapeuta ou outro profissional da saúde;
 Desvantagem: não pode ser medida quantitativamente e é limitada pela força do
terapeuta.

217
Obs.: Essa força não é regular.

 Vantagem: útil nos estágios iniciais de um programa de exercício e o músculo

pode vencer apenas uma pequena resistência; para controle da ADM. É ausente de
equipamentos.

RESISTÊNCIA MECÂNICA

 Exercício ativo;
 A resistência é feita por equipamentos ou aparelhos mecânicos;
 Quantidade de resistência pode ser medida e progredir com o tempo;
 Útil quando é necessária uma resistência maior ou diferente daquela que o
terapeuta pode aplicar.
 Vantagem: quantifica a força;
 Desvantagem: custo; mesmo sendo com peso mínimo, pode ser muito pesado para
determinado paciente (aquele mais fraquinho, por exemplo).

GRADUAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR

Grau Definição
0 Ausência de força muscular
1 Esboço de contração

2 Tem contração, mas não vence a gravidade

3 Vence a gravidade
4 Vence uma pequena resistencia do terapeuta
5 Vence uma grande resistência do terapeuta

METAS E INDICAÇÕES DOS EXERCÍCIOS RESISTIDOS

 Objetivo geral: melhorar a função;

 Objetivos específicos:
1. Aumentar a força;
2. Aumentar a resistência muscular à fadiga (demorar para ficar cansado);
3. Aumentar a potência.

218
Obs.: Nem todos os exercícios vão estar diretamente associados a força muscular.

AUMENTAR A FORÇA

 Força é a quantidade de tensão que um músculo em contração pode produzir;

 Para aumentar a força, a contração precisa ser resistida ou receber uma carga; o
aumento dos níveis de tensão irá desenvolver hipertrofia e aumento do recrutamento de
fibras;
 Número pequeno de repetições;
 Hipertrofia seletiva de fibras musculares do tipo II;
 Treino de força ou treino resistido.

Obs.: Carga maior do que o músculo consegue realizar promove microlesões no

músculo.

AUMENTAR A RESISTÊNCIA A FADIGA

 Resistência a fadiga é a habilidade de desenvolver exercícios repetitivos de baixa

intensidade por período prolongado;
 A fadiga é mellhorada repetindo-se diversas vezes os exercícios contra uma
resistência leve (carga baixa);
 Em certas situações pode ser mais apropriado priorizar o aumento da resistência
muscular à fadiga do que o aumento de força (menos irritação muscular).

AUMENTAR A POTÊNCIA

 Potência: medida do deslocamento muscular;

 Fórmula do trabalho:

𝑇 = 𝐹𝑥𝑑

Em que T é o trabalho, F a força e d a distância.

 Fórmula da potência:

𝑃 = 𝐹𝑥𝑣

219
 Em que P é a potência, F a força e v a velocidade.

 Para melhorar a potência aumenta-se o trabalho que um músculo realiza em um

período específico de tempo OU reduz-se o tempo necessário para produzir uma
determinada força.
 Velocidade: variável mais manipulada.
 Quanto maior a intensidade do exercício e quanto mais curto o período de tempo
gasto para gerar força, maior a potência muscular.
 Terminologia:
1. Potência anaeróbica:  intensidade  tempo
2. Potência aeróbica:  intensidade  tempo
(resistência física à fadiga)

Observação: 1. Ganho de força muscular: alta intensidade e poucas repetições;

2. Resistência à fadiga: baixa carga e muitas repetições;
3. Potência: alta intensidade, de forma rápida.

FIBRAS MUSCULARES

 Tipo I (vermelhas) – tônicas, contração lenta; geram baixo nível de tensão

muscular, mas sustentam a contração por um período longo de tempo. Participam do
metabolismo aeróbico e demoram muito para fadigarem.
 Tipo II (brancas) – fásicas, contração rápida; geram grande quantidade de tensão
em um período curto de tempo, participam de atividades metabólicas anaeróbicas e
tendem a se fadigarem mais rapidamente.

Obs.: Todo mundo tem um proporção de fibras vermelhas e fibras brancas, e isso é uma
predisposição genética. Uns tem mais fibras brancas e outros mais fibras vermelhas.

220
  Alguns músculos têm maior distribuição de fibras tônicas e outros têm uma maior
distribuição de fibras fásicas.
 Diferenciação e especialização dos músculos – Ex.: Músculos posturais  mais
fibras do tipo I (porque tem que ficar mais tempo contraindo para a postura). Bíceps
braquial  mais fibras do tipo II.

PROGRAMA DE EXERCÍCIOS RESISTIDOS

 Podem ser usados para recrutar seletivamente diferentes tipos de fibra nos
músculos através de controle de:
1. Intensidade;
2. Duração;
3. Velocidade do exercício.
 O fisioterapeuta vai elaborar um programa de acordo com as necessidades
específicas de cada paciente.

PRECAUÇÕES

 Cardiovasculares – Manobra da Valsalva (esforço respiratório com a glote

fechada), pressão alta, arritmias, portadores de marcapasso, etc;
 Fadiga muscular;
 Recuperação do exercício (24-48h);
 Exaustão;
 Movimentos substitutivos (“roubar”, compensar com um outro movimento. Nesse
caso tem que baixar a carga e ver porque o paciente está fazendo essa compensação);
 Osteoporose;
 Dor muscular associada com exercício (aparece durante a execução).

MANOBRA DE VALSALVA

 Durante uma manobra de Valsalva a glote é fechada e a pressão intra-abdominal

é aumentada pela contração do diafragma e músculos abdominais, havendo também um
aumento da pressão intratorácica pela força de contração da musculatura respiratória.
 O resultado disto é a diminuição do fluxo sanguíneo venoso para o coração e
imediatamente os baroreceptores localizados no seio paranasal carótido e o arco aórtico
imediatamente identifica a diminuição no rendimento cardíaco e envia informação pela

221
medula por intermédio do 9º e 10º nervos cranianos para o cérebro, inibindo a atividade
parassimpática e promovendo a ação do sistema nervoso simpático. Como um mecanismo
de sobrevivência, o cérebro exige um aumento do batimento cardíaco e da pressão
sanguínea para manter adequada a perfusão (bombeamento de um líquido através de um
órgão).
 Essa manobra precisa ser evitada durante os exercícios resistidos;
 Precisa ter uma atenção especial com paciente com história de problemas
cardiovasculares, idosos, cirurgia abdominal ou herniação da parede do abdômen;
 Exercícios isométricos ou resistidos pesados ( PA é proporcional à % força
voluntária máxima exercida).
 Exemplos de manobra de valsalva: evacuação, tosse.

FADIGA

 Fadiga muscular local:  resposta de um músculo a um estímulo repetido; 

capacidade de produzir força pelo sistema neuromuscular e amplitude dos potenciais da
unidade motora;
 Fadiga muscular geral:  resposta de uma pessoa durante uma atividade física
prolongada (ex. correr); associada  a glicemia, reserva de glicogênio muscular/hepático;
depleção de potássio.

Obs.: 1. A qualidade do movimento não é tão boa quando o músculo está fadigado
2. Fadiga além do exercício: desnutrição; estresse; baixa qualidade de sono.

RECUPERAÇÃO DO EXERCÍCIO

 Recuperação da fadiga;
 3 a 4 minutos (exercícios vigorosos);
 Retorno a 90-95% da capacidade pré-exercício;

As pausas dos exercícios são importantes para:

Reserva de energia e oxigênio são reabastecidas;
Remoção do ácido lático do ME;
Reposição do glicogênio.

222
 OSTEOPOROSE

 Diminuição da massa óssea mineralizada;

 Desequilíbrio de reabsorção – formação óssea;
 Estreitamento do corpo dos ossos longos;
 Alargamento do canal medular
 Fratura patológica.
 Aumentam o risco de osteoporose:
1. Comprometimentos neuromusculares ou ME – imobilização prolongada,
repouso no leito;
2. Mulheres brancas no período pós-menopausa;
3. Estado nutricional (pouco cálcio);
4. Estilo de vida sedentário

Obs.: 1. Exercícios para resistência à fadiga ou treino de força de baixa intensidade.

Aumento gradual.
2. Tensionamento da fibra (contração muscular) repassa para o tendão, reparando
estímulo para deposição de cálcio no osso – bom para osteoporose.
3. Combinando uma contração muscular e a nutrição, pode melhorar a densidade
óssea.

DOR MUSCULAR ASSOSCIADA COM EXERCÍCIO

 Dor muscular imediata: durante ou logo após o exercício árduo até o ponto de
fadiga (perda de fluxo sanguíneo e oxigênio adequados e acúmulo temporário de
metabólitos – ácido lático e potássio; decresce rapidamente após o exercício);
 Dor muscular tardia: pico 12-24h após exercício; exercícios vigorosos e não
habituais – hipersensibilidade muscular e rigidez temporária. Gradualmente se
intensifica.

CONTRA-INDICAÇÃO

 Inflamação: aumento do edema e maior lesão nos músculos e articulações.

Exercícios isométricos de baixa intensidade (contrações breves) podem ser úteis.

223
  Dor (de causa desconhecida): articular ou muscular grave durante o exercício
resistido ou +24h após exercício, a atividade deve ser eliminada. Avaliação cuidadosa da
causa da dor.

TIPOS DE EXERCÍCIOS RESISTIDOS

ESPECIFICIDADE DE TREINAMENTO

 Os efeitos adaptativos do treinamento (melhora da força, potência e resistência

física) tendem a ser altamente específicos para o método de treinamento empregado.
 Os exercícios devem “imitar” a função desejada.
 Transferência de treinamento:
1. “Treinamento cruzado”;
2. Grau limitado em relação à velocidade do treinamento, tipo ou modo de
exercício, força de contração e padrão de movimento;
3. Membro exercitado para um membro contralateral que não se exercitou. Ex.:
exercício excêntrico também melhora a força concêntrica e vice-versa.

