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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL

DE JUIZ DE FORA / EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS


HOSPITALARES - HU-UFJF/EBSERH

Superintendente
Prof. Dr. Dimas Augusto Carvalho de Araújo

Gerência de Atenção à Saúde


Dr. Sérgio Paulo dos Santos Pinto

Gerência Administrativa
Ludmilla Rodrigues Costa Gonçalves

Gerência de Ensino e Pesquisa


Profª. Drª. Angela Maria Gollner

Divisão de Gestão do Cuidado


Prof. Dr. Erich Vidal Carvalho

Divisão Médica
Prof. Dr. Ronald Kleinsorge Roland mestre

Divisão de Enfermagem
Enfª. Paula Regina Filgueiras Gazola

Setor de Farmácia Hospitalar


Farmª. Rosângela Barra Rocha Lamarca

Presidente da Comissão de Farmácia e Terapêutica


Farmª. Rouzeli Maria Coelho Pereira
APRESENTAÇÃO
O Formulário Terapêutico (FT) do Hospital Universitário da Universidade Federal de
Juiz de Fora (HU-UFJF/EBSERH) chega em sua 7ª Edição como resultado do trabalho da
Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) com o apoio da equipe multiprofissional de
consultores farmacêuticos, médicos, enfermeiros e administrativos.
O FT é uma ferramenta de consulta para todos os colaboradores da área assistencial
do hospital, auxiliando na correta prescrição e administração dos fármacos e promovendo
o uso racional de medicamentos.
Periodicamente o Formulário Terapêutico é atualizado com o intuito de adequar as
informações sobre os medicamentos padronizados com as alterações resultantes de
estudos discutidos pela CFT.
A introdução de novas tecnologias em saúde exige uma continua revisão e análise,
com a inclusão de novos princípios ativos e apresentações, assim como a exclusão de
tecnologias obsoletas, itens que tiveram sua produção descontinuada ou de baixo consumo
hospitalar.
A padronização procura atender a um máximo de atividades terapêuticas,
adequadas à realidade da Instituição, a fim de racionalizar o uso dos recursos disponíveis
na aquisição de medicamentos, favorecer a manutenção dos estoques e, principalmente,
resguardar a segurança e efetividade dos tratamentos.
O FT possui informações relativas ao elenco de medicamentos padronizados no HU-
UFJF/EBSERH com a Classificação Terapêutica, descrição do princípio ativo,
apresentação e código no Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU).
Apresenta também orientações gerais em relação às normas de prescrição e
dispensação de medicamentos no HU-UFJF/EBSERH.
O Formulário Terapêutico 2020/2021 encontra-se disponível em versão PDF no site
do HU-UFJF/EBSERH e através de ícone na área de trabalho dos computadores nas
dependências do hospital, via Intranet.
Dedicamos o Formulário Terapêutico 2020/2021 a todos os profissionais do HU-
UFJF/EBSERH pelo empenho e zelo para que esta Instituição continue sendo reconhecida
como referência em assistência à saúde e ensino. Agradecemos a CFT e àqueles que
tornaram possível esta nova edição.
Cordialmente,
Farmª Rouzeli Maria Coelho Pereira - Presidente da CFT
MEMBROS DA COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

Rouzeli Maria Coelho Pereira – Presidente (Farmácia Hospitalar - UFC)


Graduada em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF),
Especialista em Planejamento e Gestão em Serviços e Sistemas de Saúde (UFJF), Mestre
em Saúde (UFJF). Atualmente Técnico Administrativo em Educação na UFJF e Chefe da
Unidade de Farmácia Clínica do Hospital Universitário/EBSERH.

Rodrigo Daniel de Souza – Governança (GAS)


Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Residência
Médica em Infectologia (UFJF). Atualmente é Médico Técnico Administrativo em Educação
na UFJF e Chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente do Hospital
Universitário/EBSERH Filial Juiz de Fora.

Renata Fiuza Cruz – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)


Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), Especialista em
Gestão em Saúde e Controle de Infecção, Vigilância Sanitária e Vigilância Epidemiológica.
Atualmente Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção e Chefe da Unidade de
Vigilância em Saúde do Hospital Universitário de Juiz de Fora/EBSERH.

Gilson dos Reis de Oliveira – Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente


Graduado em Enfermagem pelo Centro Universitário Estácio Juiz de Fora e em
Administração pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Especialista em
Planejamento e Gestão em Serviços e Sistemas de Saúde (HU UFJF); Pós-Graduando em
Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente (FIOCRUZ). Formação Técnica com
habilitação plena de Técnico de Enfermagem (Colégio Municipal São José – SD/MG).
Atualmente é Técnico Administrativo em Educação na UFJF e Coordenador do Núcleo de
Segurança do Paciente do HU UFJF/EBSERH.

Lara Botelho Ortega – Representante da Gerência Administrativa


Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Atualmente
Assistente Administrativo do Setor de Suprimentos do Hospital Universitário de Juiz de
Fora/EBSERH, atuando no planejamento de compras.
Rúbia Maria Borges dos Santos – Divisão de Enfermagem
Graduada em Enfermagem pela Universidade Católica do Salvador (UCSal), Especialista
em Saúde e Segurança do Trabalho, Especialista em Enfermagem Oncológica,
Especialista em Radioterapia, Especialista em Gestão de Redes de Atenção à Saúde e
Mestranda em Saúde Coletiva. Atualmente Enfermeira Assistencial no Hospital
Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora/EBSERH.

Lúcia Helena Wiereck P. Peixoto – Divisão Médica


Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Residência
Médica em Cirurgia Geral (SCMJF) e em Angiologia e Cirurgia vascular (Beneficiência
Portuguesa SP) com especialização em cirurgia vascular e Área de atuação em
Angioradiologia e Cirurgia endovascular. Especialista em Metodologia do Ensino Superior
(CES), Especialista em Gestão, Acreditação e Auditoria em Saúde (UFJF). Atualmente é
Médico da EBSERH na área de Cirurgia vascular (UFJF).

Flávia Moreira de Oliveira – Farmácia Hospitalar (UAD)


Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Pós - Graduada
em Farmácia Clínica e Hospitalar (UNINTER). Atualmente Mestranda em Saúde Coletiva
(UFJF) e Técnico em Farmácia no Hospital Universitário/EBSERH Filial Juiz de Fora.

Erika Maria Henriques Monteiro – Gerência de Ensino e Pesquisa (GEP)


Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora, especialista em
Farmacologia Clínica (FAMINAS) e mestre em Ciências Farmacêuticas (UFJF).
Atualmente, é farmacêutica hospitalar atuando como chefe da Unidade de Gerenciamento
de Atividades de Graduação e Ensino Técnico, preceptora e membro efetivo do Núcleo de
Avaliação de Tecnologia de Saúde no Hospital Universitário da UFJF / EBSERH.

Rozângela Magalhães Manfrini – Representante Docente


Graduada em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF),
Mestre em Ciências Farmacêuticas (UFMG), Doutora em Ciências (UFMG), Pós em
Ciências (UFMG). Atualmente professora adjunta na UFJF.
Felipe Martins Ferreira – Representante Discente
Graduado em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), especialista em
Farmácia Hospitalar e Clínica (Unyleya) e Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UFJF.
Atualmente é residente em Farmácia do HU-UFJF/EBSERH do Programa de Residência
Integrada Multiprofissional em Atenção Hospitalar.

Graciela Paula do Nascimento Duque – Representante do NATS


Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Especialista
em Enfermagem do Trabalho (UNINTER), Mestre em Engenharia Biomédica (COPPE-
UFRJ). Atualmente Enfermeira Assistencial e membro efetivo do Núcleo de Avaliação de
Tecnologia de Saúde (NATS) do Hospital Universitário da UFJF / EBSERH.

SUPLENTES DA COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

Joana D’arc Dias Barroso Valverde – Farmácia Hospitalar (UFC)

Flavia Cristina Rodrigues – Representante da Governança (GAS)

Bruna Arethusa C. Fróis Canedo – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)

Luana Mendes de Souza – Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente

Edmar Cardoso de Lima – Representante da Gerência Administrativa

Karla Deise Melchiades Marcão – Divisão de Enfermagem

Fernando Sales – Divisão Médica

Aline da Paz Fernandes – Farmácia Hospitalar (UAD)

Luciana de Souza Santos Costa – Gerência de Ensino e Pesquisa (GEP)

Alessandra Esther de Mendonça – Representante Docente

Lizandra Resende de Souza – Representante Discente

Daniel Amaral Alves Marliére – Representante do NATS


SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 8
COMO UTILIZAR O FORMULÁRIO TERAPÊUTICO................................................................... 10
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT) ................................................................. 10
FARMÁCIA CLÍNICA ................................................................................................................... 11
SERVIÇO DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS (SIM) ................................................ 11
FARMACOVIGILÂNCIA E NOTIFICAÇÕES DE PROBLEMAS RELACIONADOS À
FARMACOTERAPIA (PRFs)........................................................................................................ 12
ORIENTAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO/DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS ......................... 12
Pacientes Ambulatoriais (Unidade Dom Bosco) ........................................................................ 12
Pacientes Internados ................................................................................................................. 12
Requisitos para a Prescrição Eletrônica: ................................................................................... 13
Observações: ............................................................................................................................ 13
Prescrição Verbal ...................................................................................................................... 13
Prescrição de Medicamentos Controlados a Nível Ambulatorial ................................................ 13
Medicamentos Sujeitos a Controle Especial (PORTARIA 344/98) ............................................. 14
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL PADRONIZADOS NO
HU-UFJF/EBSERH....................................................................................................................... 15
ORIENTAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS ................................ 17
Antimicrobianos ......................................................................................................................... 17
Medicamentos Especiais ........................................................................................................... 18
Medicamentos Não Padronizados ............................................................................................. 18
Albumina ................................................................................................................................... 19
Ciclofosfamida e Medicamentos Antineoplásicos ...................................................................... 19
Oseltamivir (Tratamento de H1N1) ............................................................................................ 19
Medicamentos para tratamento do Tabagismo .......................................................................... 19
Esquema Profilático com Antirretrovirais (ARVs) ....................................................................... 20
Hemoderivados ......................................................................................................................... 20
Solicitação de Exclusão/Inclusão de Medicamentos .................................................................. 20
PADRONIZAÇÃO POR CLASSIFICAÇÃO TERAPÊUTICA ........................................................ 20
Anexo I - Justificativa de Uso de Antimicrobianos ..................................................................... 83
Anexo II - Requisição de Medicamentos Especiais ................................................................... 84
Anexo III - Solicitação de Compra de Medicamento Não-Padronizado ...................................... 85
Anexo IV - Formulário para Solicitação de Albumina Humana................................................... 87
Anexo V - Formulário de Solicitação de alteração na padronização de medicamentos. ............ 88
INTRODUÇÃO
O HU-UFJF/EBSERH conta com Serviços de Farmácia nas Unidades Santa Catarina
e Dom Bosco, desenvolvendo atividades administrativas e clínico-assistenciais.
A Farmácia conta com profissionais qualificados nas diversas áreas que prestam
suporte técnico às equipes de enfermagem, médica e a outros profissionais assistenciais e
administrativos.
As ações desenvolvidas contemplam o ciclo da Assistência Farmacêutica que
abrange o planejamento, aquisição, armazenamento e conservação, garantia da qualidade,
avaliação farmacêutica, dispensação de medicamentos, orientações na administração de
medicamentos, preparo de antineoplásicos e doses unitárias, além da obtenção e a
divulgação de informações.
O Setor de Farmácia é constituído pela Unidade de Abastecimento e Dispensação
(UAD) e Unidade de Farmácia Clínica (UFC).
Possui uma Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF), Setor de Dispensação,
Serviço de Informação de Medicamentos (SIM) e Central de Preparo de Antineoplásicos.
A Farmácia da Unidade Dom Bosco atende as demandas internas dos serviços e
setores da unidade e dispensação ambulatorial de medicamentos dos Programas do
Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica como: IST/AIDS, Tuberculose,
Hanseníase, etc.
O Serviço de Farmácia utiliza o sistema informatizado Aplicativo de Gestão para
Hospitais Universitários (AGHU), criado como forma de padronização das Práticas
Assistenciais e Administrativas dos Hospitais Universitários Federais.
O Sistema de Dispensação de Medicamentos adotado pelo Serviço de Farmácia é
misto, o que consiste na dispensação de alguns itens por sistema coletivo, para
abastecimento das Unidades Assistenciais e por sistema individualizado para 24 horas, de
acordo com as prescrições médicas. A dispensação dos medicamentos é realizada no
sistema AGHU usando código de barras, o que garante segurança, rastreabilidade e
controle de estoque.
Além das práticas assistenciais, a Farmácia é também cenário de estágio curricular
para alunos do curso de Farmácia, bolsistas do Programa de Treinamento Profissional e
Residências de Farmácia dos Programas Multiprofissional em Saúde do Adulto e Atenção
Hospitalar.

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Nesse contexto, a Farmácia Hospitalar do HU-UFJF/EBSERH vem se aperfeiçoando
com o intuito de contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços prestados aos
pacientes, da capacitação de seus profissionais, da integração com a equipe
multiprofissional e da promoção do uso racional e seguro dos medicamentos e produtos
para saúde.

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 9


COMO UTILIZAR O FORMULÁRIO TERAPÊUTICO
Nesta 7ª Edição, o Formulário Terapêutico do HU-UFJF/EBSERH descreve
brevemente a estrutura organizacional e funcional da Farmácia Hospitalar, bem como sobre
a Comissão de Farmácia e Terapêutica, serviços prestados pela farmácia, normas para
prescrição e dispensação de medicamentos além de orientações para a prescrição de
medicamentos controlados, antimicrobianos, medicamentos especiais e não padronizados.
O FT contém a lista atualizada de medicamentos padronizados no hospital segundo
a classificação terapêutica, sendo esta disposta em ordem alfabética, e apresenta as
orientações para inclusão e exclusão de medicamentos. Os medicamentos encontram-se
descritos de acordo com a nomenclatura genérica das substâncias ativas, apresentação
farmacêutica e código do Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU) -
EBSERH.
O Formulário Terapêutico também apresenta uma lista de nomes de medicamentos
com grafia ou som semelhantes; lista de medicamentos potencialmente perigosos, com
suas as apresentações farmacêuticas e as doses máximas permitidas; e lista de
medicamentos fotossensíveis com orientações referentes a proteção dos medicamentos
da luz durante o armazenamento e administração. Por fim, o Formulário conta com um
índice remissivo com os nomes dos medicamentos organizados por ordem alfabética, com
o objetivo de facilitar a consulta.
Em caso de dúvidas, comentários ou sugestões envie um e-mail para
cft.hu.ufjf@ebserh.gov.br.

COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT)


A Comissão de Farmácia e Terapêutica é uma importante ferramenta de gestão, que
visa orientar a tomada de decisão durante a seleção de medicamentos e insumos
farmacêuticos que farão parte da padronização do HU-UFJF/EBSERH. Sua utilização
estratégica auxilia no processo de assistência à saúde através da monitoração e promoção
da qualidade no uso dos medicamentos. A comissão é uma instância colegiada de caráter
consultivo e deliberativo, composta por uma equipe multiprofissional com 12 membros
efetivos e 12 suplentes, que busca obter resultados clínicos satisfatórios e diminuir riscos
potenciais ao uso dos medicamentos, além de contribuir para otimização dos recursos
utilizados nos tratamentos hospitalares.

