UNIGUAÇU

MANEJO NUTRICIONAL

NOS TAs
Lucas Ribeiro
REVISÃO
PRINCPAIS TAs
AN: Restrição autoimposta levando ao baixo peso.
TCAP: Episódios de alimentação exagerada com perda de controle.
BN: Episódios de compulsão alimentar seguidos de purgação.

IDENTIFICAÇÃO PELO NUTRICIONISTA

Relatos e queixas do paciente.
Sinais físicos.
Grupos de risco.
EAT-26, EDE, EDE-Q, SCOFF, DAWBA...
PREVENÇÃO
QUAIS AS EVIDÊNCIAS?

01 02 03 04 05
INTRODUÇÃO EXEMPLO DE PRIMEIRA CONTROLE DE ATENÇÃO AOS
ALIMENTAR FAMILIARES INFÂNCIA EXPOSIÇÃO SINAIS
PAPEL DA NUTRIÇÃO
FUNÇÕES NO TRATAMENTO

1. Avaliar o padrão alimentar atual e compartilhar os achados com

membros da equipe.
2. Elaborar o plano de tratamento para corrigir deficiências
nutricionais e otimizar o status nutricional.
3. Identificar pensamentos e comportamentos disfuncionais a
respeito de alimentação e peso/forma corporais, assim como
habilidades faltantes para que o indivíduo implemente o proposto.
4. Educar o paciente sobre a real função da alimentação e nutrição,
quebrando mitos e descontruindo ideias equivocadas.
5. Comunicar e educar familiares ou cuidadores sobre nutrição,
alimentação e tratamento dos TAs quando necessário.

Proporcionar experiências de aprendizado ativo (compras no

mercado, aulas de culinária, almoço no self-service).
Promover atividades em grupo para pacientes e/ou familiares.
PAPEL DA NUTRIÇÃO
NUTRICIONISTA COMO EDUCADOR

Regras alimentares criadas sem

01 embasamento

Dados e fatos isolados sobre

02 alimentação e nutrição.

Progressão de etapas que nem sempre

03 "fazem sentido".
PAPEL DA NUTRIÇÃO
OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Restabelecer o estado nutricional, normalizar os pensamentos e

atitudes em relação aos alimentos e alimentação, e capacitar o paciente
para que este consiga fazer escolhas alimentares saudáveis,
considerando sinais internos e externos, sem que surjam sentimentos
negativos ou comportamentos compensatórios.
PAPEL DA NUTRIÇÃO
PRÉ REQUISITO: Resolução dos problemas base

Regulação emocional
Desenvolvimento de ferramentas.
Intensidade adequada para as situações.
Habituação/exposição
Exposição controlada à estressores diminuindo a intensidade
da resposta.
Pensamentos disfuncionais
Crenças e regras
Outros transtornos psiquiátricos
Depressão.
Ansiedade.
TOC.
TDAH.
CONTATO INICIAL
OBTENDO INFORMAÇÕES

Internação Ambulatório

Pais, responsáveis e registros do Paciente e responsáveis, com

paciente, a depender das aprofundamento ao longo das
condições e colaboração. sessões.
CONTATO INICIAL
COMUNICAÇÃO E ENTREVISTA

Objetivo não é levantar toda informação possível. informações chaves para definir os
próximos passos , e construir confiança.
Pacientes respondem de maneira diferente quando acompanhados ou sozinhos (nem
sempre sozinho é melhor).
Tendencia a esconder ou sub relatar por vergonha ou medo de repreensão.
Indivíduos mais comunicativos se beneficiam de direcionamento. Mais reprimidos dão mais
informações quando a pergunta é assertiva (pistas verbais e não verbais).
Evitar apresentar novos comportamentos (principalmente para indivíduos mais jovens).
A inclusão de familiares (sessões educacionais).
Discriminar dias bons e ruins (possíveis gatilhos).
Não compactue em manter o TA em segredo se acreditar que o paciente precisa de
ajuda adicional.
CONTATO INICIAL
HISTÓRICO

