Aline Kühl Torricelli

CLÍNICA MÉDICA V
FIBROMIALGIA E
SÍNDROMES REUMÁTICAS
DOLOROSAS REGIONAIS

1
 SUMÁRIO

FIBROMIALGIA E SÍNDROMES REUMÁTICAS DOLOROSAS REGIONAIS . . . 3

1. Fibromialgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2. Epidemiologia e Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.4. Manifestações Clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.6. D
 iagnósticos Diferenciais e Patologias Coexistentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2. Síndromes Dolorosas Reumáticas Regionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.1. Síndrome Dolorosa Miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.2. Síndrome do Desfiladeiro Torácico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.3. Síndrome do Impacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.4. C apsulite Adesiva (Ombro Congelado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.5. Síndrome Dolorosa Complexa Regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.6. Epicondilites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.7. Síndrome do Túnel do Carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.8. Síndrome do Canal de Guyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.9. Dedo em Gatilho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.10. Contratura de Dupuytren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.11. Tenossinovite de Quervain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.12. Meralgia Parestésica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Mapa mental. Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais . . . . . 22

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2
 FIBROMIALGIA E
SÍNDROMES REUMÁTICAS
DOLOROSAS REGIONAIS

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u A fibromialgia cursa com dor difusa crônica, fadiga, sono não reparador e transtorno de humor.
u A fibromialgia não é considerada diagnóstico de exclusão e os exames complementares são normais.
u Nos critérios ACR 2011 foram criados dois índices (IDG e EGS) e excluiu-se a presença de tender points.
u Com relação às síndromes dolorosas regionais, saber a sintomatologia e os testes ao exame físico.

1. FIBROMIALGIA multifatorial, com aspectos genéticos, ambientais e psi-

cológicos exercendo papel sobre o desenvolvimento da
doença. Alterações do padrão do sono e da resposta
neuroendócrina ao estresse, bem como desregulação auto-
1.1. DEFINIÇÃO
nômica, também são parte dos possíveis contribuidores.

A fibromialgia é uma doença não autoimune e não
inflamatória, caracterizada pela presença de dor
difusa crônica associada à fadiga, de distúrbio do
sono e de transtorno de humor. Existem alguns sinto-
mas subjetivos variáveis referidos pelos pacientes,
como, por exemplo, parestesias, edema de mãos e
palpitações. Também podem estar presentes algu-
mas síndromes disfuncionais que acarretam dores
localizadas ou em órgãos específicos, a exemplo da
dor de parede abdominal por cólon irritável, sintomas
da síndrome uretral feminina e da cistite intersticial.
Apesar da sintomatologia e potencial impacto na
qualidade de vida, é uma condição que pode ser
considerada benigna por não acarretar danos per-
manentes e irreversíveis.
1.2. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
   BASES DA MEDICINA
A etiologia da fibromialgia ainda não é bem conhe-
cida. Acredita-se que sua causa seja, essencialmente,
A fibromialgia coexiste com doenças crônicas,
inclusive outras doenças reumatológicas, numa
prevalência de cerca de 20% a 25%. É mais comum
em mulheres (6 a 10 mulheres para cada homem),
variando seu início entre 25 e 65 anos de idade.
Estima-se que mundialmente afete 0,5% a 5% da
população mundial, sendo uma doença muito
comum na prática clínica, e sua prevalência aumenta
em pacientes com doenças crônicas. No Brasil, é
a segunda doença reumática mais comum depois
da osteoartrite.
Fatores como infecções virais (EBV, parvovírus,
hepatite C), inflamação articular crônica, trauma
psicológico, apneia do sono e estresse emocional
estão associados como potenciais gatilhos para
a doença.
Também se admite um risco relativo, que pode
chegar a 8,5%, em familiares de primeiro grau. O
polimorfismos que codificam receptores de sero-
tonina e dopamina também constituem fatores
genéticos importantes para o desenvolvimento de
fibromialgia.

3
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais Reumatologia

Figura 1. Fisiopatologia da fibromialgia.

   DIA A DIA MÉDICO

Já deu para perceber, pela epidemiologia, que a osteoar-

trite e a fibromialgia são as duas condições reumáticas
com maior chance de aparecer na sua prática do internato
e também na rotina do generalista.

1.3. FISIOPATOLOGIA

   BASES DA MEDICINA

Neurotransmissores têm papel importante na percep-

ção de dor pelo indivíduo, facilitando ou dificultando a
transmissão do estímulo. Esses transmissores também
controlam o sono, o humor, a memória e a atenção.
Numa situação fisiológica, a via da dor apresenta dois
componentes importantes:
W Ascendente: excitatória, com participação de subs-
tância P e glutamato.
W Descendente: inibitória, com serotonina, norepinefrina
e dopamina.
O equilíbrio entre as vias faz com que o indivíduo tenha
uma percepção dolorosa adequada.
Agora, importante também relembrar as fases do sono. O
sono não REM possui quatro fases. À medida que essas
fases progridem e o sono mais profundo é alcançado, a
frequência das ondas cerebrais diminui. Na vigília com
olhos fechados, as ondas possuem uma frequência entre
8 Hz e 13 Hz – chamadas de ondas alfa. A fase I é uma
transição da vigília e, no eletroencefalograma, associa-se
a ondas Theta (4 Hz a 7 Hz); já a fase IV é constituída
majoritariamente por ondas delta (<4 Hz), conhecida como
sono de ondas lentas, um sono mais profundo.

Na fibromialgia, de um lado temos o aumento de

substância P e glutamato, e de outro a diminuição
de serotonina, norepinefrina e dopamina (ação anti-
nociceptiva). Esse desequilíbrio culmina, portanto,
com a percepção central dolorosa aumentada e
desproporcional, ou seja: amplificação do estímulo
doloroso.
Também existe alteração no sono, que é não repara-
dor e detectável pela polissonografia com intrusão
de ondas alfa na fase quatro do sono; este achado, Fonte: Acervo Sanar.
porém, não é exclusivo de fibromialgia.

4
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais
   DIA A DIA MÉDICO
É pelo fato da fisiopatologia englobar neurotransmissores
que entendemos as manifestações clínicas tão diversas na
fibromialgia e também uma frequência aumentada dessa
condição nas especialidades de psiquiatria e neurologia.
1.4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O sintoma mais característico da fibromialgia é a dor
difusa crônica (mais de 3 meses), tanto em regiões
axiais quanto periféricas, e que não se limita a áreas
articulares. A característica semiológica da dor é
variável e pouco auxilia no diagnóstico. É comum a
descrição de fadiga para as atividades diárias, sono
não reparador e acordar cansado logo pela manhã,
assim como é frequente a presença de alteração do
humor depressivo ou ansioso e labilidade emocional.
Existem relatos subjetivos de edema de mãos e
sensação de parestesia e presença de manifesta-
ções-satélite, como distúrbio cognitivo, síndrome
da fadiga crônica, distúrbios funcionais intestinais
(diarreia ou constipação), cistite intersticial, dor pél-
vica crônica, cefaleia, disfunção de articulação tem-
poromandibular e síndrome das pernas inquietas.
Os tender points (pontos dolorosos) incluem áreas
de musculatura, ligamentos e bursas. São conside-
rados 18 pontos para os critérios classificatórios.
   DIA A DIA MÉDICO
No desenvolvimento da sua prática de internato, as pri-
meiras consultas de pacientes fibromiálgicos são demo-
radas devido à variedade de queixas do paciente, o que
dificulta e polui o seu raciocínio clínico. É comum, após
finalizar o atendimento, não pensarmos em fibromialgia,
e, sim, numa doença muito esquisita que você não saberia
encaixar em nada do que conhece. Com a maturidade da
prática, você passa a direcionar a anamnese e identificar
com mais rapidez o fenótipo da fibromialgia.
1.5. DIAGNÓSTICO
A presença de dor difusa é característica fundamen-
tal e específica para o diagnóstico de fibromialgia,

