Beatriz Oliveira Leão Carneiro

Nathália da Costa Sousa

PEDIATRIA II

INFECÇÕES DE VIAS
AÉREAS SUPERIORES

1
 SUMÁRIO

INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Nasofaringite aguda (resfriado comum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.1. E
 pidemiologia e etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3. Síndrome gripal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3.2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3.3. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.5. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4. Covid-19 na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.5. R ecém-nascido filho de mãe com covid-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Mapa mental. Covid-19 na infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
5. S
 inusite bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
5.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
5.2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
5.3. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
5.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
5.5. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
6. Otite média aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
6.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
6.2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
6.3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
6.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
6.5. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
7. F
 aringite e tonsilite agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
7.1. E
 pidemiologia e etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
7.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
7.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
7.4. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
8. S
 índrome PFAPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
8.1. Epidemiologia e etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
8.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
8.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Mapa mental. Infecções das vias aéreas superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
9. S
 índrome do crupe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
9.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
9.2. C  rupe viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
9.3. Traqueíte bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
9.4. Supraglotite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

2
 INFECÇÕES DE VIAS
AÉREAS SUPERIORES

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Resfriado comum: conhecer a evolução normal e o tratamento.

u Covid-19 na infância: diferentes formas de apresentação, em especial a Síndrome Inflamatória Multisiss-
têmica Pediátrica (SIM-P)
u Sinusite aguda: critérios diagnósticos e tratamento. Diferenciar a celulite periorbitária da intraorbitária.
u Otite média aguda: principais agentes etiológicos, diagnóstico clínico e tratamento.
u Faringite aguda: quando suspeitar de faringite estreptocócica. Diagnóstico diferencial: síndrome PFAPA
(Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis).
u Crupe: quadro clínico e tratamento.

1. I NTRODUÇÃO como frequentar creche ou ter contato com outras

   BASES DA MEDICINA
Como você deve lembrar, o sistema respiratório é consti-
tuído pelas vias respiratórias superior e inferior, sendo o
trato respiratório superior formado pelo nariz, cavidades
nasais, faringe e laringe. Dois tipos diferentes de epité-
lios revestem essas estruturas: o epitélio pavimentoso
estratificado, que reveste a orofaringe e a nasofaringe, e
o epitélio colunar ciliado, que reveste os seios paranasais,
a orelha média e as vias aéreas localizadas abaixo da
epiglote. Orofaringe e nasofaringe normalmente abrigam
uma flora bacteriana variada e abundante, com patógenos
que colonizam, mas não produzem infecção verdadeira.
Este é um dos maiores desafios da interpretação das
culturas dessas regiões: distinguir entre a condição de
portador e a infecção ativa.
As Infecções de Vias Aéreas Superiores (IVAS)
constituem uma das principais causas de procura
ao pronto-socorro na infância. A criança tem, em
média, de 8 a 10 IVAS por ano, sendo esse número
inclusive maior na presença de fatores de risco,
crianças. As crianças são os verdadeiros responsá-
veis pela disseminação dos vírus respiratórios na
população devido à interação frequente com outras
crianças e com o meio ambiente, característica do
desenvolvimento infantil (como a exploração oral do
ambiente, a troca de brinquedos com outras crianças
e a manutenção do bom estado geral com alto nível
de atividade mesmo durante uma doença aguda) e
a imaturidade do sistema imunológico (menor imu-
nidade específica, que possibilita a transmissão dos
agentes infecciosos por longos períodos). Vamos
conhecer as principais doenças que acometem as
vias aéreas superiores na pediatria.
   DIA A DIA MÉDICO
É importante conhecer as diferenças entre as partículas
respiratórias responsáveis pela disseminação dos vírus
respiratórios:
W Gotículas: partículas maiores, geralmente acima de 5
micra, geradas através da tosse, da fala e do espirro.
Como são partículas grandes, não conseguem atingir
as pequenas vias aéreas, mas podem contaminar as

3
 Infecções de vias aéreas superiores Urgências Pediátricas

mucosas. A distância de transmissão é curta (cerca 2.2. QUADRO CLÍNICO

de 1 metro) e a deposição em superfícies é rápida,
permanecendo apenas alguns segundos no ar. Sua
transmissão pode ser evitada pelo uso de máscara
   BASES DA MEDICINA
cirúrgica pelos contactantes.
W Aerossóis: partículas pequenas, geralmente com
A infecção viral do epitélio nasal desencadeia uma res-
menos de 5 micra, apresentando a capacidade de
posta inflamatória local que leva à liberação de diver-
depositar-se nas pequenas vias aéreas. Podem ser
sas citocinas e infiltração de células inflamatórias. Elas
geradas durante a respiração, fala, tosse e espirros,
desencadeiam sintomas nasais, como obstrução, coriza
ou durante procedimentos médicos como intubação
e espirros. A tosse parece ser secundária à extensão da
orotraqueal e aspiração das vias aéreas. Percorrem
infecção viral e da resposta inflamatória até a via aérea
uma distância maior (metros, podendo atingir inclusive
inferior e à estimulação de receptores neurais.
outros cômodos, além daquele em que o paciente se
encontra) e permanecem em suspensão no ar por
horas. Sua transmissão só pode ser prevenida com
Após um período de incubação de 2 a 5 dias, iniciam
o uso das máscaras N95 pelos contactantes.
sintomas nasais como espirros, congestão nasal e
coriza, que inicialmente é hialina e depois se torna
purulenta (amarelo-esverdeada) por alguns dias,
até novamente clarear e se tornar hialina. Pode ser
2. N ASOFARINGITE AGUDA
acompanhada ou não de tosse, inicialmente seca e
(RESFRIADO COMUM)
depois mais produtiva no pico dos sintomas, mas
que se resolve espontaneamente em até 15 dias.
A febre pode aparecer no início do quadro, acom-
2.1. E
 PIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
panhada de sintomas gerais como cefaleia, dor de
garganta e mialgia, e desaparece em 24 a 48 horas,
Popularmente chamada de resfriado comum, a naso-
quando se tornam mais proeminentes os sintomas
faringite aguda é a doença aguda mais frequente
respiratórios. O pico de gravidade dos sintomas
em todo o mundo, responsável por 500 milhões de
ocorre em 3 a 6 dias e o quadro se resolve em, no
casos ao ano, com incidência média de 5 a 7 epi-
máximo, 10 dias (Figura 1).
sódios ao ano em pré-escolares e 2 a 3 episódios
ao ano em adultos.
Figura 1. Relação entre a duração e a gravidade dos
É um quadro autolimitado de etiologia viral, sendo sintomas respiratórios e da febre na nasofaringite aguda.
os agentes mais implicados: rinovírus (principal
Sintomas
– 30 a 50% casos), coronavírus, influenza, parain- Respiratórios

fluenza, Vírus Sincicial Respiratório (VSR) e o ade- Febre

novírus. Com relação à sazonalidade, o rinovírus e

Gravidade

o parainfluenza predominam no outono e no final

da primavera, enquanto o VSR, o adenovírus e o
coronavírus tipicamente produzem surtos epidê-
micos no inverno e na primavera. A principal forma
de transmissão é o contato com mãos e objetos
com secreções infectadas, embora também possa Duração em dias 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ocorrer a transmissão respiratória por meio de Fonte: Adaptada de Wald et al.

Figura 1. Relação entre a duração e a gravidade dos sintomas respiratórios e 1
Adaptado de: Pediatrics 2013;132:e262–e280
da febre na nasofaringite aguda.

gotículas e aerossóis. A transmissão acontece de

2 dias antes até 5 dias após o início dos sintomas, Como você pode perceber, é normal, em um res-
sendo o pico entre o 2º e o 3º dia da doença. friado comum, a secreção nasal evoluir para ama-
relada e ser acompanhada de cefaleia. Portanto,
esses sinais NÃO são específicos de sinusite.

4
 Infecções de vias aéreas superiores
   DIA A DIA MÉDICO
O diagnóstico do resfriado comum é essencialmente
clínico, não havendo necessidade de exames complemen-
tares. Dentre os diagnósticos diferenciais, podemos citar
outras IVAS (faringite bacteriana e sinusite bacteriana),
mas também doenças alérgicas como a rinite alérgica.
É muito comum pacientes atópicos relacionarem os
sintomas nasais, que caracteristicamente pioram no
tempo frio e seco, com sintomas de resfriado comum.
No entanto, no caso da rinite alérgica os sintomas são
persistentes e geralmente predominam no período da
manhã, além de não serem acompanhados de sintomas
sistêmicos, como febre, mal-estar e mialgia.
2.3. TRATAMENTO
Como é um quadro autolimitado e sem gravidade, a
conduta é apenas de suporte, com uso de sintomá-
ticos, como antitérmicos para a febre, inalação e
lavagem nasal com soro fisiológico. Não usar anti-
-histamínicos e nunca usar descongestionantes em
menores de 5 anos devido ao risco de intoxicação
por derivados imidazolínicos, como a nafazolina.
   DIA A DIA MÉDICO
A intoxicação por nafazolina não é incomum e ocorre
pelo uso inadvertido de descongestionantes nasais em
menores de 5 anos, mas principalmente nos menores
de 2 anos. As manifestações clínicas mais comuns são
bradicardia, hipotermia e sonolência. O tratamento é
apenas de suporte até a melhora do paciente, que pode
demorar de 12 a 24 horas.
3. SÍNDROME GRIPAL
3.1. EPIDEMIOLOGIA
A influenza, popularmente chamada de gripe, é
uma das infecções mais frequentes do mundo.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima
que, anualmente, 5 a 10% dos adultos e 20 a 30%
das crianças sejam infectadas. Embora a maior

parte dos casos sejam leves, ainda ocorrem de 3
a 5 milhões de casos graves e até 650 mil mortes
associadas à influenza a cada ano (dados da OMS
de 2017). Apesar de todas as pessoas serem sus-
cetíveis à influenza, casos graves, complicações,
hospitalizações e óbitos são mais comuns em
grupos de risco (idosos, crianças menores de 2
anos, gestantes, puérperas, portadores de doenças
crônicas e imunossuprimidos).
3.2. ETIOLOGIA
O influenza é um vírus de Ácido Ribonucleico (RNA)
de fita única da família Orthomyxoviridae que pode
ser dividido em 4 tipos de acordo com característi-
cas genéticas e antigênicas. Os tipos A e B são os
mais associados a infecções humanas, sendo que
o influenza A ainda pode infectar outras espécies
(como aves, porcos, cavalos e mamíferos marinhos).
Atualmente dois subtipos do influenza A circulam em
humanos, o influenza A H1N1 e o H3N2. Já o vírus
influenza B pode ser dividido em duas linhagens,
denominadas Victoria e Yamagata. São vírus que
circulam preferencialmente na estação fria, ou seja,
entre maio e setembro no hemisfério sul, já que o
clima seco e frio favorece a sua disseminação e
sobrevivência, além de levar a uma depressão do
sistema imunológico do hospedeiro.
   DIA A DIA MÉDICO
O influenza A pode ser classificado em diferentes subtipos
de acordo com as suas duas glicoproteínas de superfície
hemaglutinina (que possui 18 subtipos) e neuraminidase
(11 subtipos). A hemaglutinina é composta por duas
subunidades: HA1, responsável pela adesão viral aos
receptores de ácido siálico presentes nas células do
trato respiratório, e HA2 responsável pela fusão entre o
envelope viral e a membrana celular. A neuraminidase tem
atividade enzimática e permite a saída do vírus da célula
infectada pela clivagem do ácido siálico.
O vírus influenza tem elevada transmissibilidade por
via respiratória (gotículas) e por contato. A trans-
missão ocorre de 1 a 2 dias antes do início dos
sintomas até 5 dias depois. Em comparação com
os adultos, as crianças apresentam excreção viral
5
 Infecções de vias aéreas superiores
de início mais precoce, com maior carga viral e por
períodos mais longos (em geral 7 a 10 dias).
3.3. QUADRO CLÍNICO
Depois de um período de incubação de 1 a 4 dias
geralmente aparece o que chamamos de síndrome
gripal, que se caracteriza pelo comprometimento
de via aérea superior associado a pelo menos um
sinal de comprometimento sistêmico. Em 2020 o
Ministério da Saúde mudou a definição de síndrome
gripal, que agora pode ser definida como um quadro
respiratório agudo caracterizado por pelo menos
dois dos seguintes sinais de sintomas:
u Febre (mesmo que referida);
u Calafrios;
u Dor de garganta;
u Dor de cabeça;
u Tosse;
u Coriza;
u Distúrbios olfativos;
u Distúrbios gustativos.
Em crianças, além dos achados anteriores, também
consideramos a presença de obstrução nasal, desde
que descartados outros diagnósticos diferenciais.
Em crianças a febre é o sinal mais proeminente,
geralmente apresenta início súbito e se mantém
mais alta até o 3º dia, quando em geral diminui,
normalizando em até 6 dias. Os sintomas respi-
ratórios mais frequentes são coriza, tosse não
produtiva, rouquidão e odinofagia. Já os sintomas
de trato gastrointestinal são infrequentes, embora
possam ocorrer em até 30% dos casos. A síndrome
gripal é um quadro autolimitado com duração de 3
a 5 dias, mas a tosse e o mal-estar podem persistir
por cerca de 2 semanas.
   DIA A DIA MÉDICO
É difícil diferenciar clinicamente a infecção por influenza
da infecção por outros vírus respiratórios, já que a febre
pode estar presente em todos os casos. Alguns achados
clínicos podem apontar para a infecção por influenza,
6
Urgências Pediátricas
como a presença de mialgia e sintomas gastrointestinais
(mais comuns pela influenza B), tosse e expectoração
(influenza A H1N1) e sintomas nasais proeminentes
(influenza A H3N2).
O diagnóstico de certeza só será feito por meio da
identificação do vírus influenza em amostra de secre-
ção nasofaríngea, que deve ser colhida por swab nas
primeiras 72 horas de sintomas. Os métodos mais
utilizados para detecção são a imunofluorescência e
o teste rápido antigênico, embora exista uma grande
variação na sensibilidade (45-90%) e na especificidade
(60-95%) dentre os diferentes fabricantes, sendo os
valores preditivos positivos e negativos extremamente
influenciados pela prevalência de circulação do vírus
influenza na população. O exame de PCR tem alta
sensibilidade e especificidade, além de caracterizar
os subtipos virais. De uma forma geral esses exames
não são colhidos de rotina, sendo reservados apenas
para aquelas situações em que o isolamento viral
poderá influenciar na conduta, como na decisão de
iniciar ou não antibiótico.
A infecção por influenza pode predispor a infecções
bacterianas secundárias das vias aéreas superiores,
cerca de 20% das crianças e adolescentes desenvol-
vem Otite Média Aguda (OMA) e 3,5% rinossinusite
aguda. Devemos pensar em complicação bacteriana
na presença de piora dos sintomas após 5 dias
do início do quadro ou persistência dos sintomas
acima de 10 dias. Rinorreia unilateral, rinorreia pos-
terior purulenta, febre alta, dificuldade respiratória
e toxemia, também são achados clínicos que falam
a favor de complicação.
3.3.1. Síndrome respiratória aguda grave
Principalmente na presença de fatores de risco,
como idade inferior a 2 anos e presença de doen-
ças de base, o quadro clínico pode evoluir com
maior gravidade, dando origem ao que chamamos
de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG),
definida como a presença de pelo menos um dos
seguintes sinais de gravidade em um paciente com
diagnóstico de síndrome gripal:
u Dispneia ou desconforto respiratório;
u Pressão persistente no tórax;
u Saturação de O2 inferior a 95% em ar ambiente;
 Infecções de vias aéreas superiores
u Coloração azulada nos lábios ou no rosto.
Em crianças, além dos sinais de gravidade anterio-
res, devemos considerar o diagnóstico de SRAG
na presença de batimentos de asa nasal, cianose,
tiragem intercostal, desidratação e/ou inapetência.
A SRAG deve ser sempre manejada em ambiente
hospitalar, já que pode evoluir para insuficiência
respiratória com necessidade de suporte ventilatório.
Outras complicações possíveis são: hemorragia
pulmonar, encefalopatia e choque séptico.
   DIA A DIA MÉDICO
Algumas características clínicas estão associadas ao pior
prognóstico na infância, como: idade mais avançada (3
anos de vida em geral), SatO2 inferior a 90% na admissão
com necessidade de FiO2 acima de 60%, pneumorragia,
encefalopatia associada a influenza, choque séptico,
aumento de transaminases superior a 100 UI/L e aumento
de DHL superior a 500 UI/L.
3.4. TRATAMENTO
   DIA A DIA MÉDICO
Tanto a síndrome gripal quanto a SRAG são atualmente
doenças de notificação compulsória à suspeita clínica.
Por ser uma infecção viral autolimitada, o tratamento
consiste basicamente em medidas de suporte,
hidratação, repouso e no uso de medicamentos
sintomáticos, como analgésicos e antitérmicos.
Pacientes internados devem ser mantidos com
precauções de contato e de gotículas, mas durante
a realização de procedimentos que gerem aerossóis,
como aspiração e intubação, está indicado o uso
de máscara do tipo N95 (precaução de aerossóis)
pelo profissional de saúde.
O uso de antivirais se associa com a redução dos
sintomas e do risco de complicações, hospitaliza-
ção e mortalidade em populações de alto risco,
sendo maior a sua eficácia quanto mais precoce
o uso (melhor resposta nas primeiras 48 horas de

