Álvaro Furtado Costa

CLÍNICA MÉDICA VII

DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA

1
 SUMÁRIO

DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1. Introdução e epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2. Etiologia, vetor e fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.1. Virologia e vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3. Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4. Quadro clínico e manejo clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.1. Fase febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.2. Fase crítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.3. Fase de recuperação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
5. M
 anobras propedêuticas importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
6. Formas graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
7. M
 anejo clínico e classificação do ministério da saúde em grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
7.1. A
 valiação inicial/anamnese e exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
7.2. Classificação de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
7.3. M anejo para os casos não graves (grupos A e B) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
7.4. Manejo para os casos graves (grupos C e D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
7.5. Coagulopatia nos casos graves (grupos C e D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
8. C
 ritérios para internação hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
9. Critérios de alta hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
10. Diagnóstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
10.1. Exames inespecíficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
10.2. Específico – virológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
11. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
12. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
12.1. Controle do vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
12.2. Vacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
ZIKA E CHIKUNGUNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2. Chikungunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.3. Manejo e seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.4. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3. Zika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.1. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.3. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2
 DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Sobre Dengue
• Dengue é uma doença de notificação compulsória. Na suspeita e na confirmação, sempre notificar.
Endêmica em nosso país e em várias localidades tropicais do mundo. É um dos assuntos mais cobrados
em infectologia nos exames de residência. Campeã em prevalência no Brasil das arboviroses.
• Vetores: Aedes aegypti (áreas urbanas) e Aedes albopictus. Vírus: flavivirus (quatro sorotipos: DEN 1, 2,
3 e 4).
• Período de incubação: 3-15 dias (média de 7-10 dias).
• Testes para detecção de anticorpos (IgM e IgG) devem ser solicitados a partir do 6º dia da doença para
realizar o diagnóstico. Antes disso, a sorologia tem baixa acurácia para o diagnóstico. Leucopenia e
plaquetopenia podem ocorrer, assim como linfocitose relativa, mas são achados inespecíficos para o
diagnóstico definitivo.
• A maioria dos casos tem evolução benigna e se apresenta classicamente como uma SÍNDROME FEBRIL
MIÁLGICA, cursando com febre alta abrupta, mal-estar generalizado, mialgia e cefaleia retro-orbitária.
Apesar de a maioria ter curso benigno, deve-se sempre ficar atento aos sinais de alarme que sugerem
uma progressão para formas mais graves da dengue, dentre eles a dor abdominal, letargia/lipotimia,
aumento do hematócrito, vômitos, sangramentos, edemas e hepatomegalia.
• Os casos com gravidade, geralmente se manifestam com aumento de permeabilidade vascular, sangra-
mentos, derrames cavitários, associados à plaquetopenia severa e hepatite. Hemoconcentração é um
grande achado para suspeitar do espectro de maior gravidade da doença (grupos 3 e 4).
• A prova do laço é uma importante manobra propedêutica de triagem para avaliar fragilidade endotelial,
sendo positiva quando houver mais de 20 petéquias em adultos por polegada quadrada (adultos). Para
diagnóstico especifico na fase aguda, é possível fazer o isolamento viral ou solicitar antigenemia NS1
da dengue. Após soroconversão (7 dias), pede-se sorologia. NS1 tem melhor performance até 72hs do
início dos sintomas.
• O manejo dos pacientes é feito a partir da classificação do consenso do Ministério da Saúde mais recente,
que divide os pacientes em 4 grupos (A, B, C e D) a partir das anamneses, do exame físico e de exames
complementares. O uso de sintomáticos e hidratação (oral ou endovenosa) compõem o tratamento para
os casos de menor gravidade (A e B). Não há antiviral específico para o vírus da dengue que possa ser
utilizado no manejo dos casos. Nos grupos C e D, deve haver a internação, a hidratação endovenosa e
a monitorização clínica.
• É importante fazer o diagnóstico diferencial com zika e chikungunya. Esta se apresenta com clínica mais
importante nas articulações (artralgia e edema), enquanto aquela com febre baixa ou afebril, além de
exantema importante e hiperemia conjuntival.
• A principal medida de prevenção atual é o combate a esse vetor, tarefa difícil e sem sucesso definitivo nas
últimas 2 décadas em nosso país. Urbanização e aquecimento global são grandes fatores relacionados
à expansão dessa doença para mais de 110 países no mundo. Temos uma vacina para dengue, porém
com muitos problemas e sem disponibilidade no SUS.

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 Dengue, zika e chikungunya Infectologia

u Sobre zika e chikungunya

• São arboviroses cujo vetor são os mesmos – mosquitos que transmitem a dengue e a febre amarela
urbana (Aedes aegypti e Aedes albopictus). Também são de notificação compulsória.
• A chikungunya é causada por um togavírus.
• Pode evoluir em 3 fases: aguda, subaguda e crônica. Quando a duração dos sintomas persiste além dos
3 meses, temos a fase crônica, na qual as morbidades articulares associadas podem aparecer.
• As apresentações atípicas da chikungunya estão, em grande parte, associadas a formas graves da
doença. Os casos graves e óbitos ocorrem com maior frequência em pacientes com comorbidades e
em extremos de idade.
• Após um quadro de chikungunya, como principal complicação, o paciente pode evoluir com quadro
articular crônico semelhante à artrite reumatoide.
• A zika é uma doença também causada por um flavivírus transmitido pelo mesmo mosquito Aedes aegypti.
• De modo geral, a zika não é uma doença tão expressiva com relação a sintomas como a dengue e a
chikungunya. Tem um período de incubação que dura de 2 a 14 dias, cerca de 80% dos indivíduos não
têm qualquer sintoma após esse período.
• Conjuntivite e rash maculopapular são muito comuns na infecção pelo vírus zika, mas não confirmam
o diagnóstico.
• Zika durante a gestação está relacionada ao desenvolvimento de microcefalia. O risco é maior em ges-
tantes durante o 1º trimestre de gestação, em moradoras de zona rural e endêmicas para a doença, e
devido à ausência de medidas profiláticas. Desproporção craniofacial, anormalidades visuais, calcifica-
ções intracranianas são apresentações descritas na zika congênita.
• Ademais da microcefalia, casos de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) foram descritos, provavelmente
associados à zika.
• Não há vacina; o tratamento é de suporte e, nas complicações neurológicas, há reabilitação, quando
possível.

DENGUE

1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA Figura 1. Mosquito da dengue.

A dengue é uma doença viral febril aguda, de evolu-

ção benigna na maioria dos casos, que é transmitida
pela picada de vetor artrópode, sendo então uma
arbovirose. Os principais vetores da dengue são os
mosquitos do gênero Aedes, das espécies aegypti
(áreas urbanas) e albopictus, embora o vírus já
tenha sido isolado de outras espécies de Aedes. O
fator determinante para a perpetuação de casos da
doença em alguns locais do planeta é a incapacidade
do controle adequado do vetor (Figura 1). Fonte: Acervo Sanar.

