Programa de Formação Continua AOSpine

Tumores da coluna vertebral

Tratamento das lesões

tumorais ósseas recidivadas

Autor
Dr. William Gemio Jacobsen Teixeira
Organizador
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formação Continua AOSpine
Tumores da coluna vertebral

Tratamento das lesões tumorais

ósseas recidivadas
Autor
Dr. William Gemio Jacobsen Teixeira
Organizador
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Descrever o problema da recidiva dos tumores
primários e secundários.

Distinguir as alternativas de avaliação da recidiva

tumoral.

Identificar os princípios do tratamento dos tumores

ósseos primários e secundários recidivados.

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 2
 ÍNDICE
1. Introdução.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceitos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Recidiva de metástase vertebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

Acompanhamento do paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Manifestações clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Exames complementares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Tratamento cirúrgico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Tratamento adjuvante.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3. Recidiva dos tumores ósseos primários. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Acompanhamento do paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Manifestações clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Exames complementares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Tumores benignos ou malignos de baixo grau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Tumores malignos de alto grau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4. Síntese.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Referências. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 3
 1. INTRODUÇÃO
Conceitos gerais
Apesar da evolução da técnica cirúrgica e dos métodos de
tratamento adjuvante, a recidiva de lesões tumorais da coluna é
um problema comum. O risco de recidiva depende da presença
de doença residual do primeiro tratamento, do tipo histológico
do tumor e da resposta aos tratamentos adjuvantes, como a
radioterapia e a quimioterapia (Cloyd, Acosta, Polley e Ames,
2010).

Como os objetivos do tratamento dos tumores vertebrais são

diferentes para tumores primários e metastáticos, o significado da
recidiva também é distinto e tem impacto na decisão do tratamento.
A recidiva pode ser
Dessa forma, a recidiva puramente radiológica tem menos
clinicamente relevante,
importância para o paciente que foi tratado inicialmente de doença
quando há sintomas de
metastática e que apresenta doença avançada, já que o objetivo do
dor ou déficit neurológico,
tratamento inicial é manter os sintomas controlados pelo tempo
ou pode ser somente
restante de vida. De modo inverso, para os pacientes que foram
radiológica, quando há
operados de tumor primário da coluna com intenção curativa,
avanço da doença nos
qualquer recidiva é relevante para indicar novo tratamento e tem
exames de imagem,
impacto na possibilidade de cura e sobrevida.
porém com o paciente
assintomático.
O tratamento das neoplasias vertebrais é sempre complexo. Nas O intervalo entre as consultas,
recidivas, o trabalho multidisciplinar é ainda mais importante, pois a quantidade e a complexidade
não há consenso na literatura sobre a melhor forma de tratamento dos exames dependem
(Laufer, Hanover, Lis, Yamada e Bilsky, 2010). Nas recidivas, a do diagnóstico que levou
discussão entre oncologista, radioterapeuta, médico intensivista ao tratamento, do grau
e cirurgião de coluna pode possibilitar a adoção de condutas com histológico do tumor, das
menor morbidade e complicações. O paciente com histórico de margens cirúrgicas obtidas
tratamento de neoplasia de coluna precisa de acompanhamento e da resposta esperada ao
periódico com o cirurgião de coluna e o oncologista. Não há tratamento adjuvante.
padrões que permitam determinar o intervalo necessário entre as
consultas e a periodicidade dos exames laboratoriais e de imagem.

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 4
 2. RECIDIVA DE METÁSTASE VERTEBRAL
O tratamento da doença metastática da coluna é paliativo. Há O uso da radioterapia pós-operatória é recomendado para reduzir
dúvidas se o tratamento agressivo de uma metástase isolada na a chance de recidiva. O esquema de tratamento radioterápico
coluna leva ao aumento da sobrevida do paciente com câncer mais comum é feito com uma dose de 30 Gy fracionada em dez
(Sciubba, Nguyen e Gokaslan, 2009). vezes (Prasad e Schiff, 2005; Sze, Shelley, Held, Wilt e Mason,
2003). No entanto, as taxas de recidiva local podem ser elevadas.
As indicações mais comuns
A sobrevida dos pacientes aumentou com a melhora na qualidade
de tratamento são para
dos métodos de tratamento sistêmico dos tumores metastáticos.
controle da dor, compressão
medular ou instabilidade
Dessa forma, o controle local da doença é ainda mais importante e 100% 96%
necessita de resultados de longa duração.
(Laufer et al., 2013; Bilsky, 90%
Laufer e Burch, 2009; Fisher 80%
et al., 2010; Teixeira et al., 69%
O tratamento inicial da doença metastática pode ser 70%
2013).
realizado por radioterapia de campo externo convencional, 60% 58%
quimioterapia, tratamento cirúrgico, radiocirurgia ou uma
50%
combinação dessas modalidades.
40%
30%
A escolha do tipo de tratamento considera diversas variáveis:
20%
• expectativa de resposta do tumor às diversas formas de
10%
tratamento;
0%
• presença de instabilidade; 6 meses 1 ano 4 anos

• desempenho do paciente;
Taxas de recidiva com uso de radioterapia
• expectativa de sobrevida. (Klekamp e Samii, 1998)

As indicações para tratamento cirúrgico são:

A radiocirurgia é uma opção melhor do que a radioterapia
• dor intratável por métodos não operatórios;
convencional de campo externo para o tratamento das metástases
• compressão medular com déficit neurológico por tumor cujo tumor primário é radiorresistente, como o tumor renal de
sólido; células claras, o melanoma e os sarcomas. O uso da radiocirurgia
permite melhores taxas de controle local, que podem alcançar
• progressão do déficit neurológico durante ou depois da
de 85% a 95% dos casos (Balagamwala et al., 2012; Bilsky et al.,
radioterapia;
2009; Laufer et al., 2010).
• instabilidade.

