Ministério da Saúde

Direção Nacional de Saúde Pública

Departamento de Saúde da Mulher e Criança

MANUAL DE CUIDADOS OBSTÉTRICOS

E NEONATAIS DE EMERGÊNCIA

MANUAL DO FORMANDO/ PARTICIPANTE

Maputo, 2018

MISAU- OMS- MCSP

1
 Autores

Dra. Lília Jamisse

Obstetra-Ginecologista, Repartição de Saúde Familiar DSC/MISAU

Dr. Armando Melo

Obstetra-Ginecologista, Hospital Central de Maputo

Dra. Veronica Batista G. dos Reis

Obstetra-Ginecologista, Consultora do Projecto HSDS

Enf. Matilde Mapatse

Oficial de Saúde Reprodutiva do Projecto HSDS

Dr. José de Codes

Obstetra-Ginecologista, Assessor de Saúde Reprodutiva do Projecto HSDS

Revisores

AMOG – Associação Moçambicana de Obstetras e Ginecologistas

Doutora Elsa Jacinto

Obstetra-Ginecologista, Assessora de Saúde Materna, DNSP, MISAU

Dra. Alicia Carbonell

Obstetra-Ginecologista, Oficial de Programa de Saúde Reprodutiva, Materna e PTV.

OMS

2
PREFÁCIO

O objectivo de Desenvolvimento Sustentável nº 3 orienta para a redução do índice mundial de

mortalidade materna para menos de 70 mortes por 100 000 nascimentos vivos e, que não haja
países com taxas de mortalidade materna superior ao dobro da média global. Em Moçambique
a probabilidade de atingirmos esta meta exige de todos os sectores muito esforço, olhando
para as taxas actuais de 408 mortes maternas por cada 100.000 nascimentos vivos desde
2003.

Do total das mortes maternas, as devidas a causas directas continuam a representar 75%,
sendo as principais causas (1) hemorragias obstétricas (principalmente a hemorragia pós-parto,
(2) a doença hipertensiva durante a gravidez, parto e pós-parto, (3) as infecções (na maioria
após o parto), e (4) o aborto inseguro. Das causas indirectas são mais frequentes a Malária e a
SIDA.

De acordo com os dados do Comité Nacional de Auditoria de Mortes Maternas, Peri e

Neonatais, a maioria destas mortes são preveníveis ou tratáveis se lhes for oferecido os
cuidados de qualidade ao longo do ciclo gravídico-puerperal. Uma das intervenções que tem
um papel decisivo na redução da mortalidade por causas directas são os Cuidados Obstétricos
e Neonatais de Emergência.

Outrossim, sabemos que a mortalidade neonatal (até aos 28 dias de vida), continua a ter uma
grande contribuição para a mortalidade infantil e na permanência da taxa elevada de morte
materna, devido ao aumento de frequência de gravidezes subsequentes à morte neonatal.
Estima-se que cerca de 2,7 milhões de recém-nascidos morreram em 2015, e outros 2,6
milhões continuam a morrer. É particularmente importante que todos os partos sejam atendidos
por profissionais de saúde qualificados, uma vez que o manejo e o tratamento atempados
podem fazer a diferença para a sobrevivência tanto para a mãe quanto para o bebê.

Assim, foi actualizado o manual de Formação dos Cuidados Obstétricos e Neonatais de

Emergência com o objectivo de melhorar as habilidades dos profissionais de saúde, em
particular dos que actuam na assitência directa à mulher e do recém-nascido. O seguimento
correcto deste guia pode contribuir para a redução da morbi-mortalidade materna, perinatal e
neonatal.

Maputo, 31 de Outubro de 2018

A Ministra da Saúde

Dra. Nazira Karimo Vali Abdula

3
INDICE

PREFÁCIO .................................................................................................................................................... 3
INTRODUÇÃO .............................................................................................................................................. 9
Cuidados Obstétricos E Neonatais De Emergência: Conceito E Treino ....................................... 9
Agenda para a Formação em Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência Básicos ............. 13
UNIDADE 1 - Mortalidade Materna e Humanização dos serviços em Moçambique........................... 16
Mortalidade Materna ............................................................................................................................ 16

Atenção humanizada da assistência à mulher e ao recém-nascido ............................................ 17

Avaliação rápida após o nascimento e os cuidados humanizados ao recém-nascido e mãe . 18

UNIDADE 2 - AVALIAÇÃO INICIAL DA PACIENTE GRAVE - ABORDAGEM ESTRUTURADA........... 19
Principios básicos para o atendimento eficaz de uma emergência: ............................................ 19

Manejo inicial de uma Emergência Obstétrica ................................................................................ 22

Abordagem por Sindromes (Sintomas e Sinais) ............................................................................. 23

Na insuficiência respiratória: ...................................................................................................... 23

Na insuficiência cardiaca ............................................................................................................. 24

Estado de Coma ............................................................................................................................. 25

UNIDADE 3 - HEMORRAGIA NO INÍCIO DA GRAVIDEZ ........................................................................ 27
Aborto ..................................................................................................................................................... 27

Gravidez ectópica: ............................................................................................................................... 31

Mola Hidatiforme .................................................................................................................................. 33

Aspiração Manual intra-uterina – AMIU ............................................................................................ 34

UNIDADE 4 - HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ ...................................................................... 43
Pré – Eclâmpsia ................................................................................................................................... 43

ECLÂMPSIA .......................................................................................................................................... 46

Síndrome HELLP ................................................................................................................................. 47

UNIDADE 5 - HEMORRAGIA ANTES DO PARTO ................................................................................... 49
Placenta Prévia..................................................................................................................................... 49

Descolamento Prematuro Da Placenta ............................................................................................ 51

Rotura Uterina: ..................................................................................................................................... 52

UNIDADE 6 - ASSISTENCIA AO PARTO NORMAL ................................................................................ 54

4
 Trabalho De Parto Normal .................................................................................................................. 54

O Feto e a sua relação com a Pélvis ......................................................................................... 54

Critérios para Diferenciar- Trabalho de Parto Verdadeiro do Falso ................................. 56

Fases Clínicas e Conduta em cada período do Parto.................................................................... 56

Conduta no 1º Período (dilatação do colo uterino): ............................................................. 56

Partograma ...................................................................................................................................... 58

Frequência cardíaca fetal: ........................................................................................................... 59

Conduta durante o Segundo Período do Trabalho de Parto (expulsão fetal) ............................ 60

Episiotomia ............................................................................................................................................ 61

Conduta durante o terceiro período (a dequitadura) ...................................................................... 63

Manejo activo do terceiro estadio do parto ............................................................................ 63

Conduta durante o quarto período (pós-parto imediato)................................................................ 65

UNIDADE 7 - CUIDADOS IMEDIATOS COM O RECÉM-NASCIDO ........................................................ 67
Recém nascidos com problemas urgentes: ..................................................................................... 69

Recém-nascidos que requerem Cuidados Adicionais.................................................................... 69

Transferência de recém-nascidos com problemas: ........................................................................ 70

Reanimação do recém-nascido: ........................................................................................................ 70

UNIDADE 8 - PATOLOGIA DO PARTO .................................................................................................... 75
Trabalho de Parto Prolongado ........................................................................................................... 75

Trabalho de Parto Obstruído .............................................................................................................. 76

Apresentações Viciosas ...................................................................................................................... 77

Tipos de apresentações viciosas cefálicas ............................................................................ 77

Apresentação pélvica .......................................................................................................................... 79

Situação transversa ............................................................................................................................. 82

UNIDADE 9 - USO DA VENTOSA ............................................................................................................. 83
Indicações para uso da ventosa ........................................................................................................ 83

Contraindicações.................................................................................................................................. 83

Condições para Uso da Ventosa ....................................................................................................... 84

Cuidados com a ventosa..................................................................................................................... 86

5
UNIDADE 10 – HEMORRAGIA NO PÓS-PARTO IMEDIATO .................................................................. 87
Atonia Uterina ....................................................................................................................................... 87

Lacerações do canal do parto ............................................................................................................ 89

Inversão uterina .................................................................................................................................... 91

UNIDADE 11 – SEPSIS PUERPERAL ...................................................................................................... 93
Sépsis Puerperal .................................................................................................................................. 93

Peritonite................................................................................................................................................ 95

Outras causas de Febre associadas ao Parto ................................................................................ 96

Causas de febre não associadas ao parto....................................................................................... 97

Malária na gravidez e puerpério ........................................................................................................ 97

UNIDADE 12 - BIOSSEGURANÇA E PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV
DURANTE O PARTO ................................................................................................................................. 99
Cuidados durante o parto e pós-parto imediato em todas as mulheres, a todos os Níveis ..... 99

Biossegurança ................................................................................................................................ 99

Cuidados Imediatamente após o Parto .................................................................................. 100

UNIDADE 13 – ACREDITAÇÃO EM CUIDADOS OBSTETRICOS E NEONATAIS DE EMERGÊNCIA
.................................................................................................................................................................. 101
Acreditação das Unidades Sanitárias em CONEm....................................................................... 101

Acreditação inicial (estabelecer os serviços de COEm) ................................................... 101

Como manter a US acreditada para os CONEm .................................................................. 103

Quando reclassificar as US como prestando CONEm................................................................. 104

Indicadores de Processo................................................................................................................... 104

LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ATENDIMENTO DE CASOS DE HIPERTENSÃO

ARTERIAL NA GRAVIDEZ ............................................................................................................... 108

LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ATENDIMENTO DE CASOS DE HEMORRRAGIA ANTES

DO PARTO.......................................................................................................................................... 113

LISTA DE VERIFICAÇÃO NA CONDUÇÃO DO PARTO ............................................................ 118

LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ASSISTÊNCIA BÁSICA E IMEDIATA AO RN .................... 122

LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ASSISTÊNCIA A CASOS DE HEMORRRAGIA DO PÓS-

PARTO ................................................................................................................................................. 125

LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA EPISIOTOMIA E CONDUÇÃO DE SUAS

COMPLICAÇÕES .............................................................................................................................. 132

6
LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA USO DA VENTOSA ................................................................ 134

LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO

HIV/SIDA E SÍFILIS ........................................................................................................................... 140

FICHA DE MONITORIA DA PROVISÃO DE CUIDADOS OBSTÉTRICOS E NEONATAIS DE

EMERGÊNCIA na US ....................................................................................................................... 144

FLUXOGRAMAS ................................................................................................................................ 147

Normas de Referência Obrigatória:................................................................................................. 174

Normas para cesariana obrigatória: ................................................................................................ 175

Formação em Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência - Pré-Teste ....................... 177

7
INDICE DE TABELAS:
Tabela 1: Sinais funcionais dos Cuidados Obstétricos e Neonatais .............................................................. 9

Tabela 2: Critérios para a realização de treinos em CONEm básicos e completos ..................................... 10

Tabela 3: Práticas de assistência humanizada e de qualidade no parto e nascimento. ............................ 17

Tabela 4: Avaliação Inicial Rápida ............................................................................................................... 20

Tabela 5: Tipos de Choque .......................................................................................................................... 25

Tabela 6: Tipos de aborto ........................................................................................................................... 27

Tabela 7: Fases do aborto e princípios de tratamento ............................................................................... 31

Tabela 8: Tipos de gravidez ectópica .......................................................................................................... 32

Tabela 9: Técnicas de descontaminação de alto nível - DAN (recomendado):........................................... 40

Tabela 10: Diluição das pastilhas PRESEPT ................................................................................................. 41

Tabela 11: Tipos de Transtornos Hipertensivos durante a gravidez e parto .............................................. 45

Tabela 12: Manobras de Leopold ............................................................................................................... 55

Tabela 13: Critérios para Diferenciar- Trabalho de Parto Verdadeiro do Falso.......................................... 56

Tabela 14: Notas essenciais no preenchimento e utilização do partograma ............................................. 59

Tabela 15: Cuidados e Procedimentos no Segundo Período ...................................................................... 60

Tabela 16: Manejo activo do terceiro período do parto............................................................................. 63

Tabela 17: Cuidados durante o pós-parto imediato ................................................................................... 65

Tabela 18: Cuidados imediatos com o recém- nascido............................................................................... 67

Tabela 19: Resumo dos cuidados essenciais ao recém-nascido ................................................................. 74

Tabela 20: Graus de lacerações perineais e Tecnica de correção .............................................................. 89

Tabela 21: Informação chave para a acreditação inicial ........................................................................... 101

Tabela 22: Indicadores de processo das NU e seus níveis recomendados ............................................... 104

8
INTRODUÇÃO
Cuidados Obstétricos E Neonatais De Emergência: Conceito E Treino
Em Moçambique o Objectivo de Desenvolvimento do Milénio (ODM) 5 - Reduzir a mortalidade
em ¾ não foi alcançado, essencialmente pela atenção inadequada ao parto, mas também
pelos cuidados prenatais e pós-natais aquém da qualidade desejada. Isto, devido por um lado
ao difícil acesso aos serviços de saúde, mas também, porque o provedor (médico, enfermeiro e
outros técnicos) não têm as habilidades e conhecimentos atualizados para prevenir, reconhecer
e manejar adequadamente complicações como a Hemorragia obstétrica, Pré-
eclâmpsia/Eclâmpsia, infecções/sépsis, parto obstruído, que constituem as principais causas
de morbi mortalidade materna.

O ODM 4 foi alcançado, mas, a mortalidade neonatal não teve a mesma redução que as
outras taxas de mortalidade infantil. A mortalidade neonatal está directamente ligada à saúde e
mortalidade materna, assim, os factores acima mencionados são essencialmente os mesmos
que contribuíram para a mortalidade neonatal.

Nos esforços para reduzir a mortalidade materna e neonatal, a OMS, UNICEF e UNFPA
estruturaram os cuidados no período em que ocorre a maior parte das mortes maternas e
neonatais (a volta do parto). Estes cuidados ou serviços chamaram de Cuidados Obstétricos de
Emergência e que estão constituídos por “Sinais Funcionais”.

Os “Sinais Funcionais” são cuidados/serviços críticos na prevençao e/ou tratamento das

complicações mais frequentes, que podem levar à morte materna, perinatal e neonatal. Devem
estar disponíveis sempre, e todos os provedores de saúde devem saber manejar os mesmos,
para que sejam capazes de diagnosticar e tratar estas complicações atempadamente e
melhorar os resultados finais.
Tabela 1: Sinais funcionais dos Cuidados Obstétricos e Neonatais
SINAIS FUNCIONAIS DOS CUIDADOS OBSTÉTRICOS E NEONATAIS DE EMERGÊNCIA
Cuidados Obstétricos e Neonatais de Cuidados Obstétricos e Neonatais de
Emergência Básicos (CONemB) Emergência Completos (CONemC)
 Tratamento endovenoso da infeção  Todos componentes dos (CONemB)
(antibióticos)
 Capacidade de realizar cirurgia (sala de
 Tratamento endovenoso da pré- operações)
eclâmpsia/eclâmpsia (anti-convulsivantes)
 Capacidade para transfusão sanguínea
 Tratamento endovenoso da Hemorragia (banco de sangue)
pós parto (uterotónicos)
 Aspiração Manual Intrauterina para
evacuação de produtos retidos da
concepção (AMIU)
 Parto assistido com o uso da Ventosa
 Remoção Manual da Placenta retida
 Ressuscitação do recém-nascido

9
É necessário que os provedores de saúde materna e neonatal tenham habilidades para lidar
com as emergências obstétricas e neonatais, de forma a aumentar o acesso das mulheres
grávidas e recém-nascidos a estes serviços. Muitos treinos foram realizados neste sentido, mas
nem sempre o treino deste trabalhador significa automaticamente a melhoria dos cuidados
prestados às pacientes, ele precisa de seguimento e mentoria pós-formação.

Tabela 2: Critérios para a realização de treinos em CONEm básicos e completos

Criterios CONem Básicos CONem Completos
Perfil/ categoria  Médico de clínica geral  Médico de clínica geral
dos participantes
 Enfermeira de saúde materna  Enfermeira licenciada em
infantil básica ou média saúde materna
 Enfermeira licenciada em  Técnico ou Licenciado em
saúde materna cirurgia.
 Enfermeira licenciada em
pediatria
 Técnico ou Licenciado em
cirurgia.
Número de  16 a 20 participantes, não  Não mais do que 3
participantes devendo ultrapassar 20. participantes por curso
 Priorizar distritos que tem mais
complicações/ mortes maternas
e neonatais.
 Selecionar 2 por distrito ou
melhor, por US.
Critérios de  Provedor de serviços maternos  Profissionais que trabalham
selecção e neonatais de unidade em unidades sanitárias com
sanitária com maternidade capacidade cirurgica.

Duração  11 dias Três meses.

 Após finalizar os CONemB,
deverão continuar mais três
(3) meses de treino na
maternidade da US de origem
para aperfeiçoar as técnicas
cirúrgicas de obstetrícia de
emergências (cesariana,
laparotomia por gravidez
ectópica, histerectomia
obstétrica, sutura das
lacerações do colo e períneo

10
Aspetos obrigatórios nesta capacitação:
 Foco no reforço de habilidades práticas,
 Aquisição de competências específicas, certificada através da realização de um
número mínimo de procedimentos, pré-determinado para cada técnica.
 Normatização das normas clínicas e habilidades padronizadas, resultantes da aquisição
de competências específicas.
 Realizar várias avaliações durante o treino, sendo de destacar:
o Pré teste: Inicio do treino. Serve para avaliar os conhecimentos dos formandos,
e particularmente conhecer aquelas áreas de maior dificuldade para focalizar
mais durante a formação.
o Pós Teste: último dia do treino, para avaliar os conhecimentos adquiridos e
consolidados pelos formandos, assim como avaliar a realização do curso.
 Acompanhamento obrigatório por parte do facilitador durante a prática clinica.
 Na prática clinica (estágios), devem estar sempre presentes os princípios da
HUMANIZAÇÃO. Não devemos esquecer que a principal tarefa como profissionais
de saúde é prestar cuidados clínicos de excelente qualidade aos pacientes.
 A atribuição da nota final: deve incluir resultado do pós-teste e a pontuação atribuída
na prática clinica.
 Atribuição de Diploma de habilitação do participante como provedor de CONEm
básico: atribuir somente aquele participante que obtiver acima de 80 porcento no pós-
teste.
Para os participantes do curso de CONEmC, o diploma deverá ser atribuído após a
conclusão dos três (3) meses de prática e serão examinados para avaliar o grau de
habilidades adquiridas, avaliação a ser realizada no hospital principal da província por
Médico Gineco-obstetra alocado nesse hospital..
 Seguimento pós treino: Dentro de 3 meses após o treino, para garantir que os
conhecimentos adquiridos na formação estejam a ser aplicados de forma correta.
 Garantia escrita do Director da US, Distrital ou Provincial, em como o trabalhador está
afeto nessa US e prestará cuidados na maternidade por um período mínimo de 12
meses.
 O Facilitador principal para o curso dee CONEmB deve ser um médico Gineco-
Obstetra convidado de outra província, que se dedicará a tempo inteiro aos formandos.
 Subsídios:
Durante os 11 dias, de acordo com a tabela do Estado para participante e facilitador
Durante os 3 meses, 10.000,00 Mt (dez mil meticais por mês por hospital de treino) para
insumos para apoio ao facilitador e participantes, gerido por um dos participantes a
escolher entre eles.

11
Sugestões para Participação Efetiva
O QUE FAZER
 Ouvir
 Perguntar quando tiver dúvidas
 Sentir-se à vontade para compartilhar
 Pedir exemplos se um ponto não ficar
claro
 Encontrar maneiras de aplicar os
princípios e ideias do curso no seu
trabalho
 Pensar em como transmitir os
conteúdos do curso para os colegas Ser
crítico – não aceitar automaticamente
tudo o que ouve
 Participar das discussões
 Respeitar as opiniões dos outros.
NÃO FAZER
 Não criar problemas difíceis só para
provar que o Formador não tem todas as
respostas (o Formador não tem)
 Não fechar a mente pensando que isso é
bom na teoria, mas não na prática
 Não achar que todos os assuntos
abordados serão relevantes para as
suas necessidades
 Não perder tempo fazendo anotações:
há os materiais para os participantes
 Não dormir durante as aulas
 Não discutir problemas pessoais
 Não dominar as discussões
 Não interromper a fala dos outros
12
 Agenda para a Formação em Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência Básicos

Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado

Horário Dia 1 Dia 2 Dia3 Dia 4 Dia 5 Dia 6

Unidade Introdutória: Unidade 3: Unidade 5: Unidade 7: Unidade 10: Unidade 12:

Hemorragia pós-
8:00 - 10:00 Apresentação dos Hemorragia no Início Hemorragia antes do Cuidados imediatos parto imediato. Biossegurança
participantes da gravidez – parto (HAP) - Placenta ao RN. e Prevenção da
Previa, Descolamento Fluxograma de Transmissão
Expectativas Aborto, Mola Prematuro da Placenta, Reanimação do RN. HPP. Vertical do HIV
Hidatiforme, Gravidez Rotura Uterina. Conduta durante o
Objectivos Ectópica e Prática em manequim. Aula na Parto.
Agenda da formação Manejo do Choque Sessão prática: maternidade
Lesões cervicais Hemorrágico
Pré-teste Aula na maternidade Revisão do canal
Fluxograma HAP. (Padrões de IMM) de parto (técnica).
Conceito de CONEm, o que FLUXOGRAMA DA Kit de episiorrafia.
é? REANIMAÇÃO DO
Organização dos grupos RN

10:00 - 0:15 Lanche lanche lanche Lanche lanche lanche

10:15 -13:00 Unidade 1: Mortalidade Unidade 3 – cont. Unidade 6: Assistência Unidade 8: Patologia Cont. Unidade 13:
Materna. Humanização de AMIU – técnica, ao Trabalho de Parto do Parto: Acreditação
serviços maternos e lavagem e Normal. Tamponamento das US em
neonatais conservação do Trabalho de parto uterino CONEm.
material. Kit de parto. Manejo do prolongado (TPP) e
Padrões da IMM terceiro período do Obstruído. Conduta e Critérios.
Prática no manequim. tabalho de parto. Parto Referência.
gemelar e pélvico. Fluxograma TPP. Avaliação das
Preenchimento de Fichas de
Partograma. Discussão de caso monitoria.
Fluxograma Exercícios

13:00 -14:00 Almoço Almoço Almoço Almoço Almoço Almoço

13
14:00 -1600 Unidade 2: Avaliação inicial Unidade 4: Cont. Unidade 9: Uso da Unidade 11: Exercícios:
da paciente grave. Ventosa
Hipertensão Arterial Sépsis Revisão dos
na Gravidez - Pre- Técnica – prática em Puerperal. temas dados
eclâmpsia e manequim.
A mulher inconsciente: Eclâmpsia. Conduta e Organização da
abordagem estruturada: Referência. enfermaria para
Fluxograma PEE. acomodar
paciente séptica.
Sessão prática na sala de Manejo do
aula. Discussão de caso choque séptico
clínico PEE.
Fluxograma

16:00 -1700 Revisão do dia, facilitadores e participantes.

Segunda Terça Quarta Quinta Sexta

Horário Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10 Dia 11

Manejo da Malária grave na Ameaça de Exercícios práticos das técnicas de Exercícios práticos das técnicas de emergência
gravidez Parto Pretermo e emergência por grupos: por grupos:
8:00 -10:00 Cuidados ao RN
Discussão de caso clínico e pretermo. Continuação Continuação
fluxograma da Malária grave.
Referência Prevenção e
tratamento.

10:00 - 0:15 Lance Lanche Lance Lance Lanche

10:15 -13:00 Exercícios práticos das técnicas de emergência por grupos: Exercícios práticos das técnicas de emergência
por grupos:
Estação 1: Ventosa
Continuação
Estação 2: AMIU,

Estação 3: Reanimação de RN,

Estação 4:Remoção manual da Placenta,

Estação 5: Manejo da HPP. Tamponamento uterino.

14
13:00 -14:00 Almoço Almoço Almoço Almoço

14:00 -16:00 Continuação Pós-teste e correcção.

Encerramento.

16.00 -17:00 Revisão do dia, facilitadores e participantes.

Formação em Cuidados Obstétricos de Emergência Completos - COEmC

A Formação de CONEmC inicia durante o CONEmB e completa na US de proveniência do participante, que deve ter cirurgia, com
recursos locais. Os participantes pré-seleccionados para os CONemC, deverão iniciar com o treino de Cuidados Obstétricos e
Neonatais de Emergência Básicos (CONEmB), após o qual continuarão nas suas US de proveniência com uma duração de 3
meses. Findos este período serão validados os seus conhecimentos teóricos e práticos (cirurgia) por uma equipa provincial.

15
 UNIDADE 1 - Mortalidade Materna e Humanização dos serviços em
Moçambique

INTRODUÇÃO
Todos os dias, no mundo, morrem cerca de 830 mulheres por complicações devidas à gravidez
e ao parto, das quais 99% ocorrem nos países em desenvolvimento, entre os quais
Moçambique, que ainda tem uma das taxas mais elevadas da região, calculada em 408 mortes
maternas por cada 100,000 nados vivos (IDS, 2011).
Na área da saúde, torna-se muito importante a implementação de programas que concorram
para o aumento da acessibilidade das populações aos serviços e para a melhoria da qualidade
dos mesmos. Pelo que, compreender aspetos relacionados à saúde da mulher e à situação
específica da mortalidade materna, oferece aos trabalhadores da saúde a possibilidade de
contribuir mais efetivamente para o enfrentamento desta realidade.

OBJETIVOS DA UNIDADE
Ao final da unidade, o participante estará apto a:
1. Definir o termo Mortalidade Materna e listar as principais causas de mortalidade materna
em Moçambique
2. Conhecer as práticas de assistência humanizada e de qualidade no parto e nascimento

Mortalidade Materna
Algumas definições relevantes para o estudo da mortalidade materna são:
Morte Materna é a morte de uma mulher por complicações diretamente relacionadas com a
gravidez, parto ou ao longo dos 42 dias após o parto, independentemente da localização e
duração dessa gravidez, ou por qualquer outra doença/condição ou situação preexistente, que
tenha sido agravada ou precipitada pela gravidez ou parto.
Morte Materna directa: são resultantes de complicações obstétricas na gravidez, no parto e
no puerpério devidas a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de
eventos resultantes de quaisquer dessas causas mencionadas.
Morte Materna indirecta: são resultantes de doenças existentes antes da gravidez ou de
doenças que se desenvolveram durante a gravidez, não devidas a causas obstétricas diretas
mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez.
Morte Perinatal: morte do feto com mais de 28 semanas de gravidez e do recém-nascido até 7
dias após o nascimento.
Morte Neonatal: morte de um recém-nascido desde o nascimento até ao 28º dia de vida. A
morte neonatal precoce, inclui desde o nascimento até ao 7º dia de vida, e a neonatal tardia
desde o 7º dia até ao 28º dia de vida.
.Ter o Parto na África Subsariana, ainda constitui um elevado risco de mortalidade e
morbilidade. As mulheres morrem como resultado de complicações durante a gravidez, parto e

16
pós-parto e a maioria dessas complicações são preveníveis ou tratáveis. As principais
complicações que representam quase 75% de todas as mortes maternas são:
 hemorragia grave (principalmente após o parto)
 infecções (geralmente após o parto)
 tensão alta durante a gravidez (pré-eclâmpsia e eclâmpsia)
 complicações do parto - rotura uterina
 aborto inseguro.
Outras complicações podem existir antes da gravidez, mas são agravadas durante a gravidez,
especialmente se não forem manejadas como parte do cuidado à mulher. O restante das
mortes maternas é causada ou associada à doenças como a Malária e SIDA.
Em Moçambique o cenário é o mesmo. Segundo o relatório nacional do Comite de Auditoria
de Mortes Maternas, Perinatais e Neonatais, em 2016 foram reportadas 814 mortes durante a
gravidez, parto e puerpério. Destas, 809 foram mortes maternas; 77% por causas directas, 21%
por causas indirectas e 2% por causas não conhecidas ou indeterminadas. Entre as causas
directas, as hemorragias obstétricas contribuíram com 50% das mortes maternas, seguido de
Transtornos Hipertensivos (19%). infecções 14% e a Gravidez com resultados abortivos 10%.
Entre as causas indirectas, as principais contribuintes foram a Malária (18% e a SIDA (15%.)
No que respeita ao recém-nascido, a taxa de Mortalidade Neonatal estimada em 30/1000
nados vivos em 2011, apresenta um declínio lento. As principais causas de mortalidade
neonatal (MNN) são a prematuridade (50%), a asfixia (32%) e a sepsis (29%)i
As principais causas de mortalidade no período pós-neonatal em 2009ii,foram: Malária (33%),
seguida por infeção respiratória aguda (19%), HIV e SIDA (11%), doenças infeciosas
gastrointestinais (10%), meningite (3%) e outras doenças infeciosas (10%). A qualidade da
atenção ao recém-nascido doente, o tratamento das complicações da prematuridade constitui
ainda um grande desafio para o sistema de saúde.

Atenção humanizada da assistência à mulher e ao recém-nascido

A humanização da assistência à mulher e ao RN durante o parto e o nascimento é uma
premissa essencial. A forma como tratarmos as mulheres determina o grau de confiança que
depositam nos serviços e a vontade de terem o parto na unidade sanitária; isto poderá permitir
uma intervenção atempada, no caso de aparecimento de uma complicação.

Tabela 3: Práticas de assistência humanizada e de qualidade no parto e

nascimento. iii
Cuidados durante o trabalho de parto e o parto:
1 Criar condições, encorajar e permitir a presença de acompanhante durante estes periodos

2 Garantir a privacidade e proporcionar acomodação e leito adequados e satisfatórios.

3 Assegurar suporte contínuo, boa comunicação interpessoal e atendimento cordial à mulher e seu
acompanhante
4 Providenciar os melhores cuidados nestes periodos:
 Perguntar a última vez que comeu e bebeu; último medicamento que tomou antes de ir à

17
 maternidade e a que horas; se tem uma posição em que gostaria de dar o parto. Se tem
dúvidas ou preocupações.
 Orientar a mulher a: ir a casa-de-banho com frequência para esvaziar a bexiga; beber
líquidos e comer comida leve sempre que desejar (se não houver contra-indicação);
caminhar, e tomar banho se desejar.
 Informar sobre: como aliviar os sintomas de cada fase, como está evoluir o trabalho de
parto e esclarecer possíveis dúvidas.
5 Dispobilizar sempre água para beber e copos. Oferecer chá com açucar suficiente, pão e
sopas/papas. Ter horário flexivel para entrega da alimentação.

6 Estimular a deambulação e mudança de posição durante o trabalho de parto

7 Monitorização rigorosa do progresso do parto através do uso correto do partograma.

8 Estimular posições mais verticais (não deitada de costas) durante o parto.

9 Respeitar o tempo previsto e técnicas para cada período de trabalho de parto, evitando
assim parto precipitado e lacerações do períneo.

10 Perguntar à mulher se durante a Pré-natal optou por um método de Planeamento Familiar

para o pós-parto imediato e oferecer caso diga sim.

Avaliação rápida após o nascimento e os cuidados humanizados ao recém-nascido e mãe

1 Secar bem o RN para evitar a hipotermia e certificar-se de que está a respirar normalmente.
Trocar o campo húmido por campo seco.
2 Fazer a laqueação do cordão umbilical

3 Mostrar o sexo do RN à mãe e informar sobre as condições de saúde do seu bebé.

4 Colocar o bebé em contacto pele-a-pele no peito ou abdómen da mãe (se está a respirar bem)
e aconselhar a amamentação imediata.
4 Ensinar as boas práticas da amamentação (posição, pega e efectivação de uma boa
amamentação) e a frequência da amamentação ao RN
6 Controlar rigorosamente a mulher e o recém-nascido, nas primeiras 2 hrs depois do parto.
 A respiração e temperatura do bebé
 A Tensão Arterial da mãe
 Contracção do útero através do controle do sangramento vaginal
7 Para uma mulher que tenha tido perda fetal, proporcionar quarto/local apropriado (sempre que for
possivel), permitindo a visita de familiares e amigos.
8 Dar orientações na alta:
 Consulta pós-natal dentro da 1ª semana após o parto.
 Retornar imediatamente caso houver sinais ou sintomas de alarme no puerpério ou no R.N:
 Na mãe: sangramento vaginal, dificuldade respiratória, febre, dores de cabeça fortes,
distúrbios visuais, dores abdominais fortes e convulsões ou perda de consciência;
 No recém-nascido: problemas na respiração, dificuldade para amamentar; choro
anormal ou persistente; fraqueza; convulsões; secreção nos olhos; vermelhidão
periumbilical e /ou cheiro fétido no coto umbilical; icterícia; cianose; dificuldade de
defecar ou urinar; fontanela abaulada; hipotermia/hipertermia.

18
 UNIDADE 2 - AVALIAÇÃO INICIAL DA PACIENTE GRAVE -
ABORDAGEM ESTRUTURADA

A sobrevivência de uma mulher que experimenta uma emergência obstétrica é determinada

pelo tempo que leva para que os cuidados apropriados lhe sejam oferecidos, pelo nível e
qualidade dos cuidados prestados. Quando uma mulher em idade fértil apresenta um problema,
avalie rapidamente sua condição para determinar a dimensão da doença e a presença ou não
de gravidez.

OBJETIVOS DA UNIDADE
Ao final da unidade, o participante estará apto a:
1. Saber como deve estar preparada a unidade sanitária/maternidade para receber uma
emergência obstétrica e neonatal
2. Conhecer os princípios e conduta da avaliação inicial da paciente grave.

Principios básicos para o atendimento eficaz de uma emergência:

PRONTIDÃO PERMANENTE da unidade sanitária para qualquer emergência. Os provedores
devem estar atentos com equipamento e medicamentos disponíveis, sistema de comunicação
e de referência adequada.
AVALIAÇÃO INICIAL RÁPIDA da situação real de uma paciente grave, usando uma
abordagem estruturada para decidir sobre as prioridades imediatas. A reação retardada da
resposta à uma emergência obstétrica está associada a um risco aumentado de morte.
IDENTIFICAÇÃO IMEDIATA DO PROBLEMA E ACÇÃO RÁPIDA. A ser feito através da:
 Identificação e priorização das pacientes que se apresentam nos serviços para garantir
uma atenção imediata - as pacientes graves devem ser as primeiras no atendimento;
 Ter e saber usar normas e protocolos que descrevam como Reconhecer e Agir
imediatamente perante uma emergência, incluindo as responsabilidades de cada membro
da equipa na unidades sanitária;
 Treinar todo o pessoal que trabalha nos sectores de urgências (incluindo serventes,
guardas, porteiros) para agir de uma forma rápida (ex. "soar o alarme", pedir ajuda) quando
uma chega uma emergência obstétrica ou neonatal, ou quando a equipa é notificada que
uma mulher ou recém-nascido está sendo transferido.

Implementação de um esquema de avaliação inicial rápida:

Diante uma paciente grave, o provedor que está de serviço deve adotar uma abordagem
organizada para determinar as prioridades imediatas das relativas. A assitência deve ser
sequencial por ordem de prioridade:
 Inspecção geral rápida: em busca de sinais de alarme em todo o corpo, da cabeça aos
pés, e prestar os primeiros socorros críticos, que podem salvar a paciente; verificação
do estado de consciência e convulsões: pesquisar traumatismos e lesões;

19
  Verificação e controlo das vias respiratórias e da respiração: procurar nas mucosas
a dificuldade respiratória (cianose). Examinar a pele (palidez), pulmões (presença de
sibilos ou fervores). Considerar Anemia grave, Insuficiência cardiaca, Pneumonia,
Asma;
 Verificação e controlo da circulação: medir pulso, Tensão Arterial (TA) e temperatura.
Procurar sinais de choque (pele fria e húmida, pulso acelerado 110/min ou mais e fraco,
TA baixa com a sistólica<90 mmHg);
 História da doença actual e pregressa: (perguntar a mulher se estiver consciente, se
não perguntar a familiares, através da guia de transferência ou outros documentos);
 Conduta de acordo com os achados clínicos.

Tabela 4: Avaliação Inicial Rápida

Avaliar Sinais de perigo Considerar/pressupor
Vias respiratórias e PROCURE:  Anemia grave
respiração
 cianose (cor azulada)  Insuficiência cardíaca
 dificuldade respiratória  Pneumonia
 Asma
EXAMINE:
 pele: palidez Ver Fluxograma de dificuldade
respiratoria)
 pulmões: sibilos ou roncos
Circulação (sinais de EXAMINE:
choque)
 pele: pálida e húmida Choque (ver Fluxograma)
 pulso: rápido (110 ou mais) e
fraco
 pressão sanguínea: baixa
(sistólica menor que 90 mmHg)
Sangramento vaginal PERGUNTE:  Aborto
(gravidez precoce ou
 Está gravida? tempo da  gravidez ectópica
tardia ou após o
gestação
parto)  gravidez molar
 Parto recente?
 Expulsão de placenta? Consulte ” Hemorragia no 1º
trimestre da gravidez”
EXAMINE:  desprendimento precoce da
placenta
 vulva: quantidade e
características do  rotura do útero
sangramento, placenta retida,
lacerações óbvias  placenta previa
Consulte ‘Hemorragia antes

20
  Utero: atonia
 bexiga: cheia
Não faça exame vaginal nesta
fase. Observe a mulher primeiro
com espéculo para ver conteúdo
da vagina, dilatação do colo
uterino.
Se o colo estiver aberto, com
conteúdo ovular ou placentar na
vagina, então faz o toque
bimanual.
Inconsciente ou com PERGUNTE:
convulsões
 gravidez? período de gestação
EXAMINE:
 Pressão Arterial: alta (diastólica
90 mmHg ou mais)
 temperatura: 38 ° C ou mais
Febre alta PERGUNTE:
 astenia, letárgia
 urina freqüente e dolorosa
EXAMINE:
 temperatura: 38 ° C ou mais
inconsciente?
 Pescoço: rigidez
 Pulmões: respiração
superficial, consolidação
 abdomen: sensibilidade severa
 vulva: descarga purulenta
 seios: doloroso
Dor abdominal PERGUNTE:
 gravidez? duração da
gestação.
do parto e patologia do pós-
parto”
 útero atónico
 Laceracao do colo do útero
e da vagina
 retenção de placenta
 útero invertido
Consulte o Fluxograma
“sangramento vaginal após o
parto “
 Eclâmpsia
 Malária
 Epilepsia
 Tétano
Consulte Fluxograma
“Hipertensão Arterial na
gravidez” cefaleia, visão
borrosa, convulsões ou
perda de consciência.
 infecção do trato urinário
 malária.
Consulte” patologia do
puerpério” febre durante a
gravidez”
 endometrite
 abscesso pélvico
 peritonite
 infecção da mama.
Consulte “complicações do
aborto, sangramento vaginal
após o parto e na gravidez”
Pneumonia - Ver dificuldade em
respirar
 Quisto ovárico
 Apendicite
 Gravidez ectópica.

EXAMINE: Consulte ”Hemorragia antes

do parto” dores abdominais

21
  pressão sanguínea: baixa súbitas na gravidez,
(menos de 90mmHg sistólica)
 Gravidez de termo provável
 pulso: rápido (110 ou mais) ou parto pre-termo
 temperatura: 38 ° C ou mais  amnionite
 útero: estado de gravidez  desprendimento prematuro
da placenta • rotura do
útero
Ver a dor abdominal após-
aborto e após o parto,
Esta lista não inclui todos os problemas que uma mulher pode enfrentar durante a
gravidez ou o período puerperal. Identifica os problemas que colocam a mulher em maior
risco de morbidade e mortalidade materna.