4
 Dengue, zika e chikungunya
É a principal arbovirose em todo o mundo, e em
nosso país tem se apresentado sob a forma de
epidemias explosivas, sendo quase endêmica em
algumas áreas. Problema de saúde pública na Ásia e
em países da América Central, a dengue é um grande
desafio a ser vencido. No Brasil, ainda se enfrentam
inúmeras epidemias de dengue nos últimos anos
e, para piorar o cenário, ocorreu o aparecimento
de 2 novas arboviroses (zika e chikungunya), com
características clínicas semelhantes e cruzamento
de exames laboratoriais.
Uma vacina disponível na rede privada, com eficá-
cia e eventos adversos bastante controversos foi
uma das poucas novidades nos últimos anos para
Figura 2. Distribuição de casos de dengue.
Fonte: Acervo Sanar.
A dengue voltou a ser uma ameaça no Brasil nos
anos 1990 e 2000. Em 2017, foram notificados
113.381 casos prováveis de dengue em todo o
país, uma redução de 90,3% em relação ao mesmo
período de 2016 (1.180.472). No entanto, dados
mais recentes são alarmantes, pois, em 2019, até
o final do mês de agosto, foram registrados cerca
de 1,5 milhão de casos! Este número representa um
aumento de 7 vezes em relação ao mesmo período
de 2018, segundo o Ministério da Saúde. Neste
mesmo período de 2019, foram confirmadas 591
Cap. 3
prevenção da doença. O controle do vetor ainda é
um enorme desafio.
Alguns dados da OMS mostram a importância
mundial dessa arbovirose (Figura 2):
u Mais de 3 bilhões de pessoas vivem em áreas
de risco no mundo.
u Mais de 100 países no mundo com risco poten-
cial de epidemias.
u 50 milhões de casos documentados anualmente.
u 50 vezes mais casos de dengue grave nos últi-
mos 10 anos.
u A dengue grave, com manifestações hemorrági-
cas, é uma das principais causas de mortalidade
infantil em muitos países da Ásia.
mortes devido à infecção por dengue, enquanto no
mesmo período, em 2018, foram 160 mortes, cerca
de 1/3 em relação a 2019.
   DIA A DIA MÉDICO
A doença está na lista das doenças de notificação compul-
sória! Tanto a suspeita quanto a confirmação da doença
devem ser notificadas! Na prática, existe uma grande
subnotificação, especialmente em pronto-socorro.
5
 Dengue, zika e chikungunya
2. E TIOLOGIA, VETOR E
FISIOPATOGENIA
2.1. VIROLOGIA E VETOR
   BASES DA MEDICINA
Uma pessoa que tenha entrado em contato com um
sorotipo pode se infectar com um novo sorotipo e adquirir
a doença mais de uma vez. A imunidade é sorotipo-es-
pecífica, com a possibilidade, inclusive, de desenvolver
formas mais graves, devido a uma ativação imunológica
pela reexposição nos que já possuem alguma imunidade
prévia (Teoria de Halsted).
O vírus da dengue é um RNA vírus, do gênero Fla-
vivírus, pertencente à família Flaviviridae. Existem
4 sorotipos distintos: DEN 1, DEN 2, DEN 3 e DEN
4. Há alguns anos, foi descrito um 5º tipo, detec-
tado apenas em um surto na Malásia, em 2007,
e previamente classificado como DEN 4. Porém,
acredita-se que este quinto tipo circule somente
entre locais específicos, com apenas esse único
caso registrado em humano. A literatura continua
a tratar apenas dos 4 tipos circulantes.
O genoma do vírus codifica várias proteínas virais,
a NS1 está presente na fase aguda da infecção e a
sua antigenemia está associada a apresentações
clínicas de maior gravidade. Além disso, a detecção
laboratorial dessa proteína é base de testes diag-
nósticos na fase aguda.
Os vetores são os mosquitos do gênero Aedes. Nas
Américas, o vírus da dengue persiste na natureza,
mediante o ciclo de transmissão homem → Aedes
aegypti → homem.
Seus hábitos são diurnos (início da manhã) e ves-
pertinos (final da tarde). O mosquito tem autonomia
de voo limitada, afastando-se não mais de 200
metros do local de oviposição. Isso significa que a
eliminação dos criadouros peridomiciliares impede
totalmente o contato intradomiciliar com o vetor
da dengue.
6
Infectologia
O vírus circula somente no homem, na natureza, da
seguinte forma:
Fluxograma 1. Ciclo com reservatórios.
Mosquito
Homem Homem
Aedes
infectado sadio
aegyptis
Fonte: Elaborado pelo autor.
Portanto, a doença só pode ocorrer se 3 situações
epidemiológicas forem preenchidas: 1) existência
do agente transmissor no local; 2) presença do
homem infectado; 3) presença do indivíduo sadio.
A transmissão ocorre quando o mosquito se ali-
menta (repasto sanguíneo) do sangue de uma pes-
soa em período de viremia. Isso faz com que ocorra
a contaminação do mosquito. Após um período
entre 8-12 dias, a fêmea irá fazer um novo repasto
sanguíneo e estará apta a transmitir a doença a um
indivíduo sadio.
O A. aegypti vive aproximadamente 45 dias e, neste
curto período de vida, ele faz de 3 a 4 repastos. No
primeiro repasto, ele se infecta e, após a primeira
semana, poderá transmitir a doença por 3 vezes.
O homem infectado apresenta um período de vire-
mia desde o início da sintomatologia, com seu pico
máximo em 3 a 5 dias.
3. FISIOPATOGENIA
   BASES DA MEDICINA
Após a inoculação, o vírus se replica, inicialmente nas
células mononucleares dos linfonodos locais ou nas
células musculares esqueléticas, produzindo viremia.
No sangue, o vírus penetra nos monócitos, onde sofre a
segunda onda de replicação. No interior dessas células ou
livre no plasma, ele se dissemina por todo o organismo.
Ocorre intensa replicação em células musculares, justifi-
cando a mialgia que, geralmente, acompanha a doença.
 Dengue, zika e chikungunya
Fluxograma 2. Fisiopatogenia.
Fisiopatologia
Contaminação pelo vírus
Invasão dos monócitos, linfonodos
e musculatura esquelética
Multiplicação
Disseminação pelo corpo
do hospedeiro
Fonte : Elaborado pelo autor.
Existem 2 formas de resposta imune ao vírus: a
primeira previne a infecção e propicia a recupera-
ção; a segunda relaciona-se com a imunopatologia
da “dengue hemorrágica”, nomenclatura com uso
desaconselhado pelo Ministério da Saúde. A nomen-
clatura atual correta é “forma grave de dengue”. A
primoinfecção pela dengue estimula a produção de
imunoglobulinas M (IgM), detectáveis a partir do 4º
dia após o início dos sintomas, atingindo os níveis
mais elevados por volta do 7º ou 8º dia, declinando
lentamente, passando a não ser detectáveis após
alguns meses. As imunoglobulinas G (IgG) são obser-
vadas, em níveis baixos, a partir do 4º dia depois do
início dos sintomas. Elas elevam-se gradualmente;
atingem valores altos em 2 semanas e mantêm-se
detectáveis por vários anos, conferindo imunidade
contra o sorotipo infectante, provavelmente por
toda a vida.
Cap. 3
Os anticorpos obtidos durante a infecção por um
tipo de vírus podem proteger da infecção por outros
tipos virais; entretanto, essa imunidade é mais curta,
com duração de meses ou poucos anos. Infecções
por dengue, em indivíduos que já tiveram contato
com outros sorotipos do vírus, ou mesmo outros
flavivírus (como os vacinados contra febre amarela),
podem alterar o perfil da resposta imune, que passa
a ser do tipo anamnéstico ou de infecção secundária
(reinfecção), com baixa produção de IgM e resposta
precoce de IgG.
Nos quadros de dengue, a sintomatologia geral
de febre e mal-estar relaciona-se à presença, em
níveis elevados, de citocinas séricas. As mialgias
relacionam-se, em parte, à multiplicação viral no
próprio tecido muscular, acometendo, inclusive, o
nervo oculomotor, levando à cefaleia retro-orbitária.
Já na dengue grave, uma infecção sequencial foi
claramente definida como importante fator de risco,
uma vez que os anticorpos preexistentes podem não
neutralizar um segundo vírus infectante de sorotipo
diferente e, em muitos casos, paradoxalmente,
amplificam a infecção, facilitando a penetração em
macrófagos. Com isso, tais indivíduos possuem
populações de macrófagos maciçamente infecta-
das, produzindo alta viremia. Essa teoria é a mais
clássica na explicação da forma hemorrágica da
doença. Essa alta viremia produz um ambiente na
microcirculação que favorece o aumento de permea-
bilidade endotelial. Contudo, essa teoria é baseada
em associações temporais entre marcadores imu-
nológicos e eventos clínicos, sem termos uma real
evidência do mecanismo que desencadeia o gatilho
da elevação da permeabilidade. Nos últimos anos,
estudos analisaram o papel da NS1 interagindo
com proteínas do endotélio, levando ao aumento
de permeabilidade vascular.
Atualmente, admite-se etiopatogenia multifatorial
para justificar as formas graves. Fatores do hospe-
deiro (HLA, comorbidades), fatores virais (cepas,
sequência das infecções) e ambientais (circulação
dos sorotipos) são os mais estudados. Outros tra-
balhos relacionam gravidade com idade do paciente
(mais jovens), índice de massa corpórea, variantes
genômicas do MHC classe I com desencadeadores
de apresentações clínicas mais graves (Figura 4).
7
 Dengue, zika e chikungunya
Figura 3. Fatores de risco para ocorrência de FHD.
Fonte: Elaborada pelo autor.
A presença de antígenos de dengue expressos na
membrana macrofágica induz fenômenos de libe-
ração imune por linfócitos T CD4 e CD8 citotóxicos.
Os macrófagos ativados pelos linfócitos liberam
tromboplastina, que inicia os fenômenos de coa-
gulação e, também, liberam proteases ativadoras
do complemento, causadoras da lise celular e do
choque. O fator de necrose tumoral, de origem
macrofágica e linfocitária, foi observado em níveis
elevados, o que pode contribuir para a tromboci-
topenia e o aumento da permeabilidade vascular.
   DIA A DIA MÉDICO
Na prática, como estamos numa área endêmica para den-
gue, muitas pessoas já podem ter tido um contato prévio
e ter essa evolução para formas graves; todavia, como
poucos realizam a sorologia, não há essa informação no
momento da avaliação inicial desse paciente.
8
Infectologia
4. Q UADRO CLÍNICO E
MANEJO CLÍNICO
A dengue é uma doença espectral, ou seja, possui
várias apresentações clínicas, variando de casos
leves, que passam despercebidos, até casos mais
graves com desidratação e, algumas vezes, com
evolução para dengue grave. A maioria dos casos
tem evolução benigna e se comporta como uma
febre indiferenciada (oligossintomática) ou a forma
clássica da doença. As 3 fases clínicas podem
ocorrer: febril, crítica e de recuperação.
A principal porta de entrada de casos de dengue,
nas formas clássica e hemorrágica, é o pronto-so-
corro; logo, é de suma importância que o médico
generalista seja capaz de realizar a suspeita clínica,
solicitar exames laboratoriais iniciais, estadiar a
gravidade, assim como orientar os pacientes dos
sinais clínicos que sugerem a evolução para formas
de maior comprometimento sistêmico.
 Dengue, zika e chikungunya
   DIA A DIA MÉDICO
O médico deve ter muita atenção na avaliação de casos
suspeitos, classificar por gravidade e direcionar os casos
leves para casa, sempre orientando os sinais de alerta, que
devem motivar o retorno ao serviço de saúde. Os casos
graves representam menos que 5% de toda casuística.
Pode-se dividir didaticamente a dengue em fases,
mas nem todas as formas da doença tem essa
apresentação com essas fases. A maior parte dos
casos é assintomática ou evolui para um quadro
febril, sem chegar na fase de gravidade (crítica).
Figura 4. Exantema maculopapular.
Fonte: Cherabuddi et al.¹
Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes.
A diarreia está presente em número significativo de
casos, e comumente não é volumosa.
Após a fase febril, grande parte dos pacientes recu-
pera-se gradativamente, com melhora do estado
geral e retorno do apetite. A presença de febre e 2
ou mais sintomas já é suficiente para considerar
caso suspeito de dengue.
Cap. 3
4.1. FASE FEBRIL
A primeira manifestação é a febre, que tem duração
de 2 a 7 dias. Normalmente é alta (39°C a 40°C), seu
início costuma ser abrupto, e os principais sintomas
associados são: cefaleia, adinamia, mialgia, artral-
gias e dor retro-orbitária. O exantema está presente
em 50% dos casos, é predominantemente do tipo
maculopapular, atingindo face, tronco e membros
de forma aditiva, não poupando plantas de pés e
palmas de mãos, podendo apresentar-se sob outras
formas, com ou sem prurido, frequentemente no
desaparecimento da febre (Figura 5). Lembrar de
todos os diferenciais de quadro febril exantemático
nesse momento da avaliação.
4.2. FASE CRÍTICA
Essa fase pode estar presente em alguns pacientes,
podendo evoluir para as formas graves e, por essa
razão, medidas diferenciadas de manejo clínico e
de observação devem ser adotadas imediatamente.
Tem início com a defervescência da febre, entre
o 3º e o 7º dia do início da doença, acompanhada
do surgimento dos sinais de alarme. A maioria
dos pacientes não passará por essa fase, com o
9
 Dengue, zika e chikungunya Infectologia

curso da doença levando diretamente ao período
de recuperação.
4.3. FASE DE RECUPERAÇÃO
Nos pacientes que passaram pela fase crítica, haverá
reabsorção gradual do conteúdo extravasado, com
progressiva melhora clínica, com normalização ou
aumento do débito urinário, podendo ocorrer, ainda,
bradicardia e mudanças no eletrocardiograma.
Alguns pacientes podem apresentar um rash cutâ-
neo acompanhado ou não de prurido generalizado.

Fluxograma 3. Apresentações das fases.

Quadro clínico

Fase febril Fase crítica Fase de recuperação

Febre alta, de início súbito, Melhora progressiva

duração de 2-7 dias Melhora da febre entre o 3º e o do estado geral
7º dia de doença associada ao
desenvolvimento de sinais de alarme

Diarreia
Manter vigilância quanto
aos sinais de alarme
Dor abdominal intensa
Vômitos persistentes
Exantema maculo-papular Acúmulo de líquidos
Letargia/irritabilidade
Hipotensão postural
Hepatomegalia (>2cm)
Sangramento de mucosa
Aumento de HT

Fonte: Elaborado pelo autor.

clínicas de dengue. Não confundir hemorragia com dengue

   DIA A DIA MÉDICO
Manifestações hemorrágicas leves, como epistaxe, peté-
quias, gengivorragia, sangramento vaginal ou uterino e
outras, podem ser observadas em todas as apresentações
grave! Formas graves de dengue podem ter hemorragias
mais pronunciadas, massivas (hematêmese, melena),
porém a principal manifestação de gravidade é o aumento
de permeabilidade vascular.

10
 Dengue, zika e chikungunya
5. M ANOBRAS PROPEDÊUTICAS
IMPORTANTES
Na abordagem inicial, sempre realizar a prova do
laço, manobra importante para triagem de pacientes
com potencial alteração da permeabilidade vascular.
Prova do laço:
u Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado (ou
uma área ao redor do polegar) no antebraço da
pessoa e verificar a PA neste membro (deitada
ou sentada).
u Calcular o valor médio da pressões obtidas =
(PAS + PAD)/2 (Obs.: não confundir com pressão
arterial média!).
u Insuflar novamente o manguito até o valor médio
e manter por 5 minutos.
u Contar o número de petéquias no quadrado. A
prova é considerada positiva se houver mais de
20 petéquias (adultos).
Prova do laço positiva não é patognomônica de
dengue e nem das suas formas graves, podendo
Figura 5. Formas graves.
Fonte: Acervo Sanar.
Cap. 3
ocorrer em outras situações clínicas que cursam
com alteração da permeabilidade capilar.
   DIA A DIA MÉDICO
Na prática, muitas vezes, não realizamos a prova do laço
e ela pode vir negativa, mesmo em formas mais graves,
com aumento de permeabilidade. Se positiva já coloca
o paciente pelo menos na classificação B no Ministério
da Saúde.
6. FORMAS GRAVES
O fator determinante, nos casos graves de dengue, é
o extravasamento plasmático, que pode ser expresso
por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia
e/ou derrames cavitários.
Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente
detectáveis, em função da intensidade do extra-
vasamento e da quantidade excessiva de fluidos
infundidos. Quanto maior a elevação do hematócrito,
maior a gravidade (Figura 6).
11
 Dengue, zika e chikungunya Infectologia

O choque se dá quando um volume crítico de plasma

é perdido através do extravasamento, o que, usual- 7. M ANEJO CLÍNICO E
mente, ocorre entre os dias 4 ou 5 (com intervalo CLASSIFICAÇÃO DO MINISTÉRIO
entre 3 a 7 dias) de doença, geralmente precedido DA SAÚDE EM GRUPOS
por sinais de alarme. O período de extravasamento
plasmático e choque leva de 24 a 48 horas, devendo
a equipe assistencial estar atenta à rápida mudança
   BASES DA MEDICINA
das alterações hemodinâmicas.
Os sinais de alarme sempre devem ser avaliados e Em 2009, a OMS mudou sua classificação de gravidade,
são importantes para orientar pacientes para retorno e os manuais técnicos em todo o mundo seguiram essa
no caso de não internação e, também, definir con- tendência em estratificar a doença em formas leves e
graves.
dutas em casos de gravidade (Quadro 1).

