UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
DISCIPLINA: FARMACOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO

Revisão Bloco 2
Por Natália Carvalho Martins

Tratamento Farmacológico de Diabetes Mellitus

1. O que é Diabetes Mellitus?

Distúrbio metabólico caracterizado por uma hiperglicemia persistente, que pode decorrer de
uma deficiência na produção de insulina (o pâncreas não consegue produzir) ou uma
deficiência na sua ação (o pâncreas é saudável e produz insulina, porém os tecidos são
resistentes à sua ação).

2. Quais são os dois principais tipos de Diabetes existentes?

DM1: insulino-dependente. destruição das células beta-pancreáticas. Geralmente ocorre na

infância e adolescência. A pessoa nasce com um defeito genético, tem uma doença
autoimune e as células beta-pancreáticas são destruídas pelo sistema imunológico. A do tipo
1A é caracterizada pela deficiência de insulina por destruição autoimune de células beta-
pancreáticas, e a tipo 2A é a deficiência de insulina de natureza idiopática.

DM2: resistência à insulina. Perda progressiva da secreção insulínica. Pode ser ocasionada
por questões ambientais ou genéticas. As ilhotas pancreáticas possuem as células beta
produzindo insulina, mas o hormônio não consegue funcionar, ou seja, há uma resistência
dos tecidos periféricos à sua ação,podendo evoluir com o tempo para DM1.

3. Quais são os fármacos que podem causar hiperglicemia?

Agonistas beta-adrenérgicos, fenitoína, morfina, epinefrina, hormônios tireoidianos e anti-

inflamatórios não esteroides.

4. Quais são os fármacos que podem causar hipoglicemia?

Antagonistas beta-adrenérgicos, cloreto de lítio e inibidores da ECA.

5. O que é a pré-diabetes?

Ela ocorre quando os valores glicêmicos estão acima dos valores de referência, mas ainda
abaixo dos valores de diagnóstico de DM. A glicemia em jejum encontra-se alterada e também
já existe uma intolerância à glicose. A resistência à insulina já está presente, e se não for
tratada pode evoluir para diabetes. Não é um exame comum em humanos, muito usado para
estudos experimentais. O estágio de pré- diabetes é reversível.
 6. Quais são os critérios de diagnóstico para a DM e quais as metas glicêmicas ótimas
propostas pela ISPAD?

Para uma pessoa ser diagnosticada, basta um desses parâmetros ser positivo:

Critérios Normal Pré-diabetes Diabetes

Glicemia jejum <100 mg/dL 100-125 mg/dL >126 mg/dL

Glicemia após 2 <140 mg/dL 140-199 mg/dL >200 mg/dL

horas do TO

HbA1c <5,7% 5,7-6,4% >6,5%

Pré-prandial Pós-prandial Ao deitar Madrugada HbA1c*

Todas as 70-130 90-180 120-180 80-140 <7%

idades* mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

Para uma pessoa diabética, é aceitável que seus níveis fiquem entre 130-180 mg/dL.
*Idosos frágeis podem ter a sua HbA1c <8,5% para evitar hipoglicemias.

7. O que é hemoglobina glicada?

Quando existe uma hiperglicemia crônica, o aumento de glicose faz ligações com as
moléculas (glicosilação) em células de diversos tecidos. Esse efeito é tóxico, pois essa glicose
se liga à hemoglobina, e quanto maior a glicemia, maior a porcentagem de hemoglobina
glicada. A hemoglobina glicada mostra a glicose durante os últimos 3 meses, pois a hemácia
dura 120 dias no organismo.

8. Quais são os hormônios que atuam sobre a glicemia?

Insulina (regulador) → aumenta a captação de glicose, síntese de glicogênio (glicogênese),

diminui a glicogenólise (quebra de glicose) e a gliconeogênese (formação de novas moléculas
de glicose). O estímulo para a sua secreção é a glicemia elevada e em resposta às incretinas
(GIP, GLP-1) (secretadas durante uma refeição). Diminui a glicemia.

Glucagon (contrarregulador) → aumenta a glicogenólise e a gliconeogênese. O estímulo para

a sua secreção é a hipoglicemia. Aumenta a glicemia.

Epinefrina (contrarregulador) → aumenta os glicocorticóides. O estímulo para a sua secreção

é a hipoglicemia. Aumenta a glicemia.

Glicocorticóides (contrarreguladores) → diminui a captação periférica (tecido adiposo

subcutâneo, músculos) de glicose e sua utilização, aumentando a gliconeogênese. O estímulo
para a sua secreção é a hipoglicemia. Aumenta a glicemia.
Os hormônios contrarreguladores são importantes na hipoglicemia, quando a pessoa está
praticando um exercício físico intenso, estresse ou jejum prolongado.