EXERCÍCIO ISOTÔNICO

 Contração com variação de ADM;

 Forma dinâmica de exercício executado contra resistência à medida que o músculo
se alonga ou encurta na ADM existente.
 Pode ser concêntrico ou excêntrico;
 Desenvolve força dinâmica, resistência muscular à fadiga e potência.
1. Resistência manual ou mecânica;
2. Resistência constante vs. Variável;
3. Exercícios concêntrico vs. Excêntrico
 Exercício isotônico concêntrico: contrai a fibra com variação de ADM,
aproximando a origem da inserção;
 Exercício isotônico excêntrico: contrai a fibra com variação de ADM, afastando a
origem da inserção. Proporciona um maior ganho de força muscular, pois causa mais
tensão da fibra muscular.

224
 EXERCÍCIO ISOCINÉTICO

 Exercício dinâmico; velocidade de encurtamento ou alongamento do músculo é

controlada por um dispositivo limitador que controla a velocidade de movimento de uma
parte do corpo.
 Velocidade constante – resistência que a unidade de exercício isocinético
proporciona irá variar.
 Exercício resistido de acomodação.

EXERCÍCIO EXCÊNTRICO
 Sobrecarga muscular dinâmica que desenvolve tensão e ocorre alongamento muscular
enquanto uma força externa é aplicada ao músculo;
 Trabalho negativo (desaceleração) – atividades funcionais;
 Fonte de absorção de chove durante atividades funcionais em CCF;
 Mais eficientes que as contrações concêntricas (menos unidades motoras precisam disparar
para controlar a mesma carga);
 Exercício excêntrico de alta velocidade contra resistência substancial;
 Treino pliométrico: treino de potência. Combinação de: ex. resistido, alta velocidade,
contra resistência substancial.
 Preparação para esportes de alta intensidade (desacelerar ou mudanças bruscas de direção);

Obs.: Coloca-se esse exercício final do tratamento.

 Precauções com o exercício excêntrico:

1. Potencial de sobrecarga excessiva;
2. Técnicas de respiração rítmica durante o exercício;
3. Maiores microtraumas nas fibras musculares e tecido conectivo.

EXERCÍCIO ISOMÉTRICO

 Exercício com contração, porém sem variação de ADM. Exercício estático.

 Músculo se contrai sem mudança apreciável no comprimento do músculo;
 Grande quantidade de tensão e força resultante são produzidas pelo músculo;
 Mudanças adaptativas: mínimo 6 segundos.
 Contrações intermitentes (pouca ou nenhuma resistência, relaxamento muscular);
 Exercício isométrico resistido;
 Exercícios de estabilização (posturas de apoio de peso em CCF).

225
Obs.: 1. Exercício isométrico por muito tempo: pode haver uma obstrução (oclusão) dos
vasos sanguíneos das fibras;

2. Precaução com indivíduos com problemas vasculares

3. Vantagem: não precisa ter uma ADM completa para executar o exercício.

Obs.: ADM incompleta – exercício que pode ser trabalhado é o isométrico. Já com uma
ADM completa aplica-se o exercício isotônico. Numa fase mais tardia da terapia, aplica-
se mais o exercício isotônico na fase excêntrica.

EXERCÍCIO COM RESISTÊNCIA MANUAL

 Forma de exercício resistido ativo na qual a força de resistência é aplicada pelo

terapeuta contra uma contração muscular dinâmica ou estática.
 Aplicada ao longo da ADM;
 Planos anatômicos de movimento ou padrões diagonais (Facilitação
neuromuscular proprioceptiva – PNF);
 Ex.: Paciente com o braço em abdução, terapeuta impõe uma resistência e os
dois não saem do lugar (isométrico).
 Ex 2.:Paciente com o braço no meio do arco de movimento, terapeuta impõe
resistência; Paciente ganha o movimento de abdução (isotônico excêntrico);

RESISTÊNCIA MECÂNICA

 A resistência (carga do exercício) é aplicada por algum tipo de equipamento;

 Para melhorar a função muscular, o músculo precisa ser progressivamente
sobrecarregado, aumentando a resistência ou o número de repetições que o exercício é
realizado.
 À medida que a adaptação às maiores demandas ocorre, mais carga deve ser
colocada sobre o músculo ou mais repetições devem ser realizadas.

Obs.:  Carga ou  o número de Repetição? Depende do objetivo! Se o objetivo for o

aumento da força muscular, aumenta-se a carga. Já se o objetivo for melhoras a fadiga,
aumenta o número de repetição.

 Variáveis nos Programas de Exercício Resistido Mecânico:

226
 1. Intensidade do exercício e número de repetições;
2. Turnos e frequência de exercícios;
3. Duração do exercício;
4. Velocidade do exercício;
5. Modo de exercício;
6. ADM (arco curto x arco completa);
7. Posição do paciente (CCA-CCF).

INTENSIDADE DO EXERCÍCIO E NÚMERO DE REPETIÇÕES

 Intensidade: carga sobre um músculo/grupo muscular, que resulta em contrações

máximas ou submáximas.
1. Exercício submáximo: estágios iniciais de reparo tecidual, para aumentar
resistência muscular à fadiga.
2. Exercício de máxima intensidade: estágios avançados da reabilitação; níveis
funcionais de força ou potência – Risco cardiovascular.

 Carga do exercício: quantia de resistência imposta ao músculo em contração

durante o exercício.
 Repetição máxima (RM): maior quantidade de carga que um músculo pode mover
através da ADM um número específico de vezes.
 DeLorme:10 RM como base (10 repetições para determinado peso). Outros
autores 6 a 15 RM.
 RM não é o método mais preciso atualmente para medir força antes ou após
programa de treinamento resistido. No entanto, é um modo de determinar a quantidade
de resistência que uma pessoa deveria usar para iniciar um programa de treinamento com
pesos.
 Número de repetições: se é aumentado progressivamente, o músculo será
continuamente sobrecarregado e irão ocorrer mudanças adaptativas nele.
 Para melhorar desempenho muscular: muitas repetições de um exercício com
carga de exercício submáxima (resistência muscular à fadiga).
 O treino físico pode ser baseado no tempo (aumentar o número de repetições até
certa quantidade, paciente realiza o exercício em um período de tempo maior e tenta fazer
o máximo de repetições possíveis naquele tempo determinado).

227
Obs.: destreinamento – rápido em comparação em força muscular. Em média 3 semanas.

TURNOS E FREQUÊNCIAS DE EXERCÍCIOS

 Turnos (séries): número de repetições máximas exercutadas durante cada sessão de

exercício. Ex.: 3 turnos de 6 RM, 2 turnos de 12 RM, etc.
 Frequência: número de vezes que o exercício é feito em um dia ou uma semana.
Ex.: dias alternados, 4 vezes por semana, etc.
 Importante: tempo adequando para recuperação da fadiga;

DURAÇÃO DO EXERCÍCIO

 Número total de dias, semanas ou meses durante os quais um programa de

exercícios é realizado;
 Mínimo: 6 semanas de duração.

VELOCIDADE DO EXERCÍCIO

 Afeta consideravelmente a tensão que o músculo produz;

 Velocidade de encurtamento do músculo aumenta: diminui a força que o músculo
pode gerar.

MODO DE EXERCÍCIO

 Tipo de contração muscular:

1. Dinâmica (isotônico ou isocinético) ou estática (isométrico);
2. Concêntrica ou excêntrica.
 Dependem do tipo de lesão, estágio de cicatrização tecidual, condição articular,
metas do programa.
 Especificidade: exercício de acordo com as necessidades funcionais do paciente;
 Força estática: exercício isométrico;
 Força dinâmica: exercício concêntrico/excêntrico (isotônico ou isocinético);
 Estágios iniciais – exercícios isométricos contra resistência progressiva;
 Progressão – concêntricos/excêntricos.

228
 AMPLITUDE DE MOVIMENTO

 Arco completo vs Arco curto;

 Arco curto: dor em uma parte da ADM. Ex.: Pós operatório de LCA: dor patelofemoral
(agachamento).
 Gradualmente: arco completo – funcionais.

CCA e CCF

 CCA (cadeia cinética aberta): segmento distal move-se livremente no espaço;

 CCF (cadeia cinética fechada): posição de apoio de peso e o segmento distal fixo
no local ou movendo-se, permanecendo em contato com o solo.
 CCF: 1. Melhor transferência funcional (transferir os exercícios para o dia a dia).
2. Multiarticulares;
3. Não podem ser iniciados até que seja permitida a sustentação de peso.
4. Devem começar com atividades de apoio de pelo bilaterais e progredis
para unilaterais.
5. Inicialmente devem ser realizados contra a resistência do peso corporal e,
posteriormente com resistência mecânica.
6. Iniciar em superfícies estáveis; progredir para superfícies instáveis
posteriormente.

 CCA: Monoarticulares. Envolvimento de poucos músculos ou grupos musculares,

em comparação aos exercícios de CCF.

ALGUMAS ANOTAÇÕES

 Catabolismo – destruição/perda de massa muscular;

 Anabolismo – construção/reparação de massa muscular;

Obs.: Durante o exercício o que predomina é o catabolismo

ALIAR:
EXERCÍCIO + NUTRIÇÃO + SONO

CATABOLISMO BOM ANABOLISMO

229
  Hipertrofia – Aumento no volume (aumento da célula);
 Hiperplasia (infância/adolescência) – Aumento no número (aumento na
quantidade de célula);
 Overtraining – excesso de treinamento.

Propriocepção
 Propriocepção é reconhecer o corpo no espaço;
 Segundo Segal & Wolf, a propriocepção é a “Aferência dada ao SNC pelos
diversos tipos de receptores sensoriais presentes em diferentes estruturas. ”

“Toda produção neural originada nos

mm., aa., tendões e tecidos profundos
associados, projetada a diferentes níveis
do SNC e avaliada de acordo com as
condições estáticas e dinâmicas,
equilíbrio e desequilíbrio, relação
biomecânica de esforço e atenuação.”
mmmmmmmmmmmmmm(Sherrington)

Obs.: 1. Falha de propriocepção - entorse de um segmento sempre e sempre no mesmo

lugar.
2. Não baste ter um sistema musculoesquelético bom (forte, alongado e sem dor),
precisa ter a propriocepção, para evitar reincididas.
3. Em uma reabilitação tem que tratar:

1º- Dor;
2º - Fortalecimento/alongamento;
3º - Proprioceptivo.

