Dislipidemia

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Estratificação e tratamento

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DEFINIÇÃO

A dislipidemia (ou hiperlipidemia) está presente quando o colesterol total é elevado, quer
pelo valor da LDL (low -density lipoprotein) ou dos triglicerídeos ser elevado, quer pelo valor HDL
(high-density lipoprotein) ser baixo, ou ainda por uma combinação destes fatores. A alteração dos
lípidios no plasma pode aumentar o risco de doenças cardiovasculares.

Tabela 1: valores de referência para o perfil lipídio (adulto >20 anos)

Jejum Não-jejum

Colesterol total < 190 < 190

HDL > 40 > 40

Triglicérideo < 150 < 175

*Os valores de LDL não estão na tabela pois a partir de agora devem ser referenciados conforme
estratificação de risco, explicada adiante.

ESTRAFITIFICAÇÃO DE RISCO
CARDIOVASCULAR

A identificação dos indivíduos com risco de um evento coronariano agudo é essencial para
prevenção. A estimativa do risco de doença aterosclerótica é feita a partir de diversos algoritmos,
como o Escore de Risco global (ERG), que estima o risco de infarto do miocárdio, AVC, insuficiência
cardíaca e insuficiência vascular periférica em 10 anos. Esse escore deve ser utilizado na avaliação
inicial.

Estratificação de risco em pacientes em uso de estatinas:

A diretriz de dislipidemias propõe que seja utilizado um fator de correção para o colesterol total (CT)
para o cálculo do ERG nesses pacientes, multiplicando-se o CT por 1,43.
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Exemplo de caso clínico:

Paciente do sexo masculino, 61 anos, em prevenção primária, tabagista, pressão arterial sistólica
(não tratada) de 155 mmHg, CT de 210 mg/dL, HDL-c de 40 mg/dL, LDL-c (calculado) de 140
mg/dL, TG de 150 mg/dL. Cálculo do ERG > 20% (alto risco) com proposta de redução de LDL-c >
50%. Recebeu orientação para uso de estatina de alta potência. Após 18 meses, procura outro
médico, informando que parou de fumar, está com pressão arterial sistólica de 125 mmHg, tratada
com anti-hipertensivo, e traz exames recentes em uso de estatina de alta potência, com CT de 111
mg/dL, HDL-c de 43 mg/dL, LDL de 38 mg/dL e TG de 150 mg/dL, além de risco calculado
intermediário.

Fonte: Atualização da Diretriz Brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose – 2017.

Metas terapêuticas absolutas e redução do percentual:

LDL:

O colesterol elevado é um dos principais fatores modificáveis de doença cardiovascular,

principalmente doença arterial coronariana. A recomendação da meta de LDL e HDL é de acordo
com o risco cardiovascular.

Tabela 2. – Metas terapêuticas absolutas e redução porcentual do colesterol da lipoproteína de

baixa densidade e do colesterol não-HDL para pacientes com ou sem uso de estatinas

Sem estatinas Com estatinas

Meta de LDL Meta de não HDL

Risco Redução (%)
(mg∕dL) (mg∕dL)

Muito alto >50 <50 <80

Alto >50 <70 <100

Intermediário 30-50 <100 <130

Baixo > 30 <130 <160

Não HDL:

A meta secundária é de 30 mg∕dL acima da meta do LDL, conforme na tabela anterior.

HDL, triglicérides e outras variáveis:

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Não existem metas para o HDL e não é recomendado tratamento medicamentoso visando
aumenta-lo. Com relação ao triglicérides, quando ≥ 500 mg∕dL é recomendado o paciente receber
terapia específica para reduzir o risco de pancreatite. Se o valor é entre 150 e 499 mg∕dL, a terapia
deve ser individualizada conforme o risco cardiovascular.

Para outras variáveis como as apoliproteínas ou Lp(a) não são especificadas metas terapêuticas.

TRATAMENTO

Não medicamentoso:

• Terapia nutricional: dieta saudável, rica em fibras, isenta de ácidos graxos trans e com
redução de ácidos graxos saturados. Recente metanálise mostrou que o colesterol alimentar
exerce pouca influência na mortalidade cardiovascular, assim não há um valor de corte para
o consumo de colesterol
• Redução da bebida alcoólica: o consumo de bebidas alcoólicas não é recomendado em
pacientes com hipertrigliceridemia, A inibição da lipase das lipoproteínas pelo excesso de
etanol e a consequente redução na hidrólise de quilomícrons parecem justificar a lipemia
induzida pelo etanol. Além disso, o produto da metabolização do álcool é a Acetilcoenzima
A (acetil-CoA), principal precursora da síntese de ácidos graxos.
• Atividade física: melhora a estrutura e função vascular. No endotélio, o exercício aumenta a
biodisponibilidade do óxido nítrico e diminui a concentração de endotelina, além de reduzir a
formação de neoíntima e aumenta a circunferência luminal. Outros benefícios são o aumento
dos níveis de HDL e redução dos níveis de TG.

o Antes de iniciar exercício físico, é importante a avaliação clínica e teste

ergoespirométrico ou testes ergométrico.

o A frequência deve ser de 3-5 vezes por semana.

