Álvaro Furtado Costa

CLÍNICA MÉDICA VII

HEPATITES VIRAIS

1
 SUMÁRIO

HEPATITES VIRAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Mapa mental. Etiologia e diagnóstico de hepatites com etiologia a esclarecer 4

2. Hepatite A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.1. Apresentações clínicas da HAV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.3. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Mapa mental. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.4. Prevenção e vacinação HAV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3. Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.1. Transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.2. Clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3.3. Fases da hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3.4. Epidemiologia e aspectos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.6. Imunossuprimidos e candidatos ao uso de imunobiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.7. Tratamento da hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.8. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

4. Hepatite C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4.2. Agente etiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4.3. Transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4.4. Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4.5. Diagnóstico HCV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.6. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

5. Hepatite D/E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5.1. Hepatite D (delta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5.2. Hepatite E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Bibliiografia consultada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2
 HEPATITES VIRAIS

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Hepatite A: epidemiologia, quadro clínico e apresentações das formas ictéricas e anictéricas.

u Vírus A: transmissão fecal-oral, não ocorrência da cronificação.
u Surtos de hepatite A nos últimos anos relacionados à transmissão sexual.
u Vacina para vírus A: está no programa nacional de imunizações: descrever as indicações.
u Hepatite B: epidemiologia, transmissibilidade, resposta imune (fases) e possibilidade de cronificação.
u Hepatite B: interpretação sorológica, principais perfis e marcadores: forma aguda, cronificação e perfil de
resposta vacinal.
u Tratamento VHB com as recomendações mais recentes do PCDT brasileiro.
u Profilaxia em hepatite B, uso da imunoglobulina (Hbig) e vacina em exposições com risco.
u Reativação da hepatite B em imunodeprimidos com o uso de imunobiológicos: condutas profiláticas.
u Hepatite C: investigação inicial, transmissão sexual e definição de cronicidade.
u Hepatite C: complicações e métodos de estadiamento de fibrose invasivos e não invasivos (ARFI.e fibroscan).
u Hepatite C: PCDT brasileiro com a indicação de tratamento universal independentemente de estadiamento
fibroinflamatório (PCR positivo = tratamento).
u Tratamento da hepatite C por genótipo, novas drogas com ação direta e conceito de reinfecção.
u Outras hepatites virais: hepatite delta e E e seus aspectos gerais.

1. INTRODUÇÃO No Brasil, também há diferenças regionais na pre-

As hepatites virais são um grave problema de saúde
pública. Segundo estimativas, bilhões de pessoas já
tiveram contado com vírus das hepatites e milhões
são portadores crônicos. As complicações como
cirrose e carcinoma hepático são graves e causam
grande morbidade associada.
As hepatites virais são doenças provocadas por dife-
rentes agentes etiológicos com tropismo primário
pelo tecido hepático. Elas apresentam característi-
cas epidemiológicas, clínicas e laboratoriais seme-
lhantes, porém com importantes particularidades.
A distribuição é universal, sendo que a magnitude
dos diferentes tipos varia de região para região.
valência de cada um dos agentes etiológicos. As
hepatites têm grande importância devido ao número
de indivíduos atingidos e à possibilidade de compli-
cações das formas agudas (fulminante) e crônicas,
como cirrose e carcinoma hepatocelular.
De acordo com seu mecanismo habitual de trans-
missão, as hepatites virais são comumente classifi-
cadas em 2 grandes grupos: o primeiro corresponde
àquelas cuja transmissão se faz pelas vias fecal e
oral, englobando as hepatites A e E e, no segundo,
situam-se as que são transmitidas através de con-
tato direto com o sangue contaminado ou por via
sexual, representadas pelas hepatites B, C e Delta
(Tabela 1).
3
 Hepatites virais Infectologia

Mapa mental. Etiologia e diagnóstico de hepatites com etiologia a esclarecer

Alanina aminotransferase
↑ Transaminases (ALT ou TGP)

↑ Bilirrubina + marcadores Aspartato aminotransferase

etiológicos (AST ou TGO)

Laboratorial Função hepática Tempo de Protrombina (TP)

Leucograma Albumina

Sumário de urina Bilirrubina

Diagnóstico
Marcadores virais Anti-VHA (IgG e IgM)

AgHBs; AgHBc;
Cobre AgHBe; Anti-HBs

Ceruplasmina Anti-HCV
Etiológico

Alfa-1-antitripsina Anti-HDV (IgG e IgM)

Cobre urinário Anti-VHE (IgG e IgM)

Afastar outras etiologias

(ex. drogas, autoimune)

4
 Hepatites virais Cap. 8

Nesse contexto, elas podem ser causadas por 5 e sintomas clínicos – embora alguns dados possam
principais tipos de vírus, mas a distinção entre os 5 favorecer a suspeita de um ou outro tipo.
tipos é impossível de ser feita com base nos sinais

Quadro 1. Principais características dos vírus que causam a hepatite.

Agente Modo de Período de

Genoma Período de transmissibilidade
etiológico transmissão incubação

15-45 dias Desde 2 semanas antes do início dos sintomas

HAV RNA Fecal-oral
(média de 30 dias) até o final da segunda semana da doença.

2 a 3 semanas antes dos primeiros

30-180 dias
Sexual, parenteral, sintomas, mantendo-se durante a evolução
HBV DNA (média de 60
percutânea, vertical clínica da doença. O portador crônico
a 90 dias)
pode transmitir o HBV durante anos.

Parenteral, 1 semana antes do início dos sintomas,

HCV RNA percutânea, 15-150 dias mantendo-se enquanto o paciente
vertical, sexual apresentar HCV-RNA detectável.

30-180 dias. Este 1 semana antes do início dos sintomas

Sexual, parenteral,
HDV RNA período é menor da infecção conjunta (HBV e HDV). Na
percutânea, vertical
na superinfecção superinfecção, não se conhece este período.

14-60 dias (média 2 semanas antes do início dos sintomas até

HEV RNA Fecal-oral
de 42 dias) o final da segunda semana da doença.
Fonte: Ministério da Saúde1.

É importante destacar que, nos últimos anos, tive-
mos avanços e mudanças epidemiológicas notó-
rias no cenário nacional e global das hepatites, a
destacar:
u Simplificação na terapêutica da hepatite C com o
surgimento de drogas potentes (a partir de 2013)
e com altas taxas de resposta virológica (as cha-
madas drogas de ação direta, DAAs).
u Surtos, em vários países do mundo, de hepatite
A, com um cenário de transmissão sexual (HSH).
u Desafio de ampliar a cobertura vacinal para a
hepatite B no mundo.
u Introdução da vacina do vírus A no calendário
nacional, em 2014.
u Tratamento para todos com hepatite C crônica
no Brasil, independentemente do estágio de fi-
brose hepática.
u Drogas imunobiológicas e a possibilidade de
reativação do vírus hepatite B.
As hepatites virais são doenças de notificação com-
pulsória regular (em até 7 dias). Portanto, todos os
casos confirmados e surtos devem ser notificados
e registrados no Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (Sinan), utilizando-se a Ficha de
Investigação das Hepatites Virais.
Em termos mundiais, a hepatite viral A é a mais
frequente, porém, nos países desenvolvidos, são as
hepatites virais crônicas (particularmente as hepa-
tites B e C) as que se revestem de maior impacto
em termos de morbidade e mortalidade, ao serem
as principais causas de doença hepática crônica.

5
 Hepatites virais
2. HEPATITE A
BASES DA MEDICINA
Com relação à fisiopatologia, o mecanismo de lesão hepá-
tica está relacionado não à ação direta do vírus, mas como
consequência da resposta imune do hospedeiro contra
antígenos expressos nos hepatócitos. O vírus se replica
no fígado e é montado no citoplasma dos hepatócitos,
sendo secretado na bile e no soro.
A doença é autolimitada e considerada benigna,
contudo existem formas atípicas da hepatite que
podem causar insuficiência hepática aguda (hepatite
fulminante), principalmente em adultos. A letalidade
estimada é de 0,1% para crianças menores de 5 anos,
chegando a 1,8% para maiores de 50 anos. De todas
as etiologias virais, essa representa a maior causa
de hepatite fulminante.
Pontos-chave:
u RNA vírus (Figura 1).
u Família Picornaviridae.
u Transmissão fecal-oral, mais recentemente des-
taque por surtos mundiais de HAV em HSH.
u Período de incubação de 15 a 45 dias (média de
4 semanas).
u A viremia é curta e o vírus A é eliminado nas fe-
zes entre os dias que precedem a instalação da
icterícia até 8 dias depois.
u Não ocorre cronificação.
u Vacina disponível, altamente imunogênica, que
está no programa brasileiro de imunizações.
6
Infectologia
Figura 1. Estrutura da partícula do
vírus da hepatite A (HAV).
Fonte: Acervo Sanar.
Possui distribuição universal, entretanto as altas
prevalências ocorrem em áreas de precárias con-
dições sanitárias (higiene e saneamento), consti-
tuindo, dessa forma, um problema de saúde pública.
No Brasil, segundo estudos, as áreas de mais alta
prevalência são as regiões Norte e Nordeste; e a
Sul, a de menor.
Como a aquisição da doença gera anticorpos dura-
douros, indivíduos que já tiveram hepatite A estão
imunes a reinfecções. Dessa maneira, áreas de alta
endemicidade (em que as crianças, muito cedo,
adquirem a doença, sendo 90% antes dos 10 anos)
têm adultos protegidos, enquanto em áreas de baixa
endemicidade (baixa transmissão da doença), a
maioria da população é suscetível, ou seja, tem
risco de adquirir a doença.
A transmissão se dá por contato fecal-oral, direta ou
indiretamente, pelo contato com água e alimentos
contaminados. A transmissão ocorre através de
vários tipos de alimentos, como frutas, verduras,
frutos do mar, e águas contaminadas. Sabe-se que
o vírus pode sobreviver por períodos longos, de 12
semanas a 10 meses em água, e que os moluscos
e crustáceos podem reter e acumular o vírus por até
15 vezes mais que o nível original da água.
Além disso, existe o risco de contágio associado ao
convívio familiar e ao agrupamentos de pessoas,
 Hepatites virais
ademais de viajantes que se dirigem a regiões
endêmicas da doença.
A principal faixa etária acometida é a das crianças
(sobretudo, as menores de 2 anos) que, geralmente,
desenvolvem a forma benigna da doença (variando
de assintomática até gastroenterite, predominante-
mente anictérica). Já os adultos, quando adquirem
o vírus, costumam desenvolver quadro ictérico febril
com repercussões sobre o estado geral, sendo,
assim, mais grave. Desse modo, como regra geral,
tem-se que quanto mais jovem o paciente adquire
a infecção, menos aparente/sintomática ela é.
Consideradas as formas de transmissão, a preven-
ção está diretamente relacionada às condições
de higiene e saneamento. Por meio de políticas
públicas, ao longo dos anos, percebeu-se que houve
melhoria das condições sanitárias. No entanto, a
população suscetível passou a ser maior e a ter
idade mais elevada (idade em que as manifestações
clínicas são mais preocupantes). Com isso, como a
doença gera proteção duradoura por meio de anti-
corpos, a vacinação passou a constituir importante
agente protetor.
Desde 2016, têm sido reportados surtos de hepatite
A em 15 países da União Europeia (Espanha, Reino
Unido, Itália, Alemanha e Portugal, entre outros), com
mais de mil casos, tendo predomínio de Homens
que fazem Sexo com Homens (HSH).
A transmissão sexual da hepatite A pode ocorrer
com a prática sexual oral-anal pelo contato da
mucosa da boca de uma pessoa com o ânus de
outra portadora da infecção aguda da hepatite A.
A prática dígito-anal-oral também pode ser uma via
de transmissão.
2.1. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DA HAV
A maior parte dos casos é oligossintomática.
Deve-se perguntar, na história do paciente, sobre
viagens para locais de alta prevalência de HAV
(áreas subdesenvolvidas) e ingestão de alimentos
de procedência desconhecida.
Na atualidade, transmissão sexual também é consi-
derável na epidemiologia (HSH, relação oral-anal).
Cap. 8
A forma ictérica tem mais de 99% de evolução
benigna e autolimitada. As formas prolongada e
colestática são mais raras e não representam cro-
nificação da doença, e sim uma evolução mais pro-
longada, podendo, o paciente, apresentar elevações
transitórias nas transaminases até um ano depois
do quadro agudo (Quadro 2).
Quadro 2. Formas clínicas da hepatite A.
Hepatite
A maioria dos casos na infância
anictérica
Hepatite Autolimitada, 4-6 semanas, até
ictérica a normalização das enzimas
Prolongada Normalização das TGP em meses
Icterícia intensa, gama
Colestática
GT elevada e prurido
0,1 a 0,2% dos casos
Hepatite
Necrose maciça/submaciça do fígado
fulminante
Insuficiência hepática aguda
Fonte: Ministério da Saúde².
DIA A DIA MÉDICO
O quadro clínico das hepatites virais agudas é muito
variável quanto a sua intensidade e a sua gravidade,
podendo ser desde oligossintomático até sintomático com
icterícia febril com grande alteração das transaminases.
Pela clínica e pelo laboratório não é possível distinguir
qual é o tipo, tornando difícil a identificação etiológica
sem recorrer a exames sorológicos. Assim, na maioria
da vezes, mesmo suspeitando de HAV, temos de pedir
sorologia para outras hepatites e ainda pensar em outros
diagnósticos diferenciais.
7
 Hepatites virais Infectologia