Quadro 1. Sinais de alarme na dengue. Importante: Atualmente, o Ministério da Saúde

Dor abdominal intensa (referida
ou à palpação) e contínua
Vômitos persistentes
Acúmulo de líquidos (ascite, derrame
pleural, derrame pericárdico)
Hipotensão postural e/ou lipotimia
Hepatomegalia maior do que 2 cm
abaixo do rebordo costal
Sangramento da mucosa
Letargia e/ou irritabilidade
abandonou os termos “dengue clássica”, “dengue
hemorrágica” (ou “febre hemorrágica da dengue”),
“síndrome do choque da dengue” e “dengue com
complicações”.
Nos últimos anos, o Brasil passou a utilizar uma nova
classificação de dengue, baseada na multiplicidade
de evolução clínica. Isso significa que a doença
pode evoluir para remissão dos sintomas, ou pode
agravar-se, exigindo constante reavaliação e obser-
vação, para que as intervenções sejam oportunas
e que os óbitos não ocorram.

Aumento progressivo do hematócrito Quadro 2. Classificação clínica da dengue.

Fonte: Ministério da Saúde².
Grupo 1
Caso suspeito
Em formas graves, também pode ocorrer acometi- de dengue.
mento de outros sistemas: encefalite, miocardite, Sem sinais de alerta.
Síndrome de Guillian-Barré e hepatite aguda fulmi-
Alta com hidratação +
nante, que já foram descritas em pacientes com orientações de retorno
dengue grave. se sinais de alarme
Grupo 2
Suspeita clínica + sem
sinais + sangramentos
espontâneos ou prova do
laço + comorbidades.
Internação + exames
+ observação

A dengue grave, em questões mais antigas,

ainda é chamada de hemorrágica, termo
Grupo 3 Grupo 4
desaconselhável nos dias atuais. Sinais de alerta Choque
presentes UTI
Reposição volêmica Drogas vasoativas
imediata plasma
Observação por 48 horas

Fonte: Elaborado pelo autor.

12
 Dengue, zika e chikungunya Cap. 3

u Em resumo, em qual grupo de estadiamento (gru-

   DIA A DIA MÉDICO
Essas diretrizes também proporcionam melhor estra-
tificação da gravidade do paciente, tendo em conta as
manifestações clínicas mais comuns a doença (extrava-
samento de plasma, choque inicial e tardio, hemorragias
significativas) e outras manifestações que, anteriormente,
eram consideradas incomuns (alterações no sistema
nervoso central, comprometimento de outros órgãos).
É muito importante, na abordagem, uma história clínica
detalhada e um exame físico dirigido.
7.1. AVALIAÇÃO INICIAL/ANAMNESE
E EXAME FÍSICO
pos A, B, C ou D) o paciente se enquadra? Requer
hospitalização?
7.2. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
A classificação de risco do paciente com dengue
visa reduzir o tempo de espera no serviço de saúde.
Para essa classificação, foram utilizados os critérios
da Política Nacional de Humanização do Ministério
da Saúde e o estadiamento da doença. Os dados
de anamnese e exame físico serão usados para
fazer esse estadiamento e para orientar as medidas
terapêuticas cabíveis.

Os dados de anamnese e do exame físico serão

utilizados para orientar as medidas terapêuticas
cabíveis. Na anamnese, sempre prestar atenção à
presença de febre, à cronologia dos sintomas, aos
sinais de alarme, às alterações gastrointestinais,
ao nível de consciência, à diurese nas últimas 24
horas, à existência de familiares com dengue ou
na comunidade, à história de viagem recente para
áreas endêmicas e às condições preexistentes
(idoso, gestante, obesidade, asma, diabetes mellitus,
hipertensão etc.).
Deve-se valorizar e registrar os sinais vitais: tem-
peratura, qualidade de pulso, frequência cardíaca,
pressão arterial, pressão de pulso e frequência
respiratória; avaliar estado de hidratação e hemo-
dinâmico (tempo de enchimento), verificar a pre-
sença de derrame pleural, ascite e hepatomegalia;
verificar manifestações hemorrágicas espontâneas
(petéquias) ou provocadas (prova do laço, que fre-
quentemente é negativa em pessoas obesas e
durante o choque).
A partir da avaliação clínico-laboratorial (hemo-
grama), precisa-se ser capaz de responder a algumas
questões principais e norteadoras da conduta:

u Trata-se de dengue? Em que fase da doença?

u Tem sinais de sangramento ou de alarme?
u Qual o estado hemodinâmico e de hidratação?
Está em choque?

13
 Dengue, zika e chikungunya Infectologia

Fluxograma 4. Classificação do Ministério da Saúde em grupos.

Estadiamento

A B C D

Pacientes Paciente com Paciente com

Paciente com
com suspeita diagnóstico de diagnóstico de
suspeita de
de dengue e dengue e com dengue grave,
dengue, mas sem
sem sinais de sinais de alarme apresentando
sinais de alarme
alarme, mas choque, hemorragia
ou condições
com condições ou disfunção
especiais
especiais orgânica

Fonte. Ministério da Saúde².

O manejo adequado dos pacientes depende do 4 grupos de risco, de acordo com as informações
reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do colhidas pela anamnese e pelo exame físico. Essa
contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos avaliação deve ser dinâmica e contínua, tendo em
casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição mente que o paciente pode passar de um grupo
volêmica. Com isso, torna-se necessária a revisão para outro rapidamente.
da história clínica, acompanhada de exame físico
No Fluxograma abaixo, as condutas preconizadas
completo a cada reavaliação do paciente, com coleta
pelo consenso do Ministério da Saúde para cada
de exames adequados para cada grupo.
grupo.
Não há antiviral específico para o vírus da dengue.
A terapia se baseia no alívio sintomático (analgési-
cos, antitérmicos, antieméticos e antipruriginosos),
com ênfase na hidratação (oral nos casos brandos,
intravenosa nos casos graves). Em casos de choque
(grupo D), iniciar imediatamente fase de expansão
rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20
mL/kg em até 20 minutos. Reavaliação clínica a
cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas.
Estes pacientes necessitam ser continuamente
monitorados, com grande potencial de morbidade.
O manejo desses casos deve ser feito em unidade
de terapia intensiva.
Assim, quando há suspeita, mesmo sem a confir-
mação etiológica, deve-se estratificar o paciente em

14
 Dengue, zika e chikungunya Cap. 3

Fluxograma 5. Condutas para classificação da dengue.

Suspeita de Dengue
Relato de febre, usualmente entre 2 e 7 dias de duração, e 2 ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema;
mialgias, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva; leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito
toda criança com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias de duração, e sem foco de infecção aparente.

Tem sinal de alarme ou de gravidade?

NÃO SIM

Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova Grupo C Grupo D

do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidades) Sinais de alarme presente e
sinais de gravidade ausentes
NÃO SIM
• Dor abdominal intensa (referida ou
à palpação) e contínua.
• Vômitos persistentes.
Grupo A Grupo B
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame
Dengue sem sinais de alarme, sem Dengue sem sinais de alarme, com pleural, derrame pericárdico).
condição especial, sem risco social condição especial, ou com risco • Hipotensão postural e/ou lipotimia.
e sem comorbidades social e com comorbidades • Hepatomegalia maior do que 2 cm
abaixo do rebordo costal.
• Sangramento de mucosa.
• Letargia e/ou irritabilidade.
• Aumento progressivo do hematócrito.
Dengue grave
• Extravasamento grave de plasma,
levando ao choque evidenciado por
taquicardia; extremidades distais frias;
pulso fraco e filiforme; enchimento capilar
lento (>2 segundos); pressão arterial
convergente (< 20 mm Hg); taquipneia;
oliguria (< 1,5 mL/kg/h); hipotensão
arterial (fase tardia do choque); cianose
(fase tardia do choque); acumulação de
líquidos com insuficiência respiratória.
• Sangramento grave.
• Comprometimento grave de órgãos.

Iniciar hidratação dos pacientes de imediato de acordo com a classificação, enquanto aguarda exames laboratoriais.
Hidratação oral para pacientes do grupo A e B. Hidratação venosa para pacientes dos grupos C e D.

Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento

Em leito de observação até resultado Em leito de internação Acompanhamento
Ambulatorial Em leito de emergência
de exames e reavaliação clínica até estabilização

Condições clínicas especiais e/ou risco social ou comorbidades: lactentes (< 2 anos), gestantes, adultos com idade > 65 anos, com hipertensão arterial
ou outras doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, Dpoc, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica,
doença ácido péptica e doenças autoimunes. Estes pacientes podem apresentar evolução desfavorável e devem ter acompanhamento diferenciado.

Fonte: Ministério da Saúde².

7.3. M ANEJO PARA OS CASOS NÃO W Hemograma obrigatório e exame específico

GRAVES (GRUPOS A E B) (sorologia/isolamento viral).
W Hidratação oral, conforme grupo A, com obser-
u Grupo A: sem sinais de sangramento (espontâ- vação na unidade até resultados de exames.
neo/induzido) ou de alarme, sem comorbidades, W Hematócrito normal = seguir conduta do gru-
sem risco social. po A.
W Hidratação oral (60-80 mL/kg/dia, 1/3 com W Ht >50% homens/44% mulheres = hidratação
solução salina e 2/3 com líquidos comuns). oral supervisionada (ou parenteral), em unida-
W Hemograma a critério médico. de de observação, 80 mL/kg/dia sendo 1/3 em
W Seguimento ambulatorial, sintomáticos e orien- 4h na forma de solução salina; se necessário,
tações. intravenosa, 40 mL/kg/4h, cristaloide.
W Reavaliar em 4h; se melhora = grupo A. Se sinais
u Grupo B: sem sinais de alarme; com sinais de de alarme ou piora de hematócrito = grupo C.
sangramento (espontâneo/induzido) ou comor-
bidades ou risco social.

15
 Dengue, zika e chikungunya Infectologia

7.4. M ANEJO PARA OS CASOS (10 mL/kg), vitamina K endovenosa e criopre-

GRAVES (GRUPOS C E D) cipitado (1U para cada 5-10 kg).
W Hematócrito em queda sem hemorragia ou
u Grupo C: presença de sinais de alarme, com ou coagulopatia: se hemodinâmica instável, deve-
sem sinais de sangramento. -se investigar desconforto respiratório, sinais
W Hidratação venosa com soro fisiológico 10 de ICC e hiper-hidratação. A conduta, nestes
mL/kg/h na primeira e na segunda hora, tota- casos, é diminuir a infusão de líquidos, poden-
lizando 20 mL/kg. do utilizar drogas vasoativas e diuréticos, se
W Solicitar hemograma, sorologia/isolamento necessário.
viral, transaminases, ureia, creatinina, entre
Resumindo as condutas nos grupos:
outros, conforme necessidade.
W Reavaliação contínua, internação por no mí-
nimo 48h.
W Ausência de melhora do hematócrito e/ou do
quadro hemodinâmico: repetir expansão vo-
lêmica até 3 vezes. Não melhorando mesmo
assim, conduzir como grupo D.
W Se houver melhora, iniciar fase de manuten-
ção: 25 mL/kg em 6 horas e, mantendo a me-
lhora hemodinâmica e laboratorial, ministrar
em seguida 25 mL/kg em 8 horas (sendo 1/3
com SF a 0,9% e 2/3 com SG a 5%).
W Verificar critérios de alta.

u Grupo D: sinais de choque, hemorragia grave,

disfunção grave de órgãos.
W Hidratação venosa com SF 0,9% ou Ringer-lac-
tato 20 mL/kg em até 20 minutos, podendo
repetir até 3 vezes na ausência de melhora.
W Reavaliar a cada 15-20 min, com hematócrito
após 2h.
W Internação em leito de terapia intensiva.
W Melhora clínica e laboratorial: conduzir como
grupo C desde seu início.

u Ausência de melhora clínica e laboratorial.