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 5
 CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, de 58 anos de idade, com diagnóstico de tumor renal de células claras, que apresenta uma lesão vertebral com
compressão medular e Frankel D. Apresenta metástase linfonodal, no retroperitônio, na escápula e fígado.

Apresenta-se imagem de planejamento de radiocirurgia adjuvante hipofracionada.

Foto do planejamento da radiocirurgia

Observa-se lesão em T12 com compressão medular.

Ressonância magnética de coluna toracolombar, sequências T2, sagital e axial Realiza-se um controle com um ano de evolução.

Decide-se realizar
um tratamento
cirúrgico de
descompressão
medular e
estabilização,
seguido de
radiocirurgia.
Observa-se
progressão hepática
e linfonodal, sem
recidiva no local
tratado com cirurgia
e radiocirurgia
adjuvante.

Tomografia computadorizada pós-tratamento

Observa-se a descompressão medular obtida. A paciente faleceu 20 meses após o tratamento radiocirúrgico, com
avanço da doença visceral, mas ausência de recidiva no local tratado,
Ressonância magnética pós-operatória de coluna
toracolombar, sequência T2, axial com integridade neurológica e sintomas de dor lombar controlados.

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 6
 Acompanhamento do paciente
O acompanhamento do paciente em tratamento com metástase Quando há recidiva local que necessite de tratamento, os exames de
vertebral, seja com cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou a imagem de estadiamento podem ser relevantes para entendimento
combinação destas, deve ser meticuloso. do resultado obtido com tratamento quimioterápico. Dessa forma,
é possível discutir com o oncologista e com o radioterapeuta quais
A periodicidade da avaliação deverá considerar os seguintes são as opções existentes para controle local da lesão e tratamento
aspectos: sistêmico.
• agressividade do tumor original;
• presença de outras lesões não tratadas na coluna; Laboratório
• intensidade dos sintomas clínicos;
Os exames laboratoriais devem ser rotina para o paciente em
• resposta esperada ao tratamento escolhido. acompanhamento por doença metastática.
É importante que o
Os pacientes com histórico de tratamento radioterápico prévio
paciente seja orientado
Manifestações clínicas e tratamento quimioterápico podem apresentar problemas
adequadamente quanto
nutricionais e imunológicos que podem ser avaliados através de
aos sinais de alerta que
O paciente deve comunicar à equipe médica os seguintes sintomas: hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS)
justificam a necessidade de
e albumina (Cheng e S, 2008).
procurar ajuda médica em • dor nova;
caso de recidiva.
• agravamento da dor; O envolvimento ósseo da doença pode provocar hipercalcemia.
• dor noturna;
A avaliação da função renal e da função hepática também é
• urgência urinária ou incontinência fecal ou urinária; importante.
• dificuldade na marcha.
Os marcadores tumorais podem ser úteis no acompanhamento
do tratamento sistêmico de algumas neoplasias. No tumor de
No exame físico, deve ser considerada a alteração da sensibilidade
próstata, por exemplo, o aumento no PSA pode indicar falha
superficial, profunda e da força motora, assim como alteração dos
do tratamento sistêmico e aumento do risco de recidiva local
reflexos.
do tumor da coluna. Diante dessa situação, é importante
encaminhar o paciente para o oncologista e rever os exames de
imagem da coluna.
Exames complementares

Os exames laboratoriais e de imagem são importantes no

Radiografia
acompanhamento do paciente com metástase de coluna
confirmada, não somente para identificar a recidiva, mas também
A radiografia simples permite identificar novas fraturas,
para reconhecer complicações do tratamento.
deformidade e soltura do material da síntese.

Recomenda-se que o exame de imagem seja feito de toda a

coluna, devido à possibilidade de recidiva no mesmo local ou
surgimento de novas lesões à distância.

