Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem MNICA DOS SANTOS MENDES

RELATRIO ESTGIO CURRICULAR III SERVIOS DA REDE HOSPITALAR

HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE CENTRO OBSTTRICO

Porto Alegre 2011

MNICA DOS SANTOS MENDES

RELATRIO ESTGIO CURRICULAR III SERVIOS DA REDE HOSPITALAR

HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE CENTRO OBSTTRICO

Trabalho apresentado como requisito parcial de aprovao disciplina Estgio Curricular III Servios da Rede Hospitalar da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Orientadora: Profa. Dra. Mariene Jaeger Riffel Supervisora: Enfa. Lcia Chaves Pfitscher

Porto Alegre 2011

SUMRIO

1 INTRODUO ......................................................................................................... 5 2 CARACTERIZAO DO LOCAL ............................................................................ 6 2.1 Caracterizao do Campo................................................................................... 6 2.2 rea Fsica do CO............................................................................................... 9 2.3 Caracterizao da Equipe ................................................................................. 10 3 EXPERINCIAS EM CAMPO DE ESTGIO ......................................................... 11 3.1 Trabalho de Parto Prematuro (TPP) ................................................................. 11 3.2 Hipertenso Gestacional .................................................................................. 12 3.3 Pr-eclmpsia grave, Eclmpsia e Sndrome de HELLP................................ 12 3.4 Diabetes Mellitus Gestacional .......................................................................... 13 3.5 Corioamnionite .................................................................................................. 13 3.6 Pielonefrite Aguda ............................................................................................. 14 3.7 Pneumonia ......................................................................................................... 14 3.8 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) .................................................. 14 3.9 Fgado gorduroso .............................................................................................. 15 3.10 Sndrome da Imunodeficincia Adquirida ..................................................... 15 3.11 Hepatite B ......................................................................................................... 16 3.12 Gestao de feto morto................................................................................... 16 3.13 Gestao prolongada ...................................................................................... 17 3.14 Gestao na infncia/adolescncia ............................................................... 18 3.15 Gestao de gemelar....................................................................................... 18 4. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE ESTGIO .............................. 20 4.1 Atividades desenvolvidas na rea de pr-parto.............................................. 20 4.1.1 Passagem de planto na UCO ......................................................................... 20 4.1.2 Admisso de gestantes na UCO....................................................................... 20 4.1.3 Avaliao e evoluo de enfermagem .............................................................. 21 4.1.4 Puno venosa perifrica ................................................................................. 22 4.1.5 Administrao de MgSO4 ................................................................................. 22 4.1.6 Mtodos no-farmacolgicos para o alvio da dor do trabalho de parto ........... 23 4.1.7 4.1.8 4.2 Preparo de gestantes para cesariana .......................................................... 23 Encaminhamento de parturientes rea restrita.......................................... 24 Atividades desenvolvidas na rea restrita ............................................... 24

4.2.1 Passagem de planto ....................................................................................... 24 4.2.2 Reviso de beros aquecidos ........................................................................... 24 4.2.3 Atendimento a parturientes nas salas de parto................................................. 25 4.2.4 Atendimento a parturientes nas salas de cesariana ......................................... 26 4.2.5 Atendimento a RNs ........................................................................................... 27 4.2.6 Avaliao e alta da SRPP ................................................................................. 27 4.2.7 Transferncia de purperas e RNs para Unidade de Internao Obsttrica .... 28 4.2.8 Registro de informaes sobre medicamentos controlados ............................. 29 5CRONOGRAMA DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE

ESTGIO .................................................................................................................. 30 6 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................... 31 REFERNCIAS ......................................................................................................... 32

1 INTRODUO

O presente relatrio refere-se as minhas experincias como aluno da atividade de Estgio Curricular III no Centro Obsttrico - CO - do Hospital de

Clnicas de Porto Alegre - HCPA -, no perodo de 23 de maro a 02 de junho de 2011. Consta deste relato uma breve descrio da caracterizao da rea fsica do CO do HCPA, da equipe multiprofissional, das experincias e atividades desenvolvidas. A realizao de estgio no segundo semestre de 2009 neste mesmo local, durante a disciplina de Sade da Mulher remeteu-me ao interesse inicial pela rea de enfermagem no cuidado a mulher e pelo perodo que entendo ser o mais significativo e intenso em sua vida o nascimento de seu filho. Por isso, a vontade

de voltar a esta unidade e atuar de maneira mais intensa a fim de desenvolver habilidades na rea.

CARACTERIZAO DO LOCAL

O Hospital de Clnicas de Porto Alegre foi criado a partir da Lei 5.604, de 2 de setembro de 1970, vinculado academicamente UFRGS e faz parte da rede de hospitais universitrios do Ministrio da Educao. Tem como misso oferecer servios assistenciais comunidade, ser rea de ensino para a Universidade e promover a realizao de pesquisas cientficas e tecnolgicas. Est localizado na Rua Ramiro Barcelos, n 2350 - Largo Eduardo Zaccaro Faraco, Porto Alegre, RS. O Servio de Enfermagem Materno-Infantil do HCPA, chefiado pelas Professoras Luzia Cunha e Virgnia Moretto, alm de ser responsvel pela equipe de enfermagem da Unidade de Centro Obsttrico, Unidade de Internao Obsttrica e Unidade de Neonatologia, tem como filosofia assistir mulheres no ciclo da gravidez, parto e puerprio, assim como o recm nascido em situaes de baixo e alto risco, trabalhando com os princpios da poltica nacional de Humanizao do Parto e Nascimento a fim de promover interao precoce me-pai-beb e estimular o aleitamento materno.