9. O que são as incretinas?

São hormônios liberados quando ocorre um incremento de glicose na fase inicial da digestão.
São liberados pelo intestino e sinalizam o pâncreas a produzir insulina. Fazem parte das
incretinas os hormônios GIP e GLP-1. Nas células alfa-pancreáticas, somente o GLP-1 atua,
pois funciona como peptídeo semelhante ao glucagon, reduzindo a secreção de glucagon.
Nas células beta-pancreáticas, temos a ação do GLP-1 e do GIP. Quando esses hormônios
são liberados, são degradados pela enzima DPP-4, que limita a atividade deles. O hormônio
GLP-1 diminui a secreção de glucagon quando a glicose está presente, e atua junto com a
GIP para aumentar a secreção de insulina.

10. Como ocorre a produção e eliminação de insulina no organismo?

Pela manhã, temos uma secreção de insulina basal, pois durante todo o tempo o pâncreas
produz insulina independente dos estímulos. Conforme vamos nos alimentando, após cada
refeição, a insulina vai subir junto com a glicose que está sendo ingerida para reduzir a
glicemia. Depois de 2 horas, em pessoas saudáveis, ela reduz e os níveis de glicose ficam
normais.

Secreção de insulina: Após cada refeição, os carboidratos complexos sofrem a ação de

enzimas glicosidases, que se transformam em monossacarídeos e formam glicose. Essa
glicose sai do TGI, passa pelo sistema porta, pelo fígado e chega na corrente sanguínea,
sendo distribuída para os tecidos. Essa glicose saindo da circulação, ao chegar no pâncreas,
um receptor de glicose GLUT2 vai captar a glicose por difusão facilitada, e ao entrar na
mitocôndria será metabolizada e irá gerar ATP. Dentro dessa célula pancreática, temos
canais de potássio sensíveis a ATP, e quando a célula beta-pancreática está em repouso
(jejum), este canal está aberto e o potássio sai da célula levando as cargas positivas, e
deixando a membrana hiperpolarizada. Dessa forma, ocorre a secreção basal de insulina.
Porém, quando entramos no estado após a refeição, o ATP produzido pela glicose se liga à
esses canais de potássio e os bloqueia, fazendo com que cátions se acumulem e a membrana
comece a ficar mais negativa, despolarizada, e isso leva à um potencial de ação. Além disso,
temos o canal de cálcio dependente de voltagem nessa célula beta-pancreática, e essa
despolarização ativa esses canais de potássio, fazendo com que cálcio entre na célula beta-
pancreática e leve a fusão de vesículas que contenham insulina, fazendo uma junção dessas
vesículas com a membrana externa, eliminando a insulina por exocitose.

Outra forma de eliminar insulina, através das incretinas: As incretinas que são liberadas no
intestino possuem receptores nas células beta-pancreáticas, e a elevação de ATP pode ser
feita também dessa forma, sinalizando os canais de potássio sensíveis a ATP e gerando todo
o processo que já foi explicado.

O fígado, músculo e tecido adiposo possuem receptores de glicose GLUT4, que desencadeia
uma série de cascata de segundos mensageiros que levam à fosforilação de proteínas. Uma
pessoa com diabetes pode ter um comprometimento nessas características, e mesmo que
tenha insulina, vai possuir resistência à ação dela, e a glicose não vai entrar nesses tecidos
periféricos e vai permanecer na corrente sanguínea, gerando a hiperglicemia.

11. Como a insulina é produzida pelo pâncreas?

A insulina produzida nas células beta-pancreáticas é a pré-proinsulina (RER), ligada por

várias cadeias de pontes dissulfeto, que vai sofrer clivagem e formar a proinsulina (Golgi), e
com novas clivagens vai formar insulina e peptídeo C, que ficam armazenados nos grânulos
esperando o potencial de ação acontecer para que a insulina seja liberada.

12. Como ocorre o suprimento das demandas energéticas no estado de jejum?

A maior parte das demandas energéticas durante o jejum é suprida pela oxidação de ácidos
graxos, para que a glicose seja preservada para o SNC. São supridas principalmente pelo
fígado e pelo tecido adiposo (AG). Conforme o jejum prossegue, os níveis de catecolaminas
e glicocorticoides aumentam e isso promove a liberação de AG do tecido adiposo,
degradação de proteínas e aminoácidos no músculo.

Nesse momento, temos a ação do glucagon, que vai atuar no fígado e proporcionar
gliconeogênese, quebrando glicogênio e oferecendo glicose para o sangue.

Início do jejum: o fígado é importante para controlar a glicose sanguínea.

Estados mais prolongados de jejum: inicia-se a ação das catecolaminas e cortisol junto com
o glucagon, para aumentar a glicose. Isso gera necessidade de oxidar AG.
Estados mais prolongados ainda de jejum: o músculo começa a ser afetado, pois o cortisol e
as catecolaminas atuam e as proteínas vão sofrer proteólise e liberar aminoácidos, que irão
para o fígado e serão utilizados como substratos para gliconeogênese.