• Cessação do tabagismo: o tabagismo causa prejuízos à vasodilatação no endotélio das

artérias coronárias.

o Os medicamentos de primeira linha são a Terapia de Reposição de Nicotina

com goma ou patch, bupropiona e vareniclina.
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Medicamentoso:

A decisão do início da terapia medicamentosa depende do:

• Risco cardiovascular do paciente: define se precisa da terapia medicamentosa ou

pode só utilizar as modificações do estilo de vida.

• Tipo de dislipidemia presente: define a escolha da classe terapêutica.

Os medicamentos hipolipemiantes podem agir predominantemente nas taxas séricas de colesterol

ou nas taxas de triglicérides.

Medicamentos com ação predominante na colesterolemia:

• Estatinas: atuam inibindo a enzima HMG-CoA redutase, responsável pela formação

de colesterol no fígado. A estatina empregada deve ser aquela que esteja disponível
no serviço, buscando atingir as metas terapêuticas recomendadas.

• Ezetimiba: medicação que inibe a absorção do colesterol na borda em escova do

intestino delgado, atuando seletivamente nos receptores NPC1-L1 e inibindo o
transporte intestinal de colesterol. Normalmente empregada em dose única de 10
mg∕dia, em associação com as estatinas.

• Resinas: atuam reduzindo a absorção de ácidos biliares. Assim, ocorre a depleção do

colesterol celular hepático, estimulando a síntese de receptores de LDL e de
colesterol endógeno. No Brasil, somente a colestiramina está disponível. Está
indicada quando as metas do LDL não são obtidas, apesar do uso de estatinas
potentes em doses efetivas.

Medicamentos que atuam predominantemente nos triglicerídeos:

• Fibratos: medicações derivadas do ácido fíbrico, que aumentam a produção e

ação da LPL (responsável pela hidrólise dos TG) e maior síntese de HDL. São
indicadas como primeira linha do tratamento de hipertrigliceridemia endógena
isolada, quando houver falha nas medidas não farmacológicas.

• Ácido nicotínico (niacina): reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando
a liberação menor de ácidos graxos livres na circulação. Com isso, reduz a síntese
de triglicerídeos pelo fígado. É a segunda escola para tratar hipertrigliceridemia
endógena, podendo ser associado aos fibratos.

• Ácidos graxos ômega 3: são derivados do óleo de peixes e certas plantas e nozes.
Atuam reduzindo os TG e aumentam o HDL.
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A terapia conforme o risco cardiovascular é realizada da seguinte forma:

• Risco cardiovascular muito alto: é preferível a associação de ezetimiba e sinvastatina

do que esta última isolada.

• Risco cardiovascular alto: sempre que possível e tolerado, preferir estatina de alta
intensidade ou a associação ezetimiba e estatina (sinvastatina 40 mg ou outra).

• Risco cardiovascular intermediário: sempre que possível e tolerado, uso de estatina

de intensidade pelo menos moderada.

• Risco cardiovascular baixo: o tratamento medicamentoso deve ser considerado

naqueles com LDL persistente acima de 160 mg∕dL.

Tabela 3. Intensidade do tratamento hipolipemiante.

Baixa Moderada Alta

Redução de LDL
esperada com dose < 30 30 a < 50 ≥ 50
diária, %

Lovastatina 40

Lovastatina 20 Sinvastatina 20-40 Atorvastatina 40-

80
Sinvastatina 10 Pravastatina 40-80
Exemplos, doses Rosuvastatina 20-
Pravastatina 10-20 Fluvastatina 80
diárias em mg 40
Fluvastatina 20-40 Pitavastatina 2-4
Sinvastatina
Pitavastatina 1 Atorvastatina 10-20 40∕ezetimiba 10

Rosuvastatina 5-10
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REFERÊNCIAS

1. Faludi AA, Izar MC, Saraiva JF, Chacra AP, Bianco HT, Afiune Neto A, et al. Atualização da
Diretriz Brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol
2017; 109(2Supl.1):1-76. doi: 10.5935/abc.20170121.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dislipidemia:
prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite. 2019.
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