2.1 Caracterizao do Campo

O CO do HCPA est localizado no 12 andar e comporta a Emergncia Obsttrica EO -, a Sala de Deambulao, a Sala de Observao SO -, o Posto

de Enfermagem, sete Salas de Pr-parto

SPP -, trs Salas de Partos, duas Salas

de Cesarianas, a Sala de Recuperao Ps-parto, a Admisso Neonatal e outras salas destinadas a equipe profissional. A EO centro de referncia na busca de atendimento s urgncias e emergncias obsttricas em nosso Estado. Alm de prestar atendimento gestantes de diversas localidades em situaes de riscos e agravos, so atendidas tambm mulheres que procuram a assistncia hospitalar para a resoluo da gravidez. Todas gestantes, independentes de sua referencia hospitalar, ao chegarem Emergncia Obsttrica do HCPA so acolhidas e, de acordo com a classificao de risco que se inserem so atendidas de acordo com sua necessidade. A Emergncia Obsttrica conta com uma recepo e dois consultrios. Aps a primeira avaliao realizada pela equipe mdica a gestante que necessita realizar exames ou receber medicaes encaminhada para sala de deambulao. Esta sala localiza-se na

rea aberta do CO, e a gestante fica sob a responsabilidade dos profissionais que atendem a emergncia. Estas mulheres so liberadas aps a resoluo do problema identificado ou indicada sua internao. A SO conta com trs leitos. O Posto de Enfermagem conta com servio de secretariado e rea especfica para preparo e armazenamento de medicaes, materiais e equipamentos. H sete salas de pr-parto. Cinco destas salas contam com amplas janelas com vista para a cidade, para cada duas salas de trabalho de parto h um banheiro de uso comum. Todas as salas de trabalho de parto possuem um quadro ilustrativo das posies que podem ser adotadas pela parturiente durante seu trabalho de parto, uma bola sua, um leito para a parturiente e cadeira para seu acompanhante. Cada mulher tem direito a um acompanhante de sua escolha durante o perodo que se encontra nesta unidade. Numa das paredes, bem a vista de todos h um quadro onde registrado o nome da parturiente e de seu beb. Ainda nesta sala h uma pequena bancada onde esto dispostos materiais necessrios para o atendimento avaliao da mulher. Na cabeceira, fica disponibilizado um oxmetro de pulso, bombas de infuso, suportes para soros e infundveis, sonar, entre outros. Os corredores do CO so utilizados para manter disponveis e organizados materiais como bandejas para atendimento de partos, para sondagem vesical e tricotomia, carrinho para atendimento de parada cardiorrespiratria. Ao final deste corredor encontram-se disponibilizadas banquetas para parto, cavalinho e barras para apoio da parturiente. O CO conta com uma sala para o pessoal mdico, um vestirio feminino e outro masculino, dois quartos destinados ao repouso da equipe mdica, uma sala da chefia de enfermagem, uma copa e cozinha, rouparia, expurgo e almoxarifado. A rea restrita do CO o local onde se localizam trs salas de parto vaginal, duas salas de cesariana, uma sala de pesquisa e um amplo balco onde ocorre a passagem de plantes e onde esto armazenados os medicamentos controlados. Possui tambm uma sala para recuperao da mulher aps o parto e outra para a admisso do neonato sadio. Para circular neste local utilizada indumentria especfica tais como pro ps, toucas e demais vestimentas cirrgicas. A Sala de Recuperao Ps-Parto (SRPP) possui quatro leitos e recebe purperas aps partos vaginais ou cesarianas.

A admisso neonatal o local onde os recm-nascidos (RNs) recebem o primeiro banho, so examinados e recebem medicaes e vacina contra a hepatite B.

2.2 rea Fsica do CO

SALA DE PESQUISA SALA DE CESREA ELEVADOR NEONATAL SALA DE PARTO

ATENDIMENTO RN BANCADA PASSAGEM DE PLANTO ATENDIMENTO RN

SALA DE CESREA SALA DE PARTO

SALA 2

SRPP
ATENDIMENTO RN

ALMOXARIFADO

ADMISSO NEONATAL

EXPURGO PROPS E TOUCA ROUPARIA

REA RESTRITA
VESTIRIO MASCULINO

quarto mdicos Copa/cozinha

VESTIRIO FEMININO Sala da Enfermagem

Quarto mdicos

RECEPO EMERGNCIA

PP1 Sala dos mdicos

DEAMBU

PP2 ENTRADA PP3 Posto de Enfermagem

SALA DE OBSERVAO

PP4

PP7

PP5

BANHEIRO

Consultrio 1

Consultrio 2

Expurgo

PP6

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2.3 Caracterizao da Equipe

A equipe multiprofissional do CO do HCPA composta por enfermeiras, tcnicos de enfermagem, mdicos obstetras contratados, residentes da obstetrcia e doutorandos. A equipe de enfermagem chefiada pela enfermeira Snia Helena Machado. H cinco turnos de trabalho, ou seja, manh, tarde, noites I, II e III. Em cada turno h duas enfermeiras e 6 a 7 tcnicos de enfermagem. Desta forma, uma enfermeira fica responsvel pelas mulheres internadas no pr-parto e emergncia e a outra, pelas mulheres internadas nas salas de parto, de cesariana e sala de recuperao ps-parto (SRPP). Os RNs que recebem atendimento na sala de admisso do CO so de responsabilidade de enfermeiros e tcnicos de enfermagem da Unidade de Neonatologia. Os tcnicos de enfermagem se revezam semanalmente conforme escala. Existe tambm uma enfermeira assistencial para o sexto turno, ou seja, finais de semana e feriados. As enfermeiras do CO no se incluem nas atividades de Aes Diferenciadas (AD) uma vez que, devido a caractersticas especficas da rea obsttrica onde no h possibilidade de programao dos nascimentos, h necessidade de manuteno do mesmo nmero de pessoal em todos os dias da semana. A enfermagem participa, portanto, do cuidado nas 24 horas ao dia com equipes equivalentes numericamente.