sintomas). Atualmente os medicamentos antivirais
indicados são os inibidores de neuraminidase, como
o oseltamivir e o zanamivir, eficazes contra os vírus
influenza circulantes. De acordo com o Ministério
da Saúde esses medicamentos estão indicados em:
u Indivíduos com síndrome gripal, mesmo que
previamente imunizados e com doença de ma-
nejo ambulatorial, mas que sejam portadores
de fatores de risco para complicações, como:
idade inferior a 5 anos, grávidas, puérperas até
2 semanas após o parto, adultos acima 60 anos,
população indígena aldeada ou com dificuldade
de acesso, menores de 19 anos em uso prolonga-
do de AAS e portadores de doenças específicas,
como: obesidade, pneumopatias, todas as formas
de tuberculose, cardiovasculopatias, nefropatias,
hepatopatias, doenças hematológicas, doenças
que cursem com imunossupressão, distúrbios
metabólicos, transtornos neurológicos e do de-
senvolvimento que comprometam a função res-
piratória e levem a aspiração.
u SRAG.
Quando indicado o tratamento podemos utilizar
o oseltamivir por via oral de 12 em 12 horas por 5
dias (sendo a dose variável de acordo com o peso)
ou o zanamivir por via inalatória de 12 em 12 horas
por 5 dias.
   DIA A DIA MÉDICO
O zanamivir é um antiviral inalatório que está contrain-
dicado em menores de 5 anos e nos pacientes com
doença respiratória crônica, pelo risco de desencadear
broncoespasmo grave. Além disso, essa medicação não
pode ser realizada em paciente em ventilação mecânica
pelo risco de obstrução dos circuitos do ventilador.
3.5. PREVENÇÃO
Por ser um vírus respiratório cuja principal forma
de transmissão é o contato uma das medidas mais
importantes para a prevenção é a higienização
frequente das mãos, que pode ser realizada com
uso de álcool em gel desde que na ausência de suji-
dades visíveis. A redução do contato próximo com
7
 Infecções de vias aéreas superiores
pessoas já infectadas e orientações de “etiqueta da
tosse”, como cobrir o rosto ao tossir e não tossir
ou limpar o nariz com as mãos, também são úteis
na redução dos riscos de infecção pelo influenza.
A influenza é uma doença potencialmente imu-
noprevinível, mas a eficácia das vacinas depende
em grande parte da concordância com as cepas
circulantes naquele ano. É por isso que as vaci-
nas são atualizadas anualmente de acordo com a
orientação da OMS, que se baseia na prevalência
das cepas circulantes dos últimos 5 a 8 meses.
Para o Hemisfério Sul a recomendação das cepas
a serem utilizadas na vacina da estação seguinte é
feita no segundo semestre no ano anterior. A vacina
utilizada pelo Programa Nacional de Imunizações
(PNI) é sempre trivalente (composta por uma cepa
influenza A H1N1, outra influenza A H3N2 e uma
cepa da influenza B, linhagem Victoria ou Yama-
gata), já no particular encontramos à disposição
as vacinas tetravalentes (que contêm ambas as
linhagens da influenza B, Victoria e Yamagata).
Quando é feita a primovacinação para crianças
com idade inferior a 9 anos recomenda-se a reali-
zação de duas doses da vacina, com intervalo de
um mês entre elas.
   DIA A DIA MÉDICO
Mesmo nos anos em que as vacinas são bem compatíveis
com as cepas circulantes as estimativas de eficácia variam
de 40 a 60% e é por isso que, mesmo vacinadas, parte
das pessoas ainda vai apresentar quadros compatíveis
com síndrome gripal e SRAG.
Outra forma de prevenção da influenza é a qui-
mioprofilaxia dos contatos de um caso já iden-
tificado, realizada com oseltamivir ou zanamivir
uma vez ao dia por 10 dias e indicada apenas nos
indivíduos de alto risco para infecção ou complica-
ções (Quadro 1). Deve ser iniciada em até 48 horas
do contato com o caso suspeito ou confirmado
de influenza.
8
Urgências Pediátricas
Quadro 1. Indicações de quimioprofilaxia para influenza.
Pessoas com risco elevado de complicações, não
vacinadas ou vacinadas há menos de 2 semanas
Crianças < 9 anos, primovacinadas, com fatores
de risco, que foram expostas a caso suspeito
no intervalo entre a 1ª e a 2ª dose da vacina ou
com menos de 2 semanas após a 2ª dose
Pessoas com graves deficiências imunológicas
ou outros fatores que possam interferir na
resposta a vacinação contra influenza
Profissionais de laboratório, não vacinados
ou vacinados há menos de 15 dias, que
tenham manipulado amostras clínicas de
origem respiratória que contenham o vírus
influenza, sem uso adequado de EPIs
Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados
há menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na
realização de procedimentos invasivos geradores
de aerossóis ou na manipulação de secreções
de caso suspeito sem uso adequado de EPIs
Residentes de alto risco em instituições
fechadas e hospitais de longa permanência,
durante surtos na instituição
EPIs: equipamentos de proteção individual.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria2.
4. COVID-19 NA INFÂNCIA
4.1. EPIDEMIOLOGIA
O novo coronavírus, denominado SARS-CoV-2, foi
identificado pela primeira vez na cidade de Wuhan,
na China, no final de 2019 e associado a casos de
doença respiratória denominada como covid-19.
A infecção se espalhou rapidamente pela Europa,
Estados Unidos e América Latina, sendo declarada
pandemia pela OMS em março de 2020. O primeiro
caso de covid-19 no Brasil foi diagnosticado no
final de fevereiro de 2020 na cidade de São Paulo
e desde então a doença se espalhou por todos os
estados, totalizando até o momento (dezembro de
2022) 36 milhões e 302 mil casos e quase 694 mil
mortes no país.
Diante de tal calamidade chama atenção o fato de
que crianças e adolescentes apresentam formas
clínicas leves ou assintomáticas, na sua maioria,
 Infecções de vias aéreas superiores
representando no ano de 2020 menos de 2,5% das
internações e apenas 0,62% das mortes.
4.2. QUADRO CLÍNICO
A maior parte dos pacientes pediátricos com covid‑19
cursa sem gravidade e alguns estudos relatam até
90% dos casos classificados como assintomáticos
ou com sintomas leves a moderados. Na pediatria,
os fatores de risco para gravidade não são tão bem
estabelecidos quanto nos adultos, mas a maior parte
dos serviços considera a necessidade de maior
atenção na presença de certas comorbidades (Qua-
dro 2). Mesmo na presença dessas comorbidades,
menos de 10% de todas as crianças com covid-19
necessitam de internação em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) e a mortalidade ainda é inferior a 1%.
Quadro 2. Condições com maior risco potencial de
gravidade da covid-19 na infância e na adolescência.
Idade inferior a 1 ano Hepatopatias
Doenças associadas
Cardiopatias
à imunossupressão
Pneumopatias Diabetes mellitus
Hemoglobinopatias Obesidade
Neuropatias Gestação
Nefropatias Puerpério
Fonte: Elaborado pelo autor.
   DIA A DIA MÉDICO
A menor gravidade da covid-19 na infância ainda não é
bem compreendida, mas alguns estudos relacionam com a
menor expressão do receptor celular do vírus (receptor da
enzima conversora da angiotensina 2 – ACE2) nas células
da via aérea de crianças, o que dificultaria a entrada do
vírus. Outra hipótese é a resposta imune inata das crianças
que, por ainda estar em desenvolvimento, caracteriza-se
pela menor produção de marcadores inflamatórios em
resposta à infecção, sendo menos provável a ocorrência
do fenômeno da “tempestade de citocinas” implicado
nos quadros de maior gravidade da covid-19 nos adultos.
Estudos de séries de casos pediátricos mostram
que, dentre os casos sintomáticos, a apresentação

clínica mais frequente é de síndrome gripal, que
do ponto de vista clínico, não é possível de ser
diferenciada daquela causada por outros vírus res-
piratórios, incluindo o influenza. Dentre os sintomas
mais comuns da covid-19 pediátrica temos a febre
e a tosse, mas também coriza (em uma frequência
maior do que nos adultos), obstrução nasal, dor
de garganta, mialgia, dispneia, diarreia e vômitos.
Alguns estudos relatam maior frequência de sinto-
mas gastrointestinais em crianças menores de 3
anos e maior frequência de sintomas álgicos (dor
abdominal, de garganta e de cabeça) e de alterações
do olfato e do paladar em adolescentes. Em alguns
casos, a febre pode se apresentar inclusive como
sintoma único isolado (constituindo um quadro de
febre sem sinais localizatórios). Contudo, sabe-se
que a ausência de febre não é suficiente para excluir
o diagnóstico de covid-19.
   DIA A DIA MÉDICO
Ao contrário do que se imaginava anteriormente, foi des-
coberto que as crianças não atuam como “super-disse-
minadores” do SARS-CoV-2 e, embora possam transmitir
o vírus, essa taxa de transmissão não parece ser maior
do que a dos adultos infectados, sendo inclusive menor
em alguns casos.
Apesar de raro, a covid-19 pode evoluir com quadros
de maior gravidade, com a piora aguda do quadro
respiratório (configurando uma SRAG) ou com uma
recrudescência dos sintomas semanas após a infec-
ção aguda, que caracteriza a síndrome inflamatória
multissistêmica pediátrica (SIM-P).
A SIM-P acontece dias a semanas (em média 4
semanas) após a infecção aguda pelo SARS-CoV-2,
caracterizando um quadro pós-infeccioso que faz
parte do espectro de manifestações inflamatórias
da covid-19 na infância. Clinicamente a SIM-P apre-
senta manifestações muito semelhantes a outras
doenças inflamatórias, como a doença de Kawasaki,
a síndrome de ativação macrofágica e a síndrome do
choque tóxico. O diagnóstico é baseado no encon-
tro dos critérios clínicos (Quadro 3), que tem como
um dos pilares o diagnóstico prévio de covid‑19
9
 Infecções de vias aéreas superiores
no paciente ou o contato com caso confirmado ou
suspeito no último mês.
Quadro 3. Critérios diagnósticos da SIM-P.
Paciente entre 0 a 19 anos com febre (> 38ºC) persistente
≥ 3 dias
Exclusão de diagnósticos diferenciais
Elevação de marcadores inflamatórios (VHS, proteína C
reativa, procalcitonina)
Evidência de covid-19 (PCR anterior positivo, teste anti-
gênico ou sorológico positivos) ou história de contato
com caso de covid-19
Pelo menos dois dos seguintes achados clínicos:
• Conjuntivite não purulenta ou lesão cutânea bilateral ou
sinais de inflamação mucocutânea;
• Manifestações gastrointestinais (diarreia, vômito, dor
abdominal);
• Hipotensão arterial ou choque;
• Disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormali-
dades coronarianas (inclui alterações de ecocardiogra-
ma, troponina ou NT-proBNP);
• Coagulopatia (TP, TTPa ou D-dímero elevados).
VHS: velocidade de hemossedimentação. TP: tempo de protrombina,
TTPa: tempo de tromboplastina parcial ativada.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria3.
DICA
Como você pode perceber os cri-
térios diagnósticos de SIM-P são extre-
mamente semelhantes aos da doença de
Kawasaki, englobando inclusive quadros de
Kawasaki típica e atípica, desde que tempo-
ralmente relacionados à covid-19. Algumas
diferenças que podem ser citadas entre a
SIM-P e a doença de Kawasaki são: o fato
da SIM-P acometer crianças mais velhas,
a necessidade de uma febre de menor du-
ração para o diagnóstico (acima de 3 dias
na SIM-P), a presença de manifestações de
trato gastrointestinal e a maior frequência
de disfunção miocárdica e choque.
4.3. DIAGNÓSTICO
O PCR (reação em cadeia de polimerase) em tempo
real é o método padrão-ouro para o diagnóstico
10
Urgências Pediátricas
da covid-19 em sua fase aguda, já que detecta o
material genético do vírus (RNA) em amostras
respiratórias. Sua sensibilidade sofre interferência
tanto do tipo de amostra utilizada quanto do tempo
de sintomas. Quanto ao tipo de amostra, estudos
mostram maior sensibilidade em espécimes de
lavado broncoalveolar, seguida de sensibilidade
decrescente, respectivamente, nas amostras de
escarro, swab nasofaríngeo e swab orofaríngeo.
Por uma questão de praticidade a amostra mais
utilizada para pesquisa do SARS-CoV-2 é o swab
nasofaríngeo. Já com relação ao momento de coleta,
o ideal é que seja nos primeiros 7 dias de doença.
A sorologia para SARS-CoV-2 detecta a presença
do anticorpo IgG ou do IgM contra o vírus e está
indicada para avaliação de infecção prévia em
situações bem específicas, como para o diagnós-
tico de SIM-P. A coleta deve ser feita a partir de 7
dias de sintomas.
Com relação aos exames de imagem, ao contrário do
que é feito nos adultos, não existe a recomendação
de realização de tomografia de tórax em todos os
pacientes com sintomas respiratórios. Nos casos
que cursam sem gravidade, apenas como síndrome
gripal, não há necessidade de avaliação de imagem,
que não muda a conduta nessa situação. Nos pacien-
tes com SRAG recomenda-se inicialmente uma
radiografia de tórax em póstero-anterior e perfil,
sendo a tomografia de tórax indicada apenas na
presença de achados duvidosos e na investigação
de complicações.
DICA
Não existem achados tomográficos
patognomônicos de covid-19 na infância,
mas podem ser encontrados infiltrados
subpleurais em vidro-fosco, condensações
em halo uni ou bilaterais e espessamento
brônquico.
Já nos pacientes com suspeita de SIM-P é essencial
a realização de um ecocardiograma para avaliação
de função cardíaca, que pode estar comprometida
em até 80% dos casos. Nesses pacientes também
se recomenda a realização de eletrocardiograma e,
na presença de disfunção miocárdica grave, pode-se
 Infecções de vias aéreas superiores
considerar a complementação da avaliação com
ressonância nuclear magnética cardíaca e angio-
tomografia computadorizada cardíaca.
   DIA A DIA MÉDICO
A SIM-P é uma condição de notificação compulsória à
suspeita clínica.
4.4. TRATAMENTO
Por ser uma doença viral e autolimitada, o manejo
clínico envolve basicamente medidas de suporte.
Deve-se prestar atenção especial à possibilidade de
piora clínica a partir da 2ª semana de doença, em
decorrência da chamada “tempestade de citocinas”.
Até o momento não existe a recomendação do
uso sistemático de antivirais e, obviamente, nem
de antibióticos, que devem ficar reservados aos
casos com suspeita ou confirmação de complicação
bacteriana. Terapia antitrombótica não é recomen-
dada de rotina, mas pode ser utilizada de forma
individualizada a depender dos fatores de risco e
do contexto clínico dos achados laboratoriais do
paciente. A dexametasona não é recomendada de
rotina, mas pode-se considerar o uso de corticoides
na SRAG e como terapia adjunta na SIM-P.
A SIM-P é manejada de forma muito semelhante à
doença de Kawasaki, com uso de imunoglobulina
humana intravenosa e ácido acetil salicílico em
doses altas na fase febril seguida de doses baixas
de manutenção. Nos casos em que ocorre falha de
resposta à imunoglobulina pode-se considerar o uso
de metilprednisolona em doses altas (pulsoterapia).
4.5. RECÉM-NASCIDO FILHO DE
MÃE COM COVID-19
Hoje sabemos que as gestantes representam um
grupo de risco importante para covid-19, em decor-
rência da sua maior morbimortalidade. Um tema
amplamente estudado nos últimos meses foi jus-
tamente a questão do recém-nascido filho de mãe

