TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA

RENAL CRÔNICA: HEMODIÁLISE E

DIÁLISE PERITONEAL
APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA 3
Objetivo 3
Objetivos específicos 3
Habilidades 3
Ementa 3

1. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA – MÉTODOS DIALÍTICOS:

HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL 5
Hemodiálise 5
Diálise peritoneal 8

2. DIETOTERAPIA, RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS E

ESTRATÉGIAS PARA PACIENTES EM TRATAMENTO DIALÍTICO
(HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL) 14
Sistema GRADE e nível de evidência científica 15
Aspectos gerais do manejo nutricional de pacientes com
doença renal crônica em tratamento dialítico 16
Ingestão energética 19
Ingestão de proteínas 20
Ingestão de fósforo, de potássio e de sódio 23
Ganho de peso interdialítico e controle hídrico 24
Necessidade de suplementação 25
Necessidade de nutrição enteral 26
Necessidade de nutrição parenteral intradialítica 27
Situações especiais 27

3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32
 APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA

Objetivo

Abordar os métodos de terapia renal substitutiva (hemodiálise e diálise

peritoneal), bem como a dietoterapia para pacientes submetidos a estes
métodos.

Objetivos específicos

 Apresentar os métodos hemodiálise e diálise peritoneal.

 Discutir sobre a dietoterapia de pacientes submetidos a hemodiálise e a

diálise peritoneal.

Habilidades

Compreender como funcionam os métodos dialíticos (hemodiálise e

diálise peritoneal) e quais são as recomendações nutricionais e demais
estratégias para pacientes submetidos à hemodiálise e à diálise peritoneal.

Ementa

A disciplina aborda os métodos dialíticos – hemodiálise e diálise

peritoneal – implementados como terapia renal substitutiva para pacientes em
estágio avançado de doença renal crônica. Não obstante, são apresentadas as
recomendações nutricionais e demais estratégias aplicadas a estes pacientes.
As informações são baseadas em artigos científicos e órgãos de renome na área.

3
1. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA – MÉTODOS
DIALÍTICOS: HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL

Introdução procedimento estará sendo aplicado

Pacientes com doença renal
crônica em estágios mais avançados,
em que o comprometimento das
funções renais é muito severo,
precisam ser submetidos à terapia
renal substitutiva, que pode ocorrer
através de métodos dialíticos
(hemodiálise ou diálise peritoneal)
ou de transplante renal.
para os pacientes nesta fase do
tratamento e qual o melhor manejo
nutricional para eles. Abordar a
dietoterapia, recomendações
nutricionais e estratégias para tais
pacientes será o objetivo da próxima
seção (Aula 02).
Hemodiálise

O objetivo da presente seção é Princípios do método

apresentar o princípio destes
métodos e como eles funcionam, até Hemodiálise consiste em um
para que se entenda qual o tipo de processo de transferência de massa

5
entre o sangue e o líquido de diálise,
que ocorre por intermédio de uma
membrana semipermeável artificial.
A remoção de solutos do sangue se
dá por meio de difusão e é baseada
no gradiente de concentração do
soluto entre o sangue e o dialisato.
Há também difusão de algumas
substâncias do dialisato para o
compartimento sanguíneo, a Destes, a fístula arteriovenosa
exemplo do bicarbonato.
Para realização da hemodiálise,
o sangue é obtido de um acesso
vascular e é impulsionado por uma
bomba em direção a um sistema de
circulação extracorpórea, o qual
contempla um filtro, também
chamado de dialisador. É neste
dialisador onde ocorrem as trocas
entre o sangue e o dialisato, que é a
solução de diálise. Esse processo
ocorre por meio de uma membrana
semipermeável.
O procedimento de hemodiálise
é altamente tecnológico,
permitindo, inclusive, que se façam
individualizações na prescrição. Não
obstante, os equipamentos de
hemodiálise possuem sensores de
pressão, temperatura, presença de
ar, condutividade do dialisato,
volume filtrado e outros, fazendo
com que o procedimento seja seguro
e eficaz.
Contido Acesso vascular
na
maquina Quanto ao acesso vascular para
realização da hemodiálise, é preciso
estabelecer um acesso que forneça
um fluxo sanguíneo de 300 a 500 ml
por minuto. Os principais tipos de
acesso são cateteres, fístula
arteriovenosa e enxerto vascular.
normalmente é o acesso de escolha
para a hemodiálise, haja vista que
apresenta menor risco de trombose
e de infecção.
Esse acesso é realizado por
Conexão
intermédio de anastomose entre
Mais lateral possível
artéria e veia – laterolateral ou
terminolateral – de forma mais
distal possível (ex.: artéria radial e
Mão
veia cefálica). Esse procedimento é
Braço
feito por cirurgião vascular. O
intuito de a anastomose ser o mais
distal possível é para que se poupe
os vasos proximais, pois, caso haja
falência, a fístula arteriovenosa pode
ser reconstruída mais acima.
Sugere-se que o acesso seja
realizado no membro superior não
dominante. É preciso que o acesso
seja efetuado alguns meses antes de
iniciar o tratamento, de modo que se
tenha tempo suficiente para
correções, se elas forem necessárias,
Estreitamento
por exemplo, estenose arterial ou
circulação venosa colateral.
6
 As complicações mais comuns
decorrentes da fístula arteriovenosa
são a falência primária, a estenose e
a trombose secundária, as quais
podem repercutir em redução
parcial ou integral do seu fluxo.
Se o paciente não puder ser
submetido à fístula arteriovenosa
por que apresenta vasos de pequeno
calibre ou por outras complicações,
pode-se optar pelo enxerto
ligação veia - - arteria
arteriovenoso. Essa opção apresenta
benefícios e malefícios, sendo os
benefícios a maior superfície para
canulação e o menor tempo de
maturação, e o malefício é a menor
sobrevida, comparada com a fístula
arteriovenosa.
Dialisador e dialisato
Em relação ao dialisador, este é
constituído de dois
compartimentos, sendo que em um
deles circula o sangue e no outro
circula o dialisato. Estes
compartimentos comunicam-se
entre si por meio de uma membrana
semipermeável, a qual tem a
capacidade de maximizar a área de
contato entre os líquidos.
Comumente, utilizam-se
membranas sintéticas, como
polissulfona, e as de celulose
modificada, por exemplo a de
acetato de celulose.
Em relação ao dialisato, a sua
composição usual é:
 Sódio: 135 a 145 mEq/L
 Potássio: 1 a 3 mEq/L
 Bicarbonato: 30 a 38 mEq/L
 Cálcio: 2,5 a 3,5 mEq/L
 Magnésio: 0,5 a 1 mEq/L
 Cloro: 100 a 124 mEq/L
 Acetato: 2 a 4 mEq/L
 Glicose: 100 a 200 mg/L
Além destes, os pacientes são
expostos à cerca de 150 L de água
por sessão de diálise, sendo que a
qualidade dessa água deve ser
monitorada com frequência.
Aspectos sobre prescrição
A anticoagulação é necessária
durante o processo de hemodiálise,
normalmente sendo feita com
hepática sódica, na dose de 100
U/kg, a qual deve ser administrada
no início da hemodiálise. Pode-se
ainda infundir heparina
continuamente à hemodiálise,
devendo ser interrompida uma hora
após o final da sessão para que se
evite o risco de hemorragia. Para
pacientes que apresentem alto risco
7
de sangramento, a hemodiálise deve hemodinâmica com reposição de
ser feita sem heparina. solução salina isotônica.

