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Neutrfilos
Granulcitos
Funes: diapedese, quimiotaxia, fagocitose (reconhecimento, fagocitose, digesto). NEUTROPENIA: reduo no nmero de neutrfilos no sangue. AGRANULOCITOSE: reduo significativa com srias consequncias ao tornar os indivduos susceptveis infeces. Produo inadequada ou ineficaz ou destruio acelerada
Granulcitos
PRODUO INADEQUADA
Supresso de clulas-tronco hematopoiticas como ocorre na anemia aplsica e distrbios medulares infiltrativas (tumores, doena granulomatosa) Supresso de precursores comprometidos com a linhagem granuloctica por exposio a certas drogas
Doenas associadas hematopoiese ineficaz, como anemias megaloblsticas e sndromes mielodisplsicas Condies congnitas raras (sndrome de Kostmann) em que ocorrem defeitos hereditrios em genes especficos
Granulcitos
DESTRUIO AUMENTADA
Leso imunomediada dos neutrfilos, que pode ser idioptica, associada a uma desordem imunolgica bem definida (LES) ou causada por exposio a drogas. Esplenomegalia, o sequestro esplnico conduz destruio excessiva, geralmente associada destruio aumentada de eritrcitos e de plaquetas. Utilizao perifrica aumentada nas infeces causadas por bactrias, fungos ou riqutsias.
Neutropenia e Agranulocitose
Neutropenia e Agranulocitose
Aspectos Clnicos:
Relacionados infeco (mal-estar, calafrios e febre, seguidos por
fraqueza e fatigabilidade).
Com a agranulocitose, as infeces so frequentemente
Neutropenia e Agranulocitose
Infeces:
As leses necrosantes ulcerativas da gengiva, assoalho da boca,
mucosa bucal, faringe ou na cavidade oral so muito caractersticas. So profundas, enfraquecidas e cobertas por membranas necrticas acinzentadas a verde-escuras, nas quais numerosas bactrias ou fungos podem ser isolados.
Infeces bacterianas ou fngicas invasivas de grave risco vida
e tecidos perifricos;
Taxa de liberao de cls dos pools de reserva para a
circulao;
Proporo de cls que so aderentes s paredes dos vasos
sanguneos;
Taxa de extravasamento das cls do sangue para os
tecidos.
Marginao Reduzida:
Exerccio Catecolaminas
Alergias
Medicamentos, asma
Parasitas Pnfigo, dermatite herpetiforme Linfomas (ppte Hodgkin) Desordens vasculares do colgeno, vasculites Doena ateroemblica transitria
Rara
Frequente indicativo de doena mieloproliferativa
Leucemia mielide crnica
Infeces crnicas
Tuberculose
Riquetsiose, malria
Endocardite bacteriana
Infeces virais
Hepatite A
CMV
EBV
Linfadenopatia o crescimento de um ou mais linfonodos, em especial os situados no pescoo, axila e virilhas. um sintoma de muitas doenas. Linfadenite Quando os linfonodos sofrem alteraes reativas sempre que em contato com agentes microbiolgicos, fragmentos celulares e materiais estranhos inseridos em feridas ou na circulao, levando a processo inflamatrio.
pode ser causada por: (1) aumento do nmero de linfcitos e macrfagos normais durante uma resposta imune a um determinado antgeno; (2) infiltrado linfonodal por clulas inflamatrias devido infeco nos prprios gnglios (linfadenite); (3) proliferao neoplsica de linfcitos ou macrfagos (linfoma); ou (4) infiltrao de macrfagos como o observado na doena de Gaucher.
Pode ser AGUDA ou CRNICA Geralmente desaparece em menos de 6 semanas HIPERPLASIA FOLICULAR o alargamento dos folculos corticais secundrios e aumento no nmeros desses folculos HISTIOCITOSE SINUSAL o destaque nos seios medulares (Tambm chamada hiperplasia reticular )
Macroscopicamente, os linfonodos tornamse inchados cinza-avermelhados e aumentados. Histologicamente, h evidncias de folculos linfoides, com grandes centros germinativos contendo numerosas figuras mitticas. As clulas que revestem os seios se tornam hipertrofiadas e cuboides, frequentemente sofrendo hiperplasia.
Hiperplasia Folicular causada por estmulos que ativam as respostas imunes humorais. Hiperplasia Linfide Paracortical causada por estmulos que desencadeiam as respostas imunes celulares. Histiocitose Sinusal Refere-se distenso e proeminncia dos sinusides linfticos.
Difuso/folicular; pequeno/grande; clivado/no Hodgkins/no Hodgkins Rappaport(classificao antiga), Lukes Working Formulation, WHO, NIH, FAB B 85% T 15% Precursor Perifrico
Caracterizam-se por:
Proliferao atpica e clonal de populaes celulares
que mantm semelhanas morfolgicas, imunolgicas e funcionais com as clulas normais correspondentes. Vasto espectro de formas
Indolentes Agressivas Origem: linfomas primrios dos linfonodos e os que se originam de tecido linfide extranodal Manifestao: exclusiva/predominantemente sob forma tumoral massas slidas ou se apresentar como forma leucmica
Pouco conhecida Quimioterapia para massas slidas Maior frequncia de linfomas Fatores genticos Vrus
Rearranjos cromossmicos Translocaes modificao expresso gnica Como h rearranjo gnico antes da transformao maligna a proliferao MONOCLONAL.
Protena Bcl-2 presente em 80% linfomas foliculares Translocao t Linfoma de Burkitt EBV associado ao LH HTLV-1 linfoma/leucemia cls T adulto
Linfoma Hodgkin
Linfoma no-Hodgkin
Neoplasia de clulas B Linfoma de clulas precursoras ou primordiais Linfoma de clulas perifricas ou maduras Constituem cerca de 85% do LNH So subdivididos em: Alto grau formados por clulas linfides grandes ( centroblasto ou imunoblasto), clulas blsticas ou precursoras. Baixo grau - formados por clulas pequenas, maduras, originrias do folculo linfide.