com covid-19 e quais seriam as medidas necessárias
para prevenção da infecção nesse caso.
Diversos estudos já demonstraram não haver pre-
sença do vírus em placenta, líquido amniótico,
sangue de cordão umbilical ou leite materno, em
contrapartida, foram detectados anticorpos contra
o SARS-CoV-2, o que sugere que uma mãe que teve
a doença ou que foi vacinada para a doença possa
sim proteger seu concepto pela imunização passiva.
As principais vias de transmissão da covid-19 para
o recém-nascido continuam sendo a via respirató-
ria (por gotículas dos cuidadores infectados) e o
contato (com secreções infectantes), tornando-se
necessária a instituição de medidas que reduzam o
risco de infecção do Recém-Nascido (RN) e dos pro-
fissionais da saúde envolvidos no parto (Quadro 4).
Quadro 4. Recomendações para assistência do recém-
nascido na sala de parto de mãe com covid-19.
Paramentação da equipe de saúde com
avental, luvas, óculos ou protetor facial,
gorro e máscara N95 ou PFF-2
Pode-se manter o clampeamento tardio do cordão
umbilical (após 1 a 3 minutos no RN com mais de 34
semanas ou 30 a 60 segundos no RN menor que 34
semanas), mas durante esse período o RN não deve
ser posicionado sobre o abdome ou tórax materno
Após o parto encaminhar o recém-nascido
para os cuidados de rotina, sem proceder
com o contato pele-a-pele imediato (mesmo
se recém-nascido com boa vitalidade)
Amamentação e contato liberados apenas
quando as medidas de higiene e prevenção
possam ser adotadas (uso de máscara pela
mãe, ausência de secreções infectantes)
Caso haja necessidade de manobras de
reanimação neonatais, elas devem ser realizadas
a uma distância mínima de 2 metros da mãe
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria4.
Após o parto, caso o RN esteja em condições clí-
nicas, ele pode ser encaminhado para alojamento
conjunto junto da mãe, em quarto privativo (para
evitar a infecção de outros pacientes) e o aleita-
mento materno deve ser mantido com as medidas
corretas de precaução: lavagem das mãos antes do
contato com o RN e uso de máscara facial durante
a amamentação. Caso a mãe não se sinta segura
11
 Infecções de vias aéreas superiores Urgências Pediátricas

em amamentar o RN, pode ser feita a ordenha do

leite materno e a oferta desse leite com copo ou
colher para o RN por um outro cuidador saudável,
mas essa medida não é obrigatória, sendo apenas
uma opção de acordo com a escolha da mãe.

DICA
O manejo do recém-nascido de mãe
com covid-19 foi um dos temas mais cobra-
dos sobre a doença na parte de pediatria
das provas dos últimos anos, por isso, vale
a pena ler e reler essa seção novamente an-
tes da data da sua prova desse ano!

12
 Infecções de vias aéreas superiores 

Mapa mental. Covid-19 na infância

Covid-19 na infância

Coronavírus Quadro clínico Diagnóstico

SARS-CoV-2 PCR de swab

nasofaríngeo

Transmissão respiratória
(gotículas) e contato Sorologia

Síndrome Sintomas Manifestações

Assintomático
gripal gastrointestinais inflamatórias

SRAG FSSL

SIM-P

Quadro inflamatório
pós-infeccioso

SRAG: Síndrome Respiratória Aguda Grave.

FSSL: Febre Sem Sinais Localizatórios.
SIM-P: Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica.

13
 Infecções de vias aéreas superiores
5. S INUSITE BACTERIANA
5.1. EPIDEMIOLOGIA
   BASES DA MEDICINA
Os seios paranasais são compostos pelos seios maxilares,
etmoidais, frontais e esfenoidais (Figura 2). Ao nascimento,
temos apenas os seios maxilares e etmoidais formados.
Os seios esfenoidais começam a sua formação entre 2 e 3
anos de idade, e os seios frontais apenas aos 3 a 4 anos.
A aeração dos seios da face ocorre de forma progressiva
durante a infância, sendo o desenvolvimento dos seios
maxilares associado à dentição. Os seios etmoidais,
esfenoidais e maxilares estão completamente aerados até
os 13 a 14 anos, e os seios frontais continuam a crescer
e aerar mesmo após os 18 anos de idade.
Figura 2. Seios paranasais.
Fonte: Peter Hermes Furian/Shutterstock.com5.
A sinusite é o processo inflamatório que acomete
a mucosa que reveste as cavidades dos seios
paranasais. Pode ser chamada também de rinossi-
nusite, quando existe o acometimento associado da
mucosa nasal. Dentre as rinossinusites infecciosas,
a mais comum é a viral, um quadro autolimitado
com curso clínico e tratamento semelhantes ao da
nasofaringite aguda, descrito anteriormente. Embora
mais de 90% dos casos de rinossinusite bacteriana
sejam precedidos pela rinossinusite viral, apenas
5 a 10% dos resfriados comuns evoluem com essa
complicação bacteriana. A sinusite bacteriana é
mais frequente em crianças de 4 a 7 anos que fre-
quentam escola, durante a sazonalidade dos vírus
respiratórios (outono e inverno), com antecedente
pessoal de tabagismo passivo, rinite alérgica e
14
Urgências Pediátricas
fatores anatômicos como hipertrofia de adenoide,
desvio de septo e pólipo nasal.
5.2. ETIOLOGIA
   BASES DA MEDICINA
Três fatores, relacionados com a patogênese viral no trato
respiratório superior, estão envolvidos na patogênese da
sinusite bacteriana: obstrução do óstio do seio paranasal,
disfunção ciliar e espessamento do muco produzido nos
seios da face. Com isso, ocorre uma falha nos mecanismos
de clareamento mucociliar, criando um ambiente propício
para a proliferação bacteriana.
As principais bactérias implicadas na sinusite bacte-
riana, determinadas em estudos antigos de punção
e aspiração do seio maxilar em crianças, são:
u Streptococcus pneumoniae: 30%;
u Moraxella catarrhalis: 20%;
u Haemophilus influenzae não tipável: 20%.
Sabemos que a vacinação contra o pneumococo
(pneumo10V) tem se associado à redução da impor-
tância relativa dessa bactéria e ao aumento da
frequência dos hemófilos não tipáveis. O Staphy-
lococcus aureus e os anaeróbios são os agentes
etiológicos mais frequentemente encontrados nas
complicações da sinusite bacteriana. Imunocom-
prometidos podem apresentar infecções fúngicas,
principalmente pelo Aspergillus.
5.3. QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico da sinusite bacteriana é muito
semelhante ao da nasofaringite viral; porém, ao
contrário do que seria esperado, ocorre persistência
ou piora da gravidade dos sintomas. O diagnóstico
da sinusite bacteriana é, portanto, eminentemente
clínico, realizado em pacientes com infecção de vias
aéreas superiores que apresentem pelo menos um
dos achados abaixo:
u Sintomas persistentes: coriza nasal e/ou tosse
diurna que pode piorar à noite por mais de 10
dias sem melhora;
 Infecções de vias aéreas superiores 

u Piora da evolução: após melhora inicial, ocorre Tomografia computadorizada ou ressonância de

piora ou novo início de coriza nasal e tosse diur-
na ou febre. Geralmente a piora acontece no 6º
ou 7º dia de doença;
u Sintomas graves: febre ≥ 39°C, com coriza nasal
purulenta por mais de 3 dias consecutivos.
seios da face deve ser realizada apenas na suspeita
de complicação orbitária ou do sistema nervoso
central e na presença de infecções persistentes
ou recorrentes que não melhoram com antibiótico.

Ao exame físico, podemos encontrar um achado    DIA A DIA MÉDICO

extremamente sugestivo de sinusite, o sinal da
vela, ou gotejamento pós-nasal, definido como o
gotejamento de secreção amarelo-esverdeada da
nasofaringe em direção à orofaringe à oroscopia.
A palpação da região dos seios da face (maxilar e
frontal) também pode resultar em dor ou descon-
forto nos casos de sinusite bacteriana.
No dia a dia, é muito comum nos depararmos com a
solicitação de radiografias de seios da face, em todas as
faixas etárias, para confirmar ou descartar o diagnóstico
de sinusite. Não caia nessa! Agora você já sabe que o
diagnóstico de sinusite bacteriana é CLÍNICO e, uma vez
presentes os critérios para o diagnóstico, não há neces-
sidade de exames complementares. Um bom médico
trabalha sempre contra a oneração dos serviços de saúde
e a solicitação desnecessária de exames complementares.

DICA
Não se esqueça: o diagnóstico de
sinusite aguda bacteriana é clínico! Não 5.4. TRATAMENTO
caia na pegadinha da solicitação de exa-
mes complementares durante as provas.

   BASES DA MEDICINA

Não estão indicados exames de imagem de rotina,

mesmo raio-X (RX) ou tomografia de seios da face,
já que mesmo na rinossinusite viral podem aparecer
alterações nos seios paranasais, sem necessaria-
mente significar infecção bacteriana associada.
Para falarmos de tratamento antibiótico para as bactérias
geralmente implicadas na sinusite bacteriana, precisa-
mos relembrar os mecanismos e o perfil de resistência
bacteriana (Tabela 1).

Tabela 1. Mecanismos de resistência e incidência estimada no Brasil das

principais bactérias implicadas na sinusite bacteriana.

Bactérias Mecanismos de resistência aos betalactâmicos Incidência estimada no Brasil

10-15% (50% com resistência

S. pneumoniae Alteração nas proteínas ligadoras de penicilina (PBPs)
intermediária)

H. influenzae Produção de betalactamase 10-42%

M. catarrhalis Produção de betalactamase 100%

Fonte: Elaborada pelo autor.

Uma vez feito o diagnóstico de sinusite bacteriana,
deve-se decidir com relação ao tratamento imediato
com antibiótico ou à conduta expectante, com
observação inicial do quadro por 3 dias e início
posterior do antibiótico apenas se persistência ou
piora dos sintomas. O tratamento antibiótico deve
ser imediato quando o diagnóstico de sinusite for
feito pela piora da evolução do quadro ou pela pre-
sença de sintomas graves, devido ao risco elevado
de complicações e à ausência de melhora desses
pacientes com a conduta expectante. Naqueles
pacientes cujo diagnóstico foi feito apenas pela

15
 Infecções de vias aéreas superiores Urgências Pediátricas

persistência dos sintomas, pode-se optar pelo
tratamento expectante, exceto em crianças que
fizeram uso de antibiótico nas últimas 4 semanas,
na presença de outra infecção bacteriana concomi-
tante, na suspeita de complicações supurativas ou
em crianças com doenças crônicas (como asma,
fibrose cística e imunodeficiências). Nesses casos,
a antibioticoterapia deve ser imediata também.
O Quadro 5 traz as principais opções de antibiótico
para o tratamento da sinusite bacteriana. A duração
do tratamento deve ser de 10 dias ou 7 dias após
melhora dos sintomas. Em pacientes com piora
do quadro ou falha de melhora após 72 horas do
início da antibioticoterapia, devemos considerar a
possibilidade de resistência bacteriana, principal-
mente na presença de fatores de risco associados
à maior resistência aos betalactâmicos (Quadro 6).

Quadro 5. Opções de antibiótico para o tratamento da sinusite bacteriana.

Medicamento Posologia Indicações

50 mg/kg/dia Crianças ≥ 2 anos, com quadro leve a moderado que não frequentam
Amoxicilina
12/12 horas creche e/ou sem uso de antibiótico nos últimos 30 dias

90 mg/kg/dia
Amoxicilina Em regiões em que a resistência do pneumococo seja superior a 10%
12/12 horas

50 mg/kg/dia
Amoxicilina-clavulanato Áreas e situações de risco de infecções por hemófilos ou moraxella
12/12 horas

90 mg/kg/dia Crianças < 2 anos com doença moderada à grave, que vão à creche
Amoxicilina-clavulanato
12/12 horas ou foram tratadas recentemente com antibiótico

30 mg/kg/dia Crianças com alergia à amoxicilina, mas sem anafilaxia ou alergia

Cefuroxima
12/12 horas a cefalosporinas

15 mg/kg/dia
Claritromicina Crianças com anafilaxia à amoxicilina
12/12 horas

Crianças com vômitos ou má aceitação oral, sendo orientada

50 mg/kg
Ceftriaxona reavaliação em 24 horas para transicionar via oral e reavaliar a
Dose única
necessidade de outras doses

IM: intramuscular.
Fonte: Schvartsman et al.6

Quadro 6. Fatores de risco associados à maior infecção e em pacientes hospitalizados com sinu-
resistência antimicrobiana aos betalactâmicos. site nosocomial associada à intubação prolongada.
Idade < 2 anos Outros tratamentos adjuvantes podem ser asso-
Frequentar creche ciados:
Uso de antibióticos nos últimos 30 dias u Corticoide nasal: melhora os sintomas nasais,
pois reduz inflamação ao redor do óstio sinusal,
Vacinação antipneumocócica ou
anti-hemófilos incompleta facilitando a drenagem.
u Lavagem nasal com soro fisiológico: remove de-
Hospitalização recente
bris celulares e facilita a drenagem de secreção.
Fonte: Wald et al.1

Deve-se considerar a cobertura para S. aureus (oxa-

cilina ou vancomicina) em pacientes com doença
grave, com extensão orbital ou intracraniana da

16
 Infecções de vias aéreas superiores 

Figura 3. Edema e eritema periorbitário a esquerda

   DIA A DIA MÉDICO em criança. Note que há comprometimento
importante da abertura ocular.
Apesar de frequentemente utilizados no tratamento da
sinusite bacteriana, não existem dados suficientes que
recomendem o uso de descongestionantes nasais, muco-
líticos e anti-histamínicos. Além disso, não se esqueça
de que descongestionantes nasais são proscritos para
menores de 5 anos.