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 7

A RM deve ser indicada
sempre que houver suspeita
clínica de recidiva, exceto
no caso de contraindicação
ao exame. No entanto,
a interpretação pode ser
difícil, devido à deformação
anatômica, à reação
inflamatória e à cicatriz
do paciente previamente
operado.
Programa de Formação
Continua AOSpine
Tomografia computadorizada (TC) O uso do contraste pode ajudar na diferenciação entre o tecido
cicatricial e a recidiva tumoral.
A tomografia computadorizada (TC) é mais sensível que a
radiografia para reconhecer recidivas e complicações mecânicas. A comparação do exame atual com exames antigos também
facilita a diferenciação entre alterações cicatriciais e recidiva.
EXEMPLO
Paciente do sexo masculino, de 52 anos de idade, com histórico
de tratamento de tumor renal metastático de células claras, que foi EXEMPLO
encaminhado com sintomatologia de urgência urinária e dificuldade Paciente com histórico de hemangiopericitoma metastático
para deglutir. operado há um ano e seis meses por metástase sintomática de T3 por
via dupla. Foram realizados exames de acompanhamento PET-CT e TC
Doze meses depois de realizada a cirurgia, nota-se como a recidiva
seriadas, sem identificar qualquer recidiva.
local do tumor desencadeou a falha dos implantes e uma nova
deformidade.
Observa-se
progressão local do
tumor, com sinais de
soltura dos parafusos
da massa lateral
de C4.
Observa-se
Tomografia computadorizada de coluna cervicotorácica, corte parassagital reconstrução
realizada, sem
evidência de
recidiva tumoral.
Ressonância magnética (RM) Tomografia computadorizada pós-operatória de
coluna cervicotorácica, reconstrução sagital
Apesar da importância da TC para determinar a estabilidade e
reconhecer as complicações mecânicas, a ressonância magnética
(RM) é o melhor exame para diagnóstico da recidiva.
Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 8
 Já a RM com gadolínio mostra claramente uma recidiva local. EXEMPLO
Paciente com histórico de tratamento cirúrgico por compressão
medular em C7 por adenocarcinoma de pâncreas metastático e
radioterapia de campo externo com 30 Gy em dez frações de C5 a T3.
O paciente apresentou nova paraparesia. No exame de imagem,
foram encontrados sinais de fratura patológica e nova lesão em T5.

T5
Observa-se uma
nova lesão no nível
T5, com colapso
vertebral.

Observa-se, no nível
de T5, destruição do
corpo, com invasão
pré-vertebral e
Observa-se massa volumosa de recidiva tumoral, que não havia sido visualizada com a TC. epidural.
Ressonância magnética pós-operatória de coluna cervicotorácica, Tomografia computadorizada de coluna torácica,
sequência T1, sagital e axial reconstrução sagital e corte axial

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 9
 Tratamento Na recidiva, o tratamento cirúrgico também é indicado para os
pacientes que tiveram intenção inicial de tratamento da metástase
No paciente em tratamento por recidiva de metástase vertebral, a com radioterapia, mas apresentaram progressão local da doença
estimativa de sobrevida é importante. apesar do tratamento.

A recidiva radiológica no paciente assintomático nem sempre

demanda tratamento, especialmente nos casos de estimativa de
sobrevida curta.
Nos pacientes com estimativa de sobrevida maior e recidiva
radiológica, a discussão com o oncologista permite tomar uma
melhor decisão sobre a necessidade de alterações no esquema de
tratamento sistêmico ou local para manter resultados paliativos
adequados.
EXEMPLO
Paci e nte com ade nocarci noma de próst at a met ast át i co,
com compressão medular previamente tratada com radioterapia,
que apresenta recidiva local com novo déficit neurológico. Nesse
caso, a cirurgia é indicada devido à impossibilidade de tratamento
radioterápico adequado.

Apesar da importância da definição de expectativa de sobrevida,

as escalas de prognóstico de Tokuhashi e Tomita, que são
comumente utilizadas pelos cirurgiões de coluna, apresentam
algumas limitações. Essas escalas não levam em consideração a
falha do tratamento sistêmico e a resposta esperada aos métodos de
tratamento alternativos.
É fundamental discutir
Caso tenha havido progressão sistêmica importante e ausência
a evolução do paciente
de propostas de tratamento para controle da doença, deve-
com o oncologista, para
se considerar a possibilidade de oferecer somente medidas de
compreender se há
suporte.
possibilidade de outra linha
de tratamento sistêmico com
Os pacientes candidatos a um novo procedimento cirúrgico
eficácia aceitável.
são, cada vez mais, aqueles que possuem tumores com bom
prognóstico, de progressão sistêmica lenta e com possibilidade de
tratamento sistêmico adequado.

Tratamento cirúrgico

As indicações de cirurgia no
tratamento inicial da doença A cirurgia ainda é o melhor
metastática e na recidiva são método de tratamento da
similares: compressão medular por
tumor sólido, para obter Observa-se uma clara compressão medular concêntrica no nível de T7,
• compressão medular com déficit característica das metástases de próstata.
uma descompressão a
neurológico;
tempo e prevenir déficit Ressonância magnética de coluna torácica,
sequência T2, axial
• instabilidade; neurológico definitivo.
• dor de controle difícil.

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 10
 Apesar da dificuldade do tratamento de compressão medular
metastática devido à recidiva da doença, o resultado pode ser
satisfatório, quando há seleção adequada do doente.
Laufer et al. publicaram em 2010 uma série de casos com
pacientes submetidos à reoperação por recidiva de doença
metastática. Demonstraram conservação da marcha em 65% dos
pacientes e sobrevida média de 9,1 meses (Laufer et al., 2010).
EXEMPLO
Paciente submetido a uma revisão por recidiva de metástase
em T3 com antecedente de via dupla realizada há um ano. No sexto
dia do pós-operatório, apresentou deiscência da ferida cirúrgica com
exposição do material de síntese.

