Caso 01 - SÍNDROME METABÓLICA

DEFINIÇÃO
International Diabetes Federation (IDF)

A medida da C. A. reflete melhor o conteúdo de gordura visceral que a RCQ e também se associa muito à gordura
corporal total.

Solicita-se ao paciente em posição supina que inspire profundamente, e, ao final da expiração deve ser realizada a
medida. Pode-se realizar a medida no maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca, segundo
recomendações da OMS. Já a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica recomenda
medir a circunferência abdominal no ponto médio entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca. Toma-se a medida
do quadril, no seu maior diâmetro, com a fita métrica, passando sobre os trocânteres maiores.

Medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva.

AMPA > Para isso, sugere-se a utilização de equipamentos oscilométricos de boa qualidade, ou seja, validados e
preferencialmente de braço. Caso seja utilizado o de punho, o que deve ser desestimulado, preferem-se aqueles
validados, com sensor de altura e movimento. Sugere-se um número mínimo de sete medidas realizadas no período
de 16 a 72 horas. Até o momento, sugerem-se valores de normalidade iguais aos da MRPA, embora estudos
específicos ainda precisam ser realizados para comparar os valores de PA obtidos pelas diferentes técnicas

Quando comparados com os valores da PA no consultório, os valores da MRPA são geralmente mais baixos, e o
limiar de diagnóstico para HA é ≥ 130/80 mmHg (equivalente à PA no consultório ≥ 140/90 mmHg )

A MRPA fornece valores de PA mais reprodutíveis e está mais fortemente relacionada com a LOA, particularmente
à hipertrofia ventricular esquerda, e a predição de morbimortalidade CV do que a PA do consultório
TRATAMENTO

A avaliação basal das enzimas hepáticas (ALT e AST) deve ser realizada antes do início da terapia com
estatina. Durante o tratamento, deve-se avaliar a função hepática quando ocorrerem sintomas ou sinais
sugerindo hepatotoxicidade (fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina escura ou
aparecimento de icterícia) (Grau de Recomendação:

Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as estatinas, que podem ser

administradas em associação à ezetimiba, à colestiramina e, eventualmente, aos fibratos ou ao ácido
nicotínico.

Embora estudos mostrem diferenças na potência das estatinas quanto à sua capacidade de levar à
redução do LDL-c, todas foram capazes, em estudos clínicos randomizados, de reduzir eventos e mortes
cardiovasculares. Assim, esta atualização recomenda que seja empregada a estatina que estiver
disponível no serviço, procurando-se atingir as metas terapêuticas recomendadas, com o ajuste de doses
e a eventual associação de fármacos. As estatinas reduzem os TG, em geral, tanto mais quanto maior sua
capacidade de reduzir o LDL-c. Com relação à HDL-c, as estatinas podem elevar suas taxas, mas, em
geral, com pequeno aumento porcentual. No entanto, nos estudos de prevenção primária ou secundária
com estatinas, a variação do HDL-C ou TG não influenciou na redução de eventos cardiovasculares.
Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017

Nas dislipidemias mistas, com triglicérides abaixo de 500mg/dL, as estatinas devem ser utilizadas em
doses acima de 20mg (B, 2B), uma vez que a sua potência em reduzir a trigliceridemia não é tão expressiva.
Assim, havendo hipertrigliceridemia importante (acima de 500mg/dL), os fibratos ou a niacina (ácido
nicotínico) deverão ser preferidos. Quando apesar do uso dos fibratos ou niacina as metas de LDL-
colesterol não forem alcançadas, pode-se utilizar a associação de fibratos e estatinas, ou estatinas e
niacina como será discutido a seguir.
A ezetimiba inibe a absorção de colesterol

A ezetimiba isolada constitui opção terapêutica em pacientes que apresentam intolerância às estatinas. A ezetimiba
associada a doses toleradas de estatina é uma alternativa em pacientes que apresentam efeitos adversos com doses
elevadas de estatina

Resinas
As resinas, ou sequestradores dos ácidos biliares, atuam reduzindo a absorção enteral de ácidos biliares. Como
resultado, ocorre depleção do colesterol celular hepático, estimulando a síntese de LDLR e de colesterol endógeno.
Como consequência deste estímulo à síntese, pode ocorrer aumento da produção de VLDL e, consequentemente, de
TG plasmáticos.

Por não ser absorvida para a circulação sistêmica, tem sido recomendada para crianças hipercolesterolêmicas,
isoladamente ou em associação com estatinas, e é o único fármaco liberado para mulheres no período reprodutivo
sem método anticoncepcional efetivo, e durante os períodos de gestação e amamentação. Colestiramina ( BR )

contém fenilalanina, o que restringe seu uso em portadores de fenilcetonúria.

Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017

No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo
lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos.

Pode-se ainda utilizar, nesta dislipidemia, os ácidos graxos ômega 3, isoladamente ou em associação com
outros fármacos.

Na hiperlipidemia mista, a taxa sérica de TG deve orientar como o tratamento farmacológico será iniciado.
Caso estas taxas estejam acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com um fibrato, adicionando-
se, se necessário, ácido nicotínico e/ou ômega 3. Nesta situação, a meta prioritária é a redução do risco
de pancreatite. Após reavaliação, caso haja a necessidade de redução adicional da colesterolemia, pode-
se adicionar uma estatina e/ou outros redutores da colesterolemia. Nestes casos, o uso do genfibrozila
deve ser evitado nas associações de fibratos e estatinas. Caso as taxas de TG estejam abaixo de 500
mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente e, se necessário, associando-se a
ezetimiba, priorizando-se a meta de LDL-c ou não HDL-c.