2.2. DIAGNÓSTICO

Fluxograma 1. Fluxograma diagnóstico para Hepatite A.

Suspeita de hepatite A
Atenção Básica

Solicitar anti-HAV IgM

Nível I

Anti-HAV IgM (+) Anti-HAV IgM (-)

Solicitar sorologia para

Hepatite A aguda
HBV e HCV
Fonte: Ministério da Saúde².

O diagnóstico é estabelecido pela detecção de Como relação a exames inespecíficos, nas formas
anticorpos IgM anti-VHA no soro do paciente de 5 ictéricas, usualmente, encontramos aumento sig-
a 10 dias após a exposição, que pode permanecer nificativo de transaminases e bilirrubinas às cus-
detectável por 4 a 6 meses, na maioria dos pacientes, tas da fração direta. A alteração de exames como
ou por até 1 ano em casos raros (algoritmo 1). Os coagulograma e fator V são sinais de alerta para
anticorpos IgG aparecem após a primeira semana evolução da forma fulminante (das hepatites virais,
da doença e persistem, provavelmente, por toda HAV têm mais casos de fulminantes).
a vida, como marcador sorológico. Em pacientes
A hepatite fulminante leva a uma insuficiência hepá-
sem icterícia, a infecção pode ser observada com
tica no curso de uma hepatite aguda. É caracte-
o aumento do nível sérico da Alanina Aminotransfe-
rizada por comprometimento agudo da função
rase (ALT) após a infecção, normalizando antes da
hepatocelular, manifestado por diminuição dos
viremia. O vírus pode ser detectado no sangue ou
fatores da coagulação e presença de encefalopatia
nas fezes da maioria dos pacientes durante a fase
hepática no período de até 8 semanas após o início
aguda da doença pelos métodos moleculares de
da icterícia. A mortalidade é elevada (40 a 80% dos
diagnóstico (PCR) que, todavia, não são realizados
casos). Nesses casos, há indicação de transplante
na prática clínica.
hepático na urgência.
O diagnóstico diferencial da hepatite aguda deve
ser realizado com colestase reacional, leptospirose,
outras hepatites (B, C, D, E, drogas ou substâncias
tóxicas), febre amarela, malária, Síndrome de Gilbert,
processos expansivos neoplásicos ou granuloma-
tosos, colangites, entre outros.

8
 Hepatites virais Cap. 8

2.2.1. Curva de interpretação sorológica HAV

Figura 2. Curso natural da infecção pelo vírus da Hepatite A (HAV).

Fonte: Acervo Sanar.

Quadro 3. Interpretação dos marcadores sorológicos da Hepatite A.

Anti-HAV total Anti-HAV IgM Interpretação

(+) (+) Infecção recente/hepatite aguda pelo HAV

(+) (-) Infecção passada ou imunizado (ver história vacinal)

(-) (-) Ausência de contato com o vírus, indivíduo não imune (susceptível)
*anti-HAV IgM = Infecção aguda
*anti-HVA IgG = Infecção passada (imunidade permanente)
Fonte: Ministério da Saúde1.

Em São Paulo, foram notificados 68 casos em 2016,

DIA A DIA MÉDICO
Desde 2016, surtos de hepatite A surgiram em 15 países
da União Europeia, como Espanha, Reino Unido, Itália,
Alemanha e Portugal, atingindo mais de mil casos.
e 138 em 2017, com maior incidência nas idades
entre 20 e 49 anos. Como esse aumento na incidên-
cia está relacionado à transmissão sexual (relação
sexual oral-anal), pode-se considerar uma IST. Dessa
forma, deve-se recomendar a vacinação para HSH
com anti-HAV IgG negativo (Figura 3).

9
 Hepatites virais Infectologia

Figura 3. Casos notificados de hepatite A no estado de São Paulo, por faixa etária, em 2017.

Fonte: Acervo Sanar.

2.3. TRATAMENTO suas enzimas. É recomendado também restringir

os alimentos gordurosos no período em que os
Não há tratamento específico. Como regra geral, sintomas digestivos estiverem preponderantes,
recomenda-se o repouso para diminuir a inflama- bem como não ingerir bebidas alcoólicas e drogas
ção das células hepáticas até a normalização de de metabolização hepática até liberação médica.

10
 Hepatites virais Cap. 8

Mapa mental. Tratamento

Repetição de provas hepáticas

Evitar álcool

Evitar medicamentos em geral

Dieta branda

Repouso relativo

Tratamento ambulatorial

Tratamento

Internamento hospitalar

Encefalopatia hepática

Bilirrubina persistentemente elevada

TP muito alargado

Vômitos intensos

Hepatite fulminante

11
 Hepatites virais Infectologia

2.4. PREVENÇÃO E VACINAÇÃO HAV enzima transcriptase reversa. O genoma do HBV

A vacina foi introduzida no calendário brasileiro
em 2014.
Para o controle e prevenção da hepatite A é impres-
cindível reforçar a vacinação para pacientes com
critérios já definidos para vacinação (pacientes com
HIV/AIDS e portadores crônicos de VHB e VHC e
outras hepatopatias crônicas).
é composto por um DNA circular, sendo uma de
suas fitas maior que a outra. As partículas virais
esféricas são compostas por um envelope externo
proteico, que constitui o HBsAg. O glicocapsídeo é
constituído pela proteína do core ou núcleo (HBcAg)
e pelo genoma viral (Figura 4).
Figura 4. Estrutura da partícula do
vírus da hepatite B (HBV).

u Divulgação e aconselhamento sobre prevenção

primária, e promover a vacinação por meio do
envolvimento com a sociedade civil.
u Divulgar a prática de sexo seguro: o uso de pre-
servativos para prevenir infecções sexualmente
transmissíveis, incluindo HIV e hepatites B e C.
u Divulgar a informação para que se evite a expo-
sição fecal-oral durante a atividade sexual, a fim
de prevenir outras infecções como a hepatite A.
u Pontos chave: vacina de vírus inativado (sem gran-
des contraindicações) – a partir de 1 ano, em 2 Fonte: Acervo Sanar.
ou 3 doses, com intervalo de 6 meses. Indicada:
W Viagem para áreas endêmicas. É considerado um vírus oncogênico e apresenta 10
W Portadores de hepatite crônica B, C ou outras genótipos, classificados de A a J.
hepatopatias crônicas.
Em relação a dados brasileiros de prevalência, alguns
W HIV+. estudos do final da década de 1980 e início de
1990 sugeriram uma tendência crescente do HBV
em direção às regiões Sul/Norte, descrevendo 3
3. HEPATITE B padrões de distribuição da hepatite B: alta ende-
micidade presente na região amazônica, alguns
locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina;
endemicidade intermediária nas regiões Nordeste,
BASES DA MEDICINA
Centro-Oeste e Sudeste e baixa endemicidade na
região Sul do país.
O HBV possui tropismo pela célula hepática e, ao se ligar
a receptores presentes na superfície celular, é internali-
zado e perde seu envoltório. Em seguida, o conteúdo viral 3.1. TRANSMISSÃO
migra para o núcleo e replica-se por meio de um sistema
semelhante ao dos retrovírus. O vírus HBV incorpora seu
Entre todas as hepatites virais, o vírus da B é o mais
material genético no genoma, não havendo eliminação
total dele, o que pode explicar a reativação. versátil na transmissão. Trata-se de uma doença de
transmissão parenteral/sexual(IST). A transmissão
do agente infeccioso pode ocorrer por solução
A hepatite viral B é causada por um vírus DNA per- de continuidade (pele e mucosas), via parenteral
tencente à família Hepadnaviridae. Os vírus dessa (compartilhamento de agulhas, seringas, material de
família têm características em comum, como fita manicure e pedicure, lâminas de barbear e depilar,
dupla incompleta e replicação do genoma viral por tatuagens, piercings, procedimentos odontológicos