Alguns estudos sugerem um ano de sobrevida nos pacientes

submetidos à reoperação depois da recidiva de compressão
medular (Lau, Leach, La Marca e Park, 2012; Laufer et al., 2010).

Apesar de ser arriscado afirmar que há melhora de sobrevida, há

evidências de que a preservação da capacidade da marcha reduz
os seguintes problemas relacionados à imobilidade (Lau et al.,
2012; Park, Rhim e Jeon, 2011):
• trombose venosa profunda;
• embolia pulmonar;
• úlcera de pressão; Observam-se
as cicatrizes
• infecção pulmonar. da cirurgia por
Conclui-se que a reoperação abordagem
dupla.
para casos selecionados é
Complicações
uma forma útil e viável de
tratamento, especialmente
As reoperações estão associadas a um potencial elevado de
para os pacientes com
complicações (Laufer et al., 2010).
metástase de tumores
com boa expectativa de
A cicatriz no local da cirurgia aumenta a chance de lesão
sobrevida.
neurológica, devido ao risco de tracionar as raízes e a medula
espinhal.

Há também um risco elevado de fístula de LCR, que pode ser

provocada durante a liberação e mobilização das raízes e do saco
dural.

As taxas de infecção pós-operatória e de deiscência também

são mais elevadas, devido à vascularização reduzida do local
previamente operado ou da radioterapia realizada. Observa-se a ferida
aberta com exposição
do material após a
cirurgia da recidiva.
Fotos de paciente após a cirurgia da recidiva metastática

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 11
 Deve-se prestar especial atenção aos pacientes que estão em
tratamento com inibidores de angiogênese no período pré-
operatório, pois estão associados à deiscência de ferida cirúrgica,
e, portanto, devem ser suspensos uma semana antes de qualquer
cirurgia (Mellor, Cassumbhoy e Jefford, 2011).
EXEMPLO
Paciente com deiscência crônica da ferida, submetido a uma
cirurgia da coluna cervical por metástase de tumor renal de células
claras, que estava utilizando sunitinibe (inibidor da angiogênese).
Observa-se a evolução
desfavorável da ferida
cirúrgica.
Foto da ferida do paciente
Vias de abordagem
A escolha da via de acesso deverá se basear naquela que permita
uma descompressão mais efetiva e segura da medula espinhal e das
raízes. Deve permitir também a realização de uma reconstrução
adequada.
Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas
A) Via de abordagem posterior
A via de acesso posterior permite fazer uma fixação posterior
que pode ser mais ou menos extensa, conforme a necessidade.
Na região torácica, possibilita também a reconstrução da coluna
anterior e média por via extracavitária, caso necessário.
Caso haja uma cirurgia prévia realizada por via posterior, a cicatriz
epidural tornará o procedimento mais difícil. Contudo, é possível
fazer uma laminectomia acima e abaixo da cicatriz, para identificar
a área do saco dural normal. Depois da identificação do saco dural
normal, é possível dissecar e cortar a cicatriz cuidadosamente, para
deixar o saco dural exposto antes do início da ressecção da lesão.
Dessa forma, evita-se o dano acidental da medula espinhal.
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, de 41 anos de idade, com
recidiva de metástase de hemangiopericitoma de T3.
Apresenta déficit motor progressivo e dor dorsal. O exame
físico detecta força motora grau IV de L2, bilateral, e reflexos
profundos exaltados.
Observa-se a
compressão
medular no
nível de T3
por recidiva
da lesão
metastática.
Ressonância magnética de coluna torácica, sequência T1, axial
ÍNDICE 12
 Decide-se realizar nova descompressão por via de
acesso posterior extracavitária.

Cefálico
Observa-se imagem da descompressão final com os parafusos colocados.
Observa-se a cicatriz epidural densa. A dissecção da cicatriz deve começar
depois da laminectomia na área, sem manipulação prévia. Foto intraoperatória final

Foto intraoperatória do acesso posterior

O paciente foi submetido à reirradiação de coluna com radiocirurgia
e foi tratado com inibidor de angiogênese com controle da doença.
Depois de três anos de tratamento, continua sem sinais de recidiva
local ou à distância.

Observa-se como o acesso pelo tecido saudável permite uma descompressão correta. Pode-se Observa-se, nas imagens de três anos após a cirurgia, a medula espinhal livre,
observar também como é possível fazer a liberação de forma extracavitária nos níveis T2, T3 e T4. sem crescimento tumoral aparente.
Foto intraoperatória durante a descompressão circunferencial Ressonância magnética de coluna torácica, sequência T2, sagital e axial

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 13
 B) Via de abordagem anterior

O acesso por via anterior tem como vantagem a possibilidade de acesso direto à massa epidural anterior e aos corpos vertebrais.

CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, de 52 anos de idade, com déficit neurológico progressivo por recidiva em T12 de metástase de câncer renal (células
claras). Como histórico, teve tratamento inicial com fixação posterior e radioterapia de campo externo.