13. Quais os desfechos que a DM pode causar no organismo?

Hiperglicemia, dislipidemia (aumenta glicerol e AG livres), degradação do tecido muscular

(aumenta ureia e amônia no sangue), danos renais (diurese osmótica e perda de eletrólitos,
polidipsia), cetoacidose diabética (AG livres liberados, oxidados em corpos cetônicos;
depleção de bicarbonato sérico e acidose metabólica).

14. Quais são os sintomas de DM1 e DM2 e qual a sua base de tratamento
farmacológico?

Em ambos os tipos, podemos identificar sintomas como hiperglicemia, poliúria, polidipsia,

polifagia e perda de peso (nem sempre na DM2). Porém, a DM1 pode apresentar cetoacidose,
enquanto a DM2 não tem essa propensão.

O principal objetivo da terapia farmacológica no diabetes 1 e 2 consiste em normalizar a

glicemia e a sua manutenção em longo prazo, reduzindo o risco de complicações agudas e
crônicas. A SBD recomenda que a meta para a hemoglobina glicada (HbA1c) seja < 7%.

A base de tratamento para DM1 é a reposição com insulina exógena, uma vez que o indivíduo
produz pouca ou nenhuma insulina endógena. E para o DM2 é o uso de medicamentos anti-
hiperglicemiantes, disponíveis por via oral, os quais atuam ao retardar a velocidade de
absorção da glicose no intestino, ou ao aumentar a secreção de insulina pelas células β do
pâncreas ou ainda ao aumentar a sensibilidade à insulina nos tecidos-alvo. Os pacientes com
DM II que perderam uma grande quantidade de função das células β podem progredir
clinicamente para o DM I, exigindo uma reposição parcial ou integral de insulina.

Porém, ambos os tratamentos precisam ser multidisciplinares, envolvendo dieta, mudanças

no estilo de vida, prática de exercícios físicos, controles de condições associadas
(dislipidemias, hipertensão, obesidade). Também deve ser feita a triagem para o tratamento
de complicações que poderão surgir.

15. Quais são os objetivos da insulinoterapia?

O objetivo da insulinoterapia no DM1 é manter o controle glicêmico, evitando a hiperglicemia e

suas complicações crônicas, mas ao mesmo tempo sem provocar hipoglicemia.

16. Como são classificadas as insulinas?

São classificadas, de acordo com a duração de ação em:

• Insulina de ação curta: rápida e ultrarrápida. Regular, Asparte, Glulisina, Lispro, Fast
aspartate, Inalada. Fazem um pico e voltam a concentração à normal rapidamente.
Servem para os momentos após as refeições.

• Insulina de ação intermediária: NPH, Detemir. Tem ação prolongada, porém mais curta,
e o seu pico não dura 24 horas, precisando ser injetada mais de 1 vez ao dia.

• Insulina de ação prolongada: longa e ultralonga. Glargina U100, Glargina U300,

Degludeca. Se assemelham à secreção fisiológica basal.

17. Quais são as estratégias de tratamento com as insulinas?

Uso de 50% na forma basal (ação prolongada 1x ao dia ou intermediária 2x ao dia), e os

outros 50% na forma pós-prandial. O cálculo feito é de 0,6 a 0,7 unidades por kg de peso por
dia.

18. Como funcionam os esquemas tradicionais e intensos da insulinoterapia?

O esquema tradicional é o mais usado. No desjejum, verifica-se a glicemia, se estiver dentro

da meta, fazemos o esquema de 50% basal de 50% pós-prandial, porém a NPH, que é usada
como basal, deve ser aplicada 25% no início do dia e os outros 25% no final do dia. É
importante que a pessoa tenha horários para as refeições e se alimente sempre na mesma
quantidade, não podendo variar muito a sua refeição durante o dia. Ela será usada junto com
a insulina regular ou outras de ação curta, aplicada em momentos pós-prandiais.

No esquema intensivo, a pessoa aplica a insulina de ação prolongada ultralonga, que vai
durar o dia todo, diferente da NPH. Esse tratamento é mais caro, porém oferece mais conforto
ao paciente. Ela será usada junto com a insulina regular ou outras de ação curta, aplicada em
momentos pós-prandiais.

19. Quais são as complicações que podem surgir durante a insulinoterapia?

Hipoglicemia, aumento do depósito de gordura subcutânea, reações alérgicas (mais raro).

 20. O que pode provocar a hipoglicemia e qual sua forma de tratamento?

A hipoglicemia pode ser causada por um atraso na refeição, pelo consumo inadequado de
carboidratos, esforço físico e dose de insulina acima do requerido pelo organismo. O
organismo tende a liberar hormônios contrarreguladores para aumentar a glicemia, porém às
vezes é necessário fazer o tratamento.

