Normas Clínicas e Operacionalização do

Processo de Transição para o Dolutegravir

REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE
MINISTÉRIO DA SAÚDE
22-26 de Outubro 2018
DIRECÇÃO NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DE ITS-HIV/SIDA
 Normas Clínicas Actualizadas
para o Uso de ARVs em Pacientes
Adultos
 Introdução
• A medida que novas evidências vão aparecendo, é necessário rever os esquemas de
tratamento em uso no país;

• Os novos esquemas e medicamentos disponíveis tem vantagens em relação aos actuais:

• Maior eficácia e durabilidade
• Menos efeitos adversos
• Menos resistência primária

• Os novos medicamentos serão introduzidos de forma faseada;

• A medida que os estudos mostrem segurança em diferentes grupos, as indicações

poderão ser ampliadas. O país vai estabelecer um sistema de farmacovigilância.
 Objectivos de Aprendizagem
No fim da sessão os participantes devem ser capazes de:
• Descrever o mecanismo de acção das diferentes classes de MARVs existentes

• Listar os princípios gerais para a criação de um regime de TARV eficaz

• Listar as vantagens e desvantagens de cada regime de TARV (segundo a classe)

• Explicar o conceito da barreira genética dos MARVs

• Conhecer o perfil dos novos MARVs disponíveis em Moçambique (ATV/r e DTG)

• Listar as indicações para uso dos novos esquemas de TARV no país em pacientes adolescentes e adultos

• Compreender o processo de monitoria da resposta ao TARV com recurso a Carga viral

• Conhecer o processo administrativo para reportar falência terapêutica e obter aprovação para troca de linha

• Conhecer as novas indicações para profilaxia pós-exposição não ocupacional ao HIV e os novos regimes
preconizados
 Conteúdos

• Mecanismo de acção dos MARVs

• Regimes: princípios, vantagens e desvantagens de cada um

• Novos regimes de TARV em Moçambique: Indicações no protocolo nacional

• Monitoria da resposta ao TARV: Falência terapêutica e troca de linha

• Profilaxia pós-exposição ocupacional e não ocupacional: Indicações e

esquemas preconizados
 Novos MARVs em Moçambique

• O País passa a contar com 2 novos MARVs desde agora:

• Dolutegravir (inibidor da integrase)

• Atazanavir/ritonavir (inibidor da protease)

• Os MARVs em uso até agora, continuam a ser utilizados

 MARVs disponíveis até 2018
• Inibidores nucleosídeos e nucleotideos da transcriptase reversa
• Zidovudina (AZT)
• Lamivudina (3TC)
• Tenofovir (TDF)
• Abacavir (ABC)
• Inibidores não núcleosídeos da transcriptase reversa
• Nevirapina
• Efavirenz
• Inibidores da protéase
• Lopinavir/ritonavir
• Darunavir
• Ritonavir
• Inibidores da integrase
• Raltegravir
 MARVs disponíveis a partir de 2018
• Inibidores nucleosídeos e nucleotideos da transcriptase reversa
• Zidovudina (AZT)
• Lamivudina (3TC)
• Tenofovir (TDF)
• Abacavir (ABC)
• Inibidores não núcleosídeos da transcriptase reversa
• Nevirapina
• Efavirenz
• Inibidores da protéase
• Lopinavir/ritonavir
• Darunavir
• Ritonavir
• Atazanavir/ritonavir
• Inibidores da integrase
• Raltegravir
• Dolutegravir
Mecanismo de Acção dos MARVs
Objectivos do Tratamento Anti-Retroviral
Retardar a progressão da doença
Prolongar a vida do paciente
Melhorar a qualidade de vida
Com toxidade aceitável

Melhorar/manter a Atingir supressão

função imunológica virológica sustentada e
Reduzir o processo Prevenção da
inflamatório associado transmissão do HIV
à infecção pelo HIV
Ciclo de vida do HIV e Alvos dos Fármacos Anti-retrovirais
Ciclo de vida do HIV e Alvos dos Fármacos Anti-retrovirais

1. Inibidores da Fusão
Ciclo de vida do HIV e Alvos dos Fármacos Anti-retrovirais

1. Inibidores da Fusão

2. Inibidores da
Transcriptase Reversa
Ciclo de vida do HIV e Alvos dos Fármacos Anti-retrovirais

1. Inibidores da Fusão

3. Inibidores da
Integrase
2. Inibidores da
Transcriptase Reversa
 Ciclo de vida do HIV e Alvos dos Fármacos Anti-
retrovirais
1. Inibidores da Fusão