Decide-se
O paciente apresenta
realizar nova
recidiva e uma
descompressão
nova abordagem
por via anterior
é realizada por
por toracofreno-
via posterior.
laparotomia
Há ocorrência
para evitar outra
de múltiplas
abordagem pela
complicações por
área da cicatriz.
fístula de LCR e
infecção que resulta
em mais de cinco Cefálico
procedimentos
cirúrgicos pelo Observa-se a reconstrução com cage anterior,
Observa-se o após realizada a corpectomia.
mesmo acesso.
aspecto da região
após vários Foto intraoperatória com o cage colocada
procedimentos
por via posterior.

Tomografia computadorizada de coluna toracolombar, reconstrução sagital

Observa-se
o cage bem
localizado,
substituindo
o corpo
vertebral,
depois
da nova
ressecção e
estabilização.
Observa-se Tomografia computadorizada de coluna toracolombar,
invasão tumoral reconstrução sagital e corte axial
anterior com
compressão
A cirurgia permite um controle parcial da doença, com alívio dos
medular.
sintomas por quatro meses, até a ocorrência de nova recidiva, que
Ressonância magnética de coluna torácica, sequência T1, axial resulta em paraplegia.

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 14
 A abordagem por via anterior pode apresentar algumas
desvantagens:

A via anterior apresenta dificuldade para estender a fixação

quando necessário.

Na presença de uma via anterior prévia, o acesso para revisão

pode ser bastante dificultado.

Há riscos de aderências que aumentam as chances de lesão

de vísceras e vasos importantes, especialmente se for preciso
dissecar e deslocar as veias de grande calibre.

Na presença de uma reconstrução anterior prévia, a extração

da instrumentação anterior pode ser muito difícil e pode ser
necessário osteotomia das vértebras adjacentes.

A delimitação do plano entre a cicatriz epidural e o saco dural

também é complexa, pois pode ser mais difícil encontrar um
plano de tecido normal para iniciar a dissecção da cicatriz
durante a cirurgia por via posterior.

Tratamento adjuvante

Independentemente da via de acesso para tratamento, é importante

checar as possibilidades de tratamento adjuvante.
A possibilidade do
A maior parte dos pacientes com recidiva foi previamente
uso da radioterapia no pós-
submetida à radioterapia. Contudo, os pacientes que ainda não
operatório tem o potencial
tinham sido irradiados deverão ser encaminhados para tratamento.
de aumentar as taxas de
Nos pacientes previamente irradiados, é importante discutir com
controle local (Laufer et al.,
o radioterapeuta a possibilidade de reirradiar o local ou utilizar
2010).
técnicas de radiocirurgia com dose única ou hipofracionada
(Katsoulakis et al., 2013).

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 15
 3. RECIDIVA DOS TUMORES ÓSSEOS PRIMÁRIOS
O tratamento cirúrgico dos tumores primários Acompanhamento do paciente
localizados na coluna deve ter intenção curativa.
A classificação de Enneking (Enneking, Spanier e Infelizmente, as recidivas após o tratamento cirúrgico são frequentes.
Goodman, 1980) permite determinar as margens
mais adequadas do tratamento cirúrgico para
reduzir as chances de recidiva. Tumores primários Tumores primários
de baixo grau de alto grau
A qualidade das margens
Em várias ocasiões, não se obtém uma cirurgia
obtidas na cirurgia inicial Nos tumores primários de baixo grau, Nos tumores primários de alto grau,
inicial com margens livres. Dependendo da
tem impacto importante
extensão local da doença e da proximidade a recidiva pode acontecer muitos anos há possibilidade de recidiva local
tanto na sobrevida quanto
das estruturas viscerais, dos grandes vasos e após o primeiro tratamento (Boriani et al., e de localização distante. Diante
no controle local da doença
da medula espinhal, o tumor pode ser violado 2009), de modo que o acompanhamento de qualquer sinal de recidiva, é
no longo prazo. Dessa
acidentalmente ou até mesmo intencionalmente deve continuar por tempo prolongado. importante realizar novos exames de
forma, todo esforço para
para permitir a preservação de estruturas nobres. estadiamento sistêmico.
obter o resultado desejado A recidiva local é, com frequência, o
deve ser empregado na primeiro sinal de falha do tratamento, e Alguns fatores de risco de recidiva
O tratamento adjuvante pós-operatório é
primeira cirurgia. pode ser vista antes do desenvolvimento são os seguintes (Camargo e
indicado para todos os pacientes com tumores
primários malignos de alto grau, com o objetivo da metástase à distância. Deve-se Camargo, 2013):
de aumentar as chances de cura do câncer e manter o acompanhamento por tempo
• tumor de grande volume;
reduzir as chances de recidiva. prolongado.
• margens inadequadas de
A recidiva da doença depois do décimo
Dentre os tumores benignos, o tumor de células ressecção;
gigantes pode ser tratado com denosumab no ano é comum nos condrossarcomas de
pós-operatório de uma cirurgia incompleta. baixo grau e nos cordomas (Katonis et al., • baixa taxa de resposta à
2011). quimioterapia.
Os tumores de baixo grau, como os cordomas e
condrossarcomas, apresentam resposta ruim à
quimioterapia e, em general, são resistentes à O acompanhamento dos pacientes com tumor de baixo e alto graus deve ser feito
radioterapia convencional (Boriani, Saravanja, considerando-se os seguintes itens (NCCN, 2013):
Biagini e Fisher, 2009). Contudo, a radioterapia
• histórico clínico;
pós-operatória deve ser indicada nos casos de
violação da margem ou de doença residual, na • exame físico;
tentativa de melhorar o controle local.
• exames laboratoriais;
• exames de imagem:
­ – a cada três meses nos primeiros dois anos;
­ – a cada quatro meses depois de três anos;
­ – a cada seis meses nos quarto e quinto anos;
­ – anualmente, depois desse período.

