SEPSE:

Inicia com uma reação inflamatória intensa com liberação de citocinas pró
inflamatórias, por vezes, mencionada como uma “tempestade de citocinas” em
resposta a um insulto infeccioso.

Citocinas de resposta imune inata:

TNF – alfa: principal mediador da resposta inflamatória aguda, produzida por fagócitos
mononucleares ativados, estimula neutrófilos e monócitos a migrarem para o sítio de
infecção. Induz produção de IL 1 por fagócitos mononucleares. Induz aumento da
temperatura corporal no hipotálamo, síntese de proteína amilóide a e fibrinogênio pelos
hepatócitos e altas quantidades causa perda de tônus muscular, bradicardia, trombose
vascular e hipoglicemia.

IL-1: funciona em conjunto com TNF-a na inflamação, mediador da inflamação local,

atuando sobre o endotélio aumentando a expressão de moléculas de adesão. Por si só
não causa choque séptico, mas pode induzir proteínas de fase aguda e febre.

A via de diferenciação Th1 é a resposta aos microorganismos que infectam ou ativam

macrófagos e aos que ativam NK. É ativada por microorganismos intracelulares, vírus e
protozoários. É induzida por IL-12.

A via de diferenciação Th2 ocorre em resposta a helmintos e alérgenos, que causam

estimulação crônica de LT, com pouca ativação de macrófagos. É induzida por IL-4.
Participa de respostas mediadas por IgE e pelos eosinófilos e mastócitos.

Os objetivos iniciais devem estar focados em melhorar a perfusão com ressuscitação

volêmica e administração precoce de antibióticos.

Metas da primeira hora: determinar nível sérico de lactato (se acima de 2, medir
novamente), coletar culturas antes de iniciar antibioticoterapia, administrar
antibioticoterapia de longo espectro, iniciar rapidamente reposição volêmica com
30ml/kg de cristaloide, se houver hipotensão ou lactato, iniciar vasopressor se paciente
permanecer hipotenso após ressuscitação volêmica para manter PAM > 65mmHg.

*Marcador de estabilidade do paciente séptico é a PAM. Se baixa, após ressuscitação

volêmica, vasopressores é fundamental. A primeira linha é noradrenalina/norepinefrina.

*CULTURAS: Obtidas dentro da primeira hora de abordagem da sepse. O paciente deve

ter duas amostras colhidas previamente à administração do antibiótico, mas, se atrasar,
tem que dar preferência à infusão do medicamento

*LACTATO: Biomarcador para avaliar extensão e gravidade de doença no caso da

sepse

*PROCALCITONINA: Frequentemente elevado em infecções bacterianas sistêmicas

A perfusão sistêmica pode ser definida como o equilíbrio entre a oferta de oxigênio e
glicose e o consumo. Má perfusão tem sinais como: redução do nível de consciência,
desconforto respiratório, hipotensão e shock index, enchimento capilar periférico,
extremidades frias e diurese.

SEPSIS – 3: Vai de 1 a 5 e avalia respiração, coagulação, hipotensão cardiovascular,

bilirrubina, SNC, débito urinário.

qSOFA: Triar pacientes com maior probabilidade de ter desfechos clínicos negativos.
Avalia taquipneia (FR>22), alteração no nível de consciência e hipotensão sistólica
(PAS<100).

SRIS: Presença de dois ou mais dos seguintes critérios: temperatura corporal > 38 ou < 36,
FC > 90 bpm, FR > 20 ipm ou PaCO2 < 32mmHg de forma aguda e leucograma com >
12.000 ou < 4000 células ou ainda > 10% de neutrófilos imaturos.

RESISTÊNCIA BACTERIANA:
Inativação do antimicrobiano por enzimas (B-lactamases), que alteram a estrutura
química da molécula do antibiótico.

Alteração do sítio de ação dos antimicrobianos por mutações espontâneas que resultam
na alteração da proteína alvo em que se liga o agente antimicrobiano (posso modificar
o eliminar o sítio de ligação).

§ A proteína ligadora de penicilina é uma proteína modificada, mas é funcional.