4. Inibidores da Protease

3. Inibidores da
Integrase
2. Inibidores da
Transcriptase Reversa
 Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase
Reversa
• Inibidores nucleosídeos de Transcriptase Reversa (INTRs),
inibem a enzima Transcriptase Reversa (TR), que é necessária
para o que o vírus faça cópias de si mesmo e possa infectar outras
células hospedeiras.
 Alguns exemplos são:
 Zidovudina (AZT)
 Lamivudina (3TC)/Emtricitabina (FTC)
 Abacavir (ABC)
 Tenofovir (TDF)
 Inibidores não nucleosídeos da Transcriptase
Reversa
• Inibidores não nucleósideos da Transcriptase Reversa (INNTRs)
também inibem a enzima transcriptase reversa, através de outro
mecanismos;

• Se a transcrição reversa (de ARN para ADN) puder ser bloqueada,

o vírus deixará de se replicar e a CV será suprimida;
• Alguns exemplos de INNTRs são:
• Nevirapina (NVP)
• Efavirenz (EFV)
17
 Inibidores da Protease (IP)
• Os inibidores da protease (IPs) são uma classe grande de medicamentos antirretrovirais (9
comercializados hoje em dia);

• Bloqueiam a acção da enzima protease, que “corta” as proteínas e enzimas virais antes da
montagem de novas cópias do vírus;

• Se a montagem puder ser bloqueada, o vírus deixará de replicar e a CV será suprimida;

• Alguns exemplos de IP são:

• Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
• Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
• Darunavir (DRV)
• Ritonavir (RTV)
• Outros (Tipranavir, Fosamprenavir).
18
 Inibidores da Integrase
• Os inibidores da integrase, (INSTI), são uma classe diferente e relativamente nova de
medicamentos anti-retrovirais

• Eles bloqueiam a acção da enzima integrase que insere o DNA proviral no DNA das células
humanas

• Se a integração puder ser bloqueada, o vírus deixará de replicar e a CV será suprimida

• Alguns exemplos de inibidores da integrase são

• Dolutegravir (DTG)
• Raltegravir (RAL)
• Elvitegravir/cobicistat (EVG/COBI)
• Cabotegravir (CAB)
19
 Barreira Genética à Resistência
• É mais fácil que o vírus adquira
resistências a alguns medicamentos do
que a outros;

• Leva apenas uma mutação para tornar

o vírus resistente a NVP, EFV ou 3TC
(baixa barreira genética);

• É mais difícil que o vírus adquira

resistência aos ARVs que têm uma alta
barreira genética (são necessárias
mutações acumuladas): ex IP (LPV/r,
DRV/r), DTG
D.S. Clutteret al. / Infection, Genetics and Evolution 46(2016) 292–307 20
Regimes de Tratamento
Antirretroviral
 Normas para a configuração de um regime de TARV

• O TARV é constituído por uma associação de 2 INTR (backbone):

– TDF+FTC

– AZT+3TC

– ABC+3TC

• Mais um 3º fármaco:
– INNTR (EFV, NVP)

– IP/r (LPV/r, ATV/r)

– INSTI (Dolutegravir, Raltegravir)

 Princípios na escolha de regimes TARV padronizados

Um esquema de TARV de 1ª linha ideal deve cumprir a maioria dos seguintes

requisitos:
• Tratamento potente e com eficácia duradoura demonstrada em estudos de
alta qualidade;

• Bem tolerado (efeitos adversos leves e limitados, mínima necessidade de

provas de laboratório);

• Número reduzido de comprimidos;

• Posologia simples (1 ou 2 vezes/dia);

 Princípios na escolha de regimes TARV padronizados (1)

Um esquema de TARV de 1ª linha/escolha deve cumprir a maioria dos seguintes

requisitos (cont):

• Mínima interacção com outros medicamentos e com os alimentos;

• Sem necessidade de refrigeração;

• Acessível (custo);

• Pouca resistência aos medicamentos (individual e comunitária);

• Útil na maioria dos grupos (idade, mulher grávida, co-infecção TB/HIV,

VHB/HIV).
REGIMES DE TARV: VANTAGENS E
DESVANTAGENS
 Regimes Baseados em INNTR: (1)