Neoplasia de clulas T Linfoma de clulas precursoras ou primordiais Linfoma de clulas perifricas ou maduras No Japo 40% dos LNH relao com HTLV 1
Clula B madura Linfoma de linfcitos pequenos. Leucemia pr-linfoctica B. Linfoma linfoplasmoctico. Linfoma de clulas do manto. Linfoma folicular. Linfoma de cls B da zona marginal do tipo MALT. Linfoma da zona marginal nodal. Linfoma esplnico de cls B da zona marginal Tricoleucemia Linfoma difuso de cls B grandes Linfoma de grandes cls B mediastinal Linfoma primrios de efuses Linfoma de Burkitt Mieloma
Clula T e NK madura Leucemia pr-linfoctica T Leucemia de grande cel T granular Leucemia agressiva de cl NK Linfoma de cls T/NK nasal Micose fungide Sd de Szary Linfoma angioimunoblstico Linfoma de cls T do adulto HTLV 1 Linfoma de grandes cls anaplsicas Linfoma de cls T tipo paniculite subcutnea Linfoma intestinal de cl T associado enteropatia Linfoma hepatoesplnico de cl T
Aumento volumtrico indolor de um ou mais linfonodos, originando linfonodomegalias volumosas, isoladas ou disseminadas. Fase inicial: linfonodos bem separados entre si e com consistncia elstica. Fase tardia: Linfonodos fundem-se, aderemse aos tecidos vizinhos. Adquirem forma volumosa de consistncia elstica.
LINFOMAS INDOLENTES Comprometem indivduos idosos. J esto disseminados ao diagnstico. Mau resposta teraputica. Doena progride lentamente. Leucemia/linfoma linfoctico crnico, linfoma folicular, linfoma MALT.
LINFOMAS AGRESSIVOS
Mais frequentes em adultos Curso clnico agressivo Respondem quimioterapia agressiva. Plat de cura de 40-50%. Linfoma difuso de grandes clulas B. A maioria dos linfomas de clulas T maduras.
Comprometem principalmente crianas. Curso clnico rpido e agressivo. Medula ssea frequentemente comprometida. H comprometimento do SNC. Responde teraputica agressiva. Linfoma/leucemia linfoblstica B ou T, linfoma de clulas NK blstico, linfoma de Burkitt
ASPECTOS CLNICOS
ASPECTOS MORFOLGICOS
a leucemia mais comum no adulto Homem idoso. Comprometimento do sangue e medula ssea no incio. As clulas neoplsicas apresentam imunofentipo de linfcitos B, expressam um marcador de clula T. 50% - Trissomia do cromossomo 12.
Clula normal correspondente: linfcito B perifrico, circulante. Nos linfonodos, h subtituio do tecido normal pela proliferao de pequenos linfcitos. O comprometimento da medula ssea pode ser nodula ou difuso.
ASPECTOS CLNICOS
ASPECTOS MORFOLGICOS
o mais frequente. 20% dos linfomas linfoblsticos Mais comum em crianas Muito agressivo
Clula B precursora da medula ssea. Proliferao de linfoblastos. Ncleos pequenos e cromatina delicada.
http://anatpat.unicamp.br/lamhemo14.html
ASPECTOS CLNICOS o linfoma de baixo grau extranodal mais comum. Mais frequente no estmago. Associados a agentes infecciosos. Geralmente localizado
ASPECTOS MORFOLGICOS
Proliferao de clulas da zona marginal. Plasmcitos e linfcitos pequenos. Folculos reativos Colonizao folicular: infiltrao de folculos pelas clulas neoplsicas. Leso linfoepitelial.
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s071773482006000200006
ASPECTOS MORFOLGICOS Proliferao de grandes 30-40% dos LNH no adulto. clulas blsticas 40% extranodais Cromatina frouxa, nuclolo Muito agressivo evidente e citoplasma basoflico. Geralmente clulas semelhantes a centroblastos e imunoblastos.
ASPECTOS CLNICOS
http://anatpat.unicamp.br/lamhemo14.html
ASPECTOS CLNICOS
ASPECTOS MORFOLGICOS
mais comum em adolescentes e em crianas. Mais frequente no sexo masculino. Preferncia pela mandbula. muito agressivo, mas responde quimioterapia. uma das neoplasias malignas mais comum em crianas.
Clula B blstica do centro germinativo. Proliferao de clulas linfides de tamanho mdio, monomrficas. Ncleos redondos e pequenos nuclolos. Citoplasma basoflico. Alto ndice mittico Numerosos macrfagos fagocitando restos celulares.
ASPECTOS CLNICOS 40% dos linfomas de crianas. Sexo masculino. Frequentemente forma massa mediastinal. Pode evoluir para leucemia linfoblstica B. Compromete SNC Agressivo, mas responde terapia.
ASPECTOS MORFOLGICOS
Clula correspondente: linfcito T precursor protimcitos e timcito. Clulas tumorais com cromatina frouxa, ncleos irregulares e nuclolos pequenos. Proliferao difusa.
0,7% dos novos casos de cnceres nos EUA; 8000 novos casos por ano; Entre as formas mais comuns de malignidade em adultos jovens; Idade mdia de diagnstico: 32 anos; Curvel na maioria dos casos.
linfonodos
contiguos
Cls de Reed-Sternberg: induo de acmulo de histicitos (macrfagos), granulcitos e linfcitos reativos; Compem frao pequena (1 a 5%) da massa tumoral- dificuldade de ser estudada; Maioria deriva de cls B de centros germinativos ou ps-germinativos. Maioria dos LH: tumores incomuns oriundos de cls B.
Esclerose nodular; Celularidade mista; Rico em linfcitos; Depleo linfoctica; Predominncia linfoctica.
Cls Reed-Sternberg: grandes (15 a 45 m diam.), ncleos mltiplos ou nico com mltiplos lbulos nucleares, cada um com nuclolos grandes, semelhantes a incluses, com tamanho semelhante ao de um linfcito pequeno. Citolpasma abundante; H diversas variantes.