Desconforto GI
comum nos TAs como consequência do jejum, purgação ou compulsão
TA pode aparecer depois da tentativa de eliminar alimentos responsáveis pelo
desconforto.
Obter histórico de obesidade na infância/adolescência:
Descrença da capacidade de manter um peso normal sem medidas extremas (motivo
percebido pode explicar medos e rituais).
Tentativas fracassadas podem levar a medidas mais drásticas e perda de controle.
Histórico familiar de obesidade:
Restrição como esforço para fugir do “destino"
Falta de bons exemplos na alimentação (nunca presenciou uma alimentação saudável)
Histórico de Nutricionistas/tratamento
Fracasso em tentativas anteriores gera resistência/descrença. Revisar possibilita a
identificação de pontos de atenção e a previsão de obstáculos.
CONTATO INICIAL
PESO/PESAGEM

Pode gerar ansiedade ou reflexão indevida

Alimentos ou comportamentos foram responsáveis pela variação de peso.
Pesagem necessário mas paciente não está pronto: pesagem feita “de costas”.
O objetivo é educar o paciente sobre variações normais.
Respeitar quando possível as preferencias do paciente: inicio ou fim da sessão, roupas
normais ou específicas.
Evitar se referir ao peso ou medidas como boas ou ruins, melhores/piores. Evitar elogios.
Educar familiares para não criar expectativas ou elogiar o peso. Peso como sinal vital.
Combinado do time sobre a pesagem (sem repetição).
Não deve acontecer perto de outros pacientes ou ser discutida em sessões de grupo
(mesmo que se sinta confortável) para não despertar comparação.
CONTATO INICIAL
IDENTIFICANDO CONSUMO EXCESSIVO

Álcool: Pular refeições ou iniciar comportamentos purgatórios/compensatórios.

Estimulantes: Propositalmente para suprimir apetite ou mascarar fadiga. Diminuição no
consumo pode exigir desmame.
Alimentos fortificados/multivitamínicos (micronutrientes):
Propositalmente pela percepção de dieta inadequada
Preferência por industrializados, com porções definidas e tabela nutricional.
Alimentos com baixa densidade calórica ou fluidos: Consumo excessivo de fibras e
prejuízo na absorção de nutrientes.
Calorias e açúcares: Na BN alimentos escolhidos tendem a ser menos nutritivos e mais
calóricos, uma vez que o paciente planeja se livrar das calorias.
CONTATO INICIAL
IDENTIFICANDO CONSUMO INSUFICIENTE

Carboidratos:
Relato de restrição: Esclarecer a ideia do paciente sobre carboidratos (alimentos,
grupos)
Pacientes que perderam peso rápido com a restrição são relutantes à reintrodução.
Fluidos:
Diminuição para induzir perda rápida de peso ou "evitar retenção".
Rejeição da sensação de plenitude saciedade.
Gorduras: Nutrientes mais restritos nos TAs, tentativa de eliminação total (ácidos graxos
essenciais e vitaminas lipossolúveis).
Porções: Pacientes com alimentação restrita podem considerar porções normais como
exageradas. Esclarecer as características e evitar usar terminologia técnica.
Condimentos: Propositalmente para “estragar” o alimento, deixar menos palatável.
CONTATO INICIAL
IDENTIFICANDO CONSUMO INSUFICIENTE

Desconforto GI e saciedade precoce:

Comuns no período de recuperação/realimentação pelo "desuso".
Quando há indução de vomito, sensação de plenitude pode gerar desconforto e
estresse psicológico.
Dor deve ser referida ao médico e desconforto diminui com o tratamento (não deve ser
impedimento para progressão de calorias).
Mastigar e cuspir: Evita a absorção de calorias Comum em atletas de categoria de peso e
bariátricos (controle de ansiedade).
CONTATO INICIAL
IDENTIFICANDO COMPORTAMENTOS DISFUNCIONAIS

Preocupação excessiva com nutrição: Uso excessivo de terminologia técnica.

Comportamento obsessivo pode ser visto como virtuoso e incentivado, até que se torna
patológico.
Postura defensiva, hostilidade, resistência:
Possível mesmo em pacientes que buscam ajuda voluntariamente. Afastamento do
profissional por medo de insucesso e desapontar o profissional.
Consequência de transtornos de personalidade.
Possível interrupção do acompanhamento.
Raiva, frustração, ansiedade, raiva durante as refeições:
Causa ou consequência do TA.
Terapia trabalha exposição e controle do estresse (ferramentas), nutrição com
planejamento estruturado livra o paciente da tomada de decisões.
CONTATO INICIAL
IDENTIFICANDO COMPORTAMENTOS DISFUNCIONAIS

Itens não alimentares: Tentativa de indução de saciedade com bolas de algodão, goma
de mascar, grandes quantidades de alimentos “emagrecedores”.