TDF+3TC+EFV ou AZT+3TC+NPV

• Fácil de tomar (nº reduzido de comprimidos);

• Genéricos disponíveis em DFC;

• Potente (EFV > NVP);

• Baixa barreira genética;

• Resistência cruzada;
 Regimes Baseados em INNTR (2)

TDF+3TC+EFV ou AZT+3TC+NPV

• Resistência de base na população (resistência primária a INNTR 10-

15% na região*, sem dados nacionais);

• Interacção entre medicamentos (ex Rifampicina);

• Risco de toxicidade com CD4 elevado (NVP);

• Risco de neurotoxicidade precoce e tardia e ginecomastia (EFV).

 Inibidores não nucleosídeos da Transcriptase Reversa
Desvantagens (1)

 EFV pode causar efeitos colaterais neuropsiquiátricos, como:

 Curto prazo: sonolência, tontura e pesadelos (frequentes e autolimitados);

 Médio e long prazo: problemas de memória, concentração, depressão

(condicionam a adesão e são difíceis de identificar);

 NVP não deve ser usada em pacientes com CD4 elevado, pelo risco aumentado
de toxicidade hepática e cutânea graves (ex: Síndrome de Stevens Johnsons);

 Uso de NPV em diminuição devido ao início cada vez mais precoce de

TARV;
28
 Inibidores não nucleosídeos da Transcriptase Reversa
Desvantagens (2)

 O vírus desenvolve rapidamente resistência aos INNTR (baixa barreira

genética);

 Resistência cruzada de classe: a resistência a um deles determina

resistência a toda/parte importante da classe (NVP e EFV);

 Níveis de resistência primária elevados na população antes do início

do TARV

29
Resistência primária aos INNTR na população

Uganda, Namíbia e Zimbabwe:

Resistência primária a INNTR
10-15%
 Regimes baseados em Inibidores da protease

2INTR+ATV/r ou 2INTR+LPV/r
• Alta barreira genética;
• Eficaz mesmo em pacientes com resistência a INTR (2ª linha)
• É necessário fazer o Booster farmacológico com ritonavir;
• Interacção com outros medicamentos de uso frequente;
• Efeitos colaterais frequentes;
• Nº elevado de comprimidos;
• Custo económico mais elevado em relação a outros MARVs;
 Inibidores da Protease: Desvantagens (1)

• Co-administrados com ritonavir ou cobicistat (outros países) para

aumentar os níveis plasmáticos do IP e simplificar a dosagem. Exemplos:

• Lopinavir 200 mg + Ritonavir 50 mg (booster)

• Atazanavir 300 mg + Ritonavir 100 mg (booster)

• Os IP potenciados tem efeitos adversos gastrointestinais importantes

(diarreia, intolerância gástrica) e frequentes que condicionam a adesão

32
 Inibidores da Protease: Desvantagens (2)

• Os IP (e especialmente o Ritonavir) apresentam múltiplas interacções com

outros medicamentos (rifampicina, antibióticos, antiepilépticos,
antiácidos, contraceptivos);