Aumento na produção de enzimas que modificam os agentes antimicrobianos, uma

diminuição ou alteração de canais proteicos da membrana externa ou a presença de
bombas de efluxo que expelem o antimicrobiano do meio intracelular.

Evolução horizontal: intercâmbio de elementos genéticos móveis que possuem genes

que codificam enzimas capazes de inativar os antimicrobianos antes mesmo que eles
possam exercer sua atividade antibacteriana. Pode ocorrer entre microorganismos da
mesma espécie ou entre espécies não correlacionadas.

Mecanismos de troca de material genético: conjugação (contato direto entre duas

bactérias, em que a cópia do plasmídio é transferida), transdução (genes transferidos
por bacteriófagos) e transformação (incorporação do DNA bacteriano de fragmentos
genômicos dispersos no meio ambiente)

Em raros casos, uma única mutação pode ser suficiente para conferir alto nível de
resistência. Uma vez que os genes de resistência tenham se desenvolvido, eles são
transferidos diretamente para todos os descendentes da bactéria durante a replicação
do DNA.

§ Microorganismos multirresistentes: resistentes a diferentes classes de

antimicrobianos testados em exames microbiológicos
§ Microorganismos pan-resistentes: resistência comprovada in vitro a todos os
antimicrobianos testados em exame microbiológico
FISIOPATOLOGIA SISTEMA HEMATOPOIETICO

Nas primeiras semanas do feto, quem vai produzir as células sanguíneas é o saco vitelino,
a partir da 6 semana de gestação, será o fígado e baço e a partir do sétimo mês será a
medula óssea.

Em adultos vamos ter medula óssea vermelha como produtora (esqueleto central, fêmur
e úmero proximal)

Célula tronco pluripotente vai dar origem a duas linhagens: linfoide e mieloide. Na
linhagem linfoide, vai dar origem aos linfócitos B, T e NK e na linhagem mieloide vai dar
origem aos eosinófilos, basófilos e neutrófilos.

FUNÇÃO DO SANGUE: manutenção do volume do fluido corporal, controle térmico do

organismo, transporte de hormônios, proteção através de células e anticorpos e
transporte de gases e nutrição.

ERITRÓCITOS:

Vem da medula óssea e são anucleados.

Policitemia (eritrocitose): aumento do número de eritrócitos, que pode ser relativa

(desidratação ou hemoconcentração) ou absoluta (hipóxia tecidual ou neoplasias
renais). Vai dar aumento da viscosidade, cianose, predisposição a formação de
trombos. Na necropsia (congestão generalizada, trombos em vasos principais e
hiperplasia da medula óssea)

MORFOLOGIA

VCM: Pode ser microcítica (volume diminuído), normocítica (volume normal) ou

macrocítica (volume aumentado).

HCM: Hemoglobina média presente em cada hemácia. Pode ser hipocrômica

(concentração diminuída), normocrômica (concentração normal) ou hipercrômica
(concentração aumentada).

CHCM: Concentração média de hemoglobina em 100 ml de eritrócitos. Leva em conta o

volume celular apenas e não o número de eritrócitos como no HCM.

RDW: Índice de variação do tamanho dos eritrócitos. Indica anisocitose (quando as

hemácias têm diferença muito grande entre elas)

NÚMERO OU PORCENTAGEM DE RETICULÓCITOS: São eritrócitos imaturos, revela a

atividade medular de produção de eritrócitos, com estado hiperproliferativo ou
hipoproliferativo.

**Resposta eritropoietica: Pode ser regenerativa (produção de células jovens,

reticulócitos, hemorragia e hemólise) ou arregenerativa (sem produção de células
jovens, ligada a neoplasias, uremia, doenças crônicas e deficiências nutricionais).
ANEMIAS:

Causada pela diminuição da produção, aumento da destruição (hemólise) ou perda de

sangue total (hemorragia).

*Síndrome anêmica: dispneia aos esforços, dispneia em repouso, fadiga, pulso fino,
palpitações, claudicação, palidez cutânea. Pode evoluir para letargia, confusão mental,
crises de angina, podendo causar IAM.

ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO:

o Cansaço generalizado, falta de apetite, palidez de pele e mucosas, menos

disposição, apatia.

o É uma anemia microcítica e geralmente hipocrômica.

o RDW elevado e poiquilocitose (alteração na forma da hemácia) no esfregaço de

sangue periférico

ANEMIAS NORMOCÍTICAS:

o O VCM se encontra normal, mas a hemoglobina está abaixo da faixa adequada

ao paciente.

o Excesso de destruição das hemácias ou falta de produção dessas células.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS:

o Conjunto de doenças que promovem a hemólise precoce dos eritrócitos e

diminuem a meia vida das hemácias.

o Defeitos na membrana, de hemoglobina (doenças falciformes ou talassemias) e

defeitos de enzimas (G6PD e GPI).

o Hemólise intravascular: diminui NO, causando hipertensão arterial, pulmonar,

úlcera de perna, priapismo e AVC.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:

o O cobalto faz parte da B12, é essencial para o funcionamento normal de todas as

células. Essa vitamina atua em conjunto na síntese de tiamina, fazendo com que a
replicação de DNA seja inibida, mas a de RNA não, levando a uma célula que se
encontra em baixa divisão mitótica, resultando no aspecto megaloblastoide da
linhagem eritrocítica.

o Sua deficiência no sangue provoca fadiga crônica, falta de resistência física,

perda de sensibilidade, depressão mental, parestesia.
 o São macrocíticas.

o Nutricional: redução de Vit B12 (megaloblástica)

o Anemia Perniciosa: má absorção dessa vitamina no instestino.

o Anemia por deficiência de B12: quando há falta de consumo de alimentos ricos

nessa vitamina.

ANEMIA MACROCÍTICA NÃO PERNICIOSA:

o São macrocíticas e pode ser causada por etilismo, drogas, hepatopatias,

anticonvulsivantes, biguanidas.

DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS:
Caracterizadas por expansão monoclonal e acúmulo de linfócitos aparentemente
maduros, que apresentam vantagem proliferativa e/ou de sobrevivência em relação
aos linfócitos normais.

Isso se traduz no acúmulo progressivo de células clonais e seus produtos, causando

linfocitose no sangue periférico, células linfoides infiltradas na medula óssea, aumento de
um ou vários outros tecidos (linfadenopatia e esplenomegalia, por exemplo).

Linhagem linfoide B: CD19, CD20, CD22

Linhagem linfoide T: CD3, CD7, CD4, CD8.

NEOPLASIAS LINFOIDES MADURAS:

Linfoma é uma lesão sólida que começa fora da modula, em algum órgão que tenha
tecido linfoide, podendo se disseminar pelo corpo atingindo até a medula.

LINFOMA NÃO HODGKIN:

o 3% de todos os cânceres.

o Tem os de células B (mais frequentes) e células T e NK (minoria).

o Podem ser indolentes, que crescem e se espalham lentamente ou agressivo, que

cresce rapidamente e normalmente precisa ser tratado imediatamente.

o Constituídos por populações razoavelmente monomorfas de células que se

parecem com linfócitos ou com seus precursores com diferenças sutis entre os tipos
histológicos (heterogêneo).

o Causados por predisposição individual, infecção viral, imunodeficiência ou

estimulação, radiações ionizantes.
 o Tem citopenias, leucocitose, mielograma com frequente infiltração, células
agrupadas como nódulos normais.

Pode ser de células B, como:

• Linfoma folicular: é o linfoma indolente mais comum

• Burkitt – EBV/MALÁRIA: alto grau, raramente inicia em linfonodos, padrão celular

de “céu estrelado”, tem boa resposta ao tratamento.