Alcançar uma alimentação com variedade leva tempo, e só acontece mais tarde no
tratamento.
Fica a cargo do Nutricionista o quão incisivo será em relação à variedade.
No geral a adequação nutricional é mais importante e urgente (considerar o grau de
cuidado).
Pode ser interessante trabalhar dentro das preferências.
CONTATO INICIAL
PREVISÃO DE OBSTÁCULOS

Conhecimento raso com dificuldade de

01 aplicação prática.

Deficit de habilidade culinárias (compras).

02 Ingredientes<receitas<instruções<oficinas.
CONTATO INICIAL
MEDICAMENTOS E HISTÓRICO DE DOENÇAS

Insulina: Omissão de doses (Diabulimia).

Fármacos que interferem peso e apetite:
Abusos de fármacos que gerem perda de peso e apetite (tireoidianos).
Possível baixa adesão a fármacos que aumentem peso e apetite.
Papel dicotômico dos fármacos nos transtornos de humor.
Deficiências e suplementação: Medicamentos que prejudicam absorção ou apresentam
interação fármaco nutriente.
SOP: Ganho de peso inexplicado pode levar a restrição exagerada e progressão para TA.
CONTATO INICIAL
ALTERAÇÕES E EXAMES

Confiabilidade:
Estado de desidratação/desnutrição pode alterar resultados
Uso indiscriminado de suplementos (proteínas, principalmente) e multivitamínicos (ou
alimentos fortificados) podem mascarar valores fora das referências (importância da
análise do consumo).
Com o restabelecimento da alimentação saudável, exames laboratoriais ganham
confiabilidade.
Normalização:
Pode gerar falsa impressão de cura/resolução.
Questionamentos do paciente e familiares sobre a necessidade de cuidado.
CONTATO INICIAL
ALTERAÇÕES E EXAMES

Amilase salivar: produzida principalmente no pâncreas e glândulas salivares. É aumentada

em casos de bulimia com indução de vômito. Útil na identificação de pacientes que
escondem purgação. Utilidade clínica?

Função renal e eletrólitos: pacientes em uso de diuréticos e manipulação de fluidos.

Função tireoidiana: pacientes em restrição prolongada (médico).
Anemia: Ferro, Ferritina, Hb, série vermelha, B12.
Função hepática: AST, ALT, quando há abuso de álcool.
CONTATO INICIAL
ANTROPOMETRIA

Exceto AN, o acompanhamento do peso

01 corporal é secundário à recuperação.

Raramente há distribuição atípica do

02 peso ganho/perdido (peso e IMC).

Variação e histórico mais importantes do

03 que medidas pontuais.
RELACIONAMENTO
CONVERSA E INTIMIDADE

Primeiras consultas
É comum que haja predominância de assuntos não relacionados ao transtorno e
nutrição.
Gerar identificação e ganhar confiança.
Excesso de intimidade
Por mais que a proximidade com o paciente facilite a comunicação, ainda é necessário
autoridade.
Caso perceba que o nível de intimidade comece a prejudicar o tratamento, o
nutricionista deve esclarecer seu papel como profissional.
RELACIONAMENTO
MANIPULAÇÃO

Não é incomum que o paciente se mostre mais ou menos colaborativo a depender da conduta
adotada pelo profissional.
A manipulação acontece na tentativa de barganhar mudanças mais lentas ou impedir o
progresso do tratamento.
RELACIONAMENTO
JULGAMENTO

Aspectos do julgamento:
Ação, resultado, intenção, motivo, caráter
MOTIVAÇÃO
MODELO TRANSTEÓRICO: Entrevista motivacional

Pré contemplação: Paciente ainda não percebe que existe um problema. Não nota
necessidade de mudança.
Contemplação: Há entendimento do problema, porém existe ambivalência (desejo de
mudança, com atitudes que a impedem/ponderação sobre a necessidade e benefícios da
mudança).
Preparação: Além da percepção do problema, o indivíduo já estabelece metas e faz planos
para a mudança.
Ação: Mudança propriamente dita. Quando o paciente executa o planejado anteriormente.
Manutenção: Fase que objetiva manter o novo comportamento e evitar recaídas.
Recaída: Fase muitas vezes esperada, que exige o retorno a fase de preparação e ação e
reflexão sobre os fatores que levaram à recaída.