Cls Reed-Sternberg:
Embora sejam requisito para o diagnstico, devem estar presentes no contexto apropriado de cls inflamatrias noneoplsicas (linfcitos, plasmcitos, eosinfilos). Semelhana: mononucleose infecciosa, cnceres de tecidos slidos e Linfoma noHodgkin.
Disseminao previsvel:
Padro uniforme de propagao; Pacientes com doena limitada- cura com radioterapia local. Estadiamento do LH: Indicador do prognstico; Orientao da escolha da terapia.
Todos os estgios so ainda divididos com base na ausncia (A) ou presena (B) dos seguintes sintomas: febre sem causa aparente, suores noturnos encharcantes e/ou perda de peso sem explicao; maior que 10% do peso corpreo normal.
Esclerose nodular
Presena frequente de cls lacunares, s vezes cls RS diagnsticas, infiltrado com linf. T, eosinfilos, macrfagos e plasmcitos; bandas fibrosas. Cls RS CD15+, CD30+; geralm. EBVEm geral, cls RS diagnsticas e mononucleares; padro de infiltrado rico em linfcitos T, eosinfilos, macrfagos, plasmcitos, cls RS CD15+, CD30+; 70% EBV + Geralmente cls RS diagnsticas e mononucleares; padro de infiltrado rico em linfcitos T; cls RS CD15+, CD30+; 40% EBV + Variante reticular; presena frequente de cls RS diagnsticas e variantes e de poucas cls de padro reativo; cls RS CD15+; CD30+, maioria EBV+ Presena frequente de variantes L&H (clula pipoca) com perfil de cls dendrticas foliculares e cls B reativas; cls RS CD20+, CD15-; EBV-.
Celularidade mista
Mais de 50% no estgio III ou IV da doena, M>F; incidncia bifsica (adultos jovens e adultos acima de 55 anos) Incomum; M>F; tende a ser observado em adultos mais velhos.
Rico em linfcitos
Depleo linfoctica
Incomum; mais comum em homens mais velhos; indivduos infectados por HIV e em pases em desenv.; geralmente se manifesta com doena avanada. Incomum; homens jovens com linfadenopatia cervical ou axilar; mediastinal.
Predominncia linfoctica
Comumente: linfadenopatia indolor; Esclerose nodular ou predominncia linfoctica: estgio I e II; geralmente sem manifestaes sistmicas. Doena disseminada (III e IV) ou subtipos celularidade mista ou depleo linfoctica: mais comum os sintomas constitucionais (febre, suores noturnos e perda de peso).
Estadiamento: exame fsico, imagem radiolgica do abdome, pelve e trax, e bipsia de medula ssea. Prognstico: ndice de cura para estgios I e IIA: prximo de 90%. Estgios IVA e IVB: sobrevida de 5 anos de 60 a 70%.
Neoplasias de clulas B e T Precursoras L.L.As-B = clulas pr-B L.L.As-T = clulas pr-T Pr-B + Pr-T = Linfoblastos
L.L.As-B se manifestam como leucemias agudas na infncia L.L.As-T so menos comuns e acometem adoslescentes masculinos com Linfomas tmicos Sobreposio do comportamento clnico leva a classificao de grupo
o ca mais comum em crianas (2.500/ano EUA) Menores de 15 anos 3:1 brancos/negros Mais em homens L.L.A-B tem pico aos 3 anos L.L.A-T incidncia mxima na adolescncia
Medula hipercelular e carregada de linfoblastos 50 a 70% LLAs-T apresentam massas mediastinais Pouco citoplasma basoflico Ncleos maiores Cromatina delicada Ncleolos podem estar ausentes
Membrana nuclear profundamente subdividida Macrfagos que fagocitam clulas tumorais apoptticas apresentam-se como cu estrelado
hematopoiese
Infiltrao neoplasica
Expanso da medula e infiltrado subperisteo dor ssea Linfadenopatia generalizada Esplenomegalia Hepatomegalia Dilatao testicular
LLA-T compresso vasos de maior calibre e vias respiratrias SNC expanso menngea
Cefalia
Vmito Paralisias dos nervos
Pior prognstico
Melhor prognstico
Idade inferior de 2 anos Manifestao na adolescncia ou idade adulta Contagem de blastos maior de 100.000 no sangue perifrico Aberraes citogenticas (cromossomo filadlfia) Idade entre 2 e 10 anos Baixa contagem de leuccitos Hiperploidia Trissomia 4,7e 10
Diferem quanto ao grau de linfocitose no sangue perifrico L.L.C mais de 4.000 leuccitos/mm
Leucemia mais comum em adultos no ocidente 15.000 casos/ano nos EUA Idade mdia de diagnstico = 60 anos Proporo 2 homens pra cada mulher
Linfonodos formados por infiltrado linfocitrio Linfcitos pequenos (6 a 12 micrometros) Ncleo esfrico, ligeiramente irregular Citoplasma escasso Junto dessas clulas esto linfcitos grandes, ativados que se aglomeram e formam os centros de proliferao (patognomnicos)
Sangue com contagem elevada de pequenos linfcitos Medula quase sempre acometida por infiltrado intesticial ou clulas tumorais Infiltrados observados tambm n polpa branca e vermelha esplnica e tratos portais hepticos
Crescimento , em parte, confinado aos centros germinativos Interrompe a funo imune normal (hipogamaglobulinemia) Autoanticorpos produzidos por clulas B no neoplasicas
Linfadenopatia e hepatoesplenomegalia (50 a 60% dos sintomaticos) Contagem de leuccitos muito varivel
Leucopenia LLP e acometimento da medula Mais de 200.000 por mm - LLC com grande carga
tumoral
Aumento susceptibilidade a infeces (hipogamaglobulinemia) 10 a 15% - Trombocitopenia ou anemia hemoltica (autoanticorpos) No h necessidade de exame de medula para diagnstico, mas o envolvimento progressivo da medula ssea, gnglios e outros rgos o comportamento biolgico normal
Depende do estgio clnico Sobrevida mdia de 4 a 6 anos 10 anos com carga tumoral baixa Pior prognstico
Delees 11q e 17p Perda de hipermutao somtica Expresso de ZAP-70
Tendncia de evoluir para tumores mais agresivos Transformao pr-linfoctica (15 a 30%) ou linfoma difuso de grandes clulas B, chamado sindrome de Richter (5 a 10%)
Anemia Trombocitopenia Leses osteolticas Osteoporose generalizada - Imunodeficincia - Hipercalcemia - Alteraes renais - Aumento de IL-6 - Infeces bacterianas recorrentes
O aspecto celular varia desde plasmcitos morfologicamente normais, plasmoblastos at clulas multinucleares bizarras. Outras variantes so as clulas em flama, com citoplasma vermelho intenso, clulas de Mott, com gotas azuis no citoplasma. Pode ter outras incluses como fibrilas, bastonetes cristalinos, corpos de Russel ou corpos de Dutcher.