• Lopinavir/ritonavir: quando administrado simultaneamente com a

Rifampicina deve ser aumentada a dose para 3 comp de 12/12 horas

• Atazanavir/ritonavir: a interacção com rifampicina é muito importante

e NÃO DEVEM SER CO-ADMINISTRADOS

33
 ATV/r: Efeitos Adversos

• Efeitos adversos gastrointestinais (diarreia, náuseas, vómitos): menos

frequente do que o LPV/r;
• Hepatite: todos os IP são potencialmente hepatotóxicos;
• Hiperbilirrubinémia indirecta: icterícia das conjuntivas, aumento da
bilirrubina total e indirecta, sem aumento das transaminases; efeito
estético não desejado que pode reduzir a adesão dos pacientes;
• Nefrolitíase: pode favorecer a ocorrência de cálculos/cólicas renais;
• Dislipidémia: muito menos que LPV/r
ATV/r: Interacções medicamentosas relevantes
Fármaco co- Dose do Dose de Efeito nos Efeito nos níveis de ATV Efeito clínico potencial Manejo
administrado fármaco Atazanavir/riton níveis do
avir fármaco
Diminuição dos níveis de
Atazanavir em 72%; da
300 mg junto
concentração máxima Diminuição da eficácia do
Rifampicina 600 mg/dia com ritonavir - Contraindicado, não co-administrar
em 39% e da ATV/r
100 mg 1 vez/dia
concentração mínima
em 46%
Diminuição dos níveis de Não co-administrar Atazanavir sem booster junto com
Atazanavir em 42%; da omeprazol.
300 mg junto
20 mg 2 concentração máxima Possível diminuição da Poderá ser co-administrado omeprazol 12 horas antes
Omeprazol com ritonavir -
vezes/dia em 53% e da eficácia do ATV/r do atazanavir. Não deverão ser ultrapassada a dose de
100 mg 1 vez/dia 20 mg/dia
concentração mínima
em 98% Medicamento alternativo: Ranitidina

Aumento da Uma vez que o tratamento para malária não pode

300 mg junto
10 mg/Kg de exposição ao Aumento de tocixidade ser adiado, aconselha-se a monitoria do ECG
Quinino com ritonavir -
peso, 3 vezes/dia fármaco por antimalárico durante a adminsitração do tratamento para
100 mg 1 vez/dia
antimalárico malária junto com ATV/r

Aumento da Uma vez que o tratamento para malária não pode

300 mg junto
480 mg 2 exposição ao Aumento de tocixidade ser adiado, aconselha-se a monitoria do ECG
Lumefantrina com ritonavir -
vezes/dia fármaco por antimalárico durante a adminsitração do tratamento para
100 mg 1 vez/dia
antimalárico malária junto com ATV/r
 Regimes baseados num inibidor da integrase

TDF+3TC+DOLUTEGRAVIR
• Supressão viral rápida;
• Pouca interacção com outros medicamentos;
• Alta barreira genética (DTG);
• Genéricos disponíveis (DTG);
• DFC disponível (TDF+3TC+DTG);
• Uma ou duas tomas diárias;
• Ainda faltam evidências conclusivas sobre a segurança em grupos específicos
(mulheres com potencial de engravidar), pelo que não pode ser indicado como
esquema preferencial para todos os grupos.
 Inibidores da Integrase: Desvantagens

Raltegravir:

• É um medicamento seguro, com baixa toxicidade e que pode ser usado

em crianças, adultos e mulheres grávidas, contudo:

• Não há genéricos (é caro);

• Não há DFC disponível no mercado;

• Tem uma barreira genética baixa

• Toma de 12/12 horas

37
 Inibidores da Integrase: Desvantagens

Dolutegravir:

• Alguns estudos estão sendo desenvolvidos para avaliar a segurança do

uso de Dolutegravir em mulheres em idade reprodutiva;

• Ainda são necessários estudos de segurança em crianças pequenas;

• Interacção com Rifampicina que requer ajuste de dose (dupla dose

durante o tempo que são co-administrados);

38
 DTG: Efeitos Adversos

• O Dolutegravir é um medicamento com poucos efeitos

adversos reportados:
• Neurotoxicidade: Cefaleia e/ou insónia, relativamente frequentes
(˂5%) e geralmente autolimitados;
• Erupção cutânea leve e autolimitada;
• Efeitos gastrointestinais: náusea e diarreia (autolimitados);
• Reacções de hipersensibilidade (˂ 1%, grave, obriga à suspensão).
 DTG: Interacções medicamentosas relevantes (1)
Fármaco co- Dose do fármaco Dose de Efeito nos Efeito nos níveis de DTG Efeito clínico potencial Manejo
administrado Dolutegravir níveis do
fármaco
600 mg 1 vez/dia 50 mg 2 vezes/dia - Diminuição dos níveis de Dolutegravir Diminuição da eficácia do Dobrar a dose de Dolutegravir durante o
em 54% e da concentração mínima em DTG. Potencial selecção de tempo de tratamento com Rifampicina e
Rifampicina
72% resistências por mais 2 semanas

600 mg 50 mg 1 vez/dia Diminuição dos níveis de Dolutegravir Diminuição da eficácia do Administrar DTG 2 horas antes ou 6
em 26% e da concentração mínima em DTG. Potencial selecção de horas depois do Hidróxido de Aluminio.
Hidróxido de 30% resistências
aluminio