No que tange à prescrição da Outro ponto crítico de ser

hemodiálise, o mais usual é que levado em consideração é que alguns
sejam realizadas três sessões por fármacos podem ser removidos
semana, com duração de cerca de 4 durante a sessão de hemodiálise,
horas por sessão, sendo o fluxo necessitando de dose suplementar.
sanguíneo de 300 ml por minuto e o Considerando esse ponto, deve-se
fluxo de dialisato de 500 ml por atentar aos pacientes com arritmia
minuto. Caso haja impossibilidade cardíaca.
de se atingir o peso seco (menor
peso em que o paciente se apresenta
clinicamente bem), deve-se agendar Diálise peritoneal
uma sessão adicional de
Princípios do método e
hemodiálise.
aspectos gerais
A complicação mais comum da
Diálise peritoneal consiste no
hemodiálise é a hipotensão arterial,
método em que há troca de solutos e
ocorrendo em cerca de 20 a 30% dos
fluidos entre o sangue dos capilares
procedimentos realizados, que pode
peritoneais e a solução de diálise
vir acompanhada de náuseas,
aplicada na cavidade abdominal, a
vômitos, cãibras, sudorese,
Area localizada sobre o coração qual chamamos de dialisato. Esse
taquicardia, dor precordial e
processo ocorre por meio de um
confusão mental. Não obstante, é
cateter e utiliza a membrana
comum a presença de cefaleia, a qual
peritoneal como uma superfície
vincula-se ao aumento de
dialisadora.
bradicinina e óxido nítrico durante a
Ambos vasos dilatádores
sessão de hemodiálise. Deve-se ter extremo cuidado
para realizar a conexão entre as
A reação pirogênica também
bolsas e o cateter, de modo que essa
pode ocorrer após a sessão de
ocorra de forma estéril, impedindo a
hemodiálise, a qual consiste em
contaminação e complicações. Para
febre, tremor, mialgia e
tal, exige-se cuidador treinado ou
instabilidade hemodinâmica. Neste
equipe de enfermagem
caso, pode tratar-se o episódio febril
especializada.
com antitérmicos e a instabilidade