5.5. COMPLICAÇÕES

A sinusite bacteriana pode, raramente, evoluir com

complicações graves. Essas complicações podem
ser divididas em orbitárias (extracranianas) e intra-
cranianas (Quadro 7).

Quadro 7. Complicações orbitárias e

intracranianas da sinusite bacteriana.

Complicações Complicações
orbitárias intracranianas

Celulite periorbitária Empiema subdural Fonte: Torretta et al.7

Celulite intraorbitária Empiema epidural

Abscesso orbitário Abscesso cerebral
Abscesso subperiosteal Trombose venosa
Trombose de seio
Meningite
cavernoso
Fonte: Wald et al.1
Dentre as complicações orbitárias, a mais comum
é a celulite periorbitária (ou pré-septal), que ocorre
principalmente em menores de 5 anos com sinu-
site etmoidal. Caracteriza-se por edema e eritema
periorbitário súbito (Figura 3) secundário ao com-
prometimento da drenagem venosa pela sinusite
etmoidal. Casos leves podem ser tratados com amo-
xicilina-clavulanato 80-90 mg/Kg/dia com internação
apenas se não houver melhora em 24 a 48 horas.
Além da infecção por contiguidade da sinusite, a
celulite periorbitária também pode ser causada
por disseminação hematogênica ou ser secundá-
ria a infecções de pele (comum em crianças que
receberam picadas de mosquito na região frontal).
Nos casos de celulite periorbitária em decorrência
de um foco de entrada cutâneo, deve-se pensar em
bactérias que colonizam a pele, como o S. aureus,
direcionando a cobertura antibiótica para esse
agente (com cefalexina, por exemplo).
É importante diferenciar a celulite periorbitária da
celulite intraorbitária (também chamada de pós-
-septal), infecção mais grave que acomete a órbita.
Deve-se suspeitar desse diagnóstico na presença
de borramento da visão, redução da acuidade visual,
diplopia, oftalmoplegia, alteração dos reflexos pupi-
lares, proptose ou edema conjuntival (quemose).
Nessa situação, deve ser solicitada avaliação do
oftalmologista e do otorrinolaringologista, tomogra-
fia de crânio com contraste (Figura 4) e internação
para antibioticoterapia endovenosa (de acordo com
o agente etiológico envolvido, no caso da celulite
intraorbitária pós-sinusite, boas opções seriam cef-
triaxona, cefuroxima ou amoxicilina-clavulanato).

17
 Infecções de vias aéreas superiores
Figura 4. Tomografia de crânio com
contraste em cortes sagitais.
Opacidade completa de seio etmoidal esquerdo com nível hidro-aé-
reo, densificação da gordura intraconal do assoalho orbitário (seta)
e comprometimento inflamatório dos tecidos moles periorbitários.
Fonte: Torretta et al.7
DICA
A complicação mais frequentemen-
te cobrada em provas da sinusite bacteria-
na é a celulite periorbitária. Lembre-se que
nesse caso não há alteração da semiologia
ocular, mas apenas uma infecção de teci-
dos periorbitários.
As complicações intracranianas são mais comuns
em adolescentes do sexo masculino previamente
hígidos e com sinusite de seio frontal. Deve-se
suspeitar na presença de cefaleia grave, fotofobia,
convulsões ou outros achados neurológicos. Na
suspeita, deve ser solicitada tomografia de crânio
com contraste ou ressonância nuclear magnética.
Devido à alta frequência de S. aureus nesses casos,
deve-se associar vancomicina ao ceftriaxona.
18
Urgências Pediátricas
6. OTITE MÉDIA AGUDA
6.1. EPIDEMIOLOGIA
   BASES DA MEDICINA
A orelha pode ser dividida em três partes: externa, média
e interna, contidas no interior do osso temporal. A orelha
média é composta pela tuba auditiva, pela membrana
timpânica e pelos ossículos (martelo, bigorna e estribo).
É responsável pela transformação das ondas sonoras
recebida pela orelha externa em energia mecânica para
ser transmitida à orelha interna. A tuba auditiva é um
ducto ósteo cartilaginoso que comunica o ouvido médio à
rinofaringe e tem três funções principais: proteção contra
secreção e gradiente de pressão da nasofaringe, drenagem
da secreção da orelha média para a nasofaringe e venti-
lação da orelha média para equalizar sua pressão com a
pressão atmosférica (necessária para uma boa audição).
A OMA é definida pelo início rápido de sinais e
sintomas de inflamação na orelha média (otalgia,
irritabilidade, insônia, anorexia, febre, otorreia).
É uma das doenças mais comuns da infância, aco-
metendo principalmente pré-escolares (90% terão
pelo menos um episódio até os 5 anos), com pico de
incidência dos 6 aos 12 meses de idade e durante
os meses de outono e inverno. As crianças têm
maior risco de OMA devido à maior exposição viral,
à imaturidade imunológica e ao comprometimento
da função da tuba auditiva (mais curta e horizon-
talizada, prejudicando os mecanismos antirrefluxo
e a drenagem de secreções). Não é incomum a
ocorrência de otite média aguda recorrente na
infância, definida pela presença de mais de três
episódios bem documentados e separados de OMA
nos últimos 6 meses ou mais de quatro episódios
de OMA no último ano, sendo pelo menos um nos
últimos 6 meses, encontrada principalmente em
crianças com fatores de risco (Quadro 8).
Quadro 8. Fatores de risco associados à OMA recorrente.
Sexo masculino
Frequentar creche
Ter irmãos
 Infecções de vias aéreas superiores 

Tabagismo passivo de resfriado comum. Outros sintomas podem ser

Sintomas com duração superior a 10 dias
à chegada ao Pronto-Socorro (PS)
Aleitamento materno por menos de 3 meses
Uso de chupeta
Tomar mamadeira deitado
Fonte: Lieberthal et al.8
   DIA A DIA MÉDICO
Tomar mamadeira deitado é um dos fatores mais asso-
ciados à OMA recorrente na infância, principalmente em
menores de 2 anos. Ao ingerir um líquido deitado, mesmo
que na mamadeira, a posição mais horizontalizada da
tuba auditiva permite a passagem de leite da rinofaringe
para a orelha média, além de favorecer a incoordenação
da deglutição e a aspiração do leite.
referidos, como: irritabilidade, manipulação exces-
siva da orelha, redução do apetite, vômitos e diarreia.
Em cerca de 25% dos casos também aparece febre.
A otoscopia evidencia abaulamento e opacidade da
membrana timpânica, com hiperemia, aumento da
vascularização e perda da mobilidade à otoscopia
pneumática (Figura 5). Podem estar presentes
também otorreia (em até um terço dos casos) e
nível líquido em orelha média. Para o diagnóstico,
devem estar presentes, ao mesmo tempo, efusão
em orelha média (identificada pela opacificação da
membrana timpânica, com mobilidade reduzida e até
nível hidroaéreo) e sinais flogísticos (abaulamento e
hiperemia de membrana timpânica). Hiperemia de
conduto isolada não é sinal de OMA, já que pode
aparecer em outras situações, como choro e febre
em lactentes.

6.2. ETIOLOGIA

   BASES DA MEDICINA

A OMA geralmente é precedida por um resfriado comum,

sendo que a inflamação viral desencadeia o edema das
cavidades nasais e da nasofaringe. Isso causa a obstrução
funcional da tuba auditiva e leva ao desenvolvimento de
pressão negativa na orelha média, o que facilita a entrada
e o acúmulo das secreções da via aérea superior, gerando
condições para a replicação bacteriana na orelha média.

A OMA é quase sempre precedida por um resfriado

comum, aparecendo geralmente nas primeiras 48
horas de evolução. Os principais agentes etiológicos
implicados são os mesmos da sinusite bacteriana:
S. pneumoniae, H. influenzae não tipável e M. catar-
rhalis. Vírus são detectados em até 70% dos casos,
mas a real proporção das otites virais é de difícil
determinação devido à elevada taxa de coinfecção
bacteriana.

6.3. QUADRO CLÍNICO

A otalgia (dor de ouvido) é o melhor preditor isolado

de OMA, principalmente em crianças com quadro

19
 Infecções de vias aéreas superiores
Figura 5. Achados da otoscopia.
A: otoscopia normal – membrana timpânica translúcida, cinza perolada e côncava. B: otite média aguda inicial – opacificação de membrana
timpânica com nível hidroaéreo, hiperemia e abaulamento discretos. C: otite média aguda grave - opacificação, hiperemia e abaulamento
importantes de membrana timpânica.
Fonte: Teschner 9 e Kuruvilla et al.10
DICA
Para que seja feito o diagnóstico de
otite média aguda é essencial o encontro
tanto de sinais flogísticos quanto de efusão
em orelha média associada.
Clinicamente, a otite média aguda pode evoluir em
três fases:
u Fase congestiva: em decorrência da obstrução
da tuba auditiva, aparece a sensação de pleni-
tude aural e uma discreta otalgia. À otoscopia,
nessa fase, podemos encontrar já hiperemia da
membrana timpânica.
u Fase exsudativa: a otalgia e a febre se tornam
mais importantes e acompanham uma hipoacu-
sia. A hiperemia da membrana timpânica é acom-
panhada de exsudação, que leva à opacificação.
u Fase supurativa: o aumento da pressão na orelha
média pode levar à perfuração timpânica com
consequente drenagem dessa secreção acumu-
lada e estabelecimento da otorreia (inicialmente
serossanguinolenta e depois mucopurulenta).
O alívio da pressão da orelha média atenua a
otalgia e a febre. Na maioria dos casos, depois da
supuração, o tímpano se recupera com resolução
espontânea da perfuração e do aspecto normal
da membrana timpânica. A audição geralmente
recupera em cerca de 1 mês.
O diagnóstico da OMA é clínico, sem a necessi-
dade de exames complementares, e definido pela
20
Urgências Pediátricas
Academia Americana de Pediatria (AAP) pela pre-
sença de pelo menos um dos critérios:
u Abaulamento moderado ou grave da membrana
timpânica;
u Início recente de otorreia não atribuível à otite
externa;
u Abaulamento leve de membrana timpânica com
início súbito (< 48 horas) de otalgia ou hiperemia
de membrana timpânica.
   DIA A DIA MÉDICO
O encontro isolado de efusão em orelha média (mem-
brana timpânica opacificada e com perda de mobilidade)
sugere outro diagnóstico, o de otite média serosa, ou otite
média com efusão, que pode ser identificada em crianças
assintomáticas ou levar à perda auditiva, atraso de fala
e baixo rendimento escolar. A otite média serosa pode
decorrer de um quadro de OMA (45% das crianças com
OMA mantêm efusão em orelha média após 1 mês do
tratamento e 10% após 3 meses), ser secundária a sín-
dromes genéticas (síndrome de Down, fenda palatina) ou
decorrente de uma disfunção da tuba auditiva (obstrução
por hipertrofia de adenoide, por exemplo). A presença de
secreção em orelha média pode favorecer a colonização
bacteriana e se associar à OMA recorrente. A maioria
dos casos resolve espontaneamente, sem necessidade
de abordagem terapêutica na ausência de perda auditiva
ou de OMA recorrente.
 Infecções de vias aéreas superiores 

6.4. TRATAMENTO decidir quanto à introdução ou não de antibiótico

Uma vez feito o diagnóstico de OMA, deve-se decidir
quanto à introdução imediata de antibiótico ou à
conduta expectante, com observação do paciente
sem antibioticoterapia por 48 a 72 horas, optando
pelo tratamento antibiótico apenas se manutenção
da otalgia ou piora da febre após esse período. Para
imediato, deve-se levar em consideração a idade
do paciente, a gravidade dos sintomas e a laterali-
dade (Quadro 9). Considera-se OMA sem gravidade
quando existe otalgia leve há menos de 48 horas e
febre inferior a 39°C, sendo que em cerca de dois
terços dos casos ocorre resolução espontânea, sem
a necessidade de tratamento antibiótico.

Quadro 9. Recomendações para o tratamento da OMA. Sintomas graves:

otalgia moderada/grave ou otalgia > 48 horas ou febre ≥ 39°C.

OMA com OMA sem gravidade OMA sem gravidade

Idade
sintomas graves bilateral unilateral

< 6 meses Antibiótico Antibiótico Antibiótico

6 meses a 2 anos Antibiótico Antibiótico Antibiótico ou observação

≥ 2 anos Antibiótico Antibiótico ou observação Antibiótico ou observação

Fonte: Lieberthal et al.8

A antibioticoterapia sempre estará indicada na Quadro 10. Medidas de prevenção da OMA.

presença de sintomas graves, em menores de 6 Aleitamento materno exclusivo por 4 a 6 meses
meses e nos pacientes com implantes cocleares
Vacinação antipneumocócica e influenza
ou imunodeficiências.
Cessação do tabagismo passivo
O antibiótico de escolha é a amoxicilina na dose
de 50 mg/kg/dia devido à baixa resistência do Retirada da creche
pneumococo no Brasil. Em caso de falha terapêu- Retirada da chupeta e interrupção do
tica ou na presença de fatores de risco de maior uso de mamadeira deitado
resistência aos betalactâmicos, como uso recente Fonte: Lieberthal et al.8
de amoxicilina, devemos considerar o uso de amo-
xicilina-clavulanato ou cefuroxima. A duração do
tratamento é de 10 dias nos pacientes menores 6.5. COMPLICAÇÕES
de 2 anos ou na presença de sintomas graves, e
de 5 a 7 dias nos maiores de 2 anos com sintomas As complicações da OMA podem ser divididas em
leves a moderados. Ceftriaxona intramuscular pode extracranianas e intracranianas (Quadro 11).
ser realizado por 3 dias naqueles pacientes com
má aceitação oral. Sempre prescrever analgesia Quadro 11. Complicações extracranianas e
com ibuprofeno ou acetaminofeno, mesmo em intracranianas da otite média aguda.
pacientes com indicação de antibioticoterapia, já Complicações Complicações
que a dor pode persistir nas primeiras 48 horas do extracranianas intracranianas
início do antibiótico. Trombose de seio
Mastoidite aguda
venoso dural
Algumas medidas são preventivas para OMA,
devendo ser instituídas principalmente em pacien- Paralisia de nervo facial Hidrocefalia otítica
tes com OMA recorrente (Quadro 10). Perfuração de
Abscesso intracraniano
membrana timpânica