12
 Hepatites virais
ou cirúrgicos que não atendam às normas de biosse-
gurança, entre outros) e relações sexuais desprote-
gidas, sendo esta a via predominante. A transmissão
vertical (materno-infantil) também é importante e
ocasiona uma evolução desfavorável, com maior
chance de cronificação.
O HBV permanece viável durante longo período
quando fora do corpo, como, por exemplo, em uma
gota de sangue, e tem maiores chances de infectar
um indivíduo suscetível do que os vírus da hepatite C
(HCV) e da imunodeficiência humana (HIV). Outros
líquidos orgânicos, como sêmen, secreção vaginal
e leite materno, também podem conter o vírus e
representar fontes de infecção. Nas provas, o exa-
minador costuma perguntar muito sobre assuntos
relacionados à transmissibilidade: acidente com
material biológico com fonte HBV+, além de profilaxia
da transmissão materno-infantil de mães com HBV.
3.2. CLÍNICA
A infecção pelo vírus da hepatite B pode causar
hepatite aguda ou crônica; habitualmente, ambas
as formas são oligossintomáticas. Infecções cau-
sadas pelo vírus da hepatite B raramente causam
icterícia: menos de um terço dos indivíduos infec-
tados. Aproximadamente 5% a 10% dos indivíduos
infectados tornam-se portadores crônicos do HBV.
Cerca de 20% a 25% dos casos crônicos de hepatite
B que apresentam replicação do vírus evoluem para
doença hepática avançada. A infecção pelo HBV
também é condicional para o desenvolvimento da
hepatite delta, doença resultante da infecção pelo
HDV e de grande impacto na região Amazônica.
Para o acompanhamento da infecção, utilizam-se
marcadores séricos de imunidade (anti-HBs), ava-
liação da presença do antígeno de superfície do
HBV (HBsAg) e quantificação do vírus na corrente
sanguínea (carga viral/HBV-DNA). O aparecimento
do anti-HBs e o desaparecimento do HBsAg e da
carga viral indicam resolução da infecção pelo HBV
na maioria dos casos.
Em indivíduos adultos expostos exclusivamente
ao HBV, a cura espontânea se dá em cerca de 90%
dos casos. A evolução para infecção crônica, por
sua vez, ocorre em menor proporção e é definida
Cap. 8
como a persistência do vírus ou a presença do
HBsAg por mais de 6 meses, detectada por meio
de testes sorológicos.
Os extremos de idade, os fatores comportamentais
e genéticos, as características demográficas, a
concomitância de substâncias tóxicas incluindo
álcool e fumo, a história familiar de Carcinoma
Hepatocelular (CHC) e o contato com carcinóge-
nos como aflatoxinas, por exemplo, aumentam o
risco de cirrose hepática e de CHC em pacientes
portadores da hepatite B crônica. A replicação viral
persistente, a presença de cirrose, o genótipo C do
HBV, a mutação na região promotora do pré-core
e a coinfecção com o HIV ou HCV também são
fatores que aumentam a probabilidade de evolução
para formas graves. Embora a cirrose seja fator de
risco para CHC, 30 a 50% dos casos de CHC por
HBV ocorrem na ausência desta.
3.3. FASES DA HEPATITE B
É importante entender o papel do sistema imune e
as possibilidades evolutivas com relação ao vírus
B desde a entrada do mesmo no organismo e em
alguns cenários da sua persistência.
3.3.1. 1. Fase imunotolerante
Nessa fase, há elevada replicação viral, sem evidên-
cias de agressão hepatocelular. O sistema imune
“tolera” o vírus. Assim, a fase é caracterizada por
positividade de HBeAg e elevados índices de HBV-
-DNA, indicativos de replicação viral. Níveis pouco
elevados de aminotransferases (normais ou próxi-
mos do normal), pouca atividade necroinflamatória
no fígado e lenta progressão de fibrose. Transmissão
alta nessa fase.
3.3.2. 2. Fase imunorreativa
Nesta fase, a tolerância do vírus acaba devido à
incapacidade do sistema imune de eliminar o vírus.
HBeAg reagente e menores índices de HBV-DNA
sérico, é indicativo de menor replicação viral. Os
valores das aminotransferases podem apresen-
tar flutuações, e a atividade necroinflamatória no
fígado, por sua vez, pode ser moderada ou grave. A
progressão da fibrose é acelerada. Essa fase pode
13
 Hepatites virais Infectologia

durar de várias semanas a vários anos. Encerra-se
com a soroconversão para anti-HBe.
3.3.3. 3. Estado de portador inativo
Este estado caracteriza-se por níveis muito bai-
xos – ou até mesmo indetectáveis – de HBV-DNA
sérico, com normalização das aminotransferases
e, costumeiramente, soroconversão anti-HBe. Há,
nessa fase, risco reduzido de cirrose e CHC. Esse
processo corresponde a um bom prognóstico; o
AgHbs fica positivo, é crônico, mas raramente esse
estado pode se reverter em situação de imunosu-
pressão ou mutação. É preciso acompanhar esse
paciente devido à possibilidade de reativação, e
rastrear o CHC com US e alfa feto a cada 6 meses.
Não é necessário o uso de antivirais, somente se
houver elevação da carga viral (acima de 2000 UI)
3.3.4. 4. Fase de reativação
Essa fase pode surgir no portador inativo quando
ocorrerem mutações na região pré-core e/ou core
promoter do vírus, mantendo-se a replicação viral
mesmo na vigência de HBeAg não reagente. Transa-
minases são altas, assim como a carga viral. Risco
elevado para complicações. Nas provas, esse perfil é
chamado mutante pré-core. Tratamento necessário.
u Europa: maior taxa AgHBs em refugiados e es-
trangeiros.
u Aumento do número de casos de cirrose e HCC.
u DNA: pertence à família Hepadnaviridae, que in-
fecta os hepatócitos.
u DNA do vírus com incorporação do material ge-
nético = pode ocorrer reativação em imunocom-
prometidos (especialmente em oncológicos).
u Envoltório externo contendo proteínas antigê-
nicas denominadas antígenos de superfície do
HBV (HBsAg).
u O core (HBcAg), que contém o DNA, a enzima
DNA-polimerase e um antígeno solúvel (HBeAg).
u Vias de aquisição: sexual, parenteral, vertical,
acidente com material biológico.
u Cronificação: depende do momento do contato
com o vírus: na infância pode chegar até >90%,
e em adultos, 5 a 10%.
u Prevenção: vacina muito eficaz e, para alguns
casos, imunoglobulina específica para o VHB.

3.3.5. 5. Fase HBsAg negativa (não reagente)

Mesmo após resposta imune com eliminação do

HBsAg, há possibilidade de uma baixa replicação
viral (índices indetectáveis ou muito baixos de HBV-
-DNA), chamada de hepatite oculta. Tem-se um perfil
sorológico atípico, caracterizado pela presença de
antiHBc reagente, independentemente da reatividade
para anti-HBs. O acompanhamento regular também
está indicado para os pacientes nessa fase, princi-
palmente em situações de imunossupressão, pela
possibilidade de reativação.

3.4. EPIDEMIOLOGIA E ASPECTOS GERAIS

u 240 milhões de pessoas HBV crônicas carrega-

doras de AgHBs+.
u Prevalência diminuindo: vacinação, melhora de
status socioeconômico e tratamento.

14
 Hepatites virais Cap. 8

3.5. DIAGNÓSTICO

Fluxograma 2. Fluxograma de investigação laboratorial da hepatite B.

Paciente

HBsAg + HBsAg + HBsAg – HBsAg –

anti-HBc total - anti-HBc total + anti-HBc total + anti-HBc total -

Falso positivo ou Indivíduo

fase inicial da anti-HBc IgM anti-HBS suscetível:
infecção vacinação

Repetir os exames
negativo positivo negativo positivo
em 15 dias

HBsAg – HBsAg +
Infecção crônica Infecção aguda anti-HBc IgM contato prévio
anti-Hbc total - anti-HBC total +

Encaminhar para
Falso positivo Acompanhamento
serviço de média negativo positivo
confirmado clínico
complexidade

Falso positivo
Repetir exame em Infecção aguda
Infecção passada
6 meses (janela imunológica)
Cepa mutante

Encaminhar para
Acompanhamento
serviço de média
clínico
complexidade

Repetir exame em
6 meses

Fonte: Ministério da Saúde².

O teste rápido, que dosa o antígeno viral HBsAg
em amostra de sangue por punção digital, é uma
excelente forma de rastreamento da hepatite B. Se
a pessoa apresentar o teste rápido positivo, deve-se
confirmar o diagnóstico com a dosagem laborato-
rial do HBsAg (algoritmo 2) e estabelecer em que
cenário da infecção se encontra, pesquisando-se
todos os outros marcadores.
O diagnóstico de hepatite B é confirmado pela
dosagem laboratorial do HBsAg, porém outros mar-
cadores são importantes para definir o tratamento.
O anti-HBc IgM é positivo somente na hepatite
aguda. Nos pacientes com hepatite B aguda, ocorre
negativação do HBsAg 4 a 6 meses após o início da
infecção, com surgimento do anticorpo anti-HBs.
Persistência do HBsAg por mais de 6 meses é diag-
nóstico de hepatite B crônica (Quadro 4).

15
 Hepatites virais Infectologia

Quadro 4. Interpretação e conduta do screening sorológico para hepatite B.

HBsAg Anti-HBc Interpretação/conduta

(+) (-) Infecção de fase aguda ou falso positivo/Repetir sorologia após 15 dias

(+) (+) Hepatite aguda ou crônica/Solicitar anti-HBc IgM

(-) (+) Janela imunológica ou falso-positivo ou cura/Solicitar anti-HBs

(-) (-) Não infectado

Fonte: Ministério da Saúde1.

Nas pessoas vacinadas, o único exame positivo é o
anti-HBs, com anti-Hc total não reagente (a chamada
imunidade vacinal).
O exame de anti-HBc total indica contato com o
vírus e esse anticorpo está presente tanto naqueles
com infecção ativa (com HBsAg positivo) quanto
nos com infecção resolvida (com HBsAg negativo).
Marcadores sorológicos (IMPORTANTE): para mar-
car na cabeceira da cama!
u AgHBs+ por mais de 6 meses depois da infecção
aguda = definição de cronificação pelo vírus B.
Significado de outros marcadores da hepatite B
(Quadro 5):
u AgHBe+ = marcador de replicação viral; aparece
na fase aguda e na crônica replicante e desapa-
rece na cura.
u Anti-HBe+ = marcador de parada da replicação
viral.
u Anti-Hbs = marcador de imunidade (natural ou
vacinal).
u AntiHbc IgG = marcador de contato (após con-
tato inicial, ficará positivo para o resto da vida).
u AntiHbc IgM = infecção aguda pelo vírus B, de-
saparecendo após esse período.

Quadro 5. Resumo das definições de caso de hepatite viral por vírus B.

Anti-HBc
Condição de caso HBsAg Anti-HBc HBeAg Anti-Hbe Anti-HBs
IgM

Suscetível (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Incubação (+/-) (-) (-) (-) (-) (-)

Hepatite B aguda (+) (+) (+) (+/-) (+/-) (-)

Final da fase aguda/

(-) (+) (-) (-) (+) (-)
janela imunológica

Hepatite B fase crônica (+) (+) (-) (+/-) (+/-) (-)

Hepatite B curada (-) (+) (-) (-) (+) (+)

Imunizado por vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+)

Fonte: Ministério da Saúde1.