• L. MALT gástrico – H pylori: bom prognóstico, associados às mucosas

• Linfoma difuso de grandes células B: mais comum de todos, tem evolução variável,
mais incidentes em indivíduos HIV positivos

Pode ser de células T, como:

• L. leucemia T – HTLV-1: apresenta fenótipos para células T monoclonais, positivo

para CD2, CD3, CD4, CD5, identificação da presença do genoma pró viral do
HTLV-1 e hipercalcemia. A cromatina é pouco condensada, na fase agida é
comum um grande número de linfócitos atípicos no sangue periférico e na crônica
as células tumorais são uniformes e menos frequentes que na forma aguda.

LINFOMA HODGKIN:

o Geralmente começa nos linfócitos B dos linfonodos.

o Morfologicamente vai ter células de Reed Sternberg (célula binucleada com fundo
inflamatório).

o Tem muito CD15 e CD30.

o Ingestão de álcool causa dor no linfonodo, febre vespertina, perda de peso em

mais de 6 meses, sudorese noturna e linfoadenomegalia acometidas por
contiguidade (principalmente cervicais e axilares)

o O clássico é a maioria e tem 4 subtipos e o predominante é o tipo esclerose

nodular
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA:

Leucemia é um tumor líquido que começa na medula óssea e se expande pelo corpo.

o Forma mais frequente de leucemia no mundo.

o Onde tenho aumento de células quando ela já é madura e a leucocitose vai ser à
custas de linfócitos.

o Mais frequente em adultos, homens, maior que 50 anos, com idade média de 65
anos, provoca o crescimento desordenado de linfócitos B maduros, que
geralmente não impede a produção de células normais. Grande maioria
assintomática.

o Tem baixa atividade mitótica, porque é lento indolente.

o Deleção 11q/17p está associada a pior prognóstico.

o Anomalias citogenéticas estão presentes, sendo que a mais comum é a trissomia

do 12 e deleção nos cromossomos 11, 13, 17.
 o Ao mesmo tempo que há produção de células com problemas, causando
acúmulo na medula óssea, por outro lado o processo de fabricação e maturação
de células saudáveis continua acontecendo.

o Com o passar do tempo, as células se espalham para outras partes do corpo,

como linfonodos fígado e baço, que dá origem a duas formas da LLC, a com
resposta tardia e a com resposta rápida.

o LLC – T é uma variante da LPL-T pela similaridade clínica, genética e pela

microscopia eletrônica (mais rara, 1 a 2% das LLC), tem predomínio de linfócitos
maduros, expressão de CD2, CD3, CD5, CD7.

o Achados laboratoriais: linfocitose periférica > 5000, imunoglobulina de superfície

monoclonal de intensidade baixa, CD19, CD20, HLA-DR, manchas de grumprecht
(linfócitos velhos, sugestivo de doença crônica, formados pela fragilidade dos
linfócitos leucêmicos que se rompem durante o processo do esfregaço).

o *Síndorme de Richter é caracterizada pela transformação da LLC para um linfoma

difuso (não Hodgkin que alto grau, pró linfocítica, mieloma múltiplo ou leucemia
linfoblástica)

LEUCEMIA PRÓ-LINFOCÍTICA (LPL):

o Média de idade de 70 anos, presença de esplenomegalia volumosa, raramente

hepato e adenomegalia.

o A média de sobrevida é de 2 a 3 anos, com curso clínico variável, anemia e

trombocitopenia.

o Na LPL-T a linfoadenomegalia é vista na metade dos casos, hepatomegalia em

40% e média de sobrevida de 7 a 7,5 meses.

o Achados laboratoriais: leucometria > 100.000, prolinfócitos > 55%, mais comum IgM
– kappa, na LPL-B (CD19, CD20, CD22, HLA-DR, FMC-7) e na LPL-T (CD2, CD3, CD4,
CD7).

DOENÇAS REUMÁTICAS:
ARTRITE REUMATOIDE:

v Mais prevalente em mulheres, entre quarta e sexta década.

v Artropatia inflamatória, melhora com o movimento, não se restringe apenas a

articulação.
 v No geral: redução simétrica do espaço articular, erosões marginais ou centrais
(vistas precocemente na USG e RM), osteoporose e edema dos tecidos moles
periarticulares.

v Desvios e luxações com contratura fixa, deformidade em pescoço de cisne,

botoeira e polegar de carona

v Ataca articulações radiocarpais, metacarpofalangianas, interfalangianas

proximais.

v Afeta coluna cervical, ombros, cotovelo, punho, coxofemoral, joelho e pés.