21
 Infecções de vias aéreas superiores
Complicações Complicações
extracranianas intracranianas
Abscesso subperiosteal Trombose venosa
Petrosite Meningite
Sepse
Fonte: Lieberthal et al.8
Uma das complicações extracranianas mais comuns
é a mastoidite aguda, infecção da mastoide que
cursa com dor, edema retroauricular e protrusão do
pavilhão auricular. A tomografia de crânio evidencia
a erosão óssea com destruição das células mastoi-
deas. O tratamento requer antibioticoterapia endo-
venosa e podem ser necessários procedimentos
cirúrgicos, como timpanostomia, mastoidectomia
ou aspiração do abscesso subperiosteal.
7. FARINGITE E TONSILITE AGUDAS
7.1. E
 PIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
   BASES DA MEDICINA
O anel linfático de Waldeyer é uma estrutura localizada na
cavidade oral composta pelas tonsilas faríngea (adenoide),
palatinas (amígdalas) e linguais, órgãos do tecido linfoide
constituídos por linfócitos B e tecido conjuntivo. Essas
estruturas são responsáveis pela defesa de primeira linha
contra agentes externos que queiram penetrar nos tratos
respiratório e digestivo. As tonsilas apresentam criptas
de epitélio pavimentoso que permitem a penetração dos
antígenos até o tecido linfoide subjacente, onde encontram
células apresentadoras de antígenos que estimulam a
produção de imunoglobulinas, principalmente IgA, pelos
linfócitos B, impedindo a proliferação bacteriana local.
A atividade linfática do anel de Waldeyer é mais proemi-
nente dos 4 aos 10 anos, diminuindo após a puberdade,
quando a imunidade específica já está mais organizada.
É por isso que, frequentemente, não identificamos amíg-
dalas em adolescentes e adultos à oroscopia.
A faringite é a inflamação da mucosa faríngea,
que comumente está associada à inflamação das
tonsilas (tonsilite). As faringotonsilites são mais
comuns em escolares e adolescentes (entre 5 e
22
Urgências Pediátricas
11 anos), que podem apresentar de 3 a 5 episódios
ao ano, sendo incomum em crianças menores de 3
anos. A maioria das faringites agudas são virais e
autolimitadas, sendo a incidência maior durante o
inverno e o início da primavera, com a dissemina-
ção dos vírus pelo contato oral e com secreções
respiratórias. No inverno, os vírus mais comuns
são os de resfriado comum (rinovírus, coronavírus,
VSR, parainfluenza) e, nos meses mais quentes,
os enterovírus (coxsackievirus). A mononucleose,
causada pelo Epstein-Barr vírus, também pode se
apresentar com faringite exsudativa, linfadenopatia
cervical dolorosa e sintomas constitucionais, sendo
mais comum em adolescentes.
A faringite por estreptococo beta-hemolítico do
grupo A (Streptococcus pyogenes) corresponde
a 20 a 30% dos casos de faringite na pediatria.
Esse estreptococo é colonizador da orofaringe
em portadores assintomáticos (cerca de 10 a 25%
das crianças), mas também pode causar doenças,
como tonsilite aguda, escarlatina, febre reumática e
glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica. Outros
agentes bacterianos que também podem estar
implicados nos quadros de faringite aguda são:
Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhea (prin-
cipalmente em adolescentes sexualmente ativos),
Corynebacterium diphtheriae e o H. influenzae b.
7.2. QUADRO CLÍNICO
Quanto aos sinais e sintomas apresentados pelo
paciente com faringite aguda, eles podem ser divi-
didos em três grupos: inespecíficos, sugestivos
de vírus ou de bactérias (Quadro 12). Note que os
exsudatos faríngeos são considerados achados
inespecíficos, já que podem ser encontrados mesmo
em faringites virais (como na mononucleose e na
febre faringoconjuntival por adenovírus), de forma
que o encontro isolado de exsudato em amígdala
não permite o diagnóstico de certeza de faringite
estreptocócica. Alguns vírus cursam com sinais
clínicos específicos (veja na Quadro 13).
 Infecções de vias aéreas superiores
Quadro 12. Quadro clínico das
faringites e tonsilites agudas.
Sugestivo Sugestivo de
Inespecífico
de vírus bactéria
Febre Tosse Vômitos
Dor de Rinorreia e/ou
garganta conjuntivite
Petéquias em palato
Exsudato Exsudato faríngeo
Rouquidão
faríngeo e tonsilar
Exantema
Diarreia
escarlatiniforme
Vesículas em Linfonodos cervicais
orofaringe dolorosos
Fonte: Bochner et al.11
Quadro 13. Sinais clínicos específicos de
agentes etiológicos virais de faringite aguda.
• Herpangina: vesículas de 1 a 2 mm
em palato mole, úvula e pilares
amigdalianos, que se rompem
originando úlceras rasas. Cursa
com febre, dor de garganta e dor
Coxsackievírus A
abdominal.
• Síndrome mão-pé-boca: lesões
papulovesiculares em mãos e pés
com estomatite (vesículas e úlce-
ras em toda orofaringe)
• Febre faringoconjuntival: febre,
mialgia, cefaleia, dor garganta com
Adenovírus
exsudato em amígdalas e conjun-
tivite folicular
• Mononucleose: amigdalite exsuda-
tiva com febre persistente, linfade-
Epstein-Barr nopatia cervical e generalizada e
esplenomegalia. Pode cursar com
exantema pós-uso de amoxicilina
Fonte: Bochner et al.11
Devido à superposição de sintomas sugestivos de
vírus e bactérias, o diagnóstico clínico de faringite
estreptocócica é insuficiente, sendo necessária a
confirmação da infecção pelo S. pyogenes. O diag-
nóstico clínico é aceitável apenas em situações em
que esses exames não estão disponíveis. Na pre-
sença de sintomas clínicos sugestivos de infecção
bacteriana, a chance de um exame positivo para
estreptococo aumenta em 50%. É por isso que toda

criança ou adolescente com faringite sem sinais de
doença viral deve ser testado para o estreptococo
do grupo A por meio de:
u Teste rápido (Strep test): especificidade de 95%
e sensibilidade variável de 80 a 90%. Não deve
ser realizado na suspeita de faringite viral, pois
o paciente pode ser colonizado. Se negativo, e
mesmo assim houver suspeita clínica, está indi-
cada a coleta de cultura de orofaringe.
u Cultura de orofaringe (padrão-ouro): sensibilida-
de de 90 a 95%, porém o resultado pode demorar
até três dias.
Sintomas mais graves como estridor, rigidez de nuca,
limitação da movimentação do pescoço, salivação,
desconforto respiratório e aspecto geral séptico
sugerem quadros mais graves, como epiglotite e
abscesso retrofaríngeo.
   DIA A DIA MÉDICO
O material colhido tanto para cultura de orofaringe quanto
para o Strep test consiste em um swab de orofaringe
posterior, colhido em região de tonsilas palatinas. No
caso da cultura o swab, deve ser imediatamente arma-
zenado o meio de cultura e encaminhado para avaliação
microbiológica. Já no Strep test, segue-se a seguinte
ordem (Figura 6):
1. Dispensar quatro gotas do reagente A dentro do tubo
de reação.
2. Adicionar quatro gotas do reagente B dentro do tubo
de reação.
3. Colocar o swab da amostra no tubo de reação. Mistu-
rar, enrolando o swab contra a lateral do tubo de reação.
Incubar a temperatura ambiente por pelo menos dois
minutos, porém não mais que 30 minutos com o swab
dentro do tubo.
4. Remover o swab retirando todo o líquido do swab.
Descartar o swab.
5. Adicionar 4 gotas da solução extraída, usando uma
pipeta de transferência dentro da cavidade da amostra (S).
6. Ler o resultado entre 5-10 minutos. O resultado é posi-
tivo quando se visualizam duas faixas, uma na janela
Teste (T) e outra na janela Controle (C), o que indica que
o estreptococo do Grupo A foi detectado.
23
 Infecções de vias aéreas superiores
Figura 6. Passo a passo para realização do Strep test.
Fonte: Acervo Sanar.
7.3. TRATAMENTO
O tratamento precoce da faringite estreptocócica,
realizado em até 9 dias do início do quadro, previne
a febre reumática, reduz a duração e a gravidade
dos sintomas e diminui o risco de complicações
supurativas. O tratamento antibiótico, no entanto,
não previne o surgimento de glomerulonefrite pós-
-estreptocócica. O antibiótico de escolha é a amoxi-
cilina via oral por 10 dias ou a penicilina benzatina
intramuscular em dose única. Em pacientes com
alergia à penicilina, podem ser utilizados macrolí-
deos ou clindamicina. As crianças deixam de ser
contagiantes após 24 horas do início do antibiótico,
e a melhora dos sintomas ocorre após 3 a 4 dias.
Tratamento sintomático com anti-inflamatórios não
esteroidais (ibuprofeno, por exemplo) ou anestésicos
24
Urgências Pediátricas
tópicos (hexomedine spray) pode ser instituído tanto
nos quadros virais quanto bacterianos.
Pacientes assintomáticos que mantêm cultura
positiva após o tratamento completo provavelmente
são portadores assintomáticos, com baixa taxa
de transmissão e sem risco de febre reumática ou
complicações supurativas.
   DIA A DIA MÉDICO
A sensibilidade do S. pyogenes à penicilina é praticamente
universal; portanto, o melhor tratamento para uma faringite
estreptocócica é a amoxicilina por via oral 10 dias ou a
penicilina benzatina intramuscular dose única. Apesar
de muito utilizados nos dias de hoje, os macrolídeos são
uma terapêutica de 2ª linha para o tratamento da faringite
estreptocócica, sendo uma opção apenas em casos de
alergia à penicilina, já que existem relatos de resistência
do S. pyogenes aos macrolídeos.
7.4. COMPLICAÇÕES
7.4.1. Abscesso peritonsilar
Infecção supurativa do tecido que fica entre a cáp-
sula da tonsila palatina e os músculos faríngeos,
com etiologia geralmente polimicrobiana (Strepto-
coccus e Fusobacterium). Acomete principalmente
adolescentes por volta de 13 anos. Esses pacientes
apresentam, além da dor de garganta e da febre,
outros sintomas, como disfagia, odinofagia, alte-
ração da voz, sialorreia e trismo. Em geral, é unila-
teral, identificado ao exame físico como desvio de
úvula contralateral, abaulamento tonsilar ipsilateral
(Figura 7), massa dolorosa palpável em pescoço e
linfadenopatia cervical e/ou submandibular. Suspei-
tar sempre de abscesso peritonsilar em pacientes
com sintomas prolongados e progressivos de farin-
gite. Se não tratado, pode evoluir com obstrução
de via aérea e até outras complicações, como a
tromboflebite da veia jugular interna (síndrome de
Lemierre).
 Infecções de vias aéreas superiores
Figura 7. Abscesso peritonsilar levando ao desvio
da úvula, que chega a tocar a outra tonsila.
Fonte: NIWADEE LAOPHAIBULKUL/Shutterstock.com12.
O diagnóstico é clínico, sem necessidade de tomo-
grafia com contraste cervical (realizada apenas
na suspeita de malignidade ou abscesso cervical
profundo com necessidade de drenagem). Embora
em alguns serviços o tratamento seja a drenagem
sem sedação e alta após o procedimento, o mais
indicado seria internação, ampliação da antibiotico-
terapia parenteral para ceftriaxone e clindamicina
(com melhor cobertura anaeróbia) e drenagem.
Lembrando que a drenagem pode cursar com algu-
mas complicações como sangramento ou descon-
forto respiratório por aspiração, que são mais bem
manejadas em ambiente hospitalar. Quando da alta
hospitalar, o paciente pode completar os 14 dias de
tratamento antibiótico ou com amoxicilina-clavula-
nato ou com clindamicina via oral.
   DIA A DIA MÉDICO
Antigamente, abscesso peritonsilar indicava tonsilecto-
mia, mas atualmente isso não está mais recomendado
até porque a inflamação e a infecção locais dificultam a
realização da tonsilectomia.
7.4.2. Abscesso retrofaríngeo
Infecção supurativa profunda de pescoço que ocorre
no espaço localizado entre a base do crânio e o
mediastino posterior. O espaço retrofaríngeo tem

uma cadeia de linfonodos que drenam a nasofa-
ringe, adenoide, tuba auditiva, orelha média e seios
paranasais. É mais comum em meninos menores
de 5 anos e também tem etiologia polimicrobiana.
Cursa com febre, dor no pescoço, odinofagia, disfa-
gia, meningismo, massa cervical, disfonia, trismo e
até estridor. Em geral, os pacientes se apresentam
em mau estado geral. Pode evoluir com obstrução
de via aérea e mediastinite. O tratamento é feito
com antibioticoterapia endovenosa e drenagem,
devendo-se tomar um cuidado extra com a permea-
bilidade da via aérea. Pode ser necessária tomo-
grafia cervical, com contraste para identificação
do abscesso e programação cirúrgica na falha do
tratamento clínico.
7.4.3. Abordagem cirúrgica
As amígdalas e as adenoides são tecidos linfoides
responsáveis pela defesa infecciosa principalmente
até os 7 a 10 anos de idade. É comum a hipertrofia
desses tecidos nessa faixa etária secundária à
infecção recorrente local. Em algumas situações,
pode ser necessária a remoção cirúrgica.
A amigdalectomia está indicada em duas situações
principais:
u Infecções graves e recorrentes de garganta, de-
finidas por:
W Infecções graves: dor de garganta na presença
de pelo menos um dos sintomas seguintes:
febre ≥ 38,3°C, linfadenopatia cervical doloro-
sa ou com diâmetro acima de 2 cm, exsudato
tonsilar, Strep test ou cultura de orofaringe po-
sitiva para estreptococos do grupo A.
W Recorrentes:
V > 7 episódios graves em 1 ano.
V > 5 episódios graves por ano por 2 anos
consecutivos.
V > 3 episódios graves por 3 anos consecutivos.
u Desordem respiratória do sono: síndrome da
apneia obstrutiva do sono (SAOS) em pacientes
com comorbidades: restrição de crescimento,
baixo rendimento escolar, enurese noturna e
problemas de comportamento.
25
 Infecções de vias aéreas superiores
Frequentemente, nessas situações também é feita
a retirada da adenoide (adenoamigdalectomia),
principalmente na presença de síndrome da apneia
obstrutiva do sono. Não é necessária a realização
de polissonografia sempre antes da cirurgia, mas
ela ajuda a quantificar a gravidade da SAOS e o
risco de complicações pós-operatórias. A resolu-
ção da SAOS após adenoamigdalectomia é menos
frequente em crianças com obesidade, em negros
e naqueles com SAOS grave.
A única indicação absoluta de adenoidectomia
isolada é a presença de obstrução nasal grave com
respiração nasal, voz anasalada e hiposmia, mas
existem outras indicações relativas:
u OMA recorrente;
u Otite média crônica com efusão com falha do
tratamento apenas com timpanostomia;
u Sinusite crônica refratária.
A principal complicação no pós-operatório é o san-
gramento, que pode ocorrer até 2 a 3 semanas após
a cirurgia e geralmente se resolve espontaneamente.
8. S ÍNDROME PFAPA
8.1. E
 PIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
A síndrome PFAPA é uma sigla em inglês dos princi-
pais achados clínicos dessa condição: febre perió-
dica, estomatite aftosa, faringite e adenite cervical
(periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, cer-
vical adenitis). É a síndrome autoinflamatória mais
comum da infância, que geralmente se inicia em
menores de 5 anos e resolve espontaneamente até
os 10 a 12 anos. É uma doença autolimitada, recor-
rente e febril, de etiologia desconhecida, embora
tenha uma relação com a maior expressão dos
genes relacionados com interleucina-1B, interferon
e quimiocinas.
8.2. QUADRO CLÍNICO
Cursa com episódios recorrentes súbitos de febre
elevada, com duração de cerca de 3 a 7 dias e que se
26
Urgências Pediátricas
repetem a cada 2 a 12 semanas, acompanhados por
úlceras aftosas, faringite (às vezes, com exsudato)
e/ou linfadenopatia cervical, sempre na ausência
de infecção de via aérea superior. Independente do
tratamento instituído (anti-inflamatórios, antibióticos
e corticoides), os episódios melhoram em 3 a 5 dias
e retornam após 1 mês. Linfadenopatia generalizada
e hepatomegalia não ocorrem e devem levantar a
suspeita de outro diagnóstico.
DICA
Nas provas você deve suspeitar de
síndrome PFAPA sempre que estiver diante
de um pré-escolar que se apresenta com
episódios recorrentes de febre, dor de gar-
ganta e úlceras orais.
A síndrome PFAPA é um diagnóstico de exclusão, e
nem todos os sintomas precisam estar presentes,
mas deve ser afastada a hipótese de infecção de
vias aéreas superiores (não aparecem sintomas
como tosse e coriza) e o paciente deve apresen-
tar crescimento e desenvolvimento normais, com
períodos assintomáticos entre os quadros de febre.
Os achados laboratoriais são inespecíficos, como:
leucocitose com neutrofilia moderada, elevação
da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da
proteína C reativa (PCR), níveis de hemoglobina
normais, plaquetas normais ou discretamente ele-
vadas. Pode ser feita cultura de orofaringe para
descartar infecção pelo Streptococcus pyogenes.
8.3. TRATAMENTO
O tratamento consiste no uso de prednisona por
3 a 5 dias, que se associa à redução da febre em
menos de 6 horas e à resolução dos outros sinto-
mas em 48 horas.
A tonsilectomia é a melhor solução a longo prazo,
reduzindo a recorrência dos episódios quando com-
parada ao uso de corticoides. Está indicada nos
pacientes com sintomas graves, com comprome-
timento da qualidade de vida, e naqueles com má
resposta ao tratamento clínico.
 Infecções de vias aéreas superiores 

Mapa mental. Infecções das vias aéreas superiores

Infecções das vias aéreas superiores

Resfriado comum Síndrome gripal Faringite aguda

Rinovírus Influenza

Estreptocócica:
Viral
S. pyogenes
Sintomas de via
Sintomas nasais
aérea superior +
sintomas sistêmicos
Adolescentes
Resolução em 10 dias
Complicação: SRAG
Exsudato faríngeo,
linfadenite cervical e
petéquias em palato

Principal
complicação:
absceso
periamgidaliano

Sinusite bacteriana Otite média aguda

Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus
Streptococcus influenzae não tipável e
Sintomas persistentes
pneumoniae, Haemophilus Principal complicação: Moraxella catarrhalis
nasais ou piora
influenzae não tipável e celulite peri-orbitária
da gravidade
Moraxella catarrhalis

Otoscopia: hiperemia
+ efusão em
Sinal da vela orelha média

Complicação:
mastoidite aguda

SRAG: Síndrome Respiratória Aguda Grave.