8
 É preciso admitir que a diálise
peritoneal apresenta como grande
vantagem a sua portabilidade, pois
há maior liberdade, independência e
autonomia, quando em comparação
com a hemodiálise. Outra grande
vantagem é a maior liberdade na
dieta (incluindo alimentos e
líquidos), pois o processo de diálise
é feito com maior continuidade
(diariamente).
De maneira muito simplista,
pode-se dizer que o movimento de
solutos ocorre por meio de
transporte difusional e convectivo,
ao passo que a remoção de líquidos
ocorre através de gradiente
osmótico gerado pela adição de
agentes osmóticos à solução de
diálise.
Alguns solutos movem-se do
sangue ao dialisato (ex.: ureia,
creatinina e potássio), enquanto
outros movem-se em direção
oposta, ou seja, do dialisato ao
sangue, como o bicarbonato.
Para que a diálise peritoneal
seja viável, precisa-se do implante
de um cateter na cavidade
abdominal, permitindo o fluxo
bidirecional da solução de diálise. É
preciso aguardar pelo menos duas
semanas entre o implante do cateter
e o início da terapia dialítica. A esse
período, dá-se o nome de break-in e
o seu intuito é evitar o vazamento do
dialisato. Caso não seja possível
aguardar esse período, deve-se
realizar trocas com volumes
reduzidos, de preferência em
posição supina e usando-se
heparina sódica nas primeiras
trocas.
Tipos de diálise peritoneal
A diálise peritoneal crônica
pode ser prescrita de algumas
formas diferentes, como diálise
peritoneal intermitente, diálise
peritoneal ambulatorial e diálise
peritoneal automatizada.
A diálise peritoneal
intermitente está praticamente em
desuso nos dias atuais. Ocorre em
sessões que duram até 24 horas, de
forma que se realizem trocas a cada
60 minutos, manualmente ou com
equipamento especial ou cicladora.
A diálise peritoneal
ambulatorial contínua usualmente
contempla cerca de 4 a 5 trocas
diariamente, de 2 a 2,5 litros cada,
de forma que cada troca permaneça
cerca de 4 a 8 horas na cavidade
abdominal. Os processos nessa
modalidade são sempre feitos de
forma manual.
A diálise peritoneal
automatizada é bastante prática,
9
porém também bastante onerosa, e
consiste em cerca de 3 a 6 trocas, as
quais são realizadas por meio de
uma cicladora automática no
período noturno. Esse método
permite mais autonomia e Como resultado do alto
independência ao paciente,
favorecendo a qualidade de vida.
Características do
dialisato
A composição do dialisato varia
de acordo com a concentração de
glicose em 1,5%, 2,5% e 4,25%, e de
acordo com a concentração de cálcio
em 2,5 mEq/L e 3,5 mEq/L. Os
outros nutrientes tendem a ser
padrão para a maioria dos
fornecedores – sódio: 132 mEq/L,
cloro: 95 a 102 mEq/L e lactato 35 a
40 mEq/L.
O pH do dialisato tende a ser de
5,5 para que não haja caramelização
da glicose durante o processo de
aquecimento com fins de
esterilização. Em razão do pH ácido,
alguns pacientes podem sentir dor
durante a infusão do dialisato,
apesar de isso ser pouco comum.
Para atenuar esse problema,
desenvolveu-se bolsas com dois
compartimentos, de modo que se
possa usar bicarbonato para
aumentar o pH, sem a formação de
produtos de degradação de glicose.
Percebe-se que soluções de pH
neutro melhoram a integridade da
membrana peritoneal e reduzem a
resposta inflamatória.
conteúdo de glicose no dialisato,
observa-se maior risco de
desenvolvimento de hiperglicemia,
resistência à insulina, diabetes
mellitus e obesidade nos pacientes
submetidos à diálise peritoneal. O
excesso de glicose no dialisato tem
sido um motivo pelo qual o uso do
método (diálise peritoneal) tem sido
reduzido e parcialmente substituído
pela hemodiálise.
Como alternativa, pode-se
utilizar preparações com
aminoácidos como agente osmótico,
apesar do aumento do risco de
acidose e aumento das
concentrações de ureia, o que faz
com que essas preparações possam
ser utilizadas apenas uma vez ao dia.
Parece que as preparações com
aminoácidos são interessantes para
pacientes desnutridos.
Um dos aminoácidos que pode
ser utilizado como substituto da
glicose é a L-carnitina. Um benefício
do uso deste aminoácido é o seu
estímulo sobre a eritropoiese,
atenuando o risco de anemia, que,
por sua vez, é comum em pacientes
com doença renal crônica. Estimulo de
produção e
maturação de
globulos vermelhos
10
 Outra alternativa ao uso de
preparações com elevadas
quantidades de glicose é o uso de
preparações com icodextrina (7,5%),
a qual é absorvida muito mais
lentamente do que a glicose.
Complicações da diálise
peritoneal
Algumas das principais
complicações de diálise peritoneal
são: vazamento pericateter,
falências de drenagem, dor na
infusão, edema, hérnias, entre
outros.
O vazamento pericateter deve
ser resolvido pela interrupção
temporária da diálise peritoneal,
pela mudança do sistema para
diálise intermitente noturna ou, em
último caso, pela troca do cateter.
Já em caso de falência de
drenagem, deve-se checar as dobras
do cateter na parece abdominal e, se
necessário, trocar o cateter. Se
existir constipação intestinal
associada, é preciso resolver o
quadro (ex.: com uso de laxativos)
para resolução da falência de
drenagem. Ainda pode ocorrer
falência de drenagem pela
translocação do cateter, podendo-se
exigir reposição usando fio-guia,
peritoneoscopia ou troca do cateter.
A falência de drenagem também
pode ocorrer quando a ponta do
peritônio dobrado
cateter está bloqueada pelo omento,
devendo-se proceder com a
omentectomia.
A dor com a infusão pode
decorrer do baixo pH do dialisato,
de sua temperatura (se
superaquecido) e da pressão que o
dialisato exerce na estrutura intra-
abdominal. Nestes casos, pode-se
verificar a possibilidade de se usar
soluções com pH neutro, atentar-se
à temperatura do dialisato (revisar
com o responsável o procedimento
de aquecimento da bolsa) e diminuir
a velocidade de infusão.
A falência de ultrafiltração é
uma das causas de sobrecarga de
volume, sendo compreendida como
um fator de risco para distúrbios
cardiovasculares. Se o volume de
ultrafiltração estiver normal, deve-
se investigar se há ingestão
excessiva de sal e/ou de água, se há
perda da função renal residual, se há
absorção excessiva de dialisato
durante troca longa, se há uso
insuficiente de solução hipertônica
e, finalmente, se o paciente está
aderindo adequadamente à
prescrição.
Se o volume de ultrafiltração
estiver reduzido, diversos tipos de
falência podem estar ocorrendo,
como tipo I (dissipação do gradiente
11
osmótico pela absorção de glicose consiste na aplicação de antibióticos
para a circulação), tipo II via intraperitoneal ou sistêmica por
(diminuição da superfície pelo menos 14 dias.
peritoneal, ex.: por fibrose), tipo III
(aumento da absorção do dialisato). Finalmente, é válido pontuar
Na falência tipo I, pode-se usar que se a complicação da diálise
icodextrina ao invés de glicose ou peritoneal não for resolvida em
evitar longos períodos de tempo hábil, deve-se considerar a
permanência, e nos tipos II e III alteração do sistema para a
pode-se reduzir os volumes de troca hemodiálise, de modo a evitar
e o tempo de permanência, usar maior risco de morbidade e de
icodextrina, interromper mortalidade ao paciente.
temporariamente a diálise
peritoneal ou substituir o método
dialítico.