Também precisa de atenção imediata aquela mulher que tiver:

 secreção de muco manchada de sangue (mostrar) com contrações palpáveis
 membranas rotas
 palidez, fraqueza, desmaios/perde sentidos
 dores de cabeça fortes
 visão turva
 vômitos
 febre
 dificuldade respiratória.
Envie a mulher para a frente da fila e trate prontamente.

Manejo inicial de uma Emergência Obstétrica

Ao provedor de serviço - Quando uma mulher apresenta uma emergência obstétrica:

1. Fique calmo:. Pense logicamente e se concentre nas necessidades da mulher,

2. Controle a situação:. Evite a confusão escolhendo uma pessoa para responsabiliza-la,
3. GRITE POR AJUDA. Solicite ajuda a uma pessoa e peça a outra pessoa que coloque
equipamentos e suprimentos de emergência (exemplo oxigênio, kit de emergência),
4. Se a mulher está inconsciente: avalie as vias aéreas, a respiração e a circulação. Inicie a
ressuscitação da mulher, conforme o protocolo (exemplo assistindo a respiração, continuar
com a infusão intravenosa),
5. Se suspeita de choque: inicie depressa o tratamento (Ver Fluxograma). Mesmo que não
estejam presentes sinais de choque, ao avaliar a mulher, mantenha o choque em mente;
porque seu estado pode piorar rapidamente. Se o choque se desenvolver é importante
iniciar o tratamento imediatamente,

22
6. Deite a mulher do lado esquerdo com os pés elevados. Solte a roupa apertada.
7. Realize uma avaliação rápida do estado geral da mulher, nível de consciência, presença de
ansiedade e / ou confusão, perda de sangue, cor e temperatura da pele
8. Se a mulher está consciente, fale com ela e ajude-a a manter a calma. Pergunte-lhe o que
aconteceu, quais sintomas ela está sentindo e quando eles começaram,
9. Canalize duas veias com catéteres/ agulhas de grande calibre.
10. Colha amostras de sangue antes de iniciar fluidos EV.
11. Administre fluidos EV. Ajuste o gotejo com base na condição da mulher e riscos potenciais
de sobrecarga de liquidos (ex. Na pré-eclâmpsia deve ter gotejo lento e não muitos fluidos).
12. Realize uma história rápida e exame físico para ter o diagnóstico diferencial do problema.
13. Estabilize a mulher.
14. Algalie a mulher para monitorar o fluxo de urina ou para relaxar uma bexiga distendida.
15. Registe tudo - história e tratamentos feitos, propostas de condutas futuras (com base nos
achados) para o gerenciamento contínuo com base na causa da emergência.

Abordagem por Sindromes (Sintomas e Sinais)

Na insuficiência respiratória:
A insuficiência respiratória aguda vai desde dispneia à asfixia; quando ocorre uma paragem
respiratória a paciente fica inconsciente e o coração entra em assistolia por anóxia, resultando
em fibrilhação e paragem cardiaca.
Por outro lado, a falta de irrigação cerebral leva à morte em 4 a 6 minutos. Em alguns casos a
insuficiência respiratória evolui lentamente de forma progressiva, encontrando-se ansiedade,
agitação, sudação fria, angústia.
Normalmente há: PCO2 >49-50 mm Hg PO2 <60 mm Hg pH >7.36

Nestes casos deve-se começar a assistir a doente na maca, passando-a para uma cama dura:
1. Deitar a paciente de costas ou de lado se estiver inconsciente, posição de
Trendelemburg com hiperextensão da cabeça;
2. Pesquisar obstrução das vias respiratórias superiores;
3. Elevar a mandibula para evitar a queda da língua;
4. Aplicar Ambú, aspirar corpos estranhos e mûco, ventilar;
5. Aplicar tubo orofaringeo de Mayo;
6. Administrar oxigénio;
7. Chamar com urgência o Anestesista ou Cirurgião Toráxico;
8. Usar aerossois: mucolíticos, broncodilatadores, corticosteroides nos casos de asma; o
aerossol depende da patologia básica.
9. Antibióticos
10. Tratar a causa da doença.

23
Na insuficiência cardiaca
A insuficiência cardiaca pode ser devida a anóxia ou hipóxia, reflexos víscero-cardiacos como
na embolia pulmonar, eletrocução, agentes quimicos ou físicos como sufocação. É urgente
restabelecer a respiração e a circulação, para manter a oxigenação cerebral e evitar anóxia e
morte cerebral. Deve-se:
1. Manter oxigenoterapia a 100% e respiração assistida;
2. Fazer massagem cardiaca externa ritmica se necessário;
3. Elevar os membros inferiores;
4. Administrar Dextrose
5. Tratar a causa da doença.

Nos casos de hemorragia, infecção ou trauma, e na presença dos seguintes sintomas e/ou
sinais - Suspeitar a presença de Choque:
 Pulso fraco e rápido (110 pulsações ou mais)
 TA baixa, sistólica <90 mmHg
 Palidez das mucosas e da pele;
 Transpiração ou pele húmida e fria
 Respiração rápida 30 respirações ou mais por minuto
 Ansiedade, confusão ou inconsciência
 Oliguria, pouca excreção urinária (<30 ml por hora)
 Muita sede (a paciente pede água)

O choque é um estado muito grave. Ele apresenta-se como um conjunto de sintomas e sinais
físicos, resultante da irrigação deficiente dos diferentes órgãos vitais. Perante qualquer tipo
de choque deve-se:
1. Pesquisar a História clinica ou informação da causa provável;
2. Verificar rapidamente os sinais vitais;
3. Restabelecer a respiração;
4. Estancar hemorragias externas e internas caso houver;
5. Cateterizar duas veias de grande calibre;
6. Colher amostra de sangue para todas análises, incluindo grupo sanguineo e RH;
7. Colocar uma algalia para medir a diurese;
8. Realizar eletrocardiograma (ECG) caso esteja disponivel;
9. Restabelecer o equilibrio hidroeletrolitico, colocar soro fisiológico;
10. Identificar o tipo de choque e tratar.

24
Há 4 tipos de choque: Hipovolémico, Neurogénico, Cardiogénico e Séptico;
independentemente do tipo, o choque sempre é uma situação de emergência.

Tabela 5: Tipos de Choque

Tipo de Choque
Choque hipovolémico
Choque neurogénico
Choque cardiogénico
Choque séptico
Caracteristicas
Há diminuição do volume
sanguineo.
As causas mais frequentes são
hemorragias internas ou
externas por qualquer situação,
diarreias, vómitos.
Resultante de acontecimento
inesperado ou dor violenta,
afecta o equilibrio vascular da
circulação periférica.
Dá lipotímia (queda inesperada),
palidez momentânea, perda de
consciência, tremores.
Resulta de uma
insuficiência cardiaca
aguda. Tem uma
mortalidade elevada
>75%, é mais frequente
no infarto do miocardio.
Doente agitado e confuso, dor
precordial, pele fria e húmida,
dispneia e cianose, pulso
filiforme e taquicardico ou
bradicardico, oliguria ou anuria.
Resulta de infecções por
bactérias gram positivas (raro e
menos grave) e gram negativas
(que segregam endotoxinas e
provocam o choque).
Conduta especifica (para além
do descrito anteriormente)
1. Intervir imediatamente para
controlo das perdas de
líquidos (hemáticas ou outros
fluidos);
2. Combater a dor;
3. Administrar antibióticos.
1. Colocar a cabeça para baixo;
2. Administrar Efedrina 10 a 25
mg quando a pele está
quente e seca;
3. Fazer despiste de patologia
associada
1. Administrar oxigénio;
2. Dar digitálicos;
3. Controlar a dor;
4. Corticosteroides em doses
elevadas;
5. Dextrose a 10% 100 ml em
10 a 15 min lento EV.
1. Manter o equilibrio hidro-
eletrolitico
2. Antibióticos EV de largo
espectro.

Estado de Coma
É um estado agudo de perda completa de consciência, sem reação a dor, nem verbal.
Perante um estado de Coma, deve-se:
1. Prestar os primeiros socorros – ressuscitação;
2. Investigar história pregressa junto ao acompanhante. Investigar antecedentes clinicos,
que poderão ser os factores concorrentes à situação;

25
 3. Exame físico cuidadoso mais a historia clinica, poderá orientar as causas e o
diagnóstico diferencial mais acertado, de forma a reverter urgentemente a situação.
4. Despir a doente e examinar minuciosamente todas as partes do corpo e nas roupas
buscando vestigios de: álcool, sangue, substâncias tóxicas, queimaduras, lesões;
5. Verificar hemorragias internas e externas;
6. Colher sangue para análises;
7. Administrar Dextrose a 5% e Soro Fisiológico em partes iguais;
8. Exame neurológico completo;
9. Algaliar a paciente para controlar a diurese;
10. Rx do cranio e tórax e onde houver suspeita de fraturas, e Electrocardiograma (ECG);
11. Intubação e lavagem do estômago se suspeita de envenenamento;
12. Tratar a causa do coma.

Ter sempre em conta que :

Nas US periféricas somente deverá ser feito o seguinte:
1. Prestar os primeiros socorros e referir de imediato a paciente.
2. Pedir ajuda ao técnico mais qualificado de imediato.
3. Transferir a paciente acompanhada por uma enfermeira, que deverá levar todo o
material e equipamento que possa precisar. Se estiver grávida, levar Kit de parto e de
reanimação da mãe e do RN.

Nas US de referência deverá ser feito o seguinte:

1. Solicitar exames complementares de diagnóstico,
2. Oferecer os cuidados de acordo com os resultados patológicos.
3. Pedir ajuda a outros técnicos e especialidades, de acordo com os achados clinicos.
Lembre-se que a paciente pode ter outros problemas que não são ginecológicos nem
obstétricos.

26
 UNIDADE 3 - HEMORRAGIA NO INÍCIO DA GRAVIDEZ

A hemorragia no início da gravidez é uma das principais causas de morte materna, as causas
principais são Aborto, Mola Hidatiforme, Gravidez Ectópica e lesões cervicais.

OBJETIVOS DA UNIDADE
Ao final da unidade, o participante estará apto a:
1. Diagnosticar e utilizar condutas adequadas em situações de aborto incluindo conhecer a
técnica de Aspiracao Manual Intra-uterina (AMIU).
2. Diagnosticar e utilizar conduta adequada nos casos de Mola Hidatiforme
3. Diagnosticar e tomar conduta adequada nos casos de gravidez ectópica
4. Conhecer outras causas de sangramento no inicio da gravidez (lesões cervicais)a

Aborto
Aborto é a expulsão do feto antes de ser viável (geralmente antes das 22 semanas de
gestação). Nos países em desenvolvimento, devido à limitação de equipamento, recursos
materiais e humanos, ainda é dificil a sobrevivência de um feto com idade gestacional inferior a
28 semanas, pelo que ainda se considera aborto até este período gestacional.

O Aborto pode ser classificado como:

a) Aborto Espontâneo: Ocorre num processo natural e pode ser classificado como
ameaça, inevitável, completo ou incompleto (precoce se ocorre antes das 16 semanas e
tardio se corre entre as 16 as 28 semanas de gestação.
b) Aborto Induzido
c) Aborto Séptico
d) Aborto de Repetição

A conducta num o aborto, depende das diferentes condições clínicas, devendo-se em qualquer
das situações oferecer os cuidados imediatos e pedir análises de rotina para investigar as
possiveis causas e tratar segundo os resultados.

Tabela 6: Tipos de aborto

Definição Sinais e sintomas Diagnóstico Conduta
mais frequentes
Ameaça de Aborto Amenorreia com Clínico, história clínica e  Avaliar se há necessidade de
sintomas subjetivos observação ginecológica internamento
Presume-se que
de gravidez que consiste em:
ocorre quando há  Repouso absoluto até parar o
hemorragia vaginal - Observação cuidadosa, sangramento (mínimo de 5
numa mulher grávida Pode haver com espéculo para

27
Definição Sinais e sintomas Diagnóstico Conduta
mais frequentes
nas primeiras 28 lombalgias e dor descartar outras causas dias),
semanas de gravidez. abdominal ligeira no de sangramento.
. baixo ventre mas as  Evitar relações sexuais
- Ao toque- o colo uterino
membranas
está formado e fechado  Tocolíticos só nos casos de
permanecem ameaça de aborto com mais
e o corpo uterino
intactas. de 15 semanas
aumentado de volume
correspondente ao  Evitar toques vaginais
Hemorragia discreta tempo de amenorreia.
a moderada de cor  Hidratação oral
vermelha
 Análises de rotina: urina II,
Plasmódio, Hemograma,
Bioquimica, HIV e RPR.
Aborto Inevitavel Sangramento mais É clínico (história clínica Internar
abundante e e observação
Significa que é Avaliar estado geral da mulher:
contínuo, de cor ginecológica. Há
impossível a
vermelho vivo, por dilatação do colo uterino Se tiver muita perda de sangue e
prossecução da
vezes com coágulos e hemorragia abundante, sinais de choque: Cateterizar
gravidez.
por vezes com coágulos) uma veia e colocar soro
Dores pélvicas
fisiológico, ringer ou dextrose a
intensas, tipo cólica
5% mais Oxitocina 10 UI até a
Contrações uterinas expulsão do feto.
rítmicas com
dilatação cervical Pedir sangue para transfusão e
Não há expulsão de chamar o médico para avaliar.
material ovular.
No primeiro trimestre:
 Se o feto foi expulso, evacuar
os restos ovulares por AMIU.
 Se não tiver sido expulsado o
feto, continuar com oxitocina
até expulsar e depois fazer
AMIU.
 Após a evacuação uterina
administrar Oxitocina 10 UI
por via IM.
Prescrever:
 Antibióticos: Amoxicilina
500mg 8/8h
 Sal ferroso com ácido fólico-1
comp 12/12h por 30 dias
 Contraceptivos:logo que a
paciente estiver melhor -
Microgynon ou Lo-feminal 3
ciclos e aconselhar para
contracepção.
 Análises de rotina

28
Definição Sinais e sintomas Diagnóstico Conduta
mais frequentes
Aborto Incompleto Hemorragia que Clínico (história clínica e Aspiração ou curetagem uterina o
pode ser severa, observação ginecológica mais cedo possível.
Significa que, apesar
com risco de em que o colo está
do embrião/feto ter Se houve história de manipulação
choque aberto e há presença de
sido expulso, parte ou uterina (aborto criminal) ou sinais
hipovolémico restos ovulares)
toda a placenta ficou de infecção, fazer aspiração
retida Expulsão parcial do somente 6 horas após inciar
material ovular antibioterapia EV; trate como se
fosse aborto séptico.
Dor que a doente
refere ter diminuído  Administre Oxitocina 10 UI IM
depois que
começou a expulsar  Sal ferroso e ácido fólico: 1
produtos de comp. 12/12 hs - mínimo 30
concepção dias
 Transfudir sangue nos casos
em que há anemia grave
 Se houver risco de choque,
cateterizar veia de grosso
calibre e perfundir soro
fisiológico ou L.Ringer com
40 UI de oxitocina.
Se sinais de infecção
 Amoxicilina oral 500 mg 8/8
horas MAIS metronidazol,
500 mg 8/8 hr durante 7 dias
Aborto Completo Cessação da dor Diagnóstico só pode ser Se o produto de concepção
confirmado se o aborto estiver completo à observação,
Significa que todos os Diminuição do
ocorrer numa Unidade não é necessária aspiração
produtos da sangramento ou
Sanitária e a enfermeira
concepção (embrião/ hemorragia em Em caso de dúvida transfere para
ou médica verificar.
feto, placenta e gotejo (spotting) US de referência (se houver
membranas ) foram Exame ecográfico (onde condições) ou fazer aspiração
Colo fechado e
for possível) para
expulsos. útero de tamanho
confirmação
normal em relação
È mais provável que Ocitocina 10 UI IM imediatamente
ao tempo de
ocorra nas 1ras 8
gestação referido Antibióticos
semanas de gestação

Aborto Retido Ausencia de sinais História clínica Administração de

e sintomas de Prostaglandinas, por via vaginal
Gravidez em que o Exame ginecológico:
gravidez (Misoprostol – 3 comp.)
feto morreu mas os Colo fechado e pode ter
tecidos fetais e a Sintomas idênticos sangramento escasso e
placenta ficaram à ameaça de escuro. Utero de Esvaziamento da cavidade
aborto, com perda tamanho inferior a IG uterina por aspiração pós-
retidos no útero.
de sangue escuro expulsão do feto
Ecografia: Deve ser feita
(borra de café)
sempre. Caso não for Se não houver resposta deve-se
Dor pélvica em possivel referir a transferir para Unidade Sanitária
geral ausente paciente. de referência.

29
Definição Sinais e sintomas Diagnóstico Conduta
mais frequentes
Aborto Séptico Sinais semelhantes Clínico (história clínica e Combate vigoroso da infeção
aos do aborto observação ginecológica
Aborto complicado Extração do material ovular por
incompleto dolorosa sobretudo à
por uma infeção aspiração, 6 horas após o início
mobilização do colo
uterina. da Antibióticoterapia IV
uterino).
Pode ocorrer a seguir Dor pélvica Hidratação com soro
a qualquer tipo de espontânea e à polielectrolítico ou Ringer
aborto mas é mais palpação, e por Leucocitose (exame
Antibioterapia:
comum a seguir ao vezes sinais de Laboratorial)
aborto ilegal e reação peritoneal Nas primeiras 24 - 48 horas:
ao incompleto.
Febre  Penicilina Cristalina
Leucorreia fétida (3.000.000 UI) EV. de 6/6 hrs
com restos ovulares  Gentamicina (80 mg) EV de
necróticos 8/8 horas ou Kanamicina
Hipotensão, (500 mg) IM de 12/12 hrs
taquicardia  Metronidazol (500 mg) IV ou
oral de 8/8 hrs,
Se houver melhoria do quadro
passar para:
 Amoxicilina oral 500mg de
8/8h ou. Penicilina Procaína
3.000.000 UI IM / dia
 Gentamicina 80 mg IM de
12/12 hrs ou Kanamicina 500
mg IM de 12/12hrs
 Metronidazol 500 mg Oral de
8/8 hrs, por 8 dias
Nos casos complicados, (febre
persistente, abdómen distendido
e doloroso)
 Transferir para uma U.S com
capacidade cirúrgica.
Aborto Recorrente Pode estar Clínico, história clínica e Enviar a paciente para um
associado a um observação ginecológica unidade sanitária com
Quando uma mulher
colo do útero em que se palpa um colo capacidade cirúrgica onde será
tem duas ou mais
incompetente ou a curto e entreaberto no submetida a uma ciclorrafia no
gravidezes
uma doença geral início da gravidez. caso de incompetência cervical e
consecutivas que
ou relacionado a tratar a causa de base noutras
terminam em aborto.
aspectos circunstâncias.
anatómicos do útero
Aborto Induzido Dor pélvica Clínico, história clínica e Expectante; só se intervém
espontânea e à observação quando o colo está aberto e o
Ocorre como
palpação, ginecológica; colo conteúdo uterino foi expulso total
resultado de
sangramento uterino entreaberto com ou parcialmente ou com
interferência médica,
vaginal sangramento vaginal sangramento excessivo que
cirúrgica ou do uso
compromete a vida da paciente.
de medicamentos ou

30
Definição Sinais e sintomas Diagnóstico Conduta
mais frequentes
práticas tradicionais Repete a dose de Misoprostol se
que provocam a não obtiver efeito.
expulsão total ou
Tratar como aborto séptico se for
parcial do conteúdo
criminal.
do útero.

O aborto induzido
pode ser legal ou
criminal.

A tabela 7 inclui informação sobre a forma como as observações do exame pélvico devem ser
avaliadas, para determinar a fase e decidir o tratamento adequado do aborto.

Tabela 7: Fases do aborto e princípios de tratamento

Diagnóstico Hemorragia Colo do útero Tamanho do Outros sinais

útero
Ameaça de Ligeira a Não dilatado Igual ao tempo Teste de gravidez
aborto moderada de gestação positivo
Contracções/Dores
b/ventre
Útero dolorido
Aborto inevitável Moderada a Dilatado Menor ou igual Contracções
grave ao tempo de Útero dolorido/ firme
gestação

Aborto Ligeira a grave Dilatado Menor ou igual Expulsão parcial dos

incompleto ao tempo de produtos de concepção
gestação Útero dolorido/ firme

Aborto completo Ligeira a Dilatado ou Menor que o Expulsão completa dos

moderada fechado tempo de produtos da concepção
gestação

Aborto retido Pouca ou Fechado Menor ou igual Feto morto

nenhuma. ao tempo de Diminuição ou ausência
Quando existe o gestação dos sinais e sintomas
sangramento é de gravidez
escuro

Gravidez ectópica:
Definida quando o ovo fertilizado se implanta fora da cavidade uterina. É mais provavel (90%)
acontecer nas trompas uterinas, sendo as causas mais frequentes as lesões inflamatórias nas
trompas, as anomalias congénitas e o comprimento excessivo ou tortuosidade das trompas.
Em ordem de frequência de localização, a seguir à gravidez que se implanta nas Trompas
(gravidez tubárica – 90%), está a gravidez ectópica Ovárica, gravidez abdominal, cervical e
Heterotópica (extrauterina + intrauterina)

31
Tabela 8: Tipos de gravidez ectópica
Definição Sinais e Sintomas Diagnóstico Conduta
mais frequentes
A. Gravidez História de Clinico: Laparotomia para remoção
Ectópica Não amenorreia e da gravidez ectópica
Sinais e sintomas
Rota ou Não Sinais de gravidez,
referidos pela mulher:
Complicada
Utero que não amenorreia, náuseas,
Em caso de diagnóstico em
corresponde ao hiperemeses e dor pélvica
uma US sem capacidade
tempo de ligeira. Toque vaginal
cirúrgica – referir
amenorreia mostra tumoração anexial
imediatamente que se
referido, e útero ligeiramente
suspeite ou confirme o
aumentado de volume.
Dor pélvica diagnóstico de gravidez
geralmente Ecografia ginecológica ectopica
unilateral, ou se onde possível realizar
Canalize veia de grosso
difusa, com maior confirma massa anexial e
calibre e coloque soro
intensidade do lado presença de saco
fisiológico ou L.Ringer ou o
da trompa afetada. gestacional ou embrião na
que houver antes de
massa anexial.
Palpa-se uma transferir.
massa anexial Teste de gravidez positivo
dolorosa e dor à
mobilização uterina
B. Gravidez História de Ao exame clinico:  Canalizar duas veias de
Ectópica Rota amenorreia e grande calibre com agulha
sinais de gravidez,  Mucosas pálidas
grossa e colocar
Dor pélvica súbita  Abdómen distendido e Expansores Plasmáticos
doloroso como: Hemacel,
e violenta numa
das fossas ilíacas Plasmagel, Dextrano 70,
Ao exame ginecológico:
se não houver, colocar
ou hipogastro com
irradiação para o  dor à mobilização Lactato de Ringer para
ombro, uterina prevenção do choque
hipovolémico.
Defesa abdominal  palpa-se massa anexial
(Blumberg positivo) dolorosa,  Transferir para uma
unidade sanitária com
Anemia aguda e  fundo de saco de capacidade cirúrgica
choque. Douglas abaulado e em todas as situações.
doloroso
 Providenciar sangue
 Punção do fundo de urgente, através do
saco de Douglas, banco de sangue ou
(culdocentese) aspira-se dador de sangue.
sangue que não coagula
C. Gravidez Irritação peritoneal Clinico: A conduta dependerá da
abdominal: podendo causar localização e tempo de
 História clínica e
náuseas, vómitos, gestação
Gravidez localizada observação
diarreia e dor
na cavidade ginecológica
abdominal
abdominal. A
placenta prende-se
agravada pelos  Perante uma mulher Caso seja suspeitada ou
em idade reprodutiva confirmada em uma U.S

32
Definição Sinais e Sintomas Diagnóstico Conduta
mais frequentes
a qualquer superfície movimentos fetais com amenorreia, dor periferica, Referir sempre
do peritoneo abdominal e anemia, para uma US de referencia,
deve-se suspeitar de com capacidade cirurgica.
Na gravidez
gravidez ectópica.
avançada as
partes fetais  Ecografia: Identifica a
podem-se palpar localização da
facilmente, assim gravidez
como os
batimentos  O feto encontra-se
cardíacos fetais. geralmente em
posição oblíqua ou
transversa.

Mola Hidatiforme
É uma doença caracterizada pela degeneração do córion, com proliferação descontrolada do
tecido viloso edemaciado, de causa desconhecida. É mais frequente em mulheres jovens e nas
que têm mais de 40 anos.

QUADRO CLÍNICO
 Exacerbação de hiperémese gravídica
- Hemorragia irregular discreta a intensa
- Útero de consistência mole e tamanho
superior em relação a idade gestacional
- Ausência de foco fetal e sinais embrio-
fetais na ecografia
- Ao toque vaginal pode-se sentir ou palpar
quistos teca-luteínicos bilateralmente
- Eliminação de vesículas molares
semelhante a cacho de uvas, (sinal
patognomónico).

CONDUTA
Sempre fazer o Esvaziamento uterino (muito cuidadoso, pode perfurar)
Nos casos em que o colo esteja permeável e apagado deve-se:
 Administar Oxitocina, 20 UI em 1000 ml de glicose 5%, 60 gotas por minuto para
promover ou aumentar a contractilidade uterina.
 Aspiração da cavidade uterina após a expulsão completa ou incompleta.
 Se o colo é desfavorável: (referir para uma unidade sanitária com capacidade cirúrgica).
Utilizar Prostaglandina intravaginal e aguardar a maturação do colo e início da dilatação.

33
 Sempre que necessário, voltar a administrar oxitocina, como descrito anteriormente
 Seguimento: Estas mulheres devem ser vigiadas no 1, 3, 6, e 12 meses após a interrupção
e deverão prevenir outra gravidez durante pelo menos 1 ano.
COMPLICAÇÕES
- Aborto precoce ou tardio; aborto molar retido
- Hiperemese gravídica
- Pré-eclampsia/eclampsia
- Deterioração do estado geral

Evolução para formas malignas (corioadenoma e coriocarcinoma) que

pode originar uma perfuração uterina.

Aspiração Manual intra-uterina – AMIU

Muitas vezes, o tratamento do aborto incompleto inclui a evacuação dos produtos da concepção
retidos no útero. A Aspiração Manual Intra-uterina (AMIU) é um procedimento simples, com
boa relação custo-efectividade. Este procedimento é muito efectivo na remoção dos produtos
da concepção retidos e está associado com uma baixa taxa de complicações.

É um método de tratamento até às12 semanas de gravidez (isto é, 12 semanas desde o

primeiro dia do último período menstrual). A Aspiração uterina não requer anestesia geral e
pode ser efectuada numa sala de observação/tratamento, em vez de um bloco operatório.

A AMIU baseia-se numa fonte de sucção, aplicado ao útero através de uma cânula. Existem
vários tipos de aspiradores que incluem: seringas com diferentes tipos de controlo da sucção,
bombas de pedal e bombas eléctricas. Todos estes aparelhos são denominados de
aspiradores, pelo que, a palavra aspirador, neste manual, se refere a todos eles.

Contra-indicações da Aspiração uterina:

 Complicações resultantes de um aborto inseguro, tais como, choque, perfuração uterina ou
sépsis, que devem ser identificadas e tratadas antes de tentar-se a evacuação uterina.
Também, em caso de existirem fibromiomas.
 Para os casos seguintes, a AMIU deve ser realizada apenas em instituições de saúde com
capacidade para cuidados de urgência:
o História de problemas hemorrágicos;
o Instabilidade hemodinâmica, devido a doença cardíaca;
o Anemia grave.

Sinais duvidosos de procedimento completo:

 Se os tecidos obtidos através da aspiração por vácuo são inadequados em quantidade ou
não possuem produtos da concepção, é possível que a evacuação tenha sido incompleta,
que todos os tecidos tenham já sido eliminados (aborto completo) ou que a mulher tenha

34
 uma gravidez ectópica. Neste caso é necessária uma ecografia com bexiga cheia para
caracterização do útero, seu conteúdo e anexos.

Evacuação incompleta:

Usar uma cânula demasiado pequena ou a aspiração demasiado cedo, pode resultar em
tecidos retidos, hemorragia, infecção, dor contínua e contracções. A observação cuidada dos
sinais de evacuação completa do útero e o exame cuidadoso do tecido removido, é a melhor
forma de evitar a evacuação incompleta.
Instrumentos e Materiais básicos:
materiais
 Soros e solução (lactato de sódio, glicose, solução salina normal);
 Seringas e agulhas para administração de fármacos;
 Luvas esterilizadas (pequenas, médias e grandes);
 Compressas;
 Solução desinfectante à base de água (não alcoólica);
 Sabão ou detergente;
 Água limpa;
 Solução clorídrica, por exemplo CIDEX (Gluteraldeído);
 Agente de alta desinfecção ou esterilização.
Instrumentos e equipamento:
 Espéculo vaginal
 Pinça de restos;
 Pinças de esponja (anel) ou pinça para tamponamento uterino
 Dilatadores de Pratt e Denniston tamanhos 13 a 27 French;Contentor
para solução anti-séptica;
 Filtro (metal, vidro ou de gaze).
Medicação:
 Medicação analgésica (ex, paracetamol, ibuprofeno ou petidina);
 Medicação ansiolítica (por exemplo, diazepam);
 Anestésico (1ml de lidocaína 0,5% ou alternativas existentes, sem
epinefrina)
 Oxitocina 10 UI ou ergometrina 0,2 mg.
Instrumentos de AU:
 Aspirador de vácuo (Figura 6.1), lubrificante para colocar nas seringas,
se necessário;
 Cânulas flexíveis de diferentes tamanho
 Adaptadores, se necessário.
Pontos a não  A cânula a utilizar deve ajustar-se perfeitamente ao colo do útero, de
esquecer modo a que o vácuo da seringa seja transferido para o útero.
 Adicionalmente, a cânula deve ser suficientemente larga para permitir a
passagem de tecidos do útero.

Figura 6.1: Seringa e cânulas para AU

35
Os seguintes pontos devem ser contemplados na selecção de uma cânula:
 Tamanho do útero determinado pelo exame bimanual;
 Dilatação cervical presente.

Antes de iniciar o procedimento verifique se os instrumentos de AU estão a funcionar

perfeitamente e antes de cada utilização, verifique que a seringa fará vácuo:

Verifique se a válvula fecha, se usar uma
válvula de puxar, puxe o botão para baixo e
para a frente: deve ouvir e sentir a válvula a
fechar (Figura 6.2);
Figura 6.2: Fechar a válvula
Se usar uma seringa, puxe o êmbolo para trás, e
verifique se ambos os braços do êmbolo estão
completamente estendidos e na parte superior do
canhão; nesta posição a seringa deve manter o vácuo
de uma forma sustentada (Figura 6.3):
Figura 6.3: Puxar o êmbolo para trás

Deixe a válvula trancada e o êmbolo na sua posição de”vácuo”, durante vários minutos e depois,
prima o botão para libertar a válvula; o som de ar a entrar na seringa indica que havia vácuo na seringa.

Preparação da doente:
É importante que o profissional de saúde se lembre que a mulher que procura cuidados por um
aborto incompleto, está sob um forte sofrimento emocional, para além de qualquer desconforto
físico que possa estar a sentir. Devem respeitar as necessidades da mulher e prestar os
cuidados necessários sem preconceitos de qualquer natureza.

36
A preparação da doente antes de proceder à AU envolve:
• Inicie por fazer uma história clinica cuidadosa, exame objectivo e o exame vaginal bimanual
para verificação do tamanho e posição do útero, abertura do colo uterino, massas anexiais,
produtos de concepção na vagina (ver exame bimanual em baixo). Só em caso de dúvida
realize ecografia onde for possivel ou transfira a paciente.
• Informar o diagnóstico e o procedimento à mulher;
• Pedir à mulher para fazer xi-xi (para esvaziar a bexiga);
• Administrar Oxitocina IM (10 UI) para que o endométrio fique firme e reduzir o risco de
perfuração;
• Colocar a mulher na posição de litotomia, numa mesa de exame equipada com estribos;
• Limpar o colo do útero e a vagina com uma solução antiséptica, de base aquosa, (não
alcoólica);
• Assegurar a privacidade da mulher, utilizando cortinas ou panos;
• Durante o procedimento outro membro da equipe médica, deve estar presente para dar
apoio à mulher;
• A medicação pré-operatória deve ser administrada a tempo de fazer efeito antes de se
iniciar a AU (ver controlo da dor em baixo);

Controlo da dor:

O objectivo de controlar a dor é assegurar que a mulher sofre o menor desconforto e ansiedade
possíveis. A dor pode ser profunda e intensa ao fazer-se a dilatação cervical e ao mexer no
orifício cervical interno; ou, pode ser uma dor ou contracções no baixo ventre, na altura da
raspagem da parede uterina e espasmos musculares relacionados com o esvaziamento da
cavidade uterina.

Devem ser administrados previamente analgésicos para aliviar a dor:

 Ibuprofeno - 400-800 mg, 1 hora antes do procedimento, seu efeito pode durar até 5
horas, OU
 Paracetamol (acetaminofeno) 500-1000 mg oral, 30-60 minutos antes do procedimento,
seu efeito pode durar até 4 horas.

Se a mulher estiver tensa e ansiosa, usar ansiolíticos para induzir o relaxamento, reduzir o
medo e diminuir as recordações do procedimento: Usar Diazepam, 5-10 mg EV administrado
lentamente ou 10 mg oral 1 hora antes do procedimento.

Passos no procedimento de AMIU

Em primeiro lugar, fazer toque vaginal, depois de ter feito a história clinica para determinar a
forma e posição do útero. O risco de perfuração uterina é mais elevado, se o profissional que
executa a aspiração não souber o tamanho e a posição do útero.

Preparar o instrumento (Aspirador/cânula). Quaisquer instrumento ou parte de um instrumento,

que entre no útero, deve estar esterilizado. Se não for possível a esterilização, a desinfeção de
alto grau é a única alternativa aceitável. A técnica de “não tocar” deve ser respeitada durante
todo o procedimento; a ponta da cânula não deve tocar nos objetos ou superfícies antes de ser
inserida no canal cervical:

37
1. Inserir o espéculo e manter o colo do útero fixo com uma pinça. Aplique uma tracção ligeira
para endireitar o canal cervical (Administre o bloqueio paracervical, se necessário).

2. Dilate o colo do útero (se necessário). Quando não permite a passagem da cânula
apropriada, a dilatação deve ser feita gentilmente, com dilatadores mecânicos ou com
cânulas de tamanhos gradualmente maiores, tendo o cuidado de não causar trauma ao
colo do útero ou rasgar os tecidos, criando um falso trajecto.
3. Insira a cânula suavemente através do colo do Figura 6.6: Inserção da cânula
útero na cavidade uterina, passando o orifício,
enquanto se mantém o colo do útero fixo
(Figura 6.6). A rotação da cânula por pressão
gentil, muitas vezes, ajuda a inserção

4. Empurre a cânula, lentamente, para dentro da Figura 6.7: Medição da profundidade do útero
cavidade uterina, até tocar no fundo. Verifique com a cânula
a profundidade uterina através das marcas
visíveis na cânula. A marca mais perto da
ponta da cânula está a 6 cm da ponta e as
outras marcas distam, entre si, de 1 cm
(Figura 6.7).
Após avaliar o tamanho do útero, retire
ligeiramente a cânula, isto irá ajudar a confirmar
as semanas e assegurará que há um ponto de
encaminhamento, no final do procedimento, para
assegurar que o útero foi totalmente evacuado).
5. Adapte o aspirador com o vácuo já Figura 6.8: Adaptação da seringa
estabelecido à cânula, segurando a
extremidade da cânula com uma mão e a
seringa com a outra (Figura 6.8).

Assegure-se que a cânula não se move ainda

mais para dentro do útero quando lhe roscar a
seringa.

6. Abra a válvula(s) da seringa para transferir o Figura 6.9: Abrir a válvula

vácuo através da cânula para o útero (Figura
6.9).
Devem começar a passar tecidos
ensanguentados e bolhas através da cânula
para a seringa.

38
7. Evacue os conteúdos do útero, movendo, Figura 6.10: Evacuação do útero
gentilmente, a cânula na cavidade uterina
para trás e para a frente, rodando a seringa à
medida que o faz (Figura 6.10).
Importante: não retirar abertura da cânula, para
além do orifício cervical, para evitar a perda do
vácuo. Se isto acontecer, ou se a seringa estiver
cheia, deve ser restabelecido o vácuo novamente
e reiniciar a aspiração.
Enquanto o vácuo é restabelecido, e a cânula
está no útero, tenha cuidado para evitar a entrada
acidental do êmbolo da seringa que pode
reintroduzir no útero os tecidos já aspirados,
dando origem a complicações.
8. Verifique os sinais de que o procedimento Figura 6.11: Desadaptação da seringa
está completo. Se visualiza espuma vermelha
ou rosa, sem tecidos na cânula. Quando o
útero esta limpo, sente-se uma sensação de
rugosidade, também o útero se contrai à volta,
ou agarra, a cânula.
Remoção da cânula e desadaptação da
seringa (Figura 6.11).
Nota: se a cânula penetra mais fundo, do que
o esperado, ou se observar gordura ou
intestino no tecido aspirado, é indicação de
que o útero foi perfurado. Proceda à
laparotomia ou transfira imediatamente para
um centro com capacidade cirurgica.

9. Descontamine todos os instrumentos (seringa, cânula, pinça e espéculo) com uma solução
clorídrica ou outra. Após retirar os instrumentos da doente, aspire a solução pela cânula até
à seringa e coloque os instrumentos contaminados, incluindo a cânula e a seringa,
directamente na solução.

10. Inspeccione os tecidos removidos do útero, quanto à quantidade e à presença de produtos

da concepção (vilosidades, membranas fetais e, após as 9 semanas, partes fetais). Lave o
tecido para remover o excesso de coágulos. De seguida, coloque-o num recipiente com
água, solução salina normal ou solução fraca de ácido acético (vinagre) para exame visual.

11. Imerge ambas as mãos com as luvas numa solução de cloro a 0,5%; depois remover as
luvas virando-as ao contrário e coloca-as num recipiente estanque ou saco plástico se for
eliminá-las, ou descontamina-as em solução de cloro a 0,5% se for reutilizá-las.
12. Lava bem as mãos com água e sabão e seca ou esfrega em solução antisséptica.