324 mg - Diminuição dos níveis de Dolutegravir Diminuição potencial da Administrar DTG 2 horas antes ou 6
em 54% quando administrado em eficácia do DTG. Potencial horas depois do Sulfato de Ferro.
simultâeneo com sulfato ferroso e em selecção de resistências Alternativamente pode-se tomar DTG
jejum. Não há mudanças signficativas junto com o Sulfato de Ferro, sempre
Sulfato ferroso 50 mg 1 vez/dia nos níveis de DTG quando que seja com alimentos.
administrado conjuntamente com
Sulfato ferroso e com alimentos ou 2
horas depois do Sulfato ferroso

Uma vez ao dia, 50 mg 1 vez/dia - Diminuição dos níveis de Dolutegravir Diminuição potencial da Administrar DTG 2 horas antes ou 6
administrado em em 33%; da concentração mínima em eficácia do DTG. Potencila horas depois das multivitaminas
Multivitaminas simultâneo com 32% selecção de resistências
DTG
 DTG: Interacções medicamentosas relevantes (2)
Fármaco co- Dose do fármaco Dose de Efeito nos níveis do Efeito nos níveis de DTG Efeito clínico potencial Manejo
administrado Dolutegravir fármaco

Em pacientes em uso de DTG e que vão

Aumento dos níveis de
metfomrina em 79%, da
Metformina 500 mg 2 vezes/dia 50 mg 1 vez/dia
Cmax em 66%, da Cmin
em 9%
Aumento potencial dos
iniciar Metformina iniciar com uma dose
efeitos adversos
baixa e aumentar com precaução. Dose
gastrointestinais da
- máxima de metformina recomendada
metformina. A metformina
neste caso, 1000 mg/dia.
dificilmente produz
Se o paciente já recebe metformina e vai
hipoglicemia
iniciar DTG, monitorar glicemia.

Evitar a combinação se possível. Se tiver

Diminuição dos níveis de que ser usada, dobrar a dose de DTG
Diminuição da eficácia do
Dolutegravir em 49% e da Medicamentos alternativos: Gabapentina,
Carbamacepina 300 mg 2 vezes/dia 50 mg 1 vez/dia - DTG. Potencial selecção de
concentração mínima em Lamotrigina
resistências
73%

Contraindicado. Evitar a combinação.

Diminuição da eficácia do Medicamentos alternativos: Gabapentina,
Não avaliado; pode
Fenitoína - - - DTG. Potencila selecção de Lamotrigina
diminuir os níves de DTG
resistências

Contraindicado. Evitar a combinação.

Diminuição da eficácia do Medicamentos alternativos: Gabapentina,
Não avaliado; pode
Fenobarbital - - - DTG. Potencila selecção de Lamotrigina
diminuir os níves de DTG
resistências
Novos Regimes de TARV em
Moçambique
 TDF+3TC+DTG - Indicações

• O esquema com TDF+3TC+DTG passará a fazer parte da 1ª linha em

Moçambique;

• Será introduzido de forma gradual (Fase I e Fase II);

• Neste momento (Fase I) será prescrita apenas nos seguintes casos:

• Novos inícios de TARV em pacientes homens com co-infecção TB/HIV (TB sensível)

• Homens e mulheres HIV+ e que vão iniciar tratamento para TB resistente

 TDF+3TC+DTG - Indicações

• Fase II:

• Agosto de 2019

• Indicações com base nas recomendações da OMS;

 Homens TB/HIV
• Homens com TB sensível iniciam TAT com 4DFC no sector de TB (PNCT):
• Os homens, novos inscritos devem iniciar TARV 2 semanas após o início de TAT, com
TDF+3TC+DTG;
• Os homens já em uso de esquemas de TARV de 1ª linha com AZT+3TC+NVP deverão ser
trocados para o esquema com TDF+3TC+DTG, no mesmo dia do início do TAT;
• Os homens já em uso de esquemas de TARV de 1ª linha com EFV deverão manter o
esquema em uso;
• Posologia do esquema durante o tempo que o paciente recebe TAT e por mais 2 semanas:
• TDF+3TC+DTG - 1 comp/manhã
• DTG 50 mg - 1 comp/noite
 Mulheres TB/HIV
• Devido à falta de dados conclusivos sobre a segurança do DTG em mulheres em
idade reprodutiva, o esquema de TARV com TDF+3TC+DTG não está indicado em
mulheres em Moçambique;