sendo que este último é clínico. O exame físico do
paciente é normal (com exceção da presença de
tender points), assim como exames complementares
(especialmente VHS e PCR). Importante lembrar que
a fibromialgia não é um diagnóstico de exclusão, pois
pode coexistir com outras doenças.
Os critérios classificatórios ACR de 1990 para fibro-
mialgia têm como um dos pilares a presença dos
tender points. Estes, no entanto, não são essenciais
ao diagnóstico, sendo que na população do sexo
masculino portadora de fibromialgia esses pontos
costumam estar ausentes. Tender points não são
obrigatórios para o diagnóstico e sua ausência não
exclui fibromialgia.
Quadro 1. Critérios classificatórios do American
College of Rheumatology (ACR) 1990.
História de 3 meses de dor difusa.
Presença da dor nos hemicorpos direito e esquerdo,
acima e abaixo da cintura, no eixo axial.
Exame físico com 11 a 18 tender points.
Tender points: múltiplas áreas dolorosas nos músculos
e tendões (força até a unha ficar branca = 4 kg/cm²).
Fonte: Adaptado de Bonfá et al.1
Quadro 2. Critérios classificatórios do
American College of Rheumatology (ACR).
Tender points (pontos dolorosos)
Occipital Inserção do músculo suboccipital
Cervical baixa Altura C5-C7 na face anterior
Trapézio No meio da borda superior
Acima da espinha da escápula,
Supraespinhal
próximo à borda medial
Na 2ª junção costocondral,
Costela
lateral à junção
Epicôndilo lateral 2 cm distais aos epicôndilos
Glúteo No quadrante superior externo
Posterior à proeminência
Trocânter maior
trocantérica
Na parte medial próxima
Joelho
à linha interarticular
Fonte: Adaptado de Bonfá et al.1
5
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais Reumatologia

Figura 2. Os nove pares de tender points.
Os critérios ACR 2010/2011 são diagnósticos e têm
maior sensibilidade para homens, por não incluírem
os tender points. Contempla sintomas como cefa-
leia, fadiga e distúrbio cognitivo. Além de eliminar
a contagem de pontos dolorosos, criaram-se dois
índices: índice de dor generalizada (IDG) e escala
de gravidade dos sintomas (EGS).
u O IDG contempla 19 regiões nas quais o paciente

pode sentir dor; logo, seu valor varia de 0 a 19.

u O EGS avalia com sistema de pontos fadiga, sono

não reparador, sintomas cognitivos, cefaleia, dor

1. Na inserção dos músculos (mm) subocciptais; 2. Na borda anterior
dos espaços intertransversais das vértebras C5-C6; 3. No corpo
da borda superior do músculo trapézio; 4. Na origem do músculo
supraespinhal, acima da espinha da escápula; 5. Na segunda costela,
junto à articulação costocondral; 6. 2 cm distais ao epicôndilo lateral;
7. No quadrante superolateral da região glútea; 8. Imediatamente pos-
terior ao trocânter maior do fêmur; 9. Na interlinha medial do joelho.
Fonte: Acervo Sanar.
DICA
Na fibromialgia temos os tender
points e na síndrome dolorosa miofascial
os trigger points.
abdominal e depressão, os quais são graduados
de acordo com sua intensidade, de 0 a 3; logo, o
total varia de 0 a 12.
Ressalta-se a necessidade de pelo menos 3 meses
de dor e não apresentar outra doença que justifique
o quadro clínico do indivíduo.
Em 2016, os critérios de 2010/2011 foram revisados
e estabeleceu-se para o diagnóstico de fibromialgia
a necessidade dos três quesitos abaixo:
u EGS ≥ 5 + IDG ≥ 7 ou IDG entre 4 e 6 + EGS ≥ 9.
u Dor generalizada, definida como dor em pelo
menos 4 de 5 regiões pré-estabelecidas (obs.:
dor na mandíbula, no peito e no abdome não
são incluídos na definição de dor generalizada).
u Pelo menos 3 meses de sintomas.
O diagnóstico de fibromialgia é válido independente-
mente de outros diagnósticos, pois um diagnóstico
de fibromialgia não exclui outras doenças clinica-
mente importantes.

Quadro 3. Critérios diagnósticos ACR 2010/2011.

Critérios diagnósticos do American College of Rheumatology (ACR) 2010/2011

Índice de Dor Generalizada (IDGI)

Marque com um X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias

ÁREA SIM NÃO

Mandíbula Direita Esquerda Direita Esquerda

Ombro Direita Esquerda Direita Esquerda

Braço Direita Esquerda Direita Esquerda

Antebraço Direita Esquerda Direita Esquerda

Quadril Direita Esquerda Direita Esquerda

Coxa Direita Esquerda Direita Esquerda

Perna Direita Esquerda Direita Esquerda

Região cervical

6
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais 

Critérios diagnósticos do American College of Rheumatology (ACR) 2010/2011

Índice de Dor Generalizada (IDGI)

Marque com um X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias

ÁREA SIM NÃO

Região dorsal

Região lombar

Tórax

Abdome

Total de áreas dolorosas

Fonte: Adaptado de Marques Neto et al.2

Quadro 4. Critérios diagnósticos ACR 2010/2011.

Critérios diagnósticos do American College of Rheumatology (ACR) 2010/2011

Escala de Gravidade de Sintomas

Marque a intensidade dos sintomas nos últimos 7 dias (0 = ausente; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave)

Fadiga (cansaço ao executar tarefas diárias)

Sono não reparador (acordar cansado)

Sintomas cognitivos (dificuldade de memória, concentração etc.)

Você apresentou um destes sintomas nos últimos 6 meses? (0 = ausente; 1 = presente)

Cefaleia

Dores ou cólicas abdominais

Depressão
Fonte: Adaptado de Marques Neto et al.2

Quadro 5. Sintomas somáticos da fibromialgia.

   DIA A DIA MÉDICO
Sintomas somáticos

Dor muscular, síndrome do cólon irritável, fadiga ou can-
saço, alterações de pensamento ou memória, cefaleia,
dor/cólicas abdominais, parestesias, tontura, insônia,
depressão, constipação, náusea, dor torácica, visão bor-
rada, diarreia, boca seca, prurido, sibilância, fenômeno de
Raynaud, urticária, zumbido, vômito, azia, úlceras orais,
alteração no paladar, olhos secos, respiração curta, perda
de apetite, eritema, fotossensibilidade, polaciúria, disúria
e espasmos musculares.
Fonte: Adaptado de Marques Neto et al.2
Critérios em reumatologia são usados para auxiliar o
generalista com o diagnóstico e para incluir correta-
mente pacientes em trabalhos científicos. Na prática do
especialista, de tanto se deparar com as doenças, nos
focamos em identificar o fenótipo da doença e não em
calcular pontuações de critérios.

