Hematologia Clínica II

Hemograma em processos reacionais

 EMENTA

▪ Hemograma em processos infecciosos

▪ Alterações hematológicas em infecções bacterianas

▪ Alterações hematológicas nas infecções virais

▪ Alterações hematológicas nas infecções parasitárias

▪ Alterações hematológicas nas infecções fúngicas

▪ Formas, tamanhos, números e
funções diferentes e específicas.

▪ Participam da resposta imunológica

para defesa do organismo.
▪ Participando de respostas inflamatórias e
alérgicas contra diversos microrganismos
invasores.
▪ Na identificação e destruição de células
cancerosas.
▪ São capazes de produzir e secretar
substâncias reguladoras da proliferação de
células pertencentes à resposta imunológica.
À morfologia:
▪ Presença ou não de grânulos no citoplasma:
▪ “leucócitos granulócitos”
▪ “leucócitos agranulócitos”.

À morfologia do seu núcleo:

▪ “mononucleares”
▪ “polimorfonucleares” (PMN)
Contaminantes orgânicos (vírus, bactérias, fungos e parasitas);
Inorgânicos (compostos físicos e químicos) atingem o sangue.
 MONÓCITOS

Representam de 3 a 10% São conhecidos como São responsáveis pela Apresentam forma disfórmica por se
dos leucócitos circulantes células apresentadoras fagocitose (forma ativa – arrastarem pelos tecidos em busca de
de antígenos. macrófago) e pela defesa patógenos.
do organismo.
RESPOSTA INATA

Essa resposta é a primeira linha de

ação que nosso corpo tem para
responder à entrada de um antígeno.
RESPOSTA INATA

• Os neutrófilos e os macrófagos
possuem receptores, que são
moléculas de proteínas, para
reconhecer inúmeros
microorganismos.

• Enquanto as células NK, também

possuem estes receptores, mas
reconhecem as células com alterações
(tumorais) ou com infecções virais.
 CITOCINAS E QUIMIOCINAS

São proteínas que se ligam a

outras células que possuem
receptores específicos, sendo
então uma forma de
comunicação entre as células
do sistema imune,
aumentando:

▪ Quimiotaxia
▪ Permeabilidade de
capilares sanguíneos
FAGOCITOSE
FAGOCITOSE
 DIA 1

Anemia
Macrocítica

Leucocitose
neutrofilia e
linfocitose

1 125
Trombocitopenia

Alteração em mais
de uma série
REDUÇÃO DA DEFESA IMUNOLÓGICA
REDUÇÃO DA DEFESA IMUNOLÓGICA

Excesso de gordura trans – congestiona a

circulação sanguínea impedindo que as células
cheguem com rapidez ao foco infeccioso.

Ataca o parênquima do fígado (tóxico) –

interferência na síntese de vit. B12, importante
para reprodução das células do sist. Imunológico.

Prejuízo no TLR4 (receptor de

membrana nos neutrófilos-
Interfere na oxigenação dos tecidos,
reconhecer patógenos
especialmente na região dos tecidos infectados,
invasores, o TLR4 desencadeia
prejudicando a circulação e a ação imunológica.
a resposta de defesa.
 DIA 2

Febre e dor
Sinalização: Resposta inicial da medula óssea frente ao processo infeccioso.

▪ Em sua grande maioria, concentrados na medula óssea (90%).