• As mulheres com TB sensível iniciam TAT com 4DFC no sector de TB (PNCT):

• As mulheres, casos novos inscritos, devem iniciar o TARV, 2 semanas após o início de TAT, com
TDF+3TC+EFV;
• As mulheres já em uso de outros esquemas de TARV de 1ª linha (ex: AZT+3TC+NVP) deverão ser
trocadas para o esquema TDF+3TC+EFV, no mesmo dia do início de TAT;
• Posologia do esquema durante o tempo que o paciente recebe TAT:
• TDF+3TC+EFV - 1 comp/noite
 Tuberculose Resistente

• Todos os pacientes com TB resistente iniciam TAT com esquema para

TB resistente segundo o caso, no sector de TB (PNCT);

• Pela gravidade do quadro da TB resistente, homens e mulheres com

diagnóstico de TB resistente devem receber o TARV com o esquema
contendo Dolutegravir (TDF+3TC+DTG);

• Posologia do esquema durante o tempo que o paciente recebe TAT:

• TDF+3TC+DTG - 1 comp/manhã
 Atenção: TB e Falência Terapêutica

• Um paciente que já recebia o TARV e desenvolve a TB, deve ser avaliado

perante a possibilidade de falência terapêutica:
• Evolução de CD4 desde o início do TARV
• Resultados de CV recentes

• Se houver suspeita de falência terapêutica, deverá ser submetido, sem

demora, um pedido de troca de linha;

• A melhoria/cura da TB é muito menos provável se o paciente não recebe

um esquema de TARV eficaz.
 Ajuste de Dose em pacientes em uso de DTG e
Rifampicina

• Os pacientes que precisem receber Rifampicina para o tratamento de TB,

deverão ajustar o esquema de TARV contendo DTG, durante o tempo de
uso de Rifampicina;

• A dose de DTG deverá ser duplicada, para ultrapassar a interacção entre

DTG e RIF;
• Dose normal de TDF300mg+3TC300mg+DTG50mg em DFC: 1 comp/dia, de manhã

• Acréscimo de um comprimido de DTG 50mg à noite

 Importante

• Os pacientes que iniciam DTG no sector de PNCT, mantêm este

tratamento após terem alta do sector;

• Esta informação deve ser claramente explicada aos pacientes no

momento da alta do PNCT;

 Fim do tratamento de TB e uso do DTG

• Ao fim do tratamento de TB, o paciente é declarado curado ou com o tratamento completo;

• Se o paciente vinha recebendo dose dupla de DTG, deve ser informado que apenas deve

continuar a tomar TDF+3TC+DTG no período das manhãs;

• Deve ser revisto o stock de DTG que lhe resta, e entregue apenas para mais 2 semanas desde o

fim do TAT;

• Deve ser reforçada a adesão e acompanhado/encaminhado para o seguimento nas consultas

integradas (serviços TARV) da US.

 2ª Linha - 2INTR+ATV/r: Indicações (1)

• O esquema contendo 2INTR+ATV/r passa a ser o esquema preferencial de 2ª

linha no país, para os pacientes adultos;

• Os pacientes com diagnóstico de falência terapêutica à 1ª linha do TARV, serão

aprovados para um esquema de 2ª linha contendo ATV/r, ao invés do LPV/r;

• A combinação de INTR será escolhida pelo Comité TARV em cada caso;

 2ª Linha - 2INTR+ATV/r: Indicações (2)

• Os pacientes que já estiverem em 2ª linha de TARV, serão

progressivamente trocados para o ATV/r, mantendo a combinação de

INTR que recebem.

• Exemplo:

• AZT+3TC+LPV/r AZT+3TC+ATV/r
 2ª Linha - 2INTR+ATV/r: Indicações (3)
• Atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg;

• Simplificação na toma, apenas 1 comp/dia, menos complicado que o LPV/r (2

comp, 2 vezes por dia);

• Potência e perfil de resistência semelhante ao LPV/r;

• Melhor tolerado que o LPV/r (menos efeitos adversos gastrointestinais);

• Menor alteração do perfil metabólico (dislipidémia e hiperglicémia) do que o

LPV/r.
Ajuste de TARV em pacientes em uso de ATV/r que
requerem de Rifampicina (TB)

• O ATV/r não deve ser administrado com a rifampicina;