Obs.: Grávida – com o aumento do abdômen, altera o centro de massa e o corpo vai se
adaptando.

CLASSIFICAÇÃO DO SISTEMA SENSORIAL

 Sensações Superficiais (pele e tecido subcutâneo) – Exterorreceptores (percepção

de dor, temperatura, tato leve e pressão);
 Sensações Profundas (tendões, mm, aa, ligamentos, fáscias) – Propriorreceptores
(sentido de posição e movimento);

230
  Sensações Combinadas (ou corticais) – Ação dos proprioceptores +
exteroreceptores + áreas somestésicas corticais. Ex.: esterognosia; discriminação de 2
pontos; vibração; cinestesia, etc.

RECEPTORES MUSCULARES E ARTICULARES

(PROPRIOCEPTORES)

 Terminações de Rufini ou I Wyke – Localização: cápsulas articulares; Função:

direção e velocidade dos movimentos;
 Corpúsculos de Pacini ou II Wyke – Localização: cápsulas articulares + coxins
adiposos; Função: movimentos rápidos (aceleração e desaceleração);
 Corpúsculos de Golgi-Mazzoni ou III Wyke – Localização: ligamentos; Função:
posição, direção e velocidade.
 Nociceptores ou IV – Localização: cápsulas, periósteo, coxins adiposos e vasos;
Função: estímulos dolorosos, percepção grosseira do movimento.
 Receptores muscular:
1. OTG - Localização: junção músculos-tendão (em série); Função: tensão
muscular;
2. FNM – Localização: paralelo ao ventre muscular; Função: alterações do
comprimento muscular e velocidade; aprendizado motor.

Obs.: Os impulsos originados nesses receptores (musculares e articulares) podem tornar-se

conscientes ou inconscientes (estes últimos não provocam sensação alguma).

CONSCIENTE

PROPRIOCEPÇÃO INCONSCIENTE

PROPRIOCEPÇÃO CONSCIENTE
 É conhecimento dos movimentos e das posições relativas das partes do corpo.
 Propriocepção consciente:
1. Cinestesia – sensação do movimento;
2. Artroestesia – sensação da posição articular.
 Avaliação da Propriocepção Consciente (Cinestesia): O membro ou articulação
a ser avaliado é movimentado passivamente através da ADM. Pede-se ao paciente que
indique verbalmente a direção do movimento, enquanto o membro está se deslocando
(exemplo: para cima, para baixo, etc).

231
  Avaliação da Propriocepção Consciente (Artroestesia): O membro ou
articulação a ser avaliado é movimentado passivamente através da ADM e mantido em
uma posição estática. Pede-se ao paciente que descreva verbalmente a posição ou simule
a posição com a articulação ou membro do lado oposto.

VIAS DE TRANSMISSÃO DA PROPRIOCEPÇÃO CONSCIENTE

(SISTEMA COLUNA DORSAL-LEMNISCO MEDIAL)

Receptores sensoriais Tálamo Córtex somestésico

 Fascículo Grácil: conduz impulsos provenientes dos MMII e da metade inferior

do tronco;
 Fascículo Cuneiforme: conduz impulsos provenientes dos MMSS e da metade
superior do tronco.

Obs.: Ambos conduzem impulsos nervosos relacionados com o sentido de posição e de

movimento (propriocepção), tato discriminativo sensibilidade vibratória e esterognosia.

Vias de Transmissão da Propriocepção Consciente

232
 VIAS DE TRANSMISSÃO DA PROPRIOCEPÇÃO INCONSCIENTE

Receptores Medula Espinhal Cerebelo

 Trato Espino Cerebelar Posterior: transmite informação originada nos MMII e

na metade inferior do tronco;
 Trato Cuneo-Cerebelar: transmite informação originada nos MMSS e na metade
superior do tronco.

Obs.: Em ambos os tratos, as informações são geradas nos receptores musculares,

tendinosos e articulares e depois levadas ao cerebelo.

 Informações geradas: grau de contração muscular e força gerada, tensão nas

cápsulas e ligamentos.

AFERÊNCIAS – MODALIDADES SENSÓRIO MOTORAS

 Exteroceptivas (receptores sensitivos);

 Vestibulares – importante para orientação da cabeça e pescoço;
 Visuais – importante para orientação da localização no espaço;
 Auditivas – importante para informação acústica do ambiente;

233
  Psicoemocionais.

TÔNUS POSTURA EQUILÍBRIO MOVIMENTO

Obs.: Para que um indivíduo tenha um bom movimento, ela precisa de um bom equilíbrio,
uma boa postura e um bom tônus.

LESÃO

 Lesão = disfunção no sistema sensorial;

 Lesão ortopédica = processo inflamatório = edema e sinais fisiológicos =  na
acuidade das sensações.

AVALIAÇÃO SENSÓRIO MOTORA

 Determinar modalidade sensorial que afeta os movimentos;

 Base para programa de retreinamento sensorial;
 Segurança;
 Metas e planejamento;
 Avalia a cinestesia; controle postural; equilíbrio; descarga de peso; atividade
funcionais.

REEDUCAÇÃO SENSÓRIO MOTORA

 Restaurar/Melhorar a função;
 Alterar experiências de percepção;
 Promover proteção articular;
 Pré-requisitos: diminuição ou ausência de dor, sem edema, força e resistência,
amplitude de movimento e flexibilidade.

TREINAMENTO SENSÓRIO MOTOR

 Regras Básicas:
1. Solo estável  Solo instável;
2. Bipodal  unipodal;
3. Olhos Abertos  Olhos Fechados;

234
 4. Estático  Dinâmico.
 Fases do treinamento sensório motor:
1. Fase de não descarga de peso: massagens, mobilizações passivas,
eletroestimulação muscular, hidroterapia.
2. Fase fixa (solo estável): marcha na piscina, reeducação postural.
3. Fase instável (solo instável): treino de equilíbrio.
4. Fase funcional: corridas, saltos, circuitos, pliometria,
aceleração/desaceleração, facilitação neuromuscular proprioceptiva (método Kabat),
gestual desportivo.
 Recursos para treino proprioceptivo: Disco flexível, balancim, pranchas de
equilíbrio retangular e redonda, bolas terapêuticas, cama elástica, travesseiros,
colchonetes, blocos de espuma, over ball.

PLIOMETRIA

 Pliometria é o movimento rápido e vigoroso que envolve um pré-alongamento

do músculo ativando um ciclo de extensão-encurtamento do músculo;
 Objetivo: aumentar a extensibilidade dos receptores neurológicos para
melhoras a reatividade do sistema neuromuscular;
 Fases do treino pliométrico:
1. Fase I: excêntrica (extensão ou preparação);
2. Fase II: amortização (período entre as fases excêntrica e concêntrica);
3. Fase III: concêntrica (contração concêntrica do musculo)
 O desempenho muscular melhorado ou otimizado que ocorre após alongar-se
previamente o musculo e consequente aos efeitos tanto do armazenamento de energia
elástica como da ativação dos receptores neurológicos como o fuso.

LIBERACAO PARA ATIVIDADE

 Controle da dor/sinais e sintomas inflamatórios;

 Movimentos funcionais;
 Teste de quadra (atividade)
Obs.: Prevenção de lesões – órteses (bandagens esportivas, por exemplo)

235
 BANDAGENS

 A bandagem é utilizada para dar um suporte na região.

 A bandagem rígida tem a finalidade de estabilização (diminuir a mobilidade
local).

Obs.: O paciente teve um entorse de tornozelo com lesão do talufibular anterior, então
tem que posicionar a bandagem de tal forma que diminua a pressão sobre o ligamento ou
que ela esteja posicionada da mesma maneira que o ligamento.

 Bandagem elástica – não há evidências claras sobre o funcionamento do kinesio

tapping. É colocado para relaxar ou ativar a musculatura (depende de como é colocado).

236
 MOBILIZAÇÃO ARTICULAR

 A mobilização articular é uma técnica da terapia manual que envolve movimentos

lentos e passivos das superfícies articulares;
 É utilizada com diversas finalidades, como:

1. Aumento de amplitude de movimento;

2. Reposicionamento e realinhamento da articulação;
3. Restauração da artrocinemática;
4. Redução de dor,
5. Redefinição da distribuição de forças de maneira uniforme ao redor da
articulação.

 A união de todos esses fatores fará com que haja uma melhora da função articular,
fazendo com que as estruturas que compõem a articulação funcionem de maneira
harmônica;
 Cada articulação do corpo tem uma posição em que o movimento acessório é
possibilitado de realizar sua amplitude máxima. Essa posição é denominada posição de
repouso.
 Posição de repouso: É necessário conhecê-la, pois tanto a avaliação, quanto o
tratamento através de mobilização articular ocorrerão nessa posição.
 Quando a articulação é colocada em posição loose-packed significa dizer que as
superfícies articulares estão separadas ao máximo, em sua posição de repouso, nesse caso
a articulação apresentará maior amplitude de movimento acessório.
 Quando a articulação está em posição closed-packed significa dizer que está
ocorrendo o contato máximo entre as superfícies articulares, com a cápsula e os
ligamentos tensos e encurtados. Contudo, a posição loose-packed é considerada a melhor
posição para realizar a mobilização articular.
 As técnicas de mobilização articular são eficazes para recuperar a mobilidade
articular e reduzir a dor, pois a restauração dos movimentos acessórios permite
restabelecer a amplitude normal do movimento.
 Além disso, elas podem ser utilizadas com vários objetivos, como:

1. alongamento de tecidos capsulares e ligamentares,

2. diminuição de ação muscular protetora,

237
 3. efeitos reflexogênicos que facilitam o tônus muscular
4. efeitos proprioceptivos que melhoram a consciência postural e cinestésica.

 Os movimentos acessórios podem ser classificados em:

1. Hipomóveis,
2. Normais ou
3. Hipermóveis.

 Cada articulação possui uma barreira de movimento anatômico (BA), determinada

pela disposição óssea e de tecidos moles adjacentes.
 Em uma articulação com restrição de movimento sua barreira é considerada
patológica (BP), sendo assim encontrada antes da BA. Essa limitação pode ocorrer por
dor, espasmo ou resistência do tecido.
 A articulação hipermóvel vai além da BA devido à frouxidão das estruturas
adjacentes.