OSTEOARTRITE:

v Doença osteoarticular degenerativa, artralgia mecânica que melhora com o

repouso.

v Mãos: maior acometimento em articulações interfalangianas proximais (nódulos

de Bouchard) e distais (nódulos de heberden) e primeira articulação
carpometacarpiana.

v Coluna (espondiloartrose): redução da altura dos espaços discais, osteófitos

marginais anteriores aos corpos vertebrais, redução do forame de conjugação.

v No geral: esclerose subcondral, osteófitos, cistos/pseudocistos, redução

assimétrica dos espaços articulares.

LÚPUS:

v Transtorno inflamatório crônico do tecido conjuntivo que envolve múltiplos órgãos

v Acomete mais mulheres, adolescentes e adultos jovens.

v Imagem: acometimento articular simétrico, SEM contraturas fixas (fazer incidência

de norgaard e não dorso volar), pode apresentar botoeira, polegar em carona e
pescoço em cisne.

v Extra articular: derrame pleural pequeno, exsudativo, bilateral e migratório,

hemorragia pulmonar em criança, pneumonia formando vidro fosco (mais
comum)

GOTA:

v Deposição de cristais de urato monossódico

v Mais comum em homens, maiores de 30 anos

v Mais frequente no hálux, com fase aguda (aumento de partes moles e discreta
osteoporose periarticulares) e fase avançada (acometimento articular assimétrico,
com erosões ósseas, em saca bocado e nódulos cutâneos como os tofos gotosos)
ARTRITE SÉPTICA:

v Invasão de microorganismos na membrana sinovial

v Principais patógenos: Sthaphylococcus aureus e Neisseria gonorrhoeae.

v Fase inicial: derrame articular, edema dos tecidos moles e osteoporose

periarticular

v Fase tardia: destruição e redução irregular dos espaços articulares por

acometimento da cartilagem e envolvimento das placas subarticulares

v Coluna vertebral: estreitamento do espaço discal, destruição dos platôs vertebrais

e massa peravertebral

ANTIBIÓTICOS:

Gram +: clostridium, enterococcus, sthaphylococcus, streptococcus, gardnerella

Gram -: escherichia, enterobacter, pseudomonas, treponemas, chlamydia

Aminoglicosídeos:

v Ação nos ribossomos (30S), podendo bloquear a iniciação da tradução, ou a

continuidade ou afetar a formação da proteína.

v Neomicina, gentamicina e amicacina

v USO: Infecções por Gram-negativos, sepse ou suspeita de resistência. Uso

preferência IV.

v EFEITOS ADVERSOS: Nefrotoxicidade (reversível), ototoxicicdade (irreversível),

bloqueio neuromuscular.

Glicopeptídeos:

v Inibição da síntese da parede celular, fazendo que ela seja mais permeável aos
mediadores imunes.

v Vancomicina, teicoplanina

v USO: Infecções por Gram-positivos e meningites/endocardites resistentes.

v EFEITOS ADVERSOS: Síndrome do homem vermelho (rubor por hipersecreção de

histaminas)
Penicilinas:

v Inibição da síntese de parede celular

v Penicilinas, amoxicilina, ampicilina, oxacilina

v USO: Infecções por Gram positivos e negativos (espectro ampliado)

v Inibdores de B-lactamase (enzimas que hidrolisam os atb): ácido clavulânico,

sulbactam e tazobactam.

v EFEITOS ADVERSOS: Hipersensibilidade, diarreia e neurotoxicidade

Cefalosporinas:

Inibem síntese da parede celular.

v 1 GERAÇÃO (cefazolina, cafelexina): gram positivos e sensíveis a anaeróbicos. Usa

em ITU e focos estafilocócicos ou estreptocócicos.