27
 Infecções de vias aéreas superiores
9. SÍNDROME DO CRUPE
9.1. INTRODUÇÃO
   BASES DA MEDICINA
O estridor é o som respiratório produzido pela passagem
do ar em uma via aérea de grosso calibre estreitada, sendo
encontrado principalmente nas obstruções das vias aéreas
superiores. As vias aéreas superiores estendem-se do
nariz aos brônquios principais e podem ser divididas em
três partes principais:
W Via aérea supraglótica: localizada acima das cordas
vocais.
W Via aérea glótica e subglótica: das cordas vocais até
a traqueia, antes de entrar na cavidade torácica.
W Via aérea intratorácica: traqueia intratorácica e brôn-
quios principais.
As vias aéreas superiores estão sujeitas à obstrução
em decorrência de doenças inflamatórias ou infec-
ciosas. Para entender as manifestações clínicas,
é importante relembrar as características de cada
parte da via aérea superior:
u Via aérea supraglótica: apresenta distensão e o
colapso fácil, justamente por não possuir sus-
tentação cartilaginosa. Doenças que causam
obstrução nessa região, como a supraglotite e
o abscesso retrofaríngeo, são potencialmente
letais pela rápida obstrução da via aérea. Obs-
truções nessa região podem ocasionar estri-
dor inspiratório (devido ao colapso inspiratório
secundário à pressão negativa), salivação (se a
obstrução ocorrer acima do esôfago, cursando
com dificuldade de deglutição) e voz abafada
(se a obstrução for imediatamente acima das
cordas vocais).
u Via aérea glótica e subglótica: é sustentada por
cartilagem (cartilagem cricoide e anéis cartila-
ginosos da traqueia) na maior parte do trajeto,
não sofrendo obstrução com tanta frequência.
A causa mais comum de obstrução dessa região
é a síndrome do crupe, um grupo de doenças que
variam em localização e em etiologia, mas que
cursam com obstrução inflamatória da glote,
manifestando-se com estridor inspiratório, tos-
28
Urgências Pediátricas
se ladrante, rouquidão e graus variados de des-
conforto respiratório, com dispneia e tiragens.
Quando a doença é restrita à laringe, denomina-
-se laringite e se caracteriza principalmente por
rouquidão e tosse ladrante. Já quando a doença
compromete a laringe e a traqueia, denomina-se
laringotraqueíte, apresentando também estridor
inspiratório e desconforto respiratório.
u Via aérea intratorácica: a obstrução dessa região
gera um estridor predominantemente expirató-
rio, devido ao aumento da pressão intratorácica
que acontece na expiração e leva ao colapso da
via aérea intratorácica. O comprometimento dos
bronquíolos leva ao aparecimento de tempo ex-
piratório prolongado e sibilos.
   DIA A DIA MÉDICO
Durante a ausculta pulmonar, é importante relacionar-
mos a fase da respiração com a alteração apresentada.
O estridor é um som que aparece na obstrução das vias
aéreas de grande calibre, o que inclui qualquer parte da
via aérea até os bronquíolos. Então, como diferenciar?
Geralmente o estridor inspiratório aparece nas obstru-
ções extratorácicas, em geral relacionado à síndrome
do crupe, e o estridor expiratório ocorre nas obstruções
intratorácicas, e também pode se associar aos sibilos,
em decorrência do comprometimento dos bronquíolos.
9.2. CRUPE VIRAL
9.2.1. Epidemiologia e etiologia
A causa mais comum de síndrome do crupe é a
laringotraqueíte viral, também chamada de crupe
viral, responsável por 90% dos casos de estridor
no pronto-socorro. A crupe viral é mais comum
em crianças de 1 a 6 anos, com pico de incidência
aos 18 meses, acometendo mais meninos e com
a maioria dos casos distribuídos entre o outono e
o inverno. Os principais agentes etiológicos impli-
cados são: parainfluenza 1, 2 e 3, influenza A e B,
VSR, rinovírus, coronavírus e adenovírus.
9.2.2. Quadro clínico
Apresenta-se com pródromo viral de tosse, coriza e
febre por 24 a 72 horas, que evolui com início súbito
de tosse ladrante, rouquidão e estridor inspiratório
 Infecções de vias aéreas superiores 

que piora à noite e com agitação e choro. Em 60% Figura 8. Radiografia de cervical em
dos casos, a resolução ocorre em 3 a 7 dias, mas em posteroanterior com sinal da torre de igreja ou
casos mais graves pode durar até 14 dias. O diag- da ponta de lápis, sugestivo de crupe viral.
nóstico é clínico e alguns fatores estão associados
à maior gravidade do quadro (Quadro 14). Crianças
menores de 6 meses de idade, pacientes com estri-
dor em repouso ou alteração do nível de consciên-
cia e detecção de hipercapnia apresentam risco
potencial de falência respiratória. Apesar de não ser
comum o aparecimento de hipoxemia em crianças
com crupe viral isolada, a presença de hipoxemia
indica falência respiratória iminente com risco de
parada respiratória, com indicação de internação
em UTI.

Quadro 14. Fatores de risco associados

à maior gravidade da crupe viral.

Início súbito dos sintomas

Sintomas de obstrução de vias aéreas superiores

com menos de 12 horas de evolução

Episódios anteriores de crupe Fonte: chinavich/Shutterstock.com13.

Anormalidade anatômica conhecida

de vias aéreas superiores
Doenças neuromusculares
Fonte: Schvartsman et al.6
Classicamente, é descrito o sinal da torre de igreja na
radiografia de cervical (Figura 8), denotando o estrei-
tamento subglótico. Esse exame é de pouco valor,
já que pode estar presente em crianças sem crupe,
e até 50% das crianças com crupe viral apresentam
radiografia normal. A radiografia está indicada na
dúvida para exclusão de outros diagnósticos, como
a aspiração de corpo estranho.
Não há necessidade de exames complementares
e nem da pesquisa etiológica da crupe viral, que
não tem significado prognóstico e nem modifica
o tratamento, sendo realizada apenas para fins de
pesquisa.
9.2.3. Tratamento
O tratamento deve ser direcionado para a manuten-
ção da patência das vias aéreas superiores e orien-
tado de acordo com a gravidade clínica do paciente.
Vários escores clínicos foram desenvolvidos para
avaliar a gravidade da obstrução das vias aéreas
(Quadro 15). Pacientes com crupe leve frequente-
mente se apresentam sem estridor ou retrações em
repouso. Já na crupe moderada encontramos esses
achados mesmo com o paciente em repouso, e na
crupe grave já existe alteração do estado mental
(agitação ou letargia).

29
 Infecções de vias aéreas superiores Urgências Pediátricas

Quadro 15. Escore clínico para classificação da gravidade do estridor.

Escore total: < 6 = leve; 7-8 = moderada; > 8 = grave.

Sinal 0 1 2 3

Estridor Ausente Com agitação Leve em repouso Grave em repouso

Retração Ausente Leve Moderado Grave

Entrada de ar Normal Normal Diminuída Muito diminuída

Cor Normal Normal Cianótica com agitação Cianótico em repouso

Nível de consciência Normal Agitação sob estímulo Agitação Letárgico

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria14.

A conduta é guiada pela gravidade da crupe
(Quadro 16). A criança sempre deve ser mantida o
mais calma possível, evitando-se a manipulação e
a realização de exames desnecessários, já que o
choro eleva a pressão negativa intratorácica, favo-
recendo o colapso das vias aéreas extratorácicas,
além de turbilhonar o fluxo de ar, o que aumenta a
resistência das vias aéreas. Um exemplo de medida
terapêutica desnecessária é a nebulização com
solução fisiológica, que, além de não apresentar
comprovação de que efetivamente melhore a obs-
trução da via aérea, também é uma fonte de estresse
para a criança, que se torna mais agitada, com piora
da gravidade da obstrução.

Quadro 16. Tratamento da crupe viral de acordo com a gravidade clínica.

Leve Moderada Grave

• Inalação com adrenalina e de-

• Inalação com adrenalina e de- xametasona IM
Dexametasona IM dose única xametasona IM
Conduta • Oxigênio se cianose
ou prednisona VO por 3 a 5 dias • Oxigênio se cianose
• Intubação eletiva
• Observação por 4 horas
• Admissão em UTI

Alta com orientações de Reduzir agitação e manter a Reduzir agitação e manter a

Orientações
sinais de alerta para retorno criança em posição confortável criança em posição confortável

IM: Intramuscular; VO: Via Oral; UTI: Unidade de Terapia Intensiva.

Fonte: Schvartsman et al.6

O uso de corticoide comprovadamente reduz a
gravidade dos sintomas, a necessidade e duração
da hospitalização e a necessidade de admissão
em UTI. A dexametasona é a melhor opção por
ser um potente glicocorticoide e apresentar um
longo período de ação (acima de 48 horas). A ina-
lação com adrenalina leva à constrição dos capi-
lares arteriolares locais, reduzindo o estridor e os
sintomas de insuficiência respiratória. Começa a
agir em 10 minutos e tem duração de 1 a 2 horas,
por isso, o paciente deve sempre permanecer em
observação por pelo menos 4 horas para avaliar o
retorno do desconforto respiratório após o término
da ação da adrenalina. A inalação com adrenalina
pode ser repetida se houver retorno do desconforto
respiratório.
   DIA A DIA MÉDICO
A inalação com budesonida reduz a gravidade da crupe
em comparação ao placebo, apresentando um efeito
semelhante ao da dexametasona nos casos de crupe leve
ou moderado. Por isso, em alguns serviços, a budesonida
inalatória é utilizada como alternativa à dexametasona
nos casos de crupe moderada.

30
 Infecções de vias aéreas superiores 

Raramente pode ser necessária intubação orotra-

DICA
queal em crianças com crupe viral e falência res- Na maior parte das questões com
piratória. Como existe inflamação local e risco de crianças com estridor inspiratório, o diag-
obstrução total, essa é considerada uma via aérea nóstico é crupe viral e o tratamento é a
inalação com adrenalina e a dexametasona
difícil, que deve ser manejada por profissionais
intramuscular.
experientes, sendo utilizada cânula traqueal com
0,5 mm a menos de diâmetro do que seria o ideal
para a idade.
Crianças que não apresentam resposta clínica
O Quadro 17 resume os critérios de alta e de admis- satisfatória ao tratamento instituído devem ser ava-
são hospitalar na crupe viral. liadas para outros diagnósticos diferenciais, como:
aspiração de corpo estranho, traqueíte bacteriana,
Quadro 17. Critérios de alta e de admissão supraglotite, abscesso peritonsilar e retrofaríngeo.
hospitalar na crupe viral.
Veja a o Quadro 18, que compara os principais
Admissão hospitalar Alta hospitalar diagnósticos diferenciais.
Crupe grave com
alteração do nível Ausência de estridor
de consciência ou em repouso
hipoventilação

Deterioração ou
manutenção do
desconforto respiratório
Entrada de ar normal
apesar do tratamento
com adrenalina
inalatória e corticoide

Lactentes < 6 meses

Cor normal
com crupe

Nível de consciência
Sepse
normal

Desidratação ou
Uso prévio de
incapacidade de
dexametasona
ingerir líquidos
Fonte: Schvartsman et al.6

Quadro 18. Diagnósticos diferenciais da síndrome do crupe.