A articulação a ser tratada pela mobilização articular é a articulação hipomóvel, ao

contrário da hipermóvel que deve ser tratada com fortalecimento e estabilização.

 As técnicas para melhora do movimento acessório são realizadas de forma lenta e

através de pequena amplitude, sendo realizada de maneira passiva dentro da amplitude
total da articulação, onde uma das superfícies articulares desliza em uma direção
apropriada para a restrição demovimento, quando se encontra a barreira.Tal direção é
dada pela regra do côncavo-convexo.
 Quando a direção apropriada fizer com que o paciente sinta dor, deve-se fazer na
direção oposta, até que o mesmo consiga tolerar a dor na direção apropriada.
 Maitland dividiu a mobilização articular em cinco os graus de oscilação, definindo
o grau a partir de um ponto inicial, mobilizando até a barreira anatômica.

a) Grau I – Realizados movimentos de pequena amplitude no inicio do arco de

movimento. Indicado quando o paciente está com dor e espasmo, limitando o inicio do
movimento. Tem como efeito fisiológico a ativação das comportas medulares;

238
b) Grau II – Realizado no meio do arco de movimento, com movimentos de maior
amplitude. Indicado quando a dor aparece no meio da amplitude de movimento e quando
o espasmo limita o movimento em uma oscilação mais rápida. Neste grau, além de ativar
as comportas medulares,ocorre a facilitação do retorno venoso e linfático, promovendo
clearance articular.

c) Grau III – Movimentos de grande amplitude até a barreira patológica, com o objetivo
de gerar estresse no tecido encurtado por aderências. Utilizada quando a dor e o espasmo
limitam o movimento próximo ao final do arco de movimento;

d) Grau IV – Movimentos de pequena amplitude realizados no final do arco de

movimento. É utilizado quando a resistência é responsável pela limitação do movimento,
sem dor ou espasmo. O estresse gerado pelos micromovimentos neste grau é capaz de
movimentar discretamente os tecidos fibróticos.

e) Grau V – Movimentos de pequena amplitude com impulso rápido (thrust) ao final,

podendo ou não ocorrer um estalido.

 O impulso é aplicado ao sentir uma resistência mínima ao extremo da amplitude

de movimento. Neste grau, não mais considerado mobilização e sim manipulação
articular, ocorre a quebra de aderências, ativa os órgãos tendinosos de Golgi,alterando
significativamente as condições dos tecidos que envolvem a articulação.
 No sistema de Maitland, os graus I e II são utilizados para tratar a dor, e os graus
III e IV são utilizados para tratar a hipomobilidade. Deve-se dar início aotratamento
primeiramente para reduzir a dor, evoluindo para a diminuição de restrição de
movimento.
 A articulação deve ser avaliada constantemente para determinar a evolução de um
grau para o outro.
 O objetivo dos movimentos em oscilações de pequena amplitude é de ativar os
mecanorreceptores articulares podendo limitar a transmissão da percepção da dor na
medula ou tronco cerebral;
 Nos graus II e III, o objetivo da mobilização articular seria direcionar o processo
de remodelamento tecidual, reduzir a fibrose,reduzir formação de pontes de colágeno e
de adesões do tendão aos tecidos adjacentes. Ocorre também dinâmica dos fluidos
reduzindo acúmulo de subprodutos da inflamação, reduzindo assim o processo da dor;

239
  A articulação deve ser estabilizada bem próximo à superfície articular, enquanto
o outro segmento é mobilizado de maneira firme e segura, também próximo a superfície
articular a ser mobilizada.

 CONTRA INDICAÇÕES

Algumas condições são contra-indicadas para a mobilização articular como:

1. Artrite inflamatória;
2. Neoplasias;
3. Osteoporose, Osteopenia;
4. Doença neurológica;
5. Fratura;
6. Distúrbios vasculares de artéria vertebral.

 ALGUMAS ANOTAÇÕES
 Mobilização é diferente que manipulação, pois a primeira os movimentos são
lentos, já a segunda os movimentos são rápidos;
 Movimento acessório: tração, compressão, rolamento, deslizamento;
 Movimento fisiológico (é o conjunto de movimento acessório): abdução,
adução, flexão, extensão, rotação interna e externa;
 Os movimentos acessórios se diferem dos movimentos fisiológicos, pois não
podem ser feitos de maneira ativa, só passiva, além disso, esse tipo de movimento é
fundamental para que ocorra o movimento fisiológico;
 CLOSED-PACKED: “posição de fechamento” dificulta ou impossibilita a
mobilização da articulação;
 LOOSE PACKED: “posição de abertura” facilita a mobilização, pois todos
os tecidos entraram em relaxamento;
 A mobilização é caracterizada pelo contato físico. Ela ativa os
mecanosreceptores, por isso há uma analgesia (teoria das comportas);
 O objetivo é recuperar a mobilidade articular e reduzir a dor;
 Não é realizada mobilização em pessoas que são hipermóveis;

240
  A mobilização vai induzir a nutrição da articulação e vai estirar
beneficamente os tecidos rígidos;
 Principais complicações hipomóvel – rigidez articular, dor, limitação de
movimento;
 Pessoas hipermóveis, em uma visão geral, possuem alteração das fibras de
colágeno;
 Para pessoas com HIPERMOBILIDADE, o tratamento adequado é o
fortalecimento muscular, para as fibras serem encurtadas;
 A imobilização prolongada pode trazer:
1. Fraqueza muscular;
2. Rigidez articular;
3. Alteração na densidade do osso.
 Osso com superfície convexa se move em direção oposta quando está em
contato com uma superfície óssea côncava. REGRA CONCAVO-CONVEXO
 Osso com superfície côncava se move na mesma direção quando está em
contato com uma superfície óssea convexa. REGRA CONCAVO-CONVEXO

241
 MASSAGEM CLÁSSICA
“Existem diversos tipos de massagens derivadas de diversas técnicas e propostas por
diversos autores, porém todas são derivadas demovimentos primários que fazem parte
da técnica denominada MASSAGEM CLÁSSICA” (Guirro, 2001)

 OBJETIVOS DA MASSAGEM CLÁSSICA:

 “ curativo” – aliviar os sintomas;
 “preventivo” – prevenção sempre associada a sintomas;

 MOVIMENTOS

Os movimentos básicos da massagem clássica são:

1. Deslizamento superficial;
2. Deslizamento profundo;
3. Fricção;
4. Amassamento;
5. Rolamento;
6. Percussão;
7. Vibração;

DESLIZAMENTO SUPERFICIAL
 Manobra com pressão suave;
 Ritmo lento;
 Sentido: não tem sentido;
 Mão: acopla toda a mão do terapeuta;
 Efeito: dessensibilizadora;
 Primeira manobra sempre!!!!!

DESLIZAMENTO PROFUNDO
 Pressão: moderada, “forte”;
 Ritmo: lento;
 Sentido: obedece as fibras musculares, retorno venosos e linfático;
 Mão do terapeuta: acopla toda a mão;
 Efeito: “mecânico” - move a musculatura para algum lugar. Sobre os vasos,
facilita o retorno venosos e linfático;

FRICÇÃO
 Movimentos circulares que podem ser feitos com a região tenar, hipotenar ou
dedos;

242
  Serramento: região cubital da mão, movimentos de vai e vem;
 Vai e vem: com o dedo indicador sobre o médio, ou o contrário – movimentos
alternados. Nesta manobra o sentido é perpendicular ao da fibra muscular;
 Ritmo: lento;
 Pressão: moderada a forte;
 Sentido: não tem sentido;
 Efeitos:
1. Prevenção de cicatrizes;
2. Eliminação de cicatrizes;
3. Eliminar aderências periarticulares;
4. Eliminar exsudatos;
5. Prevenir a formação de tecidos fibróticos;

AMASSAMENTO
 S: dedos indicador e polegar ou com a mão toda;
 Mãos fechadas – Punhadas: regiões mais amplas (usa a cabeça dos metacarpos e
falanges);
 Pressão: moderada;
 Ritmo: lento;
 Sentido: não tem;
 Efeito: promover a maleabilidade do tecido;

ROLAMENTO
 Realizado com o polegar e o dedo indicador
 Pressão: forte;
 Ritmo: Lento;
 Sentido: lombar → cervical;
 Efeitos: procurar por nódulos musculares e relaxamento; aumenta a maleabilidade
do tecido e diminui aderências;

PERCUSSÃO
 Manobras rítmicas, constantes de grande velocidade que estão incidindo
perpendicularmente sobre o tecido muscular;
 Pressão: leve e moderada;
 Ritmo: rápido e constante;
 Sentido: perpendicular as fibras musculares;
 Efeito: estimula a contração muscular; ação vasomotora; desprendimento de
secreções pulmonares;
 Tipo:
1. Tapotagem: higienização brônquica;

243
 2. Cutiladas: região cubital ( ulnar) da mão;
3. Dedilhamento: ponta dos dedos ou falange distal;
 Contra-Indicações:
1. Proeminências ósseas;
2. Órgãos superficiais;
3. Fratura de costela;
4. Osteoporose;

VIBRAÇÃO
 Pressão: moderada;
 Ritmo: constante;Sentido: não tem;
 Efeitos: anestesia local por alguns segundos; relaxamento;
 Tipos:
1. Vibração manual;
2. Sacudidelas;
3. Vibração com equipamento;

 INDICAÇÕES
 Relaxamento;
 Diminuição de ADM;
 Revitalização muscular;
 Diminuição de aderências;
 Aumento do peristaltismo intestinal;
 Estética facial;
 Higienização brônquica;
 Auxiliar o retorno venoso;

 CONTRA-INDICAÇÕES
 Inflamação de uma maneira geral;
 Queimaduras na fase aguda;
 Distúrbios circulatórios;
 Tumores benignos e malignos;
 Doença de pele;
 Hiperestesia da pele;
 Gravidez (relativa);

 EFEITOS DA MASSAGEM CLÁSSICA

Basicamente o efeito principal da massagem clássica consiste em produzir

estimulação mecânica dos tecidos por meio de uma pressão e estiramento ritmicamente
aplicados.