W Hematócrito em ascensão: utilizar expansores
plasmáticos (albumina 0,5 – 1 g/kg; na falta
dela usar coloides sintéticos 10 mL/kg/hora).
W Hematócrito em queda com persistência do
choque: se presença de hemorragia, deve-se
transfundir concentrado de hemácias (10-15
mL/kg/dia). Na presença de coagulopatias, de-
ve-se avaliar a necessidade de plasma fresco

16
 Dengue, zika e chikungunya Cap. 3

Fluxograma 6. Condutas terapêuticas.

Tratamento

Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

Dipirona e/ou
Conduta do Grupo A
paracetamol Reposição volêmica
+ observação Reposição volêmica
para controle imediata (10mL/kg
clínica imediata (20 mL/kg
dos sintomas de SF na primeira
de SF em até 20 min)
hora) + internamento
+ internamento em
sala de emergência

Hidratação oral
60mL/kg/dia em adultos

2/3 nas primeiras 4-6h Com melhora Sem melhora

do quadro do quadro

25mL/kg em 6h,
Tratar paciente
posteriormente,
como Grupo D
25 mL/kg em 8h

Fonte : Ministério da Saúde².

7.5. COAGULOPATIA NOS CASOS hemorrágicos, principalmente ligados à coagulopatia

GRAVES (GRUPOS C E D) de consumo.

As manifestações hemorrágicas na dengue são

causadas por alterações vasculares, plaquetopenia e
coagulopatia de consumo, devendo ser investigadas
clínica e laboratorialmente, com prova do laço, TAP,
TTPA, plaquetometria, produto de degradação da
fibrina, fibrinogênio e D-dímero.
O estado prolongado de hipovolemia está associado,
com frequência, aos sangramentos importantes.
A reposição volêmica precoce e adequada é um
fator determinante para a prevenção de fenômenos
8. C RITÉRIOS PARA
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
u Presença de sinais de alarme ou de choque, san-
gramento grave ou comprometimento grave de
órgão (grupos C e D).
u Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
u Comprometimento respiratório: dor torácica, di-
ficuldade respiratória.

17
 Dengue, zika e chikungunya
u Diminuição do murmúrio vesicular ou outros si-
nais de gravidade.
u Impossibilidade de seguimento ou retorno à uni-
dade de saúde.
u Comorbidades descompensadas como diabetes
mellitus, hipertensão arterial, insuficiência car-
díaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc.
u Outras situações a critério clínico.
9. CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR
Os pacientes precisam preencher todos os 6 cri-
térios a seguir:
u Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
u Ausência de febre por 48 horas.
u Melhora visível do quadro clínico.
u Hematócrito normal e estável por 24 horas.
u Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3.
10. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
10.1. EXAMES INESPECÍFICOS
u Hemograma: semelhante a qualquer doença viral.
u Linfomonocitose (pode aparecer linfócitos atí-
picos).
u Leucopenia.
u Trombocitopenia.
u As citopenias tendem a desaparecer após o pe-
ríodo de viremia.
u Dengue grave:
W Leucopenia ou leucocitose.
W Hemoconcentração 50% a 60%.
W Plaquetas abaixo de 100.000.
W TGO e TGP mais elevadas do que nas formas
mais leves.
W Alterações do sistema de coagulação.
18
Infectologia
Importante: Nenhuma alteração destas define o
diagnóstico etiológico da dengue. O diagnóstico é
dado pela sorologia com detecção de anticorpos
contra os sorotipos existentes.
10.2. ESPECÍFICO – VIROLÓGICO
Tem por objetivo identificar o patógeno e monitorar
o sorotipo viral circulante. Para realização da técnica
de isolamento viral e reação em cadeia da polimerase
(PCR), a coleta do sangue deve ser realizada até o
5º dia do início dos sintomas. Raramente utilizado
na prática clínica.
Sorológico: a sorologia é utilizada para detecção de
anticorpos antidengue e deve ser solicitada a partir
do 6º dia do início dos sintomas. Importante lembrar
do cruzamento sorológico da dengue com outras
arboviroses como zika e febre amarela(flavivírus).
Importante: Se coletada antes do 6º dia, os resul-
tados podem ser falso-negativos.
O NS1 é a mais recente das ferramentas diagnós-
ticas. Trata-se de um teste qualitativo usado na
detecção da antigenemia NS1 da dengue. Tem
valor se colhido até o 3º dia do início dos sintomas;
depois desse período, perde muito em sensibilidade.
11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Devido às características da dengue, pode-se des-
tacar seu diagnóstico diferencial em síndromes
clínicas, com as mais diversas entidades, como
síndromes febris (enteroviroses, influenza, hepatites
virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras
arboviroses como zika e mayaro); doenças exan-
temáticas (rubéola, sarampo, escarlatina, eritema
infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mono-
nucleose infecciosa, parvovirose, CMV, farmaco-
dermias); síndromes hemorrágicas (febre amarela,
leptospirose, hantavirose, malária grave); abdome
agudo (apendicite, obstrução intestinal, abscesso
hepático, infecção urinária, colecistite aguda); outras
causas de choque (meningococcemia, septicemia,
miocardites, febre purpúrica brasileira, síndrome
 Dengue, zika e chikungunya Cap. 3

do choque tóxico) e meningites/encefalites virais
ou bacterianas.
No atual cenário epidemiológico do Brasil, com
confirmação de casos autóctones de chikungunya,
a partir de 2014, e de infecções pelo vírus zika, em
2015, algumas particularidades a respeito do diag-
nóstico diferencial entre dengue e essas doenças
merecem destaque e estão descritas nos quadros
3 e 4.

Quadro 3. Diagnóstico Diferencial: Dengue x Zika.

Manifestação clínica/laboratorial Dengue Zika

Intensidade da febre ++ +/ausente

Exantema +(D5-D7) ++++ (D2–D3)

Mialgia ++ +

Artralgia +/- +

Dor retrorbital +++ ++

Conjuntivites -/+ +++

Sangramentos ++ -

Choque -/+ -

Leucopenia/trombocitopenia +++ -

Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde².

Quadro 4. Dengue x Chikungunya.

Manifestação clínica/laboratorial Dengue Chikungunya

Intensidade da febre ++ +++

Exantema + (D5-D7) ++ (D1-D4)

Mialgia ++ +

Artralgia +/- +++

Dor retrorbital +++ +

Sangramentos ++ -/+

Choque -/+ -

Plaquetopenia +++ +

Leucopenia +++ ++

Linfopenia ++ +++

Neutropenia +++ +

Evolução após fase aguda Fadiga Artralgia crônica

Adaptado de Ministério da Saúde².

19
 Dengue, zika e chikungunya
12. PREVENÇÃO
12.1. CONTROLE DO VETOR
As medidas de controle se restringem ao vetor A.
aegypti, pois não há drogas antivirais específicas.
O combate ao vetor, portanto, deve ser o foco das
ações, envolvendo inspeções domiciliares, elimi-
nação e tratamento de criadouros, associadas a
atividades de educação em saúde e à mobilização
social, de caráter continuado. A finalidade das ações
de rotina é manter a infestação do vetor em níveis
incompatíveis com a transmissão da doença. A
intensificação das ações de controle na vigência de
epidemias deve ocorrer, priorizando a eliminação de
criadouros e o tratamento focal. Além disso, deve
ser utilizada a aplicação espacial de inseticida a
Ultrabaixo Volume (UBV), ao mesmo tempo em que
as ações de rotina são conduzidas de forma apri-
morada. Em função da complexidade que envolve
a prevenção e o controle da dengue, o Programa
Nacional de Controle da Dengue estabeleceu 10
componentes de ação:
1) vigilância epidemiológica;
2) combate ao vetor;
3) assistência aos pacientes;
4) integração com a atenção básica;
5) ações de saneamento ambiental;
6) ações integradas de educação em saúde, comu-
nicação e mobilização;
7) capacitação de recursos humanos;
8) legislação de apoio ao programa;
9) acompanhamento;
10) avaliação.
Esses componentes de ação, se convenientemente
implementados, contribuirão para a estruturação de
programas permanentes, integrados e intersetoriais,
características essenciais para o enfrentamento
deste importante problema de saúde pública.
20
Infectologia
12.2. VACINA
A Dengvaxia® foi registrada em 2015 no Brasil, com
alguns problemas definidos em 2017, sendo uma
medida controversa e não recomendada em áreas
não endêmicas, pelo risco de desencadear formas
graves. Trata-se de vacina atenuada, composta pelos
4 sorotipos vivos do vírus dengue, obtidos sepa-
radamente por tecnologia de DNA recombinante.
A vacina não está disponível no SUS, apenas na
rede privada, estando indicada para pacientes com
idade entre 9 e 45 anos. Seu esquema posológico
consiste em 3 doses subcutâneas com intervalo de
6 meses entre cada dose (0, 6 e 12 meses).
   DIA A DIA MÉDICO
Como parte do processo de atualização da bula de
Dengvaxia®, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), anunciou publicamente que a vacina da dengue
deve ser administrada apenas em indivíduos com história
de infecção prévia por dengue. A ANVISA reconhece o
benefício da vacina Dengvaxia® em indivíduos com história
de infecção prévia por dengue, e a atualização da bula
permite que a vacina seja direcionada para esse grupo,
que está sob risco de uma nova infecção pela doença,
podendo ser potencialmente mais grave.
REFERÊNCIAS
1. Cherabuddi K, Iovine NM, Shah K, White SK, Paisie T, Salemi
M, Morris JG Jr, Lednicky JA. Zika and Chikungunya virus
co-infection in a traveller returning from Colombia, 2016:
virus isolation and genetic analysis. JMM Case Rep. 2016
Dec 19;3(6):e005072. doi: 10.1099/jmmcr.0.005072. PMID:
28348794; PMCID: PMC5343122.
2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Trans-
missíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto
e criança. 5. ed. Ministério da Saúde. Brasília: Ministério
da Saúde; 2016.
 Dengue, zika e chikungunya
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas and Ben-
netts Principles and Practice of Infectious Dieases. 9. ed.
Elsevier; 2014.
ZIKA E CHIKUNGUNYA
1. INTRODUÇÃO
As arboviroses são doenças causadas por vírus,
sendo transmitidas por vetores artrópodes. A chikun-
gunya e a zika são 2 arboviroses que têm ganhado
cada vez mais importância no cenário nacional,
tanto por serem diagnóstico diferencial da dengue
quanto por algumas características específicas
dessas doenças: a chikungunya, pela possibilidade
de quadro articular crônico, e a zika, pelos casos
de microcefalia associados.
A maioria dos casos é benigno e autolimitado, porém
essas complicações potencialmente graves vêm
sendo descritas.
O aspecto mais importante no controle dessas doen-
ças é o combate aos vetores Aedes aegypti e Aedes
albopictus, os mesmos envolvidos na transmissão
da dengue e da febre amarela urbana. Apesar dos
estudos crescentes, ainda não há vacina disponível
e nem antiviral específico para essas doenças.
2. CHIKUNGUNYA
É causada pelo vírus chikungunya (CHIKV), da família
Togaviridae e do gênero Alphavirus. Essa caracte-
rística faz com que não haja reação cruzada com
os testes diagnósticos de dengue e zika. Além da
transmissão vetorial, existe transmissão congê-
nita, geralmente no intraparto em pacientes com
alta viremia. Casos transfusionais podem ocorrer,
Cap. 3
World Health Organization - WHO. Dengue and severe den-
gue [Internet]; 2021 [acesso em 09 nov 2022]. Disponível
em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/
dengue-and-severe-dengue
mas são raros, caso sejam seguidos os protocolos
transfusionais.
2.1. EPIDEMIOLOGIA
   BASES DA MEDICINA
O nome chikungunya vem de uma palavra em Makonde,
língua falada por um grupo que vive no sudeste da Tan-
zânia e norte de Moçambique. Significa “aqueles que se
dobram”, descrevendo a aparência encurvada de pessoas
que sofrem com a artralgia característica.
O CHIKV foi isolado, inicialmente, na Tanzânia, por
volta de 1952. Desde então, há relatos de surtos em
vários países do mundo. Nas Américas, em outubro
de 2013, teve início uma grande epidemia de chikun-
gunya em diversas ilhas do Caribe. Em comunidades
afetadas recentemente, a característica marcante
são epidemias com elevadas taxas de ataque, que
variam de 38% a 63%.
No Brasil, a transmissão autóctone foi confirmada
no segundo semestre de 2014, primeiramente nos
estados do Amapá e da Bahia. Atualmente, o único
estado do país sem registro de casos autóctones
é o Rio Grande do Sul.
A doença é mais grave em pacientes com comor-
bidades e nos extremos de idade.
21
 Dengue, zika e chikungunya
   DIA A DIA MÉDICO
Na região das Américas, até o momento, a letalidade por
chikungunya é menor que a observada por dengue; entre-
tanto, no Brasil, o número de óbitos por chikungunya é alto,
e a letalidade tem se mostrado maior que a observada
nas Américas. Acredita-se que isso ocorra em razão do
número de casos da doença, que pode estar subestimado.
2.2. QUADRO CLÍNICO
   BASES DA MEDICINA
A maior parte dos indivíduos infectados pelo CHIKV
desenvolve sintomas; alguns estudos mostram que até
Fluxograma 1. Espectro clínico da chikungunya.
Casos
Assintomáticos
Infecção
Casos
sintomáticos
Fonte: Misnitério da Saúde¹.
A fase aguda ou febril da doença é caracterizada
principalmente por febre de início súbito e sur-
gimento de intensa poliartralgia, quase sempre
acompanhada de dores nas costas, rash cutâneo
(presente em mais de 50% dos casos) cefaleia e
fadiga, com duração média de 7 dias.
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90%
dos pacientes com chikungunya na fase aguda.
Essa dor normalmente é poliarticular, bilateral e
simétrica, mas pode haver assimetria. Acomete
grandes e pequenas articulações e abrange, com
maior frequência, as regiões mais distais. Pode
haver edema, e este, quando presente, normalmente
está associado à tenossinovite. Na fase aguda tam-
bém tem sido observada dor ligamentar. A mialgia,
22
Infectologia
70% apresentam infecção sintomática. Esses valores
são altos e significativos quando comparados às demais
arboviroses.
Após o contágio com a picada do vetor, o período
de incubação dura, em média, de 3 a 7 dias. O
período de viremia no ser humano pode durar até
10 dias e começar até 2 dias antes do aparecimento
de sintomas. A maioria dos indivíduos infectados
desenvolve a doença.
A doença pode evoluir em 3 fases: aguda, subaguda
e crônica. Após o período de incubação, inicia-se a
fase aguda ou febril, que dura até o 14º dia. Alguns
pacientes evoluem com persistência das dores arti-
culares após a fase aguda, caracterizando o início
da fase subaguda, com duração de até 3 meses.
Formas típicas
Fase Fase
Fase Aguda
Subaguda Crônica
Formas atípicas Casos Graves
quando presente, é, em geral, de intensidade leve
a moderada.
Na fase subaguda, a febre normalmente desaparece,
podendo haver persistência ou agravamento da
artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbação da
dor articular nas regiões previamente acometidas
na primeira fase e tenossinovite hipertrófica suba-
guda em mãos, mais frequentemente em falanges,
punhos e tornozelos. Síndrome do túnel do carpo
pode ocorrer como consequência da tenossino-
vite hipertrófica (sendo muito constante nas fases
subaguda e crônica). O comprometimento articular
costuma ser acompanhado por edema de intensi-
dade variável. Há relatos de recorrência da febre.
 Dengue, zika e chikungunya Cap. 3