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FARMÁCIA CLÍNICA
Com início em 2015, o Serviço de Farmácia Clínica inseriu o Farmacêutico na equipe
multiprofissional do Hospital Universitário visando sua atuação junto aos pacientes. Neste
serviço, o profissional farmacêutico efetua a análise das prescrições médicas elaboradas
via sistema eletrônico AGHU, com o objetivo de detectar problemas relacionados à
farmacoterapia (PRFs), como: inconformidades na indicação, dose, via de administração,
interações medicamentosas, incompatibilidades, estabilidade, dentre outros. Realiza ainda,
conciliação medicamentosa e participa de reuniões multiprofissionais, a fim de aprimorar os
conceitos de segurança no uso de medicamentos, promover a racionalidade deste uso e
otimizar a farmacoterapia, visando sempre o cuidado ao paciente. Atualmente, esse
acompanhamento clínico é realizado em todo o hospital e são avaliadas 100% das
prescrições médicas efetuadas, graças a presença do profissional farmacêutico em tempo
integral, participando de forma efetiva no plano terapêutico.

SERVIÇO DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS (SIM)


Com o objetivo de atuar como centro de pesquisa e divulgação de informações
técnico-cientificas sobre os medicamentos padronizados no HU-UFJF/EBSERH,
viabilizando a orientação necessária para o uso racional de medicamentos, o SIM oferece
suporte às equipes assistenciais e administrativas do hospital através da elaboração de
Informes Técnicos e do Formulário Terapêutico para consultas e esclarecimento de
dúvidas. Além disso, o SIM atua no Programa de Farmacovigilância, que consiste numa
ferramenta para detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos eventos adversos e
outros problemas associados a medicamentos (OMS, 2001).
Os Informes Técnicos produzidos pelo SIM encontram-se disponíveis, via intranet,
em versão PDF através do ícone “Medicamentos”, presente na área de trabalho dos
computadores nas dependências do hospital.
Outras informações podem ser solicitadas pelo Fale Conosco:
Telefone: (32) 4009-5129 & E-mail: simfarmahu.ufjf@hotmail.com

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FARMACOVIGILÂNCIA E NOTIFICAÇÕES DE PROBLEMAS
RELACIONADOS À FARMACOTERAPIA (PRFs)

O HU-UFJF integra a Rede Sentinela coordenada pela Agência Nacional de


Vigilância Sanitária (ANVISA). A Rede tem por objetivo a vigilância sanitária de produtos
pós-uso e ou pós comercialização nos estabelecimentos de saúde, visando a diminuição
de riscos associados a esses produtos. Como participante da rede sentinela, o HU-
UFJF/EBSERH notifica e monitora eventos adversos e queixas técnicas de produtos
utilizados na instituição abastecendo o banco de dados do Sistema Nacional de Vigilância
Sanitária.
Recebe também os alertas de riscos emitidos pela ANVISA orientando a tomada de
decisões e fomentando ações corretivas e preventivas, promovendo assim, a segurança
dos pacientes.
A equipe do HU conta também com um sistema de notificação interna (VIGIHOSP),
que permite notificar eventos que coloquem em risco a segurança dos serviços prestados
aos pacientes, gerando uma investigação e permitindo melhorias nos processos de
trabalho. Assim, quaisquer problemas relacionados à qualidade, efetividade ou efeitos
adversos de medicamento podem ser notificados neste sistema.

ORIENTAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO/DISPENSAÇÃO DE


MEDICAMENTOS
Pacientes Ambulatoriais (Unidade Dom Bosco)
O Serviço de Farmácia - Unidade Dom Bosco - dispensa medicamentos à pacientes
cadastrados nos Programas Especiais do Ministério da Saúde para Hanseníase, IST/AIDS,
Tuberculose, Tabagismo e Leishmaniose. O atendimento está vinculado a apresentação de
prescrição médica conforme protocolos do Ministério da Saúde e a dispensação é realizada
através dos programas Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) e
Sistema Integrado de Gerenciamento da Assistência Farmacêutica (SIGAF).

Pacientes Internados
As prescrições para pacientes internados devem ser realizadas através do sistema
AGHU, com efetivação até as 14h impreterivelmente, salvo urgências/emergências.

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No AGHU os prescritores podem acessar modelos básicos de prescrição, que foram
elaborados pela equipe da farmácia, e que seguem padrões da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária - ANVISA.

Requisitos para a Prescrição Eletrônica:


 Identificação completa do paciente: nome, prontuário, leito e enfermaria;
 Medicamento prescrito pelo nome genérico - DCB ou DCI (Lei nº 9.787 de 10 de fevereiro
de 1999), constando a concentração, via de administração e posologia do medicamento;
 Data correta da prescrição vigente.

Observações:
 O estoque de medicamentos disponível na farmácia, destina-se exclusivamente a
pacientes internados, os quais são liberados mediante PRESCRIÇÃO ELETRÔNICA. Não
serão aceitas prescrições manuais ou verbais; exceto em casos de urgência ou problemas
de acesso ao aplicativo AGHU.
 Os médicos plantonistas noturnos devem verificar diariamente, junto ao Serviço de
Farmácia, as pendências do seu setor, solucionando-as. Os prescritores devem manter
atualizados os telefones de contato de forma a permitir maior interação entre os Serviços e
solução dos problemas que possam ocorrer.

Prescrição Verbal
A prescrição verbal ou ordem verbal para administração de medicamentos é definida
por ser utilizada em situações de urgência/emergência, devendo ser realizada a prescrição
do medicamento no sistema AGHU imediatamente após a normalização da situação que
gerou a ordem. Possui elevado risco de erros e deverá ser restrita às situações para as
quais é prevista (Portaria MS 2.095/2013).

Prescrição de Medicamentos Controlados a Nível Ambulatorial


A Prescrição de medicamentos sujeitos a controle especial à nível ambulatorial deve
ser realizada em RECEITUÁRIO PRÓPRIO devidamente preenchido, e deve estar
acompanhada pela respectiva Notificação de Receita (documento que autoriza a
dispensação de determinados medicamentos à base de substâncias de controle especial
constantes nas listas A, B e C2 e C3).

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A lista completa dos medicamentos sujeitos a CONTROLE ESPECIAL, bem como
os modelos de receituário especial e notificações, podem ser encontradas no site da
ANVISA: www.anvisa.gov.br.
A prescrição eletrônica de medicamentos controlados, via AGHU, dispensa o
receituário hospitalar branco para pacientes internados.

Medicamentos Sujeitos a Controle Especial (PORTARIA 344/98)


Classes de Medicamentos sujeitos a controle especial:

Tabela 1 - Listas de substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial, com suas respectivas denominações.

LISTA DENOMINAÇÃO
A1 Lista de substâncias entorpecentes
Lista de substâncias entorpecentes de uso permitido somente em
A2
concentrações especiais
A3 Lista de substâncias psicotrópicas
B1 Lista de substâncias psicotrópicas
B2 Lista de substâncias psicotrópicas anorexígenas
C1 Lista de outras substâncias sujeitas à controle especial
C2 Lista de substâncias retinoicas
C3 Lista de substâncias imunossupressoras
C5 Lista de substâncias anabolizantes
D1 Lista de substâncias precursoras de entorpecentes e/ou psicotrópicas
Lista de insumos químicos utilizados na fabricação e síntese de
D2
entorpecentes e/ou psicotrópicos
Lista de plantas prescritas que podem originar substâncias entorpecentes
E
e/ou psicotrópicas
LISTA F - LISTA DE SUBSTÂNCIAS DE USO PROSCRISTO NO BRASIL
F1 Substâncias entorpecentes
F2 Substâncias psicotrópicas
F3 Substâncias precursoras
F4 Outras substâncias

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RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE
ESPECIAL PADRONIZADOS NO HU-UFJF/EBSERH
Lista A1 - Substâncias Entorpecentes
NOTIFICAÇÃO DE RECEITA “A” - De cor amarela, com validade para 30 dias, podendo
conter no máximo a quantidade de 5 ampolas ou 30 dias de tratamento para outras formas
farmacêuticas de apresentação.

Lista A2 - Medicamentos Entorpecentes com Concentração Especial


NOTIFICAÇÃO DE RECEITA "A" - De cor amarela, com validade para 30 dias, podendo
conter no máximo a quantidade de 5 ampolas ou 30 dias de tratamento para outras formas
farmacêuticas de apresentação.

Lista B1 - Medicamentos Psicotrópicos


NOTIFICAÇÃO DE RECEITA "B” - De cor azul, com validade para 30 dias, podendo conter
no máximo a quantidade de 5 ampolas ou 60 dias de tratamento para outras formas
farmacêuticas de apresentação.

Lista C1 - Medicamentos de Controle Especial


RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL - De cor branca, preenchida em duas vias, com
validade para 30 dias, podendo conter até 3 substâncias, sendo a quantidade de, no
máximo, 5 ampolas ou 60 dias de tratamento para outras formas farmacêuticas de
apresentação. As receitas de medicamentos Antiparkinsonianos e Anticonvulsivantes
podem conter quantidade correspondente a no máximo, 180 dias de tratamento.

Lista C3 - Medicamentos Imunossupressores


NOTIFICAÇÃO DE RECEITA DE TALIDOMIDA - Impressa em duas vias na cor branca,
sendo que a primeira deve ser devolvida ao paciente devidamente carimbada confirmando
a dispensação do medicamento e a segunda retida na farmácia. Terá validade de 20 dias
a partir da data de sua emissão e na Unidade Federativa onde foi emitida. A dispensação
deverá ser realizada para 30 dias de tratamento. A solicitação do talonário de notificação
deverá ser feita pessoalmente pelo profissional prescritor à autoridade sanitária, que
identificará o prescritor e o uso deste talonário será exclusivo daquele médico. Esta
notificação deverá estar acompanhada do Termo de esclarecimento e Termo de
Responsabilidade, juntos em um único formulário que deve ser assinado pelo prescritor e
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pelo paciente e impresso em três vias: a primeira fica no prontuário do paciente, a segunda
deverá ficar retida na farmácia dispensadora e a terceira é devolvida ao paciente.

Lista D1 - Medicamentos Precursores de Entorpecentes e/ou Psicotrópicos


Sujeitas a Receita Médica sem Retenção.

Tabela 2 - Relação de medicamentos sujeitos a controle especial padronizados no HU-UFJF/EBSERH.


RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL
MEDICAMENTO LISTA
Fentanila A1
Metadona A1
Morfina A1
Petidina A1
Remifentanila A1
Sufentanila A1
Nalbufina A2
Paracetamol + Codeína A2
Tramadol Cloridrato A2
Clobazam B1
Clonazepam B1
Diazepam B1
Fenobarbital Sódico B1
Lorazepam B1
Midazolam B1
Nitrazepam B1
Tiopental Sódico B1
Ácido Valpróico C1
Amitriptilina C1
Biperideno C1
Bupropiona C1
Carbamazepina C1
Carbonato de Lítio C1
Ciclopentolato C1
Clorpromazina C1
Cetamina C1
Etomidato C1
(Continua na página seguinte)

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(Continuação)
Fenitoína Sódica C1
Flumazenil C1
Fluoxetina C1
Haloperidol C1
Imipramina C1
Isoflurano C1
Lamotrigina C1
Loperamida C1
Misoprostol C1
Naloxona C1
Oxcarbazepina C1
Periciazina C1
Propofol C1
Proximetacaína C1
Risperidona C1
Sertralina C1
Sevoflurano C1
Topiramato C1
Vigabatrina C1
Talidomida C3
Efedrina D1

ORIENTAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS


ESPECIAIS

Antimicrobianos
Conforme normas vigentes do Serviço de Farmácia e com anuência do Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) as prescrições de antimicrobianos devem estar
acompanhadas da Requisição de Antimicrobianos (ANEXO I ).
Deverá ser preenchida corretamente (nome completo do paciente, prontuário, setor,
leito, justificativa, nome genérico, posologia, tempo de tratamento, data, assinatura e
carimbo do prescritor), disto dependerá a liberação do medicamento. Recomendamos que
a farmácia seja consultada em relação à disponibilidade do medicamento antes de iniciar o

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 17


tratamento e que o tempo de antibioticoterapia seja controlado na prescrição diária. Ex.:
D2/D14.
 Obs.: Se o ANTIMICROBIANO deixar de ser prescrito um dia, durante o período de
tratamento estipulado, nova requisição deverá ser encaminhada à Farmácia para que possa
ser reiniciado.
 As Fichas técnicas de antimicrobianos encontram-se disponíveis nas áreas de trabalho
dos computadores das dependências do HU-UFJF/EBSERH, na pasta “Medicamentos”.

Medicamentos Especiais
São considerados medicamentos especiais os medicamentos relacionados na
tabela de Procedimentos Especiais do SUS e Medicamentos de Alto Custo (Tabela 03).
A liberação desses medicamentos está vinculada ao preenchimento e
encaminhamento da Requisição de Medicamento Especial, com devida justificativa sobre
a necessidade de uso do medicamento (ANEXO II).

Tabela 03 - Relação de Documentos Exigidos para solicitação de Medicamentos Especiais.

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA MEDICAMENTOS ESPECIAIS


MEDICAMENTO REQUISIÇÃO ESPECIAL LAUDO SUS
Albumina Humana Assinatura do Prescritor Diário
Alteplase Assinatura do Prescritor Sim
Anfotericina B complexo
Assinatura do Staff da DIP Não
lipídico
Ciclofosfamida - Sim
Filgrastima Assinatura do Prescritor Não
Imunoglobulina Humana Assinatura do Staff Sim
Imunoglobulina Antitimócitos - Com CID
Metilprednisolona 500 mg - Sim
Octreotida Assinatura do Prescritor Não
Assinatura do Staff do
Terlipressina Serviço de Não
Gastroenterologia

Medicamentos Não Padronizados


A prescrição desses medicamentos está vinculada ao preenchimento da Requisição de
Medicamento Não Padronizado (ANEXO III), devidamente preenchida, justificada e

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assinada pelo STAFF ou Chefe do Serviço e encaminhada à Farmácia, que após avaliação
e levantamento de custos encaminhará para avaliação da Direção Clínica e Direção
Administrativa. A aquisição do medicamento só será realizada após aprovação das
Direções.

Albumina
O atendimento a prescrição de Albumina Humana está vinculado ao preenchimento do
Formulário para Solicitação de Albumina (ANEXO IV) devidamente preenchido,
justificado e encaminhado à Farmácia. Diariamente deve ser enviado à Farmácia Laudo
do SUS* contendo dosagem da Albumina sérica, bem como posologia para 24 horas.

Ciclofosfamida e Medicamentos Antineoplásicos


Recomendamos aos prescritores que a farmácia seja consultada em relação à
disponibilidade de Farmacêutico capacitado à manipulação desses medicamentos, antes
do agendamento. Para pacientes internados a prescrição deverá ser encaminhada à
farmácia na véspera do dia da administração (com 24 horas de antecedência), pois estes
medicamentos são preparados em condições especiais que requerem planejamento.
Para pacientes atendidos no ambulatório do Dom Bosco, as prescrições devem ser
encaminhadas à Farmácia que fará o agendamento da manipulação e acordará com a
equipe de enfermagem o dia previsto para a administração.

Oseltamivir (Tratamento de H1N1)


Para pacientes internados, a prescrição do oseltamivir deverá ser feita no sistema AGHU e
o médico deve fazer contato com a farmácia para se informar da disponibilidade do item.
Deve encaminhar também receita do medicamento em duas vias com fator de risco
informado. Pacientes atendidos no ambulatório devem ser encaminhados ao HPS para
aquisição do Oseltamivir.

Medicamentos para tratamento do Tabagismo


São medicamentos de uso restrito para pacientes internados e atendidos pelo Programa de
Tabagismo do HU-UFJF.

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 19


Esquema Profilático com Antirretrovirais (ARVs)
O esquema profilático com ARVs é disponibilizado para funcionários do HU que tenham
sofrido acidente de trabalho, com exposição à agentes biológicos, e que tenha indicação
do SOST (Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalhador), conforme protocolo do
Ministério da Saúde.