39
Tabela 9: Técnicas de descontaminação de alto nível - DAN (recomendado):
Produto Apresentação Indicação Modo de Tempo de Tempo de
utilização desconta vida activa
minação do produto
Presept Granulos Superfícies: Espalhe sobre imediato -
chão matéria orgânica
SPG500
derramada no
(500 chão (fará uma
gramas) espuma).
Bactericida Limpe o local em
Fungicida seguida com a
vassoura de pano
Virucida (esfregona)
Presept Pastilhas Superfícies de Dilua num balde 7 8 horas 24 horas
trabalho, chão, pastilhas em 1 litro
SPR25
paredes, de água ou
2,5 gramas NOTA: utensílios, NOTA: As
70 pastilhas em 10
recipientes de soluções
Não utilizar litros de água
vidro, devem ser
juntamente
Bactericida equipamento Nas zonas com preparadas
com outros
Fungicida das produto orgânico diariamente
produtos, pode
maternidades, limpe primeiro com
Virucida e libertar gazes
enfermarias e o produto anterior
eficaz perigosos
desinfecção Presept SPG500
contra (cloro)
hospitalar geral granulos, e depois
esporos Evitar contacto limpe todas as
prolongado superficies com
com peças de este produto
aço inoxidável Presept SPR25
Usar óculos de pastilhas.
protecção Depois de retirar
os utensílios da
solução, passar
por água suficiente
para remover os
resíduos da
solução. logo em
seguida despeje
esta água. Seque
os objectos.
CIDEX.OPA Liquido não Kit de AMIU uso directo 8 minutos Reutilizado
para diluir Passe até 14 dias
Ref.20391
depois por ou até 44

40
3,78 litros soro imersões
fisiológico
Microbicida

Modo de uso do CIDEX.OPA:

 Lave bem com água e remova todo sangue e os tecidos aderidos aos elementos do Kit
de AMIU (seringas, adaptadores e cânulas)
 Desmonte todos os elementos do KIT de AMIU e tenha certeza que estão limpos
 Passe o KIT por solução descontaminante Presept pastilhas por 5 minutos e lave de
novo com água
 Use 2 caixas de plástico especialmente recomendadas, rectangulares, com tamanho
apropriado para o que se pretende “esterilizar”
 Lave as caixas com água e sabão, não limpe
 Despeje o CIDEX numa das caixas e deixe estar assim durante 8 minutos, depois do
qual a caixa já estará “esterilizada”
 Passe o CIDEX para outra caixa, faça imersão do material a esterilizar nesta última
caixa e deixe 8 minutos
 Despeje soro fisiológico na primeira caixa já “esterilizada”
 Com luvas estéreis retire o material da caixa com CIDEX e coloque no soro fisiológico
 Este material está pronto a ser usado.
 O CIDEX usado deve ser inutilizado depois de 14 dias. O CIDEX que sobrar no frasco
poderá ser armazenado durante um período máximo de 75 dias, desde que não
ultrapasse o prazo de validade no frasco
 Ao abrir o bidom (frasco com CIDEX) rotule a data de abertura do bidon e a validade (75
dias).Rotule também nas caixas para esterilização a data que se pôs o CIDEX e o prazo
de reutilização (até 14 dias).

Tabela 10: Diluição das pastilhas PRESEPT

Material Pastilhas 0,5 gr Pastilhas 2,5 gr Pastilhas 5,0 gr
Instruções
adicionais
Derrame de 18 pastilhas em 7 pastilhas em 1 9 pastilhas em Usar luvas
sangue 0,5 litro de água litro de água 2,5 litros de água Usar pano
descartável
saturado com
desinfectante
Ambiente geral 4 pastilhas em 1 4 pastilhas em 5 3,5 pastilhas em Idem
litro de água litros de água 10 litros de água
Recipientes de 1 pastilha em 2 1 pastilha em 10 1 pastilha em 20 Mergulhar
vidro, tubos de litros de água litros de água litros de água durante 1 hora
plástico e
borracha
Bancadas de 1 pastilha em 2 1 pastilha em 10 1 pastilha em 20 Lavar
trabalho e chão litros de água litros de água litros de água
Panos de loiça, 1 pastilha em 4,6 1 pastilha em 23 1 pastilha em 46 Mergulhar para
esfregona, etc litros de água litros de água litros de água iliminar
totalmente as
manchas e
odores

41
Cuidados imediatos pós procedimento de AMIU:
 Avalie os sinais vitais, enquanto a doente ainda está na mesa de tratamento;
 Permita que a senhora descanse num local com uma temperatura confortável, onde a
recuperação possa ser vigiada;
 Verifique a presença de hemorragia, pelo menos uma vez, antes da alta;
 Verifique novamente os sinais vitais;
 Verifique se as contracções diminuíram (contracções prolongadas não são
consideradas normais);
 A senhora deve ser mantida sob vigilância, pelo menos 1 hora, após o procedimento,
dependendo do seu estado geral, quantidade e tipo de fármacos administrados;
 Se se iniciou o tratamento de complicações (por exemplo, infecção) continuar a
terapêutica e/ou vigilância conforme necessário.

Deve ser dada à mulher a informação seguinte assim que estiver suficientemente bem para a
receber. Verificar se a mulher recebeu esta informação e se a percebeu, deve fazer parte dos
procedimentos de preparação da alta:

Sinais de uma recuperação normal:

 Existência de algumas contracções uterinas nos dias seguintes que podem ser aliviadas
com analgésicos ligeiros e algum spotting (escassa perda de sangue), que não deve
exceder a quantidade de um período menstrual normal;

Reinicio da menstruação: um período menstrual normal começa em 4 a 8 semanas;

Instruções verbais e escritas claras para a toma de medicamentos prescritos;

Conselhos sobre a higiene pessoal e reinício da actividade sexual:

 A doente não deve ter relações sexuais ou colocar algo na vagina até alguns dias
depois de parar de sangrar (não usar tampões, não fazer duches vaginais),
 A fertilidade da doente irá recomeçar pouco tempo depois do procedimento, pelo que
necessita de aconselhamento contraceptivo imediato o que, idealmente, será usar o
preservativo até decidir que método contraceptivo usar ou até se sentir pronta para
conceber (engravidar) novamente,
 Marcar uma consulta de seguimento de rotina.

Que sinais e sintomas requerem cuidados de urgência:

- Hemorragia prolongada (mais de duas semanas);
- Contracções prolongadas (mais de alguns dias);
- Sangrar mais do que é habitual durante a menstruação;
- Dor forte ou crescente;
- Febre, arrepios ou mal-estar geral;
- Síncope (desmaio).

O que fazer e quais as fontes de cuidados de urgência se ocorrerem complicações?

REFERIR IMEDIATAMENTE.

42
 UNIDADE 4 - HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ

Os transtornos hipertensivos da Gestação (THDG) são complicações que aumentam a

incidência de morbi-mortalidade materna e perinatal, pelo que é importante conhecer
profundamente.
Juntamente com as hemorragias e as infecções, a Hipertensão Arterial na Gravidez está entre
as três primeiras causas de morte materna directa em Moçambique, pelo que o diagnóstico
precoce e a assistência adequada das mulheres grávidas ou parturientes com estas patologias
contribuem decisivamente não só para a redução da mortalidade materna, como também para
a mortalidade perinatal e neonatal.

OBJETIVOS DA UNIDADE
Ao final da unidade, o participante estará apto a:
1. Conhecer os transtornos hipertensivos durante a gravidez: Pré-eclâmpsia, Eclâmpsia
Iminente, Eclâmpsia e estado eclâmptico; e listar os fatores de risco para Pré-
eclâmpsia e Eclâmpsia. Saber controlar a Hipertensão Arterial crónica agravada pela
gravidez.
2. Descrever a classificação, quadro clínico e conduta nos casos de Pré-eclâmpsia e
Eclâmpsia indentificando as complicações maternas, fetais e condições de referência.
3. Conhecer em detalhe o Fluxograma para Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia.

A classificação dos Trastornos Hipertensivos na gravidez mais difundida e aceite pelos serviços
obstétricos está a seguir:
 Hipertensão Arterial Induzida pela Gravidez: Pré – Eclâmpsia e Eclâmpsia
 Hipertensão Arterial Crônica
 Pré-eclâmpsia ou Eclâmpsia Associada à Hipertensão Arterial Crônica

Pré – Eclâmpsia
É uma condição que aparece após as 20 semanas e dependendo da sua gravidade, classifica-
se em Pré-Eclâmpsia Leve e Pré-Eclâmpsia Grave ou Severa

A Pre-eclâmpsia leve caracteriza-se por:

 Uma pressão sistólica igual ou superior a 140 mmHg e uma pressão diastólica
igual ou superior a 90 mmHg, associada a proteinúria, ou,
 Um aumento de 30 mmHg na pressão sistólica e de 15 mmHg na pressão diastólica,
também associado a proteinúria.
 O edema só é significativo quando aparece na face e nas mãos.

Lembrar que o edema é habitualmente observado na gravidez normal.

43
A Pré – Eclâmpsia severa caracteriza-se por:
 Uma pressão sistólica igual ou superior a 160 mmHg e uma pressão diastólica igual
ou superior a 110 mmHg.
 Proteinúria, acompanhada de cefaleias, dor epigástrica, distúrbios visuais (visão
embaciada, centelhas de luz), hiper-reflexia rotuliana.

Estados da Eclâmpsia
Eminência de Eclâmpsia: Quando numa paciente com Pré-
Eclâmpsia severa, aparecem os seguintes sintomas:
cefaleias severas, dor epigástrica, distúrbios visuais (visão
embaciada, centelhas de luz), hiper-reflexia rotuliana,

Eclâmpsia:
Quando ao quadro clínico da pré-
eclâmpsia grave se associa
convulsões. É a forma mais severa de
Hipertensão Arterial induzida pela
gravidez.

Estado eclâmptico:
Presença de convulsões uma a seguir a outra. É um estado muito perigoso para a mãe e para o
feto.

COMPLICAÇÕES DA ECLÂMPSIA
Complicações maternas: Complicações fetais:
 Distúrbios respiratórios: asfixia, aspiração de vómitos,  Sofrimento Fetal
edema agudo do pulmão e broncopneumonia
 Morte Fetal Intrauterina
 Distúrbios cardíacos: paragem cardíaca
 Atraso de crescimento intrauterino
 Alterações cerebrais: Hemorragia cerebral, edema cerebral que origina um feto pequeno para
e acidente vascular cerebral idade gestacional (PIG)
 Insuficiência renal aguda (IRA)  Prematuridade
 Complicações hepáticas: Rotura de fígado por distensão
da cápsula.
 Alterações da Coagulação: Coagulação Intravascular
Disseminada (CID)

44
 Alterações visuais: Cegueira temporária
Ferimentos e traumatismos devido às convulsões:
mordedura da língua, fraturas, etc.

Tabela 11: Tipos de Transtornos Hipertensivos durante a gravidez e parto

Definição Sinais e sintomas Conduta
mais frequentes
PRE- Após as 36 semanas:
ECLÂMPSIA
A avaliação correta da Referir a paciente para interromper a gravidez, por indução do
LEVE
TA na consulta pré- Parto ou por Cesariana
Condiçãcao natal e o diagnóstico
Antes das 36 semanas:
onde a TA precoce da doença
diastólica é igual através dos sinais e  Internar a grávida, mantendo-a em repouso absoluto e em
ou superior a 90 sintomas são de decúbito lateral esquerdo
mmHg e, inferior grande importância
a 100 a mmHg para o diagnóstico  Vigiar Tensão Arterial (TA), peso (P) e proteinúria diária
desta patologia.  Tratamento anti-hipertensivo com Dihidralazina, comps de
+ 25 mg (1/2comprimido) 6/6 horas
Proteinúria - Se melhorar:
300mg por 24
horas (++)  Aguardar na casa de espera até as 37 semanas.

+  Controlar o estado do feto, através da avaliação do foco

fetal pelo Pinard ou pelo CTG, se possível
Edemas
 Informar à mãe para controlar os movimentos fetais (MFA);
se sentir uma diminuição deles ou tiver cefaleias, tonturas,
epigastrialgias, deve avisar a Enfermeira.
Se não melhorar:
 Tratar o caso como PE grave
PRE-  Hipertensão arterial Tratamento anti-hipertensivo com:
ECLAMPSIA com TA diastólica
GRAVE  Dihidralazina (ampolas de 25 mg em 5 ml). Dar 5 mg
igual ou superior a
diluídos em 2 ml de água destilada EV, que pode ser
110 mmHg.
Condição repetida se a TA diastólica se mantiver maior ou igual a
caracterizada  Proteinúria ++ ou 110 mmHg, de 30 em 30 min OU
por pressão mais cruzes
sistólica igual  Dihidralazina 12,5 mg (meia ampola ou seja 2,5 ml) IM se
ou superior a  Edemas for numa US periférica; pode repetir após 30 min se TA
160 mmHg e diastólica mantiver-se igual ou superior a 110 mmHg OU
 Cefaleias
diastólica igual  Nifedipina de acção rápida comp 10 mg oral, 1 comprimido
ou superior a  Perturbações sublingual
110 mmHg visuais.
 Sulfato de Magnésio, dose de manutenção, 8 g diluídos em
Está associada  Dor epigástrica 1000 ml L.Ringer, 42 gotas/min de 8/8 horas, num total de
a proteinúria,
 Vómitos 8 doses, até a TA estar controlada
acompanhada
de cefaleias, dor  Hiper-reflexia  Vigiar TA, diurese e reflexos rotulianos
epigástrica, Referir a paciente ao médico em US de referência para
distúrbios monitoria e decisão sobre continuação ou não da gravidez.
visuais (visão
embaciada, Se houver complicações como depressão respiratória <14

45
Definição Sinais e sintomas Conduta
mais frequentes
centelhas de ciclos/respirações por minuto) ou redução dos reflexos,
luz), hiper- suspender Sulfato de Magnésio e dar antídoto, Gluconato de
reflexia Calcio solução a 10% dar 10 ml EV.
rotuliana.

ECLÂMPSIA
Definição Sinais e Sintomas Conducta
É a forma mais Os seguintes sintomas A. Medidas gerais:
grave da antecedem às
Hipertensão convulsões:  Colocar a paciente num quarto sossegado e com
induzida pela pouca iluminação para não estimular mais convulsões
 Cefaleias severas
gravidez  Colocar a paciente em decúbito lateral esquerdo, para
Caracteriza-se  Dor epigástrica evitar a aspiração de secreções e vómitos
por convulsões,  Distúrbios visuais  Aspirar as secreções
seguidas por (visão embaciada,
um coma mais centelhas de luz)  Colocar um abaixador de língua, um rolo de gaze ou
ou menos um tubo de Mayo para evitar a mordedura da língua
prolongado e  Hiper-reflexia-
rotuliana  Canalizar duas veisas grossas
com TA
elevada. Neste caso, estamos  Colher amostras de sangue para hemograma, grupo
na eminência da sanguíneo, função renal e hepática (onde for possível)
ocorrência de uma  Algaliar e avaliar o volume de urina
É uma condição Eclâmpsia
própria da  Sinais vitais de hora/hora
gravidez ou
após um parto As convulsões podem  Não abandonar a paciente até controlar as convulsões.
recente ocorrer: Só nessa altura poderá transferir para US de
referência.
 Antes do parto
 Durante o parto B. Tratamento:

 Depois do parto, Tratamento anticonvulsivo

mais frequente nas Combater as Convulsões com as seguintes drogas
primeiras 24 horas alternativas:
Por vezes as - Sulfato de Magnésio 4 g diluído em 20 ml de
convulsões ocorrem Dextrose a 5% ou Água Destilada, EV lentamente.
com a TA dentro dos
valores “normais” Em seguida colocar 1000 ml de soro Ringer ou Fisiológico
ou Dextrose a 5% contendo 8 g de Sulfato de Magnésio
- Deve correr em 8 horas, o que significa 42 gotas / minuto
de 8/8 hrs até 24 horas após a última convulsão.
OU
Diazepam: Dose de ataque (20 mg) EV lento ou Rectal,
seguido de dose manutenção - 40 mg diluídos em 1000 ml
de Ringer ou soro fisiológico ou Dextrose a 5% de 8 em 8
horas, até 24 horas após a última convulsão.

b)Tratamento anti-hipertensivo:
Dihidralazina (ampolas de 25 mg em 5 ml). Dar 5 mg (1ml)

46
ECLÂMPSIA
Definição Sinais e Sintomas Conducta
diluídos em 2 ml de água destilada EV. Pode ser repetida
se a TA diastólica se mantiver maior ou igual a 110 mmHg,
de 30 em 30 min OU
Dihidralazina 12,5 mg (1/2 ampola ou seja 2,5 ml) IM se
for numa US periférica; pode repetir após 30 min. OU
Nifedipina de acção rápida, comp 10 mg oral, dar 5 mg
sublingual de 30 em 30 minutos de Tad>=110 mmHg
Se TA diastólica mantiver-se igual ou superior a 110
mmHg Referir
ESTADO Presença de Aqui faz-se o tratamento de Eclâmpsia com:
ECLÂMPTICO convulsões uma a
Sulfato de Magnésio e se as convulsões não páram dar
seguir a outra.
Presença de adicional
convulsões
Diazepam (amp. 10 mg/2 ml) 10-20 mg IV lento (1
repetidas ou
ml/min), repete SOS após 30 a 60 min ou
frequentes.
Fenitoína (amp. 250 mg/5 ml) 125 mg IV muito lento de
É um estado
6/6 horas; após Fenitoína passar pelo mesmo catéter soro
muito perigoso
fisiológico para reduzir o risco de flebite local. O
tanto para a
extravasamento da Fenitoína pode provocar irritação e
mãe como para
necrose local dos tecidos. Dose máxima 1.500 mg/dia.
o feto
Caso houver falha do Sulfato de Magnésio, usar Diazepam
IV; a Fenitoína pode ser usada como alternativa em caso
de não resposta ao Diazepam ou para prolongar o efeito
anti-convulsivante do Diazepam, que é de curta duração –
20 a 60 min.
Se não houver resposta a estes fármacos chamar o
especialista anestesista para administrar Tiopental.
Interromper a gravidez de imediato.

Precauções com o Sulfato de Magnésio

A administração do Sulfato de Magnésio pode provocar reacções que indicam uma
intoxicação, neste caso deverá suspender-se a sua administração e administrar Gluconato de
cálcio, 1 a 2 g (10 a 20 ml de solução a 10%) EV, lentamente, durante 5 minutos, se:
- Houver depressão respiratória severa ou paragem,
- A frequência respiratória for inferior a 14/min.
- Os reflexos rotulianos estiverem muito diminuídos ou ausentes
- A diurese for inferior a 30ml/hora

Síndrome HELLP
É um quadro clínico caracterizado por hemólise (H = “hemolysis”), elevação de enzimas
hepáticas (EL = “elevated liver functions tests”) e baixa contagem de plaquetas (plaquetopenia)

47
(LP = low platelets count “)”. Embora acompanhe outras doenças, em Obstetrícia é considerada
como agravamento do quadro de pré-eclâmpsia.
A sindrome HELLP, uma doença progressiva que cursa com anemia hemolítica, ocorre em
10% a 20% das mulheres com pre-eclâmpsia grave e está associada a lesão endotelial
substancial e extensa. A Eclâmpsia e a sindrome HELLP são indicadores importantes de
disfunções orgânicas e maior probabilidade de morte da mulher e do feto.

Acontece mais frequentemente em primigestas (53,8%), período pré-parto (45,2%) e pretermo

(idade gestacional média de 32,4 semanas). Entre as principais complicações encontram-se
problemas renais (66,7% dos quais com insuficiencia renal aguda 20%) e manifestações
hemorrágicas (34,3%). A taxa de letalidade é de 3,8%.

Conduta
A conduta a seguir representa uma abordagem básica do manejo de gestantes com síndrome
HELLP.
Antecipação do diagnóstico

 Em toda gestante com suspeita de pré-eclâmpsia, devem ser solicitados os testes

laboratoriais apropriados. Nas fases iniciais, apenas alterações moderadas na contagem de
plaquetas e nos níveis de transaminases e desidrogenase láctica podem estar presentes.
 As seguintes alterações indicam uma chance de mais de 75% de morbilidade materna
grave: DHL >1.400UI/L, TGO >150UI/L, TGP >100UI/L e ácido úrico >7,8 mg/dL. A
presença de náuseas, vômitos e/ou dor epigástrica é um fator de risco significativo de
morbilidade materna.

Avaliação das condições maternas

 Na triagem laboratorial básica para as gestantes com suspeita de síndrome HELLP deve
ser solicitado: , urina (proteinúria), hemograma completo (plaquetas), ácido úrico, ureia e
creatinina sérica, DHL, bilirrubinas e transaminases. Os testes de tempo de protrombina,
tempo de tromboplastina parcial e fibrinogênio são reservados para aquelas mulheres com
uma contagem de plaquetas abaixo de 100.000/ml.
 Outras avaliações como teste de Coombs para anemia hemolítica, lúpus eritematoso e
pancreatite podem ser necessários dependendo das circunstâncias. Gasometria, oximetria
de pulso, radiografia de tórax, cultura de urina e testes para hepatite poderão ser realizados
dependendo da indicação.
 A avaliação seriada da contagem de plaquetas, DHL e enzimas hepáticas deve ser feita a
cada 12-24 horas ou mais frequentemente, se necessário.
 O diagnóstico de Sindroma de Hellp indica interrupção imediata da gravidez, qualquer que
seja a idade gestacional.

48
 UNIDADE 5 - HEMORRAGIA ANTES DO PARTO

A hemorragia durante a gravidez, parto ou puerpério está entre as três causas mais
importantes de morte materna.
A hemorragia numa gravidez avançada que aparece antes do parto pode resultar de Placenta
Prévia, Descolamento Prematuro da Placenta ou Rotura Uterina. A intervenção precoce e
efetiva nestas situações é imprescindível para preservação da vida da mãe e do bebé.

OBJETIVOS DA UNIDADE
1. Ao final da unidade, o participante estará apto a:
2. Diagnosticar e ter conduta adequada nos casos de Placenta Prévia
3. Diagnosticar e ter conduta adequada nos casos de Descolamento
4. Prematuro da Placenta
5. Diagnosticar e ter conduta adequada nos casos de Rotura Uterina
6. Saber usar os Fluxogramas respectivos

Placenta Prévia
A Placenta Prévia ocorre em cerca de 1 em cada 200 gestações e consiste na implantação e
desenvolvimento da placenta no segmento inferior do útero. Segundo a sua localização a
placenta prévia se classifica em:

Lateral ou Baixa - Marginal – o bordo da

encontra-se no placenta alcança o
segmento inferior não bordo do orifício
atingindo o orifício interno do colo
interno do colo

Parcial ou oclusiva Completa ou oclusiva

parcial – a placenta total – a placenta cobre
cobre parcialmente o totalmente o orifício
orifício interno do colo interno do colo do utero
do útero.

Quadro Clínico e Diagnóstico Conduta

 Principal sintoma é a hemorragia que O manejo da paciente com placenta prévia
aparece normalmente no último trimestre da

49
 gravidez, sem causa aparente.
 É indolora, progressiva, de início e cessar
súbito. Geralmente não é intensa mas por
vezes é abundante e de cor vermelho vivo.
 Em geral o útero não está contraído e não há
sofrimento fetal
 Com frequência há uma apresentação
anormal (situação transversa e pélvica). Se a Se a paciente tiver menos de 36 semanas
apresentação é cefálica está muito alta e de gestação - Adotar uma conduta
móvel.
 O diagnóstico baseia-se fundamentalmente  Hospitalizar a paciente numa unidade
no quadro clínico e ecografia, se possível
50
depende de:
- Quantidade de sangramento
- Idade gestacional
- Localização da placenta
- Apresentação fetal
- Presença ou não de trabalho de parto.
expectante:
sanitaria com capacidade cirúrgica.
 Manter em repouso no leito até que a
hemorragia seja estabilizada.
 Monitorar o foco fetal diariamente devido ao
risco de hipóxia fetal.
 Realizar exames laboratoriais incluindo
hemograma completo, grupo sanguíneo e
exame de urina.
 Realizar ecografia para confirmar o
diagnóstico e avaliar a idade gestacional.
 Interroper a gravidez se sangramento
intenso e risco materno ou fetal,. A cesariana
é indicação na maioria dos casos.
 Escolher o parto vaginal somente nos casos
de placenta lateral ou marginal.
 O uso de transfusões precoces reduz a
mortalidade perinatal.
Se a hemorragia continuar: faz-se cesariana
seja qual for a idade gestacional.
Se a hemorragia cessar:
 Com I.G superior ou igual a 36 semanas
fazer cesariana, se a placenta for prévia
central.
 Com I.G inferior a 36 sem. manter a paciente
acamada numa US com capacidade
cirúrgica.
Descolamento Prematuro Da Placenta
É a separação da placenta da parede uterina
antes do parto. Essa separação pode ser
parcial ou total.
Frequentemente associado a Pré-Eclâmpsia e
Eclâmpsia, Descompressão súbita no
esvaziamento do polihidrâmnio ou parto do
segundo gémeo, multiparidade, desnutrição
materna, cordão umbilical curto, traumatismo
sobre o abdómen.
Pode desencadear-se um quadro de
coagulação intravascular disseminada.
Quadro Clínico e Diagnóstico: Conduta
 Dor abdominal de intensidade variável O diagnóstico e a conduta precoce é a única
associado ou não a sangramento vaginal maneira de reduzir a gravidade das
complicações
 Hipertonia uterina (útero duro)
 Primeira medida: Cateterizar duas (2) veias
 O sangramento no DPP pode se manifestar de calibre groso e administrar Hemacel ou
das seguintes maneiras: Ringer de forma rápida para reposição da
o Hemorragia exteriorizada; volemia e evitar o choque,
o Hemoâmnio;
o Sangramento retroplacentário.  Colheita de sangue para o grupo sanguíneo
 Até 20% dos sangramentos no DPP são e avaliação do estado geral e
ocultos, com formação de coágulo retro coagulabilidade do sangue,
placentário e infiltração sanguínea  Algaliar para medir o volume de urina,
intramiometrial
 Controlar os sinais vitais de 15/15 minutos.
 Muitas vezes sinais de choque
Com hemorragia importante: administrar
 Geralmente o foco é negativo. Quando o feto concentrado de glóbulos e plasma fresco
está vivo a auscultação pode mostrar uma congelado de forma rápida.
taquicardia e irregularidades da FCF.
 Se o trabalho de parto estiver avançado (6
 O Diagnóstico é feito pelo quadro clínico. cm ou mais de dilataçaõ) fazer amniotomia
para aliviar a tensão do útero e aguardar o
parto vaginal sob vigilância contínua.
 Nas restantes situações a cesariana é o
melhor procedimento

O DPP ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestações. É das piores complicações

obstétricas, com aumento muito importante da morbimortalidade materna, pela maior
incidência de hemorragia, anemia, coagulopatia, hemotransfusões, cesárea,
histerectomia e até morte materna; podem ocorrer ainda complicações perinatais, como
prematuridade, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e
óbito perinatal. O DPP é descrito como a principal causa de óbito perinatal.

51
Rotura Uterina:
É uma complicação muito grave sendo uma
importante causa de morbimortalidade materna.
A rotura uterina pode ser:
 Completa: rotura total da parede uterina. É
uma urgência obstétrica, levando a risco de
vida tanto da mãe quanto do feto.
 Incompleta: o peritoneo parietal permanece
intacto. Geralmente não é complicada,
podendo permanecer assintomática após um
parto vaginal.
Factores que facilitam as roturas uterinas:
O trabalho de parto prolongado, a
hiperestimulação uterina por administração
incorreta de uterotónicos para indução do
trabalho de parto, cesarianas anteriores ou
outras cirurgias ao miométrio (miomectomias),
grande multiparidade, gravidez gemelar,
polihidrâmnio, traumatismo abdominal.
A rotura uterina pode ocorrer no pré-parto,
intraparto e pós-parto.
Quadro Clínico e Diagnóstico: Conduta
Quando a rotura uterina ocorre intraparto, o  Colocar a paciente com a cabeça mais
achado mais característico é a perda súbita dos baixa, elevando as pernas
batimentos cardíacos fetais. (trendelenburg inverso),
 pode ou não haver sangramento vaginal,  Apanhar 2 veias de calibre grosso e
 pode haver sinais e sintomas de choque colocar Hemacel, Ringer ou soro
hipovolêmico, com taquicardia importante e fisiológico. Se não houver qualquer
hipotensão, destes soros, administrar o que tiver
 há parada das contrações após dor forte. para compensar o volume de sangue
 partes fetais são facilmente palpadas no perdido.
abdomen materno e, ao toque vaginal, há
 Se houver laboratório e Banco de
subida da apresentação.
Sangue, deve-se administar sangue
total;
Antes de ocorrer a Rotura Uterina, aparece o
Anel de Bandle, que é um sinal característico da  Algaliar a paciente,
ameaça de rotura, caracterizado pela dor no Administrar antibióticos profilaticamente:
segmento inferior, uma vez que o mesmo
encontra-se muito distendido e fino. Neste caso  Ampicilina (1g) MAIS Metronidazol (500
estamos perante uma rotura uterina iminente e é mg) EV ou Penicilina cristalina
indicação para cesariana de emergência. (5.000.000UI) e Metronidazol (500mg)
EV
Quando ocorre a Rotura, a doente sente uma
dor repentina no baixo ventre e de seguida deixa Transferir a paciente o mais rápido possível
de sentir contrações. Na história clinica a mulher para uma unidade sanitária com recursos

52
refere que tinha muitas contracções e de repente cirúrgicos para laparotomia urgente.
sentiu uma dor mais forte no baixo ventre e não
sentiu mais dor ou a dor reduziu bastante.
Outros sintomas e sinais são:
 Sinais de choque: extremidades frias, pulso conta questões como:
rápido às vezes impercetível, mucosas
pálidas, transpiração, TA baixa.
 Hemorragia vaginal que pode ser ligeira,
 Dor à palpação abdominal e palpam-se
partes fetais no abdómen da mulher,
frequência cardiaca fetal audivel ou ausência  Observação regular da parturiente.
de foco,
 Por vezes a urina é hemática
Devido à gravidade desta condição é
essencial, para sua prevenção ter em
 Realizar uma história clinica
ginecológica e obstétrica exaustiva,
 Preenchimento e interpretação do
partograma rotineiramente,
 Evitar uso de oxitócicos sem indicação
médica, e/ou controle rigoroso da sua
administração,
 Na US periférica hidratar a parturiente e
referir com urgência para US com
capacidade cirurgica, solicitar um
acompanhante que possa doar sangue.
 Na US de referência hidratar e realizar
laparotomia de urgência. Se foco
cardiaco fetal positivo dar oxigénio.
 Cumprir as normas de referência
obrigatória, mesmo que a paciente não
esteja em trabalho de parto (altura
uterina superior, grande multipara,
cesariana anterior, alteração de
desenvolvimento no partograma)

A rotura uterina é causa de hemorragia pós-parto e deve ser rapidamente identificada e

tratada cirurgicamente.
Os principais sintomas e sinais são: Hemorragia externa ou sinais de hemorragia interna
com anemia aguda, hipotensão e choque (taquicardia, taquipneia e sudorese).

53
 UNIDADE 6 - ASSISTENCIA AO PARTO NORMAL

Para compreender melhor como identificar as complicações que possam ocorrer durante o
trabalho de parto e parto é necessário conhecer como deve decorrer o trabalho de parto e
parto, que devem ser efetuadas sob assistência de pessoal bem treinado, independentemente
do lugar onde ocorra.

OBJETIVOS DA UNIDADE
Ao final da unidade, o participante estará apto a:
1. Definir trabalho de parto normal, e saber diferenciar o trabalho de parto verdadeiro do falso;
2. Identificar as fases do trabalho de parto, manejo do terceiro periodo do Trabalho de Parto e
descrever o feto em sua relação com a pelvis materna;
3. Assistir ao trabalho de parto e parto normal, preencher e interpretar o partograma, e
reconhecer as patologias no parto e sua referência.
4. Conhecer os objetivos, indicações da episiotomia e descrever a técnica para sua realização
e a técnica para episiorrafia.

Trabalho De Parto Normal

É um processo fisiológico que acontece normalmente no final da gravidez, caracterizado por
contrações uterinas rítmicas que conduzem ao apagamento e dilatação progressiva do colo
uterino, descida da parte que se apresenta, terminando com a expulsão do produto de
concepção. Em Moçambique considera-se parto a partir de 28 semanas de gravidez.

O Feto e a sua relação com a Pélvis

Conhecer a relação entre a posição do feto e a pélvis da mãe é importante na condução do

trabalho de parto. Os parametros que devem ser considerados para determinar como o feto se
apresenta no útero são: Atitude, Situação e apresentação.
 Atitude: Postura que o feto adota em relação a si mesmo. Pode ser dorso fletido, chamada
de “posição fetal” (cabeça dobrada para frente, queixo junto ao tórax, pernas e braços
fletidos) – Atitude mais frequente.
 Situação: Relação entre o grande eixo do feto e o grande eixo da mãe. Pode ser
longitudinal, transversa e oblíqua.
Situação longitudinal: Grande eixo do feto está paralelo ao grande eixo da mãe. Situação
transversa - Grande eixo do feto está perpendicular ao grande eixo da mãe e Situação
oblíqua os eixos estão cruzados.
 Apresentação: Parte do corpo do feto que se encontra mais próxima do canal do parto e
que se palpa quando se faz o toque vaginal. As apresentações podem classificar-se em:

54
 I. Apresentação cefálica: - a parte apresentada é a cabeça fetal. Segundo o grau de
flexão da cabeça esta pode ser:
a. Apresentação de vértice – Normal (ao toque vaginal palpa-se a fontanela
posterior).
b. Apresentação bregmática ou occipito posterior – ao toque vaginal palpa-se a
fontanela anterior.
c. Apresentação de fronte - a parte apresentada é a fronte.
d. Apresentação de face – toca-se o nariz e a boca.
e. Apresentação composta - a parte apresentada é a cabeça e a mão.

II. Apresentação pélvica: a parte apresentada é a pélvis fetal. Pode ser completa (pélvis e
pés), Pélvica franca – somente se apresenta a pelve do feto e Pélvica incompleta ,
apresentan-se os pés do feto.

III. Apresentação de espádua: Toca-se o ombro, o cotovelo ou o membro superior no

canal vaginal. Surge nas situações transversas.

As Manobras de Leopold devem ser feitas rotineiramente a todas as mulheres grávidas para
diagnóstico da apresentação e situação fetal, compreendem 4 manobras:

Tabela 12: Manobras de Leopold

1ª Manobra: identificar a parte do feto que 2ª Manobra: Localizar o dorso fetal,
está no fundo do útero: cabeça ou pélvis direito, esquerdo ou transverso em
fetal. relação a mãe.

3ª Manobra: confirma a impressão obtida 4ª Manobra: confirma se a parte fetal

na 1ª manobra, determinando a parte apresentada está móvel ou encaixada na
apresentada junto à pelvis materna, pelvis materna.
cabeça ou pélvis fetal.

55
Critérios para Diferenciar- Trabalho de Parto Verdadeiro do Falso

O trabalho de parto começa com contrações uterinas fracas, pouco frequentes (10 a 30
minutos entre cada contração). As contrações tornam-se cada vez mais frequentes e
dolorosas, até que o intervalo entre elas seja aproximadamente de 2 a 3 minutos.
Existe também o falso trabalho de parto, em que as contrações são irregulares, incómodas,
mas que sua frequência e intensidade não é suficiente para conduzir à dilatação do colo do
útero. Na tabela abaixo fazemos um resumo para conhecer melhor as diferenças.

Tabela 13: Critérios para Diferenciar- Trabalho de Parto Verdadeiro do Falso

Caracteristicas Trabalho de parto verdadeiro: Trabalho de parto falso
Contrações Regulares com intervalos cada vez Irregulares, com intervalos sem
mais reduzidos alteração
Duração e intensidade aumentam Duração e intensidade sem
gradualmente alteração
Dilatação do colo dilatação e apagamento Sem alteração
uterino
Descida da Progressiva Sem alteração
apresentação
Localização da Lombar e abdominal, que não melhora Apenas no abdómen, que cessa
dôr com a administração de analgésicos com a administração de
analgésicos

Fases Clínicas e Conduta em cada período do Parto

O trabalho de parto tem quatro (4) períodos e cada um deles tem caracteristicas que
determinam sua especificidade no seguimento:

Conduta no 1º Período (dilatação do colo uterino):

Este período compreende duas fases:

 Fase latente de duração variável com apagamento e dilatação progressiva do colo uterino
até aos 4 cm de dilatação cervical. É variável de uma mulher para outra.

 Fase ativa, inicia aos 4 cm e termina com a dilatação completa do colo (10 cm) que pode
durar até 12 horas na nulípara, e 9 horas na multípara. Esta fase está caracterizada pela
dilatação regular do colo do útero - dilata de 1 a 1,5 cm/hora; e pela intensidade das
contrações uterinas - são mais fortes - 2 a 3 contrações em 10 Min, com duração de 30 a
90 segundos e intensidade moderada a forte.
É normalmente neste período que se verifica a rotura das membranas.

56
Admissão Hospitalar

Na admissão de uma mulher grávida, a enfermeira deve inteirar-se do estado de saúde da

mulher, observando com atenção a sua Ficha Pré Natal. Caso a mulher não tenha frequentado
as consultas prenatais, deverá ser feita uma história clínica sumária de modo a detectar
qualquer risco existente. Após a admissão deverão ser tomadas as seguintes medidas:
Avaliação da parturiente na Sala de Parto desde a sua admissão:
 Avaliar os sinais vitais: Pulso, Temperatura, Tensão Arterial (TA), Frequência
respiratória. Estes sinais deverão ser avaliados e registados de 4 em 4 horas
 Avaliar o estado geral da parturiente: Avaliar o grau de coloração das mucosas para
detetar possível anemia
 Medir a altura uterina e verificar se corresponde a idade gestacional e efetuar as
manobras de Leopold para avaliar a situação e seu grau de encravamento.
 Auscultação da frequência cardíaca fetal
 Desinfeção da vulva com Savlon e realização do toque vaginal, para determinar a
dilatação, confirmar a apresentação e integridade ou não da bolsa de águas.

Terminada a avaliação completa da parturiente, esta deverá ser acomodada confortavelmente

após um banho geral se for julgado necessário.

O que deve ser feito:

Na fase latente:
 Avaliar os sinais vitais (4/4 horas) e o foco fetal de hora em hora. Neste período a mulher
deve receber todo o conforto, por parte da parteira que a assiste, dando especial atenção a
sua hidratação.
 A parturiente deve beber bastante líquido, como chá açucarado e sumos. Pode até comer
refeições leves.
 Caminhar. Deve andar e urinar frequentemente para evitar a retenção urinária.
 Controlar a Dinamica Uterina de hora em hora e realizar toque vaginal quando houver
sinais de progressão do trabalho de parto (aumento da intensidade e frequência das
contrações )
 Estar atento/a para identificar a existência de complicações ou necessidades e tomar as
medidas apropriadas em tempo oportuno.

Na fase activa:
 A partir dos 4 cm de dilatação deverá ser aberto o partograma.

57
Partograma

O partograma é o registo gráfico que monitora a fase mais crítica do primeiro período (FASE
ACTIVA). A ESMI/provedor deve:
1. Avaliar o progresso do trabalho de parto através da dilatação e descida da apresentação.
2 Detetar um trabalho de parto prolongado.
3 Avaliar o bem-estar fetal através da frequência cardíaca fetal e aspecto do líquido amniótico.
4. Registar toda as medições e informações no partograma, para acesso fácil aos dados do
trabalho de parto pelos diferentes provedores.