7
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais
1.6. D
 IAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS E
PATOLOGIAS COEXISTENTES
A grande dica para se pensar em fibromialgia é a
falta de alterações ao exame físico (com exceção
de tender points) e exames laboratoriais.
Atenção, pois a fibromialgia não é considerada um
diagnóstico de exclusão, já que ela coexiste com
outras doenças.
Alguns diagnósticos diferenciais importantes são:
dor miofascial, miopatias, doença de Parkinson,
miastenia gravis, esclerose múltipla, infecções virais,
hipotireoidismo, síndrome paraneoplásica, síndrome
da fadiga crônica, hiperparatireoidismo, mieloma
múltiplo, doenças autoimunes.
É recomendada na consulta inicial do paciente com
hipótese diagnóstica de fibromialgia a realização
dos seguintes exames, com o intuito de abordar
condições associadas e doenças graves: PCR e
VHS; TSH e T4L; cálcio, fósforo, PTH, vitamina D;
CPK e aldolase; eletroforese de proteínas séricas;
sorologias virais (hepatite B, C, HIV, EBV, parvovírus,
CMV); FAN e FR (estes só se forte suspeição de
doença autoimune).
1.7. TRATAMENTO
As medidas não farmacológicas são fundamentais
no tratamento da fibromialgia e recomendadas
como as primeiras a serem adotadas. Diante do
diagnóstico de fibromialgia, inicialmente devemos
educar o paciente frente à doença, uma vez que
estes tendem à catastrofização e à falta de aderência
à atividade física e às terapias psicológicas. Muitos
não se sentem compreendidos dentro do círculo
de trabalho e familiar e acreditam que nunca irão
melhorar.
Dentre as terapias não farmacológicas, destaca-se
o exercício físico, o qual deve ser aeróbico mode-
rado, 3 vezes na semana. As terapias psicológicas
também são benéficas.
8
Reumatologia
1.7.1. Medicamentoso
A escolha da terapia e associação medicamentosa é
individualizada de acordo com as comorbidades do
paciente e com a sintomatologia mais significativa.
u Antidepressivos:
W Inibidores duais (recaptação de serotonina e
noradrenalina), como duloxetina e venlafaxina.
W Tricíclicos, como amitriptilina.
W Inibidores seletivos de recaptação de seroto-
nina, como fluoxetina, sertralina e paroxetina.
u Gabapentinoides (ação na dor difusa e melhora
do sono):
W Pregabalina.
W Gabapentina.
u Relaxante muscular (melhora do sono):
W Ciclobenzaprina.
u Analgésico de resgate:
W Tramadol ou associação tramadol + parace-
tamol.
Importante destacar que pacientes com fibromial-
gia não respondem bem a anti-inflamatórios e seu
uso não faz parte do arsenal terapêutico. O uso de
benzodiazepínicos e glicocorticoides não é reco-
mendado para a terapêutica de fibromialgia.
2. S ÍNDROMES DOLOROSAS
REUMÁTICAS REGIONAIS
2.1. SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
2.1.1. Definição e etiologia
   BASES DA MEDICINA
A síndrome dolorosa miofascial, geralmente, é precedida
por algum evento desencadeador. Logo, um trauma, por
exemplo, leva a banda muscular a ficar tensa e a desen-
volver pontos-gatilho, que inicialmente são latentes. Estes
podem se encaminhar para a recuperação espontânea,
persistir sem progressão ou evoluir para pontos-gatilho
ativos, quando submetidos a algum tipo de estresse:
fatores ergonômicos, posturais ou, até mesmo, estresse
emocional.
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais 

Figura 3. Complexo do ponto-gatilho: banda tensa com nódulos e nós de contração.

Fonte: Adaptado de Shah et al.3

A síndrome dolorosa miofascial é considerada 2.1.2. Diagnóstico

um tipo de reumatismo regional extra-articular e é
definida pela presença de dor localizada em um ter- Não existem exames complementares necessários
ritório específico, com irradiação, e de trigger points ao diagnóstico de dor miofascial; este é clínico, com
(pontos-gatilho), os quais, quando pressionados ao história compatível e trigger points ao exame físico.
exame físico, reproduzem a dor do paciente. Aten-
2.1.3. Tratamento
ção: na fibromialgia são tender points e na síndrome
miofascial são trigger points. O tratamento da síndrome miofascial pode ser
Um trigger point é um ponto de sensibilidade exacer- feito com agulhamento a seco ou com Lidocaína,
bada e rigidez da banda muscular dentro do território prescrição de relaxantes musculares ou liberação
de um determinado músculo. O ponto-gatilho, além de ponto-gatilho manual. Ressalta-se, no entanto,
de reproduzir a dor do paciente com irradiação, que essas medidas não impedem a recorrência e
também pode causar sintomas autonômicos (calor, que se deve realizar reabilitação, fortalecimento e
eritema cutâneo, piloereção, lacrimejamento), fra- correção de vícios e posturas inadequadas.
queza e diminuição da amplitude de movimento.
Distúrbios do sono, estresse emocional, vícios pos-
turais, traumatismos, sobrecarga funcional e defor-
midades estão associados ao desencadeamento
da síndrome dolorosa miofascial.

9
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais
2.2. S
 ÍNDROME DO DESFILADEIRO
TORÁCICO
   BASES DA MEDICINA
O desfiladeiro torácico é a região entre o pescoço e a
axila, por onde passam: nervos do plexo braquial, que são
responsáveis pela inervação dos membros superiores;
Figura 4. Anatomia do desfiladeiro torácico: os círculos apresentam os pontos de compressão.
Fonte: Acervo Sanar.
A síndrome do desfiladeiro torácico é definida como
a compressão do plexo braquial, da artéria e da veia
subclávia em pontos de passagem pelo desfiladeiro
torácico (entre o pescoço e a axila). Os pontos de
compressão são: espaço peitoral menor, costocla-
vicular e triângulo escaleno.
Postura inadequada, tumorações, costela cervical,
fratura de costela ou clavícula e processo trans-
verso alongado de C7 são algumas das causas de
síndrome do desfiladeiro torácico.
Pode ser dividida em neurogênica (maioria dos
casos) ou vascular. Na neurogênica, as queixas
são de dor e parestesia no membro superior, que
não respeita território radicular. Já a compressão
vascular se manifesta como edema de extremidade.
10
Reumatologia
artéria e veia subclávia, responsáveis pela irrigação,
nutrição e drenagem dos membros superiores; tendões,
músculos e ossos (parte musculoesquelética). Os limites
anatômicos da região do desfiladeiro são delimitados pela
clavícula, primeira costela torácica e músculo escaleno
médio e anterior.
A síndrome do desfiladeiro torácico tem origem em
variações anatômicas ou musculares que comprimem
o plexo braquial e/ou vasos subclávios na região do
desfiladeiro torácico.
Ao exame físico, pode haver positividade na manobra
de Adson e teste de Roos. O último é feito solicitando
ao paciente que flexione os cotovelos bilateral-
mente a 90 graus abduzidos, abra e feche as mãos
repetidas vezes por até 1 minuto, reproduzindo os
sintomas. Já na manobra de Adson é solicitado ao
indivíduo que estenda o braço acometido e o man-
tenha em abdução, realize rotação da cabeça para
o lado acometido, inicie uma inspiração profunda e
segure o ar; o examinador, neste momento, estará
palpando o pulso radial, o qual apresentará redução
ou ausência de pulsação.
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais 

Figura 5. Teste de Roos. 2.3. SÍNDROME DO IMPACTO

   BASES DA MEDICINA

Anatomicamente, logo abaixo do acrômio (região suba-

Fonte: Acervo Sanar.
Figura 6. Manobra de Adson.
cromial), encontramos a bursa subacromial, estrutura que
age como amortecedor, e tendões do manguito rotador.
O espaço entre o manguito e o acrômio é estreito e pro-
penso a atritos entres as estruturas. O tendão da cabeça
longa do bíceps também possui íntima relação com as
estruturas citadas (Figura 7).
O manguito rotador é composto por quatro músculos que
são originados na escápula e inseridos nos tubérculos
umerais, sendo eles o supraespinhoso, infraespinhoso,
redondo menor e subescapular. Atua como uma unidade
combinada para estabilizar a cabeça do úmero na cavi-
dade glenoide. Entenda as ações de cada músculo para
posteriormente entender as manobras de provocação:

W Infraespinhoso e redondo menor são rotadores externos.