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EXPERINCIAS EM CAMPO DE ESTGIO

Durante o perodo em que estagiei no CO do HCPA tive a oportunidade de presenciar a internao de diversas gestantes por motivos diversos. Nestes momentos consegui associar conhecimentos obtidos a partir de teorias com s praticas no dia a dia. Geralmente, gestantes procuram o servio da maternidade no momento em que evidenciam sinais e sintomas de trabalho de parto expressos como dores no abdmen, no baixo ventre e nas costas. Tais sintomas podem vir acompanhados de perdas via vaginal, como liquido claro com aspecto de clara de ovo ou raias de sangue. Ao exame especular observada mudana em seu colo uterino, como apagamento cervical e dilatao. Em outros momentos a procura se d devido a ruptura prematura das membranas ovulares, conhecida como RUPREMA. Desta forma a gestante internada no CO tem indicao para a induo do trabalho de parto. Quando a busca motivada pelo tempo de durao da gestao, como por exemplo, idade gestacional maior que 41 semanas, a conduta tambm a induo do parto. Existem outros motivos que levam as mulheres a buscar o servio da Emergncia Obsttrica como os que seguem. 3.1 Trabalho de Parto Prematuro (TPP)

O Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) considera gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37 semanas. Afirma ainda que para se obter o diagnstico de trabalho de parto prematuro devem ser consideradas a contratilidade uterina e as modificaes cervicais. Na maioria das situaes de internaes no CO por esse motivo, as mulheres em TPP apresentavam alguma patologia tal como infeces do trato urinrio. Nestas situaes eram adotadas prescries como o repouso

preferencialmente em decbito lateral esquerdo, uso de medicamentos redutores da contratilidade uterina (Nifedipina) e administrao de corticides para maturao pulmonar fetal.

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3.2 Hipertenso Gestacional

Uma das maiores causas de internao de mulheres no CO do HCPA referese ao grupo de doenas relacionadas hipertenso na gestao. O Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) considera como hipertenso gestacional o desenvolvimento de hipertenso arterial de estgio 1 quando a presso arterial sistlica (PAS) atinge de 140 159 mmHg e a presso arterial diastlica atinge de 90 99 mmHg. Quando os nveis de PAS atingem mais que 160 mmHg e de PAD mais de 100 mmHg, considera-se a hipertenso arterial como sendo de estgio 2. A hipertenso gestacional ocorre aps a 20 semanas de gestao e no apresenta proteinria. Atribui-se a este grupo de doenas grande parte dos riscos de morbimortalidade para gestante e para o feto.

3.3 Pr-eclmpsia grave, Eclmpsia e Sndrome de HELLP

A gestante que apresentava hipertenso arterial, edema e proteinria de 24 horas maior que 300mg recebia o diagnstico de pr-eclampsia grave. J, a eclmpsia definida pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2000) pela presena de convulses tnico-clnicas generalizadas e/ou coma, como manifestao do envolvimento cerebral na pr-eclmpsia grave, no relacionadas a qualquer outra condio patolgica. A Sndrome HELLP uma das formas clnicas da preclmpsia grave, sendo causa freqente de mortalidade materna. O termo Hellp um acrnimo que em lngua inglesa significa: hemlise (H), aumento de enzimas hepticas (EL) e plaquetopenia (LP). Esta sndrome mais comum em pacientes brancas multparas, que apresentam mal-estar geral, nuseas e vmitos, dor epigstrica e/ou dor no quadrante superior direito, ictercia subclnica, cefalia resistente aos analgsicos e hipertenso arterial. Apenas com a interrupo da gravidez, aps a correo da plaquetopenia, que obtm a resolutividade da Sndrome de HELLP. Os cuidados a destinados as mulheres que apresentavam qualquer uma destas condies englobavam o decbito lateral esquerdo, a avaliao do surgimento de sinais premonitrios de eclmpsia (dores de cabea, viso turva, entre outros) e a aferio da TA periodicamente.

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Em gestaes que ultrapassavam 36 semanas, a conduta mdica adotada era, geralmente, a interrupo da gestao. Quando os exames de gravidade apontavam positivamente, iniciava-se a terapia medicamentosa com Sulfato de Magnsio (MgSO4) com dose de ataque (20ml, contendo 8ml de MgSO4 e 12 ml de gua destilada (AD)) e logo aps, dose de manuteno em bomba de infuso infundindo 50ml/h por at 24 horas aps o nascimento. Aps o inicio da terapia, a diurese era observada a cada duas horas e os reflexos avaliados a cada quatro horas, a fim de se identificar sinais de intoxicao pelo MgSO4.

3.4 Diabetes Mellitus Gestacional

Diabetes gestacional a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, que geralmente desaparece no perodo ps-parto, podendo retornar anos depois. O diabetes responsvel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformaes congnitas. Os efeitos adversos para a me e para o concepto podem ser prevenidos/atenuados com orientao alimentar e atividade fsica e, quando necessrio, uso especfico de insulina (BRASIL, 2006). Durante o perodo em que estive no CO participei do cuidado direto a gestantes que possuam diabetes gestacional. Em uma destas ocasies, recordo-me que houve a indicao de cesariana, uma vez que havia desproporo cefalo-plvica pelo fato de o feto ser grande. Os cuidados especficos mulher portadora de diabetes gestacional consistem em observar o surgimento de sinais de hipoglicemia (suor, tremor, tonturas e palidez) e de hiperglicemia (sede, fome e poliria).

3.5 Corioamnionite

A corioamnionite ou infeco ovular um processo inflamatrio agudo e s vezes difuso das membranas extraplacentrias, placa corinica da placenta e cordo umbilical. Pode ocorrer com membranas ntegras, mas mais comum em casos de rotura de membranas ovulares decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou da realizao de toques vaginais (BRASIL, 2000).