As hérnias podem ocorrer em

cerca de 10 a 25% dos pacientes
submetidos à diálise peritoneal e
causam aumento da pressão intra-
abdominal, por isso têm que ser
corrigidas por método cirúrgico. A
diálise peritoneal pode ser retomada
em um a dois dias após a cirurgia,
porém com menores volumes de
infusão.

A peritonite é a complicação
mais grave em pacientes submetidos
à diálise peritoneal, podendo causar
dor e febre, e sendo percebida por
meio de líquido de diálise turvo e
pelo aumento da contagem de
leucócitos no dialisato (acima de 100
leucócitos/mcL), com predomínio
de, no mínimo, 50% de
polimorfonucleares. O tratamento

12
2. DIETOTERAPIA, RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
E ESTRATÉGIAS PARA PACIENTES EM TRATAMENTO
DIALÍTICO (HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL)

Introdução Do ponto de vista nutricional,

A dietoterapia, as
recomendações nutricionais e as
estratégias para pacientes em
tratamento dialítico (hemodiálise e
diálise peritoneal) são
completamente diferentes daquelas
endereçadas a pacientes em
tratamento conservador, apesar de
ambos os tipos de pacientes
apresentarem doença renal crônica.
pode-se compreender que não
existem recomendações nutricionais
gerais para pacientes com doença
renal crônica, sendo que o
tratamento nutricional será
completamente diferente de acordo
com o estágio da doença renal
crônica e qual terapia está sendo
implementada.
Assim, consegue-se
compreender que antes de pensar
em estratégias para o paciente com

14
doença renal crônica, precisa-se
entender se este paciente está em
tratamento conservador, dialítico ou
será submetido ao transplante renal.
Um erro clássico é pensar que
todo paciente com doença renal
crônica precisa ser submetido à
restrição proteica, por exemplo,
sendo que no tratamento dialítico a
diminuição na oferta de proteínas
pode trazer mais malefícios do que
benefícios, aumentando o risco de
desnutrição e de sarcopenia –
quadros que prejudicam
severamente a qualidade de vida e a
autonomia do paciente, bem como
aumentam o risco de morbidades e
de mortalidade.
Na presente seção, serão
apresentadas as recomendações
nutricionais para pacientes com
doença renal crônica em tratamento
dialítico, comparando-as com as
recomendações destinadas a
pacientes com doença renal crônica
em tratamento conservador. Será
apresentado o nível de evidência
científica das recomendações
propostas por órgãos de renome na
área, como a BRASPEN (Brazilian
Society of Parenteral and Enteral
Nutrition), bem como estratégias
publicadas recentemente na
literatura.
Sistema GRADE e nível de
evidência científica
Antes de apresentar a
dietoterapia, as recomendações
nutricionais e as estratégias para
pacientes com doença renal crônica
em tratamento dialítico, é preciso
apresentar brevemente o sistema
GRADE (Grading of
Recommendations, Assessment,
Development and Evaluation), o
qual define a qualidade da evidência
científica em quatro níveis, sendo
eles: alto, moderado, baixo e muito
baixo.
No Quadro 1, é explicado cada
um destes níveis, de forma que se
compreenda melhor o significado
que eles têm ao serem atribuídos às
recomendações nutricionais, tendo
papel decisivo na adoção ou não
daquela conduta na prática clínica.
É importante salientar,
entretanto, que as intervenções
aplicadas na prática clínica devem
levar em consideração as
individualidades do paciente, as
circunstâncias e as possibilidades
locais, as condições clínicas e afins,
bem como o próprio julgamento
profissional.
15
Aspectos gerais do manejo dialítico), sendo o nível de evidência
nutricional de pacientes com científica considerado como
doença renal crônica em moderado.
tratamento dialítico
Evidências a partir de revisão
Apesar de existir instrumentos sistemática demonstram que o MST
específicos e validados para a apresentou bons resultados no que
triagem do estado nutricional de concerne aos parâmetros grau de
pacientes com doença renal crônica, validade, concordância e
o Kidney Disease Outcomes Quality confiabilidade, de forma
Initiative (KDOQI)/Academy 2020 independente de idade, história
não sugere nenhuma ferramenta clínica ou local de atendimento do
específica para tal. paciente.
No entanto, parece que o O MST foi validado para
instrumento MST – Malnutrition pacientes hospitalizados,
Screening Tool – pode ser utilizado ambulatoriais e em reabilitação, que
para triar o risco de desnutrição em estejam sob cuidados agudos ou
pacientes com doença renal crônica crônicos. Por tratar-se de uma
(seja em tratamento conservador ou ferramenta simples, pode ser