Ver esquema do partograma

58
Tabela 14: Notas essenciais no preenchimento e utilização do partograma

1. O partograma é aberto aos 4 cm de dilatação - Início da fase ativa.

2. A dilatação cervical regista-se com “X” e a descida da cabeça fetal com “O”
3. Cada coluna representa uma (1) hora. NO PRIMEIRO REGISTO, inicie com o registo
da dilataçào sobre a Linha e Alerta,
4. Nos seguintes exames faça nesta ordem – CONTE as colunas a seguir, COLOQUE A
HORA e DEPOIS registe a dilatação e os outros parâmetros. Somente assim poderá
detectar atempadamente qualquer alteração no progresso do trabalho de parto.
5. Quando o registo da dilatação (X) passa a direita da linha de alerta, significa que “algo
não esta a andar bem” ALERTA. Então reavalie:
a. Contracções uterinas: Frequência, duração e intensidade
b. Caracteristicas da pelvis materna
c. Características do liquido amniótico
d. Se a bexiga está cheia ou não
6. Quando o registo passa a direita da linha de acção, significa que O TRABALHO DE
PARTO ESTÁ ARRASTADO. É o momento de decidir “ACÇÃO. Então reavalie como
no ponto 5.
7. Utilizar o Partograma em todas as pacientes em trabalho de parto.
8. O TP é disfuncional quando a dilatação não progride ou progresso lento e a curva de
dilatação se afasta à direita da linha de alerta. Nestes casos, buscar a causa da
disfunção (disfunção contrátil ou Trabalho de Parto obstruído)

Frequência cardíaca fetal:

 Foco normal varia entre 120 e 160 batimentos por minuto (bpm).
 O foco fetal deve ser avaliado de 30 em 30 minutos na fase activa.
 Deve ser avaliado após a contração, pois é quando o foco normalmente aumenta de
intensidade. Se o foco descer abaixo dos valores normais, é um sinal de sofrimento fetal.
 Pode estar taquicárdico (superior a 160 bpm por minuto) quando a mãe tem hipertermia.

Técnica para auscultar os batimentos cardíacos fetais (BCF):

 Procurar a apresentação e o dorso fetal (o coração está perto). Na apresentação cefalica

– colocar o Pinard por debaixo do umbigo – Na apresentação pélvica, por cima do umbigo.
 Coloque SEMPRE uma mão no pulso materno para diferenciar os dois batimentos (fetal e
materno).
 Proceda a auscultação do Foco Fetal (FF), contando a frequência durante 1 minuto, e
usando SEMPRE um relógio.
 Na gravidez gemelar – Auscultar os focos fetais com uma distancia de pelo menos 10 cm
entre eles, para ter certeza que não ausculta o mesmo coração fetal.

59
 Se a mulher está em trabalho de parto, ausculte o foco sempre, durante e após a
contração. Para diagnosticar possíveis alterações.

Se ao auscultar o FF correctamente (após a contração uterina) e descer abaixo dos

valores normais durante 30 segundos, pode ser um sinal de sofrimento fetal

Conduta durante o Segundo Período do Trabalho de Parto (expulsão fetal)

O segundo périodo - Período expulsivo, inicia com a dilatação completa (10 centrimetros) e
termina com a expulsão do feto. Ele pode variar de minutos na multípara, a 1 hora na nulípara.
Durante a descida da apresentação, a mulher sente necessidade de “puxar” pois a
apresentação comprime os nervos sagrados.
Nesta fase a parturiente deverá estar sempre acompanhada pela enfermeira.

Tabela 15: Cuidados e Procedimentos no Segundo Período

PARÂMETRO PROCEDIMENTO/CUIDADO

Preparação para o  Preparar o material para assistir o parto: kit de parto, 2 pares de
parto luvas, 2 campos para a mãe, 2 campos para secar e agasalhar o
bebé, e 1 pinguim para aspiração do RN caso seja necessário.
 Preparar oxitócicos para o Manejo activo do 3° período do parto,
aspirar para a seringa e reservar protegida
 Realizar a assépsia com savlon ou outro anti-séptico nas coxas,
região perineal e vulva.
 Lavar as mãos com sabão e água, secar e calçar luvas estéreis,
bata e óculos de protecção.
Posição da mulher  Sempre que possível, a senhora deve estar em posição
durante parto verticalizada, com as coxas flectidas e abertas. A mulher deve
escolher a posição mais cómoda para ela, sempre aconselhando a
posição verticalizada.
 A parturiente poderá continuar na mesma cama em que esteve
durante a dilatação.
 Oferecer o máximo de privacidade, e sempre que possível, na
presença de um acompanhante da escolha da parturiente
Monitoramento do  Auscultar o FF durante o intervalo das contracções para controlar
foco fetal durante qualquer alteração nesta fase.
o parto
 Se houver sofrimento fetal realizar episiotomia e/ou parto assistido
com ventosa.

60
Acompanhamento  Apoiar a cabeça com uma mão e, proteger o períneo com a outra
da expulsão fetal mão para evitar rasgadura.
 Se houver circulares do cordão, liberta-las suavemente. Se não for
possível, pinçar o cordão e corta-lo.
 Colocar SEMPRE anestesia antes de se fazer episiotomia ou ao
suturar uma laceração
 Logo após a expulsão limpar o rosto do RN e secar. Descarte o
campo utilizado e cubra-o com outro campo seco
 Aspire as secreções se necessário
Práticas não  Evitar a Posição horizontal dorsal (DEITADA DE COSTAS)
recomendadas
 Forçar a mulher a fazer força durante o parto (somente quando
tenha desejo de o fazer)
 Pressão sobre o abdómen para apoiar a saída do bebé
 Episiotomia de rotina

REGISTAR SEMPRE NO DIARIO CLÍNICO, DE ENFERMAGEM E PARTOGRAMA A HORA DO

PARTO E TODOS OS PROCEDIMENTOS REALIZADOS

Episiotomia

A episiotomia não deve ser realizada como um procedimento de rotina, mas como um recurso
para prevenir lacerações em situações definidas ou para permitir um parto mais rápido quando
a mãe ou o feto estão em sofrimento. Episiotomias não suturadas podem levar a uma perda
sanguínea importante, infeção, dispareunia, e inclusive a morte materna. A realização correta
da episiotomia e a condução adequada das suas complicações são fatores importantes para a
redução da morbidade e mortalidade materna.

A episiotomia é a incisão da região pudenda

ou do períneo, partindo da comissura posterior
da vulva e tomando a direção oblíqua, no caso
da episiotomia medio lateral ou a direção
vertical, no caso da episiotomia mediana.
A incisão envolve três estruturas: (1)-Mucosa
vaginal, (2) -Pele e (3) Músculos perineais

A Episiotomia
Objectivo da Episiotomia: Aumentar o diâmetro de saída do canal de parto e Prevenir as
lacerações perineais.

61
Benefícios teóricos
- prevenção de lacerações perineais
- reparação e cicatrização mais fácil
- preservação do suporte muscular do pavimento pélvico
- redução do traumatismo neonatal e extração fetal mais rápida
Indicações:
- Trabalho de parto prolongado por obstrução do períneo.
- Baixo peso com vista a diminuir a compressão do crânio fetal.
- Sofrimento fetal para encurtar o período expulsivo.
- Parto pélvico para facilitar a saída da cabeça.
Técnica para sua realização
- Realizar quando durante uma contração a cabeça distende o períneo (vê-se a cabeça fetal.
- Efetuar anestesia local com 10 a 20 ml de lidocaína a 0,5%, fazendo-se uma infiltração
submucosa, subcutânea e profunda nos músculos perineais, três a cinco minutos antes da
incisão.
- Após a expulsão do feto e da placenta faz-se a sutura da ferida por planos com catgut
crómico 00 ou 000 ou o que estiver disponível. Como fazer:
o Aproximam-se o músculo perineal com pontos separados ou contínuos, evitando
espaços mortos onde se possam formar hematomas.
o Sutura-se a mucosa vaginal, com sutura contínua.
o Sutura-se a pele com pontos separados.
Importante:
- Não fazer uma episiotomia precoce para evitar hemorragia considerável da ferida
aberta.
- Não fazer a episiotomia tardia, porque a distensão excessiva do períneo causa também
a distensão excessiva dos músculos do períneo, prejudicando deste modo um dos
objetivos da episiotomia.
Complicações da Episiotomia
- Prolongamento da incisão através do esfíncter anal.
- Dor: é uma queixa frequente pós-episiotomia. Quando intensa deve ser cuidadosamente
avaliada, para excluir presença de hematomas e infeções.
- Hemorragia.
- Infeção
- Deiscência
Conduta perante uma complicação da Episiotomia:
Na dor e hematoma:
Analgésicos - Diclofenac ou paracetamol (1 a 2 comprimidos de 8/8 horas), aplicar gelo.

62
- Se tiver um hematoma grande faz-se a drenagem abrindo os pontos.

Deiscência e infecção da episiotomia

- A episiotomia pode infectar-se causando lesões tissulares extensas.
- As infeções dos músculos pudendos podem progredir através dos planos da fáscia pélvica,
causando abcesso, sepsis e até a morte.
- A penetração profunda do processo infecioso pode ser seguido pela disseminação para a
vulva e parede anterior do abdómen originando a fasceíte necrotizante.
- Felizmente esta infeção é pouco frequente na prática obstétrica.

Sinais e sintomas mais frequentes são: febre, dor perineal intensa, eritema e edema da zona
operatória.
Conduta perante uma Deiscência e infecção
- Lavagem vaginal 2 a 3 vezes por dia com savlom e/ou soluto de dakin
- Administrar antibióticos:
- Amoxicilina oral 1 grama de 8/8horas + Metronidazol oral 500mg de 8/8horas, ou
- Penicilina com procaína IM 1.500.000UI+ Metronidazol oral 500mg de 8/8horas durante
7 a 8 dias no máximo.
- Raramente está indicada a re-sutura imediata
- Indicar Exames complementares (Se possível) - Hemograma com fórmula leucocitária
- Velocidade de sedimentação

Se a doente não melhora, transferir para o Hospital de cuidados mais diferenciados (H.
Rural, H. Provincial)

Conduta durante o terceiro período (a dequitadura)

O terceiro período é a dequitadura , que começa após a expulsão fetal e termina com a
expulsão completa da placenta. Neste período a perda sanguínea normal é de 300/500 ml.
Após a saída da placenta, o útero se contrai fortemente e é chamado o Globo de segurança de
Pinard. A manutenção deste globo de segurança assegura a retração uterina e evita a
hemorragia.
Sinais de que houve descolamento da placenta são: o útero torna-se globoso e duro, há uma
perda de sangue visível e o cordão umbilical desce 5 a 10 cm na vagina.

Manejo activo do terceiro estadio do parto

Tabela 16: Manejo activo do terceiro período do parto

63
 PARÂMETRO PROCEDIMENTO/ CUIDADO

Administração de  Após a saída do bebé, palpe o abdómen para certificar que

oxitocina logo após não há outro bebé. Se houver aguarde até a expulsão de
a expulsão fetal e todos os fetos.
antes de sair a
 Administrar Oxitocina 10 UI - IM, para facilitar o
placenta descolamento e explusão da placenta.
Tracção controlada  Clampar o cordão com uma pinça perto do períneo. Clampar
do cordão com o cordão com outra pinça perto do RN. Proteja de salpicos
contra-tracção de sangue com gaze e corte o cordão entre as pinças
uterina
 Preste os primeiros cuidados
do RN
 Segurar o cordão clampeado
e a pinça do lado materno.
 Colocar a outra mão em
cima do púbis materno
tracionando o útero para
cima no sentido do umbigo
na mãe.
 Durante a contração puxar o cordão para baixo, mantendo
uma tensão ligeira e fazendo uma tracção oposta (contra-
tracção) ao útero com a outra mão por cima do púbis.
 Se a placenta não descer durante os 30-40 segundos de
tracção controlada não continue a puxar, recoloque a pinça
próximo ao períneo da mãe e com a contracção seguinte,
repita o mesmo procedimento.
Nunca faça tracção ao cordão (PUXAR) sem uma tracção
oposta (CONTRA-TRACÇÃO – EMPURRAR PARA CIMA) no
útero, acima do osso púbico, com a outra mão.

Massagem uterina  Massageie imediatamente o fundo do útero até que esteja

bem contraído.
 Assegure que o útero não se relaxe (amoleça) depois de
parar com a massagem uterina.
 Repita a massagem uterina de 15 em 15 minutos durante as
primeiras 2 horas.
Expulsão da  A medida que a placenta é expulsa, segure-a com as duas
placenta e suas mãos e rode-a em movimentos circulares, enquanto vai
membranas pruxando-a lentamente até concluir a expulsão.
 Examinar a placenta cuidadosamente para assegurar que
não falta nenhum pedaço.
 Caso não estiver completa, examinar cuidadosamente a
vagina e o colo usando luvas compridas esterilizadas e uma

64
 pinça de restos para tirar quaisquer restos de membrana que
estejam presentes (revisão manual). Se depois disso
continua a sangrar fazer AMIU com cânula n°12.

Conduta durante o quarto período (pós-parto imediato)

Este período, é um Período de Observação e começa após a dequitadura da placenta e

consideram-se as primeiras duas (2) horas após o parto.
Deve haver um controlo rigoroso da mulher, pois é neste período que podem aparecer sinais
de hemorragia caso o útero não esteja bem contraído.
A parturiente e o RN deverão permanecer sob vigilância constante durante as duas primeiras
horas após o parto, devendo ser observados a cada 15 min pelo menos na primeira hora
para detectar precocemente qualquer complicação que possa surgir neste período.

Tabela 17: Cuidados durante o pós-parto imediato

PARÂMETRO PROCEDIMENTOS/CUIDADOS

Cuidados com a mãe

Revisão do canal  Após a dequitadura, verificar a presença de lacerações no
vaginal períneo, vagina e colo do útero.
 Se observar sangramento anormal, fazer a revisão,
auxiliando-se de espéculo ou afastadores para melhor
observação e sutura das lacerações caso existirem.
 Se houve laceração, coloque anestesia e suture-a
Controle da  Massagear o útero a cada 15 min durante a 1ra hora após o
hemorragia pós- parto, para detectar precocemente hemorragia vaginal.
parto
 Se houver sangramento anormal, reavaliar as contrações
uterinas, presença de lacerações ou rotura uterina.
Administrar 1.000 ml de soro fisiológico ou Ringer ou outro EV
com 40U de Oxitocina e chamar o CLINICO. (CONSULTAR O
FLUXOGRAMA DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO)
Observação dos  Avaliar nos primeiros 15 minutos a TA, pulso e temperatura e
sinais vitais na pelo menos mais duas vezes nas primeiras 2 horas após o
mãe parto.

Mantenha a mulher abrigada e num lugar onde ela possa estar sob vigilância
constante neste período. Se a enfermeira estiver sozinha, DEIXE a puérpera na
sala de partos ou num lugar perto.

65
Cuidados com o Recém-Nascido (ver unidade sobre Cuidados imediatos com o RN

Muito importante é manter a mãe e o bebé juntos, o máximo possível, e de

preferência em contacto pele a pele para manter o bebé aquecido, favorecer o
estabelecimento do vínculo e promover a amamentação.

66
 UNIDADE 7 - CUIDADOS IMEDIATOS COM O RECÉM-NASCIDO

A avaliação rápida do R/N é fundamental para orientar nos cuidados a serem prestados. A
maioria dos R/Ns respiram ou começam a chorar espontaneamente dentro dos primeiros 30
segundos depois do nascimento.

OBJETIVOS DA UNIDADE
Ao final da unidade, o participante estará apto a:
1. Conhecer os cuidados essenciais ao Recém-nascido;
2. Identificar os recém-nascidos com necessidades especiais;
3. Reconhecer os recém-nascidos que precisam de reanimação e executar a reanimação
adequadamente.

MUITO IMPORTANTE LEMBRAR QUE:

 1 em cada 10 RN necessita de assistência para iniciar a respiração ao nascimento
 O canto ou mesa com o material para a reanimação do RN devem estar sempre
disponíveis e em funcionamento; verificar regularmente! E, próximos ao local do parto.
• É sempre necessário avaliar a resposta do RN ao nascimento: secar, aquecer, limpar as
vias aéreas e estimular todos os RN.
 Deverá existir pelo menos uma pessoa com formação em reanimação do recém-
nascido durante o parto.

Tabela 18: Cuidados imediatos com o recém- nascido

PARÂMETRO PROCEDIMENTO/ CUIDADO
Receber e  Secar o RN rápida e cuidadosamente, com um pano limpo e
secar o recém- seco, da cabeça aos pés, limpar a face com gaze limpa
nascido
 Retirar o pano usado, substituir e cobrir o RN com outro campo
limpo e seco, incluindo a cabeça para evitar a hipotermia.
 Manter o RN aquecido e aconchegado.
 Marcar a hora e minutos do nascimento;
Libertar as vias  Limpe a cara e a boca do RN com uma gaze limpa e pequena
aéreas para não o magoar
 Não aspirar por rotina todos os RN. Se tiver que aspirar, faze-lo
delicadamente primeiro a boca, depois as narinas.
 Aspirar se houver líquido amniótico com mecónio e se não está a
respirar.
 Certificar-se que o R/N está a respirar bem; se sim, colocar
imediatamente em contacto direto pele a pele no peito ou

67
 abdómem da mãe.
Laqueação do  Proteger o cordão com uma gaze (compressa) para evitar
cordão salpicos de sangue
umbilical
 Cortar o cordão 3 -5 cm da sua inserção (coto ± 3 cm).
 Deixar o coto umbilical descoberto sem penso
 Aplicar clorexidina gel no coto umbilical
Cuidados com  Fazer profilaxia ocular, nos dois olhos do RN, com pomada
os olhos oftálmica de tetraciclina.
Contacto pele a  Se o RN está a respirar normalmente, coloca-lo em contacto
pele pele-a-pele no peito ou abdómen da mãe
 Se não for possível colocar em contacto pele-a-pele, manter o
RN envolvido numa toalha ou lençol seco e limpo.
Aleitamento  Logo que possível coloca-lo ao peito para que inicie a sucção
materno pois esta ajuda as contrações uterinas.
imediato
 Estimular a amamentação dentro da 1ª hora após o nascimento,
se esta tiver sido a opção da mãe.
 Ajude a mãe a colocar correctamente o bebé para amamentar
Administrar Vit.-  Administrar vitamina K, 1mg/IM para RN >2500 gr (0,5 mg IM se
K ao RN para RN for prematuro ou de baixo peso)
prevenir
hemorragia
Outros  Identificar o RN com uma pulseira ou etiqueta. Colocar o nome
cuidados de da mãe, sexo, peso, dia e hora de nascimento.
rotina
 Pesar o RN, medir o comprimento e o perímetro cefálico.
 Classificar o RN, para isto é preciso conhecer a idade
gestacional. (ver tabelas da idade gestacional no Caderno de
Mapas de AIDI neonatal).
 Dar parabéns a mãe, tranquilizá-la, e dizer palavras de conforto.
 Mostrar o sexo do bebé à mãe e informar sobre as condições de
saúde do seu bebé.

LEMBRAR QUE:
 Não deve aspirar as secreções por rotina a todos R/N. Se o fizer, aspirar primeiro
delicadamente a boca e depois as narinas.
 Manter sempre o RN aconchegado e aquecido para prevenir a hipotermia, controlar a
temperatura do RN e frequência respiratória de (15/15 minutos, na 1ª hora)
 Orientar a mãe sobre os cuidados de higiene e alimentação do RN.

68
 Se a mãe for seropositiva para HIV, certifique-se que ela e o bebé receberam ARV
adequados.

Recém nascidos com problemas urgentes:

Todos os profissionais de saúde que cuidam do recém-nascido devem reconhecer e dar pelo
menos o atendimento inicial aos problemas. Problemas ou condições do recém-nascido que
requerem intervenções urgentes incluem:
 Ofegar ou não respirar - respirar com dificuldade (menor que 30 ou maior que 60
respirações por minuto, forte retração do peito ou grunhidos);
 Frequência cardíaca <100 batimentos por minutos
 Cianose dos lábios e da pele (azul) ou Palidez
 Sonolência ou inconsciência; - movimenta apenas quando estimulado ou sem
nenhum movimento
 Hipotermia (temperatura axilar menor que 36,5 ° C) ou Hipertermia (temperatura
axilar maior que 37,5 ° C)
 Exsudação ou sangramento do coto umbilical;
 Não se alimenta bem, incapacidade de sugar;
 Convulsões;
 Icterícia grave (aparece na face durante o primeiro dia de vida ou se estende até as
palmas das mãos e plantas dos pés a qualquer momento).

Recém-nascidos que requerem Cuidados Adicionais

 Bebês prematuros (menos de 37 semanas completas de gestação);

 Bebês com muito baixo peso ao nascer (menos de 1.500 g);
 Bebês com baixo peso ao nascer (1500-2500 g); e
 Bebês com defeitos congênitos óbvios (por exemplo, fenda palatina, genitália ambígua,
espinha bífida).
 Se o RN apresentar malformação ou outro problema que não requeira cuidados urgentes:
o Forneça cuidados iniciais de rotina.
o Transfira o bebê para o berçário o mais rápido possível.
 Crianças que mesmo assintomáticas, apresentem as seguintes circunstâncias precisam de
atendimento precoce:
o membranas rotas mais de 12 horas antes do nascimento;
o A mãe está sendo tratada com antibióticos para infecção;
o A mãe tem febre superior a 38ºC;
o A mãe está infectada com o HIV e / ou Sífilis e / ou Hepatite B;

69
 o A mãe iniciou o tratamento para a Tuberculose há menos de dois meses antes do
nascimento.

Transferência de recém-nascidos com problemas:

Cuidados essenciais para assegurar uma tranferência adequada:

 Explicar a mãe e / ou ao seu acompanhante por que o bebê está sendo transferido,
 Manter o bebé aquecido, colocando-o na posição de canguru. Se o bebé precisar de
oxigénio, transfira-o numa incubadora ou num berço, se disponivel.
 Assegure-se de que o serviço que está a cuidar do RN recebe o registo do trabalho de
parto e parto e de quaisquer tratamentos dados ao mesmo.
 Registe na guia de transferência a hora da decisão de transferência, e de partida. Assine
a guia de forma legível.

Reanimação do recém-nascido:

Factores de risco maternos associados com a necessidade de reanimação:

Antes do Parto:  Rotura das membranas > 24 h
 Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
 Infecção Materna (ex:Malária, ITS, HIV, etc.)
 Parto prematuro
 Gravidez gemelar
Durante o Parto:  Perda excessiva de sangue
 Apresentação pélvica
 Presença de Mecónio
 Tons cardíacos fetais alterados
 Prolapso ou compressão do cordão umbilical
 Mau cheiro do líquido amniótico
 Parto prolongado
 Apresentação de ombros

As ações de reanimação do RN devem iniciar imediatamente nas seguintes situações:

 Não está a respirar, mesmo quando estimulado; OU;
 está a respirar com dificuldade; OU
 tem uma frequência respiratória inferior a 20 respirações por minuto

Ventilação do recém-nascido:

70
A ventilação pulmonar com pressão positiva (VPP) é o procedimento mais simples,
importante e efectivo na reanimação do RN na sala de partos!

 Antes de iniciar a ventilação COM AMBÚ, é importante colocar uma sonda orogástrica ou
nasogástrica para descomprimir o estômago, devido a entrada de ar durante a ventilação.
Para tal deve-se medir a distância da base do nariz ao lóbulo da orelha e deste até a
metade da distância do apêndice xifóide ao coto umbilical (vide figuras abaixo)

LEGENDA: colocação de SOG no RN

Como realizar a ventilação do RN com o AMBU:

1. Com bebé de costas e com a Posição correta da cabeça para ventilação

cabeça em ligeira extensão assistida

2. Posicione a máscara e verifique

o selo:
 Coloque a máscara no rosto do
bebê devendo cobrir o queixo, a
boca e o nariz;
 Forme um selo entre a máscara
e o rosto do bebê;
 Aperte o saco com apenas 2 dedos (saco de tamanho adulto) ou com a mão inteira
(saco de tamanho de RN);
 Verifique o selo entre a máscara e o rosto do bebê, ventilando duas vezes e
observando a elevação do peito
3. Uma vez que o selo é assegurado e o movimento do tórax está presente, ventile o
bebê usando oxigênio. Se o oxigênio não estiver imediatamente disponível, comece a
ventilar usando o ar ambiente.

71
4. Mantenha a taxa correcta (aproximadamente 40 respirações por minuto) e a pressão
durante a ventilação:
 Se o peito do bebê estiver subindo, a pressão de ventilação provavelmente é
adequada;
 Se o peito do bebê não está subindo:
o Verifique novamente e corrija, se necessário, a posição do bebê;
o Reposicione a máscara no rosto do bebê para melhorar o selo entre a máscara
e o rosto do bebê;
o Aperte o saco com mais força para aumentar a pressão de ventilação.
5. Ventile por um minuto e depois pare e reavalie rapidamente se o bebê está
respirando espontaneamente:
 Se a FR estiver normal (30 a 60 respirações por minuto), páre de ventilar;
 Se houver cianose central (língua e lábios azuis), ressaca no peito ou grunhido na
expiração, ou a frequência respiratória for de 20 a 30 ou mais de 60 respirações
por minuto, tratar como dificuldade respiratória.
 Se o bebê estiver ofegando ou não respirando, ou se a freqüência respiratória for
menor que 20 respirações por minuto, continue ventilando
6. Se o bebê começar a chorar, páre de ventilar e observe a frequência respiratória (FR)
por 5 minutos depois que o choro parar:
 Se a FR estiver normal (30 a 60 respirações/minuto), páre de ventilar;
 Se houver cianose central (língua e lábios azuis), retração no peito ou roncos na
expiração, ou a frequência respiratória for de 20 a 30, ou mais de 60 respirações
por minuto, tratar como dificuldade respiratória;
 Se o bebê estiver ofegando ou não respirando, ou se a freqüência respiratória for
menor que 20 respirações por minuto, continue ventilando.
7. Se o recém-nascido não estiver respirando regularmente após 20 minutos de
ventilação:
 Continue a ventilação com oxigênio;
 Canalize uma veia, caso ainda não o tenha feito, e aplique um soro de 10 ml/kg de
peso em 10 minutos e, de seguida, continue com o volume IV de manutenção de
acordo com a idade do recém-nascido;
 Insira um tubo gástrico para esvaziar o estômago de ar e secreções;
 Organize a transferência e encaminhe o bebê para um hospital terciário ou centro
especializado para avaliação adicional, se possível.
NB: O primeiro sinal de melhoria da ventilação é o aumento da frequência cardíaca , há
uma melhoria da côr e ouvem-se sons repiratórios dos dois lados.

Quando parar a ressuscitação neonatal:

72
 Em recém-nascidos sem frequência cardíaca detectável após 10 minutos de ventilação
efetiva, a ressuscitação deve ser interrompida.
 Em recém-nascidos que continuam com frequência cardíaca abaixo de 60/minuto e sem
respiração espontânea após 20 minutos de ressuscitação, a ressuscitação deve ser
interrompida. Transferir para US com melhores recursos. Dar oxigénio 5-6 l / min

Cuidados após uma Ressuscitação de sucesso

 Manter o bebê sob um aquecedor radiante até que a condição do bebê esteja estável.
 Monitore a frequência respiratória do bebê e procure outros sinais de doença a cada hora
durante quatro horas e depois a cada duas horas nas próximas 24 horas.
 Se houver recidiva de sinais de dificuldade respiratória (frequência respiratória
consistentemente maior que 60 ou menor que 30 respirações por minuto, cianose central,
retração do peito ou grunhido na expiração), trate a dificuldade respiratória.

Equipamentos e materiais para a reanimação neonatal

 Saco de ressuscitação auto-inflável de tamanho neonatal (uma bolsa de tamanho adulto
pode ser usado se a bolsa especificamente para bebês RN não estiver disponível)
 Máscara de tamanho recém-nascido (tamanho 0 para um bebê pequeno [menos de 2,5 kg
de peso ou nascido antes de 37 semanas] e tamanho 1 para um bebê de tamanho normal)
 Aparelho e sondas de aspiração (Fr 6, 8,10,12)
 Fonte de oxigênio (se disponível)
 Relógio, fonte de calor, panos aquecidos, colchão térmico, estetoscópio
 Agulhas intra-ósseas e cateteres umbilicais
 Adrenalina, soro fisiológico, glicose

Cianose ou dificuldade respiratória:

o Aspirar a boca e narinas para desobstruir as vias aéreas
o Administre 2 L de oxigénio por minuto com uma sonda ou mascara facial
o Se após 30 segundos com oxigénio e ventilação assistida (Ambú) o RN não respirar ou se
a Frequência cardíaca (FC) for <60/minuto, inicie com massagem cardíaca (3 MC/
1inspiração com Ambú)
o Reavalie: se após 30 segundos sem melhoria, fazer adrenalina 1:10.000 de 0,1 a 0,3 ml/Kg
EV e repetir a cada 5 minutos se necessário
o Enviar o RN para US com melhores recursos.

Se suspeitar de hipotermia (podem apresentar coloração azulada das extremidades) e se a

respiração for regular, aqueça bem o RN, colocando pele a pele com a mãe.
Em caso de hipoglicemia, administre glicose a 10%, a dose é 5 ml/Kg via EV em cerca de 10
minutos.

73
Tabela 19: Resumo dos cuidados essenciais ao recém-nascido

1. Parto limpo
2. Passos para os Passo 1: Secar e estimular o recém-nascido.
cuidados
Passo 2: Avaliar a respiração e a cor do recém-nascido.
imediatos ao
recém-nascido Passo 3: Decidir se o recém-nascido precisa de reanimação.
Passo 4: Amarrar e cortar o cordão umbilical.
Passo 5: Colocar o RN em contacto pele a pele com a mãe.
Passo 6: Fazer a mãe amamentar.
Passo 7: Cuidar dos olhos.
Passo 8: Dar vitamina K, imunizações e registos
3. Reanimação 1. Preparação para a reanimação
2. Equipamento e suprimentos para a reanimação prontos
3. Como decidir se o recém-nascido precisa de reanimação
a) Secar/estimular
b) Embulhe em pano quente
c) Olhe para o bebé
d) Se bebé não respira, respira mal ou arfando: fazer
reanimação
4. Como fazer a a) Posicionar o RN
reanimação do
b) Libertar as vias respiratórias
recém nascido:
c) Ventilar:
o Se o bebê não levantar o peito:
 Aspirar
 Reposicione a cabeça
 Aumento da pressão
 Selo da máscara
Monitorar
Limpeza e desinfecção de equipamentos
Registos

74
 UNIDADE 8 - PATOLOGIA DO PARTO

Situações ou problemas relacionados com o canal do parto ou com o feto durante o trabalho de
parto e com o parto, que podem levar a um trabalho de parto prolongado, com exaustão da
gestante, desidratação e até mesmo à morte materna e ou sofrimiento e morte fetal. A
identificação desses problemas e a assistência efetiva é fundamental para salvar as vidas da
mãe e da criança.

OBJECTIVOS DA UNIDADE
Ao final da unidade, o participante estará apto a:
1. Identificar e tomar a conducta correcta no trabalho de parto prolongado
2. Identificar, tomar a conducta correcta e/ou referir o trabalho de parto obstruído
3. Identificar e utilizar condutas adequadas nos casos de apresentações viciosas
4. Realizar parto pélvico

Trabalho de Parto Prolongado

É quando o parto não acontece até 12 horas depois do início da fase activa e/ou não houver
descida da apresentação. Neste caso constatam-se boas contrações (2-3/10 minutos), mas
frequentemente aparecem sinais de sofrimento fetal. As principais causas podem ser:
 Do colo uterino: Não dilatação adequada do colo – Distocia do colo; Estenose do colo;
 Incompatibilidade Céfalo-Pélvica: por pélvis estreita, deformidade da pélvis,
macrossomia fetal.
 Dinâmica uterina: Ausência de boas contrações
 Obstrução – falta de dilatação e descida, má posição – apresentações viciosas ou
compostas.
 Exaustação da mulher (não come há muito tempo ou muitas horas com dores)
 Outras Causas: Miomas do segmento inferior, Malformações fetais

No parto prolongado a mortalidade e morbilidade perinatais aumentam; cerca de 8% de todas

as mortes maternas são posteriores ao trabalho de parto prolongado ou obstruído.

As principais complicações são a Rotura Uterina, a Hemorragia Intraparto, as

Lacerações do Canal de Parto, Sépsis Puerperal e as Fístulas vesico e/ou recto-vaginais.

Quadro clinico Conducta

 Reavaliar a bacia
A fase ativa é considerada prolongada
se a dilatação não se fizer a 1cm/h na  Avaliar a apresentação e posição do feto e

75
nulípara ou 1,5cm/h na multípara e ou se excluir uma desproporção feto pélvica
não se verificar a descida da
 Hidratação intravenosa e glicose hipertónica 20
apresentação.
ml
 Controlar o padrão de contrações
Falta de Progressão do TP no
partograma, quando este for bem  Mandar a paciente urinar ou algaliar a doente
preenchido para controlar se a bexiga está vazia.
 Proceder a amniorrexis se a cabeça estiver
encravada. Devendo ser efetuada somente em
situação de trabalho de parto prolongado ou
outras situações patológicas.

Se apesar das medidas anteriormente tomadas, o

trabalho de parto não evoluir, estará certamente
perante um trabalho de parto obstruído.

 Transferir a doente para uma US com

capacidade cirúrgica, acompanhada de guia de
transferência detalhada com: procedimentos,
medicação feita e horas de administração da
medicação ou dos procedimentos. Hora da
decisão de transferir e hora da transferência.

Trabalho de Parto Obstruído

No Trabalho de parto obstruído as contrações uterinas são muito fortes, e o parto não pode
progredir devido a fatores mecânicos. É uma das causas de aumento da morbimortalidade
materna e perinatal.

As principais causas podem ser: Maternas: pélvis estreita, deformidade da pélvis, miomas
no segmento inferior, estenose do colo ou vagina, muitas vezes cicatricial por lesão ocorrida no
parto anterior ou lesões anteriores no colo uterino. Fetais: macrossomia fetal, apresentações
viciosas ou anormais, malformações fetais (hidrocefalia, gémeos siameses, distensão
abdominal fetal, etc.)

As principais complicações do trabalho de parto obstruído que podem levar facilmente a

morte são a Rotura Uterina, a Hemorragia Intraparto, as Lacerações do Canal de Parto, a
Sépsis Puerperal e as Fístulas vesico-vaginais e recto-vaginais.

Quadro clinico Conducta

76
Falta de Progressão do TP no
partograma 1. Colocar um soro Dextrose a 5% ou Ringer 1000
cc com 4 ampolas de salbutamol dentro do
 Pode palpar-se a apresentação fetal balão e correr a 40 gotas /min para diminuir ou
acima da sínfisis púbica. parar as contrações.
 Pode constatar-se moldagem no
caso de apresentação cefálica. 2. Algaliar a doente
 As contrações uterinas são muito 3. Administrar: Ampicilina 1g ou Penicilina
fortes e frequentes podendo por Cristalina 5.000.000 UI EV MAIS Metronidazol
vezes o útero estar hipertónico. 500 mg EV MAIS Gentamicina 80 mg EV
Quando se atinge a exaustão uterina
as contrações podem estar ausentes. 4. Transferir a doente para uma US com
 Sinais de ameaça de rotura uterina – capacidade cirúrgica, acompanhada de guia de
anel de Bandle. Pode evoluir para transferência detalhada com: procedimentos,
rotura uterina. medicação feita e horas de administração da
medicação ou dos procedimentos. Hora da
 Sinais de Sofrimento Fetal: Foco decisão de transferir e hora da transferência.
irregular, bradicárdico ou
taquicardico e ou presença de
mecónio espesso.
 Morte Fetal Intrauterina

Apresentações Viciosas

Pode suspeitar-se de apresentação viciosa sempre que houver prolongamento da fase ativa,
da dilatação ou da descida da parte que se apresenta, ou frequentemente ambas as situações.
As causas mais frequentes são: tamanho exagerado do feto, malformações do feto, pélvis
pequena ou mal formada, presença de Miomas.

Tipos de apresentações viciosas cefálicas

Tipo de Apresentação Principais questões a Conducta
considerar
Apresentação occipito-  A cabeça mantém-se  Avaliar o feto e a pélvis
posterior ou Bregmatica normalmente alta, para descartar
(O osso occipital do feto encaixando-se só quando desproporção Céfalo-
encontra-se na posição a dilatação está completa pélvica (DCP)
posterior da pélvis e ao  Pode haver rotação  Na ausência de DCP,
toque vaginal toca-se a natural para posição proceder a um parto
fontanela anterior) occipital anterior (mais vaginal com uma boa
frequente nas multíparas). episiotomia se não tiver
Se esta não sucede e o ocorrido a rotação para
occipital se mantém occipito - anterior.
posteriormente, uma boa
episiotomia deve ser

77
 efetuada, pois um maior  Se houver DCP, realizar
diâmetro da cabeça, cesariana ou transferir
distende a vulva durante o para Hospital com
parto. Pode haver capacidade cirúrgica para
trabalho de parto cesariana
prolongado.

Apresentação de fronte  É a apresentação em que Realizar cesariana ou

a parte apresentada é a transferir para um centro com
fronte. cirurgia para cesariana.
 Nesta apresentação a
cabeça não está flectida e
toca-se a face e as
arcadas orbitárias do feto.
 A mudança de posição
pode ser espontânea para
apresentação occipito
posterior ou face,
particularmente se a
cabeça fetal é pequena,
ou no caso de morte fetal.
Apresentação de Face  Nesta apresentação a  Importa nesta situação
face está mais anterior no saber onde se encontra o
canal de parto mento (queixo) fetal.
 Toca-se a boca e o nariz  Se o mento estiver
do feto. posterior (junto ao sacro)
o parto não se realizará
 A cabeça está mais
porque a cabeça não se
deflectida do que na
pode flectir e a conduta é
apresentação de fronte.
a cesariana.
 Se o mento estiver
anterior a apresentação
pode descer no canal do
parto. A cabeça flete-se e
dá-se o parto vaginal.
Apresentação composta  Quando ao toque vaginal  Parto espontâneo pode
toca-se a cabeça e ocorrer em fetos
prolapso de um membro pequenos.
superior (braço ou mão).
 Tentar a redução do
membro, empurrando a
cabeça para cima e
aguardar uma contração
para que ela encaixe na
cavidade pélvica.
 Se esta tentativa não for

78
 possível, realizar
cesariana ou transferir
para uma US com
capacidade cirúrgica
(cesariana)

Apresentação pélvica

A apresentação pélvica é a segunda apresentação mais comum nos fetos a termo.