Laringite Traqueíte
Crupe viral Epiglotite
estridulosa bacteriana

Etiologia Hiper-reatividade Parainfluenza S. aureus H. influenzae b

Idade 3 meses-3 anos 1 – 6 anos < 6 anos 2-7 anos

História familiar Atopia Presente Ausente Ausente

Pródromo Ausente Flu-like Flu-like Flu-like

Início Súbito 12-48h < 24h 4-12h

Febre Ausente 37-38,2°C > 39°C > 39°C

Disfagia Ausente Ausente Ausente Presente

31
 Infecções de vias aéreas superiores
Laringite
Crupe viral
estridulosa
Toxemia Ausente
Achado RX — Torre de igreja
Rápido, mas
Curso
pode recidivar
Fonte: Elaborado pelo autor.
A laringite estridulosa, também chamada de crupe
espasmódica, acontece principalmente em meninos
entre 1 e 3 anos, com história pessoal ou familiar
de atopia. Ao contrário da crupe viral, não apresenta
pródromo, apenas início súbito de estridor, tosse
metálica e insuficiência respiratória, principalmente
durante a noite, dura alguns minutos e tem reso-
lução espontânea (geralmente, ao dar entrada no
pronto-socorro, o paciente já se apresenta assin-
tomático). Pode recorrer por 2 a 3 noites e parece
se associar com hiperreatividade das vias aéreas
superiores. Como a obstrução frequentemente
tem curta duração, em geral, não é necessário
tratamento medicamentoso, apenas inalação com
soro fisiológico.
9.3. TRAQUEÍTE BACTERIANA
9.3.1. Epidemiologia e etiologia
A traqueíte bacteriana é uma das principais causas
de obstrução das vias aéreas superiores potencial-
mente fatal. Também pode ser chamada de crupe
membranoso e laringotraqueobronquite membra-
nosa, já que decorre da infecção bacteriana direta
da mucosa traqueal com produção de exsudato
mucopurulento e formação de membranas ade-
rentes na traqueia, as quais causam obstrução da
via aérea. Acomete principalmente crianças de
até 6 anos, com predomínio no sexo masculino.
O principal agente etiológico é o S. aureus, mas
também pode ser causada por S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis e anaeróbios.
32
Urgências Pediátricas
Traqueíte
Epiglotite
bacteriana
Ausente Presente Presente
Esfumaçamento
Dedo de luva
de traqueia
Benigno Grave Grave
9.3.2. Quadro clínico
Caracteriza-se, clinicamente, pela síndrome do
crupe. Após um pródromo viral, há aparecimento
de tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório
e insuficiência respiratória. Além disso, a criança
subitamente piora, com queda do estado geral
(toxemia) e febre alta. Não há resposta terapêutica
com o uso de corticoide parenteral e adrenalina
inalatória.
DICA
A história de uma criança com es-
tridor inspiratório e toxemia que não res-
pondeu ao uso de corticoide ou adrenalina
inalatória sempre deve levar você a pensar
em traqueíte bacteriana.
O diagnóstico de certeza é feito pela visualização da
traqueia com laringoscopia, que evidencia exsudato
purulento e fétido, de fácil remoção e sem hemor-
ragia, que pode ser encaminhado para cultura para
identificação etiológica.
A radiografia de cervical pode apresentar sinais de
afunilamento da coluna aérea e esfumaçamento
da parede da traqueia, secundário à presença das
pseudomembranas. O raio X não é necessário para
o diagnóstico e pode inclusive retardar a instituição
da terapêutica, o que implica piora do prognóstico,
considerando o risco de obstrução total da via aérea
e toxemia apresentado pelo paciente.
9.3.3. Tratamento
Devido ao potencial de evolução para obstrução
total da via aérea e a toxemia do paciente, ele deve
ser admitido em UTI e entubado precocemente,
 Infecções de vias aéreas superiores
de preferência em centro cirúrgico com endos-
copia. A intubação geralmente é mantida por 3 a
7 dias. Deve ser introduzido antibiótico de amplo
espectro, como cefuroxima ou ceftriaxona. Não
há necessidade do uso de corticoide ou inalação
com adrenalina. A mortalidade é de 18 a 40%, em
decorrência de falência respiratória, síndrome do
choque tóxico ou sepse.
9.4. SUPRAGLOTITE
9.4.1. Epidemiologia e etiologia
Infecção bacteriana grave da epiglote e das estru-
turas supraglóticas. Antigamente, era chamada de
epiglotite, mas é mais bem definida por supraglotite,
devido ao comprometimento também das estrutu-
ras supraglóticas (tecido ariepiglótico e aritenoide).
Antes da vacinação universal contra H. influenzae
b, ele era o principal agente etiológico, acometendo
crianças em torno dos 3 anos. Após a vacinação,
houve uma queda importante de todas as doenças
causadas pelo H. influenzae b, inclusive a epiglotite,
e outros agentes começaram a emergir, como o S.
pyogenes e o S. aureus. Atualmente, a faixa etária
mais acometida se alargou, indo de 2 a 7 anos de
idade.
9.4.2. Quadro clínico
A supraglotite é um diferencial de obstrução infec-
ciosa das vias aéreas superiores, mas não carac-
teriza a síndrome do crupe, já que acomete a epi-
glote e os tecidos supraglóticos. Apresenta-se
com início súbito de disfagia, engasgo, salivação,
ansiedade e febre alta de até 40°C, com evolução
rápida para toxemia e insuficiência respiratória.
Pode cursar com estridor inspiratório, mas não
ocorre tosse ladrante ou rouquidão, pois não há
comprometimento de laringe. A criança assume
uma posição que auxilia na manutenção da via

aérea pérvia, chamada de posição de tripé, com o
corpo inclinado para a frente e apoiado nos braços,
hiperextensão do pescoço, protrusão do queixo e
língua para fora. Nessa situação, deve-se evitar a
utilização do abaixador de língua, que pode gerar
ansiedade, aumentando o desconforto respiratório.
DICA
A descrição da posição de tripé é
patognomônica de supraglotite nas provas.
O diagnóstico é clínico e confirmado pela visualiza-
ção direta da epiglote edemaciada e hiperemiada
(epiglote em cereja – Figura 9). Não devemos forçar
essa visualização em crianças com desconforto
respiratório importante, já que isso pode levar a
uma obstrução total da via aérea. O diagnóstico
etiológico pode ser feito por meio de cultura direta
do tecido supraglótico ou hemocultura (positividade
de até 70%).
Figura 9. Foto de nasofibrolaringoscopia de
paciente com epiglotite aguda. Observe a
intensidade do edema e eritema em epiglote.
Fonte: Deepalakshmi et al.15
A radiografia cervical lateral evidencia a epiglote
edemaciada “em dedo de luva” (Figura 10), mas não
há necessidade da radiografia para o diagnóstico,
que pode, inclusive, retardar o tratamento adequado.
33
 Infecções de vias aéreas superiores
Figura 10. Radiografia de cervical lateral com o sinal
do polegar ou da epiglote em dedo de luva (seta).
Fonte: Acervo do autor.
9.4.3. Tratamento
Devido ao risco de obstrução súbita da via aérea
superior, é uma urgência garantir a permeabilidade
da via aérea, de forma a ser indicada a intubação
eletiva em casos de desconforto respiratório mais
importante. Por ser uma via aérea difícil, a intubação
deve ser realizada pelo profissional mais capaci-
tado, com cânula 0,5 mm menor que o ideal para
a idade. Deve ser iniciada a antibioticoterapia com
cobertura para hemófilos (cefuroxima, cefotaxima
ou ceftriaxona). Na suspeita de S. aureus, ampliar
com oxacilina. Não utilizar corticoide ou inalação
com adrenalina.
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 Infecções de vias aéreas superiores 

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35
 Infecções de vias aéreas superiores
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2022) As-
sinale a alternativa correta considerando o diag-
nóstico de rinossinusite na criança.
⮦ É caracterizada pela presença de dois ou mais
sintomas, sendo a febre e a tosse necessários
para o diagnóstico.
⮧ A presença de corpo estranho nasal deve ser um
diagnóstico diferencial.
⮨ Aproximadamente 90% das crianças com rinos-
sinusite aguda viral evoluem para uma rinossi-
nusite aguda bacteriana.
⮩ Inflamação da mucosa nasossinusal com dura-
ção superior a 4 semanas caracteriza a rinossi-
nusite crônica.
Questão 2
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA – PR – 2022)
Luís, 10 anos, iniciou com febre há 7 dias, asso-
ciada à dor de garganta, exantema eritematoso e
dor abdominal. Ao exame apresentava exantema
maculopapular em tronco e membros, hiperemia
conjuntival, edema, hiperemia e dor a palpação dos
dedos de mãos e pés. Hemograma: Hemoglobina
= 12 g/dL, Leucócitos = 12.700 (Linfócitos = 24%,
Neutrófilos = 50%, Bastonetes = 2%), Plaquetas =
280 mil, Proteína C Reativa = 185, VHS = 46, D-dí-
mero = 1500, PCR (reação em cadeia da polimera-
se) para covid-19 não detectável, Troponina eleva-
da, Transaminases normais, Raio-X Tórax normal,
Ecografia abdominal e parcial de urina normais. No
3° dia de internamento, evoluiu com desconforto
respiratório, hipoxemia, extremidades frias e ta-
quicardia. Eletrocardiograma (ECG) com alteração
36
Urgências Pediátricas
da repolarização e ecocardiograma com fração de
ejeção de 34%. Baseado no caso descrito assinale
a alternativa correta:
⮦ O diagnóstico mais provável é Doença de Kawasaki.
⮧ O tratamento mais indicado é pulsoterapia e
imunoglobulina.
⮨ O tratamento mais indicado é milrinona e captopril.
⮩ PCR para covid-19 não detectável afasta Sín-
drome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica.
Questão 3
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – BELÉM – PA – 2021)
Quanto ao tratamento da Síndrome Inflamatória
Multissistêmica em crianças e adolescentes, é cor-
reto afirmar que: I. Antibioticoterapia empírica deve
ser iniciada de acordo com os protocolos locais de
sepse após coleta de hemoculturas. II. Coleta de
exames complementares, tais como: hemograma
com plaquetas, urina tipo 1, eletrólitos e bioquími-
ca completa, coagulograma completo com fibrino-
gênio, D-dímero, triglicérides, ferritina, troponina,
pró-BNP, CK, sorologias, hemocultura, urocultura,
coprocultura e cultura da orofaringe, só devem ser
realizados em casos graves. III. Solicitar painel vi-
ral respiratório, com pesquisa de SARS-CoV-2 por
RT-PCR e sorologia para SARS-CoV-2. IV. Estar
alerta para a possibilidade de rápida deterioração
e agravamento da inflamação. Assim sendo, obser-
var elevação ou persistência da febre, deterioração
cardiorrespiratória, piora dos sintomas gastrintes-
tinais, hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia,
disseminação do exantema cutâneo, agravamento
dos sintomas neurológicos, devendo esses pacien-
tes serem encaminhados a UTI. V. Considerar a in-
fusão de gamaglobulina intravenosa e ácido acetil
 Infecções de vias aéreas superiores
salicílico nos casos que preencham critérios para
síndrome de Kawasaki, além do uso da gamaglobu-
lina intravenosa se forem preenchidos os critérios
para a síndrome do choque tóxico. A alternativa que
contém todas as afirmativas corretas é:
⮦ I, III e IV.
⮧ I, III, IV e V.
⮨ I, II e IV.
⮩ III e V.
⮪ I, II, III, IV e V.
Questão 4
(PREFEITURA MUNICIPAL DE SOROCABA – SP – 2021) Criança
de 2 anos e 6 meses com quadro de febre há dois
dias, dor de garganta, coriza nasal e tosse seca.
Nega cansaço ou falta de ar. Ao exame encontra-se
em bom estado geral, com úlceras orais, ausculta
respiratória sem alterações e eupneica. Mãe conta
que ela tem amigdalite com frequência e sempre
precisa de antimicrobianos. Está um pouco ansio-
sa e refere que gostaria de um tratamento efetivo
já que ela precisa trabalhar e solicita um atestado
médico. Não está disponível o swab de orofaringe
para teste rápido ou cultura de Streptococcus em
sua Unidade de Saúde. Qual seria o diagnóstico e
a conduta mais apropriada?
⮦ Trata-se de uma provável amigdalite bacteriana
de modo que você entraria com Amoxicilina por
10 dias e daria um atestado de acompanhante
para a mãe.
⮧ Trata-se de provável quadro viral, então sua con-
duta seria de oferecer antitérmico e analgésico
se necessário, orientar sinais de alarme e ofere-
cer um atestado de acompanhante para a mãe
cuidar da criança.
⮨ Trata-se de um quadro de etiologia duvidosa, de
modo que, uma vez que o teste está indisponível
é mais apropriado tratar com antimicrobianos, es-
pecialmente porque essa é a expectativa da mãe.
⮩ Trata-se de provável mononucleose então você
encaminharia à unidade de emergência para
coleta de exames para confirmação, garantiria

um retorno para reavaliação e forneceria um
atestado para a mãe.
⮪ Trata-se de uma amigdalite bacteriana e por isso
devemos respeitar as expectativas da mãe e en-
trar com Amoxicilina com Clavulanato por 7 dias.
Questão 5
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA – SP – 2021)
Em relação à etiologia da Otite Média Aguda (OMA),
assinale a alternativa correta.
⮦ Cerca de 75% dos casos é viral.
⮧ Os germes mais comuns são: S. pneumoniae, H.
influenzae e M. catarrhalis.
⮨ Os vírus mais comumente encontrados são ri-
novírus e Echovirus.
⮩ Streptococcus do grupo A são os agentes mais
prevalentes.
Questão 6
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – MA – 2021) Em
relação ao crupe viral, assinale a alternativa correta:
⮦ Ocorre no outono e no inverno, sendo raros os ca-
sos de manifestação em outras estações do ano.
⮧ Acomete crianças de 4 a 8 anos, com pico de
incidência aos 6 anos.
⮨ Pode ser classificado em laringite, laringotra-
queíte e laringotraqueobronquite, de acordo
com o grau de extensão do acometimento das
vias aéreas.
⮩ Inicia abruptamente com tosse produtiva, febre alta
e rinorreia mucopurulenta, sem um quadro prévio
⮪ O uso de corticosteroides não é capaz de reduzir
a gravidade dos sintomas nem a necessidade ou
duração das hospitalizações.
Questão 7
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ALBERTO ANTUNES –
AL – 2021) Levando-se em consideração a patogêne-
se e manifestações clinicas da Otite Média Aguda
(OMA), assinale a alternativa incorreta.
37
 Infecções de vias aéreas superiores
⮦ A obstrução tubária de caráter extraluminal in-
clui tecido linfoide nasofaríngeo hipertrofiado
ou tumor.
⮧ Febre, anorexia, diarreia e otorreia purulenta são
sinais sistêmicos da OMA.
⮨ A obstrução tubaria de caráter intraluminal é ca-
racterizada por edema inflamatório da mucosa
tubária, mais comumente causado por infecção
aguda das vias aéreas.
⮩ A maioria dos episódios de OMA é iniciado em
casos de IVAS de origem viral ou bacteriana,
mas a OMA também pode se desenvolver na
ausência dessa infecção.
Questão 8
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – RN – 2021)
Criança de 7 anos foi ao pediatra com queixa de
febre a 39 ºC e dor intensa no ouvido direito há
cerca de um dia. Genitora afirma que, na semana
anterior, o menor apresentava -se gripado. À otos-
copia, apresentava-se com a membrana timpânica
hiperemiada, opaca e abaulada. Diante desse qua-
dro, a hipótese diagnóstica correta e a terapêutica
são, respectivamente:
⮦ Otite média aguda bacteriana; antibioticoterapia
com amoxicilina e clavulonato e sintomáticos.
⮧ Otite média aguda viral; sintomáticos.
⮨ Otite média aguda bacteriana; antibioticoterapia
com amoxicilina e sintomáticos.
⮩ Otite média aguda bacteriana; antibioticoterapia
com azitromicina e sintomáticos.
Questão 9
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-
CO – PE – 2021) Em relação ao tratamento das infec-
ções mais frequentes de vias aéreas superiores,
assinale a alternativa incorreta quanto à conduta
medicamentosa adotada.
⮦ Ana, 7 anos, tem diagnóstico de otite média agu-
da direita. Mantinha um BEG com pouca otalgia
e quadro de febre baixa. Foi adotada conduta
expectante sem início de antibiótico, com rea-
valiação posterior.
38
Urgências Pediátricas
⮧ Amanda, escolar de 5 anos, com diagnóstico de
amigdalite bacteriana e teste rápido para detec-
ção de estreptococos positivo em orofaringe. A
droga de escolha para tratar Amanda seria Amo-
xacilina + Ácido clavulânico oral por sete dias.
⮨ Joana, 2 anos, evolui com febre e tosse produtiva
há 48 horas. Orofaringe com hiperemia e exsu-
dato discreto. Otoscopia normal. EB, ativa, cora-
da, hidratada. Prescritos apenas sintomáticos.
⮩ Júnior, lactente de 3 meses, apresenta quadro
de OMA bilateral, febre alta e EGR. Foi orientado
internamento hospitalar e iniciar antibioticote-
rapia venosa.
⮪ Silas, 8 anos, apresenta quadro de pneumonia
comunitária sem complicações. Iniciado amo-
xicilina e orientado retorno com 48 horas para
reavaliação
Questão 10
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2021)
Menino de 4 anos é levado ao Pronto Atendimento
Pediátrico por edema e eritema palpebral à direita.
Enxerga bem, movimenta sem problemas o globo
ocular e não tem proptose. A mãe refere que está
há 10 dias com sintomas gripais, sem tratamento.
A impressão diagnóstica é de:
⮦ Dermatite alérgica.
⮧ Celulite pré-septal.
⮨ Celulite pós-septal.
⮩ Abscesso orbitário.
 Infecções de vias aéreas superiores
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade: 
Y Dica do professor: Questão sobre rinossinusite.
Vamos juntos?
Alternativa A: INCORRETA. A rinossinusite também
é conhecida como “resfriado comum”. Para fechar
o diagnóstico, a febre e a tosse não são necessa-
riamente obrigatórios, por isso a alternativa A é
incorreta.
Alternativa B: CORRETA. A presença de corpo estra-
nho nasal deve sempre ser aventada como diag-
nóstico diferencial em casos de rinossinusite na
criança, principalmente se os sintomas forem mais
unilaterais e se houver a presença de secreção com
odor fétido.
Alternativa C: INCORRETA. Menos de 10% das crian-
ças com rinossinusite aguda viral evoluem para
quadros de rinossinusite bacteriana.
Alternativa D: INCORRETA. Podemos afirmar que
se trata de uma rinossinusite crônica se houver a
presença de inflamação da mucosa nasossinusal
com duração superior a 12 semanas consecutivas.
✔ resposta: B
Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do professor: A questão traz um escolar de
10 anos que se apresenta com quadro de febre há
7 dias acompanhado de sintomas como dor de
garganta, exantema eritematoso e dor abdominal.
Ao exame físico encontramos ainda uma série de
outros achados clínicos, que inclusive permitem o
diagnóstico de doença de Kawasaki. Então quero
dizer que a alternativa A está correta? Não! Se você
continuar lendo o enunciado verá que o paciente
evoluiu com descompensação cardíaca importan-
te, com elevação de troponina e redução da fração