Plasmcitos no apresentam marcadores fenotpicos da clula B (CD10, CD19, CD20) Na MO h plasmocitose comumente acima de 20%
Variantes:
Plasmocitoma solitrio sseo Plasmocitoma extramedular
Mieloma no-secretor
Leucemia plasmoctica*
A leucemia mielide aguda representa cerca de 80% dos casos de leucemia aguda. 60 a 70% dos pacientes apresentam resposta ao tratamento Somente 25% consegue cura
Antigo sistema Francs, Norte americano e Britnico. Este esquema de classificao divide a LMA em 8 subtipos, de M0 a M7, com base no tipo de clula de que a leucemia se originou e tambm o seu grau de maturidade. Isto feito atravs da anlise do aspecto das clulas malignas com o uso da microscopia tica e/ou usando os recursos da citogentica para caracterizar qualquer anomalia cromossmica que possa ser descoberta. Os subtipos tm diferentes prognsticos e respostas terapia. Embora a classificao da OMS possa ser mais til, este sistema ainda largamente utilizado.
So classificadas de acordo com a apresentao celular e caractersticas citoqumicas (grupo FAB) -M0: leucemia indiferenciada -M1: leucemia mielide aguda sem diferenciao - COMUM -M2: leucemia mielide aguda com diferenciao - COMUM -M3: leucemia promieloctica -M4: leucemia mielomonoctica - COMUM -M5: leucemia monoctica -M5a: leucemia monoctica sem diferenciao -M5b: leucemia monoctica com diferenciao -M6: eritroleucemia -M7: leucemia megacarioctica (anticorpos monoclonais)
AMML
ERYTHROLEUKEMIA
MEGAKARYOCYTIC LEUKEMIA
- proliferao clonal de elementos hemopoticos totipotentes - proliferao das clulas hemopoticas (medula hipercelular) - hemopoese eficaz - mielofibrose - aspectos clnicos comuns (fase inicial despercebida)
OMS:
Leucemia mielide crnica - Leucemia neutroflica crnica - Leucemia eosinoflica crnica/Sd hipersinfilica - Policitemia Vera - Mielofibrose crnica idioptica - Trombocitopenia essencial - Sd mieloproliferativa crnica no classificada
Frequncia em uma grande serie de 2144 casos: leucemia mielide crnica (25,5%) policitemia vera (38,5%) trombocitemia idioptica ou essencial (11 %) mielofibrose primria (25%)
Caracterizada por: - Proliferao clonal totipotente com aumento de todo as sries. - Mielofibrose. - Hepatoesplenomegalia acentuada. - Hemopoese extramedular.
Alteraes reacionais intensas do estroma medular com fibrose colagnica, osteosclerose e angiognese. Indivduos na faixa dos 60 anos Curso clnico crnico com evoluo para crise blstica em 5-20%
assintomtico
Sintomas secundrios anemia, esplenomegalia, estado hipermetablico, eritropoese extramedular, sangramentos, alteraes sseas, hipertenso portal e anormalidades imunolgicas.
Fisiopatologia:
- A fibrose devida proliferao clonal de clula hematopotica que leva hiperplasia de megacaricitos e de moncitos que liberam fator de crescimento fibrognico. - A mutao JAK2 V617F tem sido detectada em cerca de 50% dos pacientes, os quais apresentam leucometria elevada e neutrofilia.
Hemograma:
Morfologia das hemcias -> poiquilocitose, dacricitos e eritroblastos em circulao. Leucopenia em 1/4 dos casos, leucocitose em 1/3. A contagem diferencial de leuccitos pode apresentar desvio para formas mais jovens at blastos e anomalia de pseudo-Pelger-Huet. Tanto trombocitose como trombocitopenia podem ser observados, com presena de macrotrombcitos.
Mielograma e bipsia de medula ssea: Fase prfibrtica -> hipercelularidade com hiperplasia dos setores mieloides.
Fase fibrtica -> aspirado habitualmente seco, megacarcitos so anormais e atpicos (pleomrficos, grandes ou pequenos). Fibrose reticulnica ou colagnica. Osteoesclerose pode estar presente.
Diagnstico diferencial LMC, TE , PV, leucemias agudas com componente de fibrose e neoplasias com metstase para a medula.
Doenas granulomatosas crnicas (tb), inflamatrias, LES, hipertenso pulmonar e relacionadas ao metabolismo do paratormnio (hiper/hipoparatireoidismo).
As causas de bito so: transformao leucmica (em 5% a 10% dos casos), infeco, sangramento, trombose, falncia cardaca, falncia heptica, aparecimento de outra neoplasia, falncia respiratria, e hipertenso portal.
Doena mieloproliferativa rara, caracterizada por neutrofilia perifrica sustentada com medula hipercelular e hepatoesplenomegalia. Afeta indivduos idosos.
A leso ocorre como pela infiltrao leucmica ou da liberao de citocinas, enzimas ou outras protenas pelos eosinfilos.
Mais comum em homens (9:1) entre 20 e 50 anos.