W Supraespinhoso estabiliza e comprime a cabeça
umeral, estando ativo no movimento de elevação do
membro superior.
W Subescapular é rotador interno.
W Bíceps braquial é o principal supinador do antebraço.

Figura 7. Compressão da bursa e do tendão

supraespinhoso no espaço subacromial.

Fonte: Acervo Sanar.

Como exames complementares, podem ser feitas

a ultrassonografia dinâmica com doppler e a angio-
grafia. Já o estudo radiográfico auxilia na detecção
de costela cervical ou processo transverso alongado
de C7.
O tratamento depende da causa, visando corrigir
ou reabilitar.

Fonte: Acervo Sanar.

11
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais Reumatologia

Figura 8. Músculos do manguito rotador.

Fonte: Alila Medical Media/Shutterstock.com4

É conhecida também como síndrome do impacto Figura 9. Teste de Neer.

subacromial. O impacto da região subacromial cul-
mina com tendinite de manguito rotador e cabeça
longa do bíceps braquial e bursite subacromial.
O manguito rotador é composto pelos músculos
supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e
redondo menor. Destes, o supraespinhoso é o mais
frequentemente lesionado na síndrome do impacto.
Clinicamente, o paciente apresenta dor anterola-
teral no ombro que se agrava com atividades de
levantamento logo acima deste. Ao exame físico,
avalia-se a presença das estruturas acometidas
no impacto: manguito rotador, bursa subacromial
e bíceps braquial.
O impacto é avaliado através das manobras de Neer
e Hawkins-Kennedy. No teste de Neer, o membro Fonte: Chu KyungMin/Shutterstock.com5
superior em extensão e rotação neutra é elevado
passiva e rapidamente no plano da escápula pelo
examinador. No teste de Hawkins, o braço é colo-
cado em 90 graus de elevação, em rotação neutra;
com cotovelo fletido a 90 graus, o examinador faz
rapidamente rotação interna e o teste é positivo se
houver dor.

12
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais 

Figura 10. Teste de Hawkins: síndrome do impacto. Figura 12. Teste de Speed: avaliação de bíceps braquial.

Fonte: Acervo Sanar.

A avaliação de tendinopatia de manguito rotador

é feita através do arco doloroso de Simons (dor à
abdução do ombro entre 70 e 120 graus). O bíceps
braquial pode ser avaliado por dor à palpação do
sulco bicipital e através de manobras que irão repro-
duzir dor no sulco bicipital. Na manobra de Yerguson,
o cotovelo é flexionado para 90 graus e o antebraço Fonte: Acervo Sanar.

está em posição prona. Em seguida, solicita-se ao

paciente que realize uma supinação do antebraço, Figura 13. Teste de Yerguson:
e o examinador realiza contrarresistência. No palm avaliação de bíceps braquial.
up test ou teste de Speed, realiza-se extensão e
rotação externa do membro superior e pede-se ao
paciente que realize elevação do membro enquanto
o examinador aplica contrarresistência. A rotura do
tendão bicipital reproduz um sinal conhecido como
sinal do “Popeye” (Figura 11).

Figura 11. Sinal de Popeye: rotura do

tendão do bíceps braquial.

Fonte: Acervo Sanar.

Os músculos do manguito rotador podem ser ava-

liados separadamente.
u Supraespinhoso: uma das manobras é a de Jobe;
nela se realiza a abdução do ombro na linha da
escápula com o polegar sentido ao chão. Em se-
guida, solicita-se ao paciente que resista à força
do examinador, o qual fará força para baixo.
Fonte: Acervo Sanar.

13
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais
u Subescapular: avaliado pelo teste de Gerber, no
qual se solicita ao paciente que coloque o dorso
da mão nas costas e ativamente a afaste, rodando
internamente o braço. A incapacidade de fazê-lo
ou de manter o afastamento indica teste positivo.
u Infraespinhoso: a avaliação é feita pelo teste de
Patte, no qual se realiza uma abdução do ombro
a 90 graus com o cotovelo também a 90 graus de
flexão. O paciente realiza rotação externa contra
a resistência do examinador.
Figura 14. Teste de Jobe: avaliação do supraespinhoso.
Fonte: Acervo Sanar.
Figura 15. Teste de Gerber: avaliação do subescapular.
Fonte: Acervo Sanar.
14
Reumatologia
Figura 16. Teste de Patte: avaliação do infraespinhoso.
Fonte: Acervo Sanar.
O diagnóstico de síndrome do impacto é clínico.
Na fase aguda, pode-se realizar curso de AINE por
7 a 14 dias, sendo uma opção a infiltração com
corticoide. Após melhora do quadro agudo, está
indicada fisioterapia para fortalecimento, correção
postural e de discinesia.
   DIA A DIA MÉDICO
Na prática, essas manobras são muito úteis, já que a
queixa de dor no ombro geralmente possui envolvimento
dos tendões do manguito rotador, bursa subacromial e
tendão longo bicipital.
2.4. CAPSULITE ADESIVA
(OMBRO CONGELADO)
   BASES DA MEDICINA
A articulação do ombro é coberta pela cápsula articular,
que possui característica elástica, permitindo a ampla
mobilidade articular do ombro.
A capsulite adesiva, ou ombro, congelado é uma
reação inflamatória da cápsula articular com evo-
lução para fibrose. É mais comum em mulheres de
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais
meia-idade, podendo ocorrer sem fator desenca-
deante ou associada a diabetes mellitus, períodos
de imobilização, patologias prévias de manguito,
acidente vascular cerebral, infarto agudo do mio-
cárdio, trauma ou cirurgia do ombro.
Figura 17. Ombro normal e com capsulite adesiva.
Fonte: Acervo Sanar.
Trata-se um quadro autolimitado que pode durar
entre 3 e 5 anos. Sequelas ocorrem em pequena

parcela dos pacientes. Possui três fases de evolu-
ção clínica:
u Dolorosa inicial.
u Perda progressiva de movimento.
u Resolução e melhora.
Clinicamente, o paciente apresenta limitação tanto
passiva quanto ativa em todos os planos. O principal
diagnóstico diferencial é a osteoartrite de ombro.
O tratamento da capsulite adesiva consiste em
corticoide intra-articular e fisioterapia precoce.
2.5. SÍNDROME DOLOROSA
COMPLEXA REGIONAL
Também conhecida como algoneurodistrofia, distro-
fia simpático-reflexa e atrofia de Sudeck, a síndrome
dolorosa complexa regional é uma entidade carac-
terizada pela combinação de sintomas motores,
sensitivos, autonômicos e tróficos que afetam os
membros. Possui prognóstico reservado e com
potencial impacto na qualidade de vida.
São conhecidos fatores associados como trauma,
cirurgia, imobilização, infarto agudo do miocárdio,
trombose, doença vascular e lesão cerebral. Pode
ser dividida de acordo com a presença ou não de
lesão nervosa em tipo I (ausente) e II (presente).
A evolução clínica possui duas fases: inicial, meses
a 1 ano, com edema, eritema e sudorese do mem-
bro; tardia, de 1 a 3 anos, caracterizada por palidez,
atrofia, alteração de pilificação, cianose.
O diagnóstico é clínico e exames complementares
são úteis para descartar outras causas.
Não existe padrão-ouro para o tratamento; pode-se
fazer uso de analgesia, AINE, gabapentinoides e
antidepressivos duais. Reabilitação precoce está
indicada.
2.6. EPICONDILITES
   BASES DA MEDICINA
A articulação do cotovelo é formada por úmero, ulna
e rádio. Os epicôndilos medial e lateral, presentes na
15
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais Reumatologia