244
 Os efeitos provocados pela massagem ainda são muito discutidos.

 EFEITOS FISIOLÓGICOS
 Efeitos na circulação sangüínea e linfática:
1. Facilitar o retorno venoso;
2. Deslocamento intermitente do líquido nos vasos;
3. Aumento da velocidade do fluxo de troca de substâncias com as células
tissulares;
4. Aumento da irrigação sangüínea periférica
5. Aumento da excreção renal;
6. A massagem profunda também aumenta a circulação sangüínea no
membro contra-lateral não tratado ( achado na literatura);

 Efeitos sobre músculos:

1. A massagem não age diretamente no aumento da força muscular, contudo
torna-se um meio para arecuperação da fadiga após o exercício;
2. A massagem não aumenta o tônus muscular, mas certas manipulações
podem ser empregadas para facilitar a atividade muscular ( técnicas de percussão);
3. Redução na quantidade de fibrose após lesão,imobilidade ou lesão nervosa
periférica ou central;
4. Prevenção de fibrose também;
5. Aumento da flexibilidade muscular (técnica de amassamento);

 Efeito sobre o sistema nervoso central:

1. Alivio da dor ( teoria do portão);
2. Liberação de opióides endógenos (serotonina) – alivio da dor – mecanismo
central.

 Efeitos sobre a pele:

1. Aumento da maleabilidade do tecido colágeno;
2. Aumento do metabolismo da pele;
3. Aumento na temperatura cutânea;
4. Abertura das glândulas sudoríparas e sebáceas;

 Efeitos reflexos:
1. Ação da massagem no sistema nervosos central, autonômico e periférico;
2. Aumento na atividade simpática;

245
 ISOSTRETCHING
 Definição

“Arte de abrandar e fortificar o corpo, através de exercícios propícios.” (Le Rolert)

 Ginástica postural, global, ereta.

 POSTURAL

A maioria dos exercícios são executados dentro de uma posição vertebral correta, por
alguns segundos, o tempo de uma longa expiração.

 GLOBAL OU TOTAL

O corpo todo trabalha à cada exercício, pois musculação e relaxamento são incluídos
em cada postura, dando prioridade da coluna vertebral, região muitas vezes oblíqua na
prática das diversas atividades físicas e que é, no entanto, a causa da maioria de nossos
males.

 ERETO

Contrariamente às ginásticas em cifose ou em extensão, ele solicita à coluna vertebral

em autoengrandecimento, afim de trabalhar mais especificamente a musculatura
paravertebral profunda.

 ISOSTRETCHING

Os diversos grupos musculares motores que compõem nosso organismo agem

simultaneamente e alternativamente, seja pela contração, seja pelo relaxamento.

 PRINCÍPIOS

Os exercícios de isostretching permitem um trabalho global, considerando a

colocação, o estado de contração ou estiramento dos diversos segmentos do corpo.
A multiplicidade das posturas fará com que a maioria dos grupos musculares
trabalhem de duas maneiras – concêntrica e excêntrica.

“A harmonia do corpo se forja pela qualidade, equilíbrio, entre a força e a leveza,

potência de contração e possibilidade de alongamento.”

246
  Atenção: observar as regiões distais – expressão das rotações compensatórias,
consequência das posições em tensão e reveladoras de restrições de movimento ou de
mobilidade.
 Bloqueia as rotações compensatórias por uma forte contração muscular dos
sistemas antagonistas.
 Dualidade: fortalecimento – alongamento.
 Toda atividade dentro de uma parte do corpo terá repercussões no todo;
 Extremidades- expressão final das compensações corporais.
 Procura da qualidade corretiva, e não quantidade de repetições.
 Precisão dentro do domínio, na intensidade da contração e do estiramento
muscular.
 Limitar os movimentos compensatórios.

 BASES DO ISOSTRETCHING
 Controle respiratório;
Intenso trabalho
 Domínio das sensações;
muscular
 Domínio da posição;

 Não é ginástica branda;

 Não é adaptação das técnicas orientais;
 Enfoque para a intensidade do trabalho muscular;
 Melhora condição física;
 Não traumatizante, corretivo, educativo, preventivo, flexibilizante, tonificante.
 A postura é mantida o tempo todo de uma longa expiração, ao mesmo tempo que
se demanda:
1. autoengrandecimento do tronco
2. contração isométrica dos músculos dos membros.
 As contrações vão otimizar a atividade muscular, acrescentar força, mobilidade e
assim harmonizar as curvaturas naturais do corpo, evitando o enrolando à frente,
consequência das retrações e do envelhecimento.
 O Isostretching vai demandar, a partir da escolha de uma posição de partida, uma
colocação dos membros em tensão, uma mobilização da cintura pélvica no sentido de
crescimento e estiramento das cadeias musculares dos MMII, e um alinhamento da coluna
sobre ela, com um autoengrandecimento. A postura será então mantida ao máximo da
correção, o tempo de uma expiração completa e prolongada.

 GINÁSTICA “ERETA”
 Aumenta e desperta a consciência da estática vertebral;
 Os paravertebrais se ativam permanentemente em busca de equilíbrio;

247
  Atividade proprioceptiva;
 Permanência da atitude corrigida,
 Contração isométrica de resistência.

 CARACTERÍSTICAS GERAIS
 Tempo de manutenção da postura: regido pela expiração profunda e prolongada,
cerca de 6 segundos (podendo se estender por 10s ou mais);
 Após a expiração: relaxa-se simplesmente a tensão, sem modificar a posição de
base. O relaxamento total se dará no final da série de repetições.

 ISOSTRETCHING – PRÁTICA
 Cintura pélvica: ponto de referência;
 A coluna deverá se alinhar sobre o prolongamento (“enrijecer em vigília”);
 Posição: É a descrição da posição principal de partida com tomada de referência.
 Correção: É a posição em pré-tensão, por colocação da cintura pélvica,
alinhamento da coluna, verificação das compensações.
 Ação:
1. Fixação dos diversos elementos.
2. Expiração profunda e prolongada
3. Depressão das escápulas (fixação isométrica)
4. Autoengrandecimento da coluna vertebral.
 Variantes:
1. Modificações dos braços ou das pernas ou uma parte dela assume as variantes.
2. Pode-se usar o bastão e a bola.
3. Alto consumo energético – alternar alongamentos e recuperação.
4. Repetir ao menos 3 vezes (1a. :compreender; 2a.: corrigir; 3a.: executar da
melhor maneira).

 Exercícios:
1. Simétricos (evitar rotações);
2. Assimétricos (aumentam restrições e limitações articulares);
3. Bastão (1-1,20m) e bola (1-3 kg) geram provocações suplementares à
distância a fim de posicionar a cintura pélvica e a coluna vertebral.
 Trabalho respiratório – expiração e inspiração profunda – desenvolvem
capacidade vital, evita bloqueios respiratórios, pressões sobre o diafragma inferior,
determina o tempo de sustentação da postura.
 Depressão escapular é demandada dentro de uma abertura do corpo, pois em geral
todo esforço se traduz pela sua ascensão

248
  ALGUMAS ANOTAÇÕES
1. Expiração prolongada (trabalha abdômen);
2. Autoengrandecimento da coluna;
3. Depressão escapular;
4. Contração do abdômen;
5. O isostretching procura corrigir a postura, fortalecendo e alongando os
músculos;
6. “Enrijecer em virgília” significa estar atento, em alerta e manter a postura
do abdômen.
7. Os exercícios podem ser SIMÉTRICOS ou ASSIMÉTRICOS (trabalha a
escoliose)

249
 ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR

 A estabilidade da coluna decorre da interação de 3 sistemas:

1. Ativo (músculos – suporte e rigidez);
2. Passivo (vértebras, discos intervertebrais, articulações e ligamentos-
limitação passiva no final da ADM)
3. Neural (SNC e SNP – coordenação da atividade muscular; ativação dos mm
corretos no tempo certo; estabilidade dinâmica).

 Em situações normais, apenas uma pequena quantidade de co ativação muscular,

cerca de 10% da contração máxima, é necessária para a estabilidade.
 Lesão (frouxidão ligamentar ou lesão discal): maior ativação é necessária.
 Estabilidade:
“Processo dinâmico que inclui posições estáticas e movimento controlado”.
(BARR et al., 2005)
 Inclui: alinhamento em posições sustentadas e padrões de movimento que
reduzem a tensão tecidual, evitam causas de trauma para articulações ou tecidos moles,
com ação muscular eficiente.
 Bergmark – vários músculos com diferentes papeis na estabilidade.
 Hipótese: 2 sistemas atuam:
1. Sistema global: grandes músculos produtores de torque e atuam na coluna e
tronco. Ex: reto do abdome e oblíquo externo, parte torácica do iliocostal lombar. Dão
estabilidade ao tronco, sem influenciar diretamente a coluna.
2. Sistema local: músculos ligados diretamente à vértebra , responsáveis pela
estabilidade e controle segmentar. Ex:multífido lombar, transverso do abdome,fibras
posteriores do oblíquo interno,quadrado lombar.

 MULTÍFIDO LOMBAR NA ESTABILIDADE

 Multífido lombar: Rigidez e controle de movimento
 Pequenos feixes dirigidos do sacro a C2, com máximo desenvolvimento na
lombar.
 No sacro: origina-se da superfície posterior e medial da EIPS e ligamentos
sacroilíacos posteriores; na inserção: 2 a 4 vértebras, insere-se no processo espinhoso de
uma vértebra acima.
 Próximo a L4/L5, este músculo contribui com 2/3 do aumento da rigidez
segmentar resultante da contração;
 Lesão: compromete a estabilidade!
 Má funcionalidade - Recorrência da dor do multífido lombar após cirurgia
discal

 TRANSVERSO DO ABDOMEN (TA) NA ESTABILIDADE

 Manutenção da pressão intra-abdominal;

250
  Contração do TA: “cilindro”;
 Relação com lombalgia, dor lombar;
 Papel fundamental na antecipação (ativa-se previamente à execução de
movimentos gerais e evita perturbações posturais).