Hemoderivados
Os hemoderivados disponíveis no HU-UFJF/EBSERH são de uso exclusivo de pacientes
hemofílicos encaminhados pelo Hemominas para atendimentos emergenciais no
ambulatório da Hematologia.

Solicitação de Exclusão/Inclusão de Medicamentos


De acordo com o regimento da CFT, os membros do Corpo Clínico do HU-UFJF/EBSERH
poderão solicitar a Inclusão ou Exclusão de medicamentos à padronização, encaminhando
Formulário Próprio (ANEXO V) à CFT. Os pedidos serão avaliados pela CFT, que emitirá
parecer e fará os encaminhamentos necessários. Uma vez aprovado, o item irá compor o
elenco de medicamentos padronizados do HU-UFJF/EBSERH.
A listagem dos itens padronizados nessa instituição, encontra-se dividida por classe
terapêutica, conforme a seguir.

PADRONIZAÇÃO POR CLASSIFICAÇÃO TERAPÊUTICA


ADJUVANTE NA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
15 mg comprimido 114081
Ácido Folínico (QT)
50 mg pó liofilizado/injetável 980323

AGENTE DE DISSOLUÇÃO DE CÁLCULOS BILIARES OU DE LITÍASE BILIAR


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Ácido Ursodesoxicólico 150 mg comprimido 151300

20 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


AGENTE DIAGNÓSTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Ácido Acético 5% solução aquosa - 1000 mL 289088
2% solução injetável - 5 mL 291561
Azul de Metileno (Metiltionínio Cloreto)
4% solução injetável - 1 mL 253952
Azul de Tripano 0,1% solução intraocular - 1 mL 288942
Azul Patente V Sal Sódico 25 mg/mL solução injetável - 2 mL 980449
Fitas para Glicemia Capilar - 290942
1% solução oftálmica - 5 mL 100994
Fluoresceína
20% solução injetável - 5 mL 291031
Lugol (Reagente de Schiller) 2% solução - 1000 mL 980223
Solução Salina Balanceada Solução injetável intraocular - 500 mL 149195

AGENTE ESCLEROSANTE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Etanolamina Oleato 5% solução injetável - 2 mL 16152

ANALGÉSICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
100 mg pó liofilizado/injetável 290946
Cetoprofeno
50 mg cápsula 290947
25 mg/mL solução injetável - 3 mL 16411
Diclofenaco Sódico
75 mg comprimido 290945

ANALGÉSICO NARCÓTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
0,05 mg/mL solução injetável - 2 mL 115240
Fentanila Citrato (A1)
0,05 mg/mL solução injetável - 10 mL 15091
Metadona (A1) 10 mg comprimido 247286
10 mg comprimido 19259
Morfina Sulfato (A1) 0,2 mg/mL solução injetável - 1 mL 262463
1 mg/mL solução injetável - 2 mL 189910
(Continua na página seguinte)

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 21


(Continuação)
Nalbufina Cloridrato (A2) 10 mg/mL solução injetável - 1 mL 180254
Paracetamol + Codeína (A2) 500 mg + 30 mg comprimido 289076
Petidina (A1) 50 mg/mL solução injetável - 2 mL 17574
Remifentanila Cloridrato (A1) 2 mg pó liofilizado/injetável 268798
Sufentanila Citrato (A1) 5 mcg/mL solução injetável - 2 mL 289182
100 mg/mL solução oral - 10 mL 166731
Tramadol Cloridrato (A2)
50 mg/mL solução injetável - 1 mL 291167

ANALGÉSICO, ANTIPIRÉTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Ácido Acetilsalicílico 100 mg comprimido 13544
500 mg/mL solução oral 14818
500 mg comprimido 980283
Dipirona Sódica 500 mg/mL solução injetável - 2 mL 14826
500 mg/mL solução injetável - 5 mL 14800
300 mg supositório 980420
Ibuprofeno 50 mg/mL suspensão oral 278526
Naproxeno 500 mg comprimido 17310
200 mg/mL solução oral 272505
Paracetamol
500 mg comprimido 13560

ANESTÉSICO GERAL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
50 mg/mL solução injetável - 2 mL 282012
Cetamina (C1)
50 mg/mL solução injetável - 10 mL 14087
Etomidato (C1) 2 mg/mL solução injetável - 10 mL 285156
Halonato (C1) 1 mg/mL solução injetável - 100 mL 290954
Isoflurano (C1) Solução inalatória - 100 mL 166510
10 mg/mL emulsão injetável - 20 mL 138983
Propofol (C1) 10 mg/mL emulsão injetável
218499
(seringa preenchida) - 50 mL
Sevoflurano (C1) Frasco - 250 mL 224693
Tiopental Sódico (B1) 500 mg pó liofilizado/injetável 138355

22 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


ANESTÉSICO LOCAL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Bupivacaína Cloridrato + Glicose (0,5% + 8%)/mL solução injetável -
16535
(Hiperbárica) 4 mL
Bupivacaína Cloridrato (Isobárica) 0,5% solução injetável - 4 mL 980260
Bupivacaína Cloridrato 0,5% solução injetável - 20 mL 13935
Levobupivacaína Cloridrato 0,5% solução injetável - 20 mL 290967
2 + 1:100.000 tubete - 1,8 mL 502720
Lidocaína Cloridrato + Epinefrina 2% + 1:200.000 solução injetável -
16330
20 mL
2% solução injetável - 5 mL 980270
Lidocaína Cloridrato
2% solução injetável - 20 mL 16489
Mepivacaína 3% tubete - 1,8 mL 502721
Prilocaína + Felipressina 30 mg + 0,03 UI solução injetável - 1,8 mL 135470
Ropivacaína Cloridrato 1% solução injetável - 20 mL 290889

ANESTÉSICO LOCAL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Bupivacaína Cloridrato + Glicose (0,5% + 8%)/mL solução injetável -
16535
(Hiperbárica) 4 mL
Bupivacaína Cloridrato (Isobárica) 0,5% solução injetável - 4 mL 980260
Bupivacaína Cloridrato 0,5% solução injetável - 20 mL 13935
Levobupivacaína Cloridrato 0,5% solução injetável - 20 mL 290967
2 + 1:100.000 tubete - 1,8 mL 502720
Lidocaína Cloridrato + Epinefrina 2% + 1:200.000 solução injetável -
16330
20 mL
2% geleia - 20 g 16489
Lidocaína Cloridrato
2% solução injetável - 5 mL 980270
Mepivacaína 3% tubete - 1,8 mL 502721
Prilocaína + Felipressina 30 mg + 0,03 UI solução injetável - 1,8 mL 135470
Ropivacaína Cloridrato 1% solução injetável - 20 mL 290889

ANESTÉSICO OCULAR
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Proximetacaína Cloridrato (C1) 0,5% solução oftálmica - 5 mL 18945

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 23


ANESTÉSICO TÓPICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
2% geleia - 10 g 503176
Lidocaína Cloridrato 2% geleia - 30 g 15865
10% spray - 50 mL 16322

ANSIOLÍTICO/ SEDATIVO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
2,5 mg/mL solução oral - 20 mL 13404
Clonazepam (B1)
2 mg comprimido 14192
5 mg comprimido 14630
Diazepam (B1)
5 mg/mL solução injetável - 2 mL 14664
Lorazepam (B1) 2 mg comprimido 289022
Nitrazepam (B1) 5 mg comprimido 17400
15 mg comprimido 269907
1 mg/mL solução injetável - 5 mL 291145
Midazolam (B1) 2 mg/mL suspensão oral - 10 mL 289027
5 mg/mL solução injetável - 10 mL 289028
5 mg/mL solução injetável - 3 mL 17272

ANTAGONISTA DO RECEPTORE DE ANGIOTENSINA II


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Losartan 50 mg comprimido 264369

ANTI-HANSENÍASE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Calendário Multibacilar Adulto (GRS) - 291055
Calendário Multibacilar Infantil (GRS) - 27243
Calendário Paucibacilar Adulto (GRS) - 291065
Calendário Paucibacilar Infantil (GRS) - 291056
Clofazimina (GRS) 100 mg cápsula 184403
(Continua na página seguinte)

24 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


(Continuação)
Dapsona (GRS) 100 mg comprimido 14508
Prednisona (GRS) 20 mg comprimido 291097
Prednisona (GRS) 5 mg comprimido 980325
Talidomida (C3) (GRS) 100 mg comprimido 291106

ANTI-HELMÍNTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Albendazol 400 mg comprimido mastigável 153451

ANTI-HIPERTENSIVO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Anlodipino 5 mg comprimido 181099
Atenolol 25 mg comprimido 290949
5 mg/mL solução oral - 20 mL 289124
Captopril 12,5 mg comprimido 222666
25 mg comprimido 13978
3,125 mg comprimido 280632
Carvedilol
12,5 mg comprimido 269174
0,150 mg comprimido 14214
Clonidina Cloridrato
0,150 mg/mL solução injetável - 1 mL 271412
Diltiazem Cloridrato 60 mg comprimido 18686
Enalapril Maleato 10 mg comprimido 142077
10 mg/mL solução injetável - 10 mL 279445
Esmolol Cloridrato
250 mg/mL solução injetável - 10 mL 270894
Hidralazina Cloridrato 25 mg drágea 980240
Losartan 50 mg comprimido 264369
Metildopa 500 mg comprimido 16039
100 mg comprimido 16144
Metoprolol Tartarato
1 mg/mL solução injetável - 5 mL 142964
10 mg comprimido 289107
Nifedipino
20 mg comprimido (ação prolongada) 278891
Nitroprussiato de Sódio 50 mg pó liofilizado/injetável 17426
(Continua na página seguinte)

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 25


(Continuação)
Propranolol Cloridrato 40 mg comprimido 17809
80 mg comprimido revestido 18244
Verapamil
2,5 mg/mL solução injetável - 2 mL 18252

ANTI-HISTAMÍNICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
0,4 mg/mL solução oral 14591
Dexclorfeniramina Maleato
2 mg comprimido 14583
2 mg/mL solução oral 253731
Hidroxizina Cloridrato
25 mg comprimido 289004
25 mg comprimido 17752
Prometazina
25 mg/mL solução injetável - 2 mL 17760
15 mg/mL xarope 218510
Ranitidina Cloridrato 150 mg comprimido 161217
25 mg/mL solução injetável - 2 mL 144495

ANTI-INFLAMATÓRIO ESTEROIDAL (CORTICÓIDE) SISTÊMICO


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
50 mcg/dose suspensão nasal -
153206
200 doses
50 mcg/dose aerossol bucal -
Beclometasona Dipropionato 180572
200 doses
250 mcg/dose aerossol bucal -
180980
200 doses
4 mg comprimido 16390
Dexametasona
4 mg/mL solução injetável - 2,5 mL 980276
100 mg pó liofilizado/injetável 15474
Hidrocortisona Succinato Sódico
500 mg pó liofilizado/injetável 15482
125 mg pó liofilizado/injetável 106496
Metilprednisolona Succinato
500 mg pó liofilizado/injetável 16420
Prednisolona Fosfato Sódico 3 mg/mL solução oral 270975
5 mg comprimido 17671
Prednisona
20 mg comprimido 17680
(Continua na página seguinte)

26 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


(Continuação)
5 mg comprimido 980325
Prednisona (GRS)
20 mg comprimido 291097
Triancinolona Acetanido 20mg/mL solução injetável - 5 mL 263605

ANTI-INFLAMATÓRIO ESTEROIDAL (CORTICÓIDE) TÓPICO


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Hidrocortisona Acetato 10 mg/g creme - 15 g 17256

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO-ESTEROIDAL (AINE) SISTÊMICO


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Ácido Acetilsalicílico 100 mg comprimido 13544
50 mg cápsula 290947
Cetoprofeno
100 mg pó liofilizado/injetável 290946
75 mg comprimido 290945
Diclofenaco Sódico
25 mg/mL solução injetável - 3 mL 16411
500 mg/mL solução oral 14818
500 mg comprimido 980283
Dipirona Sódica 500 mg/mL solução injetável - 2 mL 14826
500 mg/mL solução injetável - 5 mL 14800
300 mg supositório 980420
Ibuprofeno 50 mg/mL suspensão oral 278526
Naproxeno 500 mg comprimido 17310

ANTI-INFLAMATÓRIO OFTÁLMICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
0,1% solução oftálmica - 5 mL 14540
Dexametasona
1 mg/g pomada oftálmica - 3,5 g 100773

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 27


ANTI-REUMÁTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
10 mg/mL solução injetável (seringa
Hialuronato de Sódio 221759
preenchida) - 2 mL

ANTIÁCIDO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Bicarbonato de Sódio Pó 19860
Carbonato de Cálcio 500 mg comprimido 284077
Hidróxido de Alumínio + Hidróxido de (40 mg + 30 mg)/mL suspensão oral -
291022
Magnésio 200 mL

ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Ácido Acetilsalicílico 100 mg comprimido 13544
Cilostazol 100 mg comprimido 288956
Clopidogrel Bussulfato 75 mg comprimido 273025
Dipiridamol 5 mg/mL solução injetável - 2 mL 14796

ANTIANÊMICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
2 mg/5mL solução oral 289090
Ácido Fólico
5 mg comprimido 12750
2000 UI solução injetável 130117
Eritropoietina Humana Recombinante
4000 UI solução injetável 273731
Hidróxido de Ferro III (Sacarato
100 mg/5mL solução injetável - 5 mL 289039
Endovenoso)
25 mg/mL de Ferro II solução oral 286262
Sulfato Ferroso 40 mg de Ferro II/300 mg Sulfato
18007
comprimido

28 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


ANTIANGINOSO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Anlodipino 5 mg comprimido 181099
Atenolol 25 mg comprimido 290949
Diltiazem Cloridrato 60 mg comprimido 18686

ANTIANGINOSO (CONTINUAÇÃO)
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
5 mg comprimido sublingual 16497
Isossorbida Dinitrato 1,25 mg comprimido sublingual 291233
10 mg comprimido 289010
20 mg comprimido 175706
Isossorbida Mononitrato
10 mg/mL solução injetável - 1 mL 142921
10 mg comprimido 289107
Nifedipino
20 mg comprimido (ação Prolongada) 278891
Nitroglicerina 5 mg/mL solução injetável - 10 mL 291657
Propranolol Cloridrato 40 mg comprimido 17809
2,5 mg/mL solução injetável - 2 mL 18252
Verapamil
80 mg comprimido revestido 18244

ANTIANGIOGÊNICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Talidomida (C3) (GRS) 100 mg comprimido 291106

ANTIARRÍTMICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Adenosina 3 mg/mL solução injetável - 2 mL 209244
200 mg comprimido 13757
Amiodarona
50 mg/mL solução injetável - 3 mL 13765
10 mg/mL solução injetável - 10 mL 279445
Esmolol Cloridrato
250 mg/mL solução injetável - 10 mL 270894

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 29


ANTICOAGULANTE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
20 mg/0,2 mL seringa preenchida 242845
Enoxaparina 40 mg/0,4 mL seringa preenchida 980261
60 mg/0,6 mL seringa preenchida 292268

ANTICOAGULANTE (CONTINUAÇÃO)
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Fondaparinux 2,5 mg/0,5 mL seringa preenchida 502926
5000 UI/0,25 mL solução injetável -
16349
Heparina Sódica 0,25 mL
5000 UI/mL solução injetável - 5 mL 15431
2,5 mg comprimido 273609
Varfarina Sódica
5 mg comprimido 235369

ANTICOLINÉRGICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Atropina Sulfato 0,25 mg/mL sol. Inj. - 1 mL 13862
Biperideno Cloridrato (C1) 2 mg comprimido 16772
Biperideno Lactato (C1) 5 mg/mL solução injetável - 1 mL 13897

ANTICOLINESTERÁSICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Neostigmina 0,5 mg/mL solução injetável - 1 mL 17345
Piridostigmina Brometo 60 mg comprimido 17612

ANTICONVULSIVANTE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Acetazolamida 250 mg comprimido 13587
(Continua na página seguinte)

30 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


(Continuação)
50 mg/mL xarope 13668
Ácido Valpróico (C1) 250 mg cápsula 13650
100 mg/mL solução injetável - 5 mL 501520
20 mg/mL suspensão oral - 100 mL 169650
Carbamazepina (C1)
200 mg comprimido 13994
Clobazam (B1) 10 mg comprimido 152846
2,5 mg/mL solução oral - 20 mL 13404
Clonazepam (B1)
2 mg comprimido 14192

ANTICONVULSIVANTE (CONTINUAÇÃO)
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
5 mg comprimido 14630
Diazepam (B1)
5 mg/mL solução injetável - 2 mL 14664
100 mg comprimido 15024
Fenitoína Sódica (C1)
50 mg/mL solução injetável - 5 mL 15040
40 mg/mL solução oral - 20 mL 15067
Fenobarbital Sódico (B1) 100 mg comprimido 15059
100 mg/mL solução injetável - 2 mL 233412
Lamotrigina (C1) 25 mg comprimido 200700
Lorazepam (B1) 2 mg comprimido 289022
15 mg comprimido 269907
2 mg/mL suspensão oral - 10 mL 289027
Midazolam (B1) 1 mg/mL solução injetável - 5 mL 291145
5 mg/mL solução injetável - 3 mL 17272
5 mg/mL solução injetável - 10 mL 289028
Oxcarbazepina (C1) 60 mg/mL suspensão oral 501514
10% solução injetável - 10 mL 289023
Sulfato de Magnésio
50% solução injetável - 10 mL 18015
Topiramato (C1) 25 mg comprimido 269457
Vigabatrina (C1) 500 mg comprimido 208892

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 31


ANTICORPO MONOCLONAL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Basiliximabe 20 mg pó liofilizado/injetável 262366

ANTIDEPRESSIVO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Amitriptilina (C1) 25 mg comprimido 13820
Bupropiona (C1) (GRS) 150 mg comprimido revestido 270057
Fluoxetina (C1) 20 mg cápsula 161349

ANTIDEPRESSIVO (CONTINUAÇÃO)
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Imipramina (C1) 25 mg comprimido revestido 15610
Sertralina (C1) 25 mg comprimido 501518

ANTIDIARREICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Loperamida Cloridrato (C1) 2 mg comprimido 15911
Subgalato de Bismuto 10 mg 502534

ANTÍDOTO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
15 mg comprimido 114081
Ácido Folínico (QT)
50 mg pó liofilizado/injetável 980323
Atropina Sulfato 0,25 mg/mL solução injetável - 1 mL 13862
Carvão Ativado Pó - 50 g 253430
Flumazenil (C1) 0,1 mg/mL solução injetável - 5 mL 138363
Hialuronidase 2000 UTR pó liofilizado/injetável 172502
Mercaptoetanossulfonato Sódio
100 mg/mL solução injetável - 4 mL 17248
(MESNA)
N-acetilcisteína 600 mg pó para solução oral 160601
(Continua na página seguinte)

32 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


(Continuação)
Naloxona (C1) 0,4 mg/mL solução injetável - 1 mL 116246
Protamina 5000 UI solução injetável - 5 mL 181277

ANTIEMÉTICO, ANTIVERTIGINOSO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Dimenidrinato + Vitamina B6 + Glicose Solução Injetável - 10 mL 269618

ANTIEMÉTICO, PROCINÉTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
4 mg/mL solução oral 253359
Bromoprida 10 mg cápsula 980408
5 mg/mL solução injetável - 2 mL 288949
Domperidona 1 mg/mL suspensão oral 270215
4 mg/mL solução oral 16098
Metoclopramida Cloridrato 10 mg comprimido 16080
5 mg/mL solução injetável - 2 mL 16101
Ondansetron Cloridrato 2 mg/mL solução injetável - 4 mL 141097

ANTIEPILÉTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
20 mg/mL suspensão oral - 100 mL 169650
Carbamazepina (C1)
200 mg comprimido 13994

ANTIESPASMÓDICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Atropina Sulfato 0,25 mg/mL sol. Inj. - 1 mL 13862
10 mg comprimido 290883
Hioscina (Escopolamina Butilbrometo)
20 mg/mL solução injetável - 1 mL 15555

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 33


ANTIFISÉTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
75 mg/mL solução oral 17922
Dimeticona
40 mg comprimido 17914

ANTIFÚNGICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
200 mg comprimido 273627
Voriconazol
200 mg pó liofilizado/injetável 273312

ANTIFÚNGICO LOCAL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Cetoconazol + Betametasona 20 + 0,5 + 2,5 mg/g pomada
288954
Dipropionato + Neomicina Sulfato dermatológico - 30 g
25.000 UI/g creme vaginal - 60 g 17370
Nistatina
100000 UI/mL suspensão oral 17388

ANTIFÚNGICO SISTÊMICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Anfotericina B 50 mg pó liofilizado/injetável 980271
Anfotericina B Complexo Lipídico 5 mg/mL suspensão injetável - 20 mL 500414
Anfotericina B Lipossomal 50 mg pó liofilizado/injetável 238678
Cetoconazol 200 mg comprimido 16268
10 mg/mL suspensão oral 290932
Fluconazol 150 mg cápsula 288997
2 mg/mL injetável - 100 mL 151041
Itraconazol 100 mg cápsula 189197
Micafungina 100 mg pó liofilizado/injetável 287969

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ANTIGLAUCOMATOSO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Acetazolamida 250 mg comprimido 13587
0,1 mg/mL solução injetável
Carbacol Cloreto 290865
intraocular - 2 mL
Fenilefrina Cloridrato 10% solução oftálmica - 5 mL 14990
Pilocarpina 4% solução oftálmica - 10 mL 290931

ANTIGOTOSO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Alopurinol 100 mg comprimido 13684
Colchicina 0,5 mg comprimido 14451

ANTIMALÁRICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
150 mg comprimido 223190
Cloroquina (GRS)
250 mg cápsula 233331
Hidroxicloroquina 400 mg comprimido 259748
Pirimetamina 25 mg comprimido 17620
Primaquina (GRS) 15 mg comprimido 183679

ANTIMICROBIANO AMINOGLICOSÍDEO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Amicacina Sulfato 250 mg/mL solução injetável - 2 mL 13692
Estreptomicina (GRS) 1 g pó liofilizado/injetável 187020
Gentamicina Sulfato 40 mg/mL solução injetável - 2 mL 15202

ANTIMICROBIANO ANFENICOL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
4% solução oftálmica - 10 mL 980275
Cloranfenicol
1 g pó liofilizado/injetável 290929

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 35


ANTIMICROBIANO CARBAPENEMICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Imipenem + Cilastatina Sódica 500 mg pó liofilizado/injetável 18708
Meropenem 500 mg pó liofilizado/injetável 213780
Ertapenem 1 g pó liofilizado/injetável 277846

ANTIMICROBIANO CEFALOSPORINA 1ª GERAÇÃO


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
50 mg/mL pó para suspensão oral 14060
Cefalexina
500 mg cápsula 14052
Cefazolina Sódica 1 g pó liofilizado/injetável 248681

ANTIMICROBIANO CEFALOSPORINA 3ª GERAÇÃO


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Ceftazidima 1 g pó liofilizado/injetável 18660
Ceftriaxona 1 g pó liofilizado/injetável 16969

ANTIMICROBIANO CEFALOSPORINA 4ª GERAÇÃO


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Cefepime Cloridrato 1 g pó liofilizado/injetável 980257

ANTIMICROBIANO GLICILCICLINA
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Tigeciclina 50 mg injetável 289177

ANTIMICROBIANO GLICOPEPTÍDEO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Teicoplanina 400 mg pó liofilizado/injetável 143855
Vancomicina Cloridrato 500 mg pó liofilizado/injetável 18465

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ANTIMICROBIANO LINCOSAMIDA
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
150 mg/mL solução injetável - 4 mL 14168
Clindamicina
300 mg cápsulas 206636

ANTIMICROBIANO MACROLÍDEO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
40 mg/mL pó para suspensão oral 157678
Azitromicina 500 mg comprimido 269929
500 mg pó liofilizado/injetável 273311
50 mg/mL suspensão oral 250414
Claritromicina 500 mg comprimido 224685
500 mg pó liofilizado/injetável 224669
Eritromicina Estolato 50 mg/mL suspensão oral 135593

ANTIMICROBIANO NITROFURANO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Nitrofurantoína 100 mg cápsula 17418

ANTIMICROBIANO NITROIMIDAZOL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
40 mg/mL suspensão oral 16136
Metronidazol 250 mg comprimido 16128
5 mg/mL solução injetável - 100 mL 980225

ANTIMICROBIANO OFTÁLMICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Cloranfenicol + Acetato de Retinol + (5 mg + 10.000 UI + 25 mg + 5 mg)/g
279457
Aminoácidos + Metionina Pomada oftálmica - 3,5 g

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 37


ANTIMICROBIANO OFTÁLMICO + CORTICÓIDE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Neomicina Sulfato + Polimixina B (5 mg + 6.000 UI + 1 mg)/mL Solução
980397
Sulfato + Dexametasona oftálmica - 5 mL

ANTIMICROBIANO OXAZOLIDINONA
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
600 mg comprimido 270937
Linezolida
2 mg/mL solução injetável - 300 mL 270058

ANTIMICROBIANO PENICILINA
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
50 mg/mL pó para suspensão oral 16853
Amoxicilina
500 mg cápsula 18627
(50 mg + 12,5 mg)/mL pó para
144517
suspensão oral
Amoxicilina + Clavulanato de Potássio 500 mg + 125 mg comprimido 154059
500 mg + 100 mg injetável 290948
1 g + 200 mg pó liofilizado/injetável 167290
500 mg pó liofilizado/injetável 13803
Ampicilina
1 g pó liofilizado/injetável 13811
Ampicilina + Sulbactam 1 g + 500 mg pó liofilizado/injetável 290928
Benzilpenicilina Benzatina 1.200.000 UI injetável 17531
Benzilpenicilina Potássica 5.000.000 UI pó liofilizado/injetável 17540
Benzilpenicilina Procaína + 300.000 UI + 100.000 UI pó
17566
Benzilpenicilina Potássica liofilizado/injetável
Oxacilina 500 mg injetável 17469
Piperacilina + Tazobactam 4 g + 500 mg pó liofilizado/injetável 248665

ANTIMICROBIANO POLIMIXINA
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Polimixina B 500.000 UI pó liofilizado/injetável 272925

38 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


ANTIMICROBIANO QUINOLONA
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
2 mg/mL solução injetável - 100 mL 174653
Ciprofloxacino 2 mg/mL solução injetável - 200 mL 502758
500 mg comprimido 238813
Levofloxacino 500 mg comprimido 248614
400 mg comprimido 281556
Moxifloxacino
1,6 mg/mL solução injetável - 250 mL 290935
Norfloxacino 400 mg comprimido 13480
Ofloxacino (GRS) 400 mg comprimido 225401

ANTIMICROBIANO SULFONAMIDA
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Sulfadiazina 500 mg comprimido 17973
(40 mg + 8 mg)/mL suspensão oral - 1
18414
mL
400 mg + 80 mg comprimido 291531
Sulfametoxazol + Trimetoprima
800 mg + 160 mg comprimido 290930
(80 mg + 16 mg)/mL solução injetável
12858
- 5 mL

ANTIMICROBIANO TETRACICLINA
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Doxiciclina 100 mg drágea 17027

ANTIMICROBIANO TÓPICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Metronidazol 100 mg/g geléia vaginal 279587
Mupirocina 20 mg/g creme 150746
Neomicina + Bacitracina (5 mg + 250 UI)/g pomada - 10 g 17337
20 mg/ml solução tópica - 20 mL 291035
Nitrato de Prata
100 mg/ml solução tópica - 20 mL 146170
(Continua na página seguinte)

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 39


(Continuação)
1% creme - 50 g 289181
Sulfadiazina de Prata
1% creme - 400 g 290809
Sulfadiazina de Prata + Nitrato de
1% + 0,4% - 50 g 289071
Cério

ANTIMICROBIANO TUBERCULOSTÁTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
25 mg/mL solução oral 290955
Etambutol (GRS)
400 mg comprimido 135631
Isoniazida (GRS) 100 mg comprimido 135607
Isoniazida + Rifampicina (GRS) 75 mg + 150 mg comprimido 291080
Isoniazida + Rifampicina + 75 mg + 150 mg + 400 mg + 275 mg
286242
Pirazinamida + Etambutol (GRS) comprimido

ANTINEOPLÁSICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Bussulfano (QT) 6 mg/ml injetável - 10ml 501880
50 mg drágea 14095
Ciclofosfamida (QT) 1000 mg pó liofilizado/injetável 14117
200 mg pó liofilizado/injetável 14109
Citarabina (QT) 500 mg pó liofilizado/injetável 120847
Etoposido (QT) 20 mg/mL solução injetável - 5 mL 16713
Fludarabina Fosfato (QT) 50 mg pó liofilizado/injetável 243981
Lomustina (QT) 40 mg cápsula 276708
2 mg comprimido 16004
Melfalano (QT)
50 mg pó liofilizado/injetável 158461
2,5 mg comprimido 16209
Metotrexato (QT) 25 mg/mL solução injetável - 2 mL 291331
100 mg/mL solução injetável - 5 mL 501184
Mitomicina C 0,04% solução oftálmica - 5 mL 16748

40 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


ANTINEURÍTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Vitamina B1 (Tiamina) + Vitamina B6
(100 mg + 100 mg + 5 mg)/mL
(Piridoxina) + Vitamina B12 154806
solução injetável
(Cianocobalamina)

ANTIPARASITÁRIO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Albendazol 400 mg comprimido mastigável 153451
Ivermectina 6 mg comprimido 265217
20 mg/mL suspensão oral 15962
Mebendazol
100 mg comprimido 15946
Meglumina Antimoniato (GRS) 300 mg/mL solução injetável - 5 mL 176346
100 mg/g geléia vaginal 279587
40 mg/mL suspensão oral 16136
Metronidazol
250 mg comprimido 16128
5 mg/mL solução injetável - 100 mL 980225
Nitazoxanida 500 mg comprimido 292280
Praziquantel 150 mg comprimido 278426
50 mg/mL suspensão oral 18082
Tiabendazol
500 mg comprimido 18074

ANTIPARKINSONIANO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Biperideno Cloridrato (C1) 2 mg comprimido 16772
Biperideno Lactato (C1) 5 mg/mL solução injetável - 1 mL 13897

ANTIPROTOZOÁRIO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Meglumina Antimoniato (GRS) 300 mg/mL solução injetável - 5 mL 176346

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 41


ANTIPSICÓTICO, NEUROLÉPTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
40 mg/mL solução oral 14389
Clorpromazina Cloridrato (C1) 100 mg comprimido 14370
5 mg/mL solução injetável - 5 mL 14397
2 mg/mL solução oral 15415
1 mg comprimido 15393
Haloperidol (C1)
5 mg comprimido 15407
5 mg/mL solução injetável - 1 mL 15423
Haloperidol Decanoato (C1) 50 mg/mL solução injetável - 1 mL 292024
10 mg/mL solução oral gotas 289166
Periciazina (C1)
40 mg/mL solução oral gotas 269693
1 mg/mL solução oral gotas 501516
Risperidona (C1)
1 mg comprimido 253367