Quando a duração dos sintomas persiste além dos
3 meses, atinge a fase crônica. Nesta fase, algumas
manifestações clínicas podem variar de acordo com
o sexo e a idade. Exantema, vômitos, sangramento
e úlceras orais parecem estar mais associados ao
sexo feminino. Dor articular, edema e maior duração
da febre são mais prevalentes quanto maior a idade
do paciente.
O sintoma mais comum nesta fase crônica é o
acometimento articular persistente ou recidivante
nas mesmas articulações atingidas durante a fase
aguda, caracterizado por dor com ou sem edema,
limitação de movimento, deformidade e ausên-
cia de eritema. Normalmente, o acometimento é
poliarticular e simétrico, mas pode ser assimétrico
e monoarticular. Também há relatos de dores nas
regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. Ocasio-
nalmente, articulações incomuns, como temporo-
mandibulares (dor à movimentação mandibular) e
esternoclaviculares, são acometidas. Em frequência
razoável, são vistas manifestações decorrentes da
síndrome do túnel do carpo, tais como dormência
e formigamento das áreas inervadas pelo nervo
mediano. Alguns pacientes poderão evoluir com
artropatia destrutiva semelhante à artrite psoriática
ou à reumatoide.
Alguns trabalhos descrevem que essa fase pode
durar até 3 anos, outros descrevem casos com até
6 anos de duração.

Fluxograma 2. Clínica

Quadro clínico

Fase aguda Fase subaguda Fase crônica

Febre alta + poliartralgia Persistência da dor articular Deformação articular

intensa e incapacitante após desaparecimento da
febre (10 dias a 3 meses)

Rash eritematoso Sintomas inespecíficos:

maculopapular fadiga, cefaleia, prurido
Rigidez matinal, edema,
tenossinovite hipertrófica,
síndrome do túnel do carpo

Fonte: Elaborado pelo autor.

23
 Dengue, zika e chikungunya Infectologia

ambulatoriamente, devido ao risco de desenvolvi-

   DIA A DIA MÉDICO
Reconhecer essas características de cronicidade articular
e encaminhar para o seguimento com reumatologista
é conduta necessária para o melhor manejo clínico, já
que, em alguns casos, medicações modificadoras de
doença reumática podem ser necessárias, assim como
o seguimento a longo prazo.
2.3. MANEJO E SEGUIMENTO
   BASES DA MEDICINA
Em áreas com circulação de chikungunya, podem ocorrer
casos com manifestações atípicas que não apresentam
febre e dor articular. Essas manifestações podem ser
ocasionadas por efeitos diretos do vírus, pela resposta
imunológica ou pela toxicidade a medicamentos.
Na fase aguda de chikungunya, grande parte dos
casos pode ser acompanhada ambulatorialmente.
Não há necessidade de acompanhamento na maio-
ria dos enfermos, devendo estes ser orientados a
retornar ao PS em caso de persistência da febre
por mais de 5 dias e aparecimento de sinais de
gravidade dos danos articulares.
Os pacientes de grupo de risco (gestantes, pacien-
tes com comorbidades, idosos e menores de 2
anos de idade) também devem ser acompanhados
mento das formas graves da doença.
Sinais de gravidade devem ser pesquisados em
todos os pacientes e podem surgir nas fases agu-
das e subaguda:
u Acometimento neurológico.
u Dor torácica, palpitações e arritmias (taquicardia,
bradicardia ou outras arritmias).
u Dispneia.
u Redução de diurese ou elevação abrupta de ureia
e creatinina.
u Sinais de choque, instabilidade hemodinâmica;
u Vômitos persistentes.
u Sangramento de mucosas e descompensação
de doença de base.
Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou
critérios de internação (neonatos) devem ser acom-
panhados em unidades com leitos de internação.
As formas graves da infecção pelo CHIKV acometem,
com maior frequência, pacientes com comorbidades
(história de convulsão febril, diabetes, asma, insu-
ficiência cardíaca, alcoolismo, doenças reumatoló-
gicas, anemia falciforme, talassemia e hipertensão
arterial sistêmica), crianças, pacientes com idade
acima de 65 anos, e aqueles que estão em uso
de alguns fármacos (aspirina, anti-inflamatórios e
paracetamol em altas doses). As manifestações
atípicas e os cofatores listados anteriormente estão
associados ao maior risco de evolução para óbito.

Quadro 1. Formas atípicas da CHIKV.

Sistema / órgão Manifestações

Meningoencefalite, encefalopatia, convulsão, Síndrome de Guillain-

Nervoso
Barré, síndrome cerebelar, paresias, paralisias e neuropatias.

Olho Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite e uveíte.

Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca,

Cardiovascular
arritmia, instabilidade hemodinâmica.

Hiperpigmentação por fotossensibilidade, dermatoses

Pele
vesiculobolhosas, ulcerações aftosa-like.

Rins Nefrite e insuficiência renal aguda.

Discrasia sanguínea, pneumonia, insuficiência respiratória,

Outros hepatite, pancreatite, síndrome da secreção inapropriada
do hormônio antidiurético, insuficiência adrenal.

Fonte: Adaptado de Rajapakse et al2.

24
 Dengue, zika e chikungunya Cap. 3

O acometimento articular na chikungunya, nas suas
diferentes fases, pode causar importante incapaci-
dade física, impactando de forma significativa na
qualidade de vida dos pacientes. A incapacidade
pode atingir uma faixa etária economicamente ativa,
ampliando ainda mais a magnitude do problema
para a população atingida.
O tratamento da dor envolve todas as fases da doen-
ça, e não apenas as fases subagudas e crônicas,
devendo ser efetivo desde os primeiros dias de
sintomas.
A prevalência da fase crônica é muito variável entre
os estudos, podendo atingir mais da metade dos
pacientes. Os principais fatores de risco para a
cronificação são: idade acima de 45 anos, signi-
ficativamente maior no sexo feminino, desordem
articular preexistente e maior intensidade das lesões
articulares na fase aguda.

Fluxograma 3. Tratamento da dor.

Tratamento

Fase aguda Fase subaguda Fase crônica

AINEs e corticoide
Controle dos sintomas com Hidroxicloroquina associada
paracetamol e dipirona ou ou não à sulfassalazina
codeína se necessário.

Asssociar amitriptilina ou
gabapentina se dor neuropática

Fonte: Elaborado pelo autor.

2.4. COMPLICAÇÕES
   DIA A DIA MÉDICO

A imensa maioria dos casos é benigna, contudo

Na fase subaguda, pode-se investir em AINEs e glico-
corticoides, ao passo que na fase crônica, o que se pode
fazer é prescrever hidroxicloroquina (associada ou não
à sulfassalazina) ou metotrexate (como segunda opção,
por ser um medicamento mais tóxico). Além disso, a
fisioterapia também é uma opção muito boa para alívio
das dores.
alguns podem evoluir com complicações neuroló-
gicas, com descrição de casos – especialmente na
Ásia – de mielorradiculopatias, episódios de mio-
cardite e hepatite causadas pelo vírus. No entanto, a
principal complicação da doença é a articular, com
caráter deformador, semelhante à artrite reumatoide.
Na fase crônica, observam-se 3 grupos de pacien-
tes: 1) aqueles que têm manifestações dolorosas
mínimas, demonstrando estar o quadro clínico em