extremidade distal do úmero, recebem os tendões dos
músculos do antebraço. O epicôndilo é a região do ante-
braço ao nível do cotovelo em que se inserem os tendões
dos músculos do antebraço, responsáveis pela flexão
ou extensão do punho, recebendo o nome de epicôndilo
medial e lateral, respectivamente.
A epicondilite é definida como a inflamação do
epicôndilo decorrente de overuse ou movimentos
inadequados, sendo a lateral conhecida como do
“tenista” e a medial do “golfista”.
Figura 18. Epicondilite lateral (cotovelo do tenista).
2.7. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
   BASES DA MEDICINA
O túnel do carpo é uma estrutura inelástica localizada no
punho. É formado superiormente pelo ligamento trans-
verso do carpo (ou seja, o teto do túnel) e inferiormente
pelos ossos do carpo (chão do túnel). Na parede lateral
é delimitado pelo osso escafoide e trapézio e na parede
ulnar é delimitado pelo pisiforme e hamato (Figura 19). O
túnel do carpo tem como componentes o nervo mediano
e 9 tendões flexores.
O nervo mediano é responsável pela sensibilidade da
pele, no aspecto palmolateral da mão até metade do 4º
dedo, e pela porção distal da região dorsal dos 3 dedos. O
nervo mediano também é responsável pela inervação dos
músculos que formam a iminência tenar (flexor curto do
polegar, abdutor curto do polegar e oponente do polegar)
e dos dois lumbricais laterais.

Fonte: BlueRingMedia/Shutterstock.com6

A epicondilite lateral é mais comum do que a medial.

O diagnóstico de ambas é clínico, não sendo neces-
sários exames complementares.
Ao exame físico, nota-se reprodução da dor à pal-
pação dos epicôndilos e realização de manobras
de contrarresistência de flexão (medial) e extensão
do punho (lateral).
O tratamento consiste no uso de AINE e infiltração
com corticoide local.

   DIA A DIA MÉDICO

Lembre-se sempre de palpar os epicôndilos em pacientes

com queixa de cotovelo doloroso. Epicondilite é uma causa
de dor no cotovelo muito mais comum do que artrite.

16
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais 

Figura 19. Anatomia do túnel do carpo.

Síndrome do túnel do carpo

Nervo Ligamento transverso
mediano do carpo
Área de dor e
parestesia Túnel do
carpo

Tendão
e bainha
tendínea

Ossos do carpo
Ligamento
Nervo Anatomia normal - Visão transversal
transverso
mediano
do carpo
Nervo mediano Ligamento transverso
Túnel do Bainha do comprimido do carpo
carpo tendão
Túnel do
Tendão carpo

Tendão e
bainha
tendínea

Ossos do carpo
Síndrome do túnel do carpo - Visão transversal
Fonte: Pepermpron/Shutterstock.com7

A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia com- Phalen, flexão forçada do punho por 1 minuto com
pressiva mais comum, decorrente de compressão reprodução dos sintomas.
do nervo mediano ao nível do punho. Manifesta-se
clinicamente com sensação de parestesia, princi- Figura 20. Teste de Phalen.
palmente noturna, em região palmar do primeiro,
segundo, terceiro e metade do quarto dedo da
mão. É associada a condições que podem elevar
a pressão dentro do túnel, por edema ou lesão de
estruturas adjacentes, como obesidade, gestação,
hipotireoidismo, amiloidose, diabetes mellitus, artrite
reumatoide, cisto sinovial, fratura.
Inicialmente, o quadro neurológico é reversível, sem
danos às fibras nervosas; no entanto, se não tratada,
a evolução é de acometimento irreversível, que se
estende para envolvimento motor. Portanto, nota-se
na doença tardia dificuldade em realizar abdução
do polegar e atrofia de eminência tenar.
Ao exame físico, dois testes auxiliam no diagnós- Fonte: Acervo Sanar.
tico de síndrome do túnel do carpo: teste de Tinel,
percussão do trajeto do mediano no punho (o teste
é positivo se reprodução dos sintomas), teste de

17
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais Reumatologia

Figura 21. Teste de Tinel: avaliação de Exames de imagem auxiliam na investigação da

síndrome do túnel do carpo.
causa de compressão. O diagnóstico se baseia na
clínica e achados dos exames complementares.
Casos leves são tratados de maneira conservadora,
com orientação comportamental, órtese e AINE.
Quadros graves, com acometimento motor, têm
indicação de descompressão cirúrgica.

2.9. DEDO EM GATILHO

   BASES DA MEDICINA

Fonte: Acervo Sanar.

O diagnóstico é clínico e a eletroneuromiografia
pode ser normal nos casos de doença inicial.
O tratamento com órtese associado à infiltração
com corticoide é indicado nos casos iniciais e sem
acometimento motor. Para os casos refratários e
com acometimento motor, é indicada a cirurgia
descompressiva.
2.8. SÍNDROME DO CANAL DE GUYON
Nos dedos, os tendões deslizam através de polias. A bainha
sinovial reveste o tendão, produzindo líquido sinovial para
diminuir o atrito.
No dedo em gatilho, as polias se espessam e aper-
tam o tendão, dificultando o deslizamento.
O dedo em gatilho é definido como uma tenossi-
novite estenosante dos flexores dos dedos. O apri-
sionamento do tendão é responsável pelo “gatilho”,
ou seja, o paciente relata o “travamento do dedo” à
extensão, o qual permanece fletido.

Figura 22. Dedo em gatilho: ao aumento da polia

   BASES DA MEDICINA gera atrito no tendão e formação de nódulo.

Ao nível do punho, a artéria e o nervo ulnar passam pelo

canal de Guyon, delimitado superiormente pelo ligamento
palmar do carpo, lateralmente pelo gancho do hamato
e medianamente pelo osso pisiforme. O nervo ulnar é
responsável pela sensibilidade da pele na face palmar e
dorsal do 5º dedo e metade do 4º dedo.

Também conhecida como síndrome do túnel ulnar,

é a compressão do nervo ulnar ao nível do punho. A
causa mais comum é a presença de cisto sinovial,
seguido por lipoma. Trata-se de uma neuropatia
compressiva comum em praticantes de ciclismo,
pela flexão prolongada do punho. Clinicamente,
o indivíduo pode apresentar parestesias na face
palmar do dedo anular e mínimo e/ou déficit motor,
eminência tenar e hipotenar.
A eletroneuromiografia auxilia na distinção entre
síndrome do túnel ulnar, radiculopatia cervical e túnel Fonte: Acervo Sanar.

cubital (compressão do ulnar a nível do cotovelo).