16
aplicado pelo próprio paciente,
familiares, cuidadores ou
profissionais da área da saúde, como
nutricionistas. O Quadro 2
apresenta a ferramenta MST
traduzida para o português.
Além dessa ferramenta, a
BRASPEN (2021) sugere que a
perda não intencional de peso,
maior do que 10% nos últimos seis
meses, é uma informação relevante
de ser questionada e pode ser um
indicativo de desnutrição. Pode-se
ainda utilizar o índice de massa
corpórea (IMC), sendo que, quando
abaixo de 18 kg/m², pode ser um
indicador de maior risco de
mortalidade. Salienta-se que o peso
corporal isolado pode não ser um
bom marcador, pois é influenciado
pela retenção hídrica comum em
pacientes com doença renal.
A ingestão energética e proteica
também pode indicar do estado
nutricional do paciente, sendo que a
ingestão energética insuficiente foi
associada à pior sobrevida em um
período de 10 anos. O ganho de peso
17
interdialítico (GPID) abaixo de 2%
pode ser um indicativo de baixa
ingestão alimentar e está associado
ao maior risco de mortalidade de
pacientes em hemodiálise.
Pode-se ainda utilizar as dobras
cutâneas para auxiliar na
determinação do estado nutricional
do paciente, sendo que as dobras
mais acuradas para pacientes com
doença renal crônica são a tricipital
e a subescapular. Parece, entretanto,
que as dobras cutâneas podem
subestimar a gordura corporal
(informação obtida a partir de
estudo comparando dobras
cutâneas com DEXA). A e de mortalidade em pacientes com
bioimpedância também pode ser
utilizada, devendo ser aplicada 30
minutos após a sessão de
hemodiálise – tempo hábil para
permitir a redistribuição dos
líquidos corporais.
A avaliação da força e da função
muscular está atrelada ao conteúdo
de massa muscular. A força pode ser
aferida por meio da dinamometria,
podendo incluir os testes de força de
preensão palmar e de pinçamento
dos dedos. Parece que a baixa força
de preensão palmar para pacientes
com doença renal crônica em
tratamento dialítico relacionou-se
ao maior risco de mortalidade.
Outros parâmetros também
vinculados à mortalidade quando
em resultados insatisfatórios foram:
velocidade de marcha e atividades
de vida diária.
Interessantemente, a razão
circunferência de cintura/estatura
parece ser mais sensível do que a
circunferência de cintura isolada e o
IMC para identificar o risco de
doenças cardiovasculares e de
doenças crônicas, podendo também
ser indicativo de mortalidade.
A junção das ferramentas
supramencionadas na determinação
da composição corporal, do estado
nutricional e do risco de morbidades
doença renal crônica apresenta nível
de evidência científica alto.
Finalmente, a Avaliação
Subjetiva Global (ASG), do inglês
Subjective Global Assessment,
parece também ser recomendada
para avaliar desnutrição em
pacientes com doença renal crônica,
apresentando nível de evidência
científica moderado. A avaliação
negativa nesta ferramenta parece
relacionar-se ao maior risco de
mortalidade. O KDOQI/Academy
2020 recomenda a ASG de sete
pontos para pacientes com doença
renal crônica em estágio 5 e o Escore
de Desnutrição-Inflamação, do
inglês Malnutrition-Inflammation
Score, para pacientes em
18
hemodiálise e após transplante
renal. A Figura 1 apresenta a ASG
de sete pontos e a Figura 2
apresenta o Escore de Desnutrição-
Inflamação.
Uma nova ferramenta também
parece promissora, apesar de não
ser ainda completamente
esclarecida na literatura – estabelecimento do valor energético
Características Clínicas da
Desnutrição, do inglês Malnutrition
Clinical Characteristics. Essa
ferramenta parece indicar tempo de
internação e risco de mortalidade,
bem como é considerada como mais
objetiva do que a ASG, facilitando
sua aplicação, já que é sugerido que
pacientes com doença renal crônica
entre os estágios 1 e 3 sejam
avaliados a cada seis meses, ao passo
que pacientes entre os estágios 4 e 5
devem ser avaliados a cada três
meses.
Ingestão energética
A recomendação de ingestão de
energia para pacientes com doença
renal crônica em tratamento
conservador ou dialítico é de 25 a 35
kcal/kg de peso/dia, devendo-se
levar em consideração questões
como: idade, gênero, nível de
atividade física, estado nutricional,
estágio da doença renal crônica,
comorbidades e se o paciente está
metabolicamente estável. Vale
salientar, entretanto, que essa
evidência cientifica apresenta nível
baixo.
Destaca-se que vários fatores
podem influenciar a demanda
energética do paciente e devem ser
considerados no momento do
total (VET) da dieta, como:
inflamação, diabetes, sarcopenia,
alterações no funcionamento da
tireoide (ex.: hipotireoidismo e
hipertireoidismo),
hiperparatireoidismo e outros.
Apesar da recomendação, deve-
se ter em mente que pacientes com
obesidade podem necessitar de
ingestão energética menor (pois o
tecido adiposo é menos
metabolicamente ativo), ao passo
que pacientes hipercatabólicos
podem necessitar de um aporte
calórico maior. O acompanhamento
nutricional é de suma importância
para identificar se o paciente está
ganhando ou perdendo peso, bem
como se o objetivo inicial está sendo
alcançado.
A partir de estudos com
calorimetria indireta foi possível
observar que o gasto energético de
pacientes com doença renal crônica
é semelhante ou inferior ao de
indivíduos saudáveis. Observou-se,
19
também, que para pacientes com
doença renal crônica e obesidade, a
recomendação máxima (35 kcal/kg
de peso/dia) parece superestimar o
gasto energético. Não obstante, as
equações de Harris & Benedict e
Schofield também parecem
superestimar as necessidades destes
pacientes.
Deve-se admitir que há uma
lacuna na literatura sobre qual peso
corporal – ideal, atual ou ajustado
para obesidade – utilizar nas
fórmulas preditivas do gasto
energético para pacientes com
doença renal crônica.
Considerando o exposto,
entende-se que mais estudos são
necessários para confirmar a
recomendação atual ou estabelecer
uma nova recomendação de
ingestão energética para pacientes
com doença renal crônica.
Ingestão de proteínas
Como já mencionado nesse
material, um erro clássico é pensar
que a restrição proteica é necessária
para todo paciente com doença renal
crônica. Para se ter ideia, a
recomendação de ingestão diária de
proteínas é de 1,2 g/kg de peso para
pacientes em tratamento dialítico –
hemodiálise ou diálise peritoneal,
bastante diferente da recomendação
para pacientes em tratamento
conservador, que pode variar entre
0,3 a 0,8 g/kg de peso/dia
(consultar apostila específica sobre
tratamento conservador). O nível de
evidência científica destas
recomendações é de qualidade
moderada.
A mudança nas recomendações
de ingestão proteica para pacientes
em tratamento conservador e
terapia dialítica consiste no fato de
que há significativa perda de
aminoácidos e de proteínas durante
os procedimentos dialíticos, bem
como comprometimento à síntese
de novas proteínas e
hipercatabolismo proteico – este
último em razão de inflamação,
acidose metabólica e outros fatores.
Não obstante, no tratamento
conservador o objetivo é retardar a
progressão da doença, porém, no
tratamento dialítico, o paciente já
encontra-se em estágio avançado,
necessitando de terapia substitutiva,
pois a função renal já está deveras
comprometida.
Perceba que a recomendação de
ingestão proteica para pacientes
com doença renal crônica em
tratamento dialítico é ainda maior
que do que a recomendação proteica
para indivíduos saudáveis. Salienta-
se que, em situações específicas,
como na presença de diabetes
20
mellitus, a recomendação proteica auxiliar no controle glicêmico, em
para o paciente com doença renal casos de hiperglicemia ou
crônica em tratamento dialítico hipoglicemia.
pode ser ainda maior, o que poderia