 OUTROS MÚSCULOS COM PAPEL NA ESTABILIDADE

 Quadrado lombar
 Diafragma
 Fáscia toracolombar

 ALGUMAS ANOTAÇÕES
1. Posterior – multifidos (sai do sacro até a C2);
Anterior – transverso do abdômen (mais profundo. Faz a manutenção da
pressão intra-abdominal).
Superior – diafragma
2. Os exercícios de estabilização segmentar tem como principal objetivo
fortalecer os músculos estabilizadores.

PRÁTICA

 EXERCÍCIOS DE ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR

 Não coloca a estrutura lesada em risco;
 Reduz a carga externa;
 Mantém a coluna em posição neutra.
 Exercícios sutis, específicos e precisos.
 Precisam ser repetidos várias vezes;
 Cargas baixas com peso mínimo → posições funcionais com aumento de
carga.
 Manter a contração por 10 segundos;
 Repetir 10x. (Consciência corporal)

 REEDUCAÇÃO DO TA
 Posição inicial no aprendizado (manutenção da isometria);
 Ensinar ao paciente como localizar e manter as curvas torácica e lombar em
posições normais para os exercícios. Posteriormente, treinar este mesmo exercício em
DD, na postura sentada e em pé.
 Palpação do TA: medialmente à EIAS e inferiormente à cicatriz umbilical.

 PONTE LATERAL
 Joelhos flexionados ou joelhos estendidos;
251
  Aumento do recrutamento muscular e aumento de carga na coluna.
 TREINAMENTO DO QUADRADO LOMBAR

 PONTE LATERAL AVANÇADA

Após a manutenção da ponte lateral , girar de um cotovelo ao outro com o abdome
em contração, mantendo a estabilidade da caixa torácica.

 CONTRAÇÃO DO MULTÍFIDO
Paciente em DV, joelhos estendidos e braços ao longo do corpo. Terapeuta toca com
seus polegares os multífidos do paciente adjacentes ao processo espinhoso.
Solicite que o paciente realize contração leve como se quisesse empurrar os dedos, e
a mantém por 10 segundos. Repete 10x.

 CONTRAÇÃO DO MULTÍFIDO
O terapeuta deve sentir a contração no local palpado e verificar a capacidade de
execução de uma contração simétrica e bilateral, assim como a intensidade e a capacidade
de manutenção de forma homogênea, sem compensações.
Stabilizer - aparelho que registra as alterações de pressão numa bolsa de pressão
pneumática e que permite detectar o movimento da coluna e suas compensações durante
o exercício.

 CO-CONTRAÇÃO DO MULTÍFIDO E TA
Início: em pé ou sentado.

252
POMPAGEM

253
254
255
256
 ELETROTERAPIA

 A eletroterapia traz de benefício para o paciente:

1. O alívio da dor;
2. A facilitação de movimentos;
3. A cicatrização de feridas (exemplo clássico são as escaras);
4. Anti-inflamatório;
5. Ganho de força muscular;
6. Controle motor

 CORRENTES, INSTRUMENTAÇÃO E SEGURANÇA

- Eletro corrente elétrica.

- Termo temperaturas (elevadas e baixas).
- Foto luz.
- Terapia tratamento.

Obs.: O calor e o frio promovem o alívio da dor, mas em alguns casos pode haver uma
contraindicação como, por exemplo, na inflamação aguda o calor NÃO pode ser usado.
 Exemplos de recursos de eletro (corrente elétrica): TENS e FES;
 Exemplos de recursos de termo (temperaturas): infravermelho (calor superficial),
ondas curtas (calor profundo), micro-ondas (calor profundo), crioterapia, ultrassom (pode
ou não produzir calor);
 Exemplos de recursos de foto (luz): infravermelho e laser.
Obs.: A estimulação elétrica oferece inúmeros benefícios na aplicação clínica, como:
1. Fortalecimento e reeducação muscular;
2. Controle e alívio da dor;
3. Facilitação da cicatrização de feridas;
4. Reabsorção de edemas e reações inflamatórias pós-lesão ou cirurgias;
5. Intensificação da distribuição transdérmica de medicamentos.

 CORRENTE ELÉTRICA

 A corrente elétrica é o fluxo ordenado de carga de um lugar a outro através da

matéria;
 Pode consistir de elétrons livres ou íons;

257
  Devido à composição de suas camadas orbitais, alguns átomos tendem a doar ou
receber elétrons mais facilmente que outros;
 Existem materiais que são facilitadores (chamados de condutores) e dificultadores
(chamados de isolantes).

A. Materiais Isolantes: são materiais com camadas de valência quase completa,

tendem a ser estáveis, com poucos elétrons livres.
B. Materiais Condutores: são materiais com apenas um ou dois elétrons de valência,
tendem a doar elétrons com facilidade e permitir o fluxo dos elétrons dentro deles. Ex.:
metais, água.
Obs.: 1. Soluções eletrolíticas permitem o movimento livre de íons + e -, assim como
movimento livre de elétrons.
2. No corpo humano, um exemplo de material isolante é o tecido adiposo e um
exemplo de material condutor é a água.
3. Quanto mais vascularizado um tecido ser, mais condutor será.
4. Pele de idoso é desidratada, portanto, sem a hidratação adequada, dificulta a
passagem da corrente elétrica;
5. O gel favorece a condução da corrente elétrica.

 Para que se produza um fluxo de corrente organizado, deve haver:

1. Fontes de elétrons livres e íons positivos (+);
2. Material condutor que permita o fluxo de carga;
3. Força eletromotriz (FEM) que mova a carga.
Obs.: 1. A unidade da corrente elétrica (i) é o ampère (A).
2. A força eletromotriz (FEM) é a propriedade que qualquer dispositivo tem de
produzir corrente elétrica em um circuito. Trata-se de uma grandeza escalar cuja unidade
de medida é o VOLT, designando a tensão existente nos terminais de uma bateria ou
gerador elétrico, antes da ligação de qualquer cargo. Desse modo, conhecendo a FEM de
um gerador podemos calcular a energia que ele fornece ao circuito durante certo tempo.

SUBMULTIPLOS
NOME SÍMBOLO VALOR
Miliampère mA 10-3 A
Microampère µA 10-6 A
Nanoampère nA 10-9 A
Picoampère pA 10-12 A

258
  CORRENTES TERAPÊUTICAS

 Há três tipos de correntes:

1. Corrente Direta ou Contínua (cc): fluxo contínuo de partículas carregadas

em uma única direção.
2. Corrente Alternada (ca): fluxo contínuo bidirecional de partículas
carregadas.
3. Corrente Pulsada (pulsátil ou interrompida): fluxo não contínuo de
correntes diretas ou alternadas.

 Alguns conceitos:

1. Forma da onda: forma de uma corrente alternada ou pulsada;

2. Osciloscópio: instrumento que fornece informações sobre as formas de onda;
3. Fase: fluxo de corrente em uma direção por um período definido de tempo
a. Corrente monofásica – flui em uma direção a partir de uma corrente zero
de referência e retorna a esse valor de referência após um período de tempo.
4. Uma corrente pode se classificar como:
a. Pulsátil, contínua ou alternada;
b. Monofásica ou bifásica (se bifásica – simétrica ou assimétrica, balanceada
ou não balanceada);
c. Formato (retangular, triangular, senoidal, etc).

i i i +
+ +

t t t
Corrente contínua Corrente pulsátil
Corrente alternada

Obs.: 1. As correntes mais usadas na fisioterapia são as correntes pulsáteis. Essas

correntes são classificadas em monofásicas ou bifásicas.
2. Alguns autores classificam, também, a corrente em balanceada e não
balanceada. A corrente balanceada é: pulsátil, assimétrica e a área do + é igual a área do
-. Já a corrente não balanceada é: pulsátil, assimétrica e a área do + é diferente da área do
-.

259
  INFRAVERMELHO

 O infravermelho é um tipo de calor superficial;

Obs.: 1. O calor superficial deve atingir 40°C a 45°C na superfície da pele para produzir
efeitos terapêuticos.

2. A transferência de calor para os tecidos adjacentes é feita por condução, com

limite de 2 cm.

3. A quantidade de calor depende de: tempo de fluxo; área pelo qual ele flui;
gradiente de temperatura; condutividade térmica; espessura da camada.

 Indicações para o uso do calor:

1. Inflamação subaguda e crônica;
2. Redução da dor crônica e subaguda;
3. Espasmo muscular crônico e subagudo;
4. Redução da amplitude de movimento;
5. Resolução de hematomas;
6. Redução de contraturas articulares.

 Contraindicações para o uso do calor:

1. Traumatismos agudos;
2. Circulação insuficiente;
3. Regulação térmica insuficiente;
4. Áreas anestésicas;
5. Neoplasias.

 Efeitos sistêmicos:
1. Aumento da temperatura corporal;
2. Aumento da pulsação;
3. Aumento da frequência respiratória;
4. Redução da pressão arterial.

 Efeitos locais da aplicação do calor:

260
 1. Vasodilatação;
2. Aumento da taxa do metabolismo celular;
3. Aumento da liberação de leucócitos;
4. Aumento da permeabilidade capilar;
5. Aumento da drenagem venosa e linfática;
6. Formação de edema;
7. Remoção de resíduos metabólicos;
8. Aumento da elasticidade dos ligamentos, cápsulas e músculos;
9. Analgesia e sedação;
10. Redução do tônus muscular;
11. Redução do espasmo muscular;
12. Aumento da transpiração;
13. Diminuição da velocidade de condução nervosa.

 Efeitos terapêuticos do infravermelho:

1. Alívio da dor aguda e crônica;

2. Melhora o espasmo muscular.
3. Diminui a rigidez articular;
4. Reparo nos tecidos;
5. Aumento da circulação;
6. Edema;
7. Lesões cutâneas.

 Parâmetros:
- Tempo: 15 minutos.
- Distância: 50 a 75 cm.
- Dose: resposta do paciente.

 Cuidados e contraindicações:
- Sensibilidade;
- Paciente portador de doença cardiovascular;
- Circulação comprometida;
- Neoplasia;
261
 - Testículos;
- Redução do nível de consciência;
- Tecido cicatricial desvitalizado.

 Indicações para o uso de infravermelho:

- Dor crônica ou suave;
- Várias manifestações inflamatórias (ex.: artrite);
- Terapia adjunta à iontoforese, estimulação elétrica, ultrassom, mobilização,
cinesioterapia;
- Aceleração de cicatrização e reparo;
- Redução do espasmo muscular;
- Ganho de ADM.