16
 Hepatites virais
Figura 5. Curso sorológico da hepatite B aguda.
Fonte: Acervo Sanar.
3.6. IMUNOSSUPRIMIDOS E CANDIDATOS
AO USO DE IMUNOBIOLÓGICOS
BASES DA MEDICINA
Mesmo após resposta imune com eliminação do HBsAg,
há possibilidade de uma baixa replicação viral (índices
indetectáveis ou muito baixos de HBV-DNA sérico).
Existem poucas informações sobre a importância
dessa infecção oculta e persistente, mas compreen-
de-se que a reativação pode ocorrer em pacientes
com perfil sorológico atípico, caracterizado pela
presença de anti-HBc reagente, independentemente
da reatividade para anti-HBs. O acompanhamento
regular também está indicado para os pacientes
nessa fase, e é maior em situações de imunossu-
pressão.
As terapias antivirais profilática (antes da reati-
vação) e preemptiva (após a reativação) deverão
ser mantidas por 6 a 12 meses após o término do
tratamento imunossupressor.
Pacientes com indicação de terapia com imunossu-
pressores ou quimioterápicos deverão realizar testes
sorológicos com pesquisa de HBsAg e Anti-HBc
total, antes de iniciar o tratamento. Pacientes com
exame HBsAg reagente e com Anti-HBc reagente
Cap. 8
isolado devem ser submetidos à quantificação do
HBV-DNA.
DIA A DIA MÉDICO
Pacientes com HBsAg reagente ou não mais anti-HBc
reagente (independentemente dos títulos) e que são can-
didatos à terapia com anti-CD20 (rituximabe), anti-CD52
(alemtuzumab), quimioterapia para neoplasias hemato-
lógicas e transplante de medula óssea, são considerados
de alto risco para reativação viral. Esses pacientes devem
receber terapia profilática antes do início do tratamento,
independentemente dos níveis de HBV-DNA, e a droga
de escolha é o entecavir.
3.7. TRATAMENTO DA HEPATITE B
u Diminuir chance de desenvolvimento de HCC e
progressão da doença.
u Prevenir e tratar manifestações extra-hepáticas.
u Supressão viral.
u Sempre solicitar carga viral VHB na abordagem
inicial.
u Importante: tratar pacientes virêmicos (AgHbe+),
AgHbe negativo com DNA quantitativo >2000 UI/
ml e outras indicações (descritas a seguir).
3.7.1. Drogas de escolha
u Tenofovir (não cirróticos).
u Entecavir (cirróticos).
Importante: As normas técnicas relacionadas ao
tratamento das hepatites virais estão em constante
alteração, com a incorporação de novas medica-
ções e evidências científicas. Quando for resolver
as questões, em especial as mais antigas, entenda
que os gabaritos podem não corresponder nem aos
princípios atuais, nem às drogas usadas pelos guias
atuais. Por exemplo, não se usa mais lamivudina
para o tratamento devido à baixa barreira genética,
e as indicações para o tratamento da hepatite B se
ampliaram além do perfil AgHBe+ ou carga viral
acima de 2000 UI/mL. O tratamento é continuo e não
deve ser interrompido pelo risco de flare (elevação
de transaminases).
17
 Hepatites virais
3.7.2. Objetivos do tratamento
Negativar carga viral, normalizar transaminases,
perder AgHbe e produzir anti-Hbe, perder AgHBs e
produzir anti-HBs (sendo isto mais raro de ocorrer).
3.7.3. Resumo das outras indicações
de tratamento ( AgHbs POSITIVO
associado a, vide abaixo:)
u HBeAg reagente e ALT >2x limite superior da
normalidade.
u HBeAg reagente e maior de 30 anos (mesmo com
transaminases normais).
u Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA
>2.000 UI/mL e ALT >2x LSN.
Outros critérios de inclusão para tratamento, inde-
pendentemente dos resultados de HBeAg, HBV-DNA
e ALT (só é necessário ter AgHbs + por mais de 6
meses):
u História familiar de CHC.
u Manifestações extra-hepáticas com acometi-
mento motor incapacitante, artrite, vasculites,
glomerulonefrite e poliarterite nodosa.
u Coinfecção de HIV/HBV ou HCV/HBV.
u Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia
por mais de 14 dias).
u Cirrose/insuficiência hepática.
u Biópsia hepática METAVIR ≥A2F2.
O tratamento é contínuo (na maior parte dos casos
por toda a vida), não deve ter interrupções, a não
ser que o paciente soroconverta (ou seja, perca
AgHbs, assim como elimine o antígeno de replicação
AgHbe). Então, o tratamento antiviral é, na maior
parte dos casos, para a vida inteira.
DIA A DIA MÉDICO
As medicações para hepatite B são liberadas pelo Sistema
Único de Saúde, baseado nas indicações dos protocolos
nacionais. É impossível prescrever o tratamento com
indicações fora desses consensos.
18
Infectologia
3.8. PROFILAXIA
3.8.1. Vacina hepatite B
A vacina da hepatite B faz parte do Calendário
Nacional de Imunizações e é composta pelo antí-
geno recombinante de superfície (HBsAg) inativado,
podendo ser aplicada com outras vacinas, indepen-
dentemente de qualquer intervalo.
O esquema habitual para imunocompetentes con-
siste em 3 doses, com intervalos de 1 mês entre
a primeira e a segunda doses, e 6 meses entre a
primeira e a terceira doses (0, 1 e 6 meses). Os
indivíduos pertencentes a grupos de risco, vaci-
nados, que não responderem com nível adequado
de anticorpos, devem ser revacinados com mais 3
doses da vacina. Aqueles que permanecerem anti-
-HBs negativos após 2 esquemas completos de 3
doses devem ser considerados não respondedores
e suscetíveis, em caso de exposição.
Atualmente a vacina é de indicação UNIVERSAL,
para todos.
Outra ferramenta de profilaxia é a imunoglobulina. A
Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B (IGHAHB)
é obtida de plasma de doadores selecionados, sub-
metidos recentemente à imunização ativa contra
hepatite B, com altos títulos de anticorpos especí-
ficos (anti-AgHBs).
Indicações de imunoglobulina para hepatite B
(situações de exposição de risco em que o uso da
imunoglobulina é necessário; lembre que pode ser
feita até 7 a 10 dias da exposição):
u RN nascidos de mães portadoras de HBsAg (+).
Quando indicada, a imunoglobulina deve ser apli-
cada no máximo até 7 dias após o parto.
u Contatos sexuais de hepatite aguda B/violência
sexual.
u Os profissionais da saúde não vacinados que so-
frem acidente perfurocortante de fonte HBsAg+.
Importante: IGHAHB e vacina contra hepatite B
são recomendadas como profilaxia para pessoas
suscetíveis, expostas a portadores conhecidos ou
potenciais do vírus da hepatite B por violência sexual.
 Hepatites virais Cap. 8

de medicamentos, torna-se possível a eliminação

DIA A DIA MÉDICO
A imunoglobulina é dispensada pelos CRIEs (Centro
de Referência em Imunobiológicos Especiais), que têm
funcionamento contínuo, já que essas situações, muitas
vezes, são uma emergência médica.
da doença nos países que se dedicarem a atuar
de forma responsável no controle da epidemia. O
Brasil, seguramente, figura entre os países que se
destacam neste cenário.
4.2. AGENTE ETIOLÓGICO

O HCV pertence ao gênero Hepacivirus, família Flavi-

viridae (filogeneticamente “primo” do vírus da febre
4. HEPATITE C amarela e zika). Sua estrutura genômica é composta
por uma fita simples de aÁcido Ribonucleico (RNA),
de polaridade positiva, com aproximadamente 9.400
4.1. EPIDEMIOLOGIA
nucleotídeos (Figura 6). Existem, pelo menos, 7
genótipos e 67 subtipos do vírus. A importância do
Estima-se que cerca de 71 milhões de pessoas conhecimento dos genótipos diz respeito à com-
estejam infectadas pelo vírus da hepatite C (HCV) posição de esquemas terapêuticos, tendo alguns
em todo o mundo e que cerca de 400 mil vão a pior/melhor resposta virológica (os genótipos 1 e
óbito todos os anos devido a complicações dessa 3 são mais difíceis de tratar).
doença, principalmente por cirrose e Carcinoma
Hepatocelular (CHC).
Figura 6. Estrutura da partículas do vírus da hepatite C.
Atualmente, estima-se que cerca de 657 mil pessoas
estejam cronicamente infectadas pelo HCV no Brasil.
A maioria absoluta não sabe desse diagnóstico.
Entre 1999 a 2016, foram identificados e notifica-
dos, no Brasil, aproximadamente 320 mil casos de
hepatite C, que apresentaram um dos marcadores
(anti-HCV reagente ou HCV-RNA detectável). Con-
siderando-se os casos que possuíam ambos os
marcadores (anti-HCV reagente e HCV-RNA detec-
tável), foram detectados 155 mil casos. Na análise
da distribuição dos casos com anti-HCV reagente
e HCV-RNA detectável (155.032) por região, 64,1%
Fonte: Acervo Sanar.
ocorreram no Sudeste, 24,5% no Sul, 5,5% no Nor-
deste, 3,3% no Centro-Oeste e 2,5% no Norte3.
O genótipo 1 é o mais prevalente em todo o mundo
A introdução dos novos medicamentos de ação e é responsável por 46% de todas as infecções pelo
direta (DAA) para o tratamento da hepatite C modi- HCV, seguido pelo genótipo 3 (30%). Pior prognóstico
ficou de forma radical o panorama epidemiológico na resposta ao tratamento.
desta doença em todo o mundo. Felizmente, esse
novo cenário favorável é importante para o controle No Brasil, o genótipo mais prevalente é o genótipo
de uma doença que não tem vacina/imunoglobulina 1, seguido do genótipo 3. O genótipo 2 é frequente
para prevenção, apesar da dificuldade de encontrar na região Centro-Oeste (11% dos casos), enquanto
os pacientes HCV+ para tratar. o genótipo 3 é o mais frequentemente detectado
na região Sul (43%).
Medicamentos bem tolerados e mais seguros pos-
sibilitam tratamentos altamente eficazes e de curta
duração. A partir da utilização dessas novas classes