18
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais 

Clinicamente, nota-se o gatilho e o nódulo doloroso Figura 23. Anatomia da fáscia palmar
ao nível das metacarpofalangeanas. acometida no Dupuytren.

O principal diagnóstico diferencial é a contratura de

Dupuytren. Tem um bom prognóstico, respondendo
bem à órtese e à infiltração local com corticoide.

   DIA A DIA MÉDICO

A abordagem de um paciente com queixa de dor na mão

envolve, além da palpação das articulações, palpar locais
típicos de lesões de partes moles, como as metacarpofa-
langeanas na face palmar (gatilho) e o trajeto do primeiro
compartimento extensor (tenossivite de Quervain).

2.10. CONTRATURA DE DUPUYTREN

   BASES DA MEDICINA

A palma da mão é mais espessa e fixa do que o dorso e

possui uma camada de tecido fibrótico que serve como
ligamento entre a pele e estruturas mais profundas, como
os tendões flexores e osso. Esse tecido recebe o nome
Fonte: Acervo Sanar.
de fáscia palmar.

A contratura de Dupuytren é o nome dado à fibrose

benigna lenta e progressiva da fáscia palmar. É mais
comum em homens, após os 50 anos, e se associa
a doenças como diabetes mellitus, tabagismo e
alcoolismo.
Clinicamente, dor não é uma característica esperada,
e o que se observa habitualmente é o aparecimento
de nódulos e cordões indolores na face palmar da
mão, com evolução para contratura dos dedos em
flexão. Os dedos mais acometidos são o terceiro,
quarto e quinto.

19
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais Reumatologia

Figura 24. Contratura

Contratura de Dupuytren.
de Dupuytren A tenossinovite de Quervain afeta os tendões exten-
Artrite sor curto e abdutor longo do polegar. Gestação
e esforço repetitivo são fatores associados e o
diagnóstico é clínico.
Ao exame físico, nota-se dor à palpação dos tendões
e manobra de Finkelstein positiva (flexão do polegar
contra a palma da mão e, em seguida, se realiza o
Estágio inicial Estágio intermediário Estágio severo da desvio ulnar da mão).
da doença da doença doença dedos não
estendem

Fonte: Artemida-psy/Shutterstock.com8 Figura 26. Teste de Finkelstein:

tenossinovite de Quervain.
O principal diagnóstico diferencial é o dedo em gati-
lho. O prognóstico é ruim, uma vez que não existe
terapêutica eficaz, mas pode-se realizar ressecção
cirúrgica das bandas fibróticas.

2.11. TENOSSINOVITE DE QUERVAIN

   BASES DA MEDICINA

Os tendões extensores das mãos se organizam em com-

partimentos (6, no total). O primeiro compartimento possui
os tendões extensor curto do polegar e abdutor longo
do polegar. Esse compartimento é mais estreito que os
demais, o que torna a região propensa a mais atrito.

Figura 25. Anatomia do primeiro compartimento extensor

da mão, acometido na tenossinovite de Quervain.

Fonte: Acervo Sanar.

O tratamento engloba AINE, órtese e infiltração

local com corticoide.

2.12. MERALGIA PARESTÉSICA

   BASES DA MEDICINA

O nervo cutâneo lateral da coxa é puramente sensitivo

e tem origem, na maioria das vezes, nas raízes L2. No
seu trajeto, atravessa do retroperitêoneo até a fáscia do
músculo psoas e entra na virilha, passando por baixo
Fonte: Acervo Sanar. do ligamento inguinal, medialmente a espinha ilíaca
anterossuperior.

20
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais 

Figura 27. Relações anatômicas e trajeto do nervo cutâneo lateral.

Fonte: Acervo Sanar.

A meralgia parestésica é a compressão do nervo

femorocutâneo (cutâneo lateral), desencadeando
sensação de parestesia na face anterolateral da coxa.
Geralmente, associa-se a indivíduos obesos com
abdome em avental que utilizam vestimentas aper-
tadas, como cintos, calças e roupas de baixo.
O principal diagnóstico diferencial é a compressão
do nervo femoral, que pode ser diferenciada pela
ausência de fraqueza e de alterações no reflexo
patelar na meralgia parestésica, uma vez que é um
nervo superficial sensitivo.
O tratamento é conservador, com orientação de
cessar o uso do fator compressivo das vestimentas.

21
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais Reumatologia

Mapa mental. Fibromialgia e síndromes

reumáticas dolorosas regionais

Clínica Dor localizada

Exame físico

Diagnóstico
Reumatismos
Testes específicos
de partes moles

Analgesia

Tratamento
Reabilitação

Dor difusa crônica

Fibromialgia Sono não reparador

Clínica
e Síndromes
Reumáticas Transtorno de humor
Dolorosas
Regionais
Fadiga

Diagnóstico Clínico

Atividade física

Terapias psicológicas
Fibromialgia

Tratamento Antidepressivos

Gabapentinoides

Relaxante muscular
.

22
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais
REFERÊNCIAS
1. Bonfá ESDO, Pereira RMR, Fuller R, editores. Reumatolo-
gia. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2021. (Série Manual
do Médico-Residente do HCFMUSP).
2. Marques Neto JF, Vasconcelos JTS, Shinjo SK, Radominski
SC. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. 2. ed.
São Paulo: Manole; 2021.
3. Shah JP, Gilliams EA. Uncovering the biochemical milieu
of myofascial trigger points using in vivo microdialysis:
an application of muscle pain concepts to myofascial
pain syndrome. J Bodyw Mov Ther. 2008 Oct;12(4):371-
384. doi: 10.1016/j.jbmt.2008.06.006. Epub 2008 Aug 13.
PMID: 19083696.
4. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
ponível em: <https://www.shutterstock.com/pt/image-
-illustration/rotator-cuff-anatomy-labeled-147943874>.
Acesso em: 21 de setembro de 2022.
5. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com,
disponível em: <https://www.shutterstock.com/pt/
image-illustration/3d-medical-illustration-explain-neer-
-test-2054538170>. Acesso em: 21 de setembro de 2022.
6. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com,
disponível em: <https://www.shutterstock.com/pt/
image-vector/lateral-epicondylitis-tennis-elbow-illustra-
tion-1808391031>. Acesso em: 21 de setembro de 2022.
7. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo-
nível em: <https://www.shutterstock.com/pt/image-vec-
tor/carpal-tunnel-syndrome-pain-hand-arm-1956398119>.
Acesso em: 21 de setembro de 2022.
8. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
ponível em: <https://www.shutterstock.com/pt/image-
-vector/vector-illustration-contracture-palmar-aponeu-
rosis-743946391>. Acesso em: 21 de setembro de 2022