Prochaska, James O., and Carlo C. DiClemente. "Toward a comprehensive model of change." Treating addictive behaviors. Springer, Boston, MA, 1986. 3-27.
MOTIVAÇÃO
MODELO TRANSTEÓRICO: Entrevista motivacional

Pré contemplação: Questionamentos que gerem reflexão, exposição de malefícios e

redução de danos.
Contemplação: Exercícios de prós e contras, listagem de obstáculos e facilitadores,
aumentar a confiança explorando experiências de sucesso.
Preparação e ação: Estabelecimento de metas realistas e previsão de obstáculos.
Manutenção: Identificação de possíveis sabotadores.
Recaída: Retorno à contemplação ou preparação sem que haja vergonha ou frustração,
reflexão sobre os fatores que levaram à recaída.

Prochaska, James O., and Carlo C. DiClemente. "Toward a comprehensive model of change." Treating addictive behaviors. Springer, Boston, MA, 1986. 3-27.
TRATAMENTO
METAS SEQUENCIAIS

Adequação: Energia consumida é suficiente para suprir as demandas

Balanço: Alimentos de todos os grupos. Quantidades adequadas de cada nutriente.
Variedade: Várias opções de cada grupo. Aporte adequado de micronutrientes.
Moderação: Alimentação não excede meta de calorias, macro e micronutrientes, e
compostos bioativos.
Densidade nutricional: Principalmente de alimentos nutricionalmente ricos.
Autonomia: Consumo de acordo com preferências. Conteúdo nutricional levado em
consideração na escolha. Sentimentos negativos/de culpa após as refeições não são
suficientes para comportamentos compensatórios.
Confiança: Consumo guiado por sinais e pistas internas e externas, sem cardápio fixo.
Refeições não precisam ser planejadas previamente, e participação de eventos sociais não
gera ansiedade. Escolhas são feitas sem sentimentos negativos.

Estes passos são metas sequenciais, e a divisão pode ser usada para educar cuidadores e
pacientes a respeito da progressão do tratamento.

Setnick, Jessica. ADA pocket guide to eating disorders. American Dietetic Associati, 2011.
TRATAMENTO
ELABORAÇÃO DO PLANEJAMENTO

Não existe estrutura ótima/superior

Priorizar preferências e adesão.
Experiências passadas como guia.
Possíveis estruturas do planejamento:
a. Refeições prontas (serviço externo, hospital, cuidador).
b. Cardápio fixo.
c. Cardápio com lista de substituições.
d. Agenda com horários e alimentos sugeridos.
e. Metas por grupos de alimentos (variedade).
f. Contagem de calorias (não indicado).

O objetivo final é o "comer intuitivo", baseando-se em sinais internos de fome e saciedade,

pistas externas e preferências pessoais. Pistas e sinais podem ser aprendidos.
TRATAMENTO
ELABORAÇÃO DO PLANEJAMENTO

Refeições principais
Pelo menos 3, algumas referências 4.
Refeições intermediárias/snacks
AN: mínimo de 3 por dia, aumentando quando necessário para atingir as calorias diárias
BN e TCAP: 0 a 3 por dia, evitando longos períodos de jejum e sensação de fome
(preferência do paciente).
Tamanho da refeição
AN: Refeições menores no começo, progredindo conforme tolerância.
BN: Refeições menores no começo, progredindo a medida que não há purgação.
TCAP: Conforme necessidades e peso.
TRATAMENTO
ELABORAÇÃO DO PLANEJAMENTO

Conteúdo:
AN: Aumento de 100 a 200 kcal/dia (int) ou 100 a 200 kcal/semana (amb) até atingir as
necessidades calóricas. Adequar nutrientes e variedade depois.
BN: Não incluir alimentos gatilho a menos que haja supervisão.
Duração
AN: pode ser necessário definir tempo máximo da refeição (10-40 min).
BN e TCAP: pode ser necessário definir tempo mínimo da refeição ou estabelecer
pausa entre porções.
TRATAMENTO
GANHO DE PESO NA ANOREXIA