19
 Hepatites virais
4.3. TRANSMISSÃO
Sua transmissão ocorre, principalmente, por via
parenteral, por meio do contato com sangue con-
taminado. Outros mecanismos de transmissão
são igualmente importantes, tais como: comparti-
lhamento de agulhas e seringas entre usuários de
drogas injetáveis, reutilização de equipamentos
médicos, especialmente seringas e agulhas não
adequadamente esterilizadas em ambientes de
assistência à saúde, e uso de sangue e seus deri-
vados contaminados.
A transmissão sexual do HCV também tem sido
relatada de forma esporádica em alguns grupos
populacionais (HSH tem aumentado de forma impor-
tante). De forma geral, a transmissão sexual desse
vírus é pouco eficiente e ocorre, sobretudo, em indi-
víduos com múltiplos parceiros e práticas sexuais
de risco, sem uso de preservativo. Há, também, a
possibilidade de transmissão vertical, em menor
proporção dos casos.
4.3.1. Pontos importantes na transmissão
u Transmissão do HCV é predominantemente pa-
renteral.
u Os grupos de maior risco para infecção incluem
usuários de drogas intravenosas, receptores de
transfusões e órgãos e hemofílicos. Também
lembrar das pessoas que receberam imunode-
rivados e transfusões antes dos anos 90.
u Uso de drogas inalatórias também pode transmitir.
u Transmissão sexual aumentando em HSH.
u Gestante HCV+, via de parto sem influência na
transmissão, sem contraindicação de aleitamen-
to materno (somente não indicado em caso de
fissuras com sangramento).
Adendo importante: Acidente com material biológico
com fonte HCV+:
u Não existe intervenção específica para preven-
ção da transmissão.
u Não há imunoglobulina ou vacina.
u Colher sorologia (acidentado).
20
Infectologia
u Repetir sorologia, carga viral para VHC (1 mês
após) e transaminases por 6 meses.
4.4. QUADRO CLÍNICO
4.4.1. Infecção aguda
BASES DA MEDICINA
Hepatite C é silenciosa; muitas vezes o diagnóstico é
realizado anos depois do contato. Apesar de existir um
excelente tratamento, esbarra-se na dificuldade de encon-
trar os pacientes para iniciar o tratamento.
Na maior parte dos casos, a hepatite C aguda apre-
senta evolução subclínica. Tem apresentação assin-
tomática e anictérica, o que dificulta o diagnóstico.
Sintomas estão presentes na minoria de casos
(20 a 30%) e, geralmente, são inespecíficos, como:
anorexia, astenia, mal-estar e dor abdominal. Uma
menor parte dos pacientes apresenta icterícia ou
escurecimento da urina. Casos de insuficiência
hepática ou casos fulminantes são extremamente
raros.
A eliminação viral espontânea, após a infecção
aguda pelo HCV, ocorre em 15% a 40% dos casos.
Alguns fatores do hospedeiro parecem associados
à eliminação viral espontânea – idade inferior a 40
anos, sexo feminino.
Quando esses sintomas inespecíficos estão pre-
sentes, o diagnóstico diferencial é possível apenas
com a realização de testes rápidos, testes soroló-
gicos (para detecção de anticorpos) ou teste para
a detecção do RNA do HCV.
Nos pacientes sintomáticos, os sintomas de infec-
ção aguda costumam ocorrer entre 4 a 12 semanas
após a exposição ao HCV. A fase aguda da hepatite
C pode durar até 6 meses, mas sua resolução cos-
tuma acontecer até a 12ª semana.
4.4.2. Infecção crônica
u Normalmente, a hepatite C é diagnosticada em
sua fase crônica. Como os sintomas são, em mui-
tas circunstâncias, escassos e inespecíficos, a
doença evolui durante décadas sem diagnóstico.
 Hepatites virais
Em geral, o diagnóstico ocorre após teste soro-
lógico de rotina ou por doação de sangue. Esse
fato reitera a importância da suspeição clínica por
toda a equipe multiprofissional e do aumento da
oferta de diagnóstico sorológico, especialmente
para as populações vulneráveis ao HCV.
u A hepatite crônica pelo vírus da hepatite C é uma
doença de caráter insidioso, caracterizando-se
por um processo inflamatório persistente. Na
ausência de tratamento, ocorre cronificação em
60% a 85% dos casos; em média, 20% pode evoluir
para cirrose. Uma vez estabelecido o diagnósti-
co de cirrose hepática, o risco anual para o sur-
gimento de CHC é de 1% a 5% (o risco anual de
descompensação hepática é de 3% a 6%. Após
um primeiro episódio de descompensação he-
pática, o risco de óbito, nos próximos 12 meses,
é de 15% a 20%).
No entanto, a taxa de progressão para cirrose é
variável e pode ser mais acelerada em determinados
grupos de pacientes, como alcoolistas ou coinfec-
tados pelo HIV. A evolução para óbito, comumente,
decorre de complicações da hepatopatia crônica,
como a insuficiência hepatocelular, hipertensão
portal (varizes gastroesofágicas, hemorragia diges-
tiva alta, ascite), encefalopatia hepática, além de
trombocitopenia e desenvolvimento de CHC.
DIA A DIA MÉDICO
Com o objetivo de ampliar o acesso ao diagnóstico e ao
tratamento da hepatite C em todo o território nacional,
recomenda-se que os grupos populacionais menciona-
dos a seguir sejam prioritariamente testados quanto à
presença do HCV: pessoas vivendo com HIV; pessoas
sexualmente ativas EM (PrEP) ao HIV (a indicação de
testagem seguirá o protocolo de PrEP); múltiplos par-
ceiros sexuais ou com múltiplas infecções sexualmente
transmissíveis; pessoas trans; trabalhadores(as) do sexo;
pessoas em situação de rua.
4.4.3. Manifestações extra-
hepáticas da hepatite C
O espectro clínico da hepatite C inclui manifesta-
ções não hepáticas e, diferente das manifestações
Cap. 8
extra-hepáticas da hepatite viral aguda, que são
autolimitadas, as síndromes associadas com a hepa-
tite viral crônica contribuem significantemente para
a morbimortalidade da infecção viral persistente.
Alguns mecanismos são propostos para explicar
as manifestações extra-hepáticas, maiormente de
natureza autoimune. As principais são:
u distúrbios da tireoide;
u líquen plano;
u crioglobulinemia;
u Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GMP)
e síndrome nefrótica.
Manifestações reumatológicas e marcadores de
autoimunidade são comuns na hepatite C crônica
e um grande número de quadros reumatológicos
têm sido reconhecidos em conjunto com a infecção
pelo HCV: polimiosite, dermatomiosite, Síndrome
de Behçet, síndrome antifosfolípide, fibromialgia,
entre outros.
DIA A DIA MÉDICO
Como parte fundamental da terapêutica das manifesta-
ções extra-hepáticas, a eliminação do vírus C é primordial.
4.5. DIAGNÓSTICO HCV
A investigação da infecção pelo HCV se dá pela
busca de anticorpos específicos contra o vírus (anti-
-HCV), que pode ser feita em ambiente laboratorial.
A testagem para o anti-HCV realizada em ambiente
laboratorial utiliza testes sorológicos, como os do
tipo ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
Também temos disponíveis os testes por imunocro-
matografia de fluxo, mais conhecidos como Testes
Rápidos (TR).
O anti-HCV é um marcador que indica contato pré-
vio com o vírus. Isoladamente, um resultado rea-
gente para o anticorpo não permite diferenciar uma
infecção resolvida naturalmente de uma infecção
ativa. Por isso, para o diagnóstico laboratorial da
infecção, um resultado anti-HCV reagente precisa
21
 Hepatites virais
ser complementado utilizando-se um teste para
detecção direta do vírus, através de testes molecu-
lares de amplificação de material genético (PCR).
Os testes de ácidos nucleicos (ou testes molecula-
res) são utilizados para detectar o HCVRNA circu-
lante no paciente. São ferramentas fundamentais
como método confirmatório da cronicidade da
infecção e, ainda, usados para avaliar a resposta
ao tratamento.
Sempre que a sorologia ELISA para VHC for posi-
tiva, o próximo exame será o PCR ou o de carga
viral para HCV.
Embora os testes moleculares corriqueiramente
sejam utilizados para complementar o diagnóstico
após um resultado reagente no teste para detecção
do anti-HCV, o RNA do HCV pode ser identificado
no soro antes da presença do anticorpo (Figura 7).
Figura 7. Marcadores da infecção pelo HCV.
Fonte: Acervo Sanar.
4.5.1. Estadiamento
A indicação de tratamento NÃO depende do esta-
diamento da fibrose hepática, pois ela depende
exclusivamente da presença da infecção aguda ou
crônica pelo HCV.
Contudo, é fundamental saber se o paciente tem
fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4), já que esse
diagnóstico poderá afetar a condução clínica do
paciente e o esquema de tratamento proposto.
O estadiamento da doença hepática e a definição
da presença de doença hepática avançada são
22
Infectologia
estabelecidos por meio da aplicação dos índices
APRI e FIB4, assim como a realização de biópsia
hepática ou de elastografia hepática, sabendo-se
que a biópsia hepática é o exame padrão-ouro
para definição do grau de acometimento hepático
(Fluxograma 3).
Elastografia hepática: novo método não invasivo.
Realizado por meio de diferentes metodologias,
esse procedimento não invasivo permite a estratifi-
cação dos graus de fibrose. Uma de suas principais
vantagens é a avaliação de uma área maior que a
pesquisada por fragmento de biópsia hepática.
Fluxograma 3. Exames diagnósticos e estadiamento
da fibrose hepática na Hepatite C.
Diagnóstico Estadiamento
ELISA -VHC Us de abdome
(fibroscan/ARF)
PCR quantitativo
Genotipagem VHC Scores com marcadores
Alfa feto proteína laboratoriais
Vacinar para HAV e HBV
Fonte: Adaptado pelo autor.
Suas principais limitações são a especificidade da
tecnologia, o inadequado treinamento do profissional
de saúde que realiza o exame, o custo, a necessidade
de atualização e manutenção de equipamentos, e a
potencial interferência em situações que aumentem
a rigidez hepática, independentemente de fibrose
e de atividade necroinflamatória (ALT >5x LSN),
colestase e ascite.
Resumindo (Fluxograma 4):
 Hepatites virais Cap. 8

Fluxograma 4. Fluxograma de investigação laboratorial da hepatite C.

Atenção Básica
Suspeita de hepatite C

Nível I

Solicitar anti-HCV

Anti-HCV (+)
Encaminhar para Anti-HCV (-)
Serviço Especializado

Solicitar HCV-RNA Se exposição precoce, repetir

Média Complexidade

Qualitativo anti-HCV em 30 a 60 dias

Nível II

Anti-HCV (+), suspeita

HCV-RNA (+) HCV-RNA (-) Anti-HCV (-)
de infecção aguda

Infecção crônica Cura Ausência de infecção

Avaliação clínico-laboratorial e decisão da indicação de

tratamento no Serviço Especializado

Fonte: Ministério da Saúde².

Sorologia: Anti HCV+ = detecção do anticorpo (teve u Biópsia hepática por agulha guiada por USG ou
ou tem hepatite C): não define HCV crônico! elastografia hepática (fibroscan ou ARFI), menos
invasivo do que biopsia e método preferencial de
Solicitar sempre:
estadiamento.
u RNA do HVC por PCR, carga viral do HCV = RNA u Solicitar enzimas e função hepática, sorologias
por PCR quantitativo. A, B e HIV, perfil lipídico, glicemia.
u Caso o RNA por PCR seja detectável, significa u Vacinar para hepatite A e B!
que o indivíduo é portador crônico do HCV. u Orientar teste do parceiro(a).
u Estadiamento: ARF ou fibroscan (menos invasi-
vos) ou biópsia (menos realizada nos dias atuais). 4.6. TRATAMENTO

4.5.2. Avaliação inicial do paciente HCV+

RNA/PCR+ = portador crônico de vírus C e, se posi-
tivo, solicitar, pensando que tratará esse paciente:
u Genotipagem do vírus C (importante na definição
do esquema terapêutico).
O tratamento da hepatite C está indicado para os
pacientes com diagnóstico de infecção por este
vírus, nas formas aguda ou crônica.
Para os crônicos: indicado para todos os pacientes,
indiferente do estágio de fibrose hepática.