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No caso, presenciei uma gestante cuja idade gestacional era pr-termo cuja conduta adotada foi a interrupo da gestao atravs do mtodo cirrgico. 3.6 Pielonefrite Aguda

A pielonefrite aguda (PNA) definida pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2000) como Infeco do trato urinrio alto, que afeta principalmente o Sistema Coletor Renal, de forma aguda. A PNA pode desencadear o processo de TPP, pelo fato de caracterizar uma infeco. A conduta adotada nestas situaes a internao de mulheres, independente da sua idade gestacional, para a terapia com antibiticos e a observao contnua. Aps as primeiras doses do tratamento foi observado a melhora do quadro e a sedao do TPP. . 3.7 Pneumonia

As pneumonias comuns trazem risco vida da gestante quando ocorrem prximo ou na ocasio do parto (normal e cesrea, incluindo aborto). Desta forma, a ocorrncia de pneumonia no deve indicar, por si s, interrupo da gravidez. O trabalho de parto ou a cesrea podem agravar a pneumonia, recomendando-se nessas situaes que a parturiente seja encaminhada a Centros de Terapia Intensiva (BRASIL, 2000). Os quadros de pneumonias na gestao apresentam certa gravidade para o bem estar materno-fetal, uma vez que sendo uma infeco pode desencadear o TPP e os nveis de oxigenao para o feto podem estar prejudicados devido a dificuldade respiratria enfrentada pela me. Desta forma, a conduta adotada o uso de antibiticos, o oxigenoterapia e a hidratao venosa. 3.8 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)

O descolamento prematuro da placenta definido como a separao abrupta da placenta antes do parto do concepto, ocorrendo principalmente em gestao de 22 semanas ou mais. Estando a placenta descolada com o fundo uterino no h aporte de oxignio e nutrientes para o feto. A conduta a ser tomada o nascimento

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pela via de parto mais rpida, sendo a cesariana imediata escolhida quando a gestante no se encontra em perodo expulsivo. Em poucas semanas de estgio pude presenciar o atendimento a uma gestante que aps queda ao solo procurou atendimento devido a grande sangramento. Rapidamente toda a equipe foi mobilizada para a urgncia. A via de parto de escolha foi a alta e em poucos minutos nasceu um belo e vigoroso menino. 3.9 Fgado gorduroso

O fgado gorduroso agudo uma infiltrao gordurosa que ocorre na segunda metade da gravidez e leva a um quadro de insuficincia hepatoctica reversvel, podendo ser confundida com a Sndrome de HELLP e hepatite. um quadro grave, com alta mortalidade materna. Por isso quanto mais rpido foram o diagnstico e o tratamento na situao de gestantes com insuficincia heptica grave e coagulopatia severa (BRASIL, 2000) menor a chance de morbimortalidade materna. Quando isso ocorre, a conduta , geralmente, a interrupo da gestao. Durante a ltima semana de estgio tive contato com uma gestante que tinha o diagnstico de fgado gorduroso e insuficincia renal aguda. Infelizmente quando a conheci foi em um momento de pesar em sua vida, pois o feto que estava esperando encontrava-se morto. A dificuldade em metabolizar e excretar resduos

possivelmente ocasionou este desfecho.

3.10 Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

De acordo com o Ministrio da sade (BRASIL, 2006) o diagnstico da presena do HIV durante a gestao, ou ainda durante o trabalho de parto e instituio de medidas apropriadas, pode reduzir significativamente a transmisso vertical (da me para o filho). Quando internadas no CO, as gestantes que no possuem os exames de pr-natal em dia realizam o teste rpido anti-HIV. Quando o resultado positivo inicia-se a profilaxia da transmisso ao feto atravs da infuso de AZT. Outras condutas adotadas so o aconselhamento quanto a no amamentar a criana pelo risco da transmisso da doena pelo leite materno e o banho do Recm-nascido na primeira hora de nascimento. Quando necessrio, tais mulheres recebem acompanhamento psicolgico e do servio social.

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Em diversas vezes presenciei e participei do cuidado a gestantes portadoras de HIV. Esta situao requer cuidados especiais, principalmente no que diz respeito a formao de vnculo entre me e beb. Muitas destas mulheres no haviam ainda contado a respeito deste diagnstico a seus familiares e em algumas vezes, nem mesmo a seus companheiros, pai do beb. De acordo com a tica profissional, o diagnstico no deve ser revelado a ningum que no seja do interesse da paciente. Para mim, restava a dvida: onde fica o direito de um companheiro em saber que esta sendo infectado com uma doena irreversvel?

3.11 Hepatite B

A hepatite B uma doena viral causada pelo vrus da hepatite B

VHB -,

que pode cursar de forma assintomtica ou sintomtica. O VHB altamente infectante e facilmente transmitido atravs da via sexual, transfuses de sangue, contato com sangue contaminado e pela transmisso vertical. O Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) tem por objetivo a preveno da transmisso vertical da hepatite B, atravs da triagem sorolgica durante o pr-natal, por meio da identificao do HBsAg. Tal exame deve ser realizado,

preferencialmente, prximo 30 semana de gestao. Para a preveno da transmisso vertical do VHB em crianas de mes infectadas deve-se administrar nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido a imunoglobulina humana antihepatite B IGHAHB - e a imunizao ativa. Com relao amamentao, apesar

de o vrus da hepatite B poder ser encontrado no leite materno, o aleitamento em crianas filhas de mes portadoras do VHB est indicado logo aps a aplicao da primeira dose do esquema vacinal e da imunoglobulina humana anti-hepatite B. A amamentao s deve ser suspensa se a mulher apresentar fissuras no mamilo (BRASIL, 2006). 3.12 Gestao de feto morto

Houve situaes de gestantes que buscaram atendimento na EO devido diminuio dos movimentos fetais. Vinham encaminhadas dos servios pr-natais por no ser auscultados batimentos cardiofetais. A conduta tomada nestas ocasies foi a comprovao de ausncia de batimentos crdio-fetal por meio de avaliao

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com ecografia obsttrica. Aps a constatao da morte fetal iniciam-se os procedimentos de interrupo da gestao com a induo do parto. A via de parto preferencial a vaginal. O CO do HCPA conta com profissionais para atendimento psicolgico e de servio social para atender as necessidades relacionadas. Presenciei trs momentos em que o motivo da internao hospitalar foi a morte fetal. No primeiro, a paciente estava bastante confusa, no expressou nenhum sentimento de pesar ao receber a notcia. Estava muito preocupada com o marido, que ele no iria gostar de saber que havia perdido seu beb. No segundo momento, a paciente em questo tinha mais de 40 anos e mais de trs cesarianas prvias. Neste caso, foi optado pelo nascimento cirrgico, visto que no HCPA rotina partir para cesariana aps duas prvias. No ltimo e mais difcil momento presenciado, a via de nascimento foi a vaginal, a paciente tinha outros problemas de sade que possivelmente a levaram a este quadro. Era sua primeira gestao, seu marido referiu que era desejada. Aps mais de um dia em processo de induo de parto, a mulher entrou na sala de partos. No foi fcil. Seguido de tentativas com uso de frceps, extrator a vcuo e manobras de Mc Roberts, nasceu o feto morto, com reas de descamao e petquias pelo corpo. O pai, que acompanhou tudo ao lado de sua esposa, no suportou a dor de ver a filha morta e chorou, acompanhado da equipe de enfermagem. Infelizmente no CO no apenas local de se comemorar o incio de novas vidas. Existe um pedao de dor e pesar. 3.13 Gestao prolongada

