Caso Clínico Diabetes Paciente

JMJ, 85 anos, sexo feminino, peso 65 Kg, altura 1,50m, casada (esposo com Doença de
Alzheimer diagnosticado há 7 anos), analfabeta, aposentada, possui 3 filhas casadas (2 moram
fora de São Paulo e 1 mora próximo, porém possui vínculo familiar fragilizado). Diagnósticos:
DM2 descompensada, Depressão, HAS controlada, Doença de Adson (usuária crônica de
corticoide oral), Osteoatrose, Obesidade, Insuficiência Renal Crônica, Diminuição da acuidade
de visual em tratamento no departamento oftalmologia.

Desse modo, a doença de Addison afeta o equilíbrio de  água, sódio e potássio no organismo,

assim como a capacidade do organismo de controlar a pressão arterial  e reagir ao estresse. Além
disso, a perda de andrógenos pode causar a queda dos pelos no corpo da mulher. Em particular,
uma deficiência de aldosterona faz com que o corpo excrete grandes quantidades de sódio e
retenha potássio, o que resulta em níveis baixos de sódio e níveis altos de potássio no sangue.
Os rins não conseguem reter sódio facilmente, de modo que, quando uma pessoa com doença de
Addison perde muito sódio, a concentração de sódio no sangue cai e a pessoa fica desidratada.
A desidratação  grave e uma baixa concentração de sódio reduzem o volume de sangue e podem
dar origem ao choque. ATENÇÃO COM A HIPERTENSÃO
A deficiência de corticosteroide causa uma sensibilidade extrema à insulina, de modo que o nível
de glicose no sangue pode ter uma queda tão acentuada que chega a ser perigosa (hipoglicemia).
ATENÇÃO COM O DIABETES
As pessoas com doença de Addison não conseguem produzir mais corticosteroides quando estão
estressadas. Portanto, estão suscetíveis a graves sintomas e complicações quando enfrentam
doenças, cansaço extremo, lesões graves, cirurgias ou, possivelmente, estresse psicológico
grave. ATENÇÃO COM A DEPRESSAO

USO CRONICO DE CORTICÓIDES:

A função das glândulas adrenais pode ficar suprimida em pessoas que utilizam doses elevadas
de corticosteroides, como a prednisona. Essa supressão ocorre porque doses altas de
corticosteroides enviam um sinal ao hipotálamo e à hipófise para que interrompam a produção
dos hormônios que normalmente estimulam a função adrenal.
Se a pessoa parar de tomar os corticosteroides subitamente, o corpo não consegue restaurar a
função adrenal com a rapidez necessária, o que resulta em uma insuficiência adrenal temporária
(um tipo de insuficiência adrenal secundária). Da mesma forma, quando há estresse, o corpo não
consegue estimular a produção dos corticosteroides adicionais necessários.
Portanto, o médico nunca interrompe subitamente o uso de corticosteroides caso a pessoa os
esteja tomando por mais de duas a três semanas. Em vez disso, o médico diminui gradativamente
a dose ao longo de algumas semanas ou até mesmo meses.
Talvez também seja necessário aumentar a dose em pessoas que ficam doentes ou gravemente
estressadas enquanto tomam os corticosteroides. Talvez seja necessário reiniciar o uso de
corticosteroides em pessoas que ficam doentes ou gravemente estressadas no prazo de algumas
semanas após a redução ou interrupção do uso de corticosteroides.
A pessoa com doença de Addison deve carregar consigo um cartão ou utilizar um bracelete ou
colar que a identifique como portadora do distúrbio, informando os medicamentos e as doses que
ela toma, caso ela adoeça e não consiga repassar essa informação. Ela deve também ter sempre
consigo uma injeção de hidrocortisona no caso de emergência.