23
 Hepatites virais
Os pacientes com CHC e tratados com DAA (drogas
de ação direta) deverão ser acompanhados com
exames de forma mais frequente.
IMPORTANTE: As normas técnicas relacionadas
ao tratamento da hepatite C também estão em
constante alteração pela incorporação de novas
medicações e evidências cientificas. No cenário
atual, desde 2018, o Ministério da Saúde está, anual-
mente, incorporando e modificando o tratamento;
assim, tome cuidado com as questões antigas e
com a possibilidade de mudanças que possam
ocorrer depois da edição deste material.
4.6.1. Infecção aguda : como
proceder nessa situação?
u Realizar o HCV-RNA quantitativo no momento
da suspeita clínica de infecção aguda pelo HCV.
Fluxograma 5. Fluxograma para indicação de tratamento da hepatite C aguda.
Redução > 2 log10 HCV-RNA
HCV agudo HCV-RNA 4ª semana
Redução < 2 log10
Tratamento
Fonte: Ministério da Saúde³.
4.6.2. Tratamento nas formas crônicas
O objetivo principal do tratamento é a erradicação
do vírus, tendo como consequência aumentar a
expectativa e, em especial, a qualidade de vida,
reduzir a ocorrência de complicações de doença
hepática crônica e reduzir a transmissão do HCV,
assim como evitar os desfechos primários da pro-
gressão da infecção crônica pelo VHC, como cirrose,
carcinoma hepatocelular e óbito.
u A erradicação do vírus através do tratamento
é constatada com resultado de HCV-RNA inde-
tectável na 12ª ou 24ª semana de seguimento
pós-tratamento. Esta condição caracteriza a
Resposta Virológica Sustentada (RVS), que é o
24
Infectologia
u Repetir o HCV-RNA quantitativo na quarta sema-
na após o primeiro exame:
W Caso não ocorra diminuição da carga viral de
pelo menos 2 log10, deve-se iniciar o tratamento.
W Caso a carga viral tenha se reduzido mais que
2 log10, avaliar na 12ª semana antes de indicar
o tratamento. Quando a viremia ainda for pre-
sente na 12ª semana, deve-se iniciar o trata-
mento. Quando a carga viral do RNA-HCV for
inferior a 12 UI na 12ª semana, o tratamento
não estará indicado. Recomenda-se a monito-
rização da carga viral nas 24ª e 48ª semanas
de acompanhamento para confirmação da
resolução espontânea da infecção.
u O tratamento, quando iniciado, deve ser feito
seguindo-se as mesmas recomendações tera-
pêuticas de pacientes com hepatite C crônica
(Fluxograma 5).
Negativo HCV-RNA na 24ª e
48ª semana para
12ª semana confirmar cura
espontânea
Positivo
resultado ideal, indicado pela indetectabilidade
do HCV-RNA 24 semanas (em esquemas com
alfapeginterferona) ou 12 semanas (em esque-
mas sem alfapeginterferona) após o tratamento.
Nos pacientes com cirrose hepática instalada, a
erradicação do HCV não remove o risco de hepa-
tocarcinoma ou descompensação clínica. Deve-se
continuar monitorando com US de abdome e alfa-
-feto proteína a cada 6 meses.
Mesmo ocorrendo a cura (RVS), pode haver a REIN-
FECÇÃO! Estudos atuais mostram que usuários de
drogas endovenosas e população HSH correm mais
riscos de reinfecção. Por isso, é muito importante
INFORMAR os pacientes sobre prevenção após a
cura.
 Hepatites virais
Importante: Estão surgido, rapidamente, novas dro-
gas de ação direta para o tratamento e a sua incor-
poração é dinâmica e pode mudar, dependendo da
disponibilidade e de acordos do Ministério da Saúde
com a indústria farmacêutica. As recomendações
a seguir são sujeitas a mudanças no decorrer do
tempo. Em 2019, foram introduzidas outras drogas
para o tratamento, a saber: ledipasvir, glecaprevir,
pibrentasvir, que se adicionam ao sofosbuvir e
daclatasvir para compor os esquemas terapêuticos
para HCV. Na maior parte das vezes a combinação
do ledipasvir e sofosbuvir é a primeira escolha para
tratamento ( tempo de 12 semanas). Em cirróticos
Child B e C adicionamos a ribavirina no esquema e
prolongamos o tratamento até 24 semanas.
4.6.2.1. Esquemas para tratamento
(Consenso MS 2019)
4.6.2.2. Pontos chave no tratamento
u Brasil (2018): tratar todos, independente do grau
de fibrose.
u Objetivo: cura (PCR quantitativo negativo após
6º mês do término do tratamento).
u Drogas disponíveis: sofosbuvir/ledipasvir/velpa-
tasvir/ribavirina.
u Era do DAAs = menor toxicidade, redução no
tempo do tratamento.
u Não cirróticos genótipo 1 = 12 semanas (sofos-
buvir + ledipasvir)
u Cirróticos Child B e C = tratamento por 24 sema-
nas, geralmente associado à ribavirina.
u Genótipo 3: associar ribavirina mesmo em não
cirróticos, velpatasvir/sofosbuvir + ribavirina.
u Tratamento = 95% cura, mas pode haver reinfec-
ção (nova exposição e nova viremia).
u Importante reinfecção por exposição sexual/
drogas EV.
DIA A DIA MÉDICO
As atuais alternativas terapêuticas para o tratamento da
hepatite C, com registro no Brasil e incorporadas ao Sis-
tema Único de Saúde (SUS), apresentam alta efetividade
Cap. 8
terapêutica. De forma geral, essa eficácia é mensurada
pela Resposta Virológica Sustentada (RVS); é absoluta-
mente comparável entre todos os esquemas propostos,
quando se avaliam situações clínicas semelhantes. As
medicações são solicitadas e pode demorar alguns meses
para que o paciente inicie o tratamento.
5. HEPATITE D/E
5.1. HEPATITE D (DELTA)
A infecção pelo HDV representa grave problema de
saúde pública, particularmente nos países endê-
micos para hepatite B e populações tradicionais e
indígenas. Estima-se que 18 milhões de pessoas
vivam com o HDV no mundo.
A hepatite delta apresenta taxas de prevalência
elevadas na Ásia Central e na Bacia Amazônica. O
HDV também apresenta alta prevalência em pessoas
que usam drogas injetáveis nos EUA e na Europa.
No Brasil, a maior parte dos casos notificados con-
centram-se nos estados do Amazonas e do Acre.
O vírus da hepatite delta foi relatado, pela primeira
vez, em meados da década de 1970, em pacientes
portadores de hepatite B com instabilidade clínica.
Inicialmente identificado como um antígeno do vírus
da hepatite B, foi temporariamente denominado
“antígeno delta”.
A hepatite delta foi elucidada, posteriormente, em
pesquisas desenvolvidas em chimpanzés, que
demonstraram que o “antígeno delta” (HDVAg)
constituía outro agente infeccioso, dependente da
infecção pelo vírus da hepatite B para sua replicação,
utilizando-se de parte da estrutura do HBV.
O HDV é um vírus pequeno, esférico, de 36 nm
de diâmetro, de composição híbrida e defectiva.
Depende de proteínas do envelope do HBV para o
ciclo de vida (Figura 8).
25
 Hepatites virais Infectologia

Figura 8. Estrutura da partícula do vírus da Hepatite D.
que na hepatite B aguda e se relaciona à expressão
sequencial dos vírus B e D.
Na maioria dos casos, o quadro clínico da coinfec-
ção HBV/HDV evolui com hepatite aguda benigna.
Excepcionalmente, a síntese mais intensa do HDV
leva a formas fulminantes e crônicas de hepatite
viral. A coinfecção HBV/HDV resulta em completa
recuperação em até 95% dos casos.

u Superinfecção:
Fonte: Acervo Sanar.
A história natural da doença não é uniforme. A apre-
sentação clínica pode ou não manifestar sintomas.
Dentre as formas graves da doença, observa-se
desenvolvimento de cirrose hepática, insuficiência
hepática e/ou CHC.
u Coinfecção:
A infecção simultânea HBV/HDV causa interferência
viral e prejuízo da replicação do HBV. A coinfecção
apresenta-se como hepatite aguda recidivante de
curso clínico bifásico. Essa apresentação ocorre
com maior frequência na coinfecção HBV/HDV do
W A superinfecção pelo HDV em portadores do
HBsAg se revela mais grave e de pior prognós-
tico. A antigenemia preexistente do HBsAg
favorece uma replicação intensa do HDV e
consequente grave dano hepático.
W O risco de desenvolvimento de infecção crônica
torna-se significativamente maior na superin-
fecção (79,9%) quando comparado à coinfecção
(3%) ou à hepatite B clássica. A evolução para
a doença crônica é variável entre 2 a 6 anos.
Entretanto, em crianças, a evolução ocorre
mais rapidamente.
W O diagnóstico sorológico da hepatite delta é
baseado na detecção de anticorpos anti-HDV
IgG em paciente com suspeita de exposição
recente para o agente infeccioso. Pacientes
portadores de hepatite B residentes em áreas
endêmicas ou com antecedente epidemiológico
correspondente são candidatos à investigação.
Caso estes apresentem exame anti-HDV IgG
reagente, a confirmação da hepatite delta será
realizada por meio do somatório das informa-
ções clínicas, epidemiológicas e demográficas
(Quadro 6 e Fluxograma 6).

Quadro 6. Interpretação sorológica da hepatite D.

Anti-HDV
Formas HBsAg Anti-HBc Anti-HBc IgM Anti-Hbs
total

Coinfecção (+) (+) (+) (+) (-)

Superinfecção (+) (+) (-) (+) (-)

Cura (-) (+) (-) (+) (+)

Fonte: Ministério da Saúde .
1

26
 Hepatites virais Cap. 8

Fluxograma 6. Fluxograma de investigação laboratorial de hepatite delta.

Paciente em região
endêmica para hepatite
delta (Amazônia ocidental)

HBsAg + HBsAg +
HBsAg -
anti-HBc total + anti-HBc total +
anti-HBc total -
anti-HBc IgM + anti-HBc IgM -

Anti-HDV total + Anti-HDV +

Indivíduo suscetível
Anti-HDV IgM + antiHDV IgM

Co-infecção Superinfecção Avaliar vacinação para

HBV/HDV HBV/HDV HBV

Encaminhar para o
serviço especializado

Fonte: Ministério da Saúde4.

O objetivo principal do tratamento é o controle do Figura 9. Estrutura da partícula do

dano hepático infligido. Todos os pacientes porta- vírus da Hepatite E (HEV).
dores de hepatite delta são candidatos à terapia
composta por alfapeginterferona 2a e/ou um aná-
logo de nucleotídeo (tenofovir ou entecavir).
Até o momento, conta-se com a imunização para
hepatite B como principal forma de prevenção da
doença e com a alfapeginterferona/entecavir como
principal recurso terapêutico.