▪ Destes 10% dos leucócitos circulantes:
▪ 40% estão na corrente sanguínea,
▪ 60% concentrados nos tecidos periféricos.
 NEUTRÓFILOS

▪ Mais abundantes dos leucócitos

▪ Responsáveis pela manutenção das defesas do hospedeiro
contra bactérias, fungos, restos celulares e uma variedade
de substâncias estranhas.
▪ Desempenham sua função principalmente por fagocitose,
com atuação de seus grânulos primários e secundários.
▪ Possuem vida curta:
▪ 4 a 5 dias nos tecidos,
▪ Circulação sanguínea por ~ 4 a 8 horas.
 ALTERAÇÕES DO LEUCOGRAMA

▪ Leucocitose (ver a origem celular/lâmina/idade)

▪ Desvio a esquerda escalonado
▪ Alterações degenerativas nos neutrófilos
DESVIO À ESQUERDA

Expressa a liberação para o sangue da

reserva medular, predominam os Bt>Sg
(3:2).
 ALTERAÇÕES DO LEUCOGRAMA

▪ Resposta imune com produção de citocinas

▪ Estresse na Medula óssea
▪ Liberação de células imaturas da linhagem neutrofílica
▪ Diminuição da produção de eosinófilos - EOSINOPENIA
▪ Assim, a ausência de eosinófilos é quase sempre indicativa de maior
gravidade clínica da infecção bacteriana
 ÍNDICE DE GRANULÓCITO IMATURO

Quantifica células imaturas da linhagem mieloide:

▪ Metamielócitos
▪ Mielócitos
▪ Promielócitos
▪ Não inclui bastonetes
 GRANULAÇÕES TÓXICAS

▪ Podem resultar da endocitose de agentes

tóxicos (bactérias, proteínas séricas
desnaturadas) com formação de novos
grânulos anormais.
▪ Indicando eficiência dos neutrófilos no
combate às bactérias.

PNCQ padroniza quantificação – em 10 campos qtos

neutrófilos com GT:
de 4 a 8 em 10 campos (++) , se > 8 GT (+++)
 GRANULAÇÕES TÓXICAS

Pode ocorrer em neutrófilos.

▪ Infecções agudas,
▪ Inflamações graves,
▪ Terapia com estimuladores de colônia de granulocitose macrófagos
humanos (G-CSF e GM-CSF),
▪ Gravidez,
▪ Queimaduras,
▪ Tratamento quimioterápico.
 VACUOLIZAÇÃO CITOPLASMÁTICA

É bastante inespecífica e ocorre por diferentes causas:

▪ Tratamento quimioterápico.
▪ Anticoagulante ácido etilenodiaminotetracético (EDTA).
▪ A principal causa é a infecção bacteriana.
▪ Ocorre fusão entre os grânulos com vacúolos fagocíticos, com
perda do conteúdo do lisossomo secundário.
 CORPÚSCULO DE DOHLE

Pequenas inclusões citoplasmáticas azul-pálidas, isoladas ou múltiplas, próximas à periferia da

célula, formados devido à liquefação do retículo endoplasmático dos neutrófilos.

Pode ser observado:

▪ Gravidez
▪ Estados infecciosos e inflamatórios
▪ Queimaduras
▪ Uso de G-CSF e GM-CSF.
 FASE AGUDA – INFECÇÕES BACTERIANAS

1. Fase neutrofílica ou de luta

• Neutrofilia com desvio à esquerda;
• Ausência de eosinófilos;
• Linfocitopenia, monocitopenia.

2. Fase monocítica ou de defesa

• Ocorre quando a infecção é vencida
• Diminuição dos neutrófilos e do D. E
• Reaparece os eosinófilos
• Monocitose
 FASE AGUDA – INFECÇÕES BACTERIANAS

3. Fase linfocítica ou de cura

• Ocorre no período de convalescença da infecção
• Neutrófilos normaliza
• Linfocitose
• Eosinofilia
• Monocitose ou não.
REAÇÃO LEUCEMOIDE
NEUTROFÍLICA
 REAÇÃO LEUCEMOIDE

Aumento da leucometria Pode resultar de uma As reações leucemóides

não causada por variedade de causas, (RLs) caracterizam-se por acima de 25.000/mm3,
transformação maligna de especialmente outros apresentar uma isto é uma acentuada
uma célula-tronco tipos de câncer ou leucometria global leucocitose.
hematopoiética. infecção sistêmica. geralmente
 INFECÇÕES VIRAIS

• Compreendem as afecções mais frequentes da prática clínica.