As estatinas devem ser administradas por via oral, em dose única diária, preferencialmente à noite para os
fármacos de curta meia-vida. Isso se justifica tanto por questões fisiológicas quanto farmacocinéticas, uma vez
que a intensidade da síntese endógena de colesterol é mais elevada no período noturno (ritmo circadiano do
organismo), momento em que a absorção intestinal de gorduras é mais baixa. Assim, para fármacos de meia
vida mais curta, como a sinvastatina e a pravastatina, a administração noturna é recomendável para que se
tenha seu pico de ação no período de maior atuação da HMG-CoA. Para as estatinas mais modernas, como
atorvastatina e rosuvastatina, que apresentam meia-vida maior, a efetividade independente do momento de
administração, podendo ser administradas em qualquer horário (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA,
2017). IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose: Departamento de Aterosclerose
da Sociedade Brasileira de Cardiologia

HAS

Os inibidores de protease nunca devem ser utilizados em combinação com sinvastatina ou lovastatina; atorvastatina, rosuvastatina e
pravastatina devem ser utilizadas com cautela (iniciar com doses baixas e monitorar os efeitos) com os inibidores de protease em geral
(exceções: atorvastatina é contraindicada com tipranavir, rosuvastatina é contraindicada com atazanavir e lopinavir/ritonavir); pitavastatina
pode ser usada com segurança com atazanavir, darunavir/ritonavir ou lopinavir/ritonavir.

AINTIRETROVIRAIS HIV
DM 2
Antidiabéticos orais
Antidiabéticos orais são substâncias que têm a finalidade de baixar e manter a glicemia normal
(Jejum <110mg/dL e pós sobrecarga <140 mg/dL)1.
De acordo com o mecanismo de ação principal, os antidiabéticos orais podem ser separados em
medicamentos que: reduzem a velocidade de absorção de glicídios (inibidores da alfa-
glicosidases), diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas), aumentam a sua utilização
periférica (glitazonas) e incrementam a secreção pancreática de insulina (sulfoniluréias e
glinidas).
No entanto, com finalidade prática, os antidiabéticos orais podem ser classificados em duas
categorias:
os que não aumentam a secreção de insulina – anti-hiperglicemiantes
Monoterapia - em geral - não estão relacionados com o aparecimento de hipoglicemia e, portanto,
podem ser utilizados com segurança desde o início da enfermidade.
A metformina (biguanida), a rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou glitazonas) e a
acarbose (inibidor da alfa-glicosidase).
A metformina tem sua maior ação anti-hiperglicemiante na diminuição da produção hepática de
glicose, com uma ação sensibilizadora periférica menor, baixando a A1c em 1,5%
As glitazonas atuam mais na insulino-resistência periférica no músculo, célula adiposa e
hepatócito, reduzindo a A1c em 1% – 1,5%,
enquanto que a acarbose reduz a velocidade de absorção intestinal de glicose, portanto agindo
mais na glicemia pós-prandial,
os que aumentam a secreção de insulina – hipoglicemiantes.
• Medicamentos que aumentam a oferta de insulina: São os secretagogos de insulina.
Compreendem as sulfoniluréias que desenvolvem uma ação hipoglicemiante mais prolongada
(clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) que promovem queda de 1,5% a
2% na A1c e as metglitinidas ou glinidas, com menor tempo de ação, cobrindo principalmente o
período pós-prandial, com redução de A1c de 1% com a nateglinida e de 1,5% a 2% com a repaglinida
Escolha do medicamento vai depender dos valores das glicemias no jejum e pós-prandial da
hemoglobina glicada, do peso, da idade, de complicações e doenças associadas. Ainda, as
possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e as contra-indicações
deverão ser analisadas. Com glicemia inferior a 150mg/dL, estão indicados os medicamentos que
não promovam aumento na secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso124,145-
147 (D, 5). Quando a glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a
indicação da monoterapia antidiabética oral dependerá do predomínio entre insulino-resistência
ou insulino-deficiência
Obesidade
Tratamento farmacológico
Deve-se estabelecer o grau de obesidade estando indicado o tratamento medicamentoso
quando:
1) IMC maior ou igual a 30 kg/m2;
ou
2) IMC maior ou igual a 25 ou 27 kg/m² na presença de comorbidades (dependendo do
medicamento);
Além de

3) Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico. A história prévia de falência
com tentativa com dieta com restrição calórica é suficiente.
Há, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil para o tratamento da obesidade:
dietilpropiona (anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat.
Existem, atualmente, três medicamentos aprovados para tratamento da obesidade no Brasil:
sibutramina, orlistate e liraglutida 3,0 mg.

Após a proibição da comercialização em 2011 pela Anvisa, a Lei nº 13.454, de 23 de

junho de 2017 autorizou novamente a produção, a comercialização e o consumo, sob
prescrição médica, dos anorexígenos: sibutramina, anfepramona, femproporex e mazindol.
O plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu hoje (14), por 7 a 3, derrubar a Lei
13.454/2017, que autorizava a produção, comercialização e consumo de quatro substâncias
anorexígenas, ou seja, capazes de inibir o apetite e induzir o emagrecimento.
Antes da lei, a Anvisa já permitia a venda controlada da substância por fabricantes previamente
autorizados.