5.2. HEPATITE E

O vírus da hepatite E (VHE) é o segundo vírus de

transmissão fecal-oral com hepatotropismo compro-
vado. Trata-se de um vírus RNA que se assemelha
aos vírus da família Caliciviridae (Figura 9), sendo
endêmico no Oriente Médio, Ásia e em algumas
regiões da África, sobretudo na costa mediterrânea
africana.
Fonte: Acervo Sanar.
A despeito das diferenças genômicas entre as diver-
sas cepas, o VHE possui um único sorotipo.
De modo semelhante ao vírus da hepatite A, baixas
condições de higiene e o consumo de frutos do
mar crus parecem importantes na transmissão da
doença. Aparentemente, a transmissão do VHE

27
 Hepatites virais Infectologia

necessita de grandes inóculos, o que dificulta a sua

transmissão de pessoa a pessoa, contrariamente
ao que acontece com o VHA.
Os casos de hepatite aguda pelo vírus E se concen-
tram na Amazônia brasileira.
O período de incubação do vírus varia entre 15
e 65 dias, com a média de 40 dias. De maneira
semelhante ao VHA, o VHE é excretado nas fezes
durante a semana que precede a manifestação
clínica da doença, diminuindo significativamente
sua eliminação fecal após a primeira semana que
se segue à icterícia.
Não há casos descritos de hepatite E crônica.
O diagnóstico sorológico da infecção pelo VHE se
faz através da determinação do marcador anti-VHE
(IgG e IgM). O anticorpo IgM encontra-se presente
apenas na fase aguda da doença, constituindo-se
no exame solorógico de escolha para o diagnóstico
da hepatite aguda E (Quadro 7).
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (BR). Hepatites Virais. [Internet].
[Acesso em 03/01/2020]. Disponível em: http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0044_M2.pdf.
2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. O
Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais.
Brasília: Ministério da Saúde; 2015.
3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica.
Hepatites virais: o Brasil está atento. Brasília: Ministério
da Saúde; 2005.
4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Con-
trole das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/
Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília:
Ministério da Saúde; 2017.

Tabela 7. Interpretação sorológica da hepatite E. BIBLIIOGRAFIA CONSULTADA

Anti-HEV Anti-HEV
Interpretação
total IgM Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Informe Téc-
nico da Secretaria de Saúde do Estado de SP [Internet]; 2017.
(+)/(-) (+) Infecção recente pelo HEV
[acesso em 22 nov 2022]. Disponível em: http://www.saude.
(+) (-) Exposição prévia pelo HEV sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/
areas-de-vigilancia/doencas-transmitidas-por-agua-e-alimen-
Nunca teve contato com
(-) (-) tos/doc/2017/hepatitea17_iftecnico.pdf
HEV (susceptível)
Fonte: Ministério da Saúde1.

Não há tratamento específico para a hepatite E.

Quando não ocorre a forma fulminante, a doença
evolui para a cura espontânea.

28
 Hepatites virais
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - 2021)
Um paciente, sexo masculino, 36 anos idade, co-
merciante, casado, está em acompanhamento de
um quadro de Hepatite B aguda. 11 meses após o
início da doença, apresenta transaminases normais,
HBsAg positivo, anti- HBs negativo, HB e Ag posi-
tivo, Anti- HBc positivo, Anti- HBc (IgM) negativo e
Anti-HBe negativo. O diagnóstico é de:
Hepatite B crônica em fase não replicativa.
Hepatite B crônica em atividade.
Hepatite B aguda em fase de recuperação.
Hepatite B crônica agudizada.
Questão 2
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
DA USP - SP - 2021) Homem, 32 anos, assintomático.
Realizou sorologia para hepatite B, em virtude de
ser contactante de portador do vírus. Exame físico
normal. Após 6 meses de seguimento clínico labo-
ratorial, mantém os seguintes resultados dos testes
sorológicos: HBsAg positivo, anti HBc IgG positivo,
HBeAg negativo, anti HBe positivo. Demais exames:
AST: 75 U/L (VR: até 38 U/L); ALT: 110 U/L (VR: até
40 U/L); HBV DNA: 22.000 UI/mL. Qual a conduta
mais adequada?
Receber alta ambulatorial com aconselhamento
para evitar reinfecção.
Realizar biópsia hepática.
Monitorizar com anti-HCV anualmente, devido
ao alto custo e pouca disponibilidade do exame
HCV-RNA.
Cap. 8
Acompanhar ambulatorialmente por tempo in-
definido devido ao alto risco de recidiva viral e
desenvolvimento de cirrose.
Questão 3
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS – GO – 2021) Leia o caso clí-
nico a seguir. Paciente com 30 anos, teve diagnósti-
co de hepatite C crônica com grau 1 de fibrose, sem
qualquer comorbidade. Submetido a tratamento com
Sofosbuvir e Ledipasvir por 12 semanas, apresenta
HCV-RNA não detectado três meses após o fim do
tratamento. De acordo com o "Protocolo Clínico e
diretrizes terapêuticas para hepatite C" do Minis-
tério da Saúde de 2019, qual deve ser a conduta?
Receber alta ambulatorial com aconselhamento
para evitar reinfecção.
Realizar HCV-RNA anualmente durante três anos.
Monitorizar com anti-HCV anualmente, devido
ao alto custo e pouca disponibilidade do exame
HCV-RNA.
Acompanhar ambulatorialmente por tempo in-
definido devido ao alto risco de recidiva viral e
desenvolvimento de cirrose.
Questão 4
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - 2021) Em relação à
infecção pelo vírus da hepatite B, assinale a alter-
nativa correta
A infecção confere imunidade duradoura por
toda a vida
A infecção perinatal apresenta maior risco de
cronificação.
29
 Hepatites virais
Anti-HBe reagente é indicador de menor risco
de transmissão.
Anti-HBs reagente é indicador de maior risco de
transmissão.
Questão 5
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SP -
2021) Paciente, usuário de drogas ilícitas, inclusive
injetáveis, 28 anos de idade, procurou serviço de
pronto atendimento com queixa de fraqueza, aste-
nia, náuseas, e olhos amarelados há 5 dias. Referia
ainda urina escura e fezes claras. Ao exame físico,
mostrava hepatomegalia (3 cm abaixo rebordo cos-
tal) e icterícia. Os exames laboratoriais: AST/ TGO:
860 U/I; ALT / TGP: 1200 UI/; HBsAg reagente; Anti
HBc IgM não reagente; Anti-HBC IgG: reagente; An-
ti-HVA IgM reagente. Qual o provável diagnóstico
etiológico?
Hepatite B reagudizada pela Hepatite A.
Hepatite B em portador crônico do vírus da he-
patite A.
Hepatite A em portador crônico do vírus hepa-
tite B.
Hepatite A em paciente imune para vírus da he-
patite B.
Questão 6
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO - RJ - 2020) Homem
de 45 anos, hígido e sem antecedentes mórbidos,
queixa-se de adinamia e fraqueza. Ele nega história
de febre, emagrecimento ou anemia. Os exames rea-
lizados mostram glicemia = 89mg/dL, creatinina =
0,8mg/dL, TGO = 87U/dL, TGP = 110U/dL, proteína
total = 7,5g/dL, albumina = 3,5g/dL e TAP com INR
= 1,4. Nas sorologias realizadas, verificou-se HB-
sAg = não reagente, Anti-HBs = reagente, anti- HBc
= reagente, anti-HCV = reagente e anti-HAV IgG =
reagente. Visando à definição diagnóstica do qua-
dro, a melhor opção é solicitar:
USG de fígado e vias biliares.
fibroscan hepático.
PCR para vírus C.
PCR para vírus B.
30
Infectologia
Questão 7
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA - 2021) Um paciente
com 30 anos de idade compareceu a uma UBS para
consulta de retorno. Trata-se da pesquisa de um
quadro clínico constituído por astenia associada a
náuseas e vômitos havia 7 dias. Consigo, o paciente
levou os resultados dos exames complementares
previamente solicitados pelo médico, entre os quais
constava a pesquisa sorológica de hepatite, cujos
resultados são mostrados a seguir.
anti-HAV ........................... não reagente
HBsAg ................................ reagente
HBeAg ................................ reagente
anti-HBc ............................ reagente
anti-HBe ............................. não reagente
anti-HBs ............................. não reagente
anti-HCV ............................ não reagente
Nesse caso clínico, a principal hipótese diagnóstica
é de:
fase aguda de hepatite.
hepatite B em fase de convalescência.
vacinação prévia contra hepatite B.
fase de incubação da hepatite B.
Questão 8
(REVALIDA - 2021) Um homem de 23 anos de idade,
membro de um grupo de usuário de drogas injetá-
veis, comparece à consulta no ambulatório de clí-
nica médica com relato de “olhos amarelos e urina
cor de mate”. Segundo informa, seu quadro clínico
iniciou-se há cerca de 12 dias com mal-estar, febre
(cerca de 38°C), coriza e mialgias. Dois dias após,
observou disgeusia e anosmia, além de diarreia.
Procurou unidade de pronto atendimento, sendo
agendada pesquisa para covid-19, que foi realizada
no 5° dia de evolução da doença, com resultado ne-
gativo. Passou a apresentar, também, dor abdomi-
nal (especialmente no hipocôndrio direito) e fadiga
vespertina. Há 2 dias, observou que suas escleras
ficaram amareladas e sua urina assumiu aspecto
sugestivo de colúria. Foi à mesma unidade onde
havia sido atendido inicialmente, sendo solicitados
exames complementares que são trazidos pelo
 Hepatites virais Cap. 8

paciente à consulta atual e que revelam: TGO/AST Questão 9

= 982 UI/L (valor de referência: 20 a 40 UI/L); TGP/
ALT: 1220 UI/L (valor de referência: 20 a 40 UI/L);
bilirrubinas totais = 4,2 mg/dL (valor de referência:
0,2 a 0,8 mg/dL), com predomínio da fração direta
(3,6 mg/dL – valor de referência: 0,1 a 0,5 mg/dL);
hemograma com leucopenia e linfocitose, sem ane-
mia; INR e tempo de tromboplastina parcial ativada
normais. Em razão desses resultados, o paciente foi
encaminhado ao ambulatório para complementação
da investigação diagnóstica, tratamento e acompa-
nhamento. Ao exame físico, o paciente encontra-se
em razoável estado geral, estando com as escleras
e a mucosa sublingual ictéricas, além de apresentar
leve hepatomegalia (13 cm de extensão ao nível da
linha hemiclavicular direita) dolorosa, com sinal de
Murphy negativo. Acerca do caso desse paciente,
pode-se afirmar que o diagnóstico mais provável e
a lógica subjacente a tal conclusão são
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO - RJ - 2021) Pacien-
te, 38 anos, assintomático e sem história prévia de
icterícia, hepatites, hemotransfusões, cirurgias ou
uso de drogas ilícitas. Apresenta os seguintes exa-
mes: HBsAg positivo, AntiHBc total positivo, AntiHBc
IgM negativo, HBeAg negativo, AntiHBe positivo,
AntiHBs negativo, ALT = 29 UI/ml (LSN 40UI/ml),
AST = 33 UI/ml (LSN 40UI/ml). Com base somente
nesses exames, pode-se afirmar que se trata de:
HBsAg falso-positivo.
hepatite B resolvida.
hepatite crônica B replicativa.
hepatite B aguda.