Metas de peso
A meta mais comum para as pacientes em ambulatório é de 0,5 kg (0,25 a 0,45) por
semana, e de 1 a 1,5kg (0,9 a 1,3) para pacientes em internação.
Cerca de 60 a 100 kcal/kg, contra 20 a 30 kcal em indivíduos saudáveis para
manutenção do peso. Estabelecer o mínimo de 20 kcal/dia e aumentar conforme
tolerância.
Trajetória do gasto calórico e ganho de peso
Primeiras semanas 30 kcal/kg + 500 kcal de superávit é suficiente pata atingir a meta
(cerca de 1500 kcal para 30kg).
Platô pelo aumento do metabolismo e diminuição esperada da adesão - aumento de 10
kcal/kg por semana.
Algumas pacientes chegam a precisar de 60 a 100 kcal/kg para restabelecer o peso
normal (próximo de 4000 a 5000 kcal)
TRATAMENTO
ELABORAÇÃO DO PLANEJAMENTO

Não existe estrutura ótima/superior

Priorizar preferências e adesão.
Experiências passadas como guia.
Possíveis estruturas do planejamento:
a. Refeições prontas (serviço externo, hospital, cuidador).
b. Cardápio fixo.
c. Cardápio com lista de substituições.
d. Agenda com horários e alimentos sugeridos.
e. Metas por grupos de alimentos (variedade).
f. Contagem de calorias (não indicado).

O objetivo final é o "comer intuitivo", baseando-se em sinais internos de fome e saciedade,

pistas externas e preferências pessoais. Pistas e sinais podem ser aprendidos.
TRATAMENTO
ELABORAÇÃO DO PLANEJAMENTO

Planejamento não é "dieta"

Restabelecer saúde física e mental, não apenas perda de peso.
Fornecimento de calorias e nutrientes adequados mesmo quando em déficit.
Consideração de mecanismos contrarregulatórios e comportamentos compensatórios.
Individualização da prescrição por preferencias, rotina, fase do tratamento.
Modificação do cardápio pelo feedback do paciente.
Conduta prescritiva é temporária e educativa (não só paliativa).
TRATAMENTO
SUPLEMENTAÇÃO

Indicação
Diagnóstico de TA não é suficiente para detectar deficiências. Estudo de grupos
alimentares menos consumidos. Exclusão comum de carne e lácteos normalmente
exige atenção para ferro, cálcio, b12, vitD, selênio, magnésio e w3. Atenção às
lipossolúveis na exclusão de gorduras.
Uso principalmente em transtornos restritivos, mas pode ocorrer em BN e TCAP pelo
consumo de alimentos pouco nutritivos. Útil principalmente no início do tratamento.
Necessidades elevadas na AN (auxílio à habituação das quantidades)
Multivitamínico pode fazer parte do protocolo da instituição
Pacientes depressivos podem não ter energia/motivação para compras, preparação e
consumo.
TRATAMENTO
SUPLEMENTAÇÃO

Facilitadores e obstáculos
Crença de ganho de peso ou aumento de apetite (micro e macronutrientes)
Discurso de "aproveitar as colorias" ou "maior tendência ao exagero". Necessidade de
conscientização de que suplementos são temporários.
Alguns pacientes ainda não estão dispostos a abandonar o transtorno, e preferem a
"anormalidade".
Transição
Alguns pacientes são resistentes à mudança e precisam de convencimento e
desmame, outros transicionam naturalmente pela busca da normalidade.
Mesmo com diminuição do consumo, não é obrigatório cessar o uso. Alguns pacientes
preferem a praticidade e conveniência.
TRATAMENTO
EDUCAÇÃO NUTRICIONAL

Primeiro nutricionista: esclarecer seu papel no tratamento, principalmente no longo prazo.

Em pacientes mais graves, a educação é voltada principalmente para pais ou responsáveis.
No ambulatório, o "calendário de aulas" deve ser montado com base nos conceitos errados
e crenças do paciente, priorizando os mais amplos e urgentes.
Regras dos TAs:
Prática da rotina diária de alimentação.
Consequências nutricionais dos TAs.
Trajetória do tratamento.
Dicas práticas para implementação de recomendações (compra e preparo)
Ressignificação dos alimentos/alimentação.