O Ministrio da Sade considera gestao prolongada aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 40 e 42 semanas. A funo placentria atinge sua plenitude em torno da 36 semana, declinando a partir de ento. A placenta, ao envelhecer, apresenta calcificaes e outras alteraes responsveis pela diminuio do aporte nutricional e de oxignio ao feto, associando-se, dessa maneira, com aumento da morbimortalidade perinatal (BRASIL, 2006). A conduta tomada no CO do HCPA com gestantes acima de 41 semanas a induo do trabalho de parto atravs da terapia medicamentosa. Inicialmente utilizado o Misoprostol 200mg intravaginal com o intuito de adquirir modificaes no colo uterino e logo aps as primeiras modificaes a conduta adotada o uso de ocitocina exgena, 5 unidades diludas em 250ml de soro fisiolgico intravenosa.

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3.14 Gestao na infncia/adolescncia

A adolescncia uma fase em que o ser humano encontra-se em situaes peculiares ao desenvolvimento, tais como as mudanas biolgicas, psicolgicas e sociais ainda no bem estruturadas, sendo a superposio da gestao um fator que acarreta sobrecarga fsica e psquica, principalmente para as adolescentes de 10 a 15 anos de idade, aumentando a vulnerabilidade aos agravos materno-fetais e psicossociais. As aes relacionadas sade sexual e reprodutiva devem ser iniciadas antes da gravidez, influenciando no processo de deciso sobre anticoncepo e gravidez, com a valorizao do desenvolvimento da auto-estima, da autonomia, do acesso informao e a servios de qualidade que ofeream promoo e assistncia geral da sade sexual e reprodutiva e acesso contnuo ateno em planejamento familiar, com escolha livre e informada (BRASIL, 2006). Em algumas circunstncias, a gravidez na adolescncia bem como o estar casada com algum significa a mudana do papel desta menina em sua

comunidade: ela passa a ser vista como mulher. Desta forma, mostravam-se felizes pelo nascimento de seus filhos e orgulhosas por estarem acompanhadas pelo pai de seu beb. Porm, em dadas ocasies, a gravidez na adolescncia chegou em momento no esperado e no desejados como as gestaes decorrentes de abuso sexual. Presenciei o atendimento a uma menina que havia sido abusada e por medo de sofrer represlias da famlia escondeu o fato e a gestao. Para sua surpresa os pais a acolheram e acompanharam todo o processo de parir.

3.15 Gestao de gemelar

De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), a mortalidade perinatal maior que a habitual e aumenta em proporo direta de acordo com o nmero de fetos devido prematuridade e restrio de crescimento intra-uterino e, secundariamente, presena de malformaes fetais, alteraes placentrias e de cordo etc. Est, tambm, aumentado o risco materno pelo aparecimento mais freqente de hipermese, trabalho de parto prematuro, sndromes hipertensivas, anemia, quadros hemorrgicos no parto, polidrmnio, apresentaes anmalas, entre outros.

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Durante meu perodo de estgio, observei e participei da assistncia de gestantes em trabalho de parto de fetos gemelares. A que mais me chamou ateno foi o nascimento de um casal de gmeos cuja gestante j tinha tido filhos gmeos por parto vaginal. No diferente de seus irmos mais velhos, estes bebs tambm vieram ao mundo pela via de parto vaginal, preconizada em situaes onde no h risco para me e bebs.

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4. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE ESTGIO

A Unidade de Centro Obsttrico

UCO - dividida em trs reas:

Emergncia Obsttrica, Pr-parto e rea restrita. Durante o perodo em que permaneci nesta unidade, este foi dividido entre a rea de pr-parto e rea restrita. As aes descritas a seguir foram atividades desenvolvidas por mim conforme a rotina da UCO e demanda. 4.1 Atividades desenvolvidas na rea de pr-parto

A primeira fase de meu estgio na UCO foi desenvolvida com gestantes internadas na rea de pr-parto. A seguir, descrevo algumas das atividades por mim desenvolvidas neste ambiente.

4.1.1 Passagem de planto na UCO

A passagem de planto ocorria a partir das 13 horas. Neste momento, reuniam-se duas enfermeiras e duas tcnicas de enfermagem (turno da manh e turno da tarde) responsveis pela assistncia de enfermagem no pr-parto. Desta forma, eram transmitidas informaes relevantes aos cuidados com as pacientes, tais como: seu nome, idade, tipagem sangunea, paridade, idade gestacional, motivos para internao, doenas prvias ou gestacionais, exames realizados, medicaes a serem realizadas, tipo de dieta que esta recebendo e outros aspectos necessrios.

4.1.2 Admisso de gestantes na UCO

Respeitando os princpios do Processo de Enfermagem, a anamnese, o exame fsico e o diagnstico de enfermagem compem a admisso realizada a gestante que interna na UCO. Logo que a gestante chegava, era feita uma breve entrevista com informaes relativas sua identificao, motivo que a levou a buscar o servio hospitalar, quem ela desejava que fosse seu acompanhante para o momento do nascimento, se havia histrico de doenas suas ou em sua famlia, se fazia uso de alguma medicao e se esta havia feito cirurgias alguma vez. Tambm

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era questionada sua histria gineco-obsttrica: se tinha filhos (quantos partos, cesarianas, abortos, peso ao nascer dos filhos, data do ultimo parto, se haviam cesarianas, qual tinha sido a indicao). Havia perguntas sobre a gestao, se tinha sido planejada, a aceitao desta, se foi feito pr-natal e se houve alguma intercorrncia neste perodo. Os questionamentos eram, muitas vezes, realizados durante a avaliao da dinmica uterina, da movimentao fetal, da avaliao de perdas via vaginal e dos batimentos cardacos fetais bcfs.