25
 Dengue, zika e chikungunya
franca regressão; 2) aqueles cujo quadro clínico se
mantém inalterado, em que os sinais e sintomas
persistem praticamente na mesma intensidade da
fase subaguda; e 3) um grupo menor de doentes,
nos quais se observa o aumento da intensidade
das manifestações inflamatórias e dolorosas. Para
os 2 últimos grupos, o diagnóstico laboratorial
para comprovação da infecção pelo CHIKV deve
ser solicitado, o que será realizado por meio da
sorologia. Não é necessário repetir o exame caso
já exista o diagnóstico laboratorial confirmatório na
primeira fase da doença. É importante o diagnós-
tico diferencial com outras doenças que causam
acometimento articular.
Mães que adquirem chikungunya no período intra-
parto podem transmitir o vírus a recém-nascidos
por via transplacentária ou transmissão perinatal.
A taxa de transmissão, nesse período, pode chegar
a aproximadamente 50%, e cerca de 90% podem
evoluir para formas graves. Não há evidências de
que a cesariana altere o risco de transmissão. O
vírus não é transmitido pelo aleitamento materno.
Não há descrição de malformações associadas.
2.5. DIAGNÓSTICO
As alterações laboratoriais de chikungunya, durante
a fase aguda, são inespecíficas. Leucopenia com
linfopenia menor que 1.000 células/mm3 é a obser-
vação mais frequente. A trombocitopenia inferior a
100.000 células/mm3 é rara. VHS e a PCR encon-
tram-se geralmente elevados, podendo permanecer
assim por algumas semanas. Outras alterações
podem ser detectadas, como elevação discreta das
enzimas hepáticas, da creatinina e da creatinofosfo-
quinase (CPK). Todavia, são achados muito inespe-
cíficos e podem aparecer em qualquer arbovirose.
Não há relatos de infecção secundária, pelo fato de
o vírus apresentar um único sorotipo.
Do período de incubação até o fim da viremia, é
possível fazer o diagnóstico laboratorial a partir de
PCR-RNA e de cultura do vírus, porém são formas
dispendiosas do ponto de vista de saúde pública.
Entre o 5º e 7º dias, já pode ser feito diagnóstico
sorológico (pesquisa de IgM e IgG), mas, em geral,
esse diagnóstico confirmatório é tardio.
26
Infectologia
Outra estratégia para confirmação sorológica é a
sorologia pareada. Nesse caso, 2 amostras devem
ser coletadas, a primeira na fase aguda da doença
e a segunda aproximadamente 15 dias após a pri-
meira. O aumento de 4 vezes no título dos anticorpos
demonstra a reatividade específica.
Por ser da família Togaviridae, diferente da dengue
e zika, que são da família Flavivírus, a sorologia não
tem cruzamento entre os principais diagnósticos
diferenciais.
   DIA A DIA MÉDICO
Os achados laboratoriais são bem inespecíficos, e o
quadro clínico é bem parecido com outras arboviroses.
Neste cenário, não será incomum solicitar sorologias para
dengue, zika e chikungunya, todas ao mesmo tempo, para
chegar ao diagnóstico definitivo (e demorar muito tempo
para saber os resultados).
2.6. TRATAMENTO
Não há tratamento antiviral disponível, então o tra-
tamento é apenas com sintomáticos, hidratação e
suporte clínico. Após a fase aguda, a minoria dos
pacientes que evoluírem com quadro crônico pre-
cisará de manejo da situação.
Na fase aguda, os pacientes que apresentam sinais
de gravidade ou critérios de internação (neonatos)
devem ser acompanhados em unidades com leitos
de internação. Para pacientes com instabilidade
hemodinâmica, é necessário avaliar as funções renal,
hepática e cardíaca, os sinais e os sintomas neuro-
lógicos, a hemoconcentração e a trombocitopenia
e, se necessário, iniciar, de imediato, a terapia de
reposição de volume e tratar as complicações, con-
forme o quadro clínico. Para alta desses pacientes,
é necessária a melhora do estado geral, aceitação
de hidratação oral, ausência de sinais de gravidade
e melhora dos parâmetros laboratoriais.
O tratamento das complicações articulares é seme-
lhante ao de algumas doenças reumatológicas, com
o uso de analgésicos, anti-inflamatórios não este-
roidais, corticoide, hidroxicloroquina, metotrexato
e sulfassalazina.
 Dengue, zika e chikungunya
3. ZIKA
   BASES DA MEDICINA
O primeiro isolamento do vírus Zika ocorreu em 1947,
na floresta de Zika, Uganda. Posteriormente, em 1954,
foram identificados 3 casos de infecção em humanos
durante uma epidemia na Nigéria. O vírus continuou
dispersando-se para outras regiões, sendo descritos
surtos em diferentes países da África, da Ásia e em Ilhas
do Pacífico. Em 2007, o vírus Zika emergiu pela primeira
vez fora da África e da Ásia, causando uma epidemia na
Ilha de Yap (Micronésia) que infectou aproximadamente
70% dos moradores, seguida por uma grande epidemia
na Polinésia Francesa, em 2013-2014.
É causada pelo vírus Zika, um vírus RNA da famí-
lia Flaviviridae, a mesma do vírus da dengue e da
hepatite C.
Desde 2014, casos de circulação do vírus Zika foram
detectados no continente americano.
No Brasil, casos de doença exantemática têm sido
reportados desde o final de 2014 e, no começo do
ano de 2015, pacientes da cidade de Natal, estado de
Rio Grande do Norte, apresentaram sintomas com-
patíveis com a febre da dengue. Nesse mesmo ano,
foram identificados os primeiros casos do vírus Zika
em amostras de soro de pacientes dessa cidade.
Houve grande número de casos, sendo o país res-
ponsável por grande número de publicações rela-
cionadas, visto que os casos da África e Ásia não
haviam sido muito estudados.
A principal forma de transmissão é vetorial, pelos
mosquitos do gênero Aedes, de forma semelhante à
dengue e à chikungunya. Não obstante, o que chama
atenção no zika vírus é a transmissão congênita,
responsável pelo aumento do número de casos de
microcefalia no Brasil desde o aparecimento da
doença no país. Foram registradas transmissões
sexual e transfusional do vírus Zika.
Em 2019, consoante dados do Ministério da Saúde,
foram notificados 10.715 casos prováveis (taxa de
incidência de 5,1 casos por 100 mil habitantes) de
infecções pelo vírus Zika no país. A região Nordeste
Cap. 3
apresentou a maior taxa de incidência (8,8 casos/100
mil habitantes), seguida das regiões Centro-Oeste
(taxa de incidência de 5,8 casos/100 mil habitan-
tes), Norte (taxa de incidência de 5,3 casos/100
mil habitantes), Sudeste (taxa de incidência de 4,1
casos/100 mil habitantes) e Sul (taxa de incidência
de 0,4 caso/100 mil habitantes).
   DIA A DIA MÉDICO
Visto isso, faz-se mister destacar que os primeiros casos
surgiram no Brasil em 2015 e logo a Zika entrou para o rol
de arboviroses que representam um problema de saúde
pública para o país, o que faz com que ela seja de notifica-
ção compulsória, assim como a dengue e a chikungunya.
3.1. QUADRO CLÍNICO
   BASES DA MEDICINA
Esse vírus possui o que chamamos de “neurotropismo”,
ou seja, é um vírus que gosta do tecido nervoso, o que
pode levar a uma série de complicações graves, sendo as
mais comuns: a) Síndrome de Guillain-Barré, uma doença
desmielinizante que cursa com dor e fraqueza muscular
progressiva, além de perdas motoras e paralisia flácida;
e b) microcefalia, que é uma má-formação do sistema
nervoso central devido ao ataque do vírus a células ainda
em fase de migração e diferenciação, de modo que a
criança se apresenta com redução do perímetro cefálico,
além de comprometimento neuropsicomotor significativo.
O período de incubação em mosquitos é cerca de
10 dias e, no homem, de 3 a 6 dias. Os hospedei-
ros vertebrados do vírus incluem macacos e seres
humanos.
O quadro clínico é semelhante ao de outras arbovi-
roses, entretanto chama atenção o fato de a febre
ser baixa – diferentemente da febre da dengue e da
chikungunya – e, na maior parte dos casos (>80%),
ser acompanhada de hiperemia conjuntival, ademais
de exantema (que pode ou não ser pruriginoso),
que, ao contrário das outras arboviroses, pode ser
intenso. Assim, há grande semelhança clínica com
essas doenças.
27
 Dengue, zika e chikungunya Infectologia

Com menos frequência, há dor retro-orbital, anorexia,
vômitos, diarreia e dor abdominal, aftas. Astenia
pós-infecção é frequente. Os sintomas desaparecem
em até 7 dias. A dor articular pode estar presente
até 1 mês antes do início da doença; a artralgia não
é tão intensa como a que ocorre em chikungunya e
não apresenta a mesma cronicidade característica
desta. Em alguns pacientes, pode ocorrer hema-
toespermia.
Na prova, o diagnóstico diferencial de dengue,
chikugunya e zika pode ser facilitado por palavras-
-chave no texto. Quando se falar de mialgia e dor
retro-orbitária, pense em dengue; quando forem
mencionadas fortes dores articulares – ou mesmo
artrite –, pense em chikungunya; quando se falar de
hiperemia conjuntival e exantema, pense em Zika.
No entanto, tome cuidado para não confundir as
arboviroses com sarampo e com outros diferenciais.

Fluxograma 4. Comparativo entre as arboviroses.

Dengue Chikungunha Zika

Intensidade da febre ++ +++ Ausente/+

Mialgia ++ + +

Dor retrobitária +++ + ++

Artralgia +/- +++ +

Exantema + ++ ++++

Sangramento ++ +/- -

Choque +/- - -

Leucopenia +++ ++ -

Fonte : Elaborado pelo autor.

3.2. DIAGNÓSTICO Até o 7º dia de infecção, o PCR para Zika fecha o

diagnóstico, pois ele é específico para o vírus. Após
O diagnóstico definitivo de Zika é dado por exames esse período, o diagnóstico pode ser feito com
sorológicos. Como o vírus zika é da mesma família sorologia IgM e IgG – sabendo-se que pode haver
do vírus da dengue e da febre amarela, existe a cruzamento sorológico.
possibilidade de cruzamento sorológico, podendo
dificultar o diagnóstico em regiões em que essas
doenças existem simultaneamente.

28
 Dengue, zika e chikungunya
3.3. COMPLICAÇÕES
   BASES DA MEDICINA
O Ministério da Saúde, em consonância com a Organização
Mundial da Saúde, considera 32 cm (percentil de 2,6 para
meninos e 5,6 para meninas) a medida padrão mínima
para o PC do Recém-Nascido (RN). A microcefalia é cau-
sada por vírus de maneira geral, como citomegalovírus,
a partir da transmissão transplacentária. Dessa forma,
o vírus atinge o SNC do feto e desacelera o crescimento
neuronal, provocando alterações no crescimento ósseo
e, consequentemente, redução do perímetro cefálico.
Embora a infecção seja autolimitada e habitualmente
benigna, ela pode evoluir com algumas complica-
ções. A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma
complicação neurológica que foi relacionada ao
vírus Zika, embora possa ser uma complicação
de qualquer quadro infeccioso. Alguns pacientes
podem evoluir com uma forma severa da doença,
mas isso é exceção.
Casos neurológicos potencialmente associados
ao Zika foram inicialmente descritos na Polinésia
Francesa, em 2013, com relatos de SGB surgidos
depois da epidemia, porém sem isolamento do vírus.
Com a confirmação do surto de Zika no Nordeste
do Brasil, a partir de abril de 2015, foi percebido
aumento de casos neurológicos na Bahia, Pernam-
buco e Rio Grande do Norte. Ocorreram descrições
de casos confirmados de encefalomielite disse-
minada aguda (Adem), neurite óptica, encefalites
e meningite com PCR positivo para vírus Zika em
LCR nessas situações.
A outra complicação importante da infecção do
vírus Zika é a sua forma congênita, que evolui prin-
cipalmente com microcefalia e abortamento, sendo
descrito pela primeira vez no Brasil. Os detalhes da
forma congênita foram descritos por pesquisadores
brasileiros, e as repercussões clínicas dessa forma
ainda estão sendo estudadas.
A possível associação entre o vírus Zika e os casos
de microcefalia deu-se a partir do achado necros-
cópico de forte concentração de material viral no
tecido nervoso de natimortos acometidos pela
microcefalia nas regiões afetadas.
Cap. 3
Zika tem um neurotropismo maior que outras arbo-
viroses.
Outras arboviroses, como dengue, endêmica e epi-
dêmica na região, não estão associadas a má-for-
mações congênitas. A chikungunya, apesar de asso-
ciada à doença perinatal, não apresenta evidências
de malformações.
Além da microcefalia, os exames de imagem mos-
tram algumas características em comum: microcal-
cificações periventriculares e corticais, hipoplasia
de vernix cerebelar e, em alguns casos, lisencefalia,
compatível com padrão de infecções congênitas.
   DIA A DIA MÉDICO
O aumento assustador do número de notificações de
crianças com microcefalia secundária à infecção pelo
vírus Zika leva a refletir sobre a importância de realizar um
planejamento reprodutivo de qualidade, discutindo com
a futura mãe os riscos da infecção durante a gestação.
3.4. TRATAMENTO
O tratamento é baseado no uso de acetaminofeno
(paracetamol) ou dipirona para o controle da febre
e o manejo da dor. No caso de erupções prurigino-
sas, os anti-histamínicos podem ser considerados.
Contudo, é desaconselhável o uso ou a indicação de
ácido acetilsalicílico e outras drogas anti-inflama-
tórias devido ao risco aumentado de complicações
hemorrágicas, descritas nas infecções por síndrome
hemorrágica, como ocorre com outros flavivírus
(embora com frequência bem menor que em outras
arboviroses). Existe uma vacina em fase III e algumas
drogas em estudo, mesmo assim, ainda não foram
aprovadas para uso clínico.
29
 Dengue, zika e chikungunya Infectologia