• Sintomas gerais:
• febre, fadiga, mialgia, exantemas e hiporexia.

• Frequentemente têm curso autolimitado.

• Raramente necessitam de tratamento medicamentoso.

• Foco primário:
• vias aéreas superiores, trato gastrointestinal e sistema fagocítico-mononuclear.

• Hemograma realizado apenas nos casos mais graves ou de evolução arrastada.

 INFECÇÕES VIRAIS

▪ Alguns tipos de vírus levam a síndromes clínicas específicas, com manifestações

clínicas e laboratoriais marcantes e diferenciadas, como:
▪ Mononucleose infecciosa;
▪ Síndromes mono-like;
▪ Hepatites virais, as arboviroses, a parvovirose e a síndrome de imunodeficiência
relacionada ao HIV.

▪ As variações encontradas no hemograma podem ser das mais diversas.

▪ A febre pode interferir nos valores dos neutrófilos, aumentando seu valor.
 LINFÓCITO
Principais células do sistema imune a
combater as infecções virais - setor que mais
apresentará alterações, seja de caráter
quantitativo, quanto morfológico.
 LINFÓCITO

▪ Segundo tipo mais comum.

▪ 15 a 45% dos leucócitos no sangue.
▪ São as principais linhas de defesa contra infecções por vírus e tumores.
▪ O tempo médio varia de semanas, meses a anos.
▪ Sangue Periférico:
▪ linfócitos B (5% a 15%);
▪ linfócitos T (75% a 85%);
▪ linfócitos NK (5% a 10%).
 Variação da
contagem
linfocitária com a
idade.

Adaptado de Natan & Oski, para a população pediátrica e Mayo Clinic, para a população de adultos.
INFECÇÕES VIRAIS
• Homem, 36 anos, suspeita de dengue,
febre, cefaleia e falta de apetite.
LINFÓCITO REATIVO

Durante a infecção viral, são

estimulados a agirem
imunologicamente, tornando-os
reativos ou atípicos, este fato
altera sua morfologia,
comprovando que está reagindo.
LINFÓCITO REATIVO
 HEMOGRAMA NA DENGUE

▪ Varia de acordo com a forma clínica

▪ Alterações hematológicas : a partir do 2º dia após a febre
▪ Leucopenia (Leucócitos<2.000/mm3)
▪ Linfocitose relativa
▪ Presença de linfócitos reativos
▪ Neutropenia
▪ Plaquetopenia
HEMOGRAMA

Homem, 25 anos, transplantado, suspeita de

citomegalovírus, faringite, febre,
linfonodomegalia e fadiga.
 RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA

▪ É a segunda linha de ação que nosso

corpo tem para responder a entrada de
um antígeno.

▪ Os linfócitos são células do sistema imune

adaptativo.

▪ A função varia de acordo com o tipo de

linfócito: linfócitos B, linfócitos T e células
NK (natural killer).

▪ No hemograma, todos são contados em

conjunto como “linfócitos” –
indistinguíveis morfologicamente.
ATIVAÇÃO DA RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA
LINFÓCITOS T
RESPOSTA CELULAR

Expressam o Ag CD4
RESPOSTA CELULAR

Linfócito T auxiliar:

Auxiliar a ativação do linfócito B, participam

da resposta imune humoral.
Potencializam macrófagos e neutrófilos para
fagocitarem e destruírem os microorganismos
que estão fora das células.
 LINFÓCITOS T CITOTÓXICOS

Expressam o Ag CD8
CÉLULAS NK
 Plasmócitos – Células B efetoras

Medula óssea Sangue periférico

 CAUSAS DE LINFOCITOSE

▪ Resposta a glicocorticoides.
▪ Certos distúrbios autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico), artrite reumatoide e
miastenia grave.
▪ Certas infecções crônicas, como AIDS e tuberculose miliar.
▪ Infecção sistêmica aguda (septicemia, endotoxemia, vírus).
▪ Secundário as doenças neoplásicas (leucemias, linfomas).
▪ Indução terapêutica (radioterapia, quimioterapia, drogas imunossupressivas).
 PARASITAS

▪ Parasitas com ciclo de vida exclusivamente no sangue (hematozoários):

Plasmódio e a babesia (esporozoários);

▪ Parte do seu ciclo de vida no sangue:

Filárias.