Logo aps, as informaes eram transcritas ao sistema AGH do HCPA que informatizado. Aps avaliao do estado de sade da gestante era realizado o diagnstico e as prescries de enfermagem referente s necessidades

apresentadas pela gestante durante a entrevista e exame fsico.

4.1.3 Avaliao e evoluo de enfermagem

Diferente das unidades de internao, no existe evoluo a partir de leitos de Primary Nursing, pois a rotatividade bastante ampla e toda gestante deve ser avaliada, com dados registrados em seu pronturio a cada turno. Para a realizao da avaliao da gestante, necessrio seguir o modelo do Processo de Enfermagem respeitando os passos que seguem. Subjetivo: Refere-se ao que a paciente nos diz. Objetivo: Neste local, descrevemos tudo o que for de relevante e caracterstico da paciente: - condio neurolgica em que se encontra; - respirao espontnea ou com suporte de oxignio; - dieta que est recebendo: normal, dieta para trabalho de parto ou NPO. - se possui acesso venoso perifrico, membros em que est inserido, tamanho do abocath e infuso administrada; - Sinais vitais; - dinmica uterina (nmero de contraes em 10 minutos, freqncia e intensidade); - movimentao fetal; - BCFs (120bpm, a 160mpm); - perdas via vaginal (cor, aspecto e odor);

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- presena de edemas em membros inferiores, superiores e face; - diurese espontnea ou por sonda vesical de alvio ou demora; - presena de acompanhante. Interpretao: o Diagnstico de Enfermagem optado de acordo com as necessidades observadas na paciente. Conduta: Intervenes de enfermagem adotadas para o bem estar ou resoluo dos problemas levantados.

4.1.4 Puno venosa perifrica

Diferentemente das demais experincias que tive, na UCO preciso utilizar abocaths de calibres maiores devido a alta quantidade de lquidos infundidos em gestantes e purperas. Desta forma, neste local os abocaths de escolha so os de n 18, 16 e 14. Apesar dos problemas enfrentados pessoalmente por mim, acredito que a experincia vivenciada valeu a pena e ficar na memria para sempre, pois atravs de prticas cotidianas que aprendemos a lidar com dificuldades que surgem em nossos caminhos.

4.1.5 Administrao de MgSO4

O MgSO4 a medicao de escolha nos casos de pr-eclmpsia com exames de gravidade alterados, com o intuito de proteger a gestante de convulses e eclampsia, e em casos de trabalho de parto prematuro pelo fato de ser uma medicao que protege o sistema neurolgico ainda imaturo. Esta medicao administrada pela enfermeira em duas doses: a dose de ataque que consiste em 8 ml de MgSO4 e 12ml de AD. Este preparado deve ser infundindo lentamente (entre 5 e 10 minutos) pelo fato de poder gerar efeitos adversos na paciente que o recebe (intoxicao pelo MgSO4). uma medicao que causa muito desconforto em quem o recebe, tal como calores e por vezes sensao de sufocamento. Aps a dose de ataque, inicia-se a dose de manuteno, que consiste na administrao de 10ml de MgSO4 diludos em 240ml de soro fisiolgico. Este preparado infundido por bomba de infuso a 50ml/h at 24 horas aps o nascimento do beb.

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A concentrao plasmtica do magnsio para alm dos valores teraputicos pode induzir a efeitos colaterais culminando com apnia e parada cardaca (BRASIL, 2000). A utilizao segura do sulfato de magnsio durante as doses de manuteno prev cuidados como: controle da diurese a cada duas horas (+ de 25ml/h),

avaliao de reflexos patelares e bicipitais a cada quatro horas e observao da freqncia respiratria (mnimo 16mpm). Em casos de intoxicao pelo MgSO4, administra-se seu antagonista que o Gluconato de Clcio.

4.1.6 Mtodos no-farmacolgicos para o alvio da dor do trabalho de parto

Sendo o HCPA um hospital que conduz os atendimentos atravs da poltica nacional de Humanizao do Parto e Nascimento, os profissionais desta unidade preconizam mtodos que aliviam a dor do trabalho de parto tais como: a bola sua, o cavalinho, banhos de ducha no pr-parto, massagens, banqueta para parto, entre outros. Podem ser associadas algumas destas medidas no farmacolgicas como exerccios respiratrios, tcnicas de relaxamento e a deambulao auxiliam no alvio da dor durante o trabalho de parto (BRASIL, 2001). na presena do acompanhante que a gestante que tais mtodos so potencializados, pois ocorre uma melhor interao entre ambos. O objetivo principal do preparo da mulher e seu acompanhante favorecer que o trabalho de parto e parto sejam experienciados com informao, tranqilidade e participao, fazendo do nascimento um acontecimento em famlia.

4.1.7 Preparo de gestantes para cesariana

Uma vez que a gestante recebia a indicao para a realizao de cesariana, esta era preparada para seu parto cirrgico. As prticas realizadas eram: tricotomia, sondagem vesical de demora (mtodo estril realizado exclusivamente por enfermeira e/ou acadmica de enfermagem) e encaminhamento para a rea restrita. O acompanhante, devidamente paramentado com vestimentas adequadas

aguardava at o momento do incio da inciso para que fosse chamado a participar do nascimento.

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4.1.8 Encaminhamento de parturientes rea restrita

Chegado o momento do nascimento, a gestante era encaminhada a sala de partos ou a sala de cesariana, de acordo com a indicao, geralmente de maca e eventualmente deambulando. A enfermeira do pr-parto ento entregava esta gestante e acompanhante enfermeira atuante na rea restrita. 4.2 Atividades desenvolvidas na rea restrita

A segunda fase de meu estgio na UCO foi desenvolvida na rea restrita, local onde acontecem os nascimentos, cuidados com as purperas e seus recmnascidos. A seguir, descrevo algumas das atividades por mim desenvolvidas neste ambiente.