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
American College of Rheumatology Image Bank. [Internet].
[acesso em 01 out 2019]. Disponível em: https://images.
rheumatology.org.
Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 2. ed.
São Paulo: Sarvier; 2002.
Gupta S, Crocker A, Scheirer J, Alweis R. Images in clinical
medicine: Popeye’s sign. J Community Hosp Intern Med
Perspect. 2013;3(2):10.3402.
Heymann RE, Paiva ES, Helfenstein Jr M, Pollak DF, Martinez
JE, Provenza JR, et al. Consenso Brasileiro do Tratamento da
Fibromialgia. Rev Bras Reumatol. 2010;50(1):56-66.
Lawry GV. Lange Exame musculoesquelético sistemático.
São Paulo: ArtMed; 2012.
Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häuser W, Fluß
E, et al. EULAR revised recommendations for the management
of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017;76(2):318-28.
Medissavy. [Internet]. [acesso em 01 mar 2020]. Disponível
em: Medissavy.com.
Poll LW, Weber P, Böhm HJ, Ghassem-Zadeh N, Chantelau EA.
Sudeck’s disease stage 1, or diabetic Charcot’s foot stage 0?
Case report and assessment of the diagnostic value of MRI.
Diabetol Metab Syndr. 2010;2:60.
Warwick D, Arandes-Renú JM, Pajardi G, Witthaut J, Hurst
LC. Collagenase Clostridium histolyticum: emerging practice
patterns and treatment advances. J Plast Surg Hand Surg.
2016; 50(5): 251-61.
23
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ – PR – 2021) O exame
físico osteoarticular é fundamental no manejo de
doenças reumatológicas. Sobre as manobras de
exame físico, assinale a alternativa correta:
⮦ A realização do FABERE indica acometimento
de sacroilíacas quando o paciente refere dor em
região inguinal contralateral.
⮧ A manobra de rotação externa do ombro é rea-
lizada com intuito de se avaliar o músculo su-
bescapular.
⮨ A restrição de movimento articular passivo indi-
ca comprometimento intra-articular, o que pode
indicar artrite.
⮩ O teste de Tinnel, utilizado na avaliação de Sd
do túnel do carpo, é positivo quando o paciente
tem dor restrita ao local da percussão.
⮪ O teste de Lachman, quando positivo, indica ins-
tabilidade por lesão meniscal medial e lateral.
Questão 2
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP – 2021) Homem de
25 anos apresenta queixas inespecíficas de dor ge-
neralizada há 1 ano. Essa dor é contínua, profunda
e superficial, não se limitando a uma estrutura, sem
fatores de melhora ou piora identificados. Realizou
extensa investigação diagnóstica sem nenhuma al-
teração. AP: fadiga e sono não reparador há anos.
Em relação ao diagnóstico desse paciente, pode¬-
mos afirmar que se trata de dor:
⮦ Nociceptiva.
⮧ Neuropática.
⮨ Nociplástica.
⮩ Psicogênica.
24
Reumatologia
Questão 3
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – RN – 2020) Mulher
de 45 anos refere dor e queixa de fadiga frequente
nos membros superiores e inferiores, articulações
e na região dorso-lombar há 2 anos. Relata insônia
e sensação de “inchaço” nas mãos, especialmente
ao acordar. Atualmente usa analgésicos comuns,
porém já fez uso de outros medicamentos sem,
no entanto, dar continuidade. Nega outras doen-
ças. Exerce a profissão de copeira. Tabagista há
20 anos, não faz atividade física regularmente. Ao
exame, apresenta-se em bom estado geral, mas um
pouco ansiosa, com exame cardiopulmonar nor-
mal, articulações sem sinais flogísticos. Apresenta
dor nos movimentos da coluna dorso lombar, mas
sem limitação destes, e dor à palpação em vários
pontos nos membros superiores e inferiores. Com
base nesse quadro descrito, que sugere fibromial-
gia, o tratamento medicamentoso a ser iniciado é
⮦ Analgésicos opioides + anti-inflamatórios não
hormonais.
⮧ Anti-inflamatórios não hormonais + antidepres-
sivos tricíclicos.
⮨ Corticosteroides + analgésicos comuns.
⮩ Antidepressivos tricíclicos + analgésicos comuns.
Questão 4
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ –
2020) Paciente de 40 anos, sexo feminino, procura
ambulatórios de clínica médica de vários postos de
saúde e hospitais com queixas de cansaço, dores
em articulações e musculares, alterações no sono
e constipação crônica. Os sintomas não melhoram
com o uso de analgésicos, anti-inflamatórios ou
corticoesteroides. Os exames laboratoriais usuais
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais 

não mostram alterações. Dentre as opções, o diag- ⮩ Tenossinovite de Quervain / descompressão

nóstico mais provável é neural, infiltração com corticoide e tala gessada.
⮪ Tenossinovite de Quervain / repouso, imobiliza-
⮦ Polimialgia reumática.
ção e analgesia.
⮧ Fibromialgia.
⮨ Lúpus eritematoso sistêmico.
Questão 7
⮩ Esquizofrenia.
⮪ Amiloidose. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ – PR – 2021)
Nas lesões do manguito rotador, qual o tendão mais
frequentemente comprometido?
Questão 5
⮦ Subescapular.
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO – 2021)
⮧ Redondo menor.
Baseado nas técnicas semiológicas de exame físi-
co osteomuscular, relacione as opções de locais/ ⮨ Bíceps braquial.
morbidades testados e os respectivos testes. ⮩ Supra espinhoso.
⮪ Infra espinhoso.
a) Tendinopatia de ombro.
b) Síndrome do túnel do carpo.
c) Espondilite anquilosante. Questão 8
d) Tendinite de Quervain.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BARRA MANSA – RJ – 2021)
No exame clínico osteoarticular, qual patologia deve
1) Jobe.
ser suspeitada em um paciente com manobra de
2) Schober.
Phalen positiva?
3) Phalen.
4) Filkenstein. ⮦ Bursite do olecrano.

⮦ a-1; b-3; c-2; d-4. ⮧ Síndrome do túnel do carpo.

⮧ a-1; b-4; c-2; d-3. ⮨ Epicondilite medial.

⮨ a-4; b-3; c-2; d-1. ⮩ Tenossinovite estenosante "de Quervain".

⮩ a-4; b-1; c-2; d-3. ⮪ Dedo em gatilho.

Questão 9
Questão 6

(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – MA – 2021)
Mulher digitadora apresenta dor importante ao
tentar estender o polegar direito. Ao exame: teste
de Finkelstein positivo, Tinel e Phalen negativos. O
diagnóstico mais provável e melhor opção terapêu-
tica para o caso é:
⮦ Rizartrose / infiltração com corticoide e tala
gessada.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2021) Mulher,
55 anos de idade, sofreu queda sobre o ombro, evo-
luindo com dor na região anterolateral do ombro e
braço. Exame físico: incapacidade de rotação lateral
do ombro e teste de Patte positivo. As radiografias
do ombro são normais. Assinale a alternativa que
corresponde à lesão mais provável.
⮦ Lesão do tendão do supraespinal.

⮧ Síndrome do túnel do carpo / descompressão ⮧ Lesão do tendão do subescapular.

neural. ⮨ Lesão do tendão do peitoral maior.
⮨ Síndrome do túnel do carpo e tendinite de Quer- ⮩ Lesão do tendão do infraespinal.
vain / descompressão neural e acunputura.