21
22
Ingestão de fósforo, de potássio
e de sódio
Segundo a BRASPEN (2021), a
restrição de fósforo para pacientes
com doença renal crônica entre os
estágios 3 e 5 (tratamento
conservador, dialítico ou
transplante) só é necessária em caso
de hiperfosfatemia persistente e
progressiva, devendo-se avaliar
também os níveis séricos de cálcio e
de paratormônio. Nestes casos,
deve-se restringir não só os
alimentos que naturalmente são
fontes de fósforo, mas
principalmente alimentos
industrializados e ultra processados
que contêm aditivos alimentares
ricos em fósforo. O fósforo presente
em aditivos alimentares está na
forma de fósforo inorgânico, cuja
absorção intestinal é mais alta.
Para pacientes com doença
renal crônica em tratamento
dialítico que precisem restringir
fósforo, mas, que ao mesmo tempo,
exigem uma maior oferta de
proteínas, deve-se incluir na dieta
alimentos com menor razão
fósforo/proteína, como clara de ovo
e carnes, devendo-se evitar os
laticínios. As recomendações acerca
da ingestão de fósforo são baseadas
em evidências científicas de nível
moderado.
Similarmente ao fósforo, a
ingestão alimentar de potássio deve
garantir que as concentrações
sanguíneas deste eletrólito estejam
dentro da normalidade. Em caso
indicativo de hipercalemia, deve-se
restringir a oferta desse nutriente na
dieta, restringindo não somente os
alimentos que naturalmente são
fontes de potássio, mas
especialmente aqueles
industrializados e ultra processados
que contêm potássio na sua
formulação na forma de aditivos
alimentares. O potássio proveniente
de aditivos alimentares pode
aumentar o teor deste mineral nos
23
alimentos em cerca de 20%. As
informações acerca da ingestão de
potássio para pacientes com doença
renal crônica são advindas de
opiniões de especialistas.
Em relação ao sódio, a ingestão
deste eletrólito por pacientes com
doença renal crônica deve ser
inferior a 2,3 g/dia, sendo que o
nível de evidência dessa
recomendação é moderado. É válido
lembrar que essa recomendação
deve ser individualizada e ajustada
em casos de hipertensão arterial
sistêmica, de acordo com o estado
nutricional, segundo o ganho de
peso interdialítico, na presença de
acidose, hiperglicemia,
hipercatabolismo, distúrbios no
trato gastrointestinal (ex.: vômito e
diarreia) etc.
Ganho de peso interdialítico e
controle hídrico
O ganho de peso interdialítico
(GPID) recomendado para pacientes
submetidos à hemodiálise é de 2 a
4% do peso corporal seco, sendo que
a ingestão de líquidos deve se basear
no GPID, porém, não se sabe ao
certo o quanto de líquidos deve-se
ingerir para manter o GPID dentro
da normalidade. Essa
recomendação é baseada em
evidência científica de qualidade
moderada.
Interessantemente, o GPID
tanto excessivo quanto insuficiente
em pacientes com doença renal
crônica submetidos à hemodiálise
parece ser indicativo de risco
aumentado de morbidade e de
mortalidade. Como já mencionado
anteriormente, o GPID baixo
relaciona-se à baixa ingestão
alimentar e desnutrição, porém, o
que mais observa-se na prática são
pacientes com alto GPID, o que pode
comprometer a saúde
cardiovascular, a qualidade de vida,
aumentar os custos de saúde, exigir
maiores cuidados e, inclusive,
aumentar o tempo de diálise.
O motivo do alto GPID
normalmente é o consumo excessivo
de sódio e de líquidos. Durante a
sessão de hemodiálise, a retirada do
excesso de GPID aumenta a
sensação de sede, em razão da
hiperosmolaridade sérica. Como
resultado, pacientes sentem muita
sede após a sessão de hemodiálise –
situação que se mantém por horas
após o procedimento – e decorre da
perda de água e de sódio durante o
procedimento.
Além do controle da ingestão de
sódio e de líquidos após a sessão de
hemodiálise para evitar o GPID
24
excessivo, outra opção é substituir
um dialisato que contenha menor
concentração de sódio.
Necessidade de suplementação
Aparentemente, tal como para
a população saudável, pacientes
com doença renal crônica só
necessitarão de suplementação com
vitaminas e minerais caso a
ingestão alimentar seja insuficiente
e/ou caso exames laboratoriais e
físicos indiquem deficiência
nutricional. Quando a
suplementação for necessária, ela
deve ser baseada na Ingestão
Dietética de Referência, do inglês
Dietary Reference Intakes (DRIs),
podendo diferir-se destas
recomendações apenas em casos
específicos, como na deficiência de
vitamina D, em que as doses podem
ser mais elevadas (vale lembrar que
doses acima da UL são de prescrição
médica exclusiva).
Deve-se admitir que os
pacientes com doença renal crônica
podem apresentar maior risco em
desenvolver deficiências
nutricionais, haja vista as inúmeras
limitações dietéticas, as perdas
durante os procedimentos dialíticos,
a absorção intestinal muitas vezes
prejudicada (alguns estudos
pontuam até o maior risco de
disbiose intestinal), o uso de
medicamentos (os quais podem
interferir na biodisponibilidade de
nutrientes) e as alterações
metabólicas induzidas pela própria
doença.
Apesar disso, a suplementação
contínua só é indicada na presença
de deficiências nutricionais,
devendo-se ofertar todos os
nutrientes necessários
principalmente pela dieta, e não via
suplementos. Ressalta-se o papel do
profissional nutricionista – o único
profissional habilitado em elaborar
planos alimentares que supram as
necessidades energéticas e
nutricionais de indivíduos sadios ou
enfermos.
É importante enfatizar ainda
que se a doença renal crônica estiver
associada a outras condições, como
gestação, cirurgia bariátrica,
vegetarianismo, idade avançada e
afins, deve-se considerar a condição
associada no momento da escolha
ou não da suplementação. Por
exemplo, gestantes precisam
suplementar com alguns nutrientes,
haja vista que a recomendação de
alguns deles (ex.: ferro) é tão elevada