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 16
 Manifestações clínicas Tratamento
A dor, seja local ou à distância, e as manifestações neurológicas Diante de uma recidiva,
podem ser elementos de alerta que indicam a possibilidade de é fundamental revisar o
recidiva de um tumor ósseo primário. estadiamento sistêmico
para saber se a doença
continua localizada ou se
Exames complementares há metástase à distância.
As informações sobre uma possível
metástase são fundamentais tanto para
a discussão multidisciplinar quanto para
a decisão de realizar uma nova cirurgia
de ampliação das margens, tratamento
quimioterápico, radioterapia ou cirurgia
paliativa.

Laboratorial
Tumores benignos ou malignos de baixo grau
Nos tumores de baixo grau, os exames laboratoriais são de pouca
importância para sinalizar a possibilidade de recidiva. Os tumores primários benignos agressivos e os tumores malignos
de baixo grau geralmente precisam ser tratados com nova cirurgia
Nos tumores de alto
quando ocorrer recidiva local. São tumores com prognóstico de
grau, os exames laboratoriais
Exames de imagens sobrevida longo e pouca eficácia de tratamentos quimioterápico
são inespecíficos, mas
e radioterápico. De acordo ao tipo histológico e à capacidade de
podem demonstrar
Nos tumores primários, os exames de imagem de controle são ressecção da lesão com margem cirúrgica adequada na cirurgia de
leucocitose, anemia,
fundamentais para o acompanhamento. A RM é o método mais revisão, existe possibilidade de cura.
aumento do DHL ou VHS
adequado para diagnóstico da recidiva.
e aumento da fosfatase
alcalina (Camargo e
Tumores de células gigantes
Camargo, 2013).
É importante ressaltar que os exames de imagem podem ser
de interpretação difícil no período pós-operatório precoce. As recidivas dos tumores de células gigantes devem ser tratadas
como se fossem seu primeiro tratamento.

Até o terceiro Pode-se considerar o uso de embolização seriada ou denosumab,

Os tumores de alto grau também devem ser
mês, o edema antes da cirurgia ou como forma de controle local, para os
acompanhados com TC de tórax e abdômen,
tecidual e a cicatriz pacientes com lesões irressecáveis.
para identificar falha de tratamento sistêmico
podem complicar
e presença de metástase à distância.
a interpretação do A radioterapia deve ser evitada, devido ao risco de transformação
exame. maligna (NCCN, 2013).

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 17
 CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, de 15 anos de idade, que ingressa em nossa divisão com dor na região torácica e quadro neurológico.
Antecedentes: em outra instituição, foi realizada uma cirurgia de descompressão posterior por compressão medular com déficit neurológico. A
descompressão foi intralesional, e o diagnóstico histopatológico foi tumor de células gigantes. A paciente melhorou do comprometimento neurológico.

Observa-se
reconstrução
circunferencial
alcançada com cage
anterior e fixação
transpedicular dois
níveis acima e dois
Observa-se comprometimento tumoral em parte do arco posterior e no corpo de T10. níveis abaixo.

Tomografia computadorizada de coluna torácica, reconstrução sagital e corte axial Radiografia pós-operatória de coluna torácica de frente e perfil

Decide-se realizar uma ressecção em bloco por abordagem posterior, A paciente apresenta
com substituição do corpo por um cage e fixação transpedicular. infecção pós-
operatória no quinto
dia e empiema
que necessita de
drenagem bilateral de
tórax.
Um ano após a
cirurgia, evolui
com infecção local
tardia e apresenta
deformidade por
soltura dos implantes.

Observa-se a soltura
da reconstrução, no
Observa-se ressecção em bloco do corpo vertebral. ano da cirurgia.

Fotos da peça cirúrgica Radiografia de perfil de coluna torácica

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 18
 Condrossarcoma de baixo grau
Decide-se realizar nova cirurgia para limpeza e revisão com
extensão da área de fixação e artrodese posterior.
No condrossarcoma de baixo grau, a presença de recidiva local
deve indicar novo tratamento cirúrgico com margens amplas.

Diante de margens comprometidas, deve-se considerar a

reoperação do paciente para ampliar margens ou administrar
radioterapia adjuvante.

Diante da impossibilidade de ressecção da lesão, deve-se indicar

tratamento radioterápico.

CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, de 46 anos de idade, com
diagnóstico de condrossarcoma costovertebral operado há
dois anos, com toracotomia direita extensa. Há um ano,
apresenta dorsalgia progressiva.

Observa-se prolongamento da instrumentação e dos enxertos colocados.

Foto intraoperatória

Três anos após

a cirurgia,
a paciente
se encontra
assintomática,
sem sinais de
recidiva local.
Um ano após a cirurgia. Observa-se ressecção costal ampla no hemitórax direto.

Radiografia de frente e perfil Radiografia de tórax de frente

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 19
 Decide-se realizar uma ressecção ampla, em bloco, com margens livres,
por ser a melhor opção factível no caso de recidiva de tumor maligno de
baixo grau.

Observa-se recidiva local, com lesão com calcificação intralesional. Observa-se a peça rodeada de tecidos saudáveis, livre de tumor.

Tomografia computadorizada de coluna torácica, corte axial Fotos da peça cirúrgica

Observa-se o tumor ressecado junto aos tecidos vizinhos.

Radiografias da peça cirúrgica

depois de nova ressecção
Observa-se clara recidiva local.
O paciente evolui bem no pós-operatório, e há dois anos não
Ressonância magnética de coluna torácica, sequência T1, axial apresenta sinais de nova recidiva.

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 20
 Cordomas Sarcoma de Ewing e osteossarcoma

Os cordomas são caracterizados por altas taxas de recidiva local.
Há possibilidade de metástase no pulmão, ossos, partes moles,
linfonodos, fígado e pele, em até 40% dos pacientes com
recidiva local (Fuchs, Dickey, Yaszemski, Inwards e Sim, 2005;
McPhersam et al., 2006).
A recidiva pode ser tratada com nova cirurgia, radioterapia ou
ambas. O tratamento quimioterápico é uma opção para pacientes
com recidiva.
A recidiva do sarcoma de Ewing e do osteossarcoma, seja local ou
à distância, está associada a um prognóstico muito ruim (NCCN,
2013).
As recidivas tardias (definidas como as que ocorrem dois ou mais
anos depois do diagnóstico inicial), a metástase pulmonar isolada
e a recidiva local que pode ser tratada com cirurgia agressiva e
quimioterapia intensiva são fatores de melhor prognóstico (NCCN,
2013).

Tumores malignos de alto grau

Nos tumores malignos de alto grau, a recidiva local depois do

tratamento é um fator de prognóstico ruim. A possibilidade de cura
com uma nova ressecção é geralmente impossível.

Condrossarcoma de alto grau

No condrossarcoma de alto grau, a presença da recidiva local pode

ser tratada com nova ressecção com margens amplas, se possível, e
radioterapia quando for irressecável.

Se a cirurgia de revisão mostrar margens comprometidas, deve-

se considerar o tratamento radioterápico adjuvante ou nova
cirurgia para ampliação da margem.

Nos pacientes com recidiva e metástase à distância, deve-se

considerar a possibilidade de tratamento quimioterápico ou
clivagem cirúrgica.

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 21
 4. SÍNTESE

As recidivas dos tumores metastáticos, dos tumores ósseos

primários benignos agressivos e dos tumores ósseos primários
malignos, na coluna vertebral, são comuns.

O trabalho multidisciplinar, que envolve cirurgião de coluna,

radioterapeuta e oncologista, é fundamental, devido à
complexidade e aos riscos elevados do tratamento.

A importância da recidiva depende de ser sintomática ou não, e

se a doença inicialmente tratada havia sido um tumor primário ou
metastático:

Nos tumores metastáticos, o tratamento da recidiva deve

ter como objetivo principal o controle local da doença, para
permitir uma boa qualidade de vida ao paciente.

Nos tumores primários, deve-se considerar a possibilidade de

novo tratamento agressivo com intenção curativa sempre que
possível.