4.2.1 Passagem de planto

As passagens de planto da rea restrita ocorriam no mesmo horrio que na rea de pr-natal, s 13 horas. Participavam da passagem duas enfermeiras (turno manh e tarde) e as tcnicas de enfermagem responsveis pelo cuidado na SRPP. Nesta ocasio eram citados aspectos relevantes aos cuidados com as pacientes, tais como: seu nome, idade, tipagem sangunea, paridade, tipo de parto, se parto vaginal, se houve necessidade de episiotomia ou se houve lacerao perineal, se cesariana, qual foi a indicao e o tipo de bloqueio, doenas prvias ou gestacionais, exames realizados, medicaes a serem realizadas. Tambm eram citados aspectos relevantes ao cuidado com o RN, tais como: sexo, horrio de nascimento, peso ao nascer, Apgar, necessidade de realizao de HGT, amamentao, entre outros.

4.2.2 Reviso de beros aquecidos

Aps a passagem de planto, de responsabilidade da enfermeira revisar todos os beros aquecidos que ficam junto as salas de parto e cesariana, local onde o RN recebe seus primeiros atendimentos. Na rea restrita da UCO existem trs beros aquecidos, o primeiro localiza-se entre a admisso neonatal e a sala de parto

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2. O segundo localiza-se entre a sala de parto 3 e a sala de parto 4. O terceiro, localiza-se entre a sala de cesariana 5 e a sala de cesariana 6. A reviso de beros ocorre mediante a verificao do funcionamento de sua unidade em um todo, inclusive revisando a falta ou falha de algum material. A seguir, descreverei os itens revisados. - aquecimento do bero; - funcionamento da vlvula de vcuo conectado a cateter nasal; - funcionamento da vlvula de vcuo para conexo de tubo endotraqueal; - funcionamento da vlvula de oxignio para conexo de cateter nasal; - funcionamento da vlvula de ar comprimido conectado ao Baby Puff; - funcionamento das lminas de laringoscpio tamanho RN e prematuro; - funcionamento de AMBU conectado a mscara de venturi tamanho RN; - disposio de materiais em cima de bero aquecido: conjunto de cueiros, pacote com compressas estreis, pacote com campo estril; - tesoura e cordclamp; - sonda nasogstrica tamanho 6 e sonda endotraqueal tamanho 8 prximas ao bero aquecido; - material para aspirado e lavado gstrico abaixo do bero aquecido: cuba, seringa de 20 ml, soro fisiolgico de 25 ml, micropore; - balana com campo estril tarada em 0; - materiais para identificao do RN: rolo para carimbar digitais planares e polegar de RN, esteira para rolo, tinta para rolo, gazes e sabo neutro para higiene planar do RN; - lembrancinha de nascimento contendo a digital planar do RN, sua identificao: RN de (nome da me), data de nascimento, horrio de nascimento e peso ao nascer; - touca para aquecimento de RN; - estoque suficiente de materiais, tais como: gazes, sondas de aspirao, sondas endotraqueais, sondas nasogstricas, tubos endotraqueais, seringas de 20 ml, soros fisiolgicos de 25 ml, entre outros.

4.2.3 Atendimento a parturientes nas salas de parto

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No perodo expulsivo identificada a dilatao cervical total, puxos maternos e, geralmente, rotura espontnea das membranas amniticas (BRASIL, 2001). A partir do momento em que a parturiente se encontra em perodo expulsivo pode ser encaminhada rea restrita acompanhada do marido, algum familiar ou amigo de sua escolha. Durante o perodo expulsivo a enfermeira permanece ao lado da parturiente dando apoio, encorajando-a a manter o nvel de oxigenao durante as contraes e fazer fora neste momento para que seu beb venha ao mundo. A enfermeira tambm ajuda a parturiente a posicionar-se na mesa de parto, ensinando-a a puxar os puxadores laterais para realizar os esforos expulsivos. Muitas parturientes, por receberem analgesia de parto via cateter peridural, perdem a noo da fora das contraes e, por isso, a enfermeira orienta-a para o momento oportuno de realizar os esforos expulsivos para o nascimento de seu beb. O beb colocado em contato pele a pele com sua me logo aps o nascimento a fim de iniciar a formao de vnculo entre o binmio me-beb. Instantes depois o RN levado pelo pediatra ou pela enfermeira para receber outros cuidados, em companhia do acompanhante do parto. Estes outros cuidados referem-se secagem, avaliao dos primeiros cinco minutos de vida, identificao, ao peso e procedimentos de identificao. Em seguida, o RN levado ao colo materno, na sua maioria pelo acompanhante de parto, quando se estimula a amamentao na primeira hora de nascimento. Os registros de enfermagem acerca do nascimento so realizados por meio da evoluo de enfermagem e consta de dados sobre o nascimento, tipo de parto, horrio do nascimento, sexo do RN, peso ao nascer e Apgar. Aps, so determinados os diagnsticos de enfermagem e os cuidados necessrios purpera. O registro de nascimento efetuado no livro de ocorrncias e conste de data, registro da paciente na instituio, nome, idade, paridade, tipo de parto, sexo do RN, peso, horrio de nascimento, tipagem sangnea da me e ocorrncias.

4.2.4 Atendimento a parturientes nas salas de cesariana

De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2001), a cesrea um procedimento cirrgico que, quando bem indicado, fundamental na obstetrcia moderna como redutor da morbidade e mortalidade perinatal e materna. A

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realizao deste procedimento prev prticas especficas em que a enfermeira tem atuao importante. Algumas condutas a que a gestante submetida so: anestesia (maioria o bloqueio subaracnideo com exceo aquelas que j esto sob bloqueio peridural), posicionamento da mulher, anti-sepsia, laparotomia,

histerotomia, escoamento e aspirao de lquido amnitico e retirada do feto e da placenta, suturas. A enfermeira acompanha o processo de nascimento e tranqiliza a paciente e seu acompanhante quanto suporte s suas dvidas e ansiedades. Os registros de enfermagem, diagnstico de enfermagem e registros no livro de ocorrncias aconteciam da mesma forma que descrito para as situaes de parto.