v 2 GERAÇÃO (cefuroxima): cocos gram positivos e alguns gram-negativos, usados

em IVAS, pneumonia.

v 3 GERAÇÃO (ceftriaxona): Maior atividade contra gram negativos e capacidade

de atravessar BHE, usados na meningite e sepse.

v 4 GERAÇÃO (cefepime): Ação ampliada contra enterobactérias produtoras de B

lactamases, além de P. aeruginosa, S. aureus e S. pneumoniae, usados em
infecções graves multirresistentes, inclusive as que acomentem o SNC.

v 5 GERAÇÃO (ceftaroline): atua em gram positivos resistentes a meticilina (MRSA) e

vancomicina (VRSA)

Carbapenêmicos:

v Inibição da síntese de parede celular

v Carbapenem, meropenem, imipenem

v Amplo espectro contra gram positivos e gram negativos resistentes a outras

substâncias.

Interações: betalactâmicos + probenecida (NÃO PODE!)

Macrolídeos:

v Ligam-se a subunidade 50S do ribossomo inibindo a síntese proteica RNA

dependentes, o que confere uma ação bacteriostática (também pode ser
bactericida)
 v Eritromicina, azitromicina (Haemophilus influenza, chlamydia, claritromicina (tem
uso dermatológico), doxiciclina (ação longa)

v Absorção incompleta, forma quelatos precisando ingerir antes ou muito após as

refeições (jejum)

v Contraindicados em gestantes, lactantes e crianças menores que 11 anos.

Clorafenicol:

v G+ e G-, Sthaphylococcus e Streptococcus

v Trata meningites pediátricas, febre tifóide e infecções por anaeróbios

v Não usar em imunocomprometidos, crianças, gestantes, pacientes com

insuficiência renal, e uso com agentes imunizantes

ANTI-HIV E COMORBIDADES:

Risco de transmissão do HIV: sangue, sêmen, fluidos vaginais, líquidos de serosas, líquido
amniótico, leite materno, líquido articular, líquor.

PEP:

v Exposição sexual consentida, violência ou abuso sexual ou acidente ocupacional.

v Iniciada o mais precoce, com limite de 72h (é atendimento de urgência), se

chega ao serviço depois, recomenda teste sorológico.

v Dura 28 dias.

v Se HIV positivo da pessoa exposta, não incia a PEP.

v Conduta: pedir teste rápido de HIV, SÍFILIS, HEPATITE B E C, GONORREIA, CLAMÍDIA,

ANTI-HBS, BETA HCG.

v Retorno com 30, 90 e 180 dias

v ESQUEMA NORMAL: TDF + 3TC + DTG (gestante também pode, independente da

idade gestacional)

PREP:
 v Gays e outros homens que fazem sexo com homens, trans, travestis, trabalhadores
do sexo, casais sorodiferentes, relações secuais sem camisinha com alguém HIV +
e não está em tratamento.

v ESQUEMA: TDF +Entricitabina (FTC)

v Retorno em 30, 60 e ou 90 dias

v Fazer teste de HIV antes do início e a cada 3 meses

v Suspensão: em casos de infecção pelo HIV, desejo da pessoa, mudança no

contexto de vida, persistência de efeitos adversos.

TERAPIA ANTI-RETROVIRAL:

v Contraindicação ao TDF: HLA-B 5701 (hipersensibilidade ao abacavir): se negativo,

trocar por ABC, se positivo trocar por AZT. Mas, em gestantes, primeira opção é AZT
e depois ABC

v TDF (tenofovir): insuficiência renal aguda, desmineralização óssea (não dou em

nefropatia, osteoporose)
 v DTG: Interage com rifampicina!!!!!

COINFECÇÃO TB E HIV:

v Tem duração de 6 meses independente da fase de evolução viral

v Rifabutina: NÃO dá em gestante!!! Recomendada quando for necessário manter o

dolutegravir, em pacientes não gestantes.

v Iniciar a TARV entre 2 a 8 semanas após o início do tratamento anti tuberculose. A

fase intensiva (RHZE, dura 2 meses) e a de manutenção (RH, dura 4 meses).