10% assintomticos. Nos demais, sintomas como febre, fadiga, tosse, angioedema, dores musculares, prurido e diarreia so frequentes. Anemia, trombocitopenia, ulcerao de mucosas, fibrose endomiocrdica e esplenomegalia tambm so comuns.
O achado clnico mais importante se relaciona endomiocardiofibrose com cardiomegalia restritiva (irreversvel). Desencadeada pela infiltrao de eosinfilos no endocrdio.
Dispneia, dor torcica, insuficincia cardaca congestiva e cardiomegalia evidente, assim como a inverso da onda T no eletrocardiograma.
Displasias morfolgicas nos elementos hemopoticos. Hemopoese ineficaz Maior risco de evoluir para leucemia aguda.
a neoplasia mieloproliferativa crnica mais comum. Incidncia de 10-20 casos a cada 1.000.000 anualmente. Atinge todas as idades, mais comum na 5a e 6a dcadas. Surge de clulas tronco pluripotentes que do origem celulas mielides e linfides.
A medula possui precursores granulocticos neoplsicos e normais. O oncogene BCR-ABL identificado em todas as linhagens mielides e em algumas clulas linfides e clulas endoteliais, mas clinicamente afeta apenas os granulcitos. Inicio insidioso com:
anemia, fadiga, perda de peso, esplenomegalia; 20-40% so assintomticos e diagnosticados
Hematopoiese extramedular pode causar hepatoesplenomegalia e linfadenopatia; pode haver infartos esplnicos.
capacidade de maturao das clulas mielides, e tem suas manifestaes no sangue perifrico facilmente controladas pela terapia medicamentosa convencional. evoluo clonal e, no sangue perifrico, 15% de blastos, 30% de blastos e pr-mielcitos, 20% de basfilos e, no relacionado quimioterapia, < 100.000 plaquetas/mm3.
clnico da leucemia aguda e permitindo ao doente uma sobrevida muito curta. Essa fase se caracteriza seja por 30% de blastos no sangue perifrico ou na medula ssea, seja por infiltrado extramedular de clulas blsticas.
Sangue perifrico:
> 100.000 leuccitos com neutrofilia, basofilia e eosinofilia,
Medula ssea:
Pode ser at 100% celular com precursores granulocticos
monocitose.
Bao:
aumentados, basofilos, eosinfilos e moncitos ocasionais. Megacaricitos normais ou aumentados em grupos e normalmente menores que o usual. Comumente possui vasos prximos isolados e mais proeminentes. Aumento de fibras de reticulina, porm fibrose medular raro.
Infitrao difusa de clulas mielides em todos os estgios de
diferenciao. Obliterao da polpa branca. Sem ndulos grandes visveis, infartos esplnicos podem ocorrer.
A trombocitose essencial faz parte do grupo de sndromes mieloproliferativas cromossomo Philadelphia (Ph) negativas. Caracteriza-se pela hiperproliferao megacarioctica com consequente trombocitose perifrica, favorecendo fenmenos trombo-hemorrgicos; Mais rara das desordens mieloproliferativas;
A idade mdia ao diagnstico em torno dos 60 anos, sendo possvel ocorrer dos 18-90 anos. H casos restritos na infncia. H discreta prevalncia no sexo feminino (2F:1M).
O quadro clnico da TE bastante varivel. Cerca de 25% a 35% dos pacientes so assintomticos e descobrem a trombocitose acidentalmente. Em outros, a sintomatologia frusta, manifesta apenas pelos sinais vasomotores tipo eritromelalgia ou acrocianose.
A condio inicial para suspeitar de TE a persistncia de um nmero elevado de plaquetas em sangue perifrico. Contagens maiores de 450 x 109/L plaquetas merecem uma investigao.
O diagnstico inclui:
deteco de hiperplasia megacarioctica,
revelando megacaricitos maduros, hiperlobulados, agrupados na medula ssea, alm da excluso de causas sistmicas capazes de elevar plaquetas.
Estudos moleculares para a deteo de mutaes so uma ferramenta valiosa para o diagnstico.
Medula ssea na trombocitemia essencial: A medula encontra-se com hipercelularidade s custas de megacarioblastos e megacaricitos.
Medula ssea na trombocitemia essencial: A medula encontra-se com hipercelularidade s custas de megacarioblastos e megacaricitos.
rgo peritoneal, no hipocndrio esquerdo 150-250g Cpsula delicada, cinza e opaca Polpa Vermelha: capilares e rede sinusal (funo de filtrao e hemocaterese) Polpa Branca: tecido linfide, clulas B e T
Retira eritrcitos velhos da circulao Retira leuccitos da circulao rgo linftico/ resposta imune Produo de clulas linfo-hematopoticas Reservatrio sanguneo
o o o
Ausncia Congnita do Bao Muito rara, pode causar hipoesplenismo Bao acessrio 20% das pessoas Ruptura rgo vulnervel pela fragilidade e localizao Pode ser causado por trauma, doenas infecciosas (EBV, malria), neoplasias
Hematolgicas: leucemias, linfomas, mieloma multiplo, doenas mieloproliferativas Congestivas: Obstruo da veia esplnica, trombose da veia porta, hipertenso portal, ICC Infecciosas: TB, brucelose, EBV, hepatites, malria, leishimaniose, histoplasmose, etc. Hiperplasias funcionais: anemia hemoltica/ falciforme/ megaloblstica, PTI Sistema fagocitrio mononuclear: sarcoidose, amiloidose, doenas de depsito Imunitrias: LES, artrite reumatide Cistos e tumores
assintomticos geralmente, leso cstica e hemorrgica de 5-8 cm Linfangioma: mais em crianas, pode ser mltiplo, cisto na regio subcapsular revestida por endotlio achatado
rgo bilobado no mediastino anterior Maturao e diferenciao de linfcitos T Nascimento: 25g Puberdade: 45g Regride na vida adulta
Cpsula fibrosa, que envia septos para o interior, levando vasos e nervos rea cortical: linfcitos rea medular: corpsculos de Hassal (acmulos epiteliais)
Agenesia/hipoplasia Hiperplasia: forma idioptica principalmente em crianas (miastenia grave); forma secundria aps quimio ou radioterapia para tto de linfomas do mediastino Cistos: raros, 20-50 anos, geralmente assintomticos, resseco cirrgica
Menos de 1% dos tumores humanos Mais frequente em adultos Linfomas no-Hodgkin: Linfoma linfoblstico de clulas T Linfoma difuso esclerosante de clulas B
Linfoma de Hodgkin
o o
o
o
o o o
Leso gentica nas clulas medulares pode levar a leucemia mielide aguda (5-10%).