ANTIRRETROVIRAL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
20 mg/mL solução 272873
Abacavir
300 mg comprimido 280112
Atazanavir Sulfato 300 mg cápsula 291139
Darunavir 300 mg comprimido 291141
Dolutegravir 500 mg comprimido 503318
600 mg + 300 mg + 300 mg
Efavirenz + Lamivudina + Tenofovir 501188
comprimido
30 mg/mL solução 272874
Efavirenz
600 mg comprimido 291438
Enfuvirtida-T20 90 mg/mL pó liofilizado/injetável 501883
Estavudina 30 mg comprimido 291439
Etravirina-ETR 100 mg comprimido 501886
Everolimo 1 mg comprimido 503182
Tenofovir + Lamivudina 300 mg + 300 mg comprimido 501189
Lamivudina + Zidovudina 150 mg + 300 mg comprimido 291441
(Continua na página seguinte)

42 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


(Continuação)
10 mg/mL solução oral 272871
Lamivudina (3TC)
150 mg comprimido 291440
Lopinavir + Ritonavir (80 mg + 20 mg)/mL solução oral 274081
Maraviroque-MVQ 150 mg comprimido 501885
10 mg/mL solução 272872
Nevirapina
200 mg comprimido 291444
Raltegravir-RAL 400 mg comprimido 291142
Ritonavir 100 mg cápsula 291442
Saquinavir 200 mg cápsula gelatinosa 291445
Tenofovir 300 mg cápsula 291447
100 mg/mL solução 501888
Tipranivir-TPV
250 mg comprimido 501879
10 mg/mL xarope 291747
Zidovudina (AZT) 100 mg comprimido 19135
10 mg/mL solução injetável 232890

ANTISSÉPTICO BUCAL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Cetilpiridínio Cloreto (Sem Álcool) 0,5 mg/mL solução bucal 290625
0,12% colutório - 1.000 mL 500944
Clorexidina Digliconato
0,12% colutório - 250 mL 198650

ANTISSÉPTICO OCULAR
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Iodopovidona (PVPI) 5% solução oftálmica - 10 mL 186104

ANTISSÉPTICO TÓPICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Água Oxigenada 10 volumes - 1.000 mL 289120
(Continua na página seguinte)

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(Continuação)
70% - 100 mL 980425
70% - 1000 mL 290808
Álcool Etílico
70% gel - 800 mL 291048
70% espuma - 1000 mL 502322
0,5% solução alcoólica - 100 mL 205125
0,5% solução alcoólica - 1000 mL 289130
Clorexidina Digliconato
2% solução degermante - 100 mL 290975
2% solução degermante - 1000 mL 289154
Escova para Degermação com
- 290257
Clorexidina à 2%
Escova para Degermação com
- 290258
PVP-I 1%
10% (Iodo Ativo 1%) solução
980419
degermante - 100 mL
10% (Iodo Ativo 1%) solução
289147
degermante - 1000 mL
Iodopovidona (PVPI)
10% (Iodo Ativo 1%) solução aquosa -
980421
100 mL
10% (Iodo Ativo 1%) solução aquosa -
980417
1000 mL
Ortoftalaldeído 0,55% Galão - 5 L 500655
Refil - 800 mL 290855
Sabonete Líquido Neutro
Frasco - 1000 mL 291071

ANTITABAGISMO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Bupropiona (C1) (GRS) 150 mg comprimido revestido 270057
14 mg adesivo 276524
2 mg goma de mascar 291037
Nicotina (GRS) 21 mg adesivo 260819
4 mg pastilha 291036
7 mg adesivo 277057

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ANTIULCEROSO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
20 mg cápsula 136085
Omeprazol
40 mg pó liofilizado/injetável 980241
15 mg/mL xarope 218510
Ranitidina Cloridrato 150 mg comprimido 161217
25 mg/mL solução injetável - 2 mL 144495

ANTIVERTIGINOSO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Flunarizina Dicloridrato 10 mg comprimido 162248

ANTIVIRAL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
200 mg comprimido 16926
Aciclovir
250 mg pó liofilizado/injetável 16934
Ganciclovir Sódico 1 mg/mL solução injetável - 250 mL 290937
15 mg/mL solução oral - 50 mL 284329
30 mg cápsula 291321
Oseltamivir (GRS)
45 mg cápsula 291319
75 mg comprimido 271851

BETA-1-SELETIVO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Atenolol 25 mg comprimido 290949

BETABLOQUEADOR
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Atenolol 25 mg comprimido 290949
10 mg/mL solução injetável - 10 mL 279445
Esmolol Cloridrato
250 mg/mL solução injetável - 10 mL 270894
(Continua na página seguinte)

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(Continuação)
100 mg comprimido 16144
Metoprolol Tartarato
1 mg/mL solução injetável - 5 mL 142964
Propranolol Cloridrato 40 mg comprimido 17809

BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Anlodipino 5 mg comprimido 181099
Diltiazem Cloridrato 60 mg comprimido 18686
10 mg comprimido 289107
Nifedipino
20 mg comprimido (ação Prolongada) 278891
Nimodipino 30 mg comprimido 168432
Verapamil 80 mg comprimido revestido 18244
Verapamil 2,5 mg/mL solução injetável - 2 mL 18252

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
10 mg/mL solução injetável - 2,5 mL 17205
Atracúrio Besilato
10 mg/mL solução injetável - 5 mL 289127
Cisatracúrio Besilato 2 mg/mL solução injetável - 5 mL 290885
Pancurônio Brometo 2 mg/mL solução injetável - 2 mL 17507
Rocurônio Brometo 10 mg/mL solução injetável - 5 mL 242888
Suxametônio Cloreto 100 mg pó liofilizado/Injetável 289072

BRONCODILATADOR
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Aminofilina 100 mg comprimido 980273
Aminofilina 24 mg/mL solução injetável - 10 mL 13722
5 mg/mL solução para inalação -
Fenoterol Bromidrato 16756
20 mL
Formoterol Fumarato 12 mcg cápsula pó inalante 274106
(Continua na página seguinte)

46 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


(Continuação)
0,25 mg/mL solução para inalação -
150916
20 mL
Ipratrópio Brometo
20 mcg/dose solução aerossol bucal -
174661
200 doses
0,4 mg/mL solução oral 236187
Salbutamol 100 mcg/dose aerossol bucal -
135950
200 doses

AGENTE CAUTERIZANTE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
20% solução aquosa - 20 mL 161950
35% solução aquosa - 20 mL 291672
Ácido Tricloroacético
50% solução aquosa - 20 mL 289116
90% solução aquosa - 20 mL 291107
20 mg/mL solução tópica - 20 mL 291035
Nitrato de Prata
100 mg/mL solução tópica - 20 mL 146170

COLINÉRGICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
0,1 mg/mL solução injetável
Carbacol Cloreto 290865
intraocular - 2 mL

CONTRASTES
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Sulfato de Bário 100% suspensão - 150ml 288943
287 mg/mL (equivalente a 0,5
Gadodiamina 502396
mmol/mL) solução injetável - 10 mL
Gadoteridol 279,3 mg/mL solução injetável - 10 mL 500956
330,9 mg/mL solução injetável -
Gadoversetamida 291020
10 mL
300 a 320 mg/mL solução injetável -
Iopamidol 502508
50 mL
Iopromida 370 mg/mL solução injetável - 50 mL 291057
Ioversol 678 mg/mL solução injetável - 50 mL 502292
(Continua na página seguinte)

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(Continuação)
Ioxitalamato de Meglumina 250 mg/mL solução injetável - 20 mL 290941
Ioxitalamato de Meglumina e de Sódio 350 mg/mL solução injetável - 50 mL 289189
Óleo de Papoula Iodado 480 mg/mL solução injetável - 10 mL 289109

CORTICOSTEROIDE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
50 mcg/dose suspensão nasal -
153206
200 doses
50 mcg/dose aerossol bucal -
Beclometasona Dipropionato 180572
200 doses
250 mcg/dose aerossol bucal -
180980
200 doses

DEBRIDANTE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Colagenase 0,6 UI/g pomada - 30 g 288965

DESINFECTANTE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Ácido Cítrico 50% solução aquosa - 5 L 291551
Ácido Dicloroisocianúrico (DCIA) Pastilha 500940
20% solução aquosa - 1 L 502304
Ácido Peracético
20% solução aquosa - 5 L 282624
Ácido Peracético + Peróxido de
3,5% solução aquosa - 5 L 156957
Hidrogênio
Ácido Peracético + Peróxido de
5% solução aquosa - 5 L 292270
Hidrogênio e Ácido Acético
Hipoclorito de Sódio 10% - 50.000 mL 291239
70% - 100 mL 980425
70% - 1000 mL 290808
Álcool Etílico
70% gel - 800 mL 291048
70% espuma - 1000 mL 502322

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DIGESTIVO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Pancreatina Associada 25.000 UI de lípase cápsula 291066

DIURÉTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Acetazolamida 250 mg comprimido 13587
Hidroclorotiazida + Amilorida 25 mg + 2,5 mg comprimido 502722
Clortalidona 25 mg comprimido 274430
2 mg/mL suspensão oral - 100 mL 291018
Espironolactona 25 mg comprimido 14923
100 mg comprimido 14931
10 mg/mL solução oral - 50 mL 289141
Furosemida 40 mg comprimido 15172
10 mg/mL solução injetável - 2 mL 15180
2 mg/mL solução oral - 100 mL 289101
Hidroclorotiazida
25 mg comprimido 281190
Manitol 20% solução injetável - 250 mL 15938

ELETRÓLITO, DILUENTE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
10 mL injetável 253812
100 mL injetável/sistema fechado 143723
Água Destilada (Estéril e Apirogênica) 250 mL injetável/sistema fechado 274893
500 mL injetável/sistema fechado 274894
1000 mL injetável/sistema fechado 274895
8,4% solução injetável - 10 mL 13889
Bicarbonato de Sódio
8,4% solução injetável - 250 mL 277275
Cloreto de Potássio 19,1% solução injetável - 10 mL 288961
(Continua na página seguinte)

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(Continuação)
0,9% solução injetável - 10 mL 288962
20% solução injetável - 10 mL 290839
0,9% solução injetável/sistema
202550
fechado - 100 mL
Cloreto de Sódio 0,9% solução injetável/sistema
201588
fechado - 250 mL
0,9% solução injetável/sistema
201570
fechado - 500 mL
0,9% solução injetável/sistema
190110
fechado - 1000 mL
5% solução injetável/sistema fechado
201553
- 100 mL
5% solução injetável/sistema fechado
201545
- 250 mL
5% solução injetável/sistema fechado
Glicose 201561
- 500 mL
5% solução injetável/sistema fechado
194298
- 1000 mL
50% solução injetável - 10 mL 15334
50% solução injetável - 20 mL 172286
Gluconato de Cálcio 10% solução injetável - 10 mL 15342
Solução injetável/sistema fechado -
Ringer + Lactato de Sódio 980237
500 mL

ELETRÓLITO, ORAL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
60 mg/ml solução oral 14311
Cloreto de Potássio
600 mg drágea 16381
Sais para Reidratação Oral 27,9 g pó 17876
10% solução injetável - 10 mL 289023
Sulfato de Magnésio
50% solução injetável - 10 mL 18015

ESCABICIDA E PEDICULICIDA TÓPICO


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Deltametrina 0,2 mg/mL shampoo - 100 mL 19267

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ESTABILIZADOR DO HUMOR
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Carbonato de Lítio (C1) 300 mg comprimido 14010

ESTIMULANTE ADRENÉRGICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Dobutamina Cloridrato 12,5 mg/mL solução injetável - 20 mL 16861
Dopamina 5 mg/mL solução injetável - 10 mL 14834
Efedrina Sulfato (D1) 50 mg/mL solução injetável - 1 mL 13250
Epinefrina (Adrenalina) 1 mg/mL solução injetável - 1 mL 14885
Fenilefrina Cloridrato 10 mg/mL solução injetável - 1 mL 290858
Norepinefrina Hemitartarato 2 mg/mL solução injetável - 4 mL 155284

ESTIMULANTE DA FORMAÇÃO DE CÉLULAS SANGUÍNEAS


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
300 mcg/mL solução injetável - 0,5 mL 500477
Filgrastima
300 mcg/mL solução injetável - 1 mL 141631

ESTIMULANTE UTERINO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Metilergometrina 0,2 mg/mL solução injetável - 1 mL 16055
Misoprostol 200 mcg comprimido vaginal 172707
Ocitocina 0,5 UI/mL, solução injetável - 1 mL 502923

EXPANSOR DO VOLUME PLASMÁTICO E FRAÇÕES DO PLASMA


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Albumina Humana 20% solução injetável - 50 mL 980252
130/0,4 + 6% solução
Hidroxietilamido + Cloreto de Sódio 286472
injetável/sistema fechado

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GÁS MEDICINAL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Dióxido de Carbono Comprimido Cilindro - 4,5 kg 500689
Nitrogênio Grau 4.6 Comprimido Cilindro - 9 m³ 500690
Nitrogênio Líquido Comprimido Contêineres - 50 L 502978
Nitrogênio Líquido Comprimido Tanque - 1.400 m³ 500698
Óxido Nitroso Comprimido Cilindro - 28 kg 500691
Oxigênio Gasoso Comprimido Cilindro - 10 m³ 500696
Oxigênio Gasoso Comprimido Cilindro - 1 m³ 500694
Oxigênio Líquido Comprimido Tanque - 1.740 m³ 500700

GLICOSÍDEO CARDIOTÔNICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Deslanosídeo 0,2 mg/mL solução injetável - 2 mL 12769
0,05 mg/mL elixir - 60 mL 138673
Digoxina
0,25 mg comprimido 14745

HEMOSTÁTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Ácido Aminocapróico 200 mg/mL solução injetável - 20 mL 175250
Ácido Tranexâmico 50 mg/ml injetável - 5 mL 145050
Cianoacrilato 0,5 ml injetável 501522
Octreotida Acetato 0,1 mg/mL solução injetável - 1 mL 213659
Terlipressina Acetato 1 mg pó liofilizado/injetável 273427
Vitamina K (Fitomenadiona) 10 mg/mL solução injetável - 1 mL 18384

HIDRATANTE E PROTETOR EPIDÉRMICO


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Ácidos Graxos Essenciais + Vitamina
Loção tópica - 200 mL 249564
A + Vitamina E
Óleo de Amêndoas Doce Solução tópica - 100 mL 291003
Óxido de zinco + Retinol (Vitamina A) 150 mg + 5.000 UI + 900 UI/g pomada
289005
+ Colecalciferol (Vitamina D) 45 g

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HIPNÓTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
15 mg comprimido 269907
2 mg/mL suspensão oral - 10 mL 289027
Midazolam (B1) 1 mg/mL solução injetável - 5 mL 291145
5 mg/mL solução injetável - 3 mL 17272
5 mg/mL solução injetável - 10 mL 289028

HIPOGLICEMIANTE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Glibenclamida 5 mg comprimido 15237
Insulina Humana NPH 100 UI/mL solução injetável - 10 mL 83305
Insulina Humana Regular 100 UI/mL solução injetável - 10 mL 13307
Metformina Cloridrato 500 mg comprimido 264164

HIPOLIPÊMICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Colestiramina Pó oral - 4 g 14460
Sinvastatina 20 mg comprimido 271617

HORMÔNIO TIREOIDIANO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Levotiroxina Sódica 25 mcg comprimido 281536

HORMÔNIOS SISTÊMICOS
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Ácido Aminocapróico 200 mg/mL solução injetável - 20 mL 175250
Ácido Tranexâmico 50 mg/ml injetável - 5 mL 145050