Mapa mental

Togavírus, gênero Alphavírus

Podemos ter cronicidade articular

Chikungunya
com sequelas graves incapacitantes
Principal arbovirose no
Brasil no mundo
Artralgias e febre
4 sorotipos, Flavivírus, RNA,
incubação 3-14 dias
Doenças transmitidas por
*Arboviroses Clássico: síndrome febril
vetores artrópodes (AEDES)
miálgica, cefaleia retro-orbitária,
rash máculopapular

Doenças espectrais, variando desde Gravidade: aumento de

quadros assintomáticos, passando por permeabilidade vascular,
síndromes febris miálgicas, síndromes Dengue
hemoconcentração, sangramentos
hemorrágicas podendo evoluir com
manifestações neurológicas, sequelas
Classificação do MS em
articulares e alterações congênitas graves.
grupos: I a IV estadiamento
TODAS são de notificação compulsória.
de gravidade e condutas

Diagnóstico: NS1 (antígeno) até

Sem antiviral específico para 3 dias, sorologia depois de 7 a
tratamento, diagnóstico nas fases 10 dias do início dos sintomas
iniciais com viremia (PCR) e sorológico
depois de 7 dias (IgM e IgG) Flavivírus introduzido
no Brasil em 2015

Conjuntivite e exantema são mais

exuberantes nessa doença

Raras manifestações de
sangramentos e hemoconcentração
Zika
Neurotropismo: caso de Síndrome
de Guillain Barré descritos

Forma congênita: microcefalia

Não temos vacinas eficazes, com e abortamento, descrita por
exceção da dengue: controle do pesquisadores brasileiros
vetor é a principal forma de diminuir (calcificações, hipoplasia
os casos das arboviroses vérmix cerebral, lisencefalia)

30
 Dengue, zika e chikungunya Cap. 3

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em

Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Trans-
missíveis. Chikungunya: manejo clínico. Brasília: Ministério
da Saúde; 2017.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde.

Vírus Zika no Brasil: a resposta do SUS. Brasília: Ministério
da Saúde; 2017.
Martins MA, et al. Clínica Médica. 2. ed. Vol. 7. Barueri: Manole;
2016.
Ministério da Saúde (BR). Chikungunya: manejo clínico. Bra-
sília: Ministério da Saúde; 2017.
Ministério da Saúde (BR). Dengue: diagnóstico e manejo
clínico. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.
Ministério da Saúde (BR). Vírus Zika no Brasil: a resposta do
SUS. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP). Dire-
trizes para Prevenção e Controle das Arboviroses Urbanas
no Estado de São Paulo. 2017.

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 Dengue, zika e chikungunya Infectologia

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 ⮧ Grupo B.

(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SP - 2021) ⮨ Grupo C.

Menino de 8 anos da entrada em pronto atendimento ⮩ Grupo D.
de hospital escola com relato de cefaleia, mialgia e ⮪ Grupo E.
febre há 3 dias, ontem iniciou com náuseas, vômi-
tos e exantema. Realizou prova do laço com resul-
tado positivo, hemograma mostra leucopenia. Ao Questão 3
exame físico apresenta dor abdominal à palpação e (HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS - GO - 2021) Quanto ao diag-
hepatomegalia com 3 cm abaixo do rebordo costal. nóstico laboratorial de dengue:
Frente a este caso clínico, qual a conduta correta?
⮦ o teste NS1 permite a identificação do sorotipo
⮦ Hidratação oral e acompanhamento em leito de viral.
observação
⮧ o isolamento viral deve ser realizado a partir do
⮧ Hidratação oral e acompanhamento em leito de sexto dia de doença.
internação
⮨ a sorologia deve ser solicitada até o quinto dia
⮨ Hidratação venosa e acompanhamento em leito da doença.
de emergência
⮩ o anticorpo IgG pode ser detectado precocemen-
⮩ Hidratação venosa e acompanhamento em leito te na infecção secundária.
de internação

Questão 2
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS - 2021) Pacien-
te do sexo feminino, 33 anos, sem comorbidades,
iniciou há 5 dias quadro febril, com cefaleia, mialgia
e artralgias. Nesse período, iniciou vômitos, dor ab-
dominal e epistaxe. Procurou Pronto Atendimento
Médico e foi avaliada, apresentando-se consciente,
orientada, normotensa, diurese pouco concentrada.
Exantema presente em todo o corpo. Por residir em
área endêmica, com casos de dengue em elevação,
foi considerado o diagnóstico clínico e epidemioló-
gico. De acordo com os dados apresentados, em
qual classificação de risco a paciente se encontra?
⮦ Grupo A.
Questão 4
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA - 2021) Um paciente
do sexo masculino com 25 anos de idade procura
uma UPA apresentando há 3 dias quadro agudo de
febre de 40 ºC associada a cefaleia, mialgia e pros-
tração. O exame físico mostra petéquias localizadas
esparsamente em membros superiores. O resulta-
do da pesquisa sorológica para dengue mostra-se
positiva. Nesse caso clínico, o diagnóstico é de
⮦ caso suspeito de dengue.
⮧ dengue clássico.
⮨ febre hemorrágica da dengue.
⮩ dengue na fase pré-choque.

32
 Dengue, zika e chikungunya
Questão 5
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2021) Criança, 8
anos, com quadro de febre, cefaleia e dor retro-or-
bitária há 3 dias. Feita hipótese diagnóstica de den-
gue. Liberado paciente para casa, com prescrição
de analgésico/antitérmico e hidratação oral. Qual é
a opção correta com relação a sinais de alarme e à
necessidade de retorno imediato para reavaliação?
⮦ Dor abdominal intensa e contínua; vômitos per-
sistentes; diminuição da diurese; petéquias.
⮧ Hepatomegalia dolorosa; sangramento de mu-
cosas; petéquias; lipotimia.
⮨ Hematêmese; diminuição da diurese; petéquias;
desconforto respiratório.
⮩ Aumento repentino do hematócrito; desconforto
respiratório; hepatomegalia dolorosa; sonolência.
⮪ Prostração; mialgia; queda abrupta das plaque-
tas; diminuição da diurese.
Questão 6
(FUNDAÇÃO ESTATAL SAÚDE DA FAMÍLIA - 2021) O paciente
com dengue grave exige manejo específico dado
seu potencial de desfecho desfavorável. Conside-
re um homem adulto, diagnosticado com dengue,
atualmente no 3º dia de início dos sintomas. A al-
ternativa que contém um achado que sugere den-
gue grave é:
⮦ oligúria.
⮧ hematócrito 40%.
⮨ cefaleia persistente.
⮩ plaquetas 118.000 mm³.
⮪ idade maior que 65 anos.
Questão 7
(REVALIDA - 2021) Um escolar de 7 anos de idade, de
sexo masculino, é admitido no pronto atendimen-
to com queixa de febre há 5 dias, acompanhada
de cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, prostração
e anorexia. Hoje, houve aparecimento de exante-
ma maculopapular pruriginoso por todo corpo. Foi
realizada Prova do Laço com presença de 15 pe-
téquias no local examinado. Pesquisa de antígeno
Cap. 3
N51 com resultado reagente. Com base no quadro
apresentado, esse paciente apresenta dengue com
qual classificação?
⮦ Grupo A: acompanhar ambulatorialmente com
orientação de reidratação oral e sintomáticos.
⮧ Grupo A: solicitar hemograma e orientar retorno
em 24 horas para checagem do resultado.
⮨ Grupo B: solicitar hemograma e manter em ob-
servação até obtenção do resultado do exame.
⮩ Grupo B: solicitar hemograma e manter em leito
de internação por pelo menos 48 horas.
Questão 8
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES -
2021) Homem de 62 anos apresentou quadro de fe-
bre de 39ºC acompanhada de exantema que entrou
em remissão após 3 dias em repouso e com uso de
analgésicos comuns. No início do quadro apresen-
tava artralgia difusa, que permanece em mãos e pés
após quatro semanas, com rigidez articular matinal
e limitação de movimentos. Assinale a alternativa
que corresponde à principal hipótese diagnóstica
para o caso descrito.
⮦ Artrite gonocócica.
⮧ Artrite reumatoide.
⮨ Artrite reativa.
⮩ Chikungunya.
Questão 9
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO
- 2021) Paciente com 30 anos procura o ambulatório
com um quadro de artrite com forte suspeita diag-
nostica de Chikungunya. As manifestações articula-
res que são observadas na febre Chikungunya têm
as características citadas abaixo, EXCETO:
⮦ O início dos sintomas articulares ocorre 1 a 2
dias antes do início da febre
⮧ A presença de dor articular sem edema ou ri-
gidez foi associada à maior probabilidade de
recuperação
33
 Dengue, zika e chikungunya Infectologia

⮨ Acomete grandes e pequenas articulações e

abrange com maior frequência as regiões mais
distais.
⮩ Os principais fatores de risco para a cronificação
são: idade acima de 45 anos, significativamente
maior no sexo feminino, doença articular preexis-
tente e maior intensidade das lesões articulares
na fase aguda.
⮪ A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90%
dos pacientes com chikungunya na fase aguda.
Essa dor normalmente é poliarticular, bilateral e
simétrica.