No auto-imune porque s vezes a reao imune dirigida contra um agente externo ingerido.
So classificadas de acordo com o Ac atuante:
Quentes: autoimunidade como o LES, neoplasias
Distrbios microangiopticos:
CIVD (coagulao intravascular disseminada) PTT (prpura trombocitopnica trombtica) SHU (sd. hemoltico-urmica) LES Cncer disseminado
No esfregao sanguneo:
Esquizcitos
clulas espiculadas
clulas em capacete clulas triangulares
Esquizcitos
A esplenomegalia de diversas causas pode causar congesto esplnica e aumento da captao dos elementos figurados do sangue pelo sistema fagocitrio do bao, levando a anemia hemoltica.
Lembrar da malria.
Coombs direto: procura anticorpos ou complemente ligados a hemcias de uma amostra sangunea.
Coombs indireto: testa a capacidade do soro do paciente em ligar-se a hemcias artificialmente produzidas com antgenos especficos.
monofagocitrio.
Def: Reduo da massa eritrocitria circulante total abaixo dos limites normais. A anemia reduz a capacidade de transporte de O2 no sangue, gerando hipoxia tecidual. Na pratica, a mensurao da massa eritrocitria no facil, e o diagnstico tem base na reduo do hematcrito (glbulos vermelho/ vol sangue total) e reduo da concentrao de hb.
Tamanho do eritrcito : normo, micro ou macroctico; Grau de hemoglobinizao : cor dos eritrcitos: normo ou hipocrmica; Forma;
AGUDA ocorre perda de volume intravascular, que se macia, pode levar a choque e morte. Os aspectos clnicos dependem da txa de hemorragia e se o sangramento interno (fe recapturado) ou externo (def fe). Se o pcte sobrevive, aps 4 ou 5 dias, o aumento na producao de eritropoetina leva a aumentos compensatrios na medula (reticulcitos 1015%). CRNICA s induz anemia quando a taxa de perda exceder a capc regenerativa ou quando as reservas de fe estiverem depletadas.
Todas as AH compartilham caractersticas: Destruio prematura de eritrcitos e ciclo de vida < 120 dias; Elevao dos nveis de eritropoetina e aumento compensatrio da eritropoiese. Acmulo de produtos de degradacao da hb (p. ex bilirrubina);
Hemolise intravasc : ocorre danificacao por lesao mecanica ou complemento. Os pctes exibem hemoglobinemia; hemoglobinria, hemossiderinuria, ictericia, haptoglobina serica reduzida.
Hemolise extravasc : ocorre nos fagocitos mononucleares do bao e outros orgos. Fatores que predispe sao: lesao da mb eritrocitria, deformabilidade reduzida ou opsonizacao. As manifestacoes sao iguais a HI mas sem hemoglobinemia e hemoglobinuria.
Disturbio hereditario causado por defeitos intrinsecos do esqueleto da mb eritrocitaria que torna os eritrocitos esferoides menos deformaveis e vulneraveis ao sequestro esplenico e a destruicao. No esfregao os esfercitos sao pequenos, com ausencia da zona central normal esbranquiada. H congstao e eritrofagocitose nos cordoes esplenicos de billroth. A medula apresenta hiperplasia normoblastica.
Clinica Anemia, esplenomegalia e ictericia sao caracteristicos. Infeccoes estimulam crises hemoliticas macicas ou crises aplasicas (supressao transitoria da eritropoiese por inf do parvovirus). 50% desenvolve calculos na vesicula devido hiperbilirrubinemia cronica.
A G6PD uma enzima encontrada no shunt da hexose monofosfato que produz menos glutationa, uma molecula que protege as hemaceas contra lesoes oxidativas. * stresse oxidantes induzem a desnaturacao da hb. que precipita-se como corpos de Heiz, e atacam o interior da mbcelular, reduzem a deformabilidade e aumentam a suscetibilidade a destruicao dos macrofagos no bao. Os corpos de Heiz lesao a mb o suficiente para causar hemolise intra ou extravascular.
A hemolise episodica caracteristica dessa anemia desencadeada por exposicao a agentes oxidativos, como: hepatites virais, pneumonia, febre tifoide, medicamentos e alimentos (feijao de fava = favismo). CLINICA anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, geralmente 2 a 3 dias apos exposicao a oxidantes. O quadro autolimitado pq s ocorre lise das hemceas velhas. A fase de recuperacao marcada por reticulocitose.
Hemoglobinopatia hereditaria resultante da substituicao de valina por ac glutamico na cadeia de B-globina, transformando a hb normal A em S (mutante).
Quando desoxigenadas as HbS sofrem agregacao e polimerizacao na forma de cadeias longas dentro da hemaceas, produzindo forma distorcida de FOICE.
Consequencias : Hemolise cronica episodios repetidos de falcemizacao tornam as cels irreversivelmente falcemizadas. Essas cels possuem mb rigidas, nao deformaveis, propensas ao sequestro e a destruicao. Sobrevida diminuida para 20d! Oclusoes microvasc a falta de elasticidade e propensao a adesao ao endotelio capilar facilitam a oclusao de peq vasos. A hipoxia resultante e o infarto sao componentes da dca debilitantes.
Clinica anemia hemolitica cronica, hiperbilirrubinemia e calculos na vesicula; Crises vasoclusivas presentes como episodios dolorosos da necrose isquemica. (ossos, pulmoes, figado, cerebro, baco e penis) Crises aplasicas devido cessacao temporaria da eritropoiese na medula deflagrada por infec aguda por parvovirus. Fibrose esplenica progressiva e reducao da via alternativa do complemento predispoe a infeccoes. A medula mostra hiperplasia dos normoblastos.