De acordo com a atitude fetal a apresentação pélvica pode ser: completa (ancas e joelhos
fletidos), incompleta modo nádegas (ancas fletidas e extensão dos joelhos) e incompleta modo
pés (uma ou ambas as ancas estendidas e um ou ambos os pés localizados mais
inferiormente).
Quadro Clínico:
 À palpação abdominal a cabeça encontra-se na
parte superior do abdómen e as nádegas na
pélvis.
 Foco fetal ouve-se num dos quadrantes superiores
do abdómen.
 Ao toque vaginal identifica-se a pélvis fetal e ou os
pés no canal de parto.
Durante o trabalho de parto pélvico é frequente o
líquido amniótico apresentar mecónio espesso que é
expulso pelo feto devido a força das contrações
uterinas sobre o abdómen do feto.
Conduta: Segundo a evolução pode considerar-se o Parto vaginal ou Cesariana
Cesariana Parto vaginal
É obrigatória cesariana em toda a Rotinas a aplicar em todos os partos pélvicos:
mulher com apresentação pélvica
- Efetuar o parto numa mesa de parto com suporte
acompanhada de qualquer outra
para as pernas, ou deitando a parturiente
complicação nomeadamente:
transversalmente numa cama vulgar, com as
- Apresentação incompleta, modo nádegas no rebordo da cama e as pernas apoiadas
pés; devido ao grande risco de em 2 cadeiras, isto é essencial para que o tronco
prolapso do cordão fetal fique pendurado e ajude a descida de cabeça.
- Feto grande - Fazer uma episiotomia ampla no momento em que
as nádegas aparecem na vulva
- Miomas
- Um assistente aplicar uma força moderada no
- Cesariana anterior
fundo do útero, para ajudar as forças expulsivas
- História obstétrica carregada maternas a manter a cabeça fetal flectida.
(antecedentes de nados mortos
- Não tocar no feto até o aparecimento da omoplata
e mortes neonatais)
na vulva. No entanto, quando aparece o umbigo,
- Trabalho de parto prolongado uma alça com o cordão umbilical deve ser feita,
para evitar a tensão no cordão que irá impedir a

79
 - Primigestas com apresentação circulação feto materna. Também possibilita o
pélvica controle do foco fetal pela palpação.
- Quando aparece a omoplata, o tronco deve ser
flectido para baixo sem tração de forma a libertar o
Todos os partos com apresentação
ombro anterior. Se necessário pode libertar-se
pélvica devem ser assistidos em
usando o dedo indicador.
Hospitais com capacidade
cirúrgica. - Faz-se a rotação do tronco no sentido oposto para
libertar o ombro posterior e levanta-se o tronco do
feto para cima libertando também deste modo o
ombro posterior.
- A seguir deixa-se o corpo do feto pendurado
permitindo a descida da cabeça em flexão até que
o occipital (raiz dos cabelos na nuca) apareça por
baixo da sínfise púbica.
- Por fim, segurar e elevar os membros superiores
do feto suspendendo o tronco verticalmente.
Quando aparece a face um assistente deverá
limpar e aspirar as vias aéreas.
- Quanto menor for a intervenção da enfermeira
melhor serão os resultados.
- Ainda no parto vaginal, deve-se evitar a tração do feto para baixo pois poderá provocar a
extensão dos membros superiores e da cabeça dificultando a saída do feto. Esta manobra
é uma causa importante da morte fetal e lesões maternas.
- Se tiver dúvidas, não se sentir seguro em fazer o parto pélvico ou se o parto não for
iminente transferir para US com cirurgia.

Caso houver uma paragem de descida ao longo do parto vaginal e o feto se encontra em
sofrimento realizar extração parcial.

Extracção parcial
Segurando a pélvis fetal com os dedos polegares sobre o
sacro e os dedos indicadores sobre a crista ilíaca fetal, faz-
se uma tração moderada ao longo do eixo do canal de
parto, sempre com um ajudante fazendo uma pressão no
fundo uterino. Depois de visualizar uma omoplata, procede-
se a (descrito na assistência ao parto pélvico vaginal).

80
Dificuldade da extração da cabeça
- É uma situação delicada em que há dificuldade na a Manobra de Mauriceau, é
saída da cabeça. É uma causa frequente de morte fetal utilizada quando o feto se
intrauterina e perinatal. apresenta com a face virada
para o cóccix materno.
- Surge devido à extensão da cabeça, de um ou ambos
os braços, em presença de dilatação cervical
incompleta, e por vezes na desproporção céfalo-
pélvica.
- Introduzindo-se a palma da mão esquerda debaixo do
tronco do feto, estende-se ligeiramente a cabeça fetal. O
feto cavalga sobre o antebraço da enfermeira que
introduz os dedos indicador e médio na boca e traciona
para baixo enquanto a outra mão atua sobre o occipital
do feto empurrando-o. Estes dois movimentos efetuados
ao mesmo tempo fletem a cabeça com ajuda do
assistente que aplica uma força moderada no fundo do
útero. Depois da flexão da cabeça com ambas as mãos
eleva-se o feto para cima e solta-se a cabeça.
- Se o feto se apresentar com o mento virado para a
sínfise púbica, aplica-se a manobra de Praga que
consiste em puxar o feto pelos ombros, colocando os 2
dedos no pescoço fetal , enquanto a outra mão eleva os
pés para cima do abdómen materno .
- Caso se apresente com um ou ambos os membros
superiores em extensão segura-se o feto pela pélvis
como já foi descrito na extração parcial, e faz-se a
tração do feto com rotação do tronco 90º com o dorso
para cima, e um dos ombros em posição anterior.
Depois, segurando pelos pés, eleva-se o tronco do feto
e liberta-se o braço posterior. Para libertar o braço
anterior faz-se o movimento para baixo

Retenção da cabeça última

- Em caso de existir retenção de cabeça fetal por dilatação incompleta, a doente deve
ser transferida.
- Quando há desproporção feto pélvica, a cabeça ficará irremediavelmente retida.
Passou o tronco por ser mais mole.
- Nesta situação é inevitável a morte fetal, e a doente deverá ser enviada para um
outro centro com capacidade cirúrgica para cesariana.

81
Situação transversa

A situação transversa fetal é quando o eixo

longitudinal do feto se encontra perpendicular
ou oblíquo em relação ao eixo materno.

As causas mais frequentes são a grande

multiparidade devido ao relaxamento do útero
e parede abdominal, prematuridade, gravidez
gemelar, polihidrâmnio, Placenta prévia,
tumores pélvicos, pélvis estreita.

Quadro Clínico Conducta

- Altura do fundo do útero é inferior à idade O parto deve ocorrer por cesariana ou a
gestacional correspondente. doente deve ser transferida para um
hospital com capacidade cirúrgica, uma
- O foco fetal ouve-se normalmente a nível
vez que o parto só se pode realizar por
do umbigo.
cesariana. Durante a transferência, a
- Ao toque vaginal a apresentação está alta doente deverá levar um soro contendo um
e normalmente toca-se a axila, o ombro ou tocolítico (salbutamol 4 ampolas em 1000
as costelas do feto. Por vezes há prolapso ml de soro fisiológico).
do braço.
- Há rotura prematura das membranas, com
frequência.
- O prolapso do cordão é frequente.

82
 UNIDADE 9 - USO DA VENTOSA
A ventosa é usada em muitas partes do mundo na assistência ao segundo período do parto e é
considerado um método mais seguro que o fórceps.
Algumas vezes a mãe necessita de ajuda para ter o seu bebé e a ventosa pode ser usada para
auxiliar a gestante nos seus esforços para a expulsão do feto, evitando o trabalho de parto
prolongado, com consequências prejudiciais para a mãe e para a criança.
A ventosa deve ser utilizada por pessoas treinadas, observando as indicações, condições e
técnica adequada para a sua utilização.

OBJETIVOS DA UNIDADE
Ao final da unidade, o participante estará apto a:
1. Listar as indicações para uso da ventosa, identificar situações em que essa técnica não
pode ser usada e descrever perigos potenciais para a mãe e o bebé quando se utiliza a
ventosa.
2. Demonstrar o procedimento para limpeza, cuidado e utilização da ventosa

Mecanismo de Ação
A partir de um vácuo criado dentro da campânula ou copo, a cabeça do bebé é fixada na
ventosa. O vácuo puxa o couro cabeludo para dentro da ventosa, formando um caput
sucedáneum, sem machucar a estrutura óssea.

Indicações para uso da ventosa Contraindicações

 Segundo período do parto prolongado  Cesariana anterior, miomectomia ou
(acima de 30 minutos na primigesta, ou intervenções ao útero
20 minutos na multípara)
 Ausência de contrações uterinas
 Sofrimento fetal no segundo período do
 Desproporção céfalo- pélvica
parto
 Presença de moldagem ou caput
 Problemas maternos: Anemia severa,
succedaneum
problemas cardíacos, Hipertensão
Arterial (Toxemia), Diabetes, Asma,  Apresentação viciosa
Desnutrição, Tuberculose, pélvis
pequena ou rigidez do períneo.  Dilatação cervical incompleta
 Idade gestacional menor que 37 semanas
 Desprendimento da ventosa por 3 vezes (a
campânula ou copo se desprende)
 Insucesso após 15 minutos de tentativa, ou
após 5 contrações (o que acontecer primeiro)

83
Condições para Uso da Ventosa
 Gestação a termo (crescimento fetal completo)
 Apresentação de Vértice (cefálica)
 Membranas rotas
 Ausência de desproporção céfalo-pélvica (ausência de moldagem ou caput succedaneum)
 Bebé vivo ou com parada cardíaca durante o parto
 Presença de contrações
 Dilatação completa do colo uterino
 O plano de apresentação no III e IV Planos.

USO DA VENTOSA

EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS: Kit para assistência ao parto e Ventosa

Copas da ventosa Ventosa não electrica (manual)
obstetrica: Metalicas
e de silicone.
Lembrar que as
menos traumaticas
sao as de silicone

Aparelho de
aspiração

PROCEDIMENTO TÉCNICO
1. Observar as indicações para o uso da
ventosa
2. Explicar à mãe e à família o que vai ser
feito, a razão do procedimento e como

84
 isso irá ajuda-la
3. Preparar os instrumentos para o parto e
a ventosa
4. Testar a ventosa sobre a palma da mão
5. Certificar de que a gestante esvaziou a
bexiga

6. Deixar a mãe de costas sobre a marqueza/cama Fazer o exame vaginal para ter
certeza da posição do bebé
7. Limpar o couro cabeludo do bebé
8. Aplicar a campânula ou copo da ventosa: afastar os grandes e pequenos lábios
Empurrar o períneo para baixo
9. Segurar a campânula da ventosa
10. Inserir a campânula da ventosa após identificação da fontanela posterior
11. Pressionar a campânula da ventosa contra a cabeça do bebé
12. Passe o dedo gentilmente por volta do bordo do copo para ter a certeza que nenhum
tecido materno foi apanhado por baixo do copo.
13. Se julgar necessário faz-se a episiotomia
14. Pedir ao assistente para fazer o vácuo
até 0.2kg/cm3 de pressão negativa,
verificando novamente a inexistência de
tecido materno dentro da campânula ou
copo da ventosa
15. Aumentar a pressão do vácuo até
0.8kg/cm3. verificando novamente a
inexistência de tecido materno dentro do
copo da ventosa. Nunca exceder a
pressão máxima recomendada para o
tipo de ventosa que estiver a utilizar.
16. Puxar a cabeça do feto pela pélvis
durante a contração. Observar a direção
correta da tração, dependendo do nível
da cabeça:
17. Antes de a cabeça aparecer na sínfise púbica, puxar para baixo
18. Quando a cabeça estiver claramente na sínfise púbica, puxar para fora
19. Quando a cabeça coroar, puxa para cima

85
20. Quando a contração parar:
 Continuar com a pressão de 600
mmHg (Malmstrom)
 Não puxar
 Encorajar a mãe a respirar
suavemente e relaxar
 Auscultar os batimentos cardio-fetais
 Repetir os passos número 16, 17 e 18
acima, até a cabeça coroar
21. Retirar a cabeça do bebé, esvaziar a pressão, retirar a campânula e completar o parto
22. Cuidar da mãe e do bebé

Cuidados com a ventosa

- Limpar a ventosa, com tecido suave, limpo e embebido em solução descontaminante.

- Se há sujeira na bomba, limpar bombeando água morna através da bomba. Limpar a

bomba imediatamente após o parto de modo que o sangue não seque na bomba. Usar os
passos para prevenção de infeção.

- Secar a bomba bombeando o ar até o equipamento ficar seco por dentro.

- Se a campânula da ventosa e os tubos são reutilizáveis, descontaminar, lavando com

água e sabão, secar e esterilizar.

- Guardar a ventosa em lugar fresco, limpo e coberto.

86
 UNIDADE 10 – HEMORRAGIA NO PÓS-PARTO IMEDIATO

A hemorragia no pós-parto imediato é a causa mais frequente de morte nos países em

desenvolvimento, sendo portanto imprescindível a prevenção e o tratamento adequado dessa
patologia.
A hemorragia no pós-parto imediato pode ser causada por atonia uterina, traumatismo do canal
do parto, rotura uterina, restos placentares ou inversão uterina.

OBJECTIVOS DA UNIDADE
Ao final da unidade, o participante estará apto a:
1. Definir hemorragia do pós parto imediato, hemorragia do pós parto tardio e listar as
causas da hemorragia do pós parto imediato.
2. Desenvolver conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias para o atendimento de
casos de atonia uterina.
3. Desenvolver conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias para o atendimento de
casos de traumatismo do canal de parto.
4. Desenvolver conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias para o atendimento de
casos de inversão uterina.
5. Desenvolver conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias para suspeita de rotura
uterina e procedimentos subsequentes.

A Hemorragia pós-parto

A hemorragia no pós parto (HPP) pode aparecer imediatamente após o parto ou mais
tardiamente (depois das 24 horas de ter ocorrido o parto).

A hemorragia imediata é definida como a perda de 500ml ou mais de sangue, nas primeiras 24
horas após a dequitadura. A hemorragia pós parto tardia é quando ocorre após as 24 horas.

As causas de HPP imediata podem ser a Atonia Uterina (por útero muito distendido, restos
placentares, retenção da placenta), o traumatismo do canal do parto, a rotura uterina e a
inversão uterina.

Atonia Uterina
A atonia uterina é o termo obstétrico que se refere à perda do tônus da musculatura do útero
que tem como conseqüência um atraso na contracção do útero. Ou seja, o útero não contrai
depois que o bebê nasce e a placenta é expulsa.

É considerada como o principal fator de morte materna em países em vias de desenvolvimento;

cerca de 70 por cento dos casos de hemorragia no pós-parto são devidos a atonia uterina.

87
Os principais sintomas são perda de sangue vaginal abundante, útero mole (não está
contraído). Podem haver sinais de choque, taquicardia, palidez marcada, hipotensão marcada.

Conduta
O tratamento vai depender do grau de atonia. O tratamento e cuidados para estas
parturientes necessitam de acção rápida e eficiente. Assim, chame outro técnico de
saúde para ajudar a resolver a situação.
Medidas gerais:  Canalize 2 veias de grande calibre, numa administre 10 UI de
oxitocina diluídos em 10ml de S fisiológico EV direto na veia e
depois administre 40UI de oxitocina em 1,000ml de L-ringer ou
S fisiológico ou Dextrose5%.
 Na outra veia coloque um expansor plasmático (Hemacel,
Plasmagel, Dextran 40) enquanto aguarda pelo sangue
(concentrado de glóbulos e plasma)
 Colha o sangue para hemograma, teste de compatibilidade e
grupo sanguíneo.
 Avalie a condição da paciente: pulso, Tensão Arterial,
mucosas, grau de consciência, tónus do útero (hipotónico) e
calcule a quantidade de sangue que foi perdida.
 Algalie para esvaziar a bexiga e medir a urina
 Se a paciente estiver em choque, faça seu manejo segundo as
condutas indicadas para tratamento de choque hipovolémico –
VER FLUXOGRAMA
Acções para reverter a  Estimule uma contração, através da massagem e compressão
situação da atonia do útero, e remova qualquer coágulo intravaginal ou
uteria: intrauterino
 Se houver suspeita de restos placentares, faça a revisão
manual da cavidade uterina
 Se a hemorragia persistir e o útero estiver bem contraído,
examine a vagina e o colo para ver se há lacerações que
deverão ser suturadas. Se não tiver nem lacerações da vagina
nem do colo, administre comprimidos de Misoprostol (200µg),
4 comp (800µg) por via rectal
 Se apesar destas medidas a hemorragia persistir, faça

88
 compressão bimanual do útero, ou compressão manual da
aorta.
 Se ainda persistir a hemorragia, fazer a inserção da sonda de
Bakri, ou Sengstaken-Blakemore ou Rusch ou Condom, ou
Luva estéril e instilação de 400-500 ml de soro fisiológico.
Remover 24 hrs depois e fazer antibioterapia profilática por 24
hrs.
 Se a atonia uterina persistir apesar das medidas acima referidas proceder a
Histerectomia subtotal com conservação dos anexos.
 Se a atonia uterina ocorrer após uma cesariana e apesar das medidas acima referidas
a hemorragia persistir, proceda as suturas de B-Lynch.
 Se houver indicação de presença de infecção (febre, arrepios, sangue vaginal fétido),
inicie antibióticos de largo espectro:
Ampicilina 1g EV de 6/6 horas associado ao Metronidazol 500mg EV de 8/8 horas
durante 48 ou 72 horas, depois passa para Amoxicilina oral – 1g MAIS Metronidazol
500mg, de 8/8 horas num total de 7 dias
 Registe todos os procedimentos e avaliações no diário de enfermagem ou clinico.
 Se for necessário transferir tenha em conta todos os pontos referidos anteriormente
 Estimule de novo uma contração, através da massagem e compressão do útero, e
remova qualquer coágulo intravaginal ou intrauterino.

Lacerações do canal do parto

As lacerações do canal do parto são a segunda causa mais frequente de HPP. Podem
acontecer desde o períneo, com diferentes graus de gravidade, lacerações da parede vaginal e
da vulva, laceração do colo uterino que pode extender-se até o segmento inferior do útero.

Lacerações do períneo:

Segundo o grau de profundidade e os tecidos que envolve, as lacerações do períneo podem

ser classificadas da seguinte maneira:

Tabela 20: Graus de lacerações perineais e Tecnica de correção

Grau Técnica de correção
1º Grau: 1. Suturar apenas se há hemorragia activa ou desalinhamento dos
bordos significativo
Envolve pele e
tecido celular 2. Dar pontos separados ou sutura contínua
subcutâneo do
(Vicryl Rapide 2/0)
períneo; mucosa
vaginal (os
músculos do Para as Lacerações extensas da parede vaginal anterior, peri-uretrais ou
períneo estão envolvendo pequenos lábios/clítoris considerar manter algaliação 24h.

89
intactos.
2º Grau: 1. Suturar a mucosa vaginal
(contínua, não cruzada;
iníciando acima do vértice da
Envolve além das lesão, terminando na fúrcula -
estruturas Vicryl Rapide 2/0)
descritas no 1º
2. Suturar o plano muscular (pontos
grau, os músculos
separados ou sutura contínua
perineais.
não cruzada, evitando tração
excessiva - Vicryl Rapide 0)
3. Suturar a pele (pontos
separados ou sutura contínua
intradérmica, em direção à
vagina - Vicryl Rapide 2/0)
3º Grau: A técnica de correção explicada a
seguir se aplica para os 3º e 4º
Se extende ao graus.
esfíncter anal, para mucosa rectal (sutura contínua não
além das cruzada ou pontos separados da
estruturas submucosa; Vicryl 3/0 ou 4/0)
referidas no 2º
grau. 1. EAI (sutura topo a topo, com
pontos em U; Vicryl 3/0)
Pode atingir o
esfíncter anal 2. EAE (sutura topo a topo ou
externo (EAE) ou o sobreposição de bordos; pontos
esfíncter anal separados em U - Vicryl 2/0 ou
interno (EAI) 3/0)

4º Grau Atinge a 3. Proceder como para as

mucosa rectal lacerações de 2º grau (mucosa
vaginal, plano muscular, pele)

Lacerações da parede vaginal e vulva

As lacerações da parede vaginal podem estender-se até ao fórnix posterior ou lateral. Quando
a laceração ocorre nos 2/3 superiores da vagina chama-se laceração vaginal alta e geralmente
está associada à lacerações cervicais ou perineais.

Lacerações do colo uterino

As lacerações cervicais, geralmente ocorrem lateralmente em um ou ambos os lados. A

laceração cervical alta pode envolver ramos da artéria uterina, causando uma hemorragia
abundante.
Os sinais mais frequentes são: hemorragia do trato genital, com o útero bem contraído, e
duro. Nesta situação é necessário observar imediatamente o canal de parto para localizar o
traumatismo.

90
Conduta na Hemorragia Pós-Traumática
Nível 1- Centro de Saúde:
 Colher sangue para teste de compatibilidade, hemograma, grupo sanguíneo e coloque um
sistema endovenoso com Ringer ou dextrose a 5%, 1000 ml e 20 unidades de oxitocina,
para manter o útero contraído.
 Se a paciente estiver em choque coloque outro sistema endovenoso com expansores
plasmáticos (Hemacel, Plasmagel ou dextrano 70).
 Coloque a paciente em posição ginecológica e utilize boa iluminação.
 Observe cuidadosamente todo o canal do parto e suture as lacerações.
 Calcule a perda de sangue.
 Avalie os dados vitais da paciente (temperatura, pulso, Tensão Arterial, mucosas,
consciência).
 Administre antibióticos de largo espectro.
 Inicie antibióticos de largo espectro Ampicilina 1g EV de 6/6 horas e Metronidazol 500mg
EV de 8/8 horas durante 24/48 horas. Se melhorar, passar para Amoxicilina oral 500 mg
MAIS, Metronidazol 500mg de 8/8 horas num total de 7 dias
 Registe os dados no diário de enfermagem ou clínico.

Se a paciente não melhora; transfira-a para Unidade Sanitária com capacidade cirúrgica.

Inversão uterina
É a invaginação do fundo uterino. Pode alcançar o segmento inferior do útero, ultrapassa-lo e
chegar à vagina (inversão uterina parcial), ou surgir fora da vulva (inversão total).

É uma situação rara e pode ocorrer devido a má assistência do terceiro período do parto (pela
aplicação de força excessiva durante a dequitadura, quer por pressão no fundo do útero ou por
tração do cordão umbilical, ou má conduta no terceiro estadio do trabalho de parto. É mais
frequente em situações do cordão umbilical curto e placenta acreta.

Quadro Clinico Conducta

 Dor ligeira ou intensa
 Hemorragia discreta
abundante
 Á palpação abdominal não se
encontra o fundo do útero
 Toque vaginal revela um útero
invertido na vagina ou na vulva
Se a inversão for reconhecida imediatamente (5-10
minutos) faça a reposição como explicado a seguir:
ou
- Coloque uma mão no abdómen para exercer
contrapressão, coloque a outra mão na vagina até
encontrar o fundo do útero prolapsado.
- Aplique uma pressão constante e suave sobre o
fundo que vai para cima através do canal de
retração até a posição normal do útero

- Em seguida inicie um tratamento antibiótico de

91
 largo espectro como acima referido
- Se houver hemorragia abundante tenha a mesma
conduta da hemorragia pós-parto.
- Nos casos em que a inversão é antiga (mais de
30 minutos), não tente a reposição, pode já ter
havido necrose dos tecidos.
- Administre Ampicilina 1g EV e Metronidazol 500
mg EV, e transfira a paciente para um hospital
com capacidade cirúrgica o mais depressa
possível para provável Histerectomia sub-total.
COMPLICAÇÕES: Hemorragia pós parto e choque principalmente se a inversão é incompleta
e não é diagnosticada imediatamente.
- Infeção uterina e Sépsis
- Necrose uterina pode ocorrer se o útero não for recolocado rapidamente. O anel de
retração impede a circulação e assim há necrose que em situações raras pode chegar a
amputação do útero e choque hemorrágico fatal.

Rotura uterina – consultar Unidade 5, Hemorragia antes do parto.

92
 UNIDADE 11 – SEPSIS PUERPERAL

Nos países em desenvolvimento, a sépsis é uma das causas mais frequentes de morte
materna, a 3ª em Moçambique.

A falta de cumprimento de boas práticas para prevenção da infeção durante o trabalho de

parto, parto, no puerpério imediato e cuidados ao recém-nascido são os principais fatores
determinantes de sépsis puerperal e neonatal.

Pode levar ao choque, insuficiência renal e morte. Pode também causar infeção pélvica
crónica, gravidez ectópica e infertilidade. A morte fetal e a morte da criança ao nascer, ou na
primeira semana após o nascimento, podem ser consequência da corioamniotite instalada.

OBJECTIVOS DA UNIDADE
1. Ao final da unidade o participante estará apto a: definir sépsis puerperal, conhecer sua
gravidade para a sobrevivência materna e neonatal, os factores predisponentes e o
modo de evitar a sua ocorrência.
2. Prestar atendimento adequado a casos de sépsis puerperal e febre puerperal.

Dentro das patologias do puerpério é importante conhecer as mais frequentes, nomeadamente,

a Sépsis Puerperal que é uma das causas mais frequentes de morbilidade e mortalidade
materna; a Infeção e Deiscência da episiorrafia (Unidade 6, Assistência ao Parto Normal,
conducta do segundo período do parto) e da sutura de cesariana; e a Febre puerperal, que
pode estar relacionada com o parto ou estar associada a outra patologia, como é a Malaria, a
Sépsis urinária.

Sépsis Puerperal

O risco do aparecimento de Sépsis Puerperal é maior nas seguintes condições: Rotura

prematura das membranas, Trabalho de Parto Prolongado, Toques vaginais frequentes, Parto
Vaginal ou Cesariana realizados sem respeitar as condições de assépsia, ITS ou outra infeção
do trato genital não tratada durante a gravidez, infecção por HIV/SIDA, Anemia e/ou
Malnutrição e por último, a colocação de substâncias nocivas e medicamentos Tradicionais no
períneo para tratar as lacerações.

Dependendo do grau de extensão da infecção, a Sépsis Puerperal pode-se apresentar como:

- Endometrite, salpingite, parametrite e peritonite generalizada
- Abcesso tubo-ovárico, abcesso do ligamento largo, abcesso no saco de Douglas e
abcessos noutros locais do abdómen ou tórax
- Tromboflebite séptica
- Septicemia (uma infeção que é sistémica)
- Choque séptico que pode ser complicação de septicemia

93
 Definição Sinais e sintomas mais Diagnóstico
frequentes
É uma infeção do tracto Outros sinais e sintomas que Mulher com febre (≥38°C) 24 hrs
genital, que pode podem estar presentes: após o parto (pelo menos em
ocorrer a qualquer duas leituras, uma vez que o
 Hipertermia, igual ou
altura do puerpério. trabalho de parto em si pode
superior a 38ºC
ocasionar a febre)
Pode ser provocado por
vários agentes isolados  Prostração A palpação superficial e
ou em simultâneo por:  Desidratação ligeira profunda do abdómen muito
dolorosas
 Estreptococo beta  Dor no baixo-ventre,
hemolítico  Útero doloroso, podendo
 Lóquios purulento, estar mal involuído
 Bacterióides e Gram malcheiroso,
negativos  Lóquios Fétidos
 Útero sensível e doloroso.
 Neisseria gonorreia É importante descartar sempre a
Malária. Pedir análises ao
 Clamídia laboratório: Hematozoário e
trachomatis Hemograma.

Conducta e Tratamento
Medidas gerais:
 Isolamento da mulher para a prevenção da disseminação da infeção às outras
mulheres e ao recém-nascido.
 Manter a mulher com Sépsis Puerperal num quarto separado ou num canto afastado
da enfermaria.
 Usar avental, luvas, mascaras, material e utensílios separados para a mulher
 Lavar cuidadosamente as mãos antes e depois de observar a doente
 Assegurar o cumprimento rigoroso dos cuidados de assépsia preconizados para
prevenção das infeções (PCI)
 Hidratar corretamente a paciente fazendo inicialmente lactato de ringer 1000 ml
alternado com dextrose a 5% 1000 ml de 8/8 horas (total de 3 litros por dia). Depois
encorajar a tomar abundantes líquidos orais.
Antibioticoterapia:
Usar antibióticos de largo espectro em doses elevadas. É importante seguir algumas
regras no uso e escolha dos antibióticos:
 Tratamento endovenoso (EV) nos primeiros dias até a febre desaparecer (pelo menos
48 hora sem hipertermia)
 Duração do tratamento é mais prolongada, devendo ser de pelo menos 10 dias
 Geralmente faz-se uma associação de 3 antibióticos como se segue:
o Ampicilina 2g (EV) de imediato e continuar com 1g de 6/6 hrs OU Penicilina

94
 Cristalina: 5 milhões de UI (EV) de imediato e depois continuar com 2 milhões
de UI de 6/6 horas
Associado a:
o Metronidazol 500 mg (EV ou intrarrectal) de 8/8 horas
Associado a:
o Cloranfenicol EV, 500 mg de 6/6 horas OU Gentamicina 80 mg EV de 8/8 horas

 Quando a paciente melhorar e não tiver febre, passa a fazer antibióticos orais durante
cerca de 7 dias:
o Amoxicilina- 1g de 8/8h MAIS Metronidazol-500mg 8/8h.
o Continuar com a gentamicina (EV/IM) para completar no mínimo 5 dias
 Toxoide Antitetânico: Administrar se a mulher não foi vacinada
 Se a mulher tiver restos placentares fazer aspiração / AMIU do conteúdo após 12
horas de uma boa cobertura antibiótica. Onde não seja possível, transferir para um
nível com capacidade para efetuar uma aspiração / AMIU.
Cuidados de Enfermagem:
 Avaliar dados vitais e diurese.
 Fazer a mobilização dos membros para evitar tromboflebites.
 Avaliar as quantidades de líquidos administrados e saídas (urina e fezes).
 Prevenir a infeção cruzada
 Manter bem organizados e com precisão todos registos

Peritonite
A peritonite é uma das complicações mais graves da Sepsis Puerperal, e que quando não
diagnosticada e tratada a tempo pode provocar morte materna.

Definição Sinais e sintomas mais Conduta

frequentes e Diagnóstico
A peritonite é uma  Dor abdominal com - Iniciar o tratamento como se
inflamação e hipersensibilidade tratasse de uma Sépsis Puerperal
infeção do aumentada à grave.
peritoneo em ambas descompressão, sinal de - Corrigir a desidratação com
as membranas Blumberg positivo (+). reposição EV de líquidos com
(peritoneo parietal e
o visceral) com a  Distensão abdominal recurso ao Lactato de Ringer ou
soro fisiológico
presença do líquido  Vómitos
purulento na - Transferir a doente o mais rápido
 Redução dos sons possível para um hospital onde

95
cavidade abdominal abdominais intestinais
(redução do peristaltismo
abdominal)
 Diarreia
 Lóquios purulentos
O diagnostico é feito com
base nos sinais e sintomas
referidos e/ou constatados na
mulher. A punção do Fundo
de Saco de Douglas, mostra
saída de liquido purulento /
Pús
haja capacidade cirúrgica
- Preparar para laparotomia
urgente, que deverá ser realizada
6 a 12 horas após o diagnóstico,
ou melhor logo que tenha sido
feita a correção da desidratação.
- É aconselhável que a cirurgia seja
feita por pessoal com experiência
e competente; e se possível
durante o dia, poderá precisar dos
serviços de outras especialidades
cirurgicas.
- Na laparotomia o fundamental é
drenar todo liquido purulento,
efectuando lavagem abdominal
com soro fisiológico aquecido e
com temperatura morna, até à
saída de soro relativamente
límpido.
- Quanto à realização da
histerectomia, dependerá de uma
conjugação de diferentes fatores
como:
- Grau de envolvimento do útero
- Multiparidade
- Idade da paciente
- Gravidade da doença

Outras causas de Febre associadas ao Parto

Grande parte das infecções que ocorrem durante o pós-parto afectam o trato genital,
devido ao parto e às mudanças que ocorreram durante a gravidez. Na maioria dos
casos o problema está no útero e vagina. Mas, outras infecções também podem
ocorrer como a infecção do trato urinário (ITU), infeção da ferida operatória, Mastite ou
Abcesso Mamário.

Outras causas de febre são consideradas não infeciosas: ingurgitamento das mamas,
desidratação, o traumatismo dos tecidos, as alterações tromboembólicas, incluindo a
tromboflebite superficial e a trombose das veias profundas, que algumas vezes
originam febre e taquicardia.

96
Causas de febre não associadas ao parto

Há outras patologias que podem aparecer no puerpério, e que se não forem tratadas
podem provocar complicações graves até chegar à morte materna; neste grupo se
encontra: a Malária (causa principal), as infeções pulmonares (como a Pneumonia,
Bronquite, Tuberculose Pulmonar), a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA), a
Febre Tifoide, a Disenteria, a Hepatite e a Meningite.

Malária na gravidez e puerpério

A Malária é um problema obstétrico pelos efeitos que tem sobre o feto e a mulher
grávida. Ela constitui a primeira causa de morte materna indirecta (27%) e uma das
causas de parto pre-termo, aborto, baixo peso ao nascer e morte peri e neonatal.

Devido à própria da gravidez, baixa imunidade, a Malária tende a adquirir as formas

mais graves, podendo provocar desde anemia severa à hipoglicémia, edema agudo do
pulmão, coma e morte. Assim foi adoptado um pacote de prevenção que inclui: (i) a
oferta de redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração para todas as
mulheres grávidas, (ii) a prevenção - TIP Malária – Tratamento Intermitente Preventivo
da Malária na gravidez pela oferta da Sulfadoxina-Pirimetamina (SP) e (iii) Diagnóstico
clinico e laboratorial ( microscopia ou TDR), tratamento correcto e completo dos casos
de Malária.

O TIP é oferecido na CPN, a partir das 13 semanas de gestação, na dose de 3 comp

em toma única, sob observação directa do trabalhador de saúde, com um intervalo
mínimo de 4 semanas até ao parto. Recomenda-se pelo menos três doses durante a
gravidez.

Quadro clinico e Diagnóstico

Febre ligeira, moderada ou alta e astenia, que pode evoluir para formas graves com
hipoglicémia, anemia grave, edema pulmonar, insuficiência renal, malária placentária,
malária cerebral, coma e morte. O diagnóstico é Clínico e Laboratorial (Microscopia ou
TDR – teste diagnóstico rápido).

Conducta e Tratamento
Malária não complicada Malária grave
Não há sinais de gravidade ou  A doente apresenta-se com prostração,
evidência de disfunção de órgão vital. alteração da consciência, coma, dificuldade
Pode cursar com cefaleias, cansaço, respiratória, convulsões, choque, icterícia e
dores articulares, mialgias, sinais de disfunção de orgão vital, edema
desconforto abdominal, febre, pulmonar, oliguria.
arrepios de frio, vómitos e/ou diarreia,
mal-estar. São frequentes febres,  Sem tratamento a mortalidade é próximo a
cefaleias e mialgias, geralmente mais 100%, mas com tratamento reduz para 15-20%.

97
acentuada numa parte do dia.
Primeiro trimestre da gravidez – Primeiro trimestre da gravidez
Quinino oral, comp de 300 mg. Toma 2
 Quinino IV - 10 mg/kg de peso corporal,
comp de 8 em 8 horas durante 7 dias.
diluidos em 10 ml/kg de Dextrose a 5%, a
correr lento durante 4 hrs.
 Depois de 4 hrs, repete a dose de 8/8 hrs.
calculas a partir do inicio da infusão anterior,
até que a doente possa tomar o medicamento
por via oral.
 Devido ao risco de hipoglicémia, deve ser
administrado 30 ml de Dextose a 30% IV
lentamente de 8/8hrs.
Segundo e terceiro trimestre – Segundo e terceiro trimestre – Artesunato,
Artemeter (20 mg) e Lumefantrina (120 ampolas de 60 mg de ácido artesúnico anidro (pó)
mg) (AL). Toma 4 comp de 12 em 12 e 1 ampola separada com bicarbonato de sódio.
horas durante 3 dias
Modo de preparar:
 Dissolver o Artesunato com a ampola de
bicarbonato de sódio. Diluir esta mistura
com 5 ml de Dextrose a 5%; esta solução
deve ser utilizada de imediato.
 Administrar 2,4 mg/kg de peso corporal IV
à entrada e repetir de 12 em 12 horas num
total de 3 doses. Nos dias subsequentes
está indicada uma dose diária.
 O tratamento parenteral deve ser
administrado por um período mínimo de 24
horas, e passar para AL ou quinino se a
doente consegue usar a via oral para
continuação do tratamento.

98
 UNIDADE 12 - BIOSSEGURANÇA E PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO
VERTICAL DO HIV DURANTE O PARTO

Os profissionais de saúde devem estar preparados para utilizar práticas seguras e para ensinar
as mulheres como reduzir o risco da infecção. Há um número de práticas de rotina que devem
ser adotadas por todas as mulheres e trabalhadores da saúde para reduzir o risco de infecção
por HIV em mães e crianças durante o trabalho de parto e parto.

OBJETIVOS DA UNIDADE:
1. Referir as práticas que deverão ser adaptadas durante a assistência ao parto para reduzir o
risco de infeção por HIV e sua transmissão às crianças .
2. Ter noções sobre a Biossegurança e a Prevenção da Transmissão Vertical do HIV (PTV).

Cuidados durante o parto e pós-parto imediato em todas as mulheres, a

todos os Níveis

Biossegurança

Em relação ao HIV, todas grávidas devem ser consideradas como potencialmente infectadas.
Assim, deve-se tomar precauções para minimizar as infecções do pessoal e as infecções
cruzadas devido à exposição ao sangue e fluídos das parturientes. Deve-se encorajar o uso de
medidas protetoras.
 Precauções a serem tomadas com todo o material utilizado no parto (descartável e
reutilizável), segundo as normas do PCI
 Assegurar a esterilização de todo o material reutilizável
 Proceder à desinfeção de todas as superfícies com hipoclorito de sódio ou produto
recomendado e utilizado pelo Departamento Nacional de Enfermagem
 Utilização de protecção (máscaras, batas, lençóis e outros) por todos os profissionais que
intervêm em manobras invasivas, partos por cesariana, aspirações e outras para proteger a
pele e as membranas mucosas.
 Seguir as normas de eliminação dos resíduos sólidos.

Práticas médicas para reduzir a transmissão do HIV devem ser encorajadas, nomeadamente:
 Evitar procedimentos obstétricos invasivos (rotura artificial de membranas, episiotomia,
partos instrumentais que possam expor a criança ao sangue materno).
 Assegurar o parto com boas condições de assépsia e higiene.

99
 Reduzir a necessidade de transfusão de sangue intra-parto, pudendo ser evitada com a
monitorização correcta do 3º período do parto, evitando a episiotomia, reparando as
lacerações atempadamente e realizando o manejo activo do 3º estadio do trabalho de
parto.
 Aconselhar sobre os cuidados a serem tomados com as fissuras mamilares durante a
amamentação.

Especial atenção deve ser dada às mulheres grávidas HIV positivas. Todos os cuidados
gerais mais:
 Assegurar a profilaxia/terapia antirretroviral para mãe e bebé, o importante é seguir
cuidadosamente as normas atuais do PTV.
 A cesariana eletiva, como principio, deve ser feita por indicação obstétrica, no entanto ela é
aconselhada nas grávidas com uma carga viral elevada ou por não ser possível testar a
Carga Viral (CV) se tiver um CD4 muito baixo ou que testem positividade à entrada da sala
de parto e não estejam a fazer TARV.

Cuidados Imediatamente após o Parto

 O cordão deve ser cortado envolvido por uma compressa, para evitar os salpicos de
sangue.
 Todos os bebés devem ser segurados com luvas até que o sangue materno e secreções
sejam limpos.
 Imediatamente após o parto deve-se secar o bebé, remover este campo húmido e envolvê-
lo por um novo campo seco de preferência estéril para remover o sangue materno e fluidos
corporais.
 Todos os bebés devem ser mantidos aquecidos após o parto.
 Não deve haver aspiração do recém-nascido com sonda nasogástrica a não ser que seja
líquido meconial. Quando for necessário efetuar a aspiração é melhor usar uma pêra de
sucção.
 Administração usual de Vitamina K.
 Administração da pomada oftálmica de Tetraciclina.
 Juntar o bebé ao peito da mãe e promover a amamentação precoce
 O bebé deve ser colocado sobre o corpo da mãe para o contacto pele-a-pele
imediatamente após o parto, sempre que possivel
 A vacina de BCG deve ser administrado como rotina.