25
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
Y Dica do professor: Importante revisar antes da pro-
va os testes ortopédicos e respectivos epônimos.
Alternativa A: INCORRETA. A dor indicativa de envol-
vimento de sacroilíaca não é inguinal, mas glútea
(contralateral posterior). Quadril é inguinal do mes-
mo lado (ipsilateral).
Alternativa B: INCORRETA. A manobra de rotação in-
terna avalia subescapular (Gerber).
Alternativa C: CORRETA. A restrição passiva ocorre
em patologias intra-articulares.
Alternativa D: INCORRETA. Tinnel positivo quando re-
produz os sintomas do paciente (dor e parestesia
em território no nervo mediano).
Alternativa E: INCORRETA. Teste de Lachman avalia
a integridade do ligamento cruzado anterior e não
lesão meniscal.
✔ resposta: C
Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do professor: Homens com fibromialgia, ape-
sar de apresentarem dor difusa, tendem a não ter
tender points ao exame físico.
Alternativa A: INCORRETA. Dor nociceptiva ocorre por
injúria tecidual e ativação de nociceptores.
Alternativa B: INCORRETA. Dor neuropática é causa-
da por lesão ou doença do sistema nervoso soma-
tossensorial.
Alternativa C: CORRETA. A dor nociplástica é o me-
canismo de dor que ocorre na fibromialgia. Não há
injúria tecidual, mas existe alteração da modulação
do processo de dor (amplificação do estímulo).
26
Reumatologia
Alternativa D: INCORRETA. O termo “psicogênica” pode
ser atribuído à dor associada a fatores psicológicos,
no entanto, essa terminologia não é oficial e não
usada para categorização dos mecanismos de dor.
✔ resposta: C
Questão 3 dificuldade: 
Y Dica do professor: A fibromialgia é uma doença sem
causa orgânica definida, que cursa com dor difusa
crônica, fadiga, distúrbio do sono e transtorno de
humor, decorrentes do aumento da substância P e
glutamato e diminuição de serotonina, norepinefri-
na e dopamina. O tratamento envolve a terapia não
medicamentosa, que inclui atividade física, higiene
do sono e psicoterapia, e a terapia medicamentosa,
que utiliza antidepressivos, analgésicos, relaxantes
musculares, gabapentinoides e indutores do sono.
Portanto, alternativa D.
✔ resposta: D
Questão 4 dificuldade: 
Y Dica do professor: Paciente feminina de meia ida-
de, com sintomas frustros associados à artropatia
e à alteração do ciclo do sono vigia, sem alterações
laboratoriais. Dentre as afecções apresentadas, a
mais indicativa do quadro é a fibromialgia. A fibro-
mialgia é caracterizada por dor muscular e articular
generalizada, que costuma ser acompanhada por
fadiga e alterações no sono, na memória e no hu-
mor. Não existindo tratamento específico, indica-se
a psicoterapia e a redução do estresse, que podem
ajudar no controle dos sintomas.
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais
Alternativa A: INCORRETO. Em geral, é uma doença
que acomete pessoas acima de 50 anos, causan-
do rigidez e dores no pescoço, ombros e quadris.
Alternativa B: CORRETO.
Alternativa C: INCORRETO. Geralmente, cursa com
serosites e alterações laboratoriais características.
Alternativa D: INCORRETO. Pouco provável visto a
não descrição de sintomas psiconeurológicos su-
gestivos.
Alternativa E: INCORRETO. Diagnóstico raro sem com-
provação com o quadro descrito.
✔ resposta: B
dificuldade: 
Questão 5
Y Dica do professor: Questão sem grandes dificul-
dades. Apresenta testes conhecidos que podiam te
guiar para o acerto. Certamente o teste de Phalen
é o mais conhecido para a Síndrome do Túnel do
Carpo e só por ele já eliminaria duas alternativas (B
e D), ficando entre A e C. O teste de Jobe também
é de fácil reconhecimento para o ombro.
Alternativa A: CORRETA. a- Teste de Jobe para o Su-
pra espinhal, b- Teste de Phalen para STC, c- Teste
de Schober para EA, d- Teste de Finkelstein para
de Quervain
Alternativa B: INCORRETA. b/d.
Alternativa C: INCORRETA. a/d.
Alternativa D: INCORRETA. a/b/d.
✔ resposta: A
Questão 6 dificuldade:  
Y Dica do professor: Vamos relembrar esses sinais
descritos no enunciado:
Teste de Finkelstein: o paciente segura o polegar
com os outros dedos da mão e faz um desvio ulnar.
Na presença de dor, o teste é considerado positivo e
sugere o diagnóstico de tenossinovite de Quervain.
Teste de Tinel: realiza-se percussão no punho afe-
tado em posição de extensão. Se o paciente refere
parestesia, sensação de choque, com irradiação para
o 1º, o 2º e o 3º quirodáctilos, o sinal é positivo. É útil
para o diagnóstico de síndrome de túnel do carpo.

Teste de Phalen: o paciente deve manter os punhos
encostados em flexão por cerca de 30 a 60 segun-
dos. O sinal é considerado positivo quando há repro-
dução ou piora dos sintomas do paciente. É útil
para o diagnóstico de síndrome de túnel do carpo.
Alternativa A: INCORRETO. A rizartrose é caracteri-
zada por alterações degenerativas na articulação
trapeziometacarpiana (base do polegar). O sinal de
Finkelstein não costuma ser positivo.
Alternativa B: INCORRETO. Nesse caso, teríamos a
positividade dos testes de Phalen e Tinel.
Alternativa C: INCORRETO. O tratamento da tensossi-
novite de Quervain é inicialmente conservador, com
repouso, imobilização e uso de anti-inflamatórios
para controle do quadro.
Alternativa D: INCORRETO. O tratamento da tensossi-
novite de Quervain é inicialmente conservador, com
repouso, imobilização e uso de anti-inflamatórios
para controle do quadro. Infiltração de corticoide e
procedimentos cirúrgicos podem ser necessários
nos casos refratários.
Alternativa E: CORRETO. Vide dica do professor.
✔ resposta: E
Questão 7 dificuldade:  
Y Dica do professor: Dor no ombro é uma queixa
comum no ambiente de atenção primária. Pacien-
tes com patologia do manguito rotador constituem
uma porção considerável dessa subpopulação. O
manguito rotador é o grupo de músculos e tendões
que se inserem na região proximal do úmero. É for-
mado por 4 músculos do ombro: o subscapular, o
supraespinhal, o infraespinhal e o redondo menor
(Alternativa C: INCORRETA. O bíceps braquial não
faz parte dos músculos que formam o manguito
rotador). A patologia do tendão do manguito rota-
dor geralmente envolve danos ao tendão supraes-
pinhal (Alternativa D: CORRETA. Alternativas A, B e
E: INCORRETAS). O músculo supraespinhal auxilia
na abdução e rotação externa do ombro. A causa
das rupturas do manguito rotador é provavelmente
multifatorial. Degeneração, impacto e sobrecarga
podem contribuir em vários graus para o desenvol-
vimento de rupturas do manguito rotador.
✔ resposta: D
27
 Fibromialgia e síndromes reumáticas dolorosas regionais Reumatologia

Questão 8 dificuldade: 

Y Dica do professor: A manobra de Phalen é um exa-

me diagnóstico para síndrome do Túnel do Carpo.
Nesse teste, solicita-se ao paciente que mantenha
seus punhos em flexão completa e forçada de 30 a
60 segundos, sendo considerado positivo quando
ocorre dor e/ou dormência nos dedos inervados
pelo nervo mediano. Também pode ser usado, para
diagnóstico desta síndrome, o teste de Tinel, que
consiste na percussão ao longo do curso do nervo
mediano. Um teste Tinel positivo é definido como
dor e/ou dormência dos dedos inervados pelo ner-
vo mediano após o teste.
✔ resposta: B

Questão 9 dificuldade:  

Y Dica do professor: A incapacidade de rotação lateral

do ombro e teste de Patte positivo nos "entregam" o
diagnóstico de lesão do tendão infraespinal. O teste
de Patte avalia a resistência isométrica à rotação
externa, com o braço abduzido a 90º e o cotovelo
flexionado. O teste é positivo quando pelo menos
um dos braços apresentar fraqueza, revelando per-
da da integridade do supraespinhoso. A presença
de dor, sem fraqueza, indica apenas uma tendinite
conhecida como "síndrome do impacto”.
✔ resposta: D

28