A educação pode se estender aos familiares.

Estranheza do cardápio inicial, incentivo a progressão rápida do tratamento e culpa pelo TA.
TERAPIA
NUTRICIONAL
TNE: Não conseguem ou se recusam a atingir as
necessidades.
TNP: Raramente indicado - pacientes com
necessidades MUITO altas, não colaborativos ou
outras doenças.

Pais/responsáveis podem ser resistentes a terapia

nutricional não oral.
TNP não participa dos sinais de fome/saciedade, não
gera aprendizado/habituação.

TN NÃO É PUNIÇÃO E NÃO DEVE SER USADA COMO TAL

TRATAMENTO
INTERAÇÃO COM O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMENTO
PARTICULARIDADES DA AN

Resistência e confrontamento
Não reconhecimento do problema (normalização pela mídia).
Trazidos por terceiros.
Conhecimento sobre nutrição.
Vegetarianismo, alergias, intolerâncias
Condições criadas para justificar a exclusão de grupos alimentares.
Síndrome de realimentação
Fósforo, magnésio, potássio e cálcio.
TRATAMENTO
PARTICULARIDADES DA BN E TCAP

Importância dos gatilhos

Internos e externos (papel da terapia)
Prever ou identificar possíveis gatilhos, agir em prevenção.
Refeição pré evento.
Comportamento no evento.
Refeição pós evento.
Situações sociais importantes.
Possibilidade de supervisão/apoio
Importância da disponibilidade
RECUPERAÇÃO
INDICATIVOS DE MELHORA

Restabelecimento da saúde física (peso, sinais vitais, parâmetros laboratoriais).

Alimentação variada, balanceada, nutricionalmente adequada, sem sentimentos negativos
e regras rígidas.
Reestabelecimento da prática saudável e sustentável de atividade física.
Ausência de mecanismos compensatórios, purgativos.
Ferramentas para lidar com situações estressantes (que antes iniciavam comportamentos
transtornados) de maneira adequada.
Existência de rede de apoio para prevenir recaídas.

Analisar frequência e gravidade dos comportamentos transtornados

RECUPERAÇÃO
CRITÉRIOS DE REMISSÃO

AN
Parcial, quando não há baixo peso por período sustentado, mas ainda há medo
marcante de engordar ou distorção de imagem.
Total, quando nenhum dos critérios diagnósticos é preenchido por período sustentado.
BN
Parcial, quando alguns, mas não todos os critérios deixam de ser preenchidos por
período sustentado.
Total, quando nenhum dos critérios diagnósticos é preenchido por período sustentado.
TCAP
Parcial, quando episódios de compulsão acontecem menos do que uma vez na
semana, por período sustentado.
Total, quando nenhum dos critérios diagnósticos é preenchido por período sustentado.
TRATAMENTO
PAPEL DA FMAÍLIA

Família contribuindo positivamente

Família contribuindo negativamente
Treinador e outros.
Cuidadores e familiares também podem precisar de acompanhamento psicológico –
estresse gerado pelo tratamento do TA.
CONSIDERAÇÕES
LEITURAS RECOMENDADAS
 Golden, Neville H., et al. "Update on the medical management of eating disorders in
adolescents." Journal of Adolescent Health 56.4 (2015): 370-375.
MUITO Treasure, Janet, Valentina Cardi, and Carol Kan. "Eating in eating disorders." European Eating
Disorders Review 20.1 (2012): e42-e49.
OBRIGADO! Murray, Stuart B. "Updates in the treatment of eating disorders in 2019: a year in review in
Eating Disorders: The Journal of Treatment & Prevention." Eating Disorders 28.1 (2020): 21-31.
McMaster, Caitlin M., et al. "Development of consensus‐based guidelines for outpatient dietetic
Referências: treatment of eating disorders: A Delphi study." International Journal of Eating Disorders 53.9
(2020): 1480-1495.
Kachani, Adriana, et al. Nutrição em Psiquiatria. Editora Manole, 2021.
Alvarenga, Marle dos Santos, Karin Louise Lenz Dunker, and Sonia Tucunduva Philippi.
"Transtornos alimentares e nutrição: da prevenção ao tratamento." (2020).