Os sintomas iniciais são taquicardia, palpitações, sudorese, tremor e fome. Sintomas mais
graves englobam confusão mental, sonolência, turvação visual, tontura, perda deconsciência.

O tratamento pode ser feito a partir da ingestão de 15 gramas de carboidratos, se a glicemia

estiver entre 50 e 70 mg/dL. Essas 15 gramas podem estar em 15 mL de refrigerante, 1 colher
de sopa de açúcar, 1 gel de glicose ou 3 balas.

Se a glicemia estiver abaixo de 50 mg/dL, é considerada grave, e deve-se duplicar esse

tratamento (30g de carboidratos). Caso a glicemia não normalize em 15 minutos, é necessário
repetir esse processo. Regra dos 15: ingerir 15g de carboidratos, e medir a glicemia 15
minutos depois da ingestão. Repetir procedimento se não normalizar.

Caso a pessoa esteja inconsciente, deve-se fazer a infusão de 25% de glicose intravenosa,
ou injeção de glucagon por via subcutânea ou intramuscular. Calculamos essa quantidade de
acordo com o peso do paciente, se ele tiver menos de 30 kg, aplicamos 90,5 mg de IM, e se
tiver mais de 30 kg, aplicamos 1 mg de IM.
 Tratamento Farmacológico do DM2

1. Quais são as classes dos medicamentos anti-diabéticos?

Efeito farmacológico Classe

Aumenta a secreção de insulina Sulfonilureias

(secretagogos de insulina)

Não aumentam a secreção de insulina Biguanidas (Metformina), Glitazonas

(sensibilizadores) (Pioglitazonas) e os Inibidores de alfa-
glicosidades (Arcabose)

Aumentam a secreção de insulina Inibidores da DPP-4 e Agonistas do

(dependem de glicose) e promovem a receptor de GLP-1 (AD1)
supressão de glucagon

Promovem a glicosúria Inibidores de SGLT2 (AD1)

Os Agonistas do receptor de GLP-1 e os Inibidores de SGLT2 são classificados como

fármacos AD1, porque além de controlar a glicemia ainda apresentam benefícios
cardiovasculares e renais. Os demais são classificados como AD, tendo a Metformina como
base do tratamento, podendo ser usada em associação com outros, caracterizando uma
terapia dupla, tripla ou quádrupla.

2. O que determina a escolha de um medicamento?

Os exames laboratoriais, a massa corporal, as complicações associadas e a insulino-

resistência/insulino-deficiência.

3. Em pacientes com DM2 e sem complicações cardiovasculares ou renais, como ocorre

a escolha da terapia mono, dupla, tripla ou quádrupla utilizando os AD?

HbA1c <7,5%: monoterapia com o uso de Metformina. Se, após 3 meses, a HbA1c estiver
acima de 7%, encaminhar para a terapia dupla.

HbA1c 7,5-9%: terapia dupla com uso de Metformina + AD. Se, após 3 meses, a HbA1c
estiver acima da meta, encaminhar para a terapia tripla (Metformina + AD + AD). Se, após 3
meses, a HbA1c estiver acima da meta, encaminhar para a terapia quádrupla (Metformina +
AD + AD + AD).

HbA1c >9% assintomático: terapia dupla com o uso de Metformina + AD ou terapia baseada
em insulina. Se, após 3 meses, a HbA1c estiver acima da meta, encaminhar para a terapia
tripla (Metformina + AD + AD). Se, após 3 meses, a HbA1c estiver acima da meta, encaminhar
para a terapia quádrupla (Metformina + AD + AD + AD).

HbA1c >9% sintomático: terapia baseada em insulina (com ou sem Metformina). Quando
estabilizar, entra em terapia dupla.

4. Qual é o mecanismo de ação das Sulfoniluréias?

Elas estimulam a secreção de insulina basal e pós-prandial, por meio da ligação no receptor
SUR-1, aumentando o influxo de cálcio nas células beta-pancreáticas e a liberação de
insulina. O medicamento atua bloqueando os canais de potássio do mecanismo de liberação
de insulina, por meio da ligação ao SUR-1, que gera a despolarização da membrana
(potencial de ação para o influxo de cálcio).

Este medicamento não depende de glicose para bloquear o canal, ou seja, a secreção de
insulina vai ocorrer independentemente do jejum. Eles são chamados de hipoglicemiantes
orais.

5. Quais as vantagens e os efeitos colaterais provocados pelo uso das Sulfoniluréias?

Como vantagem, pode reduzir o risco de complicações microvasculares e possui uma

redução maior da HbA1c. Porém, apresenta como efeitos colaterais o risco de hipoglicemia,
e o aumento de peso, pois a secreção de insulina gerada pelo medicamento provoca fome.