que é inviável de ser ofertada via
dietética. Outro exemplo são os
pacientes veganos que usualmente
são deficientes em vitamina B12,
pois não consomem quantidades
25
suficientes desta vitamina em sua
dieta. Pacientes pós-bariátricos
também apresentam inúmeras
deficiências nutricionais, haja vista
a limitação da absorção intestinal.
Em relação a formulações de
suplemento nutricional oral (SNO),
essas só devem ser ofertadas se a
dieta não suprir as necessidades
energéticas e proteicas, ou se existir
risco eminente de desnutrição. O
SNO pode ser industrial ou
artesanal, sendo que a sua exata
composição nutricional não é ainda
clara na literatura. Se não existir
defasagens nutricionais severas e
alterações metabólicas graves,
sugere-se que o aporte com o SNO
não ultrapasse 20 a 25% da
necessidade total do paciente. Caso
o paciente apresente alterações
metabólicas específicas, como
hipercalemia e hiperfosfatemia, ele
precisará de SNO individualizado ao
seu caso.
Apesar de se recomendar que o
SNO seja ofertado por pelo menos
três meses, na prática, esta
estratégia apresenta baixa adesão,
principalmente em razão dos efeitos
colaterais gastrointestinais.
Modular, na fórmula, características
como sabor, cheiro, aparência e
textura pode aumentar a de fórmulas específicas para
aceitabilidade. A recomendação é
que os pacientes usem o SNO de
duas a três vezes ao dia, uma hora
após as refeições.
Para pacientes em hemodiálise,
uma estratégia pode ser ofertar o
SNO durante as sessões de
hemodiálise, o que poderia
melhorar o estado nutricional destes
pacientes. No entanto, vale ressaltar
que essa prática ainda é controversa,
pois pode causar hipotensão, o que
oferece riscos ao paciente.
Salamon & Lambert (2018)
observaram que a oferta de SNO
líquido, contendo 200 ml e 1,25
kcal/ml, e SNO sólido, na forma de
barrinha hiperproteica, melhoraram
parâmetros de desnutrição em
pacientes com doença renal crônica
submetidos à diálise peritoneal após
16 semanas de uso. Percebeu-se que
os pacientes preferiram o SNO
fluido ao sólido.
Necessidade de nutrição
enteral
A nutrição enteral será
indicada apenas quando a ingestão
oral – dieta + SNO – for insuficiente
para alcançar as necessidades
calóricas e nutricionais do paciente,
aumentando o seu risco de
desnutrição. Sugere-se a utilização
pacientes com doença renal crônica,
pois tendem a ter menos eletrólitos.
26
Salienta-se, entretanto, que o nível
de evidência sobre a nutrição enteral
em pacientes com doença renal
crônica é baixo.
Necessidade de nutrição
parenteral intradialítica
A nutrição parenteral só será
necessária quando a ingestão oral
(dieta + SNO) for insuficiente para
alcançar as recomendações
energéticas e nutricionais, podendo
levar à desnutrição. Este método
parece ser seguro e prático para
pacientes sob hemodiálise, pois é
efetuado durante a sessão dialítica,
podendo controlar o diária para gestantes com doença
hipercatabolismo durante o renal
processo.
Sugere-se que o aporte
parenteral seja de,
aproximadamente, 1.000 kcal e 50 a
60 g de aminoácidos por sessão,
permitindo o aporte semanal via
parenteral de cerca de 3.000 kcal e
150 a 180 g de aminoácidos.
O interessante desse método é
que a taxa de retenção de nutrientes
via parenteral é de quase 100%, ao
passo que via intestinal esse valor
decai para cerca de 60%. Ressalta-se
que o nível de evidência científica é
baixo para a nutrição parenteral em
pacientes com doença renal crônica.
Ensaio clínico randomizado e
controlado, realizado por Marsen et
al. (2017), com pacientes com
doença renal crônica submetidos à
hemodiálise e com indícios de má
nutrição, observou que a nutrição
parenteral intradialítica ofertada
três vezes por semana, ao longo de
16 semanas, foi capaz de melhorar
parâmetros de desnutrição, como os
níveis sanguíneos de pré-albumina.
Situações especiais
Gestantes
A recomendação energética
crônica submetidas à
hemodiálise é de 25 a 35 kcal/kg de
peso e para aquelas submetidas à
diálise peritoneal é de 25 kcal/kg de
peso (menos kcal pela maior
contribuição da glicose na diálise
peritoneal), devendo-se utilizar o
peso pré-gestacional para o cálculo.
No primeiro trimestre da gestação
devem ser acrescentadas 85
kcal/dia, no segundo 275 kcal/dia e
no terceiro 475 kcal/dia.
Em relação à ingestão proteica,
gestantes em hemodiálise devem
ingerir diariamente cerca de 1,2 g/kg
de peso, ao passo que as gestantes
submetidas à diálise peritoneal
devem receber cerca de 1,4 g/kg de
27
peso, utilizando-se o peso pré- Em contrapartida, algumas
gestacional. Ressalta-se, entretanto, evidências têm indicado sobrepeso
que o nível de evidência científica em crianças com doença renal
destas recomendações é baixo. crônica, o que poderia ser explicado
parcialmente pelo conteúdo de
Vale salientar que mulheres energia e de glicose no dialisato de
com doença renal crônica crianças submetidas à diálise
apresentam maior dificuldade em peritoneal, exigindo atenção e
engravidar, pois possuem cautela.
desequilíbrio no eixo hormonal
hipotalâmico-hipofisário-gonadal, o Para bebês com doença renal
que pode culminar em crônica, o aleitamento materno deve
irregularidades no ciclo menstrual e ser realizado normalmente até os
anovulação. seis meses de vida. Se o aleitamento
materno for insuficiente ou não for
Salienta-se, ainda, que possível, sugere-se a oferta de
mulheres com doença renal crônica fórmulas com proteínas do soro do
tendem a ter gestações com uma leite, as quais podem ser fortificadas
gama de complicações, dentre elas: com nutrientes.
hipertensão gestacional,
polidrâmnio (líquido amniótico em Ressalta-se que o nível de
excesso), crescimento intrauterino evidência científica destas
comprometido, prematuridade e recomendações é baixo.
pré-eclâmpsia, exigindo bastante
atenção e cautela.
Idosos