▪ Hemoflagelados que podem ser visualizados em esfregaços sanguíneos e

medulares:
Trypanossoma (cruzi e o brucei) e Leishmania
 PARASITOSES INTESTINAIS

▪ Presença de protozoários e/ou helmintos no intestino podem ser responsáveis por

alterações em exames de hemograma.

▪ Helmintos mais frequentes:

▪ Nematelmintos: Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura
▪ Ancilostomídeos: Necator americanus e Ancylostoma duodenale.

▪ Protozoários mais frequentes:

▪ Entamoeba histolytica
▪ Giardia intestinalis.
 ASCARIS LUMBRICOIDES

▪ Obstrução intestinal;
▪ Desnutrição;
▪ Anemia por diminuição da absorção de ferro e
vitaminas.
 ANCILOSTOMÍDEOS

Sugam até 0,05mL de sangue/dia

 TRICHURIS TRICHIURA

Podem danificar a mucosa intestinal, causando erosões e ulcerações múltiplas, com perda crônica de
sangue nas fezes.
HEMOGRAMA

▪ Anemia
hipocrômica,
microcítica.

▪ Leucograma -
leucocitose com
eosinofilia.
HEMOGRAMA

▪ Leve >500/mm3...alérgicas
▪ Moderada 1500 a 5000/mm3
▪ Grave > 5000/mm3

▪ Síndrome hipereosinofílica:
>1500/mm³/mais de 6 meses, o
que poderia indicar processos
neoplásicos relacionados aos
eosinófilos.
EOSINOFILIA
 EOSINÓFILO

▪ O eosinófilo como célula circulante apresenta-se entre 1 a 5%, com variação

no valor absoluto entre 50 a 500/mm3 no sangue periférico.

▪ Os aparelhos hematológicos eletrônicos possuem extrema precisão na

contagem de eosinófilos.

▪ Função: Não é a fagocitose, mas sim a exocitose da PBM (proteína básica

maior), que é tóxica para parasitas, causando a sua morte.
 EOSINOFILIA

▪ Células predominantemente teciduais, pois os órgãos-alvo para a sua localização:

trato gastrintestinal, pulmões e pele.

▪ Uma vez adentrados nos tecidos, não mais retornam à circulação.

▪ Parasitas intestinais capazes de induzir eosinofilia:

▪ Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale e Strongyloides stercoralis

LEISHMANIOSE VISCERAL

• Protozoários: L. infantum ou L. donovani

• A partir do local da inoculação, são distribuídos por
via linfo-hematogênica para o sistema retículo-
endotelial e se multiplicam nas células fagocíticas
mononucleares do baço, fígado, linfonodos, medula
óssea, tecido linfoide intestinal e outros órgãos.
• Um a quatro meses após a infecção há ocorrência de:
• Febre;
• Calafrios e sudorese;
• Hepatoesplenomegalia.
 HEMOGRAMA

Na medula óssea, as leishmanias interferem

no desenvolvimento da hematogênese

Plaquetas: 51.000/mm3
 MEDULA ÓSSEA

Plaquetas: 51.000/mm3
 HEMOGRAMA
REAÇÃO LEUCEMOIDE
 HISTOPLASMOSE

▪ É uma infecção extrapulmonar progressiva.