6. Qual é o mecanismo de ação da Metformina?

Ela reduz a glicose no sangue através do aumento da sensibilidade insulínica no fígado

(aumenta a captação de glicose), redução da produção hepática de glicose (limita a
gliconeogênese), aumento da oxidação de AG, redução da lipogênese e aumento da
captação muscular (periférica) de glicose (formando glicogênio), por meio da ativação da
AMPK. Esse medicamento não depende da presença de células beta funcionais e não causa
hipoglicemia. Sua ação maior é no fígado e tem efeitos mais amplos.

7. Quais as vantagens e os efeitos colaterais provocados pelo uso da Metformina?

Como vantagem, pode reduzir os eventos cardiovasculares, prevenir a progressão para DM2
(no caso de pacientes pré-diabéticos) e melhorar o perfil lipídico. Porém, apresenta como
efeitos colaterais sintomas gastrointestinais, deficiência de vitamina B12 e acidose lática. Não
exerce efeito sobre o peso.

8. Qual é o mecanismo de ação da Pioglitazona?

Aumenta a sensibilidade à insulina no músculo adipócito e no hepatócito, mas tem maior

efeito no tecido adiposo, pois aumenta a captação de ácidos graxos livres, diferenciação e
apoptose de adipócitos e deslocamento de estoques lipídicos. Ele pode aumentar também a
sensibilidade à insulina no fígado e no músculo. Esses efeitos resultam da ativação de PPAR-
gama, que está envolvido na regulação dos genes responsivos à insulina. Funcionam como
agonistas de PPAR-gama.

9. Quais as vantagens e os efeitos colaterais provocados pelo uso da Pioglitazona?

Como vantagem, pode prevenir a DM2, reduzir o espessamento médio-intimal carotídeo,

melhorar o perfil lipídico, reduzir os triglicerídeos e reduzir a gordura hepática. Porém,
apresenta como efeitos colaterais o ganho de peso, a retenção hídrica, um maior risco de
insuficiência cardíaca e o risco de fraturas em pessoas idosas.

10. Qual é o mecanismo de ação dos Inibidores da alfa-glicosidase?

Atua inibindo de forma competitiva às alfa-glicosidases presentes na borda em escova do TGI

(sacarases, maltases e glicoamilases), levando ao retardo da absorção de carboidratos.
Porém, possuem menor eficácia em reduzir a glicemia e a HbA1c, mas é importante para
pacientes que possuem um aumento da glicemia pós-prandial. Adiam a digestão dos
carboidratos para uma porção distal do intestino delgado (se antes eram absorvidos no
duodeno, com o medicamento serão absorvidos no íleo). Isso pode reduzir os picos
glicêmicos pós-prandiais e poupar insulina. Deve ser administrado antes de cada refeição.
Com o tempo, o intestino se adapta e vai apresentar essas enzimas somente na porção distal
do intestino.

11. Quais as vantagens e os efeitos colaterais provocados pelo uso dos Inibidores da alfa-
glicosidase?

Como vantagem, pode reduzir os eventos cardiovasculares, prevenir a DM2 e melhorar o

perfil lipídico. Porém, apresenta como efeitos colaterais a redução de peso, flatulências,
meteorismo e diarreia. Por conta desses efeitoscolaterais, o medicamento é contraindicado
para pessoas que possuem doença inflamatória intestinal ou doenças inflamatórias
associadas à má digestão.

12. O que são fármacos incretinomiméticos?

Mimetizam ou prolongam a ação das incretinas (GIP e GLP-1), que são hormõnios produzidos
no intestino e aumentam a secreção de insulina de forma dependente de glicose e promovem
a supressão de glucagon. Durante a DM2, a liberação de GLP-1 está reduzida no período
pós-prandial, levando a uma supressão inadequada de glucagon e produção excessiva de
glicose. Os fármacos Inibidores de DPP-4 e Agonistas de GLP-1 irão atuar nasincretinas.

13. Qual é o mecanismo de ação dos Agonistas de GLP-1?

Aumenta os níveis de GLP-1, que vai levar à redução do glucagon e aumento da síntese e
secreção de insulina. Também ocorre a redução da produção hepática de glicose, retardo do
esvaziamento gástrico (com o aumento da secreção ácida e redução da motilidade do TGI) e
aumento da saciedade, com redução do apetite e diminuição do pico de glicemia pós-prandial.
Eles funcionam como análogos do GLP-1, intensificando a sua ação no organismo.

14. Quais as vantagens e os efeitos colaterais provocados pelo uso dos Agonistas de
GLP-1?

Como vantagem, pode reduzir o peso corporal, a pressão arterial e a variabilidade da glicose
pós-prandial, reduzindo também eventos cardiovasculares e protegendo os rins. Porém,
apresenta como efeitos colaterais náuseas, vômitos, diarreia, hipoglicemia, aumento da
frequência cardíaca e pancreatite aguda.

