Ministério da Saúde

Direcção Nacional de Assistência Médica

Resumo Mensal de VBG
SIS-V01-C

Provincia__________________ Distrito __________________

Unidade Sanitária: __________________

Mês: _____________
Ano: _____________ Masculino Feminino Total
0-11 m 1-4 A 5-9 A 10-14 A 15-19 A 20-24 A 25-49 A 50-54 A 55- 59 A + 60 A 0-11 m 1-4 A 5-9 A 10-14 A 15-19 A 20-24 A 25-49 A 50-54 A 55- 59 A + 60 A Masculino Feminino

Referidos da Policia A.1

Total de
Entradas

vitimas Física A.2

VBG Tipo de Psicológica A.3
registadas Violência Sexual A.4
Outros A.5
Tempo <72H B.1
Chegada >72H B.2
Teste HIV Negativo B.3
Total de vitimas de PPE B.4
violência sexual que
receberam cuidados Contr. Emerg B.5
Iniciais Pós VBG
Tto ITS B.6
Cuidados Pós VBG

Suporte Psicol. B.7

Profilaxia Hepatite B B.8

Tempo <72H C.1

Chegada
Total de vitimas - >72H C.2
outras formas de VBG
Teste HIV Negativo C.3
(Fisica, Outros) que
receberam cuidados PPE C.4
iniciais pós VBG
Suporte Psicol. C.5
Profilaxia Hepatite B C.6

Referidos para Policia D.1

Referidos para Medicina Legal D.2

Assinatura:______________________________________

Data_____/______/______