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IMUNOGLOBULINA
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Imunoglobulina de Coelhos
25 mg pó liofilizado/injetável 142905
Antitimócitos Humanos
Imunoglobulina Humana 5.000 mg pó liofilizado/injetável 980409

IMUNOSSUPRESSOR
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Azatioprina 50 mg comprimido 13870
Basiliximabe 20 mg pó liofilizado/injetável 262366
50 mg drágea 14095
Ciclofosfamida (QT) 200 mg pó liofilizado/injetável 14109
1000 mg pó liofilizado/injetável 14117
100 mg/mL solução oral 16977
25 mg cápsula 194271
50 mg cápsula 292292
Ciclosporina
100 mg cápsula 194280
50 mg/mL solução injetável - 1 mL 176192
50 mg/mL solução injetável - 5 mL 291002
Everolimo 1 mg comprimido 503182
Hidroxicloroquina 400 mg comprimido 259748
2,5 mg comprimido 16209
Metotrexato (QT) 25 mg/mL solução injetável - 2 mL 291331
100 mg/mL solução injetável - 5 mL 501184
180 mg comprimido 274083
Micofenolato de Sódio
360 mg comprimido 256625
1 mg drágea 503184
Sirolimo
2 mg drágea 503183
Talidomida (C3) (GRS) 100 mg comprimido 291106
1 mg cápsula 501990
Tacrolimo
5 mg cápsula 501992

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INDUTOR DE MIOSE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
0,1 mg/mL solução injetável
Carbacol Cloreto 290865
intraocular - 2 mL
Pilocarpina 4% solução oftálmica - 10 mL 290931

INIBIDOR DA ECA
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Enalapril Maleato 10 mg comprimido 142077

LAXANTE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Bisacodil 5 mg comprimido 181315
12% clister - 500 mL 15245
Glicerina
95% supositório adulto 15253
Lactulose 667 mg/mL xarope 148261
Óleo Mineral Puro Líquido oral - 100 mL 17442
Polietilenoglicol 4000 sem Eletrólitos 10 g 291009
Sorbitol 3% - 3000 mL 292286

LUBRIFICANTE OFTÁLMICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
(3 mg + 1 mg)/mL solução oftálmica -
Dextrana + Hipromelose 289016
15 mL
Hialuronato de Sódio + Condroitina
3% + 4% intraocular - 0,5 mL 291021
Sulfato
2% solução intraocular - 1,5 mL 290915
Metilcelulose
2% solução oftálmica - 10 mL 100870

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MIDRIÁTICO E CICLOPLÉGICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Ciclopentolato (C1) 1% solução oftálmica - 5 mL 14125
Fenilefrina Cloridrato 10% solução oftálmica - 5 mL 14990
Tropicamida 1% solução oftálmica - 5 mL 18198

MUCOLÍTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
N-acetilcisteína 600 mg pó para solução oral 160601

NUTRIÇÃO PARENTERAL
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Nutrição Parenteral com Lipídeo e
Injetável 290924
sem Glutamina

RELAXANTE MUSCULAR
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Baclofeno 10 mg comprimido 154130
Ciclobenzaprina 10 mg comprimido 501510

RESINA DE TROCA IÔNICA


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Poliestirenossulfonato de Cálcio 900 mg/g pó - 30 g 145394

SOLUÇÃO PARA CONSERVAÇÃO DE ÓRGÃOS


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Solução para Conservação de Órgãos
- 289173
(HTK)

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SOLUÇÃO PARA HEMODIÁLISE
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Solução Ácida para Hemodiálise
Galão - 5 L 290725
com K2/ Ca2,5
Solução Ácida para Hemodiálise
Galão - 5 L 500546
com K2/ Ca3
Solução Básica para Hemodiálise Galão - 5 L 290240

SOLUÇÃO PARA INFUSÃO PARENTERAL


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
10 mL injetável 253812
Água Destilada (Estéril e Apirogênica)
100 mL injetável/sistema fechado 143723
250 mL injetável/sistema fechado 274893
Água Destilada (Estéril e Apirogênica) 500 mL injetável/sistema fechado 274894
1000 mL injetável/sistema fechado 274895

SOLUÇÃO PARA IRRIGAÇÃO


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Manitol + Sorbitol (0,0054g + 0,027g)/mL 289104

TROMBOLÍTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
10 mg pó liofilizado/injetável 501878
Alteplase
50 mg pó liofilizado/injetável 181439

TUBERCULOSTÁTICO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Etionamida (GRS) 250 mg comprimido revestido 135658
30 mg/mL suspensão oral 291007
Pirazinamida (GRS)
500 mg comprimido 135615
20 mg/mL suspensão oral 17868
Rifampicina (GRS)
300 mg cápsula 980327
Rifampicina 300 mg cápsula 17850

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VASODILATADOR CORONARIANO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Dipiridamol 5 mg/mL solução injetável - 2 mL 14796
5 mg comprimido sublingual 16497
Isossorbida Dinitrato 1,25 mg comprimido sublingual 291233
10 mg comprimido 289010
20 mg comprimido 175706
Isossorbida Mononitrato
10 mg/mL solução injetável - 1 mL 142921

VASODILATADOR DIRETO
Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Nitroprussiato de Sódio 50 mg pó liofilizado/injetável 17426

VASODILATADOR PERIFÉRICO, CEREBRAL


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Flunarizina Dicloridrato 10 mg comprimido 162248
Hidralazina Cloridrato 25 mg drágea 980240
Nimodipino 30 mg comprimido 168432
Nitroglicerina 5 mg/mL solução injetável - 10 mL 291657
Pentoxifilina 400 mg comprimido 179337

VITAMINAS E SUPLEMENTOS MINERAIS


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Carbonato de Cálcio 500 mg comprimido 284077
Sulfato de Zinco 10 mg/mL solução oral - 20 mL 291685
Vitamina B1 (Tiamina) + Vitamina B6
(100 mg + 100 mg + 5 mg)/mL
(Piridoxina) + Vitamina B12 154806
solução injetável
(Cianocobalamina)
Vitamina B1 (Tiamina) 300 mg comprimido revestido 18570
Vitamina B12 (Cianocobalamina) 2,5 mg/mL solução injetável - 2 mL 19356
Vitamina D3 (Calcitriol) 0,25 mcg cápsula 16950
Vitamina E 400 mg cápsula 171581
Vitamina K (Fitomenadiona) 10 mg/mL solução injetável - 1 mL 18384
(Continua na página seguinte)

58 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


(Continuação)
Drágea 18341
Vitaminas do Complexo B
Solução injetável - 2 mL 18333

MEDICAMENTO NÃO RELACIONADO


Código
Princípio ativo Apresentação
AGHU
Fita Indicadora para Ortoftalaldeído - 500656
Fita para Monitoração de Ácido
- 291117
Peracético
Hidróxido de Potássio 10% solução aquosa - 20 mL 291024
Hipossulfito de Sódio 10% solução aquosa - 100 mL 291051
Iodeto de Potássio 20% solução aquosa - 1000 mL 291054
Policresuleno 360 mg/mL solução tópica - 12 mL 291004

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 59


ÍNDICE REMISSIVO

A
Abacavir, 42
Acetazolamida, 30, 35, 49
Aciclovir, 45, 66, 67
Ácido Acético, 21, 48
Ácido Acetilsalicílico, 22, 27, 28
Ácido Aminocapróico, 52, 53
Ácido Cítrico, 48
Ácido Dicloroisocianúrico, 48
Ácido Dicloroisocianúrico (DCIA), 48
Ácido Fólico, 28, 66
Ácido Folínico, 20, 32
Ácido Peracético, 48, 59
Ácido Peracético + Peróxido de Hidrogênio, 48
Ácido Peracético + Peróxido de Hidrogênio e Ácido Acético, 48
Ácido Tranexâmico, 52, 53
Ácido Tricloroacético, 47
Ácido Ursodesoxicólico, 20
Ácido Valpróico, 16, 31
Ácidos Graxos Essenciais + Vitamina A + Vitamina E, 52
Adenosina, 29, 69
Água Destilada (Estéril e Apirogênica), 49, 57
Água Oxigenada, 43
Albendazol, 25, 41
Albumina Humana, 7, 18, 19, 51, 77
Álcool Etílico, 44, 48
Alopurinol, 35
Alteplase, 18, 57, 69
Amicacina Sulfato, 35
Aminofilina, 46
Amiodarona, 29, 69
60 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH
Amitriptilina, 16, 32
Amoxicilina, 38
Amoxicilina + Clavulanato de Potássio, 38
Ampicilina, 38
Ampicilina + Sulbactam, 38
Anfotericina B, 18, 34, 69
Anfotericina B Complexo Lipídico, 34, 69
Anfotericina B Lipossomal, 34, 69
Anlodipino, 25, 29, 46
Atazanavir Sulfato, 42
Atenolol, 25, 29, 45
Atracúrio Besilato, 46, 69
Atropina Sulfato, 30, 32, 33
Azatioprina, 54
Azitromicina, 37
Azul de Metileno (Metiltionínio Cloreto), 21
Azul de Tripano, 21
Azul Patente V Sal Sódico, 21

B
Baclofeno, 56
Basiliximabe, 32, 54
Beclometasona Dipropionato, 26, 48
Benzilpenicilina Benzatina, 38
Benzilpenicilina Potássica, 38
Benzilpenicilina Procaína + Benzilpenicilina Potássica, 38
Bicarbonato de Sódio, 28, 49
Biperideno Cloridrato, 30, 41
Biperideno Lactato, 30, 41
Bisacodil, 55
Bromoprida, 33
Bupivacaína Cloridrato, 23

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 61


Bupivacaína Cloridrato (Isobárica), 23
Bupivacaína Cloridrato + Glicose (Hiperbárica), 23
Bussulfano, 40, 70

C
Captopril, 25
Carbacol Cloreto, 35, 47, 55
Carbamazepina, 16, 31, 33, 70
Carbonato de Cálcio, 28, 58
Carbonato de Lítio, 16, 51
Carvão Ativado, 32
Carvedilol, 25
Cefalexina, 36
Cefazolina Sódica, 36
Cefepime Cloridrato, 36
Ceftazidima, 36
Ceftriaxona, 36
Cetamina, 16, 22
Cetilpiridínio Cloreto (Sem Álcool), 43
Cetoconazol, 34
Cetoconazol + Betametasona Dipropionato + Neomicina Sulfato, 34
Cetoprofeno, 21, 27
Cianoacrilato, 52
Ciclobenzaprina, 56
Ciclofosfamida, 7, 18, 19, 40, 54, 70
Ciclopentolato, 16, 56
Ciclosporina, 54
Cilostazol, 28
Ciprofloxacino, 39
Cisatracúrio Besilato, 46, 69
Citarabina, 40, 70
Claritromicina, 37

62 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


Clindamicina, 37
Clobazam, 16, 31
Clofazimina (GRS), 24
Clonazepam, 16, 24, 31, 70
Clonidina Cloridrato, 25
Clopidogrel Bussulfato, 28
Cloranfenicol, 35, 37
Cloranfenicol + Acetato de Retinol + Aminoácidos + Metionina, 37
Cloreto de Potássio, 49, 50
Cloreto de Sódio, 50
Clorexidina Digliconato, 43, 44
Cloroquina (GRS), 35
Clorpromazina Cloridrato, 42, 70, 71
Clortalidona, 49
Colagenase, 48
Colchicina, 35
Colestiramina, 53

D
Dapsona (GRS), 25
Darunavir, 42
Deltametrina, 50
Deslanosídeo, 52
Dexametasona, 26, 27
Dexclorfeniramina Maleato, 26
Dextrana + Hipromelose, 55
Diazepam, 16, 24, 31, 70, 71
Diclofenaco Sódico, 21, 27
Digoxina, 52, 71
Diltiazem Cloridrato, 25, 29, 46
Dimenidrinato + Vitamina B6 + Glicose, 33
Dimeticona, 34

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 63


Dióxido de Carbono Comprimido, 52
Dipiridamol, 28, 58
Dipirona Sódica, 22, 27
Dobutamina Cloridrato, 51
Dolutegravir, 42
Domperidona, 33
Dopamina, 51, 68
Doxiciclina, 39

E
Efavirenz, 42
Efavirenz + Lamivudina + Tenofovir, 42
Efedrina Sulfato, 51
Enalapril Maleato, 25, 55
Enfuvirtida-T20, 42
Enoxaparina, 30, 69
Epinefrina (Adrenalina), 51, 68
Eritromicina Estolato, 37
Eritropoietina Humana Recombinante, 28
Ertapenem, 36
Escova para Degermação com Clorexidina à 2%, 44
Esmolol Cloridrato, 25, 29, 45
Espironolactona, 49
Estavudina, 42
Estreptomicina (GRS), 35
Etambutol (GRS), 40
Etanolamina Oleato, 21
Etionamida (GRS), 57
Etomidato, 16, 22, 68
Etoposido (QT), 40
Etravirina-ETR, 42
Everolimo, 42, 54

64 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


F
Fenilefrina Cloridrato, 35, 51, 56
Fenitoína Sódica, 16, 31
Fenobarbital Sódico, 16, 31
Fenoterol Bromidrato, 46
Fentanila Citrato, 21
Filgrastima, 18, 51
Fita Indicadora para Ortoftalaldeído, 59
Fita para Monitoração de Ácido Peracético, 59
Fitas para Glicemia Capilar, 21
Fluconazol, 34
Fludarabina Fosfato (QT), 40
Flumazenil, 16, 32
Flunarizina Dicloridrato, 45, 58
Fluoresceína, 21
Fluoxetina, 16, 32
Fondaparinux, 30
Formoterol Fumarato, 46
Furosemida, 49

G
Gadodiamina, 47
Gadoteridol, 47
Gadoversetamida, 47
Ganciclovir Sódico, 45
Gentamicina Sulfato, 35
Glibenclamida, 53
Glicerina, 55
Glicose, 50
Gluconato de Cálcio, 50

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 65


H
Haloperidol, 16, 42
Haloperidol Decanoato, 42
Heparina Sódica, 30
Hialuronato de Sódio, 28, 55
Hialuronato de Sódio + Condroitina Sulfato, 55
Hialuronidase, 32
Hidralazina Cloridrato, 25, 58
Hidroclorotiazida, 49
Hidroclorotiazida + Amilorida, 49
Hidrocortisona Acetato, 27
Hidrocortisona Succinato Sódico, 26
Hidróxido de Alumínio + Hidróxido de Magnésio, 28
Hidróxido de Ferro III (Sacarato Endovenoso), 28
Hidróxido de Potássio, 59
Hidroxietilamido + Cloreto de Sódio, 51
Hidroxizina Cloridrato, 26
Hioscina (Escopolamina Butilbrometo), 33
Hipoclorito de Sódio, 48
Hipossulfito de Sódio, 59

I
Ibuprofeno, 22, 27
Imipenem + Cilastatina Sódica, 36
Imipramina, 17, 32
Imunoglobulina de Coelhos Antitimócitos Humanos, 54
Imunoglobulina Humana, 18, 54
Insulina Humana NPH, 53, 69
Insulina Humana Regular, 53, 69
Iodeto de Potássio, 59
Iodopovidona (PVPI), 43, 44
Iopromida, 47

66 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


Ioversol, 47
Ipratrópio Brometo, 47
Isoflurano, 17, 22, 68
Isoniazida (GRS), 40
Isoniazida + Rifampicina (GRS), 40
Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol (GRS), 40
Isossorbida Dinitrato, 29, 58
Isossorbida Mononitrato, 29, 58
Itraconazol, 34
Ivermectina, 41