Crianças Recomenda-se a oferta proteica

diária de 1,2 a 1,5 g/kg de peso para
Não se recomenda restrição de idosos submetidos à hemodiálise ou
proteínas ou um aporte energético à diálise peritoneal. Deve-se atentar
diferente para crianças com doença à ingestão proteica adequada, pois
renal crônica, quando em idosos com doença renal crônica
comparação com crianças apresentam maiores chances de
saudáveis. O intuito dessa apresentar síndrome de fragilidade,
recomendação é evitar prejuízos no cujas características principais são:
crescimento e desenvolvimento da perda de peso não intencional,
criança. exaustão, lentidão ao caminhar,
redução da funcionalidade e afins. A

28
inflamação, a acidose metabólica e
as deficiências nutricionais, como a
hipovitaminose D, também podem
contribuir para o desenvolvimento
da síndrome de fragilidade. Essas
evidências científicas apresentam
qualidade moderada.
O Quadro 3 apresenta as
principais recomendações
nutricionais para pacientes com
doença renal crônica em tratamento
dialítico.
Estudos científicos recentes
têm testado novas estratégias para
pacientes com doença renal crônica.
No entanto, é imprescindível
pontuar que muitas destas
intervenções ainda são dúbias e
controversas na literatura, devendo
ser consideradas com cautela.
Dentre estas estratégias, destaca-se
a suplementação com probióticos,
prebióticos e simbióticos.
Pacientes com doença renal
crônica parecem apresentar disbiose
intestinal, especialmente nos
últimos estágios da doença. A
disbiose intestinal pode trazer
sinais/sintomas a estes pacientes,
como diarreia ou constipação
intestinal, desconforto no trato
gastrointestinal, gases, cólica etc.
Neste cenário, estratégias que
podem modular a microbiota
intestinal, como a suplementação
com probióticos, prebióticos e
simbióticos, poderiam ser benéficas
para pacientes com doença renal
crônica.
Em revisão sistemática com
meta-análise, Nguyen et al. (2021)
demonstraram que a suplementação
com probióticos, prebióticos e
simbióticos para pacientes com
doença renal crônica em
hemodiálise reduziu parâmetros de
inflamação (ex.: redução de IL-6 e
proteína C reativa), de estresse
oxidativo (ex.: diminuição de
malondialdeído, aumento de
glutationa e da capacidade
antioxidante total) e diminuiu a
concentração de endotoxinas.
Adicionalmente, Soleimani et
al. (2016) observaram que a
suplementação com probióticos
para pacientes com doença renal
crônica e diabetes mellitus modulou
diversos parâmetros do
metabolismo glicídico, como
glicemia de jejum, insulina sérica,
hemoglobina glicada, sensibilidade
à insulina e funcionamento das
células beta-pancreáticas. De forma
similar ao estudo de Nguyen et al.
(2021), Soleimani et al. (2016)
também obtiveram melhora de
parâmetros vinculados à inflamação
(proteína C reativa) e ao estresse
oxidativo (malondialdeído e
capacidade antioxidante total).
29
 Outra estratégia estudada é a episódios de câimbras, apesar de
suplementação com L-carnitina, não ter havido diferença
haja vista que pacientes com doença significativa nos episódios de
renal crônica submetidos à terapia espasmo muscular. Não obstante, a
dialítica tendem a ter deficiência suplementação com L-carnitina
desse aminoácido. Kuwasawa- aumentou as concentrações de
Iwasaki et al. (2020) hemoglobina nestes pacientes,
suplementaram L-carnitina para podendo ser uma estratégia
pacientes submetidos à diálise coadjuvante no tratamento de
peritoneal e à hemodiálise e anemia – quadro comum em
perceberam diminuição dos pacientes com doença renal crônica.

30
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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