▪ Agente causador: Histoplasma capsulatum.
▪ Os pulmões são a porta de entrada para H. capsulatum na grande maioria dos
casos.
▪ O espectro clínico da histoplasmose aguda varia de acordo com:
▪ extensão da exposição;
▪ presença de doença pulmonar subjacente;
▪ estado imunológico geral;
▪ imunidade específica ao H. capsulatum.
 HISTOPLASMOSE

▪ Maioria dos pacientes que desenvolvem Histoplasmose:

▪ Imunossuprimidos (por exemplo, AIDS, transplantados)

Sintomas mais comuns

Febre, fadiga e perda de peso Linfadenomegalia,

hepatoesplenomegalia

Lesões cutâneas e mucosas Alterações

neurológicas Anemia, leucopenia e
trombocitopenia.
HEMOGRAMA
 MEDULA ÓSSEA
Homem, 29 anos, HIV, com citopenias e febre.

Homem, 29 anos, HIV, com citopenias e febre.

HISTOGRAMAS E
GRÁFICOS DE
DISPERSÃO
05
DIAGRAMAS DE DISPERSÃO

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

HISTOGRAMAS - HEMATOLOGIA

1. Primeiros aparelhos eletrônicos, 1980 (Wallace e

Joseph Coulter).
2. Partícula passa por uma abertura, cria uma
resistência e quanto maior a partícula, maior a
resistência e maior a voltagem.
3. O pico de tensão é diretamente proporcional ao
tamanho da célula.
 HISTOGRAMAS - HEMATOLOGIA

1. Contadores de células por impedância elétrica, capazes de contar

hemácias, leucócitos em três partes e plaquetas por princípio de condução
elétrica.
HISTOGRAMAS - ERITRÓCITOS

1. A curva com VCM e RDW normais .

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

HISTOGRAMAS - ERITRÓCITOS

1. A curva desviada para esquerda: VCM reduzido - microcitose.

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

HISTOGRAMAS - ERITRÓCITOS

1. A curva pode ser desviada para direita evidenciando: VCM aumentado

(macrocitose) e RDW elevado. alterações no tamanho das células.

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

HISTOGRAMAS - PLAQUETAS

1. Curva de frequência de distribuição e tamanho das células com volume na abscissa

e frequência na ordenada.

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

HISTOGRAMAS - LEUCÓCITOS

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

HISTOGRAMAS - LEUCÓCITOS

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

 HISTOGRAMAS - HEMATOLOGIA

Os equipamentos hematológicos foram aperfeiçoados

com a introdução de citometria de fluxo e fluorescência,
permitindo:
1. Diferenciação de 5 leucócitos ou mais,
2. Contagens de reticulócitos e plaquetas reticuladas,
3. Contagem de eritroblastos
4. Emissão de alarmes para granulócitos imaturos,
linfócitos atípicos, linfócitos anormais, blastos.
METODOLOGIA – ÓPTICA OU LASER

1. Diferencial em 05 partes.
2. Laser incidindo célula a célula (frontal e
lateral), em fila indiana, fazendo com
que a célula não se disperse.
3. Dispersão frontal: tamanho (FSC).
4. Dispersão lateral: reflete a
granulosidade e a complexidade.

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

METODOLOGIA – ÓPTICA OU LASER

1. Laser incidindo num granulócito, com

detector frontal que determina o tamanho
(FSS) de cada célula, e com uma
dispersão lateral (SDS): a granulosidade e
a complexidade (FLS), plotando gráfico,
com três características:

a. Tamanho,

b. Granulosidade,

c. Complexidade.
Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.
GRÁFICO DE ANÁLISE - LEUCÓCITOS

1. Complexidade celular:

a. a presença de granulações citoplasmáticas,

b. pigmentações que possam aparecer no citoplasma,

c. a multilobulação de núcleos como apresentado por neutrófilos e

eosinófilos.
GRÁFICO DE ANÁLISE

1. Com a passagem de células pelo scanner

da citometria de fluxo, são formados
pontos no gráfico.
2. Cada ponto é correspondente à uma
célula e o aglomerado de células forma a
nuvem que aparece no gráfico.
3. Este agrupamento pode auxiliar na
identificação e interpretação de células e
do resultado, sendo de extrema utilidade
para o analista clínico.