 Riscos associados ao tratamento:

- Queimaduras;
- Irritação da pele;
- Pressão sanguínea reduzida;
- Dano aos olhos;
- Desidratação.

 Tratamento:
1. Posicionar o paciente com a região a ser tratada exposta;
2. Posicionar o aparelho de infravermelho apontado para a região a ser
tratada;
3. Após o posicionamento do equipamento, liga-lo.
4. O tempo de tratamento é de 15 à 20 minutos.

Obs.: O calor promove o aumento da extensibilidade do colágeno, favorecendo a

amplitude de movimento.

 LASER
 O laser é utilizado para o reparo tecidual é para a estética.
 Possui característica ATÉRMICA;

262
  O laser NÃO afeta na inflamação aguda, ou seja, pode ser utilizado nesta fase
de inflamação;
 Efeitos fisiológicos do laser:
1. Aumento da mitose celular;
2. Modulador dos níveis de prostaglandinas;
3. Aumento nos níveis de beta-endorfina;
4. Aumento na permeabilidade da membrana celular;
5. Aumento nos níveis de serotonina;
6. Aumento da circulação e do fluxo linfático local.

 Efeitos Secundários do Laser:

1. Aumento do tecido de granulação;
2. Regeneração de fibras nervosas;
3. Neoformação de vasos sanguíneos;
4. Aumento da produção de colágeno e das ligações cruzadas do colágeno;
5. Aceleração no processo de cicatrização;
6. Aumento da atividade fagocitária dos macrófagos e linfócitos.

 Efeitos terapêuticos do laser:

1. Analgésico;
2. Anti-inflamatório;
3. Antiedematoso;
4. Cicatrizante.

 Técnica de aplicação – dosagem:

EFEITO DOSE
Analgésico 2 a 4 J/cm2
Anti-inflamatório 1 a 3 J/cm2
Cicatrizante 3 a 6 J/cm2
Circulatório 1 a 3 J/cm2

263
  Processo inflamatório:
FASE DOSE
Aguda 1 a 3 J/cm2
Subaguda 3 a 4 J/cm2
Crônica 5 a 7 J/cm2

 Cuidados:
- Posicionar o emissor a 90° em relação a superfície;
- Evitar direcionar o campo de visão para a terapia;
- Quanto maior o contato entre o emissor e a pele, menor a reflexão.

 Contraindicações:
1. Carcinomas ativos;
2. Exposição sobre os olhos;
3. Abdome de gestantes;
4. Áreas hemorrágicas;
5. Feridas infectadas;
6. Pele isenta de cremes ou secreções sebáceas;
7. Evitar salas espelhadas.

 Procedimento:
- Colocar o óculos no paciente e terapeuta;
- Ligar o aparelho;
- TYPE: colocar a dosagem;
- Colocar a caneta na regi~]ao a ser tratada;
- Iniciar a terapia.

Obs.: 1. Quando for utilizar o laser para cicatrizar feridas, posicioná-lo ao redor da ferida
e não em cima dela.

2. O laser pode tratar epicondilites, por ser um instrumento mais pontual.

 ULTRASSOM
 Contraindicações:
1. Útero na gravidez;

264
 2. Áreas de tromboflebite (inflamação nos vasos sanguíneos);
3. Áreas pré-operatórias;
4. SNC;
5. Coração;
6. Portadores de marcapasso;
7. Cérebro e globo ocular;
8. Gônadas;
9. Infecções agudas (no caso do us contínuo que possui efeito térmico).
10. Áreas tratadas por radioterapia;
11. Tumores malignos;
12. Epífises de crescimento;
13. Estados febris;
14. Perda de sensibilidade (áreas anestésicas).
 O regime de emissão do US pode ser:
1. Contínuo – possui um efeito térmico, pois as agitações das moléculas irão
promover aumento de temperatura (aquecimento);
2. Pulsátil (pulsado) – efeito atérmico.
 Frequência:
- 1 MHz (atinge tecidos mais profundos);
- 3 MHz (atinge tecidos mais superficiais).
 O modo pulsado pode trabalhar de três maneiras: 10% (10% com energia us e
90% sem); 20% (20% com energia us e 80% sem) e 50% (50% com energia us e 50%
sem).
 O gel facilita a propagação;
 Tratamento sem calor de maneira pulsada, utiliza-se a emissão pulsada de 3MHz.
 Pode-se usar o us em inflamação aguda, mas apenas na emissão pulsada que é
ATÉRMICA.
 Pode-se usar o us contínuo em músculos encurtados e para a redução de espasmo
muscular.
 Efeitos térmicos (us contínuo):
1. Aumento da atividade celular:
2. Aumento da extensibilidade do colágeno;
3. Aumento do limiar de dor;

265
 4. Redução do espasmo muscular;
5. Cicatrização tecidual;
 Predomínio de efeitos térmicos ou atérmicos?
- Ex. USC: espasmos musculares, dor, rigidez articular, etc.
- Ex. USP: reparo de tecidos moles, tendões, fraturas ósseas, etc.
 Intensidade: quanto maios for a intensidade maior será a temperatura tecidual;
 A duração da aplicação depende da área a ser tratada, da intensidade de saída e os
objetos desejados. Para efeitos térmicos o tempo tem que ser de 10 a 12 minutos, já para
efeitos atérmicos o tempo tem que ser de 3 a 4 minutos.

Obs.: A área de tratamento não deve ser maior que 2 ou 3 vezes a superfície da ERA do
cabeçote. Se a área for maior que isso, deve-se dividi-la em zonas de tratamento menores.

 Procedimento:
- Ligar o equipamento;
- Determinar os parâmetros;
- Colocar o gel no cabeçote;
- Colocar o cabeçote na área a ser tratada;
- Iniciar a terapia;
- Quando a terapia terminar, parar a terapia antes que tirar o cabeçote da região
tratada.

 TENS (estimulação nervosa transcutânea)

 Indicações: dores agudas ou crônicas;
 Não é indicado apenas o uso de TENS, pois ele promove apenas a analgesia,
ou seja, não trata o causador do problema, por isso deve-se associar outras técnicas para
poder tratar a causa do problema.
 Modos de TENS: convencional, acupuntura, breve intensa, burst.

TENS Convencional
Largura de pulso (t) 45 – 75 µ
Frequência (f) 100 – 150 Hz
Tempo de aplicação Horas

266
 Intensidade Baixa (nível sensorial)
Alívio da dor Rápido (15 minutos)
Duração do alívio 10 minutos a 2 horas
Mecanismo de ação Teoria das comportas
Princípio Analgesia momentânea, durante a aplicação
Tipo de dor Aguda e pós-operatória

TENS Acupuntura
Largura de pulso (t) 2 – 16 µ
Frequência (f) 15 Hz
Tempo de aplicação -
Intensidade Alta (nível motor)
Alívio da dor Lento (30 a 60 minutos)
Duração do alívio 2 – 6 Horas
Mecanismo de ação Liberação de endorfinas
Princípio Analgesia duradoura
Tipo de dor Crônica

TENS em Burst (convencional + acupultura)

Largura de pulso (t) 150 µs
Frequência (f) 100 Hz
Tempo de aplicação -
Intensidade Alta (nível motor)
Alívio da dor Convencional + acupuntura
Duração do alívio Convencional + acupuntura
Mecanismo de ação Convencional + acupuntura
Princípio -
Tipo de dor Dor associada a espasmo

267
 TENS Breve intenso
Largura de pulso (t) 150 – 250 µs
Frequência (f) 100 - 200 Hz
Tempo de aplicação -
Intensidade Muito alta (nível motor, no limite tolerável)
Alívio da dor Rápido
Duração do alívio Pequena (durante a aplicação)
Mecanismo de ação Mecanismo inibitório nócico difuso
Princípio Obtenção rápida e momentânea de analgesia
difusa
Tipo de dor Crônica

 Procedimento:
- Ligar o aparelho;
- Ajustar os parâmetros;
- Colocar o gel nos eletrodos;
- Colocar o eletrodo com gel na área da dor;
- Iniciar terapia;
- Aumentar a intensidade de acordo com o paciente.
 Contraindicações e precauções:
- Em região de neoplasias ou infecções;
- Sobre o tronco de mulheres grávidas;
- Em proximidade com aparelhos de alta frequência;
- Sobre áreas de excessivo tecido adiposo;
- Em pacientes incapazes de responder com clareza suas sensações

 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL (FES ou NMES)

 Objetivo do FES: Alívio da dor e produção de movimentos;

 Principais indicações:
1. Manter ou ganhar ADM articular;
2. Contraturas de tecidos moles;
3. Fortalecimento muscular;
4. Facilitação neuromuscular;

268
 5. Disfunções uro-ginecológicas;
6. Programas de substituição ortótica:
- Ortostatismo e marcha em lesões medulares;
- Dorsiflexão assistida do pé e tornozelo;
- Sub-luxação do ombro;
- Controle da escoliose.
7. Hemiplegia:
- AVC;
- Sensibilidade;
- Motricidade;
- Alteração do tônus
8. Pé caído;
 Parâmetros:

PARÂMETROS - FES
Largura de pulso (t) 20 µs a 1 ms
Frequência (f) 35 – 75 Hz
Sustentação : Repouso (Ton : Toff) 1:3
Tempo de subida 1 a 5s
Tempo de descida 1 a 5s

 Aplicações clínicas:

ADM e contraturas
Frequência (f) Maior que 20 Hz
Sustentação : Repouso (Ton : Toff) 1/2
Tempo de subida Lento
Tempo de descida 1 a 5s
Intensidade Deslocamento articular
Colocação de eletrodos Sobre o ponto motor e longitudinalmente

Fortalecimento muscular
Duração da sessão 30 à 60 minutos

269
 Sustentação : Repouso (Ton : Toff) 1:3 (4-6/12-18)

Facilitação neuromuscular
Objetivo Consciência do movimento e
reaprendizagem motora
Sustentação : Repouso (Ton : Toff) 1:3
Tempo de subida Rápido
Duração da sessão Máximo 15 minutos