• Os pacientes que precisem de receber a rifampicina para o

tratamento de TB, deverão alterar o esquema de TARV, durante o
tempo de uso de Rifampicina;
• Durante esse tempo, passam a receber TARV com LPV/r ajustado (3
comprimidos 12/12 horas até uma semana depois do fim do TAT contendo
Rifampicina)
 Regimes de TARV preconizados em Moçambique

Pacientes adultos Pacientes com TB Mulheres grávidas

(Serviços TARV e SAAJ) (Paragem Única PNCT) (Parágem Única SMI)

Mulheres com TB sensível Homens com TB sensível Homens e Mulheres

Homens e Mulheres com TB-Resistente
1ª Linha TDF+3TC+EFV TDF+3TC+EFV TDF+3TC+DTG (com TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV
ajuste de dose)

1ª Linha Se intolerância ao EFV: Se intolerância ao EFV: TDF+3TC+EFV 2INTR+DTG Se intolerância ao EFV:

Alternativa Substituir por ATV/r Substituir por LPV/r (com Substituir por ATV/r
Se intolerância ao TDF: ajuste de dose) Se intolerância ao TDF:
Substituir por ABC ou AZT Se intolerância ao TDF: Substituir por ABC ou AZT
Substituir por ABC ou AZT
2ª Linha 2INTR+ATV/r 2INTR+LPV/r (com ajuste de 2INTR+LPV/r (com 2INTR+ATV/r
dose) ajuste de dose)
2ª Linha 2INTR+LPV/r 2INTR+LPV/r
Alternativa
3ª Linha
2INTR+RAL+DRV+RIT
 Ajuste do TARV em Pacientes com TB
Pacientes com Tuberculose sensível (PNCT)
TB Resistente (PNCT)
Mulher Homem
Esquema em Esquema em Esquema em
uso Passa para uso Passa para uso Passa para
TDF+3TC+DTG
AZT+3TC+NPV TDF+3TC+EFV AZT+3TC+NPV (com ajuste de AZT+3TC+NPV TDF+3TC+DTG
Pacientes dose)
em 1ª linha Consultar o caso com
Mantêm o Mantêm o
TDF+3TC+EFV TDF+3TC+EFV TDF+3TC+EFV Comité TARV/Linha
esquema esquema Verde

Pacientes TDF+3TC+LPV/r Consultar o caso Consultar o caso com

TDF+3TC+ATV/r TDF+3TC+ATV/r
em 1ª linha (com ajuste de com Comité TARV TDF+3TC+LPV/r Comité TARV/Linha
TDF+3TC+LPV/r TDF+3TC+LPV/r Verde
alternativa dose) / Linha Verde
2INTR+LPV/r 2INTR+LPV/r Consultar o caso com
Pacientes 2INTR+ATV/r 2INTR+ATV/r
(com ajuste de (com ajuste de 2INTR+LPV/r Comité TARV/Linha
em 2ª linha 2INTR+LPV/r 2INTR+LPV/r Verde
dose) dose)
Atenção! Todos os pacientes em TARV, há pelo menos 6 meses e que desenvolvem TB, devem ser avaliados com
recurso a CV perante a possibildiade de falência terapêutica
Monitoria da Resposta ao TARV
Resposta ao TARV: Controlo com recurso a CV
• O teste prioritário para a monitoria da resposta ao tratamento é a carga
viral;
• A monitoria de rotina com recurso a CD4 não é necessária no caso de
pacientes clinicamente estáveis, com contagem de CD4 elevada e carga
viral suprimida;
• O CD4 continuará a ser monitorado nos outros casos:
• Paciente com intercorrências clínicas;
• Paciente com CV elevada;
• Pacientes com contagens de CD4 baixas e que recebem profilaxias.
Falência Terapêutica
 Falência Terapêutica: Definição

• Incapacidade do tratamento antirretroviral realizar a sua função, isto

é, suprimir a replicação viral, num paciente que toma correctamente

a medicação.
 Falência Terapêutica: critérios
Para pacientes adultos em TARV e aderentes ao tratamento:
• Falência clínica
• Recorrência ou aparecimento de condição que indica imunodepressão severa
(estadio 4) após 6 meses de tratamento eficaz;
• Falência imunológica
• CD4 ≤ 250 cels/mm3 junto com falência clínica;
• Contagem de CD4, persistentemente abaixo de 100 células, após 12 meses de TARV;
• Falência virológica
• Carga viral no plasma acima de 1.000 cópias/ml (2 resultados separados por ≥ 3
meses, com reforço de adesão entre eles)
Ocorrência da Falência ao Longo do Tempo
Mudança de Linha: processo administrativo
Doente em
seguimento na US
com suspeita de
falência
terapêutica