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

DIAGRAMAS DE DISPERSÃO - LINFÓCITO

1. A primeira nuvem à esquerda –

Linfócito – células de tamanho pequeno
a médio, baixa complexidade e
granulosidade.
2. Linfócitos possuem um citoplasma
mínimo e um núcleo que ocupa um
grande espaço dentro da unidade.
3. A elevação dessa nuvem, pode ser
observada, pode revelar o aumento de
linfócitos circulantes com a presença de
possíveis linfócitos reativos - processo
infeccioso viral.
Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.
DIAGRAMAS DE DISPERSÃO - MONÓCITO
1. O segundo aglomerado é formado por
células monocíticas, células grandes e de
complexidade média em relação ao seu
citoplasma, por isso são localizados mais
centralmente ao gráfico.
2. Nos processos infecciosos, os monócitos
são sinalizados logo após os neutrófilos
para realizar a fagocitose e a eliminação
de agentes patológicos.
3. Podem migrar para tecidos, onde se
especializam em células de defesa.

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

DIAGRAMAS DE DISPERSÃO - NEUTRÓFILO

1. Corresponde à célula de tamanho

celular médio a grande e de
complexidade moderada a alta.
2. São os primeiros agentes celulares da
imunidade inata à chegarem no local da
infecção
3. São responsáveis pelo primeiro
combate à agentes infecciosos e pela
sinalização química que permite a
convocação de outras células para o
local de ação.

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

DIAGRAMAS DE DISPERSÃO - NEUTRÓFILO

4. São células granulares que podem ou

não apresentar grumos grosseiros,
conhecidos como granulações tóxicas e
que provocam uma distorção da nuvem
para o lado direito do gráfico.
5. Processos infecciosos podem
aumentar o número de neutrófilos
circulantes no sangue e podem aumentar
o tamanho da nuvem.

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

DIAGRAMAS DE DISPERSÃO - EOSINÓFILO

1. São células grandes e complexas, por

isso ocupam uma posição mais a
direita do gráfico, já que seus grânulos
são bem destacados e seu citoplasma
possui uma pigmentação eosinofílica
marcante.

2. Aumento no tamanho da nuvem

podem ser observados nas
parasitoses, síndrome
hipereosinofílica, alergias.

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

DIAGRAMAS DE DISPERSÃO - BASÓFILO

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

DIAGRAMAS DE DISPERSÃO - NEUTROFILIA

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

DIAGRAMAS DE DISPERSÃO - EOSINOFILIA

34% EOS.

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

DIAGRAMAS DE DISPERSÃO - LINFOCITOSE

71,3% LINF

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. 2015.

COMO CORRIGIR A CONTAGEM DE
LEUCÓCITOS: INTERFERÊNCIA DOS
ERITROBLASTOS
 Você sabia que a presença de eritroblastos em sangue
periférico, pode aumentar falsamente a contagem global dos
leucócitos?
 Os eritroblastos são
células precursoras
nucleadas, eles podem
ser contados como
linfócitos por alguns
contadores
automatizados.
Alguns contadores mais
modernos, já conseguem
distinguir e contar
separadamente os
eritroblastos, e assim,
não interferindo no
resultado da contagem
global.
 Quando corrigir?

O número de eritroblastos
presentes na distensão
sanguínea for maior ou igual a
10.
Algumas literaturas divergem,
e recomendam a correção a
partir de 05 eritroblastos.
 Como corrigir?

Quando os eritroblastos são observados, contagem diferencial, devem ser

quantificados e separados da contagem de 100 leucócitos.
Como a contagem leucócitos liberada foi a soma de leucócitos e eritroblastos, a
correção deverá ser realizada através de uma regra de 3 simples.
Vamos corrigir?
Entenderam por que
não precisamos
corrigir??