 Contraindicações e precauções
1. Região torácica;
2. Portadores de marca-passo;
3. Pacientes hipo ou hipertensos;
4. Áreas com distúrbio vascular periférico;
5. Neoplasias ou infecções;
6. Tronco de gestantes;
7. Diatermia (manter distância desses equipamentos);
8. Pacientes obesos;
9. Alterações cognitivas

270
 QUESTÕES
1. A ginasta R.R após uma apresentação sentiu dores fortes no ombro. Foi
orientada pelo colega de profissão a realizar alongamento, pois isto certamente seria
causado por um desequilíbrio muscular. No entanto, tal recomendação não resolveu
o seu problema. Após isto, procurou um fisioterapeuta que realizou uma avaliação
e obteve as seguintes informações:
 Teste de Hawkins Kennedy positivo;
 TUC de flexores e rotadores internos de ombro com dor;
 Elevação ativa do braço no plano escapular com P1=70º e P2=120°;
 Dor na palpação no sulco intertubercular, processo coracóide,
tubérculo maior e menor.
Responda:
a) Quais provas de função muscular devem ser realizadas?
As provas de função muscular que devem ser realizadas são as provas
musculares dos flexores de ombro (deltóide anterior, coracobraquial, peitoral maior,
cabeça longa do bíceps) e rotadores internos do ombro (subscapular, peitoral maior, fibras
anteriores do deltóide);
b) Cite a possível causa que pode levar ao arco doloroso encontrado na
movimentação ativa. Explique.
Algumas possíveis causas são:
1. Alteração da mobilidade dos movimentos passivos acessórios locais (as
articulações escápulo-torácica, acrômio-clavicular e esterno-clavicular não estão
contribuindo de forma adequada para a movimentação ativa total e isso pode gerar uma
compressão subacromial). Se pensar na movimentação da clavícula, é importante que ela
tenha toda a sua rotação durante a elevação. Na articulação escápulo-torácica, que a
escápula tenha todo o movimento de sino (movimento resultante do deslizamento lateral,
queda e posteriorização da escápula).
2. Controle da escápula pelos músculos ao redor da escápula. Será que o
serrátil anterior está produzindo toda abdução da escápula? Será que o trapézio fibras
superiores não está elevando de forma exagerada a escápula? Será que não tem uma
discinese escapular (alteração no movimento da escápula).
3. Alteração estrutural, como o acrômio ganchoso.
4. Desequilíbrio muscular de rotadores internos e externos, principalmente
em atletas de arremesso, pode gerar do ombro. Os rotadores internos são naturalmente
mais fortes que os externos, mas não podem ser muito mais forte. Ou seja, a fraqueza de
rotadores externos é o problema em arremessadores. Então tem que trabalhar força dos
rotadores externos, para que desacelerem o movimento de forma adequada. (Essa causa
não é muito adequada para esse caso, pois acontece mais em arremessadores, porém pode
ser uma causa)
c) Quais as estruturas que podem estar acometidas?
Tendão do supraespinhoso (em função do teste de Hawkins Kennedy positivo
e palpação do tubérculo maior com dor), subescapular, infra-escapular, redondo menor
(por causa da presença de dor a palpação do tubérculo menor e maior), peitoral menor ou
coracobraquial (por causa da presença de dor a palpação no processo coracóide), cabeça

271
longa do bíceps (pois passa pelo sulco intertubercular e teve a presença de dor a palpação
nessa estrutura).
Comentários:
- Teste de Hawkins Kennedy aponta processo inflamatório no tendão do supra
espinhoso. Pode ser positivo também para os demais tendões do manguito rotador.
- Se algum TUC deu positivo para dor, deve ser feito a prova de função muscular de
cada músculo do grupo muscular. No caso desse caso clínico teria que fazer a prova de
força muscular de cada flexor e rotador interno de ombro.

2. Falava de um nadador que na véspera de um campeonato na Austrália

apresentou dores constantes em seu ombro direito. Visto que esta competição é
muito importante para o atleta, a comissão técnica reuniu-se para começar o
programa de reabilitação e tratamento. Em uma avaliação prévia, foi identificado
uma existência de irritabilidade no supra-espinhoso associada com uma
instabilidade multidirecional dos dois ombros com lesão de SLAP no ombro direito.
Ao saber que a competição seria daqui 3 semanas, a comissão técnica pediu a você
que planejasse o tratamento do atleta e conversasse com ele. Assim defina abaixo os
seguintes itens:
a) Tratamento emergencial:
1. Minimizar a carga, diminui o ritmo de treinamento, mas não parar
totalmente.
2. Para o controle de dor poderia utilizar uma técnica de analgesia como, por
exemplo, ultrassom pulsátil, laser (para conter o processo inflamatório), PRT para
inibição de músculos que estivessem dolorosos na região.
3. Treino de força muscular em amplitudes livres de dor no início, evoluindo,
depois, para amplitudes maiores. Reequilíbrio de rotadores internos e externos, de forma
mais acentuada nos rotadores externos. Além disso, trabalhar manguito rotador e deltóide
para aumentar a estabilidade local, com amplitudes de acordo com o grau de dor do
paciente na movimentação ativa. Esse treino de força pode começar de forma concêntrica
e evoluir para a forma excêntrica. Pode começar também isometria (sem amplitude de
movimento e evoluir de acordo com a remissão da dor.
b) Esclarecimento da condição clínica ao atleta:
Você tem excesso de movimento na articulação, isso pode gerar uma
compressão subacromial, um processo de irritação/inflamação nos tendões do manguito
rotador e ainda você tem uma desinserção do lábio glenoidal (labrum), uma lesão no lábio
que contribui para essa instabilidade, gerando a compressão subacromial (síndrome do
impacto).

272
 3. Um tenista de 20 anos apresenta epicondilite lateral, encontra-se em
tratamento fisioterapêutico. Atualmente o processo inflamatório é baixo, mas há
considerável hipotrofia muscular. Além disso, o atleta sempre sofre com recidivas.
Diante do quadro defina o plano de tratamento para o seu atleta.
O grau de inflamação é baixo, mas o paciente tem uma hipotrofia importante,
então tem que fazer o treino de força muscular com esse atleta. Treino para extensores de
punho, começando com contrações concêntricas e evoluindo para contrações excêntricas
(ao treinar as contrações excêntricas a longo prazo, traz um efeito positivo para a
diminuição das recidivas. Muitas vezes as recidivas ocorrem pela fadiga da musculatura,
não conseguindo conter o excesso de contrações locais, principalmente as contrações
excêntricas).

4. J.C sofreu um acidente de moto e fraturou o olecrano esquerdo. Na avaliação

apresentou: extensão incompleta do cotovelo; força muscular dos seguintes
músculos grau 2 para tríceps braquial e pronador redondo e grau 3 para bíceps
braquial; dor durante a flexão e a extensão. Em relação ao quadro responda:
a) Quais os movimentos estão comprometidos em função da prova de função
muscular?
Todos os movimentos do cotovelo estão comprometidos, porque o tríceps braquial
é um extensor do cotovelo, pronador redondo é pronador, bíceps braquial é flexor e
supinador.
b) Quais movimentos passivos acessórios estão prejudicados em função da
perda da extensão?
Durante a extensão a ulna desliza para superior, então o deslizamento superior
da ulna está prejudicado. Além disso, durante a extensão tem-se naturalmente uma
pronação do antebraço, então a rotação no sentido medial do rádio está prejudicada, e
afastamento do rádio em relação a ulna também está prejudicado em função dessa
pronação. Além disso, o deslizamento inferior do rádio também está prejudicado.

5. F.A.S. 60 anos apresenta: alterações degenerativas progressivas na

cartilagem articular e nos ossos da articulação do quadril direito, perda de
mucopolissacarídeos e fibrilação. Durante o exame físico apresentou: dor na região
inguinal, teste de Trendelemburg positivo do lado direito; teste de Thomas positivo
e dor 7 numa escala de 0 a 10 durante descarga de peso. Em relação ao caso
responda:
a) Qual o significado do teste de “Trendelenburg positivo”?
b) Qual o tratamento fisioterapêutico a ser adotado a curto prazo (1ºmês).
c) Quais provas musculares devem ser realizadas em função do TUC fraco dos
extensores do quadril?

6. Um tenista de 20 anos de idade apresenta dor durante a extensão resistida do

punho e procura por você para iniciar tratamento fisioterapêutico. O grau de

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irritabilidade do tecido é baixo após o repouso, mas alto durante os treinamentos.
Em relação ao caso responda:
a. Qual o diagnóstico do paciente?

7. Após uma queda de seu cavalo, Mário Adriano teve uma luxação gleno-
umeral. Esta não foi a primeira luxação, segundo o paciente ele já passou por cinco
luxações anteriores. Após a redução foi orientado a procurar um fisioterapeuta para
início do tratamento. Este deseja voltar rapidamente ao esporte. Em relação ao caso,
responda:
a. Qual plano de treino de força muscular você adotaria para seu atleta. Por
quê?
b. Após 5 luxações, quais lesões associadas (ou seja, outras lesões) o atleta
pode apresentar?

8. Uma senhora de 50 anos, secretária de uma grande multinacional a procura

com o seguinte relatório médico:
“Caro fisioterapeuta, a paciente R.J.S apresenta síndrome do túnel do carpo.
Há uma semana não vai ao trabalho em função de dor aguda especialmente durante o
movimento de extensão do punho. Encaminho o mesmo para início do tratamento
fisioterapêutico.”
Em relação ao caso responda:
a. Qual recurso você adotaria imediatamente para analgesia e diminuição
do processo inflamatório? Por quê?
b. Você sabe que o movimento de extensão está diminuído, ou seja, a
paciente apresenta importante rigidez articular do punho durante sua realização.
Neste caso, quais movimentos artrocinemáticos (ou acessórios) do punho devem ser
estimulados?

9. Dê o nome do nervo e todos os músculos correspondentes para os seguintes

casos:
a. Mão em garra;
b. Punho caído;
c. Paciente não consegue fechar a mão;
d. Síndrome do túnel do carpo;
e. Pé caído

10. Ainda com relação a LNP dê o tratamento fisioterapêutico na fase aguda e

crônica.

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