15. Qual é o mecanismo de ação dos Inibidores da DPP-4?

Como a DPP-4 é a enzima que cliva as incretinas, o uso de fármacos inibidores provoca um
aumento do nível de GLP-1 no organismo, aumentando a síntese e secreção de insulina e
redução de glucagon.

16. Quais as vantagens e os efeitos colaterais provocados pelo uso dos Inibidores da
DPP-4?

Como vantagem, pode aumentar a massa de células beta nos modelos animais, aumentar a
segurança e a tolerabilidade e raramente causar hipoglicemia. Porém, apresenta como efeitos
colaterais angioedema e urticárias, pancreatite aguda e aumento de internações por IC. Não
provoca efeitos sobre o peso corporal.

17. Qual é o mecanismo de ação dos Inibidores de SGLT2?

O SGLT2 é um cotransportador de sódio e glicose nos túbulos proximais dos rins, em que
absorve a glicose à medida que o sangue é filtrado. A inibição do SGLT2 vai aumentar a
excreção de glicose na urina, reduzindo os níveis de glicose no sangue. Esses medicamentos
impedem a absorção de glicose no túbulo proximal por meio da inibição do receptor SGLT2,
levando à glicosúria.

18. Quais as vantagens e os efeitos colaterais provocados pelo uso dos Inibidores de
SGLT2?

Como vantagem, pode reduzir eventos cardiovasculares, internação por IC, redução de
desfechos renais, redução de peso e da pressão arterial. Porém, apresenta como efeitos
colaterais a propensão à infecção do TGI, com baixo risco de cetoacidose euglicêmica.
 Contagem de Carboidratos (Para DM)

1. O que é a contagem de carboidratos?

É uma estratégia nutricional que permite contar e planejar a quantidade de carboidratos

consumida por refeição e a quantidade de insulina a ser aplicada.

2. Qual é o objetivo de se fazer a contagem?

Objetiva encontrar o equilíbrio entre glicemia, ingestão de carboidratos e insulina necessária.

3. Para quem é indicado?

Todo paciente com Diabetes, especialmente DM1.

4. Quais alimentos são contabilizados?

100% do carboidrato ingerido é transformado em glicose, sendo o foco do tratamento (pães,

biscoitos, cereais, arroz, massas, batata e grãos vegetais, frutas e sucos, leite, iogurte,
açúcar, mel). Outros macronutrientes também possuem influência e, dependendo da
quantidade, devem entrar na conta (vegetais, queijo, carnes, ovos, azeite, maionese, creme
de leite, café, chá, adoçantes). Carnes e ovos, desde que não ultrapassem a 1 porção de 120
gramas e vegetais cru e cozidos em pequenas quantidades (até 1 xícara de vegetal cru ou
meia xícara de vegetal cozido).

5. Em quanto tempo temos a resposta do alimento na glicemia?

Os carboidratos levam cerca de 15 minutos a 2 horas para ser 100% transformado em glicose.
As proteínas levam 3-4 horas para se transformar de 30-60% em glicose. E as gorduras levam
5 horas e somente 10% é transformado em glicose.

6. O que é o bolus de correção?

Quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida necessária para corrigir a glicemia pré-prandial.

Regra de correção glicêmica: ex.: “regra 1800” na qual, dividimos 1800 pela dose total de
insulina utilizada no dia (DTID) para definir a sensibilidade insulínica do paciente, ou seja,
quanto uma unidade de insulina rápida ou ultrarrápida baixa, em pontos, a glicemia.

Sensibilidade insulínica = 1800 (valor fixo¹) ÷ DTID²

(𝐺𝑙𝑖𝑐𝑒𝑚𝑖𝑎 𝑑𝑜 𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 − 𝐺𝑙𝑖𝑐𝑒𝑚𝑖𝑎 𝑚𝑒𝑡𝑎) ÷ 𝑆𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒

𝑖𝑛𝑠𝑢𝑙í𝑛𝑖𝑐𝑎
= 𝐵𝑂𝐿𝑈𝑆 𝐷𝐸 𝐶𝑂𝑅𝑅𝐸ÇÃ𝑂

¹ Para este exemplo, existem outras regras de correção de glicemia.

² Dose total de insulina utilizada no dia (somando basal e ultrarrápida).

Exemplo de BOLUS DE CORREÇÃO:

DTID = 35 (20 unidades de insulina ultralenta + 15 unidades de insulina ultrarrápida).
Meta glicêmica pré-prandial: 100.
Glicemia antes de iniciar refeição: 200.