de ejeção cardíaca. No contexto da pandemia da
covid-19 um quadro desse deve levantar a hipótese
de síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica
(SIM-P), uma manifestação inflamatória, pós-infec-
ciosa, da covid-19 na infância que acontece dias a
semanas (em média 4 semanas) após a infecção
aguda pelo SARS-CoV-2. Clinicamente a SIM-P apre-
senta manifestações muito semelhantes a outras
doenças inflamatórias, como a doença de Kawasaki,
a síndrome de ativação macrofágica e a síndrome
do choque tóxico. O diagnóstico é baseado no en-
contro dos critérios clínicos, que tem como um dos
pilares o diagnóstico prévio de covid-19 no paciente
ou o contato com caso confirmado ou suspeito no
último mês. É importante ressaltar que, por ser uma
manifestação subaguda, não se espera nesse caso
o encontro de PCR positivo para o SARS-CoV-2. A
sorologia é uma possibilidade de confirmação do
diagnóstico, mas mesmo que ela seja normal ape-
nas a história de contato com caso confirmado ou
suspeito de covid-19 no último mês já permite o
diagnóstico de SIM-P. O tratamento é bem seme-
lhante ao da doença de Kawasaki e envolve o uso
de gamaglobulina, ácido acetilsalicílico e pulsote-
rapia com corticoide em alguns casos.
✔ resposta: B
Questão 3 dificuldade:   
Y Dica do professor: Devido ao alto número de ca-
sos da Síndrome Inflamatória Multisistêmica em
crianças e adolescentes por conta da covid-19, é
esperado que esse assunto venha a cair muito nas
provas de residência daqui em diante. No final de
abril de 2020, a Sociedade de Pediatria do Reino
Unido emitiu um alerta aos pediatras relatando a
identificação de uma nova apresentação clínica em
39
 Infecções de vias aéreas superiores
crianças, possivelmente associada com a covid-19,
caracterizada por uma síndrome inflamatória mul-
tissistêmica com manifestações clínicas similares
às observadas em crianças e adolescentes com
síndrome de Kawasaki típica, Kawasaki incompleta
e/ou síndrome do choque tóxico. Apesar da maioria
da população pediátrica se apresentar assintomá-
tica à infecção pela covid-19, a apresentação da
síndrome inflamatória multissistêmica passou a
ser mais observada devido às suas manifestações
clássicas. Para o manejo clínico dessas crianças,
temos que ter em mente uma abordagem precoce,
seguindo as seguintes recomendações:
• Uso apropriado de equipamento de proteção
individual (EPI);
• Reanimação e tratamento de suporte padrão
do PALS;
• Antibioticoterapia empírica deve ser iniciada
de acordo com os protocolos locais de sepse
após coleta de hemoculturas;
• Coleta de exames (hemograma com plaquetas,
urina tipo 1, eletrólitos e bioquímica completa,
coagulograma com fibrinogênio, D-Dímero, tri-
glicérides, ferritina, troponina, CK, sorologias,
hemocultura, urocultura, coprocultura, cultura
da orofaringe, painel viral respiratório, pesquisa
de SARS-CoV-2 por PCR e sorologia para SAR-
S-CoV-2)
• Estar alerta para a possibilidade de rápida dete-
rioração e agravamento da inflamação (Piora da
febre, deterioração cardiorrespiratória, agrava-
mento dos sintomas gastrointestinais, aumento
da hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia,
piora do exantema cutâneo, agravamento dos
sintomas neurológicos, sinais laboratoriais de
aumento da inflamação, citopenias no hemo-
grama, ferritina elevada, VHS inesperadamente
baixo ou em queda (sugerindo síndrome da tem-
pestade de citocina), fibrinogênio em ascensão,
TGO, TGP ou DHL em ascensão, triglicérides
crescentes, D-dímeros crescentes e hiponatre-
mia com piora da função renal);
• Monitoração cardiorrespiratória precoce,
incluindo medidas de saturação de O2 contí-
nua, PA e ECG;
40
Urgências Pediátricas
• Considerar a infusão de gamaglobulina intra-
venosa e ácido acetilsalicílico nos casos que
preencham critérios para síndrome de Kawasaki;
• Considerar gamaglobulina intravenosa se preen-
cherem os critérios para a síndrome do choque
tóxico;
• Monitoração rigorosa dos casos com envol-
vimento miocárdico (troponina e/ou pro-BNP
elevadas/ ECG com alterações cardíacas e/ou
anormalidades no ecocardiograma).
Dessa forma, temos que apenas a afirmativa II está
incorreta, uma vez que, em virtude da progressão
rápida e gravidade da doença, a solicitação dos
exames não deve aguardar a instalação do quadro
grave. Também devemos considerar que alguns
dos exames citados poderão ser utilizados para o
diagnóstico da síndrome e acompanhamento da
evolução do quadro.
✔ resposta: B
Questão 4 dificuldade: 
Y Dica do professor: O quadro apresentado prova-
velmente é quadro viral pelos sintomas de coriza
nasal, dor de garganta e tosse seca associada à
febre, em uma criança de 2 anos e 6 meses, sem
demais alterações e com sistema respiratório nor-
mal. É difícil a diferenciação de etiologia viral e
bacteriana apenas pela avaliação de orofaringe,
mas alguns sintomas podem ser observados, por
exemplo, na etiologia bacteriana, como: petéquias
no palato, hipertrofia de amigdalas, exsudato tonsilar
e erupção escarlatiniforme. Como não há presença
desses sinais e sintomas temos uma maior proba-
bilidade de infecção viral, além desta ser mais co-
mum na infância, então a conduta é prescrição de
sintomáticos como antitérmico e analgésico para
assegurar alivio à criança e, consequentemente, a
mãe. Sinais de alarme devem ser atentados como
febre alta, náuseas e vômitos persistentes, adina-
mia, dentre outros, pois necessitam de cuidados
específicos. É essencial explicar a mãe a suspeita
clínica e por que não é indicado antibioticoterapia
neste momento, mas que a depender da evolução
poderá ser prescrito.
✔ resposta: B
 Infecções de vias aéreas superiores
Questão 5 dificuldade: 
Y Dica do professor: A otite média aguda (OMA) é a
inflamação do mucoperiósteo da orelha. Apresen-
ta etiologia viral ou bacteriana, sendo a segunda
mais frequente, tendo como principais agentes o
S. pneumoniae, o H. influenzae, M. catarrhalis e S.
pyogenes. Seu quadro clínico é representado por
otalgia, otorreia, febre, irritabilidade, e seu trata-
mento geralmente é realizado com amoxacilina
quando há otorreia, e quando não há, pode-se optar
por observação se o paciente for maior de 2 anos.
Alternativa A: INCORRETA. Como mencionado na dica,
a maioria dos casos são bacterianos.
Alternativa B: CORRETA. Conforme a dica, estes são
os agentes etiológicos mais comuns.
Alternativa C: INCORRETA. Os vírus mais comumente
encontrados são rinovírus e adenovírus.
Alternativa D: INCORRETA. O agente mais prevalente
é o Streptococcus pneumoniae, que não pertence
a um grupo específico de Lancefield.
✔ resposta: B
Questão 6 dificuldade: 
Y Dica do professor: Crupe é uma doença respiratória
caracterizada por estridor inspiratório, tosse e rou-
quidão. A doença também pode ser classificada de
acordo com o grau de extensão do acometimento
das vias aéreas. Assim, se a doença se restringir à
laringe, denomina-se laringite, sendo caracterizada
principalmente por rouquidão e tosse ladrante. Se a
inflamação comprometer laringe e traqueia, é deno-
minada laringotraqueíte, com sintomas caracterís-
ticos de síndrome do crupe. A crupe viral, principal
causa de síndrome do crupe, acomete crianças de
1 a 6 anos de idade, com pico de incidência aos 18
meses, predominantemente no gênero masculino.
Embora a maioria dos casos ocorra no outono e
inverno, o crupe viral se manifesta durante todo o
ano. A doença se inicia com rinorreia clara, farin-
gite, tosse leve e febre baixa. Após 12 a 48 horas
iniciam-se os sintomas de obstrução de vias aéreas
superiores. Os corticosteroides comprovadamente
reduzem a gravidade dos sintomas, a necessidade
e a duração da hospitalização, a necessidade de

admissão em UTI e a necessidade de associação
de outras drogas (epinefrina) para o tratamento.
✔ resposta: C
Questão 7 dificuldade:  
Y Dica do professor: A otite média aguda (OMA) é
uma das doenças mais comuns da infância, aco-
metendo principalmente pré-escolares (90% terão
pelo menos um episódio até os 5 anos), com pico
de incidência dos 6 aos 12 meses de idade e duran-
te os meses de outono e inverno. Pode ser definida
pelo início rápido de sinais e sintomas de inflama-
ção na orelha média (otalgia, irritabilidade, insônia,
anorexia, febre, otorreia). Sobre essa patologia, va-
mos analisar as alternativas:
Alternativa A: CORRETA. A disfunção tubária normal-
mente está envolvida na patogenia da OMA, sua
origem pode ser mecânica, quando há obstrução
intraluminal ou extraluminal, ou funcional, quando
há perda da capacidade de dilatar a tuba auditiva
Alternativa B: INCORRETA. Otorreia purulenta é um
sinal local, não sistêmico.
Alternativa C: CORRETA. Essa é a causa mais comum
de disfunção tubária.
Alternativa D: CORRETA. As IVAS podem levar a dis-
função tubária e OMA, mas a OMA pode ocorrer
na ausência de infecção, como nos casos em que
há disfunção funcional ou obstrução mecânica da
tuba auditiva
✔ resposta: B
Questão 8 dificuldade: 
Y Dica do professor: A otite média aguda (OMA) é
definida pelo início rápido de sinais e sintomas de
inflamação na orelha média (otalgia, irritabilidade,
insônia, anorexia, febre, otorreia), é uma das prin-
cipais infecções da infância, sendo especialmente
comum em lactentes entre 6 e 12 meses de vida.
Para o diagnóstico é essencial o encontro de sinais
flogísticos _ efusão em orelha média, de forma que
o encontro de hiperemia, opacidade e abaulamento
de membrana timpânica no quadro descrito confir-
ma o diagnóstico de OMA. A otite média aguda é
quase sempre precedida por um resfriado comum,
41
 Infecções de vias aéreas superiores
aparecendo geralmente nas primeiras 48 horas de
evolução. Os principais agentes etiológicos impli-
cados são: S. pneumoniae, H. influenzae não tipável
e M. catarrhalis. Vírus são detectados em até 70%
dos casos, mas a real proporção das otites virais
é de difícil determinação devido à elevada taxa de
coinfecção bacteriana, por isso sempre recomenda-
mos o tratamento antibiótico, sendo a amoxicilina
uma boa opção terapêutica.
✔ resposta: C
dificuldade: 
Questão 9
Y Dica do professor: A questão aborda o manejo das
Infecções respiratórias agudas, infecções comuns
nas crianças, sendo motivo principal dos atendi-
mentos de emergência. As infecções de vias aéreas
superiores correspondem, aproximadamente, por
40 a 60% desses atendimentos. Vamos analisar
cada item para encontrar a resposta INCORRETA.
Alternativa A: CORRETA. Por Ana ser uma criança
acima de 2 anos de idade e apresentar uma oti-
te média unilateral, sem otorreia e sem sintomas
graves, podemos optar pela conduta expectante.
Alternativa B: INCORRETA. Para Amanda a droga de
escolha seria a penicilina benzatina. As alternativas
orais poderiam ser penicilina V ou amoxicillina, po-
rém por um tempo mínimo de 10 dias.
Alternativa C: CORRETA. Joana apresenta sintomas
de um resfriado comum, que deve ser manejado
apenas com sintomáticos.
Alternativa D: CORRETA. Júnior apresenta um quadro
mais complicado de otite média, com sintomas gra-
ves e bilateral. Além disso tem apenas 3 meses der
idade. Necessitando de antibioticoterapia venosa.
Alternativa E: CORRETA. Silas apresenta uma pneu-
monia sem sinais de gravidade podendo, portanto,
ser tratado ambulatorialmente. A droga de escolha
pode ser amoxicillina. Todas as crianças que rece-
bem tratamento ambulatorial merecem ser reava-
liadas em 48 a 72 horas.
✔ resposta: B
42
Urgências Pediátricas
Questão 10 dificuldade:  
Y Dica do professor: Temos um paciente com síndro-
me gripal que evolui com edema e eritema palpe-
bral unilateral, sem alteração de mobilidade ocular
e acuidade visual. Essa é a dica mais importante
para pensarmos em celulite pré-septal, também
denominada periorbitária. Essa alteração ocorre
mais comumente como complicação de uma sinu-
site não tratada, infecção dentária ou trauma exter-
no. A celulite pré-septal é a infecção da pálpebra e
da porção anterior do septo orbitário e é mais fre-
quente que a pós-septal. Os sinais são dor, edema,
calor, eritema da pálpebra, com ou sem febre, com
acuidade visual e mobilidade ocular preservadas e
ausência de proptose. O diagnóstico é determina-
do por meio de avaliação clínica e neuroimagem e
o tratamento é realizado com antibioticoterapia e
drenagem cirúrgica, em alguns casos.
Alternativa A: INCORRETA. A dermatite atópica quando
afeta a região palpebral se apresenta com eritema,
descamação, crostas e liquenificação. Pode trazer
complicações oftalmológicas como ceratite.
Alternativa B: CORRETA. Conforme dica do professor.
Alternativa C: INCORRETA. Na celulite pós-septal ou
orbitária ocorre infecção dos tecidos da órbita pos-
teriores ao septo orbitário. Os sintomas são seme-
lhantes aos da celulite pré-septal, porém na orbitária
encontramos sinais de alerta como: proptose, alte-
ração da mobilidade ocular, redução da acuidade
visual, diplopia, alteração dos reflexos oculares e
edema conjuntival (quemose).
Alternativa D: INCORRETA. O abscesso orbitário tam-
bém se manifesta com dor, eritema e edema lo-
cais, no entanto, é frequente o achado de diplopia,
oftalmoplegia, oclusão da artéria central da retina,
aumento da pressão intraorbitária, proptose, neu-
ropatia do nervo óptico e perda da visão.
✔ resposta: B