Vrias causas culminam em um prejuzo da sntese de DNA; Isso provoca alteraes morfolgicas distintas, incluindo precursores eritroides e eritrcitos grandes;
Morfologia:
- Eritrcitos macrocticos e ovais caracterstica - E por serem maiores e sua Hb ser ampla maioria no possuem palidez central - Ocorre variao de tamanho (anisocitose) e forma (poiquilocitose) - Neutrfilos so maiores e hipersegmentados
Medula ssea: - hipercelular; - alteraes megaloblsticas detectadas em todos os estgios de desenvolvimento eritroide; - Pr-megaloblastos grandes com citoplasma basfilo, nuclolos proeminentes e com cromatina nuclear fina; - Precursores granulocticos metamielcitos gigantes e formas de basto; - Desorganizao da sntese de DNA: apoptose da maioria dos precursores.
Megaloblastos
Deficincia B12: - anemia perniciosa deficincia fator intrnseco geralmente por gastrite autoimune; - B12 conhecido como cobalamina; presente em produtos animais; - absoro requer fator intrnseco produzido pela cls. parietais do estmago.
Metil cobalamina: cede grupo metil, forma c. tetraidrofolico (FH4) necessrio para formar desoxitimidina monofosfato (dTMP), sendo precursor do DNA
Deficincia B12:
- Alteres na MO e sangue padro anemia megaloblstica; Atrofia gland. fndicas e metaplasia (intestinalizao) - Glossite atrfica lngua brilhante, lustrosa e carnosa
Deficincia de Folato:
- mesmas caractersticas da deficincia de B12; - deficincia do FH4; - causas: diminuio da ingesto, aumento da necessidade e prejuzo da utilizao; - fontes alimentares: vegetais verdes
Metabolismo Fe
Deficincia de Fe pode resultar: 1) ausncia diettica, 2) prejuzo absoro, 3) aumento da necessidade, 4) perda crnica; Produz anemia HIPOCRMICA MICROCTICA
Morfologia:
- MO: aumento leve progenitores eritroides e desaparecimento de Fe corado nos macrfagos; - Sangue: eritrcitos pequenos e plidos (MICROCTICOS E HIPOCRMICOS); - Hb vista na borda perifrica estreita do eritrcito; - Poiquilocitose: pequenos e alongados
Aspectos clnicos:
- manifestaes inespecficas; - quando intensa e duradoura: coilonquia, alopecia, atrofia da lngua e mucosa gstrica; - Sndrome de Plummer- Vinson: redes esofgicas, anemia e glossite; - Fe srico e ferritina baixos - CLFT elevada
Distrbios causados por mutaes herdadas que diminuem a sntese da Hb adulta (22)
- Talassemias: diminuem sntese cadeias de globina -Talassemias: sntese diminuda das cadeias globina
-Talassemia Major: - anemia se manifesta 6 a 9 meses aps nascimento; - muitas vezes necessita de transfuso; - anisocitose, poiquilocitose, microcitose e hipocromia, clulas em alvo
-Talassemia Minor: - mais comum que a major; - anemia leve e assintomtica; - hipocromia, microcitose, pontilhado basfilo e clulas em alvo.
-Talassemias: - Portadores silenciosos- sem anormalidades eritrocitrias; - Trao de -talassemia assintomtico como -talassemia minor; - Doena da Hemoglobina H: grave, muita afinidade por O2; comum em asiticos.
A policitemia ou eritrocitose, denota uma alta concentrao anormal de hemcias, normalmente com aumento no nvel de hemoglobina. Pode ser: Relativa ou absoluta
Ocorre por qualquer causa de desidratao (vomito, diarreia, diurticos). E na policitemia de estresse ou sndrome de Gaisbock (indivduos afetados so hipertensos, obesos, ansiosos).
H aumento na massa total de hemcias. Absoluta primaria: ocorre por anormalidades intrnseca das clulas-tronco mieloides. Absoluta secundaria: ocorre quando os progenitores de hemcias so responsivos a nveis de eritropoetina.
DEFINIO: neoplasia que surge de uma celula-tronco mieloide multipotente, Caracterizada por produo elevada de elementos eritroides, granulociticos, megacariociticos, independentemente dos mecanismos habituais de regulao da eritropoiese. Causando elevao total da massa eritrocitria.
A PV incide preferencialmente na sexta/ stima dcadas de vida, com sobrevida, aps o diag, de aprox 15 anos. mais frequente em homens. Trombose costuma ser a causa mais comum de morte e, na fase tardia da doena, h risco de fibrose medular ou transformao em leucemia aguda.
PV cursa com trs fases: a fase prodrmica ou pr-policitmica, inicial, h apenas eritrocitose discreta ou limtrofe; Fase pletrica com os sintomas; Fase tardia, de esgotamento ou consumo, na qual h fibrose medular e as queixas so de fraqueza, pela anemia, e desconforto abdominal pela esplenomegalia evidente.
Cefaleia, pletora (aumento do volume sanguneo, que provoca distenso anormal nos vasos), cansao, tontura e sudorese. Prurido (aumento de histamina e ao nmero de mastcitos na pele). Episdios trombticos (AVC, sndrome de BuddChiari, IAM, TEP, TVP) esto entre as complicaes mais comuns. Sangramentos tambm so descritos (25% dos casos). H aumento da incidncia de lcera pptica.
As cels progenitoras de PV tem necessidade diminuida de eritropoetina e dos outros fatores de crescimento hematopoieticos. No plasma a eritropoetina tbm reduzida. Ocorre mutao (que troca guanina por timidina e que resulta na substituio da valina pela fenilalanina) que leva ativao constitutiva de tirosinoquinase e, resulta em proliferao e diferenciao celular das trs linhagens (panmicrose).