L
Lactulose, 55
Lamivudina (3TC), 43
Lamivudina + Zidovudina, 42
Lamotrigina, 17, 31
Levobupivacaína Cloridrato, 23
Levofloxacino, 39
Levotiroxina Sódica, 53
Lidocaína Cloridrato, 23, 24
Lidocaína Cloridrato + Epinefrina, 23
Linezolida, 38
Lomustina (QT), 40
Loperamida Cloridrato, 32
Lopinavir + Ritonavir, 43
Lorazepam, 16, 24, 31
Losartan, 24, 25
Lugol (Reagente de Schiller), 21

M
Manitol, 49, 57
Manitol + Sorbitol, 57

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 67


Maraviroque-MVQ, 43
Mebendazol, 41
Meglumina Antimoniato (GRS), 41
Melfalano, 40, 70
Mepivacaína, 23
Mercaptoetanossulfonato Sódio (MESNA), 32
Meropenem, 36
Metadona, 16, 21, 68
Metformina Cloridrato, 53
Metilcelulose, 55
Metildopa, 25
Metilergometrina, 51
Metilprednisolona Succinato, 26
Metoclopramida Cloridrato, 33
Metoprolol Tartarato, 25, 46
Metotrexato (QT), 40, 54
Metronidazol, 37, 39, 41
Micafungina, 34
Micofenolato de Sódio, 54
Midazolam, 16, 24, 31, 53, 70, 71
Misoprostol, 17, 51
Mitomicina C, 40
Morfina Sulfato, 21
Moxifloxacino, 39
Mupirocina, 39

N
N-acetilcisteína, 32, 56
Nalbufina Cloridrato, 22
Naloxona, 17, 33
Naproxeno, 22, 27
Neomicina + Bacitracina, 39

68 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


Neomicina Sulfato + Polimixina B Sulfato + Dexametasona, 38
Neostigmina, 30
Nevirapina, 43
Nicotina (GRS), 44
Nifedipino, 25, 29, 46
Nimodipino, 46, 58
Nistatina, 34
Nitazoxanida, 41
Nitrato de Prata, 39, 47
Nitrazepam, 16, 24
Nitrofurantoína, 37
Nitrogênio Grau 4.6 Comprimido, 52
Nitrogênio Líquido Comprimido, 52
Nitroglicerina, 29, 58, 71
Nitroprussiato de Sódio, 25, 58
Norepinefrina Hemitartarato, 51, 68
Norfloxacino, 39
Nutrição Parenteral com Lipídeo e sem Glutamina, 56

O
Ocitocina, 51
Octreotida Acetato, 52
Ofloxacino (GRS), 39
Óleo de Amêndoas Doce, 52
Óleo de Papoula Iodado, 48
Óleo Mineral Puro, 55
Omeprazol, 45
Ondansetron Cloridrato, 33
Ortoftalaldeído, 44
Oseltamivir (GRS), 45
Oxacilina, 38
Oxcarbazepina, 17, 31

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 69


Óxido de zinco + Retinol (Vitamina A) + Colecalciferol (Vitamina D), 52
Óxido Nitroso Comprimido, 52
Oxigênio Gasoso Comprimido, 52
Oxigênio Líquido Comprimido, 52

P
Pancreatina Associada, 49
Pancurônio Brometo, 46
Paracetamol, 16, 22, 68
Paracetamol + Codeína (A2), 22
Pentoxifilina, 58
Periciazina, 17, 42
Petidina, 16, 22, 68
Pilocarpina, 35, 55
Piperacilina + Tazobactam, 38
Pirazinamida (GRS), 57
Piridostigmina Brometo, 30
Pirimetamina, 35
Policresuleno, 59
Poliestirenossulfonato de Cálcio, 56
Polietilenoglicol 4000 sem Eletrólitos, 55
Polimixina B, 38
Praziquantel, 41
Prednisolona Fosfato Sódico, 26
Prednisona, 25, 26, 27
Prednisona (GRS), 25, 27
Prilocaína + Felipressina, 23
Primaquina (GRS), 35
Prometazina, 26
Propofol, 17, 22, 68
Propranolol Cloridrato, 26, 29, 46
Protamina, 33

70 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


Proximetacaína Cloridrato, 23

R
Raltegravir-RAL, 43
Ranitidina Cloridrato, 26, 45
Remifentanila Cloridrato, 22
Rifampicina, 57
Rifampicina (GRS), 57
Ringer + Lactato de Sódio, 50
Risperidona, 17, 42
Ritonavir, 43
Rocurônio Brometo, 46
Ropivacaína Cloridrato, 23

S
Sabonete Líquido Neutro, 44
Sais para Reidratação Oral, 50
Salbutamol, 47
Saquinavir, 43
Sertralina, 17, 32
Sevoflurano, 17, 22, 68
Sinvastatina, 53
Sirolimo, 54
Solução Básica para Hemodiálise, 57
Solução para Conservação de Órgãos (HTK), 56
Solução Salina Balanceada, 21
Sorbitol, 55
Subgalato de Bismuto, 32
Sufentanila Citrato, 22
Sulfadiazina, 39, 40
Sulfadiazina de Prata, 40
Sulfadiazina de Prata + Nitrato de Cério, 40

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 71


Sulfametoxazol + Trimetoprima, 39
Sulfato de Bário, 47
Sulfato de Magnésio, 31, 50
Sulfato de Zinco, 58
Sulfato Ferroso, 28
Suxametônio Cloreto, 46

T
Tacrolimo, 54
Teicoplanina, 36
Tenofovir, 42, 43
Tenofovir + Lamivudina, 42
Terlipressina Acetato, 52
Tiabendazol, 41
Tigeciclina, 36
Tiopental Sódico, 16, 22
Tipranivir-TPV, 43
Topiramato, 17, 31
Tramadol Cloridrato, 16, 22
Triancinolona Acetanido, 27
Tropicamida, 56

V
Vancomicina Cloridrato, 36
Varfarina Sódica, 30
Verapamil, 26, 29, 46, 69
Vigabatrina, 17, 31
Vitamina B1 (Tiamina), 41, 58
Vitamina B1(Tiamina) + Vitamina B6(Piridoxina) + Vitamina B12(Cianocobalamina), 41, 58
Vitamina B12 (Cianocobalamina), 58
Vitamina D3 (Calcitriol), 58
Vitamina E, 58

72 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


Vitamina K (Fitomenadiona), 52, 58
Vitaminas do Complexo B, 59
Voriconazol, 34

Z
Zidovudina (AZT), 43

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 73


LISTA DE ABREVIAÇÕES
DIP: Doenças Infecto Parasitárias
CID: Código Internacional de Doenças
CCIH: Comissão de Controle e Infecção Hospitalar
ECA: Enzima Conversora de Angiotensina
EBSERH: Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
g: Grama
GRS: Gerência Regional de Saúde
GAS: Gerência de Atenção à saúde
H: Hora
HU: Hospital Universitário
IM: Intramuscular
IT: Intratecal
IV: Intravenoso
kg: Quilograma
mcg: Micrograma
mEq: Miliequivalente
mg: Miligrama
min: Minuto
mL: Mililitro
pH: Potencial hidrogeniônico
SC: Subcutânea
SF: Soro Fisiológico
SG: Soro Glicosado
SNC: Sistema Nervoso Central
SOST: Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalhador
NPH: Neutral Protamine Hagedorn
U: Unidade
UI: Unidade Internancional
UAD: Unidade de Abastecimento e Dispensação
UFC: Unidade de Farmácia Clínica
VO: Via Oral

74 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


ORIENTAÇÕES PARA NOTIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL
QUANTIDADE MÁXIMA TALÃO DA
COR DA QUANTIDADE
TIPO DE POR RECEITA E VALIDADE NOTIFICAÇÃO
LISTAS MEDICAMENTOS ABRANGÊNCIA NOTIFICAÇÃO E/OU MÁXIMA POR
NOTIFICAÇÃO PERÍODO DE DA RECEITA IMPRESSO ÀS
RECEITA RECEITA
TRATAMENTO EXPENSAS DE:
5 ampolas e demais
Notificação de A1; A2; Todo o Território 1 medicamento ou Autoridade Sanitária -
Entorpecentes AMARELA formas farmacêuticas 30 dias
Receita "A" A3 Nacional (1) substância Talão c/ 20 folhas
tratamento p/ 30 dias.
5 ampolas e demais
Notificação de
B1 Psicotrópicos AZUL formas farmacêuticas O profissional retira a
Receita "B"
tratamento p/ 60 dias. numeração junto a
1 medicamento ou
AZUL Acompanhada Tratamento para no 30 dias DIVISA, escolhe a
substância
Notificação de Psicotrópicos do Termo de máximo 30 dias e gráfica para impressão
B2 do talão.
Receita "B2" Anorexígenos Responsabilidade do Sibutramina, tratamento
prescritor para até 60 dias.
Todo o Território
Nacional O profissional retira a
5 ampolas e demais numeração junto a
Notificação de Retinoides de Uso BRANCA
C2 formas farmacêuticas 30 dias DIVISA, escolhe a
Receita "Retinoides" Sistêmico Acompanhada do tratamento p/ 30 dias. 1 medicamento ou gráfica para impressão
Termo de do talão.
substância
Responsabilidade/
Notificação de Imunossupressores Esclarecimento Tratamento para no Serviços Públicos de
Receita “Talidomida C3 (Talidomida e 20 dias
máximo 30 dias. Saúde.
e Lenalidomida” Lenalidomida)
C1 Controle Especial
Anabolizantes 5 ampolas e demais
C5 (Lei 9.965- formas farmacêuticas
27/04/2000) tratamento p/ 60 dias. 3 medicamentos ou
30 dias Profissional
A1; A2; substâncias
Adendos das Listas
B1
RECEITA DE 5 ampolas e demais
Receita de Controle Antiparkinsonianos
C1; B1 Todo o Território CONTROLE formas farmacêuticas
Especial ou Comum Anticonvulsivantes Nacional (2) ESPECIAL DE COR tratamento p/ 180 dias.
em 02 (duas) Vias
BRANCA

Não há limitação do número de itens contendo 10 dias


medicamentos antimicrobianos prescritos por
ANTIMICROBIANOS receita. Desde que não sejam prescritos na Profissional
mesma receita com medicamentos SUJEITOS 90 dias
A CONTROLE ESPECIAL. p/ tratamento
prolongado.

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LISTA DE NOMES DE MEDICAMENTOS COM GRAFIA OU SOM SEMELHANTES
Nome do medicamento Confundido com
Aciclovir GANciclovir
Ácido Fólico Ácido FolÍNico
Ácido FolÍNico Ácido Fólico
AloPURinol HaloPERidol
AmiNOFILina AmioDARONA
AmioDARONA AmiNOFILina
AzaTIOprina AZITromicina
AZITromicina AzaTIOprina
Benzilpenicilina BENZATINA Benzilpenicilina POTÁSSICA
Benzilpenicilina POTÁSSICA Benzilpenicilina BENZATINA
BUpivacaína LEVOBupivacaína
BUpivacaína ROpivacaína
CalciTRIOL CarVEDilol
CarBAMazepina OXcarbazepina
CarVEDilol CalciTRIOL
CefaLOTina CeFAZolina
CefaLOTina CefTRIAXona
CeFAZolina CefaLOTina
CeFAZolina CefTAZidima
CeFAZolina CefTRIAXona
CefTAZidima CeFAZolina
CefTRIAXona CefaLOTina
CefTRIAXona CeFAZolina
CicloFOSFAMida CiclosPORINA
CiclosPORINA CicloFOSFAMida
DOBUTamina DOPamina
DOPamina DOBUTamina
EFEDrina EPINEFrina
EFEDrina FENILEFrina
EPINEFrina EFEDrina
EPINEFrina FENILEFrina
EPINEFrina NOREPinefrina
(Continua na página seguinte)

76 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH


(Continuação)
FENILEFrina EFEDrina
FENILEFrina EPINEFrina
FentaNILA SUFentanila
GANciclovir Aciclovir
HaloPERidol AloPURinol
HidrALAZINA HidroCLOROTiazida
HidroCLOROTiazida HidrALAZINA
LEVOBupivacaína BUpivacaína
MOXifloxacino NORfloxacino
NiFEDipino NiMODipino
NiMODipino NiFEDipino
NitroGLICERINA NitroPRUSSIATO
NitroPRUSSIATO NitroGLICERINA
NOREPinefrina EPINEFrina
NORfloxacino MOXifloxacino
OXcarbazepina CarBAMazepina
PrednisoLONA PredniSONA
PredniSONA PrednisoLONA
ROpivacaína BUpivacaína
SUFentanila FentaNILA
* Em vermelho os medicamentos potencialmente perigosos.

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MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPPS)
Classes Terapêuticas - HU-SC
Agonistas adrenérgicos endovenosos (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)
Código AGHU Denominação Genérica Concentração
16861 Dobutamina, cloridrato de 12,5mg/mL 20mL, solução injetável
14834 Dopamina, cloridrato de 5mg/mL 10mL, solução injetável
13250 Efedrina, sulfato de 50mg/mL 1mL, solução injetável
14885 Epinefrina (Adrenalina) 1mg/mL 1mL, solução injetável
290858 Fenilefrina, cloridrato 10mg/mL 1ml, solução injetável
155284 Norepinefrina Hemitartarato 2mg/mL 4 mL, sloução injetável
Analgésicos opioides endovenosos (tarja vermelha)
15091 Fentanila, citrato de 0,05mg/mL 10mL, solução injetável
115240 Fentanila, citrato de 0,05mg/mL 2mL, solução injetável
262463 Morfina, sulfato de 0,2mg/mL1mL, solução injetável
189910 Morfina, sulfato de 1mg/mL 2mL, solução injetável
180254 Nalbufina, Cloridrato 10mg/ml, solução injetável
17574 Petidina, Cloridrato 50mg/ml 2ml, solução injetável
268798 Remifentanila, cloridrato de 2mg pó liofilo
289182 Sufentanila, citrato de 5mcg/mL 2mL, uso espinhal
291167 Tramadol, cloridrato de 50mg/mL 1mL, solução injetável
Analgésicos opioides orais (tarja vermelha)
247286 Metadona 10mg comp.
19259 Morfina, sulfato de 10mg cp.
289076 Paracetamol + Codeína, fosfato de 500mg + 30mg cp.
166731 Tramadol, cloridrato de 100mg/mL 10ml, solução oral
Anestésicos gerais endovenosos (tarja vermelha)
14087 Dextrocetamina, cloridrato de 50mg/mL 10mL, solução injetável
282012 Dextrocetamina, cloridrato de 50mg/mL 2mL, solução injetável
285156 Etomidato 2mg/mL 10mL, solução injetável
138983 Propofol 10mg/mL 20mL, emulsão injetável
218499 Propofol 10mg/mL 50mL, emulsão injet, seringa
138355 Tiopental, sódico 0,5g pó liófilo
Anestésicos gerais inalatórios (tarja vermelha)
166510 Isoflurano Anestésico inalatório 100ml
275924 Sevoflurano Anestésico inalatório 100ml