4.2.5 Atendimento a RNs

Logo que o RN trazido pelo pediatra para sua primeira avaliao de sade, a enfermeira auxilia ou realiza aspirao oro e nasogstrica, aplica estmulos para a reanimao cardaca. Outras prticas realizadas so o clampeamento do cordo umbilical e corte de seu excesso, identificao do RN com o carimbo de suas digitais planares e de seu polegar direito junto as digitais de sua me e a colocao de pulseirinhas em sua perna direita e mo direita onde consta o nome de sua me e registro a instituio. Em casos em que o liquido amnitico continha mecnio ou em que a me do RN possua HIV positivo, realizado o aspirado e lavado gstrico que consiste em aspirar o contedo gstrico com o intuito de diminuir os riscos de infeco neonatal e logo aps a lavagem gstrica com soro fisiolgico. Percebi que importante do atendimento ao RN a permanncia deste ao colo de sua me em contato pele a pele, bem como a suco do seio materno. e choro forte, tal como a secagem vigorosa, verifica freqncia

4.2.6 Avaliao e alta da SRPP

As purperas que tinham seus filhos por parto vaginal permaneciam na SRPP por duas horas aps sua entrada nesta sala e as que tinham seus filhos por

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cesariana permaneciam trs horas. Porm, parturientes, independente da via de parto, que estivessem realizando terapia com MgSO4, permaneciam na SRPP por 24 horas. Na avaliao destas purperas eram levados em considerao os seguintes aspectos: Subjetivo: Dados que a paciente refere. Objetivo: Avaliao feita pela enfermeira das: - condio neurolgica em que se encontra; - respirao espontnea ou com suporte de oxignio; - dieta que est recebendo: normal (e sua aceitao) ou NPO em caso de purperas de cesariana; - se possui acesso venoso perifrico, membros em que est inserido, tamanho do abocath e infuso administrada; - sinais vitais; - condies das mamas (flcidas, trgidas); - condies dos mamilos (protusos, semiplanos, planos, invertidos) e presena de colostro; - condies do tero, posio e contrao; - condies dos lquios; - condies da ferida operatria e curativo externo; - condies da episiorrafia e suturas perineal; - diurese espontnea ou por sonda vesical de demora; - presena de edemas; - movimentao de membros inferiores; - presena de RN. Interpretao: o Diagnstico de Enfermagem optado de acordo com as necessidades observadas na paciente. Tambm se descreve se a paciente encontra-se em condies de alta da SRPP. Conduta: Intervenes de enfermagem adotadas para o bem estar ou resoluo dos problemas levantados. Descreve-se a conduta adotada quanto a alta da SRPP.

4.2.7 Transferncia de purperas e RNs para Unidade de Internao Obsttrica

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Se aps avaliao a purpera encontra-se em condies de receber alta da SRPP, registram-se as informaes no sistema AGH do HCPA e feito contato telefnico com a Unidade de Internao Obsttrica (UIO) para a passagem da paciente para o leito de acordo com a disponibilidade.

4.2.8 Registro de informaes sobre medicamentos controlados

Logo que se recebe o planto registrado o resultado da contagem dos medicamentos controlados em livro prprio. Fazem parte dos medicamentos em questo: Isoforane, Fentanil, Thiopental, Morfina de 0,2 mg, Morfina de 1 mg, Morfina de 10 mg, Diazepan, Droperidol, Midazolan, Fenobarbital, Cloridrato de alfentanila, Petidina, Ketalar, Naloxona, Propofol, Remifentanila, Flumazenil, Haldol, Misoprostol. De acordo com o uso ou reposio de medicao controlada no decorrer do turno, faz-se o registro do nmero de medicamentos controlados entregue enfermeira do prximo turno.

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5 CRONOGRAMA DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE ESTGIO

DATA
23/03/2011 30/04/2011 03/05/2011 02/06/2011 22/03/2011 23/03/2011 24/03/2011 03/06/2011 04/06/2011

HORRIO
13h 19h15min 13h 19h15min 19h 21h 19h 22h 19h 21h 08h 12h e 14h 18h 08h 12h

ATIVIDADE
ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA REA DE PR-PARTO ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA REA RESTRITA

1 CURSO DA LIGA DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

CURSO DE ATULIZAO DE SERVIO DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA DO HCPA

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6 CONSIDERAES FINAIS

Por meio das atividades realizadas no Estgio Curricular III no CO do HCPA pude conhecer e aprender muito mais sobre o trabalho e a dinmica em uma Unidade de Emergncia e Centro Obsttrico que referncia no Rio Grande do Sul. Pude tambm experienciar atividades desenvolvidas pelas enfermeiras e, com isso, sentir o que ser membro de uma equipe multiprofissional de sade. Sinto-me privilegiada em ter participado das atividades assistenciais dessa unidade desenvolvendo habilidades inerentes enfermeira e, mais especificamente, a enfermeira obsttrica, tais como avaliao da gestante em trabalho de parto, parto, puerprio e atendimento imediato ao RN, entre outras. Agradeo enfermeira Lcia Pfitscher pela sabedoria, ensinamentos e aprendizados que comigo compartilhou. Sinto-me agradecida pela ajuda rumo ao fim de minha formao acadmica de graduao. A professora Mariene Riffel por sempre estar disposta a me orientar, passando a mim em cada encontro conhecimentos e sabedorias que levarei comigo para sempre. Agradeo, tambm, equipe pela acolhida e por fazer das atividades de estgio a experincia agradvel que foi. Agradeo a Escola de Enfermagem e a Universidade pela experincias de aprendizagem que culminaram com este estgio. As lembranas descritas neste relatrio representam parte da gratido e do aprendizado que o estgio proporcionou.

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REFERNCIAS

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada da Sade, 2005. manual tcnico. Braslia: Ministrio

_____. _____. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Assistncia pr-natal: Manual tcnico. 3. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. ______ . ______. ______. ______. Parto, Aborto e Puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.