Hepatite viral pelo vírus da hepatite C, por ser

a causa mais comum de hepatite viral de apre-
sentação aguda.
Hepatite autoimune do tipo 1, em função do gê-
nero do paciente (sexo masculino) e do nível de
transaminases.
Hepatite viral aguda pelo vírus da hepatite B, em
razão do paciente ser usuário de drogas ilícitas
injetáveis.
Leptospirose íctero-hemorrágica, em razão do
leucograma e níveis séricos das aminotransfe-
rases.

31
 Hepatites virais
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 DIFICULDADE: 
Y Dica do professor: A hepatite B é uma infecção vi-
ral causada pelo vírus DNA-HBV, que produz 3 an-
tígenos: HBsAg (superfície; permanece positivo até
6 semanas após a infecção aguda), HBcAg (core/
centro) e HBeAg (secretado – marca a replicação
viral). Os antígenos estimulam, respectivamente, a
formação de anticorpos no hospedeiro: Anti-HBs
(surge após a resolução do quadro infeccioso, no
período de convalescência), Anti-HBc (tanto IgM
– hepatite aguda – como IgG – hepatite antiga) e
Anti-HBe.
Na avaliação dos marcadores sorológicos, podemos
adotar a seguinte sequência:
1° HBsAg: se positivo, paciente tem hepatite B,
seja aguda ou crônica. É importante lembrar que o
resultado negativo desse marcador não descarta
o quadro (pode não ser dectável).
2° Anti-HBc total: se negativo, paciente nunca teve
hepatite B. Se positivo, demonstra que houve con-
tato com o vírus, sendo o IgM positivo indicador de
hepatite B aguda.
3° Anti-HBs: se positivo, indica cura do paciente.
Se negativo, indica quadro de hepatite B crônica.
Na doença em atividade o HBeAg, normalmente está
positivo, podendo apresentar-se negativo em casos
de infecção por vírus B mutante pré-core (apresenta
aumento de transaminases, indicando atividade de
doença, com agressão de hepatócitos). A confirma-
ção da sua presença pode ser comprovada com a
verificação do aumento de DNAHBV.
✔ RESPOSTA:
32
Infectologia
Questão 2 DIFICULDADE: 
Y Dica do professor: O paciente em questão é por-
tador do vírus B de hepatite e encontra-se na fase
denominada hepatite crônica HbeAg negativo, vis-
to que apresenta transaminases elevadas e carga
viral maior que 2000 UI/mL, tendo, portanto, indica-
ção formal de iniciar tratamento com antivirais. As
drogas mais utilizadas para este tratamento são o
Tenofovir e o Entecavir.
✔ RESPOSTA:
Questão 3 DIFICULDADE:   
Y Dica do professor: Os antivirais de ação direta
revolucionaram o tratamento da hepatite C, que
deixou de ser uma patologia de tratamento difícil
e com muitos efeitos colaterais desagradáveis a
uma doença com altas chances de cura em poucas
semanas, com relativamente poucos efeitos adver-
sos. Deve-se ressaltar que as hepatites virais são a
principal causa de transplante hepático no Brasil! A
questão exige um conhecimento específico sobre
o seguimento de pacientes tratados com drogas
de ação direta.
O objetivo do tratamento é a resposta virológica
sustentada (RVS), que é a ausência de HCV-RNA
em 12 ou 24 semanas após o término da terapia
medicamentosa – objetivo alcançado pelo paciente.
O acompanhamento após RVS depende do grau de
fibrose hepática e de características individuais.
Pacientes com F0, F1 ou F2 sem fatores de risco
podem receber alta após a RVS, com as devidas
orientações – controle de comorbidades, peso e
distúrbios metabólicos, evitar medicamentos e
substâncias hepatotóxicos, manter abstinência
de álcool, drogas e tabaco e ser orientado sobre a
 Hepatites virais
possibilidade de reinfecção (alternativa A correta).
Caso esses pacientes apresentem risco contínuo
de exposição ao vírus C, deve-se fazer rastreio
regular – não é o caso do paciente. Pacientes F3/
F4 não recebem alta após a RVS, devendo manter
acompanhamento regular. Os que têm fibrose F2
com fatores de risco de progressão de doença
hepática (e.g. etilista, coinfecção HIV/HBV, obesos,
DM) devem manter acompanhamento ambulatorial
a critério do médico assistente.
✔ RESPOSTA:
Questão 4 DIFICULDADE: 
Y Dica do professor: Vamos analisar juntos as alter-
nativas dessa questão sobre a infecção do vírus da
Hepatite E.
Alternativa A: INCORRETA. A infecção não confere
imunidade duradoura para toda a vida, pois o anti-
-HBs pode decair ao longo do tempo.
Alternativa B: CORRETA. Exato, o maior risco de cro-
nificação ocorre na infecção perinatal.
Alternativa C: INCORRETA. Anti-HBe reagente indica
ausência de replicação viral, mas não necessaria-
mente se relaciona a menor risco de transmissão,
temos o caso por exemplo da mutação pré core.
Alternativa D: INCORRETA. Anti-HBs reagente é anti-
corpo contra o vírus da hepatite B, logo sua presen-
ça indica menor transmissão.
✔ RESPOSTA:
Questão 5 DIFICULDADE: 
Y Dica do professor: Os dados da história clínica do
paciente, associados aos achados laboratoriais, in-
dicam como principal suspeita diagnóstica hepatite
aguda de etiologia viral. A hepatite A é a causa mais
comum de hepatite viral aguda, principalmente em
crianças e adultos jovens. O vírus A não apresenta
estado de portador crônico e não causa hepatite
crônica ou cirrose. Seu diagnóstico é confirmado
se o teste Anti-HVA IgM é positivo, como é o caso
deste paciente. Além disso, o paciente também
apresenta diagnóstico sorológico da hepatite B.
O antígeno de superfície da Hepatite B (HBsAg) é
uma proteína da superfície do vírus B que pode ser
Cap. 8
detectada em altas concentrações séricas durante
a infecção aguda e crônica, indicando que a pessoa
é infectada pelo vírus. Já a presença do anticorpo
contra o antígeno de superfície da Hepatite B (an-
ti-HBs) é geralmente interpretada como recupera-
ção e imunidade ao vírus B, podendo ser também
detectado em pessoas imunizadas contra o vírus
B por meio de vacina. Os anticorpos totais contra
o “core” (núcleo) do vírus da Hepatite B (anti-HBc)
surgem no início dos sintomas na hepatite B agu-
da e persistem por toda a vida, e sua presença in-
dica infecção natural pelo vírus B, atual ou prévia.
Portanto, em avaliação aos antígenos e anticorpos
apresentados, é possível determinar que a combi-
nação de HBsAg reagente + Anti HBc IgM não rea-
gente + Anti-HBc IgG reagente indica que o indivíduo
também é portador crônico do vírus da hepatite B.
✔ RESPOSTA:
Questão 6 DIFICULDADE: 
Y Dica do professor: O paciente apresenta sinais de
lesão hepatocelular e disfunção hepática. Devemos
lembrar que a principal causa de cirrose no Brasil
é pelo vírus da hepatite C, o que é compatível com
o quadro do paciente, que apresenta anti-HCV rea-
gente.
Alternativa A: INCORRETA. A USG permite avaliar al-
terações morfológicas hepáticas (ex.: parênquima
cirrótico), mas não define a etiologia.
Alternativa B: INCORRETA. o fibroscan permite avaliar o
grau da cirrose hepática, mas não define a etiologia.
Alternativa C: CORRETA. O paciente apresenta anti-
-HCV reagente, indicando que já teve contato com
o vírus. Como esse vírus tem baixa taxa de cura
espontânea, é a provável etiologia das alterações
encontradas. A quantificação da carga viral permi-
te concluir o diagnóstico e guiar seu tratamento.
Alternativa D: INCORRETA. O paciente apresenta HB-
sAg não reagente, Anti-HBs reagente e anti-HBc rea-
gente, indicando uma provável infecção pregressa,
com cura espontânea (como ocorre em até 80% dos
casos de infecção em adultos) pelo vírus B.
✔ RESPOSTA:
33
 Hepatites virais Infectologia

Questão 7 DIFICULDADE:  Questão 9 DIFICULDADE: 

Y Dica do professor: Questão clássica de marcadores Y Dica do professor: A positividade do HbsAg indi-
sorológicos na hepatite, prestar atenção porque é ca presença do vírus no organismo do indivíduo.
o assunto mais cobrado para provas Quando associado a um anti-Hbc Total positivo e
Alternativa A: CORRETA. O HbsAg é o principal mar- IgM negativo, significa que a fração que está posi-
cador da hepatite B (aguda ou crônica). Quando tiva é o IgG, o que indica cronicidade da hepatite. O
associado ao HbeAg positivo, indica replicação HbeAg negativo e anti-Hbe positivo mostram que o
ativa e infectividade. O anti-Hbc IgM e IgG indi- paciente não está mais na fase replicativa.
cam, respectivamente, infecção aguda e crônica. ✔ RESPOSTA:
A questão não traz qual dos dois veio positivo; no
entanto, a presença de sintomas nos faz pensar
em infecção aguda.
Alternativa B: INCORRETA. Na fase de convalescência,
espera-se um anti-Hbs já detectável e o desapare-
cimento do HbeAg.
Alternativa C: INCORRETA. Na vacinação, há positivi-
dade do anti-Hbs sem o anti-Hbc.
Alternativa D: INCORRETA. O paciente apresenta-se
com sintomas e sorologias já indicativas de infec-
ção em curso, não podendo classificar o quadro
como em fase de incubação.
✔ RESPOSTA:

Questão 8 DIFICULDADE: 

Y Dica do professor: Questão com enunciado enorme,

cujo maior desafio era o candidato reunir achados
epidemiológicos (usuário de drogas injetáveis), os
diagnósticos clínicos sindrômicos (icterícia febril)
e laboratoriais (hepatite aguda com alteração de
transaminases importante, sugerindo uma injúria he-
patocelular aguda). Após isso, o candidato também
teria que avaliar as alternativas. Na letra A, o errado
é que hepatite A seria a principal causa de hepatite
viral aguda, não a hepatite C. Na letra B, o cenário
epidemiológico não sugere a etiologia autoimune,
e na letra D não temos epidemiologia para leptos-
pirose e mesmo no espectro de gravidade (ictero-
-hemorrágica) não temos elevação tão importante
das transaminases. Assim, a alternativa C é a mais
adequada. A hepatite B tem também transmissão
parenteral e a epidemiologia do paciente o coloca
em risco potencial de adquirir hepatite pelo vírus B
(caso não seja vacinado).
✔ RESPOSTA:

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