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas ÍNDICE 22
 REFERÊNCIAS
Balagamwala, E. H., Angelov, L., Koyfman, S. A., Suh, J. H., Reddy,
C. A., Djemil, T., et al. (2012) Single-fraction stereotactic body
radiotherapy for spinal metastases from renal cell carcinoma.
Spine, 17(6), 556-564. doi:10.3171/2012.8.SPINE12303
Bilsky, M. H., Laufer, I. e Burch, S. (2009) Shifting paradigms in
the treatment of metastatic spine disease. Spine, 34(22 Suppl),
S101-S107. doi:10.1097/BRS.0b013e3181bac4b2
Boriani, S., Saravanja, D., Biagini, R. e Fisher, C. G. (2009)
Challenges of local recurrence and cure in low grade malignant
tumors of the spine. Spine, 34(22), 25-32.
Camargo, V. P. e Camargo, O. P. (2013) Sarcoma de partes ósseas.
Em: P. M. G. Hoff, A. Katz, C. Roger, V. Odone Filho y Y. S. Novis
(Eds.), Tratado de Oncologia (pp. 2295-2310). São Paulo: Editora
Atheneu.
Cheng, M. L. e S, J. (2008) Metastatic evaluation. Em: D. Kim, C. U,
K. Se-Hoon y M. H. Bilsky (Eds.), Tumors of the Spine (pp. 298-314).
Philadelphia: Saunders Elsevier.
Cloyd, J. M., Acosta, F. L., Polley, M. Y. e Ames, C. P. (2010) En
bloc resection for primary and metastatic tumors of the spine: a
systematic review of the literature. Neurosurgery, 67(2), 435-444.
doi:10.1227/01.NEU.0000371987.85090.FF
Enneking, W. F., Spanier, S. S. e Goodman, M. A. (1980)
A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma.
Clin Orthop Relat Res, (153), 106-120.
Fisher, C. G., DiPaola, C. P., Ryken, T. C., Bilsky, M. H., Shaffrey, C.
I., Berven, S. H. et al. (2010) A novel classification system for
spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach
and expert consensus from the Spine Oncology Study Group.
Spine, 35(22), E1221-E1229. doi:10.1097/BRS.0b013e3181e16ae2
Fuchs, B., Dickey, I. D., Yaszemski, M. J., Inwards, C. Y. e
Sim, F. H. (2005) Operative management of sacral chordoma.
J Bone Joint Surg Am, 87(10), 2211-2216. doi:10.2106/JBJS.D.02693
Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas
Katonis, P., Alpantaki, K., Michail, K., Lianoudakis, S.,
Christoforakis, Z., Tzanakakis, G. e Karantanas, A. (2011) Spinal
chondrosarcoma: a review. Sarcoma, 2011, 378957.
Katsoulakis, E., Riaz, N., Cox, B., Mechalakos, J., Zatcky, J., Bilsky,
M. et al. (2013) Delivering a third course of radiation to spine
metastases using image-guided, intensity-modulated radiation
therapy. Spine, 18(1), 63-68. doi:10.3171/2012.9.SPINE12433
Klekamp, J. e Samii, H. (1998) Surgical results for spinal metastases.
Acta neurochirurgica, 140(9), 957-967.
Lau, D., Leach, M. R., La Marca, F. e Park, P. (2012) Independent
predictors of survival and the impact of repeat surgery in patients
undergoing surgical treatment of spinal metastasis. Spine, 17(6),
565-576. doi:10.3171/2012.8.SPINE12449
Laufer, I., Hanover, A., Lis, E., Yamada, Y. e Bilsky, M. (2010)
Repeat decompression surgery for recurrent spinal metastases.
Spine, 13(1), 109-115. doi:10.3171/2010.3.SPINE08670
Laufer, I., Iorgulescu, J. B., Chapman, T., Lis, E., Shi, W., Zhang, Z.,
et al. (2013) Local disease control for spinal metastases following
“separation surgery” and adjuvant hypofractionated or high-dose
single-fraction stereotactic radiosurgery: outcome analysis in 186
patients. Spine, 18(3), 207-214. doi:10.3171/2012.11.SPINE12111
McPherson, C. M., Suki, D., McCutcheon, I. E., Gokaslan, Z. L.,
Rhines, L. D. e Mendel, E. (2006) Metastatic disease from spinal
chordoma: a 10-year experience. Spine, 5(4), 277-280. doi:10.3171/
spi.2006.5.4.277
Mellor, J. D., Cassumbhoy, M. e Jefford, M. (2011) Clinical
guidance on the perioperative use of targeted agents in solid tumor
oncology. Asia-Pacific journal of clinical oncology, 7(2), 106-113.
doi:10.1111/j.1743-7563.2011.01394
NCCN (2013) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Bone
Cancer. Obtenido el 6 de Mayo de 2013 de http://www.nccn.org/
professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#bone
ÍNDICE 23
 Park, J. H., Rhim, S. C. e Jeon, S. R. (2011) Efficacy of
decompression and fixation for metastatic spinal cord compression:
analysis of factors prognostic for survival and postoperative
ambulation. J Korean Neurosurg Soc, 50(5), 434-440. doi:10.3340/
jkns.2011.50.5.434

Prasad, D. e Schiff, D. (2005) Malignant spinal-cord compression.

Lancet Oncol, 6(1), 15-24. doi:10.1016/S1470-2045(04)01709-7

Sciubba, D. M., Nguyen, T. e Gokaslan, Z. L. (2009) Solitary

vertebral metastasis. Orthop Clin North Am, 40(1), 145-154.
doi:10.1016/j.ocl.2008.09.003

Sze, W. M., Shelley, M. D., Held, I., Wilt, T. J. e Mason, M. D.

(2003) Palliation of metastatic bone pain: single fraction versus
multifraction radiotherapy-a systematic review of randomised trials.
Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain), 15(6),
345-352.

Teixeira, W., Coutinho, P., Marchese, L., Narazaki, D., Cristante, A.,
Teixeira, M., et al. (2013) Interobserver agreement for the spine
instability neoplastic score varies according to the experience of
the evaluator. Clinics, 68(2), 213-217. doi:10.6061/clinics/2013(02)
OA15

Programa de Formação
Continua AOSpine Tumores da coluna vertebral–Tratamento das lesões tumorais ósseas recidivadas N3.M4.T2 ÍNDICE 24