100
 UNIDADE 13 – ACREDITAÇÃO EM CUIDADOS OBSTETRICOS E
NEONATAIS DE EMERGÊNCIA

Introdução

Para tratar as complicações, que causam a maioria das mortes maternas, perinatais e
neonatais, é imperativo prover os Cuidados Obstétricos e Neonatas de Emergência
(CONEm). As Unidades Sanitárias devem oferecer estas funções, para estarem
habilitadas como acreditadas para os CONEm, que deverão estar disponíveis 24 horas.

OBJETIVOS DA UNIDADE
Ao final da unidade, o participante estará apto a:
1. Conhecer os requisitos para acreditação de US em CONEm
2. Descrever as acções para manter as US acreditadas para os CONEm;
3. Conhecer os indicadores dos CONEm, e sua frequência de reporte.

Acreditação das Unidades Sanitárias em CONEm

O processo de acreditação tem duas etapas: A acreditação inicial (criar os serviços de
CONEm numa determinada unidade sanitária e Manter a condição de acreditada (garantir
que sejam oferecidos estes serviços sempre).

Acreditação inicial (estabelecer os serviços de COEm)

Para decidir se uma unidade sanitária poderá prestar Cuidados Obstétricos e Neonatais de
Emergência devem ser observadas as seguintes questões:

Tabela 21: Informação chave para a acreditação inicial

Informação chave

1. Características demográficas específicas para o cálculo dos indicadores de CONEm

 Número anual de partos esperados e de complicações obstétricas directas1
2. Infra-estrutura:
 A US deve ter uma infra-estrutura minimamente adequada para oferecer os CONEm.
o Para CONEmB: Maternidade com um mínimo para funcionamento: ter uma (1) sala

1
Se uma US não tem o numero suficiente de partos, isto poder representar que terá poucas complicações e a possibilidade de
oferecer os CONEm num período determinado (em 3 meses) estará em risco

101
 de dilatação e parto, uma (1) enfemaria de puerpério, e urgência de ginecologia.
o Para CONEmC: US com serviços maternos e neonatais com pelo menos (1) sala de
dilatação e parto, (1) enfermaria de puerpério, serviços de ginecologia, bloco
operatório; berçário e unidades de terapia intensiva para as mulheres e para RN.
 Disponibilidade de sistema de água e energia, pelo menos na maternidade e no bloco
operatório
3. Existência de um laboratório de apoio e banco de sangue 24 horas para assistir as
Emergências obstétricas (Obrigatório para os CONEm2)
4. Disponibilidade de Equipamentos, medicamentos e materiais essenciais3:
 Medicamentos essenciais para as emergências obstétricas garantindo sua disponibilidade
24horas e 7dias por semana
 Equipamento e consumíveis essenciais para oferecer os CONEm
 Disponibilidade de medicamentos, equipamentos e consumíveis essenciais para tratar o
recém-nascido com distress respiratório.
5. Sistema de referência 4
 A US/ área deve ter um sistema de referência funcional:
o Uma ambulância com rádio de comunicação e ou rádios na sede distrital
funcionais ou telefone que permita à U.S uma comunicação e referência rápida
6. Serviços de saúde de apoio:
 O distrito deve ter US que oferece CONEmC. Se não, a US a ser acreditada deve
garantir a referência atempada das emergências, pelo menos para o CS da sede
distrital
7. Recursos humanos:
 Ter provedores habilitados para tratar mulheres grávidas e recém-nascidos,
o Para os CONEm básicos: ESMI de nível básico ou médio.
o Para CONEm completos: Técnico/Licenciado de cirurgia, Enfermeira de Saúde
Materna, um anestesista, um instrumentista, um médico generalista com
habilidades cirúrgicas, cirurgião ou ginecologista-obstetra.
8. Normas/fluxograma:
 Ter fichas de recolha das complicações obstétricas
 Ter normas, orientações para monitorar a disponibilidade e utilização dos CONEm.
 Livro de parto com espaço para registo das complicações obstétricas
9. Outras questões a ter em conta:
 Sistema de gestão de informação, que permita monitorar os indicadores dos

2Embora a transfusão sanguínea seja uma função vital dos CONEm Completos é realizada em muitas US classificadas para os
Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência Básicos.
3
Para mais informação ver a Lista de equipamento, medicamentos e outro material essencial para os CONEm em anexo.
4
Uma das questões que contribui para a demora em receber o tratamento atempado é a falta de transporte. Sendo assim, a US a
ser acreditada deve garantir o sistema de referencia para prevenir atrasos que podem levar à uma complicação mais grave, ou
mesmo à uma morte materna.

102
 CONEm;
 Como garantir que os serviços de COEm serão usados: Existem práticas
culturais/ tabus que impedem as mulheres de ter parto na US?

Após garantir as questões acima referidas, os passos a seguir são:

 Treinar o pessoal chave da US em CONEm básicos ou completos, dependendo do tipo de

US. Para além dos aspectos técnicos, treinar nas habilidades de registo, recolha e reporte
dos dados relacionados com os CONEm.

 Colocar os medicamentos, equipamentos e consumíveis essenciais em falta para prestar os

CONEm e garantir sua disponibilidade de forma contínua.

 Visita de acreditação inicial pela supervisora provincial e a supervisora e/ou medico chefe
distrital para certificar-se de que a US reúne todas as condições requeridas para iniciar a
prestação dos COEm.

 Afixar normas de cuidados e lista de medicamentos e equipamentos essenciais para os

COEm.

Quem é responsável pela selecção das US para prestar os CONEm?

Para estabelecer os serviços de CONEm básicos: a supervisora provincial com o apoio da

supervisora distrital deverá determinar quais das USs na sua área reúnem as condições para
serem acreditadas (seguir os requerimentos acima mencionados)

Como manter a US acreditada para os CONEm

Para que uma U.S continue “acreditada para os CONEm”, deve realizar cada uma das funções
especificadas para os CONEm básicos, ou para os CONEm completos dentro de um período
de 3 meses. Isto implica que a US ofereça CONEm básicos ou completos de acordo com os
padrões definidos:
 Disponibilidade de pessoal habilitado ou treinado para oferecer CONEm.
 Disponibilidade de equipamento específico para os CONEm.
 Medicamentos essenciais para o tratamento das complicações obstétricas.
 Um sistema de referência funcional que permita referir atempadamente as mulheres
com complicações obstétricas.

Realizar a revisão periódica das funções vitais: para isto recomenda-se:

 Autoavaliação da US: a própria unidade sanitária, deverá avaliar mensalmente a provisão
destes cuidados e detectar se existe alguma situação/ dificuldade na execução das funções
vitais, devendo ser corrigida e solicitar assistência sempre que necessário. Para este fim,

103
 deverá usar a Ficha de monitoria da provisão de Cuidados Obstétricos de Emergência
para a Unidade Sanitária (FICHA I em anexo).

 Do distrito para a US: a responsável distrital e o responsável clínico (se disponível) devem
visitar trimestralmente, cada US acreditada. Para o efeito usará também a FICHA I para
monitorar a provisão dos Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência. No fim será
registado no livro da acreditação a condição final e recomendações para melhoria.

 Contudo, para facilitar a monitoria pela DPS e pelo nível central (MISAU), a DDSMAS
deve compilar a informação obtida nas diferentes USs com CONEm na Ficha de resumo
trimestral de monitoria dos Cuidados Obstétricos de Emergência para o Distrito
(FICHA II).

 Da província aos distritos: a responsável provincial nas suas visitas de supervisão deve
discutir com as responsáveis distritais a provisão dos CONEm, identificar as necessidades,
e conjuntamente definir um plano de melhoria da qualidade para oferecer os CONEm.
Também deverá avaliar SEMPRE os CONEm na US de referência do distrito, usando para
tal a FICHA I. Sempre que possível solicitar o apoio do profissional mais qualificado no
distrito: Gineco-Obstetra, Pediatra, Médico generalista, técnico de medicina.

  Contudo, para facilitar a monitoria pelo nível central (MISAU), a DPS deve compilar a
informação sobre os CONEm na Ficha resumo trimestral de monitoria dos Cuidados
Obstétricos e Neonatais de Emergência para a Província (FICHA III).

Quando reclassificar as US como prestando CONEm

A avaliação mensal periódica permite acompanhar a implementação dos CONEm tanto básicos
como completos e detectar situações que possam ser corrigidas para evitar a perda da
condição de “ acreditada para os COEm”.
Se uma Unidade Sanitária não oferece todas as funções vitais que consta da lista
correspondente nos três meses anteriores à avaliação, perde a acreditação.

Indicadores de Processo

As Nações Unidas definiram indicadores de processo que irão indicar se os serviços para
prevenir as mortes maternas, perinatais e neonatais estão disponíveis em quantidade
suficiente, e se as mulheres que mais necessitam - aquelas que sofrem uma emergência
obstétrica, que põe em perigo a sua vida - realmente usam.

Também dir-lhe-ão um pouco acerca da qualidade da atenção, se bem que outras ferramentas
seriam necessárias para avaliar com profundidade a qualidade dos cuidados prestados.

Tabela 22: Indicadores de processo das NU e seus níveis recomendados

Indicador de processo do Definição Nível recomendado

104
 Das Nações Unidas
1. Quantidade de US que Número de US que Mínimo:
oferecem cuidados fornecem CONem 1 US com CONem completo por
obstétricos e neonatais de 500.000 habitantes
emergência (CONem). Mínimo:
4 US com CONem básicos por
500.000 habitantes
2. Distribuição geográfica US que oferecem Mínimo:
das US com serviços de CONem bem 100% das áreas distritais têm
CONem distribuídos em nível um número mínimo aceitável de
distrital / provincial US com CONem Básico e
Completo
3. Proporção de todos os Proporção de todos os Mínimo: 15%
Nascimentos ocorridos nascimentos entre a
nas US com CONem. população ocorridos
nas US com CONem
4. Necessidade Satisfeita de Percentagem de Pelo menos 100%
serviços com CONem mulheres com (estimado em 15% dos
complicações nascimentos esperados).
obstétricas tratadas
nas US com CONem
5. Proporção de Cesarianas Proporção de Mínimo: 5%
pelo total de nascimentos mulheres que tiveram Máximo: 15%
esperados na população parto por cesariana
geral nas US com CONem /
pelo total de
nascimentos
esperados na
população
6. Taxa de letalidade por Proporção de Máximo: 1%
complicações obstétricas mulheres com
diretas complicações
obstétricas diretas
admitidas em US com
CONem que
morreram

Os indicadores de processo das NU, acima referidos, dão resposta a algumas das perguntas
que os gestores necessitam saber, assim:
 Disponibilidade de CONem:
o Indicadores 1 e 2 (cobertura destes serviços), respondem a pergunta - “Existem
serviços /Unidades sanitárias que oferecem CONem suficientes para servir a
população duma área determinada (distrito ou província)?”.
 Utilização dos CONem
o Indicador 3, responde a pergunta - “As mulheres grávidas utilizam ou frequentam as
US com CONem?”.

105
 o Indicadores 4 e 5, focaliza mais nas complicações admitidas e tratadas, respondem
a pergunta “ As mulheres grávidas que utilizam as US com CONem são as que mais
necessitam ou seja mulheres com complicações obstétricas?”
 Qualidade dos cuidados:
o Indicador 6, responde à pergunta - “será que as unidades sanitárias (US) salvam a
vida das mulheres?”

Se um gestor de saúde de qualquer nível (distrital, provincial ou central ou unidade sanitária)

sabe que existe uma cobertura suficiente, que as mulheres com complicações obstétricas
conseguem chegar até às US com CONem onde poderão receber tratamento adequado, e que
as US funcionam suficientemente bem para salvar vidas, então poderá estar confiante e seguro
que as mortes maternas estão a ser evitadas e por consequência haverá uma redução no rácio
de mortes maternas no distrito, província ou Pais.

No nosso Pais foram identificados e acrescentados aos indicadores acima citados, mais dois,
nomeadamente:
 Taxa de mortalidade fetal intraparto (Foco Perdido) e neonatal dentro das primeiras 12
horas em todas US com CONem;
 Proporção de mortes maternas por causa indireta em todas US com CONem.

106
LISTAS DE VERIFICAÇÃO

107
 LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ATENDIMENTO DE CASOS DE
HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ

Esta Lista de Verificação tem dois objetivos:

 Ser utilizada pelo participante para desenvolver e avaliar suas próprias habilidades
 Ser utilizada pelo treinador para avaliar a performance dos participantes
Após utilização, escrever no espaço correspondente: S = Satisfatório, ou NM = Necessito/a
Melhorar.
O espaço final está reservado para comentários adicionais

LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ATENDIMENTO DE CASOS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL NA

GRAVIDEZ
PASSO/TAREFA DATAS

ÍTENS GERAIS
 Recebe e cumprimenta a paciente cordialmente
 Apresente-se, se necessário
 Assegure confidencialidade e privacidade
 Explique o que vai fazer
 Escute activamente
 Responde respeitosamente às perguntas da paciente
REALIZA ANAMNESE DIRIGIDA PARA O DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO
 Identifique a Queixa Principal
 Obtenha informações sobre a História Actual:
 Sintomas gerais: cefaleias, vómitos, mal estar, dor epigástrica, distúrbios
visuais, (visão embaciada, centelhas de luz), edema (da face e membros)
 Data da última menstruação (UPM)-cálculo da idade gestacional (IG) e
da data provável do parto (DPP)
 Movimentos fetais activos (MFA)
 Uso de medicação
 Última alimentação(tipo,quantidade e duração)
Obtenha informações sobre existência prévia de problemas de saúde:
hipertensão, convulsões, cardiopatia, diabetes e outros
Questione sobre acompanhamento prévio no pré-natal e investigue sobre:

108
 Gravidezes anteriores, tipo de parto e complicações
 Exames laboratoriais e Ecografia (onde for possível)
 Complicações durante a gravidez
 Registe as informações da anamnese
REALIZA O EXAME CLÍNICO-OBSTÉTRICO
 Explique resumidamente à paciente as etapas do exame
 Lave as mãos com água , sabão e seque
 Observe a aparência geral: consciente e alerta, nutrição, expressão
facial, presença de edema ( facial e membros)
 Verifique pulso (P), pressão arterial (TA) e temperatura (T)
 Inspeccione pele e mucosas
 Examine membros, verificando presença de edemas ou varizes
 Verifique reflexos (rotulianos)
 Realize auscultação cárdio respiratória se pertinente
 Posicione a paciente em decúbito dorsal e cubra-a com lençol.
Realiza o exame abdominal
 Inspeccione abdómen observando forma, tamanho e cicatrizes
 Avalie altura uterina (AU)
 Realize os quatro tempos da Manobra de Leopold-Zweifel
 Ausculte os batimentos cardíaco fetais (FCF)
 Avalie dinâmica uterina ( contrações)
 Realize o exame genital se pertinente (se contrações ou risco materno-fetal)
 Realize toque vaginal (TV) isolado e combinado observando:
consistência, posição, apagamento, permeabilidade do colo uterino ou
dilatacão, condilomas
 Lave as mãos com água, sabão e seque
 Registe os dados no diário de enfermagem ou ficha pré natal ( FPN) ou
Caderneta de Saúde da Mulher
CONDUTAS E PROCEDIMENTOS
 Explique de forma adequada os achados da anamnese e exame clínico-
obstétrico para a paciente, ou o acompanhante
 Solicite exame de urina, se possivel ( despiste de proteinúria 3+)
 Baseando-se no exame clínico e nos exames complementares
disponíveis, formule o diagnóstico da situação
 Comunique sua impressão diagnóstica à paciente e ou o acompanhante e
a conduta a ser tomada
CONDUTA NA PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE

109
 (TA diastólica entre 90 e 100mmHg, proteinúria: 300mg ou (++) em 24h e
edemas)
Se a doença se manifesta depois das 37 semanas interrompa a gravidez por
indução do trabalho de parto se o colo for favorável ( índice de Bishop) ou por
cesariana se houver indicação
Se a doença se manifesta antes das 36 semanas:
 Interne a paciente e prescreva repouso absoluto em decúbito lateral
esquerdo
 Vigie diariamente a tensão arterial ( TA), peso (P) e proteinúria
Se melhora:
 Aguarda na casa de espera até as 37 semanas, com controle diário
 Controle o estado do feto diariamente: pela Frequência Cardiaca Fetal
(FCF) através do Pinard ou pela cardiotocografia ( CTG) se disponível
 Informe à paciente que deve controlar os movimentos do feto, (MFA)
caso ela note uma diminuição dos movimentos fetais ou tenha cefaleias,
tonturas, epigastralgias ela deve avisar a Enfermeira.
Se não melhorar:
 Trate o caso como Pré-Eclâmpsia grave
CONDUTA NA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
Confirme o diagnostico antes da decisão do momento do parto: medir a
TA com 4 horas de intervalo, proteinuria e verificar alteração laboratorial
de órgãos vitais: transaminases, ureia, creatinina, acido úrico e plaquetas.
Medique e controle:
(TA diastólica igual ou superior a 110mmHg, proteinúria (++ ou mais),
edemas, cefaleias severas 3 horas antes da admissão, perturbações
visuais 2 horas depois do início das cefaleias, dor epigástrica, vómitos,
hiperreflexia)
Interrompa a gravidez por indução do trabalho de parto se o colo for favorável (
índice de Bishop) ou cesariana se indicada, seja qual for a idade gestacional
Tratamento anti-hipertensivo com :
 Dihidralazina 5 mg diluídos em 2 ml de soro fisilógico EV que pode ser
repetido de 30/30 min(minutos) sempre que a TA diastólica se mantiver
≥ 110 mmHg.
 Hidralazina, comprimidos de 25 mg(miligramas), 2 comps de 6/6 horas
via oral(VO) e Metildopa, comprimidos de 250mg(miligramas), 2 comps
de 8/8 horas.
Tratamento anti-conulsivante com:
 Sulfato de Magnésio dose de manutencão 8 g (gramas) em 1000 ml de
L. Ringer endovenoso (EV) de 8/8 horas a 42 gotas/min num total de 3
doses
 Vigie TA, diurese e reflexos rotulianos (de hora a hora se possivel)
 Alternativa a Dihidralazina: Nifedipina de acção rápida 10 mg sublingual
6/6 h SOS

110
CONDUTA ESPECÍFICA NA ECLÂMPSIA
(quadro clínico da Pré-Eclâmpsia grave associado a convulsões)
 Medidas gerais:
 Coloque a paciente em quarto sossegado e se possivel com pouca
iluminação para não estimular mais convulsões
 Coloque a paciente em decúbito lateral esquerdo (DLE), para evitar a
aspiração de secreções e vómitos
 Aspire as secreções
 Algalie para medir e controlar a diurese
 Canalize uma veia grossa para administração de sôros
 Colha amostras de sangue para hemograma, grupo sanguíneo e factor
Rh, função renal e hepática (onde é possível)
 Coloque Oxigénio 6 l por minuto ( onde é possível)
 Verifique sinais vitais de hora/hora
Não abandone a paciente até controlar as convulsões e só nessa altura
poderá transferi-la. Se for Eclampsia anteparto e estiver numa US de
referência interrompa a gravidez por cesariana de urgência.
 Tratamento anticonvulsivo
Combata as Convulsões com a droga de eleição:
 Sulfato de Magnésio (MgSo4), dose de ataque, 4 g (gramas) diluído
em 20 ml de Dextrose a 5% ou Água Destilada, EV lento, a ser repetida
sempre que a paciente tiver convulsões
 Em seguida – Dose de manutencao: Coloque em 1000 ml de soro L.
Ringer ou Fisiológico ou Dextrose a 5%, 8 g (gramas) de Sulfato de
magnésio, que deve correr em 8 horas, a 42 gotas por minuto EV de
8/8 horas, num total de 3 doses e continua até 24 horas após pararem
as convulsões.
 Precauções com o Sulfato de Magnésio
Suspenda a administração do Sulfato de Magnésio:
 Se houver depressão respiratória severa ou paragem, manifesta por:
 Frequência respiratória inferior a 14 ciclos /min .
 Reflexos rotulianos ausentes
 Diurese inferior a 30ml/hora
 Administre Gluconato de cálcio 1 a 2 g ( 10 a 20 ml de solução a 10%)
EV lentamente durante 3 minutos
Alternativas para onde não há SULFATO DE MAGNÉSIO
 DIAZEPAM 20 mg (miligramas), dose de ataque, EV lento, a ser
repetida sempre que a paciente tiver convulsoes,
 De referir que a dose de ataque neste caso pode ser administrada
também por via rectal (introduzir o líquido sem agulha).
 Em seguida - dose de manutenção,40 mg ( miligramas) de diazepam

111
 diluídos em 1000 ml de Ringer ou soro fisiológico ou Dextrose a 5% que
deve correr em 8 horas, a 42 gotas por minuto EV de 8/8 horas, num
total de 3 doses e continua até 24 horas após pararem as
convulsões.
Tratamento Anti-hipertensivo
 Dihidralazina 5 mg diluídos em 2 ml de soro fisilógico EV a ser repetido
de 30 em 30 min (minutos) sempre que a TA diast. fôr ≥ 110 mmHg,
 Hidralazina, comprimidos de 25 mg(miligramas), 2 comps de 6/6 horas
via oral(VO) associado a Metildopa, comprimidos de 250mg(miligramas),
2 comps de 8/8 horas.
 Vigie TA, diurese e reflexos rotulianos de 1/1 hora se possivel

Comentários:

112
 LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ATENDIMENTO DE CASOS DE
HEMORRRAGIA ANTES DO PARTO

Esta Lista de Verificação tem dois objetivos:

 Ser utilizada pelo participante para desenvolver e avaliar suas próprias habilidades
 Ser utilizada pelo treinador para avaliar a performance dos participantes
Após utilização, escrever no espaço correspondente: S = Satisfatório, ou NM = Necessito/a
Melhorar.
O espaço final está reservado para comentários adicionais

LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ATENDIMENTO DE CASOS DE HEMORRAGIA ANTES DO PARTO

PASSO/TAREFA DATAS

ÍTENS GERAIS
 Recebe a paciente cordialmente
 Apresente-se, se necessário
 Assegure confidencialidade e privacidade
 Explique o que vai fazer
 Escute activamente
 Responda respeitosamente às perguntas da paciente
REALIZA ANAMNESE DIRIGIDA PARA O DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO
 Identifique a Queixa Principal
Obtenha informações sobre a História Actual:
 Data da última menstruação (UPM): (cálculo da idade gestacional (IG) e
da data provável do parto (DPP)
 Presença de sangramento vaginal: Tipo, início, duração, quantidade,
presença ou não de coágulos
 Presença ou não de dor abdominal: Tipo, início, duração, intensidade,
localização, irradiação
 Presença ou não de contracções uterinas (DU) e presença ou não de
movimentos fetais activos (MFA)
 História de traumatismo sobre o abdómen
 Última alimentação: tipo, quantidade e duração
 Sintomas urinários: disúria, polaquiúria e hematúria
 Obtenha informações sobre existência de problemas de saúde:
hipertensão, cardiopatia, diabetes, outros
Questione sobre acompanhamento no pré-natal e investige sobre:

113
 Gravidezes, partos anteriores e suas complicações
 Factores predisponentes para hemorragia antes do parto( cesarianas
anteriores, miomectomias, curetagens)
 Complicações durante a gravidez actual
 Exames laboratoriais (urina II, VDRL, glicemia, HIV 1 e 2 e Funções
renal e hepática ), e ecografia onde houver condições
 Registe as informações da anamnese
REALIZA O EXAME CLÍNICO-OBSTÉTRICO
 Explique resumidamente à paciente as etapas do exame
 Lave as mãos com água, sabão e seque
 Observe a aparência geral: consciente e alerta, nutrição, expressão
facial, presença de edema
 Verifique pulso,(P) pressão arterial ( TA ) e temperatura (T )
 Inspecione pele e mucosas ( coradas/pálidas)
 Realize auscultação cárdio-respiratória (ACR ) se pertinente
 Posicione a paciente em decúbito dorsal e cubra-a com lençol.
Realiza o exame abdominal
 Inspecione o abdómen observando: forma, tamanho e cicatrizes
 Avalie a altura uterina (AU)
 Realize os quatro tempos da Manobra de Leopold-Zweifel
 Ausculte os batimentos cárdio- fetais(FCF), com Pinard
 Avalie dinâmica uterina (DU)
Realiza o exame genital
Realize inicialmente exame com espéculo e apenas depois de observar
que não existe risco de sangramento intenso (placenta prévia total)
proceda ao toque vaginal cuidadosamente, observando:
 Colo uterino: consistência, posição, apagamento, permeabilidade,
dilatação ( índice de Bishop)
 Características da bolsa de águas: (intacta ou rota com ou sem
mecónio, e com ou sem sangue)
 Apresentação fetal: tipo,(cefálica, pélvica), situação
(transversa/oblíqua) grau de descida da apresentação (planos)
 Útero: tamanho, consistência (mole,ou hipertónico) posição
 Sangramento vaginal: Tipo, início, duração, quantidade, presença ou
não de coágulos
 Registe os dados no diário de enfermagem ou diário clínico
CONDUTAS E PROCEDIMENTOS
 Explique de forma adequada os achados da anamnese e exame clínico-

114
 obstétrico para a paciente ou o acompanhante
 Solicite Ecografia, onde é possível ou outros exames complementares
(hemograma e hematozoário, grupo sanguíneo, glicémia e urina II), se
necessário e possível
 Baseie-se no exame clínico e nos exames complementares
disponíveis, e formule o diagnóstico da situação
 Comunique sua impressão diagnóstica à paciente ou ao acompanhante,
e a conduta a ser tomada
CONDUTA GERAL PARA PREVENÇÃO OU TRATAMENTO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 Avalie o estado geral: Consciente e alerta, sem sinais de palidez da pele
e mucosas
 Avalie a temperatura,(T) pulso,(P) pressão arterial,(TA) e frequência
respiratória (FR)

SE SINAIS DE CHOQUE: face pálida, respiração rápida e superficial,

hipotensão, pulso rápido e fraco, pele fria, sudorese
 Mantenha as vias aéreas desobstruídas e administre oxigenoterapia-
6l/minuto, se necessário e possível
 Mantenha a paciente aquecida
 Mantenha as pernas e pés elevados 10cm acima da cabeça Cateterize
uma veia, colha sangue para hemograma urgente e administre uma
solução fisiológica ou L.Ringer ou Dextrose a 5% 1000 ml Ev
 Avalie a necessidade de transfusão sanguínea ( hemograma )
 Algalie para medir a diurese
 Monitore o pulso (P) e pressão arterial (TA) a cada 10 minutos (min)
 Transfira a paciente para a unidade sanitária ou serviço de referência o
mais rápido possível.
CONDUTA NA PLACENTA PRÉVIA
Se a paciente tiver gravidez de menos de 36 semanas:
1. Avalie a quantidade de sangramento ( com ou sem coágulos )
2. Se sangramento ligeiro/moderado

Adopte uma conduta expectante:

 Interne a paciente e mantenha-a em repouso no leito até que a
hemorragia esteja estabilizada.
 Cateterize uma veia, e colha sangue para hemograma e grupo
sanguíneo
 Monitorize o feto (avaliação frequente do foco -FCF e/ou
cardiotocografia - CTG diária)
 Solicite ecografia (se possível), hemograma completo, grupo
sanguíneo e exame de urina (se possível).

115
 3. Se o sangramento continuar e com risco materno ou fetal,
é mandatória a interrupção da gravidez seja qual fôr a idade
gestacional
 A cesariana é preferível na maioria dos casos. O parto vaginal poderá
ser escolhido somente nos casos de placenta lateral ou marginal.
 Realize a transfusão sanguínea, se possível e necessário
4. Se a hemorragia cessar:
 Com idade gestacional superior ou igual a 36 semanas, faça cesariana
nos casos de placenta prévia total
 Com idade gestacional inferior a 36 semanas, mantenha a paciente em
repouso no hospital com capacidade cirúrgica, senão transfira para um
hospital com capacidade cirúrgica

CONDUTA NO DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

O diagnóstico e a conduta precoces são as únicas formas de reduzir a
morbi-mortalidade materna e a gravidade das complicações
 Cateterize uma veia de calibre adequado para transfundir expansores
plasmaticos rápido
 Algalie para medir diurese da paciente
 Controle os sinais vitais pulso (P) Tensao arterial (TA) e
temperaturade (T) de 15 em 15 minutos.
 Faça a colheita de sangue para hemograma, a tipagem sanguínea e a
coagulabilidade do sangue
Se a hemorragia é importante administre concentrado de glóbulos e
plasma fresco congelado.
 A Cesariana é a melhor conduta
 Mas se o trabalho de parto estiver adiantado, dilatação (6 cm ou mais)
proceda a amniotomia para acelerar o trabalo de parto e caso não
ocorra transfira a paciente para cesariana
CONDUTA NA ROTURA UTERINA
 Coloque a paciente com as pernas e pés elevados 10cm acima da
cabeça
 Cateterize 2 veias, coloque um expansor plasmático. Não havendo
qualquer destes sôros administrar o que tiver
 Se houver laboratório e Banco de Sangue:
deve-se administrar sangue ( concentrado de glóbulos e plasma fresco
congelado)
 Algalie a paciente para controle da diurese
 Administre Oxigenoterapia (06 litros por minuto) se possível
 Administre profilacticamente 1gr (grama) de Ampicilina EV associado
ao Metronidazol 500mg (miligramas) EV ou Penicilina Cristalina
5.000.000UI (unidades internacionais) IV associado ao Metronidazol

116
 500mg (miligramas) EV
 Se a unidade sanitária tem capacidade cirúrgica e banco de sangue:
prepare para cirurgia- Avaliando cada caso- Histerorrafia / Histerectomia
Obstétrica. Não fazer histerorrafia em rotura uterina fora da US.
 Se a unidade sanitária não tem capacidade cirúrgica:
Transfira a paciente o mais rápido possível para uma unidade sanitária
com recursos cirúrgicos .

Comentários:

117
 LISTA DE VERIFICAÇÃO NA CONDUÇÃO DO PARTO

Esta Lista de Verificação tem dois objetivos:

 Ser utilizada pelo participante para desenvolver e avaliar suas próprias habilidades
 Ser utilizada pelo treinador para avaliar a performance dos participantes
Após utilização, escrever no espaço correspondente: S = Satisfatório, ou NM = Necessito/a
Melhorar.
O espaço final está reservado para comentários adicionais

(Muitos destes passos/tarefas podem ser feitas em simultâneo)

CASOS
PASSOS E PROCEDIMENTO 1 2 3 4 5
A preparação
1. Preparou o equipamento necessário: para o parto normal e para
emergências da mãe e RN incluindo Oxitocina 10U na seringa e juntou
ao equipamento.
2. Deixou a mulher puxar espontaneamente.
3. Aconselhou e deixou a mulher adoptar a posição de sua preferência.
4. Explicou a mulher (e acompanhante) o que ia acontecer, ouviu e
respondeu as suas preocupações e perguntas.
5. Oferece apoio emocional de forma contínua
6. Abriu o partograma aos 4 cm de dilatação, continua preenchendo e
monitorando o partograma até ao parto. Observa sinais de alerta e pede
apoio ou transfere.
CONDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
1. Colocou um avental plástico, calcou botas de borracha e óculos.
2. Lavou as mãos com água e sabão e secou-as com um pano estéril.
3. Calçou luvas estéreis em ambas mãos.
4. Limpou o períneo com uma bola de algodão ou compressa embebida em
solução antiséptica e fez a limpeza do mesmo de frente para trás.
5. Colocou um lençol estéril nas nádegas e abdomen da mulher e tem no
tabuleiro um terceiro para receber e secar o bebé e um quarto para
depois de descartar o terceiro lençol.

PASSO E PROCEDIMENTO CASOS

1 2 3 4 5
Saída da cabeça
1. Colocou os dedos de uma das mãos na parte saliente da cabeça
para manter a flexão e controlar a saída da mesma.

118
2. Usou a outra mão para proterger o períneo com uma compressa.
3. A medida que o períneo se distende decidiu se seria ou não
necessária uma episiotomia (e.g., se o períneo é muito rijo). Se
necessário fazer a episiotomia, fez a infiltração perineal com
lidocaína e em seguida fez a episotomia.
4. Manteve uma pressão suave para forçar a flexão da cabeça.
5. Pediu a mulher para respirar fundo para evitar puxar quando não
tem contracções.
6. Depois da saida da cabeça deixou que esta se fizesse a extensão
gradualmente.
7. Usou um pano limpo para limpar o muco (e membranas se
necessário) da boca e narinas do bebé.
8. Passou suavemente a mão a volta do pescoço do bebé para
verificar o cordão:
 Se encontrado cordão não apertado a volta do pescoço
passou-o por cima da cabeça do bebé.
 Se o cordão não estiver apertado mas não chega a cabeça,
deslisou-o para trás e passou pelo ombro à medida que o
ombro saía.
 Se cordão muito apertado, clampou-o com duas pinças
separadas e cortou.
9. Deixou que a cabeça fizesse a rotação externa espontaneamente.
Saída dos ombros
1. Colocou as mãos de cada lado da cabeça, a nível das orelhas do
bebé
2. Aplicou uma ligeira tração para baixo por forma a libertar a parte
anterior do ombro.
3. Curvou para cima o tronco e cabeça do bebé (quando se viu a
axila), para facilitar a saída do outro ombro.
4. Segurou o peito do bebé para completar a saída e levantou-o em
direção do abdómen da mãe.
5. Registou a hora do parto.
Cuidados imediatos ao recém-nascido
1. Limpou o bebé imediatamente pós-parto, com um campo limpo e
seco.
2. Limpou os olhos do bebé com uma bola de algodão.
3. Colocou o bebé no peito da mãe e cobriu-o.
4. Observou a respiração do recém-nascido enquanto completava as
etapas 1 e 2:

119
  Se o bebé não respira, iniciou as manobras de ressuscitação.
 Se o bebé respira bem, continuou com os cuidados
PASSO E PROCEDIMENTO CASOS
1 2 3 4 5
Clampe e corte do cordão
1. Colocou duas pinças no cordão e deixou espaço entre elas.
2. Cortou o cordão usando uma tesoura estéril colocando por cima
uma compressa para evitar salpicos de sangue.
3. Laqueou o cordão firmemente a 2.5cm do abdómen do bebé.
4. Secou o RN, descartou esse campo húmido, cobriu-o com um
campo seco e limpo e colocou-o em contacto direto com o peito da
mãe.
5. Palpou o abdómen da mãe para descartar presença de outro
bebé.
MANEJO ACTIVO DO TERCEIRO ESTADIO
6. Injectou a Oxitocina 10UI por via intramuscular.
7. Se não havia oxitocina, deu uma dose única oral de misoprostol
600mcg (3 comprimidos)
A preparação para o manejo activo
1. Explicou a mulher (e acompanhante) o que ia acontecer, ouviu e
respondeu as suas preocupações e perguntas.
2. Ofereceu apoio emocional de forma continua.
3. Pediu assistência a outro colega para colocar um recipiente
(arrastadeira) contra o períneo da mulher.
Dequitadura e exame da placenta
1. Clampou o cordão com a pinça o mais próximo do períneo.
2. Esperou que o útero contraisse.
3. Usou uma das mãos para segurar a pinça com o cordão.
4. Colocou a outra mão acima da pubis com a palma virada para o
umbigo da mãe para fazer a contra-tração para cima.
5. Aplicou ao mesmo tempo tração firme e constante no cordão para
baixo. Se a manobra não surtiu efeito em 30-40 segundos parou de
puxar e esperou pela próxima contação para repetir o movimento.
6. Usou um movimento para cima e para baixo e rodou as membranas
para tirá-las.
7. Massageou suavemente o útero por cima do abdómen da mãe até
que estivesse bem contraído.

120
8. Verificou se todos os lóbulos estão presentes.
9. Inspeccionou as membranas par ver se estão completas.
10. Inspeccionou o coto do cordão para verificar as duas arterias e a
veia.
11. Mostrou a mãe com massagear o seu útero para manter a
contracção.
Exame do canal de parto
1. Pediu assitência para iluminar o períneo.
2. Separou suavemente os labios para inspeccionar a vagina e
presença de lacerações/rasgaduras.
3. Inspeccionou o períneo e o colo uterino para descartar lacerações
4. Fez a episiorrafia se aplicável.
5. Colocou um penso limpo no períneo da mulher
6. Tirou os lençóis molhados e colocou a mulher numa posição
confortável.
7. Colocou os lençóis molhados numa solução de cloro a 0.5%
durante 10 minutos para descontaminação.
TAREFAS PÓS-PARTO
1. Antes de descalçar as luvas, colocou todo o material descartável
numa caixa incineradora e a placenta num saco plástico para
incineração, depois de ter perguntado a mulher sobre práticas
culturais em relação a placenta.
2. Colocou todos os instrumentos em solução de cloro a 0.5% durante
10 minutos para descontaminação.
3. Lavou cuidadosamente as mãos com água e sabão e secou-as com
um pano seco.
4. Registou todos os achados do parto.