Cálculo:

Sensibilidade insulínica: 1800/35 = 51

Ou seja, 1 unidade de insulina ultrarrápida baixa 51 pontos na glicemia.
Bolus correção: [200-100] /51 = 1,96 = 2 unidades de insulina.

Em geral utiliza-se a regra: 1 unidade de insulina para cobrir 15 gramas de carboidratos.

Atenção! Isso não é bolus correção, e sim bolus alimentar.

Bolus alimentar = quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida necessária para cobrir os

gramas de carboidratos da refeição.

7. Como calcular os carboidratos?

Contagem em gramas de carboidratos: consiste em somar os gramas de carboidrato de cada

alimento por refeição, obtendo-se informações em tabelas e rótulos dos alimentos.

Lista de equivalentes: os alimentos são agrupados em porções que correspondam a 15g de

carboidrato, classificando-os em categorias (grupo de alimentos) e porções de uso habitual
de nossa realidade.

1º passo: calcular o VET. Exemplo: 1500 kcal.

2º passo: distribuir a % de macronutrientes e calcular a quantidade de carboidratos por dia.

Exemplo: 50% de carboidratos, fazemos 0,5 x 1500 = 750 kcal; 750 kcal ÷ 4 = 187,5 g de
carboidratos.

3º passo: distribuir a quantidade de carboidratos por refeição. Exemplo: desjejum e lanche

46,9 g; almoço e jantar 112,5 g; colação e ceia 28 g.

4º passo: calcular o bolus alimentar (definido pela equipe). Exemplo: considerando 1 unidade
de insulina a cada 15 gramas. No desjejum, 23,5 g de carboidratos ÷ 15 = 1,56 (2 unidades
de insulina). No almoço e no jantar, 56 g de carboidratos em cada ÷ 15 = 3,7 (4 unidades de
insulina). As refeições que possuírem menos de 15 gramas de carboidratos, não aplicamos
a insulina. No exemplo, não aplicamos na colação e nem na ceia.

5º passo: somar o bolus de correção (se a glicemia antes da refeição estiver acima da meta).
Exemplo: Sensibilidade insulínica= 51; glicemia antes do almoço de 300 mg/dL e a meta era
estar 120 mg/dL. BC (300 - 120) /51 = 3,5. O total de insulina ultrarrápida a ser injetada antes
do almoço será de 4 + 3,5 = 7,5 unidades de insulina.

8. Quais são as orientações importantes que devem ser passadas para o paciente?

Medir as glicemias antes e duas horas após as refeições (após primeira garfada). Estimular
a fazer o diário alimentar e/ou tirar fotos dos pratos. Ter balança: de cozinha ou de bolso.
Estimular o uso do manual de contagem de carboidratos. Ensinar a interpretar os rótulos das
embalagens. Ensinar sobre medidas caseiras utilizadas no dia a dia, além do tamanho e
peso da porção de cada alimento.
 Glicocorticoides
1. Onde os glicocorticoides atuam e o que eles fazem no nosso organismo?

Eles atuam no DNA. Fazem alterações na transcrição gênica, diminuem ou aumentam a

expressão de proteínas. Possuem ampla ação imunossupressora e anti-inflamatória, porém
possuem efeitos adversos importantes.

2. Exemplifique os hormônios adrenocorticosteróides (derivados do colesterol)

produzidos pelo córtex?

• Mineralocorticoides (aldosterona): Seus receptores não são específicos para a

aldosterona. Atuam no equilíbrio eletrolítico.
• Glicocorticoides (cortisol): Ele se contrapõe à insulina, aumentando a glicose no
sangue. Tem ação mineralocorticoide também, fazendo o papel da aldosterona aose
ligar em seus receptores.
• Andrógenos: (testosterona, estradiol).
OBS.: a medula produz epinefrina.

3. Comente sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

Quando esse eixo é submetido a um agente estressor, a resposta aguda dele é liberar uma
série de hormônios que permitam que o indivíduo reaja com uma resposta fisiológica
apropriada. Quando um estresse agudo ocorre, o hipotálamo libera o fator de liberação
corticotrofina (CRF) na hipófise anterior (glândula pituitária), isso faz com que ela libere
corticotrofina (ACTH), que atua nas glândulas suprarrenais (adrenais), onde ocorre a
liberação de cortisol, que por sua vez atua nos receptores glicocorticoides para suprimir a
atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Dessa forma, o eixo é autorregulado por um
circuito de feedback negativo.

4. Explique a regulação da síntese dos glicocorticoides.

A regulação é feita pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e temos 3 tipos de regulação:

1. Regulação diurno basal de esteroidogênese: baseada no ciclo circadiano. Pela manhã,

temosum pico de cortisol, e esta é a produção basal do organismo, que ao longo do dia tende
a cair.