34
 Dengue, zika e chikungunya
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
Y Dica do professor: Febre há mais de 2 dias associa-
da a cefaleia, mialgia, náuseas, vômitos e exantema
caracteriza uma suspeita de dengue. No caso em
questão, o paciente é classificado como dengue do
grupo C, pela presença de sinais de alarme (dor ab-
dominal e hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo
do rebordo costal), sem sinais de choque. Para es-
ses pacientes, é recomendado acompanhamento
em leito de internação por um período mínimo de
48h, com dosagem de hemograma completo, albu-
mina sérica e transaminases, além de outros exames
conforme necessidade (glicemia, ureia, creatinina,
eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma) e
da sorologia/isolamento viral. O gabarito da banca
recomendava hidratação oral, porém as recomen-
dações do MS são de reposição volêmica com 10
mL/kg de soro fisiológico EV em 1-2h para todo
paciente com dengue do grupo C.
✔ resposta: D
Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do professor: Questão que traz paciente febril,
com mialgia e cefaleia. Trata-se de uma apresenta-
ção sugestiva de dengue, que compõe as arboviro-
ses, infecções virais transmitidas por artrópodes.
No Brasil, são representadas majoritariamente pela
dengue, que circula no país há mais de um século,
e pela Chikungunya e Zika, que foram introduzidas
no país há poucos anos. Têm quadro clínico mui-
to similar, na fase aguda, e seguem curso clínico
diferente: a Chikungunya pode causar artralgia
crônica, enquanto a Zika pode causar comprome-
timento neurológico (Síndrome de Guillain-Barré,
Zika congênita). Vale ressaltar que alguns sinais e
Cap. 3
sintomas de fato são mais presentes em algumas
doenças, como a artralgia intensa na Chikungun-
ya, a dor retro-orbitária na dengue e a conjuntivite
na Zika. Porém, vale a ressalva: elas costumam ter
quadro clínico similar e devem ser conduzidas de
forma similar. Vale relembrar os sinais de alerta
da dengue, que, se presentes, indicam internação
e hidratação venosa (tratamento do plano C), com
20 mL/kg de soro fisiológico. Foram retirados de
Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e
criança (Ministério da Saúde, 2016):
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação)
e contínua.
• Vômitos persistentes.
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural,
derrame pericárdico).
• Hipotensão postural e/ou lipotimia.
• Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do
rebordo costal.
• Sangramento de mucosa.
• Letargia e/ou irritabilidade.
• Aumento progressivo do hematócrito.
A paciente pertence ao grupo C, devido ao relato
de sangramento de mucosas (epistaxe). Vale lem-
brar que o grupo A não tem prova do laço positiva
ou comorbidades (ambos caracterizam o grupo
B), não tem sinais de alarme (grupo C) ou choque
(grupo D). A prova do laço deve ser realizada em
todos os pacientes sem sangramento espontâneo
e, se positiva, classifica o paciente como grupo B
(recebe hidratação oral e é reavaliado diariamente),
se não houver sinais de alerta que o classifiquem
como grupo C ou choque (grupo D). Ela é feita da
seguinte forma: um manguito é inflado até a pressão
de (PAS+PAD)/2 por 5 min em adultos e 3 min em
crianças. Após isso, é delimitado um quadrado com
35
 Dengue, zika e chikungunya
2,5 cm de lado no antebraço. É positiva se >= 20
petéquias em adultos e >= 10 em crianças.
✔ resposta: C
Questão 3 dificuldade: 
Y Dica do professor: A dengue é uma doença causada
por um arbovírus, do gênero Flavovírus, comum em
países subtropicais, como o Brasil. São conhecidos
quatro sorotipos dessa doença: 1, 2, 3 e 4. A trans-
missão ocorre pelo mosquito hematófago Aedes
aegypti através do contato com sangue infectado
de algum indivíduo. A realidade da transmissão da
dengue revela as práticas sociais e ambientais da
população, além da vigilância dos setores epidemio-
lógicos, sanitários e educacionais. Clinicamente, a
dengue se manifesta através de febre alta, manchas
vermelhas pelo corpo, dor retro-orbitária, mialgia,
fadiga, náuseas, vômitos e hepatomegalia dolorosa.
Alternativa A: INCORRETA. O exame laboratorial de
dengue NS1 é um ensaio cromatográfico rápido
para detecção qualitativa do antígeno NS1 do vírus
da dengue em amostras de sangue.
Alternativa B: INCORRETA. É o método mais especí-
fico para detecção do sorotipo do vírus da dengue
responsável pela infecção. A coleta de sangue deve
ser feita em condições de assepsia, de preferência
no terceiro ou quarto dia do início dos sintomas.
Alternativa C: INCORRETA. Os testes sorológicos
complementam o isolamento do vírus e a coleta
de amostras de sangue deve ser realizada após o
sexto dia da doença.
Alternativa D: CORRETA. Os anticorpos da classe IgG
podem ser detectados a partir do 9º dia na infecção
primária e já estar detectável desde o primeiro dia
nas infecções secundárias.
resposta: D
✔
Questão 4 dificuldade: 
Y Dica do professor: Questão avaliando um quadro
febril miálgico com teste sorológico positivo para
dengue. Importante conhecer as definições de caso
suspeito e de caso confirmado. Definição de caso
suspeito: Pessoa que viva em área onde se registram
casos de dengue, ou que tenha viajado nos últimos
36
Infectologia
14 dias para área com ocorrência de transmissão
de dengue (ou presença de Ae. aegypti). Deve apre-
sentar febre, usualmente entre dois e sete dias, e
duas ou mais das seguintes manifestações: Náu-
sea, vômitos; Exantema; Mialgias, artralgia; Cefaleia,
dor retro-orbital; Petéquias; Prova do laço positiva;
Leucopenia. Também pode ser considerado caso
suspeito toda criança proveniente de ou residente
em uma área com transmissão de dengue, com
quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete
dias, e sem foco de infecção aparente. Caso confir-
mado: É todo caso suspeito de dengue confirmado
laboratorialmente (sorologia IgM, NS1teste rápido
ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquí-
mica). No curso de uma epidemia, a confirmação
pode ser feita por meio de critério clínico-epide-
miológico, exceto nos primeiros casos da área,
que deverão ter confirmação laboratorial. Os casos
graves devem ser preferencialmente confirmados
por laboratório (sorologia IgM, NS1 teste rápido ou
ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquímica).
Na impossibilidade de realização de confirmação
laboratorial específica, considerar confirmação por
vínculo epidemiológico com um caso confirmado
laboratorialmente.
Alternativa A: INCORRETA. Não é um caso suspeito
porque já tem a confirmação com um teste soro-
lógico positivo.
Alternativa B: CORRETA. É um caso de dengue clás-
sica, com todos os comemorativos clínicos asso-
ciado a uma sorologia positiva.
Alternativa C: INCORRETA. Não há critérios de dengue
hemorrágica (atual classificação dengue grupo C
e D) do MS.
Alternativa D: INCORRETA. O paciente não se encon-
tra numa fase pré-choque nesse caso.
resposta: B
✔
Questão 5 dificuldade: 
Y Dica do professor: Antes que ocorra o agravamento
da dengue, alguns sinais de alarme podem surgir.
Por meio destes sinais se tem conseguido identifi-
car os pacientes que podem evoluir para uma for-
ma grave da doença, com a intenção de prevenir
gravidade e reduzir a mortalidade por dengue. Os
 Dengue, zika e chikungunya
sinais de alarme devem ser rotineiramente pesqui-
sados e valorizados, bem como os pacientes devem
ser orientados a procurar a assistência médica na
ocorrência deles. A maioria dos sinais de alarme é
resultante do aumento da permeabilidade vascular,
a qual marca o início do deterioramento clínico do
paciente e sua possível evolução para o choque por
extravasamento de plasma. São sinais de alarme:
dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e
contínua; vômitos persistentes; acúmulo de líqui-
dos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico);
hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia
maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal; san-
gramento de mucosa; letargia e/ou irritabilidade;
aumento progressivo do hematócrito. As formas
graves da doença podem manifestar-se com ex-
travasamento de plasma, levando ao choque ou
acúmulo de líquidos com desconforto respiratório,
sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica
como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e o
sistema nervoso central (SNC). As petéquias cor-
respondem ao sangramento espontâneo da pele e
podem estar presentes no quadro de dengue, mas
não são indicativas de gravidade.
✔ resposta: D
Questão 6 dificuldade:   
Y Dica do professor: A estratificação de gravidade,
a dengue se divide em quatro grupos: A, B, C e D. O
grupo D representa a dengue grave e é caracteriza-
da por sangramento grave, disfunção orgânica ou
sinais de choque, como: taquicardia; extremidades
frias, pulso fraco e filiforme, tempo de enchimen-
to capilar aumentado, PA convergente, taquipneia,
oligúria, hipotensão arterial, cianose e insuficiência
respiratória.
Alternativa A: CORRETA. A oligúria é um dos sinais
mais precoces de choque e caracteriza dengue
grave (grupo D).
Alternativa B: INCORRETA. A cefaleia persistente não
constitui nem como sinal de alarme ou sinal de gra-
vidade da dengue.
Alternativa C: INCORRETA. Plaquetopenia por si só
não constitui sinal de alarme ou gravidade, mas
sim uma queda abrupta ou plaquetopenia cursando
com sangramentos. A exceção se dá para valores
Cap. 3
abaixo de 20 mil, que indicam internação e reposi-
ção de concentrado de plaquetas.
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes idosos, mesmo
sem sinais de alarme, se enquadram em pacientes
com condição especial, enquadrando-os no grupo B.
Alternativa E: CORRETA. Exato. Além do controle sinto-
mático e evitar complicações, aumenta a sobrevida.
✔ resposta: A
dificuldade: 
Questão 7
Y Dica do professor: Questão clássica da banca do
REVALIDA avaliando o conhecimento do candidato
sobre a classificação do MS a respeito da dengue
e as condutas relacionadas a essa norma. Nesse
caso, temos um escolar com febre há 5 dias, acom-
panhada de cefaleia, dor retro-orbital, mialgia e rash
maculopapular, com prova do laço positiva e NS1
positiva. Não apresenta nenhum sinal de alerta
(prova do laço é um sinal de sangramento induzido).
Assim, a classificação é do grupo B, cujas carac-
terísticas e condutas são: caso suspeito/confirma-
do de dengue, ausência de sinais de alarme, com
sangramentos espontâneos de pele (petéquias)
ou induzido (prova do laço positiva) ou que tenha
condições clínicas especiais e/ou de risco social ou
comorbidades. A conduta nesse grupo é: solicitar
exames complementares:
• Hemograma completo, obrigatório para todos
os pacientes;
• Colher amostra no momento do atendimento.
✔ resposta: C
Questão 8 dificuldade: 
Y Dica do professor: Quadro clínico de febre associa-
da a exantema com artralgia difusa, que permane-
ce em mãos e pés após quatro semanas, deve nos
fazer pensar em Chikungunya. O Chikungunya é um
arbovírus de RNA fita única pertencente ao gênero
Alphavirus, da família Togaviridae.
Alternativa A: INCORRETA. Na artrite gonocócica o
paciente abre o quadro com manifestações sis-
têmicas de febre alta, calafrios e lesões de pele,
acompanhadas de envolvimento poliarticular. As
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 Dengue, zika e chikungunya Infectologia

lesões cutâneas ocorrem em 75% dos casos e têm É um dos quadros de acometimento articular com
preferência pelas extremidades, especialmente as o caráter mais intenso, sendo chamado de Artrite
mãos, apresentando-se como pústulas ou vesículas Explosiva também.
indolores, com base eritematosa, frequentemente Alternativa A: INCORRETA. O início dos sintomas ar-
com centros necróticos ou hemorrágicos. ticulares ocorre 1 a 2 dias antes do início da febre.
Alternativa B: INCORRETA. A artrite reumatoide é doen- A febre é de início súbito sendo concomitante ao
ça progressiva e seu curso é tipicamente intermiten- quadro articular.
te, marcado por períodos de remissão e atividade. Alternativa B: CORRETA. A presença de dor articular
Outra característica é que AR geralmente assume sem edema ou rigidez foi associada a maior pro-
a sua forma clássica, caracterizada por artrite si- babilidade de recuperação.
métrica de pequenas articulações das mãos e dos Alternativa C: CORRETA. Acomete grandes e peque-
punhos. Outro diferencial é que a doença tende a nas articulações e abrange com maior frequência
preservar as interfalangianas distais e as pequenas as regiões mais distais.
articulações dos pés.
Alternativa D: CORRETA. Os principais fatores de risco
Alternativa C: INCORRETA. A artrite reativa costuma para a cronificação são: idade acima de 45 anos,
cursar com um quadro de oligoartrite assimétrica significativamente maior no sexo feminino, doen-
de grandes articulações dos membros inferiores, ça articular preexistente e maior intensidade das
predominando em pacientes mais velhos e sendo lesões articulares na fase aguda.
geralmente precedida por uma infecção venérea
Alternativa E: CORRETA. A poliartralgia tem sido des-
(por Chlamydia trachomatis) ou gastrointestinal (por
crita em mais de 90% dos pacientes com chikun-
uma série de patógenos diferentes, como Shigella,
gunya na fase aguda. Essa dor normalmente é po-
Salmonella, Campylobacter e Yersinia).
liarticular, bilateral e simétrica.
Alternativa D: CORRETA. A fase aguda é marcada
✔ resposta: A
pelo início abrupto de febre alta de até 40º C, que
dura no máximo dez dias. Por volta do 2º ao 5º
dia, sobrevém um quadro de intensa poliartralgia,
que predomina em mãos, punhos e tornozelos.
O acometimento tende a ser simétrico e distal, e
em 30-50% das vezes o esqueleto axial também é
envolvido. O exame físico costuma revelar edema
periarticular, sendo os derrames sinoviais volumo-
sos menos frequentes. A dor articular associada à
chikungunya pode ser intensa e até incapacitante.
Queixas gastrointestinais e linfadenopatia são ou-
tras manifestações que podem ser encontradas.
✔ resposta: D

Questão 9 dificuldade:  

Y Dica do professor: Chikungunya é uma arbovirose

transmitida pelo CHIKV, caracterizada por quadro
febril agudo e artralgia intensa ou incapacitante.
Possui 3 fases: aguda (7 a 14 dias); Subaguda (14
dias a 3 meses) e crônica (após 3 meses).

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