Medula ssea hipercelular (granulociticos, megacariocitos). Elevao nas fibras de reticulina em 10% dos pcte. Organomegalia branda (pela congesto) Esfregao periferico com basofilos e plaquetas grandes. Fibrose na medula e hematopoese elevada no bao e fgado (fase de esgotamento).
Apresenta aumento do nmero de hemcias, Hb e Ht; Leucocitose (mielcitos; basofilia, eosinofilia e monocitose). As plaquetas podem estar entre 500.000 e 1.000.000/uL
Hipercelularidade com hiperplasia de todos os elementos. Atipias de megacaricitos, com variao de tamanho e predominando elementos grandes com ncleos hiperlobulados. Aumento de fibras reticulnicas Fibrose
Anormalidades das paredes dos vasos Reduo do nmero de plaquetas Defeitos das funes plaquetrias Anormalidades nos fatores de coagulao Coagulao intravascular disseminada
Distrbios relativamente comuns, no causam distrbios hemorrgicos srios Na maioria das vezes induzem pequenas hemorragias: petquias e prpuras A contagem de plaquetas, o tempo de sangramento e os testes de coagulao so normais A hemorragia em cada uma das condies clnicas inespecfica.
Condies clnicas nas quais as anormalidades das paredes podem causar sangramentos: Infeces: produzem petquias e prpuras devido a leso microbiana da microvasculatura (vasculite) e coagulao intravascular disseminada. Reaes a medicamentos: a leso vascular causada pela deposio de imunocomplexos nas paredes dos vasos (vasculite por hipersensibilidade)
Escorbuto e Sndrome de Ehlers-Danlos: associadas a sangramento microvascular devido a defeitos no colgeno Prpura de Henoch-Schonlein: doena de hipersensibilidade sistmica de origem desconhecida. Todas as alteraes resultam da deposio de imunocomplexos no interior dos vasos em todo o corpo
Telangiectasia hemorrgica hereditria: distrbio caracterizado por vasos sanguneos dilatados e tortuosos Amiloidose perivascular: pode enfraquecer a parede e causar sangramento
50.000
Locais comuns de hemorragia: pele, mucosas do TGI e GU Sangramento intracraniano representa uma ameaa
Podem ser classificadas em 4 categorias: Diminuio da produo: drogas, anemia aplsica, leucemia, sndromes mielodisplsicas, infeces, etc Diminuio da sobrevida:
Trombocitopenia imune: h anticorpos contra as
Sequestro: hiperesplenismo. O bao pode sequestrar at 90% das plaquetas Diluio: transfuses
Causada por auto-anticorpos contra as plaquetas Patogenia: ao auto-anticorpos so dirigidos contra as glicoprotenas de membrana plaquetria Iib-IIIa ou Ib-IX Morfologia: congesto dos sinusoides e aumento dos folpiculos esplnicos; medula ssea com aumento dos megacaricitos; e plaquetas anormalmente grandes no sangue perifrico Clnica: mulheres com menos de 40 anos com sangramento cutneo e de mucosas
Causada por autoanticorpos contra as plaquetas, porm com caractersticas evolutivas distintas. uma doena da infncia Sintomas aparecem abruptamente aps infeco viral Autolimitada cedendo aps 6 meses
Medicamentos: efeitos diretos sobre as plaquetas e mecanismo scundrio destruio das plaquetas mediada imunologicamente HIV: manifestao hematolgica mais comum da infeco por HIV. CD4 e CXCR4 so encontrados nos megacaricitos, permitendo que essas clulas sejam infectadas
Distrbios herdados ou adquiridos raros Os distrbios hereditrios podem ser classificados em 3 grupos patogenicamente distintos
Defeitos da adeso: Sndrome de Bernard-Soulier Defeitos da agregao: trombastenia de Glasnzmann Distrbios da secreo plaquetria
Deficincias hereditrias ou adquiridas de virtualmente todos os fatores de coagulao foram relatados Sangramento se manifesta como equimoses ou hematomas ps-traumticos ou como sangramento prolongado aps uma lacerao ou qualquer forma de procedimento cirrgico As deficincias hereditrias envolvem um fator de coagulao As deficincias adquiridas envolvem mltiplos fatores simultaneamente e podem estar baseadas na diminuio da sntese de protenas (def. de vitamina K, hepatite) ou no encurtamento da meia-vida.
Disturbio hemorrgico hereditrio mais comum. Deficincia do fator de von Willebrand Sintomas: Sangramento espontneo das mucosas, sangramento excessivo das feridas e tempo de sangramento aumentado na presena de contagem normal de plaquetas
Hemofilia clssica Deficincia do fator VIII, co-fator essecial para o fator IX na cascata de coagulao Herana recessiva ligada ao sexo No causa hemorragia espontnea Grande extenso de severidades clnica Pacientes apresentam prolongamento de TTP e TP normal
Doena de Christmas Deficincia do fator IX Herana recessiva ligada ao sexo No causa hemorragia espontnea Grande extenso de severidades clnica Pacientes apresentam prolongamento de TTP e TP normal
um distrbio trombo-hemorrgico agudo, subagudo ou crnico caracterizado pela ativao excessiva da coagulao, que leva a formao de trombos na microvasculatura do organismo
Brasileiro-Filho, G. Bogliolo- Patologia , 6 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 Kumar V; Abbas AK; Fausto N: Robbins e Cotran: Patologia Bases Patolgicas das Doenas. 7 Ed, Elsevier 2005 CHAUFFAILLE, Maria de Lourdes L. F.. Neoplasias mieloproliferativas: reviso dos critrios diagnsticos e dos aspectos clnicos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., So Paulo, v. 32, n. 4, 2010 . ARRUDA, Martha M. A. S. et al . Leucemia eosinoflica crnica com expresso do rearranjo FIP1L1-PDGFR: relato de caso e reviso da literatura. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., So Paulo, v. 32, n. 2, 2010 . http://anatpat.unicamp.br/pecasosso3.html http://library.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEME085.html http://imagebank.hematology.org/AssetDetail.aspx?AssetID=1074&AssetType=A sset http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151684842010000400008&lng=pt&nrm=iso Sites do professor