2. Retroalimentação negativa pelos glicocorticoides: o cortisol é regulado dependendo do

eixo.O hipotálamo estimula a hipófise, que estimula o córtex adrenal (entrada de ACTH) e
que iráliberar o cortisol. Quando o cortisol é liberado, ele chega na corrente sanguínea, avisa
ao hipotálamo e hipófise que já existe quantidade suficiente dele circulando e essa é a
retroalimentação negativa.

3. Estresse: uma queimadura, um exercício físico, uma infecção ou uma hipoglicemia são
exemplos de estresses orgânicos. Irão estimular o hipotálamo a liberar um fator liberador de
corticotropina. O cortisol promove ações que visam atender a demanda de estresse
(aumentando a gliconeogênese, mobilizando proteínas e lipídeos, e estabilizando
lisossomos), e quando for solucionado, ele é reduzido e o estresse para de estimular o eixo.

5. Comente sobre o metabolismo do cortisol.

 O cortisol, quando liberado no sangue, se liga à proteína plasmática globulina ligadora de
cortisol (CBG ou transcortina) ou albumina e sofre conjugação nos hepatócitos. Por ser
lipossolúvel, sofre esse metabolismo para que fique mais hidrossolúvel e seja eliminado do
organismo. Isso ocorre tanto para o cortisol endógeno quanto para o exógeno.

O cortisol, quando liberado no sangue, se liga à albumina ou CBG, e quando cheganos tecidos,
por ser lipossolúvel, se difunde pela membrana e encontra seu receptor. O receptor está no citosol
na forma inativa ligado a uma proteína, que é liberada quando o cortisol se liga ao receptor, e o
receptor de esteróide junto com o cortisol irá se dimerizar, conseguindo entrar no núcleo. Ao
entrar, irá para a região de genes e se liga a uma parte específica do DNA, aumentando ou
reprimindoa transcrição dependendo do tecido.

Cerca de 90% do cortisol está ligado à CBG, enquanto de 10-15% está ligado à albumina.
Sua meia-vida é de 60-90 minutos.

6. Qual é o mecanismo de ação dos glicocorticoides?

Mecanismo de ação: Após difundirem na célula, os glicocorticoides se ligam a receptores específicos

presentes no citoplasma. Esta ligação torna o receptor ativo com exposição de um domínio de ligação
ao DNA. O complexo receptor-glicocorticóide forma dímeros (pares), que, em seguida, migram para
o núcleo e se ligam ao DNA. Como resultado, pode-se observar um efeito de repressão (impedir a
transcrição gênica) ou de indução (desencadear a transcrição).

Quanto a ação anti-inflamatória dos GC, os glicocorticoides irão reprimir a expressão da

cicloxigenase-2 (COX-2) e de várias citocinas. A redução da COX-2, reduz a liberação de
prostaglandinas (pró-inflamatórias) derivadas do ácido araquidônico.

A indução envolve a formação de RNAm específicos para a síntese de ptns específicas. Além das
enzimas envolvidas na sua ação metabólica, os glicocorticoides induzem a formação de anexina-1. A
anexina-1 possui ações anti-inflamatórias ao inibir a fosfolipase A2 e impedir a liberação de ácido
araquidônico e, consequentemente, a formação de eicosanoides pró-inflamatórios (prostaglandinas,
tromboxanos e leucotrienos)

Conforme esperado, por envolver transcrição gênica, o efeito anti-inflamatório dos glicocorticoides
leva várias horas para se tornar evidente, visto que a formação de anexina-1 e de outras proteínas
ativas é relativamente lenta. Entretanto, os glicocorticoides podem produzir efeitos dentro de um
espaço de tempo muito curto. Estes efeitos não envolvem a interação com genes, mas são mediados
por uma interação com receptores específicos de membrana, produzindo alterações no interior da
célula, por exemplo, sobre o Ca2+ intracelular. A importância dos efeitos rápidos dos glicocorticóides
permanece desconhecida, podendo ser relevantes para seus efeitos metabólicos.

7. O que o organismo faz para amenizar a ligação dos glicocorticoides aos receptores
de aldosterona nos mineralocorticóides?

Para amenizar isso, existem alguns tecidos sensíveis à ação da aldosterona (excretores, rins,
intestino, glândulas), que possuem enzimas dentro do citoplasma. Quando o cortisol chega,
a enzima 11ꞵ-hidroxiesteróide desidrogenase TIPO 2 o destrói (transforma cortisol em
cortisona, que é inativo) e favorece a ação da aldosterona. Porém, quando tomamos o cortisol
exógeno, alguns não irão servir como substrato para essa enzima, e quando o cortisol chega
nos tecidos excretores, se liga ao receptor de aldosterona realizando a sua ação e levando à
hipocalemia e quadros de hipertensão.

Mesmo que a indústria melhore os efeitos adversos do cortisol exógeno, ele sempre irá ter
ação