Transcrição de Farmacologia MEDUFF 113

27/10/2016 PROFESSOR: Luiz Bragança

ANTIDIABÉTICOS ORAIS

Passo 1: DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE:

Caso Clínico:

 Mulher 60 anos, obesa, 5 anos de diabetes, em uso de metformina 850 (2x/dia).

 Glicemia de jejum = 200 mg/dL.
 A conduta adotada foi iniciar glibenclamida 5mg/dia (antes do desjejum). Está correta?
 A glibenclamida é uma sulfoniureia, que pode causar hipoglicemia, por isso deve ser prescrita junto
com a principal refeição do dia.
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Medicamentos hiperglicemiantes: Podem causar diabetes em indivíduos susceptíveis!

 Glicocorticoides: Prednisona, Prednisolona (Efeito intermediário), Deflasacorte (menor efeito

colateral), Dexametasona (30x mais potente que o cortisol) é o mais agressivo ao metabolismo
glicídico.
 Diuréticos Tiazidicos e de Alça: A espoliação de potássio predispõe à hiperglicemia. Sendo os de
alça com maior potencial hiperglicemiante. Em geral, uma tomada ao dia de 12,5 mg de
hidrocloratiazida não causa grandes alterações na glicemia;
 Hormônio tireoidiano;
 Interferon;
 Clonidina (Anti-hipertensivo de ação central);
 Prasozina;
 Diazóxido.

Classificação etiológica do Diabetes:

 DM II: Resistência à insulina, que evolui para uma falência na produção de insulina. A maioria dos
pacientes é obeso e apresenta uma mistura das duas situações acima.

 DM I: Resultado da destruição das células beta, leva à deficiência absoluta de insulina, causa
imune ou idiopática. A maioria dos pacientes é magra.

Hiperglicemia é resultado de várias possíveis disfunções: Diminuição da secreção insulínica do pâncreas,

diminuição da secreção de incretina intestinal, aumento da lipólise, aumento da reabsorção glicídica pelos
rins, aumento da gliconeogênese, aumento da secreção de glucagon, resistência insulínica

Conceito de resistência insulínica: A causa é multifatorial (genética e ambiental), porém seu

desenvolvimento está muito relacionado com aumento de ácidos graxos livres no sangue e o
desbalanceamento de diversas citocinas, interleucinas, hormônios e sedentarismo.
Falha do reconhecimento do hormônio pelos receptores de insulina  captação reduzida de glicose pelos
tecidos  Compensação: aumento da secreção insulínica  maior trabalho das células Beta

Subtipos do DM II:
 Insu lino-deficiência: usar secretagogos  ex: sulfoniuréias.
 Insulino-resistência: usar sensibilizadores  ex: Metformina

Controle da Glicemia:

 Hormônios envolvidos:
 Hormônio Regulador ( GLICEMIA): Insulina (Captação de glicose Síntese de glicogênio
Glicogenólise Gliconeogênese)

 Hormônios Contrarreguladores ( GLICEMIA): Catecolaminas, Glicocorticoides, Hormônio do

Crescimento (Glicogenólise Gliconeogênese, Captação de glicose)

O DM2 aparece quando há disfunção das ilhotas pancreáticas em indivíduos predispostos:

 Fatores genéticos e ambientais;
 Resistência insulínica;
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 Disfunção da ilhota pancreática e pâncreas adoece: Ocorre excesso de glucagon e
intolerância à glicose.

Passo 2: ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPÊUTICO:

Definir as Metas laboratoriais para o TTO do DM II:

 Importante acompanhar pela Hb glicada. Ela permanece no sangue por 120 dias, então não
adianta reduzir a ingestão de glicose e tomar o remédio direito só perto da consulta. Ótima para
verificar adesão ao tratamento.

 Algumas pessoas têm glicemia de jejum boa, mas glicemia pós prandial elevada.

Estratégias Terapêuticas: O tratamento deve ser precoce, eficaz, seguro e bem tolerado.