Comentários:

121
LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ASSISTÊNCIA BÁSICA E IMEDIATA AO RN

Esta Lista de Verificação tem dois objetivos:

1. Ser utilizada pelo participante para desenvolver e avaliar suas próprias habilidades
2. Ser utilizada pelo treinador para avaliar a performance dos participantes
Após utilização, escrever no espaço correspondente: S = Satisfatório, ou NM = Necessito/a
Melhorar.
O espaço final está reservado para comentários adicionais

LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ASSISTÊNCIA BÁSICA E IMEDIATA AO RN

PASSO/TAREFA DATAS

ITENS GERAIS

CUIDADOS IMEDIATOS COM O RECÉM-NASCIDO

Faz uma avaliação rápida do R/N para orientar os cuidados a serem
prestados, tomando em consideração que a maioria dos R/Ns
respiram ou começam a chorar espontaneamente dentro dos
primeiros 30 segundos depois do nascimento
Cuidados imediatos ao Recém Nascido normal

 Regista a hora de nascimento

 Recebe e seca o R/N rápida e cuidadosamente com um campo
limpo e seco, assegurando que limpou o sangue, mecónio, sem
retirar o vernix caseoso.
 Identifica e pesa o RN
 Se R/N está respirando bem coloca-o imediatamente em
contacto direto pele a pele no peito ou abdómem da mãe.
 Se não for possivel colocar em contacto pele a pele com mãe,
como nos casos de cesariana, mantém o R/N bem aquecido na
sala de operações onde a mãe poderá ter um contacto visual, se
a anestesia for regional.
 Aconselha a amamentação imediata
 Não aspira as secreções por rotina a todos R/N. Se for
necessário aspirar, como nos casos de presença de mecónio,
utiliza uma pêra de borracha
 Ao aspirar inicia primeiro pela boca e depois as narinas
 Mantém sempre o RN aconchegado e aquecido para prevenir a
hipotermia

122
 Controla a temperatura do RN e frequência respiratória de (15/15
minutos, na 1ª hora)
 Faz a profilaxia ocular com pomada oftálmica de tetraciclina
 Administra vitamina K, 1 mg/IM
 Orienta a mãe sobre os cuidados de higiene e alimentação do
RN.
 Se a mãe for seropositiva para HIV, certifica-se que tenha
recebido aconselhamento e tomado decisão sobre o aleitamento
materno.
Recém nascidos com problemas
 Certifica-se que o RN apresenta uma das situações
seguintes que requerem intervenção e acção imediata:
o Sinais de hipoglicemia, infeção e convulsões.
o Apneia ou dispneia (ausência ou dificuldade em respirar)
o Frequência respiratória <30 ou >60 respirações por
minuto.
o Frequência cardíaca <100 batimentos por minutos
o Cianose dos lábios e da pele
o Letargia ou hipotonia
o Hipotermia (temp <36.5oC)
o Baixo peso à nascença (< 2500 g).
Reanimação do recém-nascido:
 As ações de reanimação do RN devem iniciar imediatamente
nas seguintes situações:
o Ausência de respiração
o Cianose
o Frequência cardíaca < 100 bm
Ventilação do recém nascido:
 Com bebé de costas e com a cabeça em ligeira extensão coloca
a máscara em posição e verifica se está bem ajustada a face,
cobrindo o nariz, a boca e o queixo.
 Aperta o saco do AMBÚ com a mão por 2 vezes e observa a
elevação do tórax, mantendo um ritmo de 40 respirações por min
 Se o tórax não se elevar aspira as secreções e retoma a
ventilação com AMBÚ.
 Entre 60 a 90 segundos depois, reavalia: se o RN está
respirando espontaneamente, se for normal (30 a 60
ciclos/minuto) pára a ventilação assistida; se for fraca (< 30) ou
não respirar, continua com a ventilação até ter respiração
espontaneamente.
 Se o RN começa a chorar pára de ventilar e continua
observando por 5 minutos depois do choro parar. Se FR for
normal, torna-se desnecessária a reanimação, mas se FR for

123
 <30 c/m, continua com a ventilação
 Se o RN não respirar regularmente depois de 20 minutos,
transfere para US com melhores recursos
Nos casos em que há presença de Cianose ou dificuldade
respiratória:

 Faz a aspiração da boca e narinas para desobstruir

 Administra 2 L de oxigénio por minuto com uma máscara facial
ou uma sonda fina pelas narinas.
 Se após 30 segundos com oxigénio e ventilação assistida
(Ambú) o RN não respirar ou se Frequência Cardíaca (FC) for
<60/minuto, inicia com massagem cardíaca e ventilação
assistida com Ambú (3:1)
 Reavalia após 30 segundos, se não houver melhoria, administra
adrenalina de 1:10.000, 0,1 a 0,3 ml/Kg EV e repete a cada 5
minutos se necessário
 Envia o RN para US com melhores recursos.
 Se suspeita de hipotermia (podem apresentar coloração azulada
das extremidades) e se a respiração for regular, aqueça bem o
RN, colocando pele a pele com a mãe
 Em caso de hipoglicemia, administre glicose a 10%, cuja dose é
5 ml/Kg via EV em cerca de 10 minutos

TABELA DO CALCULO DO INDICE DE APGAR

Sinal 0 1 2
B.C.F Ausentes Menos de 100 100 ou mais
Respiração Ausentes Irregular Regular ou pranto
Tónus muscular Flacidez Flexão moderada de Movimentos activos
extremidade
Irritabilidade reflexa Sem resposta Algum movimento Choro vigoroso
Cor da pele e mucosa Palidez ou cianose Cianose nas
generalizada extremidades

Comentários:

124
 LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ASSISTÊNCIA A CASOS DE
HEMORRRAGIA DO PÓS-PARTO

Esta Lista de Verificação tem dois objetivos:

 Ser utilizada pelo participante para desenvolver e avaliar suas próprias habilidades
 Ser utilizada pelo treinador para avaliar a performance dos participantes
Após utilização, escrever no espaço correspondente: S = Satisfatório, ou NM = Necessito/a
Melhorar.
O espaço final está reservado para comentários adicionais

LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ASSISTÊNCIA A CASOS DE HEMORRRAGIA DO PÓST-PARTO

PASSO/TAREFA DATAS

ÍTENS GERAIS
 Recebe a paciente cordialmente
 Apresente-se, se necessário
 Assegure a confidencialidade e privacidade
 Escute activamente
 Responda respeitosamente às perguntas da paciente
REALIZA ANAMNESE DIRIGIDA PARA O DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO
Identifica a Queixa Principal
 Obtenha informações sobre a História Actual:
 Sintomas gerais: Consciente, alerta, mal estar, tontura, fraqueza,
febre (T > 38ºC)
 Condições do parto ( vaginal com ou sem instrumentalização-
Ventosa), Cesariana
 Condições do RN ( prematuridade, com ou sem asfixia),
 Presença de sangramento vaginal: tipo, inicio, duração,
quantidade, com ou sem coágulos
 Presença de dôr: tipo, inicio, duração, intensidade, irradiação,
com ou sem hipotonia uterina
 Última alimentação : hora, tipo, quantidade,duração
 Sintomas urinários: ( disúria, polaquiúria, hematúria)
Obtenha informações sobre existência de:
 Problemas de saúde: Hipertensão Arterial, Cardiopatia, Diabetes e

125
 outros
 Gestações e partos anteriores: ( vaginal, com ou sem
instrumentalização, cesariana), curetagens, miomectomia
 Factores predisponentes para Hemorragia pós-parto: ( cesarianas
anteriores, miomectomias anteriores, gemelariedade,
polihidrâmnios, Pré eclâmpsia/Eclâmpsia, Diabetes)
 Complicações durante a gravidez atual.(Pre eclâmpsia/eclâmpsia,
hemorragia ante parto, Diabetes)
 Exames laboratoriais: urina II, VDRL, hemograma, grupo
sanguíneo e factor Rh, glicémia, HIV1e2, funcão renal e hepática
e ecografia se possível
 Registe as informações da anamnese
REALIZA O EXAME CLÍNICO-OBSTÉTRICO
 Explique resumidamente à paciente as etapas do exame
 Lave as mãos com água e sabão e seque
 Observe a aparência geral: Consciente e alerta, nutrição,
expressão facial, estado geral e edema
 Verifica pulso, (P) pressão arterial (TA) e temperatura (T)
 Inspeccione pele e mucosas (cicatrizes, anemia, edema)
 Realize auscultação cárdio-respiratória (FCR) se pertinente
 Posicione a paciente em decúbito dorsal e cubra-a com lençol.
Realiza o exame abdominal
 Inspecione o abdómen observando forma, tamanho (AU) e
cicatrizes ( cesarianas, miomectomias)
 Avalie a altura e tónus uterino (normotonico ou hipotónico)
 Investigue a presença de massa ( útero, ovário ou bexiga cheia)
ou distensão abdominal (líquido ascítico)
Realiza o exame genital
 Faz o exame com válvula observando: Períneo ( lacerações ),
vagina (com ou sem lacerações ) e colo ( com ou sem
lacerações)
 Realiza toque vaginal bimanual (TV)
 Útero: tamanho,(contraído ou hipotónico) consistência ( mole ),
presença de placenta (retenção placentar), restos placentares ou
soluções de continuidade (lacerações)
 Sangramento vaginal: tipo, inicio, duração , intensidade ,
localização e quantidade com ou sem coágulos

126
 Lave as mãos com água e sabão e seque
 Registe os dados no diário de enfermagem( TA, P, T)
CONDUTAS E PROCEDIMENTOS
 Explique de forma adequada os achados da anamnese e exame
para a paciente, e ao acompanhante
 Baseando-se no exame realizado, formule o diagnóstico da
situação
 Colha amostra de sangue para hemograma e teste de
compatibilidade sanguínea e grupo sanguíneo
 Comunique a sua impressão diagnóstica à paciente ou ao
acompanhante e a conduta a ser tomada
CONDUTA GERAL PARA PREVENÇÃO OU TRATAMENTO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 Chame outro técnico de saúde para ajudar a resolver a situação.
 Identifique sinais de choque: inconsciência, face pálida, respiração
rápida e superficial, hipotensão, pulso rápido e fraco, pele e
extremidades frias, sudorese
 Mantenha as vias aéreas desobstruídas e instale oxigenioterapia
(6 L por min) se necessário e possível por máscara ou sonda
nasal
 Mantenha a paciente aquecida
 Algalie para controle da diurese ( medir de 1/1 hora)
 Mantenha as pernas e pés elevados (10cm acima da cabeça)
 Cateterize uma veia e transfunda soro fisiológico ou L Ringer ou
Dextrose a 5%- 1000 ml (mililitros)
 Avalie necessidade de transfusão sanguínea , (concentrado de
globulos e plasma)
 Monitore pulso (P) e pressão arterial (TA) a cada 10 min(minutos)
 Transfira a paciente para unidade sanitária com serviço de
referência o mais rápido possível.
CONDUTA NA HEMORRAGIA DO PÓST-PARTO COM PLACENTA RETIDA
 Chame outro técnico de saúde para ajudar a resolver a situação.
 Avalie a condição da doente ( Consciente, alerta, Pulso ,TA ,
mucosas- coradas/palidas, Tónus do útero- hipotónico,
normotónico )
 Estime a quantidade de sangue que foi perdido (500 a 1500ml)
 Se a paciente estiver em choque realize as condutas abaixo para
tratamento do choque hipovolémico.
 Canalize 2 veias de grande calibre

127
  Tire o sangue para hemograma e teste de compatibilidade e
grupo sanguíneo
 Administre 10UI de oxitocina diluídos em 20 ml de sôro
fisiologigico EV directo na veia
 Coloque, mais 40 UI de oxitocina, em 1000 ml de sôro L.Ringer
ou Dextrose 5% - deixando correr a 40 gotas* min.
 Algalie para esvaziar a bexiga e tente a tracção controlada do
cordão. Se fôr bem sucedida , examine a placenta para assegurar
que está completa, mantenha o útero contraído massageando o
fundo
 Se a tracção controlada do cordão não for bem sucedida , volte a
repetir, se a placenta sair verifique se o útero está contraído e o
sangramento é normal.
 Se o útero está mole, repetir a medicação e continuar a
massagear
 Se o útero estiver bem contraído mas continuar a sangrar
excessivamente, verifique se há laceraçoes e depois suture
 Se o útero estiver mole apesar das medidas anteriores e a
hemorragia persistir, faça compressão bimanual do útero, com
uma mão na vagina e a outra mão apoia o útero através da parede
abdominal, ou compressão manual da aorta abdominal
 Se a placenta não fôr expulsa, faça remoção manual , e depois
administre oxitocina 20UI em 1000 ml de L Ringer ou S.
Fisiológico ou Dextrose a 5%, e administre expansores
plasmáticos ou sangue, se necessário.
 Mantenha a paciente aquecida
 Inicie antibióticos: (Ampicilina 1G EV de 6/6 hrs associado ao
Metronidazol 500mg EV de 8/8 hrs durante 48 ou 72 hrs
depois passe para Amoxicilina oral 1g de 8/8 horas e
Metronidazol 500mg, de 8/8 horas, num total de 7 dias
 Registe todos os procedimentos e avaliações no diário de
enfermagem ou diário clinico.
 Se está num centro sem condições e necessita transferir a
paciente com a placenta retida, tenha em conta todos os
pontos referidos anteriormente assim como a cobertura
antibiótica com Ampicilina, 1g EV e Metronidazol 500mg EV.
CONDUTA NA ATONIA UTERINA
 Chame outro técnico de saúde para ajudar a resolver a situação.
 O tratamento vai depender do grau de atonia
 Estimule uma contração , através da massagem e compressão
do útero, e remova qualquer coágulo intravaginal ou intra-uterino

128
 Canalize 2 veias de grande calibre:
o numa administre 10UI de oxitocina diluídos em 10ml de
S fisiológico EV directo na veia e depois administre 40UI
de oxitocina em 1000ml de L ringer ou S fisiológico ou
Dextrose5%.
o Noutra veia coloque um expansor plasmático (Hemacel
, Plasmagel , Dextran 40) enquanto aguarda pelo
sangue ( concentrado de glóbulos e plasma)
 Colha o sangue para hemograma e teste de compatibilidade e
grupo sanguíneo.
 Avalie a condição da paciente (pulso ,TA, mucosas , consciência
(consciente/inconsciente) , Tónus do útero, hipotónico) e calcule
a quantidade de sangue que foi perdida .
 Se a paciente estiver em choque, realize as condutas acima para
tratamento de choque hipovolémico.
 Algalie para esvaziar a bexiga
 Se houver suspeita de restos placentares, faça a revisão
manual da cavidade uterina.
 Se a hemorragia persistir e o útero estiver bem contraído,
examine a vagina e o colo para ver se há lacerações que
deverão ser suturadas .
 Se a hemorragia persistir e o útero estiver bem contraído,
examine a vagina e o colo para ver se há lacerações, se não
tiver nem lacerações da vagina nem do colo, administre
misoprostol (200µg), 4 comp (800µg) por via rectal
 Se apesar destas medidas a hemorragia persistir, faça
compressão bimanual do útero, ou compressão manual da
aorta.
 Se apesar das medidas acima referidas e a hemorragia persistir,
fazer a inserçcão da sonda de Bakri, ou sengstaken-Blakemore
ou Rusch ou Condom, ou Luva estéril e instilação de 400-
500ml(mililitros de soro fisiológico) a serem removidos 24 horas
depois e fazer antibioterapia profilática por 24 horas
 Se a atonia uterina ocorrer após uma cesariana e apesar das
medidas acima referidas a hemorragia persistir, proceda as
suturas de B-Lynch.
 Se a atonia uterina persistir apesar das medidas acima referidas
proceder a Histerectomia subtotal com conservação dos anexos
 Se houver indicação de presença de infeção ( febre , arrepios,
sangue fétido ), inicie antibióticos de largo espectro (Ampicilina
1g EV de 6 em 6 horas associado ao Metronidazol 500mg EV
de 8/8 horas durante 48 ou 72 horas, depois passa para
Amoxicilina 500mg de 8/8 horas e Metronidazol 250mg, de 8/8

129
 horas num total de 7 dias
 Registe todos os procedimentos e avaliações no diario de
enfermagem ou clinico.
 Se for necessário transferir tenha em conta todos os pontos
referidos anteriormente
CONDUTA NO TRAUMATISMO DO CANAL DE PARTO
 Chame outro técnico de saúde para ajudar a resolver a situação.
 O tratamento vai depender do grau de lacerações
 Avalie os sinais vitais da paciente (pulso,(P) pressão arterial,(TA)
cor,(corada/palida) consciência (consciente/inconsciente).
 Se a paciente estiver em choque realize as condutas acima para
tratamento do choque hipovolémico
 Colha sangue para teste de compatibilidade, hemoglobina,
grupo sanguíneo e coloque um sistema endovenoso com
L.Ringer ou Dextrose a 5%, 1000 ml e 20 UI de oxitocina, para
manter o útero contraído.
 Coloque a paciente na marqueza e em posição ginecológica e
utilize uma boa fonte de luz.
 Observe cuidadosamente todo o canal do parto e suture as
lacerações.
 Calcule a perda de sangue
 Inicie antibióticos de largo espectro Ampicilina 1g EV de 6/6
horas e Metronidazol 500 mg EV de 8/8 hrs durante 48 ou 72
horas, depois passa para Amoxicilina 500mg de 8/8 horas e
Metronidazol -500mg, de 8/8 horas, num total de 7 dias
 Registe todos os procedimentos e avaliações no diário de
enfermagem ou clinico.
 Se a paciente não melhora transfira-a, tendo em conta todos os
pontos referidos anteriormente
CONDUTA NA INVERSÃO UTERINA
 Chame outro técnico de saúde para ajudar a resolver a
situação.
 O tratamento vai depender do grau e tipo de inversão
 Se a inversão for identicada nos primeiros 5-10 minutos,
desinfecte as mãos, calce luvas estéreis, desinfecte a parte
invertida. Coloque a mão enluvada na vagina empurando o útero
prolapsado, para a posicão anatómica. Segure o fundo do útero
através do abdomen enquanto faz a tentativa de reposição.
 Canalize uma veia de grande calibre para administrar 10UI
(unidades internacionais) de oxitocina diluídos em 10ml de S

130
 fisiológico EV directo na veia e depois transfunde, 40UI
(unidades internacionais) de oxitocina em 1000 ml de L ringer ou
S fisiológico ou Dextrose5%.
 Colha o sangue para hemograma, teste de compatibilidade e
grupo sanguíneo
 Inicie antibióticos de largo espectro Ampicilina 1g (grama) EV
de 6 em 6 horas e Metronidazol 500mg EV de 8/8 horas
durante 48 ou 72 horas, depois passa para Amoxicilina 500mg
(2 cmps) de 8/8 horas e Metronidazol 250mg (2 comps) de 8/8
horas, num total de 7 dias
 Nos casos em que a inversão é antiga (mais de 30 minutos), não
tente a reposição, se fôr uma unidade sanitária sem condições
cirúrgicas transfira a paciente com urgência.
 Administre antes Ampicilina 1G EV e Metronidazol 500mg EV
e transfira a paciente para um hospital com capacidade cirúrgica
o mais depressa possível
Pontos importantes para o caso de transferência da paciente:
 Utilize o meio de transporte mais rápido
 Pessoal de saúde qualificado para acompanhar a paciente
 Com uma veia canalizada, e soros em curso
 Algália permanente para esvaziar a bexiga
 Mantenha a volémia, com a segunda veia para expansores
plasmáticos ou sangue (concentrado de glóbulos e plasma)
 Controle os sinais vitais (pulso, TA, Respiração, mucosas
(coradas/palidas), grau de consciência,(consciente/inconsciente)
e hemorragia
 Mantenha a paciente aquecida
 Registe todos os procedimentos e avaliações no diário de
enfermagem ou clinico
Os Familiares ou o acompanhantes em condições para doar
sangue devem acompanhar a paciente

Comentários:

131
 LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA EPISIOTOMIA E
CONDUÇÃO DE SUAS COMPLICAÇÕES

Esta Lista de Verificação tem dois objetivos:

 Ser utilizada pelo participante para desenvolver e avaliar suas próprias habilidades
 Ser utilizada pelo treinador para avaliar a performance dos participantes
Após utilização, escrever no espaço correspondente: S = Satisfatório, ou NM = Necessito/a
Melhorar.
O espaço final está reservado para comentários adicionais
LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA EPISIOTOMIA E CONDUÇÃO DE
SUAS COMPLICAÇÕES
PASSO/TAREFA DATAS

1. As mãos devem ser lavadas com solução anti-séptica e calçadas

com luvas.
2. A face interna das coxas, vulva, períneo e ânus devem estar
limpos com solução anti-séptica
3. Abdómen e pernas da gestante devem estar cobertos com
campo estéreis
4. Informa à gestante o procedimento que vai realizar
5. Confirma dilatação completa e a cabeça fetal no 4º plano
6. Observa se o períneo está distendido (na apresentação cefálica,
se visualiza de 3 a 4 cm a cabeça durante uma contracção)
EPISIOTOMIA

7. Realiza bloqueio anestésico do nervo pudendo externo:

- ao nível do períneo (pele) em direcção a espinha ciática
- introduz agulha longa
- aspira para verificar que não puncionou um vaso
- injecta 10 a 20 ml de lidocaína a 0,5%
- puxa a agulha até o nível do períneo, fazendo movimento em
leque injectando + 5 ml no local da incisão
8. Aguarda 1 a 2 min para a anestesia fazer efeito
9. Realiza a episiotomia:
- coloca 2 dedos (médio e indicador) no canal vaginal com a
palma voltada para fora, antes da apresentação para proteger o
períneo e o polo cefálico

132
 - com tesoura em mão contra-lateral corta o períneo no sentido
médio lateral + 3 cm, iniciando na fúrcula
10. Após a expulsão do feto e da placenta faz uma revisão
cuidadosa do colo e vagina observando presença de laceração
ou de prolongamento da incisão
EPISIORRAFIA

11. Explica o procedimento à paciente

12. Troca de luvas se necessário
13. Faz nova assepsia, coloca o tampão vaginal se o sangue
atrapalhar a sutura
14. Injecta mais anestésico, se necessário
15. Utiliza fio absorvível (Catgut crómico 00 ou 000 ou o que tiver
disponível), coloca no porta agulha, afasta as paredes vaginais
com os dedos médio e indicador
16. Identifica o ângulo da mucosa vaginal e sutura a mucosa de
forma continua do ápice até a transição cutâneo mucosa
17. Sutura o plano muscular com pontos separados
18. Sutura a pele com pontos separados distando 1 cm
19. Retira o tampão caso tenha sido utilizado
20. Realiza toque rectal para revisão, avaliando se há presença de
pontos na mucosa rectal e o tónus do esfíncter anal
21. Embebe a vagina com solução anti-séptica.

Comentários:

133
LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA USO DA VENTOSA

Esta Lista de Verificação tem dois objetivos:

 Ser utilizada pelo participante para desenvolver e avaliar suas próprias habilidades
 Ser utilizada pelo treinador para avaliar a performance dos participantes
Após utilização, escrever no espaço correspondente: S = Satisfatório, ou NM = Necessito/a
Melhorar.
O espaço final está reservado para comentários adicionais
LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA USO DA VENTOSA
PASSO/TAREFA DATAS

USO DA VENTOSA
1. Observa as condições necessárias para o uso da ventosa
 Bebé a termo
 Bebé vivo ou com paragem cardíaca durante o trabalho de parto
 Dilatação completa
 Apresentação de vértice
 Membranas rotas
 Ausência de desproporção céfalo pélvica, moldagem ou caput,
descida da apresentação 1/5 ou 0/5
 Contracções presentes
2. Explica para a mãe e família o que vai fazer, a razão do
procedimento e como isso irá ajuda-la
3. Prepara os materiais para o parto e ventosa
 Testa a ventosa sobre a palma de sua mão
4. Certifica-se de que a gestante esvaziou a bexiga
5. Posiciona a mãe de costas sobre a mesa/cama
6. Faz o exame vaginal para ter certeza da posição do bebé
7. Limpa o couro cabeludo do bebé
8. Aplica a campânula da ventosa
 Afasta os grandes e pequenos lábios
 Empurra o períneo para baixo
 Segura a campânula da ventosa
 Insere a campânula da ventosa para baixo e para dentro

134
 Pressiona a campânula da ventosa contra a cabeça do bebé
 Certifica-se que não há tecidos maternos em volta da campânula
da ventosa
9.Aumenta a pressão
 Verifica novamente a inexistência de tecido materno dentro da
campânula da ventosa
 Nunca exceda a pressão máxima recomendada para o seu tipo
de ventosa
10. Puxa a cabeça do feto durante a contracção. Observa a direcção
correcta de puxar, dependendo do nível da cabeça:
 Antes da cabeça aparecer na sínfise púbica, puxa para baixo
 Quando a cabeça estiver claramente na sínfise púbica, puxa
para fora
 Quando a cabeça coroar, puxa para cima
11. Quando a contracção parar:
 Reduz a pressão (a menos que esteja usando a ventosa
Malmstrom)
 Não puxa
 Encoraja a mãe a respirar suavemente e relaxar
 Observa os batimentos cárdio-fetais
1. Repete os passos número 10 e 11 acima, até a cabeça coroar
2. Retira a cabeça do bebé
3. Libera a pressão
4. Completa o parto
5. Cuida da mãe e do bebé
6. Cuidados com a ventosa:
 Limpa a ventosa, com tecido suave, limpo e embebido em
solução descontaminante
 Se há sujeira na bomba, limpa bombando água morna através
da bomba. Limpa a bomba imediatamente após o parto de modo
que o sangue não seque na bomba. Use os passos para
prevenção de infeção
 Seca a bomba bombando o ar até o equipamento ficar seco
 Se a campânula da ventosa e tubos são reutilizáveis,
descontamine, lave com água e sabão, seque e esterilize
 Guarde a ventosa em um lugar fresco, limpo e coberto
Comentários:

135
LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ASSISTÊNCIA A CASOS DE PATOLOGIA DO PUERPÉRIO

Esta Lista de Verificação tem dois objetivos:

 Ser utilizada pelo participante para desenvolver e avaliar suas próprias habilidades
 Ser utilizada pelo treinador para avaliar a performance dos participantes
Após utilização, escrever no espaço correspondente: S = Satisfatório, ou NM = Necessito/a
Melhorar.

O espaço final está reservado para comentários adicionais

LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA ASSISTÊNCIA A CASOS DE PATOLOGIA DO PUERPÉRIO

PASSO/TAREFA DATAS

ÍTENS GERAIS
 Recebe a cliente cordialmente
 Apresenta-se, se necessário
 Assegura confidencialidade e privacidade
 Escuta activamente
REALIZA ANAMNESE DIRIGIDA PARA O DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO
 Identifica a Queixa Principal
 Obtém informações sobre a História Atual.
Sintomas gerais: mal-estar, tontura, fraqueza, febre, vómitos
Condições do parto
Condições do RN
Presença de perdas vaginais: características, tipo, volume
Presença de sangramento vaginal: tipo, duração, quantidade
Presença de dor: localização, início, duração, tipo, intensidade,
Sintomas urinários
 Obtém informações sobre existência de:
 Problemas de saúde: hipertensão, cardiopatia, diabete, infeções
pulmonares, sintomas gastrointestinais, outros
 Infecções prévias, doenças sexualmente transmissíveis, SIDA
 Factores predisponentes para patologias do puerpério
 Complicações durante a última gravidez
 Exames laboratoriais

136
 Registra as informações da anamnese
REALIZA O EXAME CLÍNICO-OBSTÉTRICO
 Explica resumidamente à cliente as etapas do exame
 Lava as mãos com água e sabão e seca
 Observa aparência geral: nutrição, expressão facial, estado geral
 Verifica pulso, pressão arterial e temperatura
 Inspeciona pele e mucosas
 Realiza auscultação cárdiorrespiratória se pertinente
 Posiciona a cliente em decúbito dorsal e cobre-a com lençol.
 Realiza o exame abdominal
Inspeciona abdómen observando forma, tamanho e cicatrizes
Avalia altura e tónus uterino
Investiga presença de massas, distensão abdominal ou
hipersensibilidade à descompressão do abdómen
 Realiza o exame genital
Realiza toque vaginal isolado e combinado, e exame
especular se necessário, observando:
Períneo, colo e vagina - observando presença ou não de
infeção em local de episiotomia ou lacerações
Útero: tamanho, consistência, posição, presença de placenta
ou restos ovulares, dor à mobilização.
Secreções vaginais: tipo, quantidade, odor
 Lava as mãos com água e sabão e seca
 Registra os dados no diário clinico ou de enfermagem
CONDUTAS E PROCEDIMENTOS
 Explica de forma adequada os achados da anamnese e exame
para a mulher e a família
 Basea-se no exame realizado, formula o diagnóstico da situação
 Solicita exames complementares (hemograma, velocidade de
sedimentação), se possível
 Comunica sua impressão diagnóstica à cliente e à família, e a
conduta a ser tomada
CONDUTA PARA TRATAMENTO DA INFEÇÃO PUERPERAL
 Isola a mulher e o recém- nascido num quarto separado ou em um
canto afastado da enfermaria.

137
 Usa avental, luvas, material e utensílios separados para a mulher.
 Lava cuidadosamente as mãos antes e depois de observar a
doente.
 Monitora os dados vitais e a diurese
o Usa antibióticos de largo espectro em doses elevadas:
o Tratamento endovenoso (EV) nos primeiros dias até a febre
desaparecer (pelo menos 48 horas sem hipertermia) e a
duração é mais prolongada, devendo ser de pelo menos 10 dias
Geralmente faz-se uma associação de 3 antibióticos como se segue:
o Ampicilina 2g (EV) de imediato e continuar com 1g de 6/6 horas
MAIS Metronidazol 500 mg (EV ou intrarrectal) de 8/8 horas)
MAIS Cloranfenicol (EV, 500 mg de 6/6 horas)
Quando a paciente melhorar, não tiver febre, passar a fazer
antibióticos orais durante cerca de 7 dias:
Amoxicilina- 1g de 8/8h + Metronidazol-500mg 8/8h.
Outra associação é:
o Penicilina Cristalina: 5 milhões de unidades (EV) de imediato e
depois 2 milhões de UI de 6/6 horas MAIS Metronidazol 500
mg (EV ou intrarrectal de 8/8 horas) MAIS Cloranfenicol (EV,
500 mg de 6/6 horas)
Quando a paciente melhorar, não tiver febre, passar a fazer
antibióticos orais durante cerca de 7 dias:
o Amoxicilina- 1g de 8/8h + Metronidazol-500mg 8/8h.
Outra associação é:
o Ampicilina 2g (EV) de imediato e continuar com 1g de 6/6 horas
MAIS - Metronidazol 500 mg (EV ou intrarrectal) de 8/8 horas)
MAIS gentamicina 80 mg EV de 8/8 horas
Quando a paciente melhorar, não tiver febre, passar a fazer
antibióticos orais durante cerca de 7 dias:
o Amoxicilina- 1g de 8/8h + Metronidazol-500mg 8/8h
o Continuar com a gentamicina (EV/IM) até pelo menos 5 dias
o Penicilina Cristalina: 5 milhões de unidades (EV) de imediato e
depois 2 milhões de UI de 6/6 horas
o Associado a Metronidazol 500 mg (EV ou intrarrectal de 8/8 hrs)
o Associado a gentamicina 80 mg EV de 8/8 horas
o Quando a paciente melhorar, não tiver febre, passar a fazer
antibióticos orais durante cerca de 7 dias:
o Amoxicilina- 1g de 8/8h + Metronidazol-500mg 8/8h
o Continuar com gentamicina (EV/IM)- completar no minimo 5 dias

138
o Se a mulher não foi vacinada (VAT), usa Toxóide Antitetânico
o Hidrata correctamente a paciente fazendo inicialmente Lactato
de Ringer 1000 ml alternado com dextrose a 5% 1000 ml de 8/8
horas (total de 3 litros)
o Depois encorajar a tomar abundantes liquidos orais
o Se a mulher tiver restos placentares, fazer aspiração - AMIU
após 12 horas de uma boa cobertura antibiótica (onde não seja
possível, transferir para uma unidade sanitária de referência)
o Faz a mobilização dos membros para evitar tromboflebites.
o mantém registos bem organizados e precisos
Em caso de peritonite:
o Iniciar o tratamento como se tratasse de uma sépsis
puerperal grave.
o Corrigir a desidratação com reposição EV de liquidos com
recurso ao Lactato de Ringer ou Soro fisilogico
o Transferir a doente o mais rápido possível para um hospital
onde haja capacidade cirúrgica
No hospital de referência com capacidade cirurgica:
o Preparar para laparotomia urgente, que deverá ser realizada
6 a 12 horas após o diagnóstico, ou melhor logo que tenha
sido feita a correcção da desidratação.
o Na laparotomia o fundamental é drenar todo pús / liquido
purulento, efectuando lavagens abdominais com Soro
fisiológico até a saida de soro relativamente limpido.
o Quanto a realização da histerectomia o mesmo dependerá
de uma conjugação de diferentes factores como:
 - Grau de envolvimento do útero (se necrosado é
mandatório a histerectomia)
 - Multiparidade
 - Idade da paciente
 - Gravidade da puérpera
É aconselhável que a cirurgia seja feita por pessoal com experiencia
e competente e preferencialmente no período diurno, para no caso
de ser necessária a intervenção intra-operatória de outras
especialidades como cirurgia ou urologia.
Comentários:

139
 LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO
VERTICAL DO HIV/SIDA E SÍFILIS

Esta Lista de Verificação tem dois objetivos:

Ser utilizada pelo participante para desenvolver e avaliar suas próprias habilidades
Ser utilizada pelo treinador para avaliar a performance dos participantes

Após utilização, escrever no espaço correspondente: S = Satisfatório, ou NM = Necessito/a

Melhorar.
O espaço final está reservado para comentários adicionais

LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E

SIFILIS NA MATERNIDADE

PASSO/TAREFA DATAS

REALIZA OU ATUALIZA A HISTÓRIA CLÍNICA

 Garante a confidencialidade das informações
 Identifica com clareza as necessidades, dúvidas ou
preocupações da cliente
 Identifica as crenças e valores da cliente acerca das
ITS/HIV/SIDA
 Avalia história de outras ITS
 Identifica situações de risco para ITS/HIV
 Investiga queixas específicas relacionadas a ITS (sinais,
sintomas gerais e genitais)
1. Durante o parto e imediatamente depois do mesmo, em todas as mulheres a todos os
níveis
Medidas de Biossegurança
(considerar todas as pacientes como potencialmente infetadas
pelo HIV e tomar precauções para minimizar as infeções do
pessoal e as infeções cruzadas devido à exposição ao sangue e
fluídos das parturientes):
Esteriliza todo o material reutilizável
 Desinfeta todas as superfícies com hipoclorito de sódio
 Cuida adequadamente as roupas (máscaras, batas, lençóis e
outros)
 Usa máscaras, luvas, óculos de protecção, batas, aventais
de plástico sempre que realizar partos vaginais, manobras
invasivas como ventosa, cesarianas, aspirações e outras

140
  Segue as normas de eliminação dos lixos sólidos

Medidas gerais
 Evita procedimentos obstétricos invasivos que não estejam
indicados, tais como: Rotura artificial de membranas,
Episiotomia, Partos com manipulações que possam expor a
criança ao sangue materno.
 Assegura o parto em boas condições higiénicas com
utilização de todo material necessário e com garantia de
estarem esterilizados.
 Reduz a necessidade de transfusão de sangue intra- parto.
 Evita a episiotomia quanto for possível e protege o períneo
para evitar lacerações.
 Sutura atempadamente as lacerações da vagina e períneo
para evitar a necessidade de transfusões.
 Aconselha sobre os cuidados a serem tomados com as
fissuras mamilares durante a amamentação
Nas mulheres grávidas HIV positivas realizar todos os cuidados
gerais e mais:
 Continuar ou iniciar o tratamento antiretroviral (TARV) de
acordo com a norma nacional (opção B+ ou opção A)
 Realiza a cesariana por indicação obstétrica
 Indica cesariana eletiva nos casos em que tem uma carga
viral muito alta ou CD4 muito baixo
2. Cuidados imediatamente após o parto
Cuidados com o bebé para todos os partos a todos os níveis:
A avaliação rápida do R/N é fundamental para orientar os cuidados
a serem prestados. A maioria dos R/Ns respiram ou começam a
chorar espontaneamente dentro dos primeiros 30 segundos depois
do nascimento.
 Receber e secar o R/N rápida e cuidadosamente com um pano
limpo e seco, assegurar que limpou o sangue, mecónio, sem
retirar o vernix caseoso.
 Laquear o cordão de forma asséptica protegendo com
compressa dos salpicos de sangue. Deixar o coto descoberto
sem penso
 Segurar os bebés com luvas até que o sangue materno e
secreções sejam limpos
 Envolver o bebé com um campo seco para remover o sangue
materno e fluidos corporais

141
 Manter o bebé bem aquecido após o parto
 Ter em atenção que não deve aspirar as secreções por rotina a
todos R/N.
 Usar uma pera de aspiração quando houver mecónio e se o R/N
não estiver a respirar bem
 Aspirar primeiro delicadamente a boca e depois as narinas
 Administrar vitamina K, 1 mg/IM. Ter cuidado com injecções e
assegurar que o lugar da aplicação seja desinfectado e usar uma
agulha descartável, estéril
 Fazer a profilaxia ocular nos bebés com pomada oftálmica de
tetraciclina ou outra disponível, como profilaxia contra oftalmia
neonatal
 Colocar o bebé ao peito da mãe somente se esta tomou antes a
decisão de amamentar.
 Se a mãe decidiu não amamentar, o bebé deve ser colocado
sobre o corpo da mãe para o contacto pele-a-pele
 A mãe deve preferencialmente usar um copo para alimentar o
bebé
 Administrar a vacina BCG de rotina

Cuidados maternos
 Presta cuidados com qualidade previsto na assistência ao parto
normal
 Oferece suporte, aconselhamento e disponibilidade para prestar
informação adicional antes da alta a respeito de possíveis
complicações
 Algumas mulheres têm um período de abstinência depois do
parto, e podem não querer recomeçar o uso de anticonceptivo
antes deste. Elas devem ser informados sobre como e onde
obter contracepção quando desejarem
 As mães HIV positivas estão mais propensas a ter complicações,
assim ter atenção para observar sinais de infeção e para educar
as mães a reconhecer atempadamente os sinais de perigo
como:
- Febre ou temperatura elevada
- Pulso elevado
- Dor sobre a ferida ou local da Episiotomia
- Lóquios com cheiro
- Dor permanente e intensa no baixo ventre
- Dor e endurecimento de mamas

142
 - Convulsões
7. Cuidados pós-aborto
 Lembrar que as mulheres HIV positivas estão mais propensas a
ter abortos espontâneos
 Nas mulheres HIV positivas, usar antibióticos depois da
evacuação uterina e aconselhar para contracepção
 Orienta o uso e assegura a provisão de um método
contraceptivo de acordo com a solicitação e recomenda
preferencialmente o preservativo para a dupla proteção
 Orienta as mulheres HIV positivas a respeito de possíveis
problemas, como infeções ou sangramento, que possam ocorrer
durante e depois do aborto
 O facto de ser HIV positivo, não é uma contraindicação para a
utilização de qualquer método contraceptivo.
Comentários:

143
 FICHA DE MONITORIA DA PROVISÃO DE CUIDADOS OBSTÉTRICOS E
NEONATAIS DE EMERGÊNCIA na US
Nome da US:__________________________ Data da colheita dos dados

Nome da Província :_______________________ Dia Mês Ano

Distrito:_______________________

Tipo de US:

□ 1. Hospital Central □ 4. Hospital Rural

□ 2. Hospital Provincial □ 5. Centro de Saúde tipo I

□ 3. Hospital Geral □ 6. Centro de Saúde tipo II

Para obter a informação abaixo referida sobre a provisão de CONEm nos últimos três meses (a)
Revise o livro da maternidade; (b) Observe; e se necessário, (c) entreviste ao pessoal que
trabalha na maternidade.

Função vital Foi feita nos Se não foi feita nos últimos três meses, por
últimos três quê?
meses?
□ 1. Não tem pessoal treinado

(1) Administração □ 0.Não □ 2. Rotura de stock de medicamentos

parenteral de antibióticos
□ 1. Sim □ 3. Falta de Material e ou equipamento

□ 4. Dificuldade em realizar esta função vital

□ 5. Não houve indicação

(2) Administração □ 0.Não □ 1. Não tem pessoal treinado

parenteral de uterotónicos
□ 1. Sim □ 2. Rotura de stock de medicamentos
(ex. Oxitocina,
Misoprostol) □ 3. Falta de Material e ou equipamento

□ 4. Dificuldade em realizar esta função vital

□ 5. Não houve indicação

(3) Administração □ 0.Não □ 1. Não tem pessoal treinado

parenteral de
□ 1. Sim □ 2. Rotura de stock de medicamentos
anticonvulsivantes (ex:
sulfato de magnésio) □ 3. Falta de Material e ou equipamento

□ 4. Dificuldade em realizar esta função vital

□ 5. Não houve indicação

144
(4) Remoção manual da □ 0.Não □ 1. Não tem pessoal treinado
placenta
□ 1. Sim □ 2. Rotura de stock de medicamentos

□ 3. Falta de Material e ou equipamento

□ 4. Dificuldade em realizar esta função vital

□ 5. Não houve indicação

(5) Remoção de produtos □ 0.Não □ 1. Não tem pessoal treinado

retidos (ex: aspiração
□ 1. Sim □ 2. Rotura de stock de medicamentos
manual, dilatação e
curetagem) □ 3. Falta de Material e ou equipamento

□ 4. Dificuldade em realizar esta função vital

□ 5. Não houve indicação

(6) Parto vaginal assistido □ 0.Não □ 1. Não tem pessoal treinado

(ex: ventosa)
□ 1. Sim □ 2. Rotura de stock de medicamentos

□ 3. Falta de Material e ou equipamento

□ 4. Dificuldade em realizar esta função vital

□ 5. Não houve indicação

(7) Ressuscitação □ 0.Não □ 1. Não tem pessoal treinado

neonatal básica (ex:
□ 1. Sim □ 2. Rotura de stock de medicamentos
Ambú)
□ 3. Falta de Material e ou equipamento

□ 4. Dificuldade em realizar esta função vital

□ 5. Não houve indicação

(8) Cesariana □ 0.Não □ 1. Não tem pessoal treinado

□ 1. Sim □ 2. Rotura de stock de medicamentos

□ 3. Falta de Material e ou equipamento

□ 4. Dificuldade em realizar esta função vital

□ 5. Não houve indicação

(9) Transfusão sanguínea □ 0.Não □ 1. Não tem pessoal treinado

□ 1. Sim □ 2. Rotura de stock de medicamentos

□ 3. Falta de Material e ou equipamento

□ 4. Dificuldade em realizar esta função vital

145
 □ 5. Não houve indicação

Legenda:

□ 1. Não tem pessoal treinado: Nesta US há recursos humanos adequados para realizar os
CONEm mas não foram treinados, ou, foram transferidos para outra US.