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MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPPS)
Classes Terapêuticas - HU-SC
Antiarrítmicos endovenosos (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)
209244 Adenosina, fosfato de 3mg/mL, solução injetável, 2ml
13765 Amiodarona, cloridrato de 50mg/mL 3mL, solução injetável
18252 Verapamil, cloridrato de 2,5mg/mL 2mL, solução injetável
Anticoagulantes (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)
242845 Enoxaparina sódica, 20mg/0,2mL seringa preenchida
980261 Enoxaparina sódica, 40mg/0,4mL seringa preenchida
292298 Enoxaparina sódica, 60mg/0,6mL seringa preenchida
16349 Heparina sódica, 5.000 UI/0,25mL, solução injetável
15431 Heparina sódica, 5.000 UI/5mL, solução injetável
273609 Varfarina, sódica 2,5mg cp.
235369 Varfarina, sódica 5mg cp.
Trombolíticos (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)
181439 Alteplase 50mg pó liof.
501878 Alteplase 10mg injetável
273025 Clopidogrel, bissulfato de 75mg cp.
Bloqueadores Neuromusculares (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)
17205 Atracúrio Besilato 10 mg/mL solução injetável - 5 mL
289127 Atracúrio Besilato 10 mg/mL solução injetável - 5 mL
290885 Cisatracúrio Besilato 2 mg/mL solução injetável - 5 mL
17507 Pancurônio, brometo de 2mg/mL 2mL, solução injetável
242888 Rocurônio, brometo de 10mg/mL 5mL, solução injetável
289072 Suxametônio, cloreto de 100mg pó liof.
Insulina Subcutânea e Endovenosa (tarja vermelha)
83305 Insulina Humana NPH 100UI/mL solução injetável - 10mL
13307 Insulina Humana Regular 100UI/mL solução injetável - 10mL
Antifúngicos na forma convencional ou lipossomal (tarja vermelha e dispensação
naocorrência 57)
980271 Anfotericina B 50mg pó liofilo
238678 Anfotericina B Lipossomal 50mg pó liofilo
500414 Anfotericina B Complexo Lipídico 5mg/mL, suspensão injetável, 20mL

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 79


MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPPS)
Classes Terapêuticas - HU-SC
Quimioterápicos de uso Parenteral (tarja vermelha)
501880 Bussulfano 6mg/mL injetável
148601 Carboplatina (MNP) 10mg/mL, solução injetável, 15mL
13340 Carmustina 100mg, pó liófilo
14117 Ciclofosfamida 1000 mg pó liofilizado/injetável
14109 Ciclofosfamida 200 mg pó liofilizado/injetável
120847 Citarabina 500mg, pó liófilo
16713 Etoposido 20 mg/mL solução injetável - 5mL
243981 Fludarabina Fosfato 50 mg pó liofilizado
158461 Melfalano 50 mg pó liofilizado
501184 Metotrexato 100mg/mL, solução injetável, 5mL
16560 Metotrexato 25mg/mL, solução injetável, 20mL
291331 Metotrexato 25mg/mL, solução injetável, 2mL
Quimioterápicos de uso Oral (tarja vermelha)
13951 Bussulfano 2mg comprimido
14095 Ciclofosfamida 50mg drágea
16209 Metotrexato 2,5mg compimido
Sedativos de uso Oral e ação moderada para crianças (tarja vermelha)
13994 Carbamazepina 200mg cp.
169650 Carbamazepina 20 mg/mL suspensão oral - 100 mL
14370 Clorpromazina Cloridrato 100 mg comprimido
14362 Clorpromazina Cloridrato 40 mg/mL solução oral
14192 Clonazepam 2mg comprimido
13404 Clonazepam 2,5mg/mL, solução oral, gotas 20 mL
14630 Diazepam 5mg comprimido
289027 Midazolam 2 mg/mL suspensão oral, 10 mL
269907 Midazolam 15mg

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MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPPS)
Classes Terapêuticas - HU-SC
Sedativos endovenosos de ação moderada (tarja vermelha)
14397 Clorpromazina Cloridrato 5 mg/mL solução injetável, 5mL
14644 Diazepam 5 mg/mL solução injetável, 2mL
500305 Fenobarbital sódico 100mg/mL, solução injetável, 2mL
17272 Midazolam, cloridrato de 5mg/mL 3mL, solução injetável
291145 Midazolam, cloridrato de 1mg/mL 5mL, solução injetável
Medicamentos Específicos (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)
288961 Potássio, cloreto de 19,1% 10mL, solução injetável
291657 Nitroglicerina 5mg/mL 10mL, solução injetável
222976 Nitroglicerina 5mg/mL 5mL, solução injetável
17426 Nitroprusseto de sódio 50mg pó liof.
14745 Digoxina 0,25mg cp.
138673 Digoxina 0,05mg/mL 60mL, elixir

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 81


LISTA DE MEDICAMENTOS FOTOSSENSÍVEIS /HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UFJF
PROTEÇÃO DA
EQUIPO
MEDICAMENTO SOLUÇÃO DE OBSERVAÇÃO
FOTOSSENSÍVEL
INFUSÃO
Preparar a solução
para
AMIODARONA Não Não
infusão apenas no
momento do uso.
ANFOTERICINA B Sim Sim
CARMUSTINA Sim Sim
Somente em infusão
CEFAZOLINA SÓDICA Sim Sim
contínua.
Retirar da
embalagem
CIPROFLOXACINO Não Não
externa somente no
momento do uso.
DOPAMINA Sim Sim
Somente em infusão
EPINEFRINA Sim Sim
contínua.
FUROSEMIDA Sim Sim
METOTREXATO Sim Sim
Manter na
embalagem
METRONIDAZOL Não Sim
externa durante a
infusão.
MICAFUNGIINA Não Sim
Somente em infusão
MORFINA Sim Sim
contínua.
NITROPRUSSIATO DE
Sim Sim
SÓDIO
NOREPINEFRINA Sim Sim
NUTRIÇÃO
Sim Sim
PARENTERAL
SUFENTANILA Sim Sim
Somente em
VITAMINAS DO
Sim Sim infusões
COMPLEXO B
acima de 4h.
VITAMINA K
Sim Sim
(FITOMENADIONA)
ZIDOVUDINA Sim Sim

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Anexo I - Justificativa de Uso de Antimicrobianos

JUSTIFICATIVA DO USO DE ANTIMICROBIANOS

(Favor preencher de forma legível)

NOME DO PACIENTE: __________________________________________________________

ENFERMARIA: _____________ LEITO: ________________ PRONTUÁRIO: ____________

DIAGNÓSTICO DE INTERNAÇÃO: _______________________________________________

INDICAÇÃO

Infecção Comunitária. Qual? _______________________________________________________

Infecção Hospitalar. Qual? _________________________________________________________

Profilaxia em clínica médica. Qual? __________________________________________________

Profilaxia em cirurgia. Qual? _______________________________________________________

VIA DE ADM DOSE


DURAÇÃO
ANTIMICROBIANO INTERVALO
(comprimidos/ EM DIAS
VO IM EV frascos)

em

em

em

em

Insuficiência Renal: Sim. Clearence ___________ Não

Tratamento baseado em cultura?


Sim. Patógeno: ______________________

Não.

Em andamento.

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO REQUISITANTE: DATA:

_____________________________________________________ _________________________
Anexo II - Requisição de Medicamentos Especiais

JUSTIFICATIVA DO USO DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS

Nome do Paciente:

______________________________________________________________________________

Prontuário: Enfermaria: Leito:


Serviço Solicitante:

Diagnóstico:

Necessidade de:
(Nome do Fármaco - Princípio Ativo)

Posologia:
(Quantidade/dia)

Quantidade total prevista para o tratamento:

Justificativa do Pedido:

Data: / /

Médico solicitante:

Assinatura/Carimbo
Anexo III - Solicitação de Compra de Medicamento Não-Padronizado

COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT


Tipo de documento: FORMULÁRIO (FOR)
Código do documento: FOR/CFT-004 Versão: 1.0 Pg. 1/2
Assunto: SOLICITAÇÃO DE COMPRA DE MEDICAMENTO NÃO-PADRONIZADO

1ª Etapa Nome do Paciente:


Prontuário: Enfermaria: Leito:
Serviço Solicitante: Contato:
Diagnóstico:

Necessidade de:
(Nome do Fármaco- Princípio Ativo e Nome Comercial)
Posologia:
(Quantidade de comprimidos, drágeas, gotas, ampolas, etc.)

Quantidade total prevista para o tratamento:

Justificativa para compra do medicamento não-padronizado bem como a discordância pela


substituição por medicamento padronizado similar ou equivalente:

Data: / /

Assinatura/Carimbo Assinatura/Carimbo
Residente Staff

2ª Etapa Parecer do Serviço de Informação de Medicamentos (SIM):


Favorável: Sim ( ) Não ( )
OBS.:
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT
Tipo de documento: FORMULÁRIO (FOR)
Código do documento: FOR/CFT-004 Versão: 1.0 Pg. 1/2
Assunto: SOLICITAÇÃO DE COMPRA DE MEDICAMENTO NÃO-PADRONIZADO

3ª Etapa Parecer da Unidade de Abastecimento e Dispensação (UAD):


Sugestão da Modalidade de Aquisição:
Valor unitário: Valor total do tratamento:

4ª Etapa Parecer da Gerência de Atenção Á Saúde:


Favorável: Sim ( ) Não ( )
OBS.:

5ª Etapa Autorização da Gerência Administrativa:


Disponibilidade de recurso para aquisição: Sim ( ) Não ( )

6ª Etapa Dispensação:
Data: / / Quantidade adquirida:
Anexo IV - Formulário para Solicitação de Albumina Humana
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE ALBUMINA HUMANA

Nome do Paciente: _____________________________________________________________________


Prontuário: ________________________________ Clínica: __________________________________
Data:_____/_____/_____
Diagnóstico: __________________________________________________________________________
Posologia: ________________________________ Tempo de tratamento: _______________________
Dosagem:albumina sérica _____ g% proteínas totais _____ g% Data do exame: ____/____/____

PROTOCOLO DE USO DE ALBUMINA HUMANA


(Ref. Resolução da ANVISA no 115, de 10/05/2004)

1 - Indicações Indiscutíveis: (trabalhos randomizados e controlados mostram a eficácia da albumina no


tratamento dos pacientes)
 Preenchimento (priming) da bomba de circulação extracorpórea nas cirurgias cardíacas.
 Tratamento de pacientes com ascites volumosas por paracenteses repetidas
 Como líquido de reposição nas plasmaféreses terapêutica de grande monta (retirada de mais de 20 ml/Kg
de plasma por sessão)
 Prevenção da síndrome de hiperestimulação ovariana no dia da coleta do óvulo para fertilização in vitro
 Paciente com cirrose hepática e síndrome nefrótica, quando houver edemas refratários aos diuréticos e que
coloquem em risco iminente a vida dos pacientes
 Grandes queimados, após as primeiras horas pós-queimadura
 Pós-operatório de transplante de fígado, quando a albumina sérica for inferior a 2,5g%
 Após paracentese terapêutica com retirada de mais de 5 litros de líquido ascítico. A reposição deverá ser de
5-8g de albumina para cada litro de líquido ascítico retirado.
 Pacientes com peritonite bacteriana espontânea (PBE)/ Aumento da creatinina/ Bilirrubina total/1,5g/kg no
1ºdia /1g/kg no 3ºdia.
 Diagnóstico diferencial da insuficiência renal em portadores de cirrose hepática albumina 1g/kg no máximo
100g/dia /Síndrome Hepato Renal (SHR) x Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) pré-renal.

2 - Indicações Discutíveis:(não há consenso, e os resultados dos trabalhos e das metanálises são conflitantes):
 Em pacientes com cirrose que apresentem peritonite bacteriana espontânea
 Hiperbilirrubinemia do recém-nascido por doença hemolítica peri-natal (DHPN)
 Em pacientes críticos com hipovolemia, hipoalbuminemia e má-distribuição hídrica
3 - Outras (A dispensação de albumina somente será autorizada após aprovação da CFT/HU):
Nota: Trabalhos mostram que o uso da albumina não traz nenhum benefício para os pacientes nas seguintes
situações: Correção de hipoalbuminenia/Correção de perdas volêmicas agudas, incluindo choque
hemorrágico/Tratamento de pacientes com cirrose hepática ou síndrome nefrótica/Peri-operatório, exceto nos
casos mencionados anteriormente.

___________________________________________
Assinatura e carimbo do médico solicitante
Anexo V - Formulário de Solicitação de alteração na padronização de medicamentos.

COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT


Tipo de documento: FORMULÁRIO (FOR)
Código do documento: FOR/CFT-003 Versão: 1.0 Pg. 1/2
Assunto: SOLICITAÇÃO DE ALTERAÇÃO NA PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Data da solicitação: / / Tipo: ( ) INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO ( ) AMPLIAÇÃO ( ) SUBSTITUIÇÃO

Solicitação número: (para preenchimento da CFT*)

MÉDICO/PROFISSIONAL SOLICITANTE VINCULADO AO HU

Medicamento (nome genérico):


Forma Farmacêutica: ______________________ Concentração:
Apresentação:

Uso: □ Adulto □ Pediátrico

Via de administração: Posologia:


Indicação terapêutica:
Previsão de consumo (quantidade/mês):
Obs: A previsão de consumo é apenas uma estimativa baseada na demanda atual do serviço e poderá ser ajustada
posteriormente se necessário.
Consta na última edição da RENAME: ( ) sim ( ) não
Integra o elenco de algum programa governamental: ( ) sim ( ) não
Há protocolo de uso Institucional? ( ) sim ( ) não
Existem outros medicamentos da mesma classe terapêutica, já padronizados? Quais?

Justifique qual a vantagem sobre o já existente?

Caso o parecer seja favorável à padronização, o medicamento de mesma classe, atualmente disponível, poderia
ser despadronizado? Sim ( ) Não ( ). Justifique:

Justificativa técnica/econômica para inclusão e evidências científicas (anexar referência bibliográfica* e marcar
justificativas no texto):

Solicitante: Chefe do setor/unidade:

Assinatura e carimbo Assinatura e carimbo


COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT
Tipo de documento: FORMULÁRIO (FOR)
Código do documento: FOR/CFT-003 Versão: 1.0 Pg. 2/2
Assunto: SOLICITAÇÃO DE ALTERAÇÃO NA PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Encaminhado UAD em: ......../......../....... Recebido por:


UNIDADE DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO (UAD)
Laboratório Apresentação disponível Preço aproximado
(Banco de preços/CMED)

Registrados na Anvisa: □ Sim □ Não. Obs.:

Medicamento disponível no SUS: ( ) Sim Esfera: ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal


( ) Não

Encaminhado ao Setor Administrativo em: / / ____ Recebido por:

ADMINISTRAÇÃO

Medicamento ressarcível SUS: ( ) Sim, ( ) Ambulatorial ( ) Internado Valor:...................


(Consulta SIGTAP) ( ) Não
Nº do procedimento (s): .........................................................................................................

Encaminhado a CFT em: ......../......../.......

Recebido por
CFT

Decisão da CFT: □ Solicitação deferida □ Solicitação indeferida Data: / /

Justificativa da CFT em caso de indeferimento: _

(Assinatura do presidente da Comissão de Farmácia e Terapêutica - CFT)


OBS.: Anexar o parecer da CFT (redigido) e demais pareceres quando aplicável
*Numeração sequencial/ano. Ex.: 0001/2018
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Bulário Eletrônico, 2019.

Barros, E.; Barros, Helena M. T. Medicamentos na prática clínica. Porto Alegre: Artmed,
936 p., 2010.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº. 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, 2013.

Hospital Alemão Oswaldo Cuz. Manual Farmacêutico 2018 - 2019. São Paulo, 2019.

Hospital Israelita Albert Einstein. Manual Farmacêutico 2014. São Paulo, 2014.

Hospital Sírio-Libanês. Guia Farmacêutico 2014-2015. São Paulo, 2014.

Micromedex. Drug Evaculations. Art. Press; 8 v., 2001.

Micromex, Inc. Knowledge bases for healthcare. Safety &The Environement, 1999.

Trissel LA. Handbook of injectable drugs, 15 th ed. Bethesda: ASP; 2008.


Av. Eugênio do Nascimento, s/nº - Bairro Dom Bosco
CEP.: 36038-330 - Juiz de Fora - MG
Rua Catulo Breviglieri, s/nº - Bairro Santa Catarina
CEP.: 36036-110 - Juiz de Fora - MG

Tel: 55 32 40095129
Email: cft.hu.ufjf@ebserh.gov.br

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