O Comité Nacional Discutir o caso no Comité TARV da US

responde ao clíico conjuntamente com o responsável de
sobre a decisão Aconselhamento.
tomada (sistema Verificar se o doente possui analises
online) recentes/actualizar análises

Comités Descentralizados

Reportar ao Comite TARV

O Comité TARV com todas as
Provincial propõe informações do doente,
conduta para o caso usando o formulário
online
www.comitetarvdnam.co.mz
 Escolha Empírica da 2ª Linha Padrão de TARV (adultos)

•Para pacientes com 1ª Linha padrão: AZT + 3TC + NVP:

•TDF + 3TC + ATV/r

•Para pacientes com 1ª Linha padrão: TDF + 3TC + EFV

•AZT + 3TC + ATV/r

•Para os que já receberam AZT e TDF na 1ª linha, a escolha da segunda

linha é controversa e o comitê define em cada caso;
•A combinação de INTR com ABC+3TC deve ser usada apenas nos casos
de contra-indicação da opção principal
 Posologia - 2ª linha adultos

• AZT+ 3TC 300/150 - 1 comp 12/12 horas ou

• TDF+3TC 300/150 - 1 comp/dia ou

• ABC+3TC 600/300 - 1 comp/dia

• ATV/r 300/100 1 comp/dia

Atenção! Pacientes em uso de Rifampicina devem substituir o ATV/r por LPV/r, e ajustar a
dose durante o tempo que recebem RIF, e por mais 2 semanas (3 comp 12/12 horas
Exercício prático: Casos clínicos para a
escolha de regime terapêutico
Profilaxia pós-exposição ao HIV
(PPE)
 Profilaxia pós-exposição: definição e indicações

• Tratamento profiláctico oferecido durante 28 dias, a pessoas

seronegativas, com um episódio de exposição ao HIV, para reduzir o
risco de infecção
• Ocupacional: profissional de saúde, que sofre acidente no âmbito do
trabalho, a partir de paciente fonte HIV+ ou com seroestado desconhecido;
• Não ocupacional: qualquer indivíduo que reporta uma exposição sexual
• Situações de violência sexual (de caso fonte HIV+ ou de seroestado desconhecido)
• Sexo consentido (com parceiro com seroestado conhecido HIV+)
• Ex: Acidente como ruptura de preservativo ou mesmo sexo desprotegido
PPE: Adolescentes, Adultos e Grávidas/Lactantes

Define-se um único esquema de PPE com 3 medicamentos,

independentemente do risco da exposição sofrida:

• AZT ou TDF + 3TC + ATV/r

Alternativa (na falta de medicamentos da 1ª opção na US para início imediato):

• TDF + 3TC + EFV

 PPE: indicações e seguimento

• A PPE é apenas oferecida a pessoas com seroestado negativo (teste rápido

negativo);
• A profilaxia pós-exposição, deve ser iniciada o mais cedo possível, após uma
exposição, e dentro de 72 horas (3 dias) que seguem à mesma;
• Após esse período não deve ser oferecida, pois sua eficácia não esta
demonstrada;
• Os indivíduos que recebem a PPE, devem fazer o controlo clínico/laboratorial
durante a profilaxia;
• Devem ser testados para o HIV 30, 90 e 180 dias após a exposição.
 Pontos-Chave da Sessão
• Em 2018 novos MARVs passam a estar disponíveis em Moçambique. Os clínicos
devem conhecer as características mais importantes e as indicações de estes
novos medicamentos

• O DTG é um inibidor da integrasse com grandes perspectivas a medio prazo.

Numa primeira fase esta indicado seu uso em pacientes HIV+ de sexo masculino e
com TB sensível, assim como em homens e mulheres HIV+ com TB resistente

• O ATV/r é um inibidor da protease com bom perfil de toxicidade que passa a ser a
1ª opção de 2ª linha de TARV em pacientes adultos.
 REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE
MINISTÉRIO DA SAÚDE
DIRECÇÃO NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DE ITS-HIV/SIDA