□ 2. Rotura de stock de medicamentos: A US não dispõe dos medicamentos indicados para as

funções vitais. IMPORTANTE determinar o tempo de rotura de stock.

□3 Falta de material e/ou equipamento: não há disponibilidade de material ou do equipamento

indicado, ou, está avariado.

□ 4. Dificuldade em realizar a função vital: os/as provedoras não têm a suficiente confiança para
desempenhar as funções vitais por razões relacionadas ou não com os treinos

□5 Não houve indicação: não houve nenhuma grávida que precisou esse procedimento neste
período.

CLASSIFICANDO A UNIDADE SANITÁRIA NA PROVISÃO DE CUIDADOS OBSTÉTRICOS

DE EMERGÊNCIA

´Se SIM a todas as questões de 1 a 7 = a US oferece CONEm Básicos → MARQUE

Se SIM a todas as questões de 1 a 9 = a US oferece CONEm Completos → MARQUE

Se NÃO, alguma questão de 1 a7 ou 1 a 9 = a US não oferece CONEm → MARQUE

Faça um relatório, incluindo possíveis acções caso tenha sido identificada, que alguma
função vital não está sendo oferecida.

146
FLUXOGRAMAS

147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
Normas de Referência Obrigatória:

Mesmo que a paciente não esteja em trabalho de parto, as pacientes que apresentem algumas
das seguintes condições devem ser sempre referidas:
1. Uma, duas ou mais cesarianas anteriores

2. Primigesta com apresentação pélvica

3. Altura uterina superior a 36 cm

4. Gravidez gemelar

5. Ameaça de Parto Pretermo

6. Grande multípara, 5 ou mais partos

7. Mais de dois partos sem filho vivo

8. Infertilidade prolongada

9. Operações anteriores no útero (ex. Miomectomia)

10. Partograma com alteração no registo gráfico, Trabalho de Parto Arrastado ou Obstruido

11. Gravidez com 42 semanas e mais

12. Hipertensão Arterial na gravidez ou puerpério

13. Hemorragia antes do parto com ou sem dor

14. Dor uterina com suspeita de Descolamento da placenta

15. Primigesta menor de 16 anos

16. Rotura precoce de membranas em qualquer idade gestacional

17. Amenorreia/atraso menstrual com dor no baixo ventre e anemia (ectópica?)

18. Pre-Eclampsia GRAVE

19. Eclâmpsia

20. RN com Gastrosquisis dentro das primeiras 3 horas pós-parto. Veja considerações

especiais durante a transferência.

174
Normas para cesariana obrigatória:
1. Duas ou mais cesarianas anteriores (programar cesariana electiva de preferência)

2. Primigesta com apresentação pélvica

3. Gravidez gemelar com 1º feto em apresentação pélvica ou situação transversa

4. Situação transversa

5. Operações anteriores no útero (ex. Miomectomia) + Cesariana anterior

6. Partograma com alteração no registo gráfico e sinais de SFA qualquer que seja a

dilatacao, Trabalho de Parto Obstruido / Desproporção céfalo-pélvica (DCP/ICP)

7. Eclâmpsia antes ou até 6 cm de dilatacao do colo uterino do trabalho de parto

8. Deformidade da bacia sem parto anterior (sequelas de poliomielite com dificuldade de

locomoção ou situações semelhantes)

9. Presença de dois ou mais factores de risco no momento de parto

10. RPM com mais de 12h em GRAV DE TERMO sem Trabalho de Parto em parturiente

com Cesariana Anterior

175
APÊNDICES

176
Formação em Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência - Pré-Teste

O seguinte pré-teste inclui perguntas de todas as unidades que fazem parte da Formaçao em
Cuidados Obstetricos e Neonatais de Emergência. Para cada questão são colocadas varias
afirmações que deverá ler atentamente antes de responder.
Instruções: Assinale com um ( X ) todas as respostas certas. Algumas questões podem ter
mais de uma resposta correcta.

Pergunta Resposta
1. Sobre a Mortalidade Materna e Humanização dos serviços podemos afirmar que:
a) Morte Materna é a morte de uma mulher por complicações que ocorrem
exclusivamente durante a gravidez e o parto.
b) O último rácio reportado da mortalidade materna em Moçambique é de
Mortes Maternas por cada 100,000 nascidos vivos.
c) As principais causas de morte materna directa em Moçambique são:
Hemorragias, Infarto, Sépsis, Trombose e Eclâmpsia
d) Serviços humanizados no parto e nascimento são aqueles que para além da
atenção que vêm dando, também admitem presença de acompanhante na
sala de partos.
2. Com relação a avaliação inicial da paciente grave e a abordagem estruturada:
a) A sobrevivência de uma mulher que experimenta uma emergência obstétrica
é determinada pelo tempo que leva para que os cuidados apropriados lhe
sejam oferecidos
b) Os medicamentos importantes para emergência devem estar guardados em
armário fechado e as chaves ficam com chefe dos serviços para não serem
disperdiçados.
c) Na paciente grave o importante é oferecer os cuidados, dependendo do que
estiver disponível, não precisa sequência dos cuidados a oferecer
d) Na avaliação da doente grave, o primeiro passo a dar é controlar a
circulação: medir pulso, TA e temperatura. Procurar sinais de choque (pele
fria e húmida, pulso acelerado 110/min ou mais e fraco, TA baixa com a
sistólica<90 mmHg)
3. Com relação às hemorragias no início da gestação é correcto afirmar que:
a) Considerando a realidade dos países em desenvolvimento, a OMS define
o aborto como a expulsão de um feto com peso inferior a 1000 gramas, ou
com idade inferior a 28 semanas.
b) A maior parte dos abortos do primeiro trimestre são devidos a causas
hormonais.

177
Pergunta Resposta
c) Sangramento contínuo com coágulos, dor pélvica tipo cólica, dilatação
cervical, sem expulsão de material ovular, caracterizam um quadro de
aborto inevitável.
d) A conduta adequada nos casos de Mola Hidatiforme envolve esvaziamento
uterino e seguimento das mulheres após 1, 3, 6 e 12 meses.

4. Com respeito a Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia podemos afirmar que:

a) São factores predisponentes da Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia: história
familiar ou antecedentes pessoais de Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia, Diabete,
Gravidez Gemelar, Mola Hidatiforme.
b) Um aumento de 30 mmHg na pressão sistólica e de 15mmHg na pressão
diastólica, associado a proteinúria pode ser considerado como Pré-
Eclâmpsia
c) O momento que antecede as crises convulsivas na eclâmpsia é chamado
de Estado Eclâmptico.
d) A presença de cefaléia severa, dor epigástrica, distúrbios visuais e
hiperreflexia indicam a eminência de ocorrência de Eclâmpsia.
e) A mulher em tratamento de Eclâmpsia deve ser mantida em ambiente
iluminado para facilitar a observação de novas convulsões.

5. Hemorragia que aparece usualmente no último trimestre da gravidez, , indolor, de

início e cessar súbito, de cor vermelho vivo, sem contractilidade uterina, com
apresentação cefálica anormalmente alta e móvel, é um quadro sugestivo de:
a) Descolamento Prematuro de Placenta

b) Gravidez Ectópica

c) Rotura Uterina

d) Placenta Prévia

6. Com respeito a hemorragia antes do parto podemos afirmar que:

a) É possível aguardar o parto vaginal nas mulheres com Descolamento
Prematuro de Placenta, se o colo tiver com dilatação de 6cm ou mais.

b) A paciente em estado de choque deve ser mantida com a cabeça elevada

em relação ao corpo.
c) A cesariana é preferível na maioria dos casos de Placenta Prévia.

d) Em geral, quando ocorre rotura uterina a mulher sente uma dor repentina e
depois deixa de sentir contracções uterinas.

7. Fazem parte dos critérios para classificação do trabalho de parto verdadeiro:

a) Dilatação e apagamento progressivo do colo uterino

178
Pergunta Resposta
b) Rotura da bolsas das águas.

c) Batimentos cardio-fetais entre 120 e 140bpm.

d) Contracções uterinas regulares, com intervalo menor que 10 min.

e) Descida progressiva da apresentação

8. No acompanhamento do trabalho de parto:

a) A auscultação cardiofetal deve ser realizada a cada 20 min na fase latente

b) As contracções uterinas devem ser avaliadas a cada 30 minutos na fase

activa.
c) A temperatura corporal deve ser obtida a cada 4 horas

d) O toque vaginal deve ser realizado a cada hora na fase activa

e) Quando a linha de registo da dilatação cervical se move para a direita da

linha de alerta do partograma, a gestante deve ser transferida para um
hospital diferenciado.
9. Com relação ao segundo período do trabalho de parto é correcto afirmar:

a) A mulher só deve ser levada para a sala de partos com dilatação completa

b) A parturiente deve ser mantida sempre em posição dorsal

c) A frequência cardíaca fetal deve ser monitorada a cada 40 minutos

d) As secreções da boca e nariz devem ser aspiradas logo que a cabeça sair

e) O cordão umbilical deve ser cortado 20 a 40 segundos após o nascimento

10. Em relação aos cuidados imediatos do recém-nascido:

a) A avaliação rápida do R/N é fundamental para orientar nos cuidados a
serem prestados.
b) Secar o RN rápida e cuidadosamente, com um pano limpo e seco, da
cabeça aos pés, limpar a face com gaze limpa.
c) Retirar o pano usado, substituir e cobrir o RN com outro campo limpo e
seco, incluindo a cabeça para evitar a hipotermia.
d) Colocar o RN no berço para mantê-lo aquecido e aconchegado.

e) Identificar o RN com uma pulseira ou etiqueta. Colocar o nome da mãe,

sexo, peso, dia e hora de nascimento.
11. São parâmetros avaliados no Índice de Apgar:
a) Intensidade do choro

179
Pergunta Resposta
b) Tónus muscular

c) Cor da pele e mucosa

d) Reflexos

e) Peso ao nascer

12. Em relação a Reanimação do Recém-nascido:

a) As ações de reanimação do RN devem iniciar imediatamente se o o
mesmo está ofegando.
b) Antes de iniciar a ventilação COM AMBÚ, deve ser colocada uma sonda
orogástrica ou nasogástrica para descomprimir o estômago.
c) No RN sem frequência cardíaca detectável após 10 minutos de ventilação
efetiva, a ressuscitação deve ser interrompida.
d) Após a ressuscitação, manter o bebê junto à mãe até que a condição do
bebê esteja estável
13. Outros aspectos da reanimação neonatal:
a)Durante a massagem cardíaca neonatal deve-se intercalar 3
compressões toráxicas e 2 movimento de ventilação
b) Os sinais indicativos de que a Ventilação por Pressão Positiva (VPP)
esta a ser efectiva são: a melhoria da cor, melhoria do tónus muscular,
início da respiração regular e aumento da Frequencia Cardiaca
c) Ao usar o balão auto-insuflável sem reservatório de oxigénio, a
concentração máxima de oxigénio oferecida ao RN é de 90%
d) Após 30 segundos de Ventilação por Pressão Positiva (VPP) com balão
e máscara com oxigénio a 100% deve-se iniciar a massagem cardíaca
caso a frequência cardíaca seja inferior a 60 batimentos / min
e) Perante um RN que ao nascer não apresenta respiração espontânea,
a atitude do profissional de saúde deve ser esperar pela avaliação do
índice de APGAR para iniciar as manobras de reanimação
14. Com relação às Patologias do Parto podemos afirmar que:
a) A fase activa do trabalho de parto é considerada prolongada se a dilatação
não se fizer a 2cm/h na nulípara ou a 3cm/h na multípara.
b) O trabalho de parto obstruído pode ter como complicação: hemorragia
intraparto, sépsis puerperal e fístulas vésico-vaginal ou reto-vaginal.

c) Na apresentação de face, se o mento (queixo) fetal estiver posterior, junto

ao sacro, o parto vaginal pode ocorrer porque a cabeça está mais flectida.
d) Durante o trabalho de parto pélvico, é frequente o líquido amniótico
apresentar mecónio espesso.
15. Sobre o uso da ventosa é correcto afirmar que:

180
Pergunta Resposta
a) Se utilizado correctamente a ventosa é mais segura do que o fórceps.

b) São indicações para uso da ventosa : segundo período do parto

prolongado, sofrimento fetal no segundo período, gestante com problema
cardíaco.
c) A ventosa deve ser utilizada na desproporção céfalo-pélvica para evitar o
trabalho de parto arrastado.
d) A prematuridade é uma contra-indicação para o uso da ventosa

16. Com relação à episiotomia é correcto afirmar que:

a) a episiotomia deve ser realizada em todos os partos, para evitar
lacerações do períneo ou distensão muscular.
b) Na apresentação cefálica, a episiotomia deve ser realizada, quando se
visualiza a cabeça e durante uma contracção.
c) São complicações da episiotomia: dor, hematoma e infecção

d) Em caso de infecção da episiotomia, não se deve lavar a área para evitar

ampliar a deiscência, e é necessário utilizar apenas antibioterapia tópica.
17. Com relação à hemorragia pós-parto:
a) São causas de atonia uterina no pós-parto: restos placentares,
polihidrâmnios, multiparidade, miomas uterinos, trabalho de parto
arrastado
b) É desnecessário uso de antibioterapia após remoção manual da placenta

c) A hemorragia no pós-parto, com útero bem contraído é sugestiva de

traumatismo do canal de parto
d) Nos casos de inversão uterina, com mais de 30 min, a conduta imediata
mais adequada é tentar a reposição uterina manual.
e) Choque hipovolêmico, sépsis e necrose uterina podem ser complicações
da inversão uterina.
18. São factores predisponentes para a sépsis puerperal:
a) Rotura prematura das membranas

b) Hipertensão arterial

c) Mal nutrição

d) Trabalho de parto arrastado

19. Para prevenir a transmissão vertical do HIV, durante o Trabalho de parto, as

seguintes medidas devem ser adoptadas:
a) Na medida do possível, evitar a rotura artificial de membranas durante o
trabalho de parto, e a episiotomia.

181
Pergunta Resposta
b) Nas mulheres HIV positivo, realizar de rotina a sucção do RN com sonda
nasogástrica para garantir a permeabilidade das vias aéreas.
c) Na sala de partos não precisa lavar as mãos entre a observação de uma
parturiente para outra porque consideramos todas potencialmente
infectadas.
d) Numa mesma parturiente, desde que calçamos as luvas não precisa de
trocar as luvas entre cada procedimento

20. Em relação a Acreditação das unidades sanitárias para perstarem CONEm:

a) A acreditação em CONEm pressupõe a realização de todas os sinais
funcionais, pelo menos uma vez no período de 3 meses.
b) Uma vez a US acreditada, esta passa a ser considerada sempre como US
oferecendo CONEm.
c) Se por alguma razão, uma US acreditada para os CONEm Basicos não
conseguiu realizar pelo menos uma vez cada uma as funções vitais nos
ultimos três meses, não perde a acreditação.
d) Os CONEm completos inclui a realização de cesariana e transfusão de
sangue

182
Formação em Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência
Pós-Teste

O seguinte pré-teste inclui perguntas de todas as unidades que fazem parte da Formaçao em
Cuidados Obstetricos e Neonatais de Emergência. Para cada questão são colocadas varias
afirmações que deverá ler atentamente antes de responder.
Instruções: Assinale com um ( X ) todas as respostas certas. Algumas questões podem
ter mais de uma resposta correcta.

Pergunta Resposta

1.Sobre a Mortalidade Materna e Humanização dos serviços podemos afirmar que:

a) Morte Materna é a morte de uma mulher por complicações que ocorrem

exclusivamente durante a gravidez e o parto.
b) O último rácio reportado da mortalidade materna em Moçambique é de
Mortes Maternas por cada 100,000 nascidos vivos.
c) As principais causas de morte materna directa em Moçambique são:
Hemorragias, Infarto, Sépsis, Trombose e Eclâmpsia
d) Serviços humanizados no parto e nascimento são aqueles que para além
da atenção que vêm dando, também admitem presença de acompanhante
na sala de partos.
2.Com relação a avaliação inicial da paciente grave e a abordagem estruturada:

a) A sobrevivência de uma mulher que experimenta uma emergência

obstétrica é determinada pelo tempo que leva para que os cuidados
apropriados lhe sejam oferecidos
b) Os medicamentos importantes para emergência devem estar guardados
em armário fechado e as chaves ficam com chefe dos serviços para não
serem disperdiçados.
c) Na paciente grave o importante é oferecer os cuidados, dependendo do
que estiver disponível, não precisa sequência dos cuidados a oferecer
d) Na avaliação da doente grave, o primeiro passo a dar é controlar a
circulação: medir pulso, TA e temperatura. Procurar sinais de choque (pele
fria e húmida, pulso acelerado 110/min ou mais e fraco, TA baixa com a
sistólica<90 mmHg)
3.Com relação às hemorragias no início da gestação é correcto afirmar que:
a) Considerando a realidade dos países em desenvolvimento, a OMS define
o aborto como a expulsão de um feto com peso inferior a 1000 gramas, ou
com idade inferior a 28 semanas.
b) A maior parte dos abortos do primeiro trimestre são devidos a causas

183
Pergunta Resposta

hormonais.
c) Sangramento contínuo com coágulos, dor pélvica tipo cólica, dilatação
cervical, sem expulsão de material ovular, caracterizam um quadro de
aborto inevitável.
d) A conduta adequada nos casos de Mola Hidatiforme envolve esvaziamento
uterino e seguimento das mulheres após 1, 3, 6 e 12 meses.
4.Com respeito a Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia podemos afirmar que:

a) São factores predisponentes da Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia: história

familiar ou antecedentes pessoais de Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia, Diabete,
Gravidez Gemelar, Mola Hidatiforme.
b) Um aumento de 30 mmHg na pressão sistólica e de 15mmHg na pressão
diastólica, associado a proteinúria pode ser considerado como Pré-
Eclâmpsia
c) O momento que antecede as crises convulsivas na eclâmpsia é chamado
de Estado Eclâmptico.
d) A presença de cefaléia severa, dor epigástrica, distúrbios visuais e
hiperreflexia indicam a eminência de ocorrência de Eclâmpsia.
e) A mulher em tratamento de Eclâmpsia deve ser mantida em ambiente
iluminado para facilitar a observação de novas convulsões.
5. Hemorragia que aparece usualmente no último trimestre da gravidez, , indolor, de
início e cessar súbito, de cor vermelho vivo, sem contractilidade uterina, com
apresentação cefálica anormalmente alta e móvel, é um quadro sugestivo de:
e) Descolamento Prematuro de Placenta

a) Gravidez Ectópica

b) Rotura Uterina
c) Placenta Prévia

6. Com respeito a hemorragia antes do parto podemos afirmar que:

a) É possível aguardar o parto vaginal nas mulheres com Descolamento

Prematuro de Placenta, se o colo tiver com dilatação de 6cm ou mais.

b) A paciente em estado de choque deve ser mantida com a cabeça elevada

em relação ao corpo.
c) A cesariana é preferível na maioria dos casos de Placenta Prévia.

d) Em geral, quando ocorre rotura uterina a mulher sente uma dor repentina e
depois deixa de sentir contracções uterinas.

7. Fazem parte dos critérios para classificação do trabalho de parto verdadeiro:

a) Dilatação e apagamento progressivo do colo uterino

184
Pergunta Resposta

b) Rotura da bolsas das águas.

c) Batimentos cardio-fetais entre 120 e 140bpm.

d) Contracções uterinas regulares, com intervalo menor que 10 min.

e) Descida progressiva da apresentação

8. No acompanhamento do trabalho de parto:

a) A auscultação cardiofetal deve ser realizada a cada 20 min na fase latente

b) As contracções uterinas devem ser avaliadas a cada 30 minutos na fase

activa.
c) A temperatura corporal deve ser obtida a cada 4 horas

d) O toque vaginal deve ser realizado a cada hora na fase activa

e) Quando a linha de registo da dilatação cervical se move para a direita da

linha de alerta do partograma, a gestante deve ser transferida para um
hospital diferenciado.
9. Com relação ao segundo período do trabalho de parto é correcto afirmar:
a) A mulher só deve ser levada para a sala de partos com dilatação completa

b) A parturiente deve ser mantida sempre em posição dorsal

c) A frequência cardíaca fetal deve ser monitorada a cada 40 minutos

d) As secreções da boca e nariz devem ser aspiradas logo que a cabeça sair
e) O cordão umbilical deve ser cortado 20 a 40 segundos após o nascimento

10. Em relação aos cuidados imediatos do recém-nascido:

a) A avaliação rápida do R/N é fundamental para orientar nos cuidados a
serem prestados.
b) Secar o RN rápida e cuidadosamente, com um pano limpo e seco, da
cabeça aos pés, limpar a face com gaze limpa.
c) Retirar o pano usado, substituir e cobrir o RN com outro campo limpo e
seco, incluindo a cabeça para evitar a hipotermia.
d) Colocar o RN no berço para mantê-lo aquecido e aconchegado.

e) Identificar o RN com uma pulseira ou etiqueta. Colocar o nome da mãe,

sexo, peso, dia e hora de nascimento.
11. São parâmetros avaliados no Índice de Apgar:
a) Intensidade do choro
b) Tónus muscular

185
Pergunta Resposta

c) Cor da pele e mucosa

d) Reflexos

e) Peso ao nascer
12. Em relação a Reanimação do Recém-nascido:

a) As ações de reanimação do RN devem iniciar imediatamente se o o

mesmo está ofegando.
b) Antes de iniciar a ventilação COM AMBÚ, deve ser colocada uma sonda
orogástrica ou nasogástrica para descomprimir o estômago.
c) No RN sem frequência cardíaca detectável após 10 minutos de ventilação
efetiva, a ressuscitação deve ser interrompida.
d) Após a ressuscitação, mante o bebê junto a mãe até que a condição do
bebê esteja estável
13.Outros aspectos da reanimação neonatal:

a)Durante a massagem cardíaca neonatal deve-se intercalar 3

compressões toráxicas e 2 movimento de ventilação
b) Os sinais indicativos de que a Ventilação por Pressão Positiva (VPP)
esta a ser efectiva são: a melhoria da cor, melhoria do tónus muscular,
início da respiração regular e aumento da Frequencia Cardiaca
c) Ao usar o balão auto-insuflável sem reservatório de oxigénio, a
concentração máxima de oxigénio oferecida ao RN é de 90%
d) Após 30 segundos de Ventilação por Pressão Positiva (VPP) com balão
e máscara com oxigénio a 100% deve-se iniciar a massagem cardíaca
caso a frequência cardíaca seja inferior a 60 batimentos / min
e) Perante um RN que ao nascer não apresenta respiração espontânea,
a atitude do profissional de saúde deve ser esperar pela avaliação do
índice de APGAR para iniciar as manobras de reanimação
14.Com relação às Patologias do Parto podemos afirmar que:
a) A fase activa do trabalho de parto é considerada prolongada se a dilatação
não se fizer a 2cm/h na nulípara ou a 3cm/h na multípara.
b) O trabalho de parto obstruído pode ter como complicação: hemorragia
intraparto, sépsis puerperal e fístulas vésico-vaginal ou reto-vaginal.

c) Na apresentação de face, se o mento (queixo) fetal estiver posterior, junto

ao sacro, o parto vaginal pode ocorrer porque a cabeça está mais flectida.
d) Durante o trabalho de parto pélvico, é frequente o líquido amniótico
apresentar mecónio espesso.
15.Sobre o uso da ventosa é correcto afirmar que:
a) Se utilizado correctamente a ventosa é mais segura do que o fórceps.

186
Pergunta Resposta

b) São indicações para uso da ventosa : segundo período do parto

prolongado, sofrimento fetal no segundo período, gestante com problema
cardíaco.
c) A ventosa deve ser utilizada na desproporção céfalo-pélvica para evitar o
trabalho de parto arrastado.
d) A prematuridade é uma contra-indicação para o uso da ventosa

16.Com relação à episiotomia é correcto afirmar que:

a) a episiotomia deve ser realizada em todos os partos, para evitar
lacerações do períneo ou distensão muscular.
b) Na apresentação cefálica, a episiotomia deve ser realizada, quando se
visualiza a cabeça e durante uma contracção.
c) São complicações da episiotomia: dor, hematoma e infecção
d) Em caso de infecção da episiotomia, não se deve lavar a área para evitar
ampliar a deiscência, e é necessário utilizar apenas antibioterapia tópica.
17.Com relação à hemorragia pós-parto:
a) São causas de atonia uterina no pós-parto: restos placentares,
polihidrâmnios, multiparidade, miomas uterinos, trabalho de parto
arrastado
b) É desnecessário uso de antibioterapia após remoção manual da placenta

c) A hemorragia no pós-parto, com útero bem contraído é sugestiva de

traumatismo do canal de parto
d) Nos casos de inversão uterina, com mais de 30 min, a conduta imediata
mais adequada é tentar a reposição uterina manual.
e) Choque hipovolêmico, sépsis e necrose uterina podem ser complicações
da inversão uterina.
18.São factores predisponentes para a sépsis puerperal:
a) Rotura prematura das membranas

b) Hipertensão arterial

c) Mal nutrição

d) Trabalho de parto arrastado

19.Para prevenir a transmissão vertical do HIV, durante o Trabalho de parto, as
seguintes medidas devem ser adoptadas:
a) Na medida do possível, evitar a rotura artificial de membranas durante o
trabalho de parto, e a episiotomia.
b) Nas mulheres HIV positivo, realizar de rotina a sucção do RN com sonda
nasogástrica para garantir a permeabilidade das vias aéreas.

187
Pergunta Resposta

a) Na sala de partos não precisa lavar as mãos entre a observação de uma

parturiente para outra porque consideramos todas potencialmente
infectadas.
b) Numa mesma parturiente, desde que calçamos as luvas não precisa de
trocar as luvas entre cada procedimento
20.Em relação a Acreditação das unidades sanitárias para perstarem CONEm:
a) A acreditação em CONEm pressupõe a realização de todas os sinais
funcionais, pelo menos uma vez no período de 3 meses.
b) Uma vez a US acreditada, esta passa a ser considerada sempre como US
oferecendo CONEm.
c) Se por alguma razão, uma US acreditada para os CONEm Basicos não
conseguiu realizar pelo menos uma vez cada uma as funções vitais nos
ultimos três meses, não perde a acreditação.
d) Os CONEm completos inclui a realização de cesariana e transfusão de
sangue

188
 Formação em Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência
Pré-Teste e Pós-Teste (com respostas)

O pré-teste e pós-teste incluiu perguntas de todas as unidades que fazem parte da Formaçao
em Cuidados Obstetricos e Neonatais de Emergência. Para cada questão foram colocadas
varias afirmações para responder assinalando com um ( X ) as respostas certas. Algumas
questões podem ter mais de uma resposta correcta.
Pergunta Resposta

1.Sobre a Mortalidade Materna e Humanização dos serviços podemos afirmar que:

a) Morte Materna é a morte de uma mulher por complicações que ocorrem

exclusivamente durante a gravidez e o parto. (ou ao longo dos 42 dias
após o parto)
b) O último rácio reportado da mortalidade materna em Moçambique é de 408
Mortes Maternas por cada 100,000 nascidos vivos. X

c) As principais causas de morte materna directa em Moçambique são:

Hemorragias, Infarto, Sépsis, Trombose e Eclâmpsia
d) Serviços humanizados no parto e nascimento são aqueles que para além
da atenção que vêm dando, também admitem presença de acompanhante
na sala de partos.
2.Com relação a avaliação inicial da paciente grave e a abordagem estruturada:

a) A sobrevivência de uma mulher que experimenta uma emergência

obstétrica é determinada pelo tempo que leva para que os cuidados
apropriados lhe sejam oferecidos X

b) Os medicamentos importantes para emergência devem estar guardados

em armário fechado e as chaves ficam com chefe dos serviços para não
serem disperdiçados.
c) Na paciente grave o importante é oferecer os cuidados, dependendo do
que estiver disponível, não precisa sequência dos cuidados a oferecer
d) Na avaliação da doente grave, o primeiro passo a dar é controlar a
circulação: medir pulso, TA e temperatura. Procurar sinais de choque (pele
fria e húmida, pulso acelerado 110/min ou mais e fraco, TA baixa com a
sistólica<90 mmHg)
3.Com relação às hemorragias no início da gestação é correcto afirmar que:
a) Considerando a realidade dos países em desenvolvimento, a OMS define
o aborto como a expulsão de um feto com peso inferior a 1000 gramas, ou
com idade inferior a 28 semanas. X

b) A maior parte dos abortos do primeiro trimestre são devidos a causas

hormonais. (causas cromossómicas)

189
Pergunta Resposta

c) Sangramento contínuo com coágulos, dor pélvica tipo cólica, dilatação X

cervical, sem expulsão de material ovular, caracterizam um quadro de
aborto inevitável.
d) A conduta adequada nos casos de Mola Hidatiforme envolve esvaziamento X
uterino e seguimento das mulheres após 1, 3, 6 e 12 meses.
4.Com respeito a Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia podemos afirmar que:

a) São factores predisponentes da Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia: história X

familiar ou antecedentes pessoais de Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia, Diabete,
Gravidez Gemelar, Mola Hidatiforme.
b) Um aumento de 30 mmHg na pressão sistólica e de 15mmHg na pressão X
diastólica, associado a proteinúria pode ser considerado como Pré-
Eclâmpsia
c) O momento que antecede as crises convulsivas na eclâmpsia é chamado
de Estado Eclâmptico. (Estado eclâmptico é a presença de convulsões
uma após a outra)
d) A presença de cefaléia severa, dor epigástrica, distúrbios visuais e X
hiperreflexia indicam a eminência de ocorrência de Eclâmpsia.
e) A mulher em tratamento de Eclâmpsia deve ser mantida em ambiente
iluminado para facilitar a observação de novas convulsões.
5.Hemorragia que aparece usualmente no último trimestre da gravidez, indolor, de
início e cessar súbito, de cor vermelho vivo, sem contractilidade uterina, com
apresentação cefálica anormalmente alta e móvel, é um quadro sugestivo de:
a) Descolamento Prematuro de Placenta

b) Gravidez Ectópica
c) Rotura Uterina

d) Placenta Prévia X

6.Com respeito a hemorragia antes do parto podemos afirmar que:

a) É possível aguardar o parto vaginal nas mulheres com Descolamento X
Prematuro de Placenta, se o colo tiver com dilatação de 6cm ou mais.

b) A paciente em estado de choque deve ser mantida com a cabeça elevada

em relação ao corpo.
c) A cesariana é preferível na maioria dos casos de Placenta Prévia. X

d) Em geral, quando ocorre rotura uterina a mulher sente uma dor repentina e X
depois deixa de sentir contracções uterinas.

7.Fazem parte dos critérios para classificação do trabalho de parto verdadeiro:

a) Dilatação e apagamento progressivo do colo uterino X

b) Rotura da bolsas das águas.

190
Pergunta Resposta

c) Batimentos cardio-fetais entre 120 e 140bpm.

d) Contracções uterinas regulares, com intervalo menor que 10 min. X

e) Descida progressiva da apresentação X

8.No acompanhamento do trabalho de parto:

a) A auscultação cardiofetal deve ser realizada a cada 20 min na fase latente
(a cada 1 hora)
b) As contracções uterinas devem ser avaliadas a cada 30 minutos na fase x
activa.
c) A temperatura corporal deve ser obtida a cada 4 horas x

d) O toque vaginal deve ser realizado a cada hora na fase activa (a cada 4
horas)
e) Quando a linha de registo da dilatação cervical se move para a direita da X
linha de alerta do partograma, a gestante deve ser transferida para um
hospital diferenciado.
9.Com relação ao segundo período do trabalho de parto é correcto afirmar:
a) A mulher só deve ser levada para a sala de partos com dilatação completa

b) A parturiente deve ser mantida sempre em posição dorsal

c) A frequência cardíaca fetal deve ser monitorada a cada 40 minutos (15
min)
d) As secreções da boca e nariz devem ser aspiradas logo que a cabeça sair X

e) O cordão umbilical deve ser cortado 20 a 40 segundos após o nascimento X

10.Em relação aos cuidados imediatos do recém-nascido:

a) A avaliação rápida do R/N é fundamental para orientar nos cuidados a X
serem prestados.
b) Secar o RN rápida e cuidadosamente, com um pano limpo e seco, da X
cabeça aos pés, limpar a face com gaze limpa.
c) Retirar o pano usado, substituir e cobrir o RN com outro campo limpo e X
seco, incluindo a cabeça para evitar a hipotermia.
d) Colocar o RN no berço para mantê-lo aquecido e aconchegado.

e) Identificar o RN com uma pulseira ou etiqueta. Colocar o nome da mãe, X

sexo, peso, dia e hora de nascimento.
11.São parâmetros avaliados no Índice de Apgar:
a) Intensidade do choro
b) Tónus muscular X

c) Cor da pele e mucosa X

191
Pergunta Resposta

d) Reflexos X

e) Peso ao nascer

12.Em relação a Reanimação do Recém-nascido:

a) As ações de reanimação do RN devem iniciar imediatamente se o o X

mesmo está ofegando.
b) Antes de iniciar a ventilação com AMBÚ, deve ser colocada uma sonda
orogástrica ou nasogástrica para descomprimir o estômago. (depois de
iniciar)
c) No RN sem frequência cardíaca detectável após 10 minutos de ventilação X
efetiva, a ressuscitação deve ser interrompida.
d) Após a ressuscitação, manter o bebê junto a mãe até que a condição do
bebê esteja estável
13. Outros aspectos da reanimação neonatal:

a)Durante a massagem cardíaca neonatal deve-se intercalar 3

compressões toráxicas e 2 movimento de ventilação
b) Os sinais indicativos de que a Ventilação por Pressão Positiva (VPP) X
esta a ser efectiva são: a melhoria da cor, melhoria do tónus muscular,
início da respiração regular e aumento da Frequencia Cardiaca
c)Ao usar o balão auto-insuflável sem reservatório de oxigénio, a
concentração máxima de oxigénio oferecida ao RN é de 90%
d) Após 30 segundos de Ventilação por Pressão Positiva (VPP) com balão X
e máscara com oxigénio a 100% deve-se iniciar a massagem cardíaca
caso a frequência cardíaca seja inferior a 60 batimentos / min
e) Perante um RN que ao nascer não apresenta respiração espontânea,
a atitude do profissional de saúde deve ser esperar pela avaliação do
índice de APGAR para iniciar as manobras de reanimação
14.Com relação às Patologias do Parto podemos afirmar que:
a) A fase activa do trabalho de parto é considerada prolongada se a dilatação
não se fizer a 2cm/h na nulípara ou a 3cm/h na multípara. (1 cm/h na
nulípara e 1,5 cm/h na multipara)
b) O trabalho de parto obstruído pode ter como complicação: hemorragia X
intraparto, sépsis puerperal e fístulas vésico-vaginal ou reto-vaginal.
c) Na apresentação de face, se o mento (queixo) fetal estiver posterior, junto
ao sacro, o parto vaginal pode ocorrer porque a cabeça está mais flectida.
d) Durante o trabalho de parto pélvico, é frequente o líquido amniótico X
apresentar mecónio espesso.
15.Sobre o uso da ventosa é correcto afirmar que:
a) Se utilizado correctamente a ventosa é mais segura do que o fórceps. X

b) São indicações para uso da ventosa : segundo período do parto X

prolongado, sofrimento fetal no segundo período, gestante com problema

192
Pergunta Resposta

cardíaco.

c) A ventosa deve ser utilizada na desproporção céfalo-pélvica para evitar o

trabalho de parto arrastado.
d) A prematuridade é uma contra-indicação para o uso da ventosa X

16.Com relação à episiotomia é correcto afirmar que:

a) a episiotomia deve ser realizada em todos os partos, para evitar
lacerações do períneo ou distensão muscular.
b) Na apresentação cefálica, a episiotomia deve ser realizada, quando se X
visualiza a cabeça e durante uma contracção.
c) São complicações da episiotomia: dor, hematoma e infecção X

d) Em caso de infecção da episiotomia, não se deve lavar a área para evitar

ampliar a deiscência, e é necessário utilizar apenas antibioterapia tópica.
17.Com relação à hemorragia pós-parto:
a) São causas de atonia uterina no pós-parto: restos placentares, X
polihidrâmnios, multiparidade, miomas uterinos, trabalho de parto
arrastado
b) É desnecessário uso de antibioterapia após remoção manual da placenta

c) A hemorragia no pós-parto, com útero bem contraído é sugestiva de X

traumatismo do canal de parto
d) Nos casos de inversão uterina, com mais de 30 min, a conduta imediata
mais adequada é tentar a reposição uterina manual.
e) Choque hipovolêmico, sépsis e necrose uterina podem ser complicações X
da inversão uterina.
18.São factores predisponentes para a sépsis puerperal:
a) Rotura prematura das membranas X

b) Hipertensão arterial

c) Mal nutrição X

d) Trabalho de parto arrastado X

19.Para prevenir a transmissão vertical do HIV, durante o Trabalho de parto, as

seguintes medidas devem ser adoptadas:
a) Na medida do possível, evitar a rotura artificial de membranas durante o X
trabalho de parto, e a episiotomia.
b) Nas mulheres HIV positivo, realizar de rotina a sucção do RN com sonda
nasogástrica para garantir a permeabilidade das vias aéreas.

193
Pergunta Resposta

c) Na sala de partos não precisa lavar as mãos entre a observação de uma

parturiente para outra porque consideramos todas potencialmente
infectadas.
d) Numa mesma parturiente, desde que calçamos as luvas não precisa de
trocar as luvas entre cada procedimento
20.Em relação a Acreditação das unidades sanitárias para perstarem CONEm:
a) A acreditação em CONEm pressupõe a realização de todas os sinais X
funcionais, pelo menos uma vez no período de 3 meses.
b) Uma vez a US acreditada, esta passa a ser considerada sempre como US
oferecendo CONEm.
c) Se por alguma razão, uma US acreditada para os CONEm Basicos não
conseguiu realizar pelo menos uma vez cada uma as funções vitais nos
ultimos três meses, não perde a acreditação.
d) Os CONEm completos inclui a realização de cesariana e transfusão de X
sangue

194
Referências bibliográficas

i
MISAU/UNFPA. Avaliação de Necessidades em Saúde Materna e Neo-Natal em Moçambique. Maputo,
2009.
ii
Segundo o estudo Nacional sobre a Mortalidade Infantil 2009
iii
Recomendações da OMS para a assistência humanizada ao parto (http://www.who.int/reproductive-
health/publications).

195