Medicamentos em uso:

• Losartana 50 mg 1 comp., Via Oral, 2 X dia; - HIPERTENSÃO

• Metformina 850 mg 1 comp., Via Oral, 3 X dia; - DIABETES
• Gliclazida 80 mg 1 comp., Via Oral, 2 X dia; - DIABETES
• Prednisona 5 mg 2 comp., Via Oral, 1 X dia; - SINDROME DE ADSON
• Sertralina 50mg 1 comp., Via Oral, 1 X dia; - DEPRESSAO
• Insulina NPH 100UI/mL, 15 UI SC pela manhã, em jejum, e 12UI SC à noite, após jantar; -
DIABETES
• Cetoprofeno 100mg 1 comp., Via Oral, 2 X dia. – OSTEOARTROSE
 Pata de vaca (sem dose informada)

SUGESTÃO:
Trocar a gliclazida por repaglinida.

Queixa atual:

Paciente com DM2 a 25 anos, encaminhada ao ambulatório de geriatria por DM2

descompensado com picos episódicos de hipoglicemia de jejum (glicemia abaixo de 70 mg/dL) e
280 mg/dL pósprandial. Queixa-se de desconforto abdominal com frequentes episódios de
diarreia e vômito. Mostra exame atual de Hemoglobina glicada (A1C) com valor de 15,5%.
Sedentária há 10 anos. Nesse período houve perda importante de AIVDs (atividades
instrumentais de vida diária) com ABVDs (atividades básicas de vida diária) preservadas com
exceção do caminhar com dispositivo de bengala, refere pontadas nos pés. Refere fazer uso de
Pata de Vaca (cápsulas) indicado pela vizinha, sem orientação médica. Relata também que
mudou de médico que a acompanhava em relação à osteoartrose e ele mandou tomar um
medicamento para a dor (QUAL MEDICAMENTO?). Ao ser questionada sobre alimentação, ela
informa que normalmente no jantar toma uma sopa rala de legumes. Refere perda de peso de 7
Kg nos últimos 2 meses e fraqueza nas pernas com dificuldade de sentar e levantar da cadeira
sem apoio.

Perguntas:

1) Quais sugestões de exames laboratoriais vocês indicaria?

baixa concentração de sódio e uma alta concentração de potássio geralmente indica que os rins
não estão funcionando bem

A concentração plasmática de Na deve ser corrigida

de acordo com a glicemia, para interpretação correta: para cada 100 mg/dl de glicose acima de 100
mg/dl adiciona-se 1,6 mEq à natremia
 Dosagem de UREIA, AC URICO, RELAÇÃO UREIA/CREATININA >30 (aumentará >40-50 quando, por
exemplo, ocorrer contração do volume extracelular.) uréia: creatinina >30, poderíamos citar:
desidratação, insuficiência cardíaca congestiva, estados febris prolongados e uso inadequado de
diureticoterapia venosa

ATENÇÃO: Níveis A1c falsamente elevados ou diminuídos na insuf. Renal.

2) Quais problemas relacionados à medicamentos você consegue detectar? Se existe outros

problemas, como interação medicamentosa, identifique.
A) PATA DE VACA: Além disso, alguns estudos realizados em ratos afirmam que a pata-
de-vaca possui ação hipoglicemiante, podendo ser indicada para auxiliar no tratamento
da diabetes, já que é capaz de diminuir os níveis de glicose no sangue. pode potencializar
drogas antidiabéticas e é contraindicada para pessoas com hipoglicemia.

B) INTERAÇÕES:
Insulina + Prednisona – MODERADA
Os efeitos de redução da glicose de sangue dos antidiabéticos são opostos por corticosteroides e
clinicamente importante hiperglicemia tem sido vista com corticosteroides sistémicos. Monitorar
concentrações de glicose do sangue perto em pacientes com diabetes em uso simultâneo com
corticosteroides sistémicos, aumentando a dose de antidiabética conforme necessário.

Insulina + Sertralina – MODERADA

Sertralina é conhecido por ocasionalmente afetar o controle do diabético. É prudente
monitorar as concentrações de glucose do sangue em parar ou iniciar um SSRI, e também
quando alguma alteração é feita para o regime de medicação de um paciente com
diabetes.

Cetoprofeno + Prednisona – GRAVE

Corticosteroides podem aumentar a incidência e/ou gravidade de ulceração associada
com AINEs e aumentar a possibilidade de hemorragia digestiva. Uso simultâneo não
precisa ser evitado, mas esteja ciente de que os riscos são aumentados. Considere o uso
de protetores da mucosa como antagonistas dos receptores H2 ou inibidores da bomba
de prótons.

Cetoprofeno + Losartana – MODERADA

A combinação de um AINE e um antagonista dos receptores de angiotensina II pode
aumentar o risco de disfunção renal e hipercalemia, e possivelmente levar à insuficiência
renal. O efeito de redução da pressão arterial dos antagonistas de receptores da
angiotensina II pode ser reduzido pelos AINES. Apenas alguns pacientes são afetados.
Monitorar a pressão arterial no uso simultâneo e considerar o monitoramento de ureia e
eletrólitos. Hidratação regular do paciente também é recomendada para evitar a má
perfusão renal, que pode aumentar o risco de insuficiência renal.

Cetoprofeno + Gliclazida – MODERADA

O fabricante britânico de gliclazida afirma que o uso de gliclazida com AINEs pode causar
hipoglicemia. Considere a possibilidade de uma interação se qualquer perda inexplicável
de controle diabética ocorre em uso simultâneo.

Cetoprofeno + Sertralina - GRAVE

 Os SSRIs podem aumentar o risco de hemorragia digestiva alta, e o risco parece ser
aumentado pela utilização simultânea de um AINE. Alertar os pacientes sobre os
eventuais riscos. Considere dar alternativas tais como paracetamol, menos gastrotoxic
AINEs (por exemplo, ibuprofeno) ou gastroprotection (por exemplo, um PPI).

Prednisona + Gliclazida – MODERADA

Os efeitos de redução da glicose de sangue dos antidiabéticos são opostos por
corticosteroides e clinicamente importante hiperglicemia tem sido vista com
corticosteroides sistémicos. Monitorar concentrações de glicose do sangue perto em
pacientes com diabetes em uso simultâneo com corticosteroides sistémicos, aumentando
a dose de antidiabética conforme necessário.

Prednisona + Metformina – MODERADA

Os efeitos de redução da glicose de sangue dos antidiabéticos são opostos por
corticosteroides e clinicamente importante hiperglicemia tem sido vista com
corticosteroides sistémicos. Monitorar concentrações de glicose do sangue perto em
pacientes com diabetes em uso simultâneo com corticosteroides sistémicos, aumentando
a dose de antidiabética conforme necessário.

Gliclazida + Sertralina – MODERADA

Sertralina é conhecida por ocasionalmente afetar controle diabético. É prudente monitorar
as concentrações de glucose do sangue em parar ou iniciar um SSRI, e também quando
alguma alteração é feita para o regime de medicação de um paciente com diabetes.

Sertralina + Metformina – MODERADA

Sertralina é conhecida por ocasionalmente afetar controle diabético. É prudente monitorar
as concentrações de glucose do sangue em parar ou iniciar um SSRI, e também quando
alguma alteração é feita para o regime de medicação de um paciente com diabetes.

3) Quais problemas de saúde você consegue identificar como possíveis pontos de

intervenção em um plano de cuidado?
4) Quais possíveis intervenções não farmacológicas, incluindo dieta e uso de nutracêuticos
poderiam ser prescritos?
5) Diante dos problemas identificados, existe a possibilidade de sugerir à equipe
Multidisciplinar e ao médico prescritor outras sugestões de medicamentos? Quais outras terapias
para controle do Diabetes, nesse caso, poderiam ser feitas?
TROCA DA GLICLAZIDA (Risco de hipoglicemia). Poderia usar a Glipizida (sulfa menos
danosa, pode usar mesmo que o clearence seja < 10 mL/min). sem necessidade de ajuste de dose.
O clearance e a meia vida da glipizida nao parecem estar afetados em pacientes com perda da funçao renal e o
acúmulo dos seus metabólitos nao aumenta o risco de eventos adversos
OU REPAGLINIDA. (Nateglinida precisa de ajuste de dose). Sua metabolizaçao é hepática e é excretada
através da bile. Apenas uma pequena fraçao (<8%) da dose administrada é excretada na urina e seus principais
metabólitos nao contribuem para seu efeito hipoglicemiante 
Inibidores de alfa glicosidade são NÃO recomendados.
Na doença renal crônica, com clearance < de 60mL/min, a terapia com insulina é preferida. O esquema basal/bolus
deve ser instituído.

Suspender a PATA DE VACA.

Adicionar PROTETOR ESTOMACAL E SUPLEMENTAÇÃO COM CARBONATO DE
CALCIO, D3 E OMEGA 3.
Trocar O CETOPROFENO por ibuprofeno (menos danoso ao estomago) ou outro AINE menos
danodo aos rins
METFORMINA MANTER COM AJUSTE DE DOSE. : Clearance > 70ml/m : dose plena.
Clearance > 50 e < 70 ml/m: 50% dose
Clearance < 30 - 50 ml/m: evitar.
Eevitar: Creatinina > 1,5 mg/dL (Homens) e creatinina > 1 4 /dL (Mulher)
6) Existe outras orientações que poderiam ser dadas a esse paciente? Com relação ao uso
dos medicamentos, terapia, acompanhamento, alertas e outras medidas voltadas à educação em
saúde.

A hipoglicemia é caracterizada por um nível anormalmente baixo de glicose

no sangue, geralmente abaixo de 70 mg/dl. É importante não considerar
apenas este número – o médico deverá dizer quais níveis são muito baixos
para você.
Aumentar a quantidade de exercícios sem orientação correta, ou sem ajuste
correspondente na alimentação ou na medicação; pular refeições; comer
menos do que o necessário; exagerar na medicação, acreditando que ela vai
trazer um controle melhor; e ingestão de álcool são causas comuns de
hipoglicemia.
A hipoglicemia em situações extremas pode levar à perda de consciência, ou
a crises convulsivas, sendo muito graves, e m medidas imediatas.

Tremedeira
Nervosismo e ansiedade
Suores e calafrios
Irritabilidade e impaciência
Confusão mental e até delírio
Taquicardia, coração batendo mais rápido que o normal
Tontura ou vertigem
Fome e náusea
Sonolência
Visão embaçada
Sensação de formigamento ou dormência nos lábios e na língua
Dor de cabeça
Fraqueza e fadiga
Raiva ou tristeza
Falta de coordenação motora
Pesadelos, choro durante o sono
Convulsões
Inconsciência
 Consuma de 15 a 20 gramas de carboidratos, preferencialmente carboidratos
simples, como açúcar (uma colher de sopa, dissolvida em água), uma colher
de sopa de mel ( mas lembre-se de que mel não é permitido para crianças
menores de um ano), refrigerante comum, não diet (um copo de 200 mL), 1
copo de suco de laranja integral, entre outros.
Verifique a sua glicose depois de 15 minutos;
Se continuar baixa, repita;
Assim que a taxa voltar ao normal, faça um pequeno lanche, caso sua
próxima refeição estiver planejada para dali a uma ou duas horas.

A pessoa com doença de Addison deve carregar consigo um cartão ou utilizar um bracelete ou
colar que a identifique como portadora do distúrbio, informando os medicamentos e as doses que
ela toma, caso ela adoeça e não consiga repassar essa informação. Ela deve também ter sempre
consigo uma injeção de hidrocortisona no caso de emergência.