Imunologia da Sepse
● Começa com a sepse, evolui para o caso
de choque séptico.
● Indispensável iniciar na primeira hora
→ Intervenção da 1° hora.
1. Medir lactato sérico e o caso acima de 2
mmol/L, medir novamente;
2. Obter culturas antes da administração
de antibióticos;
3. Iniciar rapidamente antibióticos de
grande espectro;
4. Iniciar rápida reposição volêmica com
cristalóide (30 mL/kg) com lactato
maior ou igual 4 mmol/L ou caso haja
hipotensão;
5. Iniciar vasopressores caso o paciente
permaneça hipotenso durante ou após
reposição volêmica, objetivando uma
PAM acima de 66 mmHg.
→ Sepsis-3
qSOFA. (Beira Leito)
1. Alteração da consciência
2. Taquipneia (FR>22 respirações por
minuto)
3. PAsis < igual 100
→ SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica)
Qd 2 ou + dos critérios:
1. FC > 90 bpm
2. Temperatura < 36° ou >38°
3. Contagem global de leucócitos <
4.000/mm3 ou > 12.000/mm3
4. FR: > 20 irpm ou PCO2 < 32 mmHg
● Fisiopatologia
→ A sepse inicia-se com uma reação
inflamatória intensa com liberação de citocinas
pro inflamatórias, por vezes, mencionada como
uma tempestade de citocinas em resposta a um
insulto infeccioso.
→ As citocinas frequentemente influenciam a
síntese e as ações de outras citocinas
→ Ação local ou sistêmica
- Autócrina: mesma célula
- Parácrina: célula próxima
- Endócrina: circulação
→ Iniciam suas ações pela ligação a receptores
de membrana específicos nas células alvo.
- Pequenas quantidades de citocinas
provocando efeitos biológicos
● Citocinas
→ TNF-alfa.
- Principal mediador da resposta
inflamatória aguda;
- Produzida por fagocitos
mononuclerares ativados, NK e
 mastocitos em resposta a antígenos
bacterianos (LPS);
- Estimulam neutrófilos e monócitos a
migrarem para o sítio de infecção;
- Induz a expressão de moléculas de
adesão pelas células do endotélio
vascular, permitindo assim a migração
de células para os tecidos;
- Induz macrofagos e células endoteliais
a produzirem quimiocinas;
- Induz a produção de IL-1 por fagocitos
mononucleares.
- Quando produzido em larga escala, em
infecções severas, leva a alterações
patológicas severas Induz aumento da
temperatura corporal no hipotálamo
- Aumenta a síntese de proteína amilóide
A e fibrinogênio pelos hepatócitos
(proteínas de fase aguda)
- Altas quantidades: perda de tônus
muscular
- É capaz de induzir um choque séptico
sozinho.
- IL-1, IL-12, INF-gama, TNF: juntas induz
o choque séptico
→ IL-1.
- Funciona em conjunto com o TNF-alfa
na inflamação
- Células produtoras: fagocitos
mononuclerares, neutrofilos, células
epiteliais, células endoteliais
- Sua produção é induzida por moléculas
bacterianas (LPS) e por TNF-alfa.
- Mediador da inflamação local - atua sob
o endotélio aumentando a expressão de
moléculas de adesão
- Assim como TNF-alfa, pode ter efeitos
sistêmicos em altas concentrações,
como indução de proteínas de fase
aguda e febre, mas por si só não causa
choque séptico.
- A via de diferenciação Th1 é a resposta
aos microorganismos que infectam ou
ativam os macrófagos e aos que ativam
as NK. É ativada por microrganismos
intracelulares, vírus e protozoários. É
induzida por IL-12.
- A via de diferenciação de Th2 ocorre em
resposta a helmintos e alérgenos, que
causam estimulação cronica de LT, com
pouca ativação de macrófagos. É
 induzida por IL-4. Participa de
respostas mediadas por IgE e pelos
eosinófilos e mastócitos.

TEMPO É VIDA

A resposta final a um agente infeccioso é

sempre um equilíbrio que resulta de fatores pró
e anti-inflamatórios

● Fluidoterapia.
A ressuscitação volêmica imediata é crucial na
primeira hora de abordagem do paciente
séptico. As diretrizes atuais recomendam a
pronta infusão de 30 mL/kg de cristalóide, em
caso de hipotensão mensurada.

● Drogas Vasoativas.
Um marcador essencial da estabilidade do
paciente séptico é a PAM. É um indicador
essencial para deduzir a adequada perfusão
tecidual. Se a PAM está baixa após ressuscitação
volêmica, a utilização de vasopressores é
fundamental. A primeira linha de tratamento é
feita com Noradrenalina/Norepinefrina. Caso
assim mantenha a necessidade de outro
vasopressor para atingir a meta da PAM,
devemos utilizar vasopressina ou adrenalina.
● Culturas.
Culturas devem ser obtidas dentro da primeira
hora de abordagem da sepse. o paciente suspeito
deve ter duas amostras colhidas previamente a
administração do antibiótico. Contudo, caso a
coleta seja um fator que atrase a administração
de antibiótico, a preferência deve ser dada a
infusão do medicamento. O resultado positivo de
hemocultura é uma evidencia mensurável de
infecção sistêmica.
● Procalcitonina.
É precursor do hormônio da calcitonina, é um
biomarcador estudado na sepse. Está elevada em
infecções bacterianas sistêmicas. Dessa
maneira, os estudos utilizam sua indicação como
um bom demonstrador de resposta terapêutica
adequada a antibioticoterapia.
estado hiperglicêmico eleva a mortalidade em
30 dias. De outro lado, a insulina pode modular
para baixo a ação do sistema imune, inibindo o
processo fagocítico e diminuindo a eficiência do
processo de defesa. Indica quando
Insulinoterapia quando a glicemia ultrapassar
180 mg/dL, tendo a meta de manter abaixo de
180 mg/dL
● Hemodinâmica.
A perfusão sistêmica pode ser definida como o
equilíbrio entre a oferta de oxigênio e glicose
(DO2) e o consumo (VO2). Representada pela
fórmula:

● Lactato
É um bom biomarcador para se avaliar extensão
e gravidade de doenças no caso da sepse. O
lactato mensurado se dá tanto por anaerobiose
causada por hipoperfusão tecidual, como por
alto consumo de glicose ocasionada pela
extensão da infecção.

● Glicemia.
O controle na sepse por si só é uma situação de
ambivalência fisiopatológica. A hiperglicemia
apresentada pode gerar um efeito
imunossupressor, deixando o organismo do
hospedeiro vulnerável à ação de germes
infectantes.O fato é que a persistencia de um