 Mudança no estilo de vida (redução do peso, dieta saudável, praticar exercícios físicos, cessar o
fumo).
 A redução do peso e atividade física reduz a Hb glicada com eficácia semelhante ao uso das
drogas.
 A escolha do TTO deve considerar a história natural da doença: vamos perdendo massa de células
beta, havendo perda de capacidade secretória de insulina. Inicialmente, mudança no estilo de vida
e monoterapia podem controlar o quadro, mas à medida que ele evolui, pode ser necessário o uso
de medicamentos e/ou insulina.
 Em alguns casos, já é necessário associar drogas desde o início do TTO.
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PASSO 3 – ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS: O tratamento deve ser precoce, eficaz, seguro e bem
tolerado.
Não medicamentosas:
 Mudança no Estilo de vida: Redução do peso, dieta saudável, praticar exercícios físicos, cessar o
fumo).
 A redução do peso e atividade física reduz a Hb glicada com eficácia semelhante ao uso das
drogas.
 Educar o paciente sobre importância da participação ao tratamento, o impacto dos resultados do
tratamento, sobre os sintomas e riscos  Garantir adesão!
 A escolha do TTO deve considerar a história natural da doença: vamos perdendo massa de células
beta, havendo perda de capacidade secretória de insulina. Inicialmente, mudança no estilo de vida
e monoterapia podem controlar o quadro, mas à medida que ele evolui (em geral cerca de 10
anos), pode ser necessário o uso de medicamentos e/ou insulina.
 Em alguns casos, já é necessário associar drogas desde o início do TTO.

Intensificação do TTO de acordo coma progressão do DM: Dieta e exercício  Monoterapia Oral 
Combinação Oral  Oral + Insulina  Insulina
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ANTIDIABÉTICOS ORAIS:
Critérios: EFICÁCIA, SEGURANÇA, APLICABILIDADE, CUSTO.
Deve ser baseado na fisiopatologia da doença de cada paciente.

SULFONILURÉIAS:

 Estimulam a secreção da insulina (drogas secretagogas).

 1a geração: tolbutamida, clorpropamida

 2a geração (são as efetivamente presentes no mercado): glibenclamida, glicazida (ação
prolongada/lenta), glipizida
 3a geração (também é usada): glimepirida

 Mecanismo de ação:
 Bloqueiam canais de K/ATP sensíveis  provoca despolarização da membrana  influxo do
cálcio  contração de microtúbulos  exocitose de vesículas de insulina;
 Outras classes secretagogas também provocam influxo de cálcio e exocitose das vesículas:
Sulfoniluriéias, meglitinidas, incretinas

Obs: receptor SUR (Receptor de Sulfoniluréia): presente nas células beta, mas também no tecido
cardíaco  as sulfoniuréias podem ser cardiotóxicas? Pela experiência do professor, não.

 Farmacocinética:
 Absorção TGI boa;
 Ligam-se a proteínas plasmáticas (>90%)  outros medicamentos também têm esse perfil,
como os AINES  cuidado com associações, pois a competição pela proteína pode
aumentar a fração livre das sulfoniuréias, aumentando seu efeito, com risco de hipoglicemia;
 Meia-vida rápida (3-5h), mas efeito prolongado;
 Metabolismo hepático;
 Excreção urinária.

 Redução da Glicemia de jejum: 60 – 70 mg/Dl.

 Redução da HbA1c (Hb glicada): 1,5 – 2%.

 Usos terapêuticos:
 DM II: monoterapia ou em associação;
 Inicialmente, 1x/dia
 Só tem efeito se o paciente ainda tem alguma função das células beta, para que possam ser
estimuladas. Por isso, não serve para DM I.
 Deve ser prescrita próxima às refeições
 Efeitos colaterais:
 Principal = hipoglicemia! (assim como qualquer secretagogo). Prescrever inicialmente
1x/dia, perto da refeição principal, para evitar a hipoglicemia (evitar prescrever no desjejum,
pois muitas pessoas saem para trabalhar e ficam muitas horas sem comer depois do café, além
de não tomar café da manhã em quantidade adequada);
 Ganho de peso (estimula anabolismo e aumenta a fome);
 Discute-se se há aumento de risco cardiovascular [Vi um artigo de cardiologia de 2014 e
Sulfoniluriéias são seguras em pacientes com IC];
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 Alergias;
 Intolerância com bebidas alcoólicas;
 Anemias;
 Depressão da medula óssea;

 Contraindicações:
 Gravidez e lactação;
 Alergia a sulfonamida;
 Insuficiência renal;
 Insuficiência hepática.
 Cirurgia, internações  Usa-se Insulina

BIGUANIDAS:

 Metformina: principal local de ação  hepatócito.

 Mecanismo de Ação: age através da proteína quinase ativada por AMP (AMPK).
 Diminuem a gliconeogênese hepática, promovem glicólise anaeróbica (Produz ácido lático
 risco de acidose lática), aumentam a sensibilidade à insulina no fígado, músculo e tecido
adiposo.
 É antihiperglicemiante  não secreta insulina!
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 Usos Terapêuticos:
 Usada em monoterapia ou associação; 2 a 3x ao dia, às refeições;
 Pode ser usada em quadros de pré-diabetes (paciente acima de 40 anos, obeso, glicemia
elevada, resistência insulínica), em associação com a mudança do estilo de vida.
 Custo: de graça

 Ações da AMPK:
o No fígado: Diminuindo a síntese de lipídeos, estimulando queima de gordura, bloqueia a
produção hepática de glicose
o No músculo esquelético: Aumenta captação de glicose (Mais de 70% da retirada de glicose
do plasma é feita pelos músculos esqueléticos, logo esse fenômeno é essencial para a
homeostasia da glicose)

 Farmacocinética:
 Absorção no ID: variável, pois depende de um sistema transportador de Metformina. Um efeito
colateral é diarreia intensa, em pacientes que não tem esse transportador adequado para
absorção de Metformina  não absorve a Metformina no intestino  diarreia.
 Excreção renal (inalterada);
 Não se liga às proteínas plasmáticas;
 Meia-vida curta.
 Custo: Grátis

 A diretriz mundial orienta a se iniciar a terapia antidiabética oral com Metformina, exceto em caso
de doença renal.

 Efeitos colaterais:
 Mais perigoso: acidose lática (mas o prof. nunca viu);
 Mais frequente: TGI (enjoo e diarreia);
 Prejuízo da absorção intestinal de vitamina B12 e folato: dosar B12 no início do TTO e uma vez
ao ano. A deficiência de B12 pode provocar macrocitose e alterações neurológicas. Se
necessário, repor B12 (VO, SL ou IM);
 Anorexia e perda ponderal;
 Não causa hipoglicemia;
 Reduz TSH.
 Atenção: Começa com dose baixa, aumentando ao longo dos dias. Usar no jantar, já que tem
efeitos gastrointestinais.

 Segurança:
Deve ser evitada nas condições:
 Doença cardíaca grave;
 Estados de hipóxia;
 Idosos em uso de medicamentos que podem causar insuficiência renal;
 Doença respiratória crônica;
 DRC: Dose deve ser reduzida em 50% quando TFG for de < 45 mL/min. Interromper se < 30
mL/min;
 Complicações renais;
 Doença hepática;
 Alcoolismo (inibe gliconeogênese);
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 Quais os critérios para não prescrever Metformina?
 Em alcoolistas, pois o álcool diminui a recuperação espontânea de uma hipoglicemia (também
diminui gliconeogênese);
 2 dias antes de exame com contraste;
 4 dias antes de cirurgia;

 Metformina X função renal: descontinuar o uso se creatina sérica maior que:

 Homens: 1,5 mg/dL
 Mulheres: 1,4 mg/dL

Associações: (Prof. Pulou isso, mas é legal pra vida)

INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE:

 Enzima necessária para a quebra de dissacarídeos em monossacarídeos  diminui a absorção de

carboidratos no intestino.
 Problema: os carboidratos não absorvidos ficam fermentando no intestino e vão causar gases,
distensão abdominal, flatulência (muito desconforto).
 Principal inibidor de uso clínico: acarbose

 Uso terapêutico: redução da glicemia pós-prandial. 3x ao dia

 Custo: baixo ($)
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 Reações adversas:
 Transtornos TGI;
 Meteorismo;
 Diarreia;
 Elevação das enzimas hepáticas.

 Contraindicações:
 Gravidez e lactação
 Transtornos da digestão e absorção intestinal;
 Úlceras de intestino grosso.

Obs: para a grávida, as únicas opções são dieta e insulina (se a mulher toma algum antidiabético oral e
engravida, deve-se interromper e trocar para insulina). Estudos estão sendo feitos para validar o uso de
metformina na gravidez.

*tosse da Yve*

TIAZOLIDINEDIONAS (ou Glitazonas):

 Principal: pioglitazona, rosiglitazona (retirada do mercado!)

 Mecanismo de Ação: Sensibilizador
 Agonista seletivo do receptor PPRAgama: receptor nuclear do fator de proliferação para
peroxissomos gama  aumenta a produção de GLUT4 nos músculos esqueléticos e no tecido
adiposo;
 Tem efeito lipogênico (pode engordar): Promove lipogênese a partir de AGL circulante, troca
gordura visceral para subcutânea;
 Protetor cardiovascular;
 Melhora perfil lipídico;
 Reduz gordura hepática.

 Metabolismo Hepático
 Uso terapêutico: Uma vez ao dia, pela manhã, por ser sensibilizante e risco baixo de hipoglicemia;
 Custo: Baixo/médio (R$ 40,00 – 80,00/mês)
 Eficácia alta, baixo risco de hipoglicemia
 HbA1c diminui cerca de 1%
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 Efeitos colaterais:
 Ganho de peso;
 Anemia dilucional;
 Edema;
 Hepatopatia;
 Risco de fraturas apendiculares espontâneas;
 ICC (principalmente pela rosi. Retenção de sódio  retenção de líquido  sobrecarga de
volume  descompensação de ICC)
 Alerta de possível associação com CA de bexiga.

 Contraindicações:
 Gravidez e lactação;
 Insuficiência renal;
 Insuficiência hepática;
 Insuficiência cardíaca;
 Fatores de risco para CA de bexiga.

METIGLINIDAS (ou Glinidas): Secretagogos

Mecanismo: Mesmo da Sulfoniluréia Atuam nas células beta, estimulando rapidamente a secreção
insulínica. Por ter meia vida curta, baixo risco de hipoglicemia.
 “FAST ON, FAST OFF”: Ação rápida, mas menos sustentada que sulfoniuréias, menor risco de
hipoglicemia;
 Custo: Cerca de R$ 50,00 – 80,00/mês
 Mais seguro em idosos.

 Repaglinida (Derivado do ácido benzoico), Nateglinida (Derivado da fenilalanina)

 Absorção e metabolismo:
 Absorção Rápida, pelo TGI
 Meia-vida: 1h
 Metabolismo Hepático (principalmente) e renal
 Efeitos Colaterais:
 Hipoglicemia
 Ganho de peso
 Hipoglicemia (Menos que Sulfoniluriéias);
 Ganho de peso discreto;
 Bom efeito cardiovascular
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 Uso terapêutico: Redução da glicemia pós-prandial.
A hiperglicemia pós-prandial é cardiotóxica, logo, é cardioprotetora, assim como todos
medicamentos com a finalidade de reduzir a glicemia pós-prandial.
 3 vezes ao dia, junto às refeições
 HbA1c reduz 0,7 - 1%
 Quais as diferenças das Glinidas e Sulfoniluriéias?
 Ação FAST ON/FAST OFF (Ação de início rápido, porém não sustentada)
 Menor efeito hipoglicemiante
 Alternativa em pacientes com alergia/intolerância às sulfonamidas.

GLIPTINAS (INIBIDOR SELETIVO DA DPP4): Secretagogo, mediante presença de alimento.

 Sitagliptina, Vildagliptina, Saxogliptina, Linagliptina
 Estimula secreção das células Beta de forma glicose-dependente;
 Suprime secreção de glucagon;
 Sensibiliza tecidos periféricos;
 Incretinas sintetizadas pelo intestino (íleo e jejuno).
 GLP-1: Peptídeo semelhante ao glucagon
 Inibe secreção de glucagon
 GIP: Peptídeo insulinotrópico glicose-dependente
 Estimula a secreção de insulina na presença de glicose
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 Mecanismo: As incretinas (GLP-1 e GIP) são degradas pela Dipeptidil peptidase IV (DPP4). Logo,
os medicamentos atuam inibindo estas enzimas.

 Ações farmacológicas
 Aumento do:
 Produção de insulina
 Proliferação de Células Beta
 Débito Cardíaco
 Diminuição do:
 Produção de glucagon
 Esvaziamento gástrico
 Apoptose de Células Beta
 Apetite
 Produção de Glicose
 Efeito neutro no Peso;

 Farmacocinética:
 Absorção rápida e sem alteração com alimentos
 Metabolizada por hidrolise plasmática
 Baixa probabilidade de interação medicamentosa
 Metabólitos são inativos
 Eliminação renal (80%)
 Necessário ajuste de dose se TFG baixa
 Uso Terapêutico: Para pacientes que não toleram metformina, por efeitos gastrintestinais
adversos. Em geral 1 dose, pela manhã.
 Custo: Alto. R$ 130,00 – 180,00
 Redução da HbA1C: 0,5 – 0,8%
 Efeitos Colaterais:
 Cefaléia;
 Diarréia;
 Náusea;
 Tonturas;
 Aumento do risco de infecções (Diminui imunidade).
 Infecção de Vias Aéreas;
 Naso-faringite;
 Infecção Urinária
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 GLIFOZINAS (INIBIDORES DA SGLT-2): Diminuição da reabsorção renal da glicose

 Dapagliflozina
 Canagliflozina
 Empagliflozina
 Mecanismo: Inibidores da SGLT-2 (Proteína de membrana responsável pela reabsorção do
excesso de sódio e glicose no túbulo renal). A reabsorção de glicose está aumentada no diabetes.
 Efeitos:
 Menos sódio na macula densa  dilata arteríola aferente, sendo portanto, um nefroprotetor;
 Melhora Pressão Arterial Sistêmica
 Ajuda na perda de peso
 Redução da HbA1C: 0,5 – 1
 Uso Terapêutico: 1cp pela manhã
 Custo: R$250,00/mês (Slide diz R$ 100,00 – 130,00/mês)
 Diminuição da HBA1C: 0,5 – 1%
 Diminuição da glicemia de jejum: 30 mg/Dl.
 Efeitos Colaterais:
 Aumento do risco de infecções fúngicas urinárias (Orientação quanto à higiene é muito
importante!);
 Aumento da diurese;
 Nictúria
 Alterações nos níveis de sódio, potássio, cálcio e fósforo (Mas professor disse que é mto
difícil causar hiponatremia)
 Perda de peso.
 Atenção! Orientar aumento da ingestão de água
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ANTIDIABÉTICOS INJETÁVEIS:

Incretinomiméticos (Análogos de GLP-1): (Professor falou que não é droga muito utilizada,
então não precisa ficar decorando muito. Mas vai que...)
 Exenatida
 Liraglutida
 Lixizenatida
Característica: Produto peptídico (Risco de produção de anticorpo)
Mecanismo: Aumenta a secreção do GLP-1 pós-prandial e promove aumento da secreção insulínica e
supressão do glucagon
 Ação farmacológica:
 Reduz glicemia e auxilia perda de peso.
 Promove retardo do esvaziamento gástrico
 Supressão da produção endógena de glicose

 Uso terapêutico: Pacientes Obesos com resistência insulínica ou diabetes

 Custo: R$ 400,00 – 500,00/mês
 Uso subcutâneo:
 IR (Liberação Imediata): 2x/dia
 ER (Liberação Prolongada): 1x/semana

 Efeitos colaterais:
 Principalmente náuseas;
 Vômitos;
 Diarréia;
 Hipoglicemia, quando associada a secretagogos;
 Risco de pancreatite aumentado
 Relação com aumento de neoplasia tireoideana (Mas o professor logo disse que isso não é
importante gravar)

Interações medicamentosas: Lovastatina, paracetamol, digoxina.

Redução HbA1c: 0,8 – 1,2%

Contraindicação: Hipersensibilidade

INSULINA:
O uso de insulina exógena acaba sendo necessário após a perda das células beta. É necessário
então simular a fisiologia do controle glicêmico, da necessidade basal aos picos de insulina
pós-prandiais. Atentar para o fato do brasileiro não ter o costume de fazer um desjejum farto,
o que pode predispor à hipoglicemia, caso o esquema terapêutico com insulina esteja
incorreto.
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Mecanismo: Atua primariamente nos tecidos hepático, adiposos e musculares. Influenciando

o metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas. Basicamente diminuindo a
gliconeogênese, a glicogenólise, a lipólise e aumentando a captação de glicose e aminoácidos e
síntese de glicogênio.

 Farmacocinética:
 Absorção:
 Mais rápida em ordem decrescente: Abdômen, Braço, Nádegas, Coxa;
 Atividade física no local de aplicação aumenta o fluxo sanguíneo local, logo, a
absorção.
 Aditivos na insulina (ex: Protamina e zinco) aumentam o tempo de ação da
insulina.

 Distribuição:
 Circula como monômeros livres
 Acúmulo principalmente no fígado e rins
 Pouco acúmulo no cérebro e hemácias
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 Metabolização:
 Meia-vida de 5 – 6 minutos
 Feita pelo Fígado (50%), rins e músculo (ajuste de dose em pacientes com
insuficiência hepática ou renal);
 Excreção:
 Urina
 Atenção:
 É preciso manter refrigerada, para preservar a conformação espacial da
proteína.
 Insulina NPH (= N) precisa ser homogeneizada antes de cada uso;
 Deve-se encorajar o rodízio do local de aplicação
 Pode-se reaproveitar seringas no mesmo paciente
 Aplicação deve ser feita em ângulo de 45 – 90º
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 Uso Terapêutico (nessa hora o professor começou a desconectar os assuntos): Em

geral é melhor conservar o uso de antidiabéticos orais e adicionar a insulina, em vez de
substituir os primeiros pela segunda.
 Benefícios da associação:
 Melhora do perfil glicêmico;
 Redução da incidência de hipoglicemias e o ganho de peso;
 Diminuição da necessidade de insulina;
 Etapa 1: Dose única de insulina NPH ou análogo de longa duração (glargina ou detemir)
AO DEITAR, associada a agentes orais. NÃO AO JANTAR, erro muito comum. Como visto
na farmacocinética da NPH, seu pico de ação é após 8h, quando o paciente estiver desperto.
 Efeito Somogyi: No uso de insulina errado, (ex. ao deitar), ocorre a liberação
de hormônios contra-reguladores (Glucagon, adrenalina, GH, glicocorticoide,
após hipoglicemia na madrugada que provoca hiperglicemia de rebote pela
manhã.
 Como diagnosticar: hipoglicemias na madrugada e hiperglicemias pela
manhã.
 Como resolver: Diminuir dose de insulina e corrigir o horário.

 Etapa 2: Caso persista a hiperglicemia pós-prandial, utiliza-se o esquema “basal-plus” que

consiste numa aplicação de insulina de duração longa ou intermediária, associada a uma
dose de insulina ou análogo de curta duração na principal refeição do dia;
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 Etapa 3: Quando a hiperglicemia pós-prandial ocorre após mais de uma refeição, o
esquema basal-plus deve ser ampliado para incluir uma segunda dose de insulina ou
análogo de curta duração;

 Etapa 4: Não havendo resposta adequada para os esquemas acima, recomenda-se a

insulinização plena, com duas doses de insulina humana NPH, associadas a três doses de
insulina ou de análogo de curta duração;

RELEMBRANDO:
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LANTERNA DOS AFOGADOS!
“Quando está escuro
E ninguém te ouve
Quando chega a noite
E você pode chorar
Há uma luz no túnel
Dos desesperados
Há um cais de porto
Pra quem precisa chega
...
Uma noite longa
Pruma vida curta”

RECOMENDAÇÕES GERAIS COM BASE NOS OBJETUVOS DE CONTROLE GLICÊMICO

 Diagnóstico recente: Mudança no Estilo d Vida + Metformina
 Sintomas leves, glicemia < 200, sem comorbidades = evitar secretagogo
 Manifestações moderadas: glicemia > 200 e < 300 = MEV + Metformina + OUTRO
o A escolha do OUTRO vai depender se tem mais:
 Resistência: Pioglitazona
 Deficiência: Análogos GLP-1 (incretinomiméticos), Gliptinas, Sulfoniluréias, glinidas
 Perda Ponderal: Sulfoniluréias ou glinidas
 Manifestações graves: glicemia > 300 + perda importante de peso, cetonúria = Insulina

RECOMENDAÇÕES GERAIS COM BASE NO QUADRO CLÍNICO:

 Quadro clássico: Obesidade + hipertrigliceridemia + baixo colesterol HDL + HAS  Usar anti-
hiperglicemiantes para melhorar atuação da insulina endógena OU Gliptinas;
 Obeso mal controlado em monoterapia ou combinação oral  associar exenatida, liraglicida ou
lixisenatida para ajudar controle e perda ponderal;
 Hiperglicemia + perda de peso: Deficiência de insulina = estágio mais avançado
o Usar secretagogo em monoterapia ou combinação
 Glicemia de jejum normal + HbA1C anormal: Usar antihiperglicemiante (metformina ou glitazona),
gliptinas, acarbose ou glinidas ou glifozinas.
 Com o avanço da doença, falham as células Beta e a monoterapia pode falhar;
o Associar de preferência medicamentos com mecanismos distintos;
o 2º agente em pacientes com sintomas secundários a hiperglicemia: já pode entrar com insulina
(Basal de ação intermediária ou prolongada, SC, antes de dormir);

RECOMENDAÇÕES GERAIS PRÁTICAS:

 Fase 1 (Início: hiperglicemia discreta, obesidade e resistência insulínica): não usar secretagogos; preferir
Metformina OU Gliptina OU Inibidores do SGLT-2 OU um análogo de GLP-1;
 Fase 2: (Reduz secreção de insulina): Usar secretagogo com ou sem sensibilizadores insulínicos; insulina
basal já é uma opção nesta fase;
 Fase 3: (Progressão da deficiência insulínica; após 10 anos + perda de peso + comorbidades): necessário
associar aos agentes orais uma injeção de depósito (ex: NPH) antes de dormir;
 Fase 4: (clara insulinopenia): paciente deve receber 1 ou 2 aplicações de insulina de depósito NPH ou
análogos de ação prolongada + insulina prandial rápida ou ultrarrápida antes das refeições + agente oral
sensibilizador;
o Observar o controle dos níveis gicêmicos e a titulação dos diferentes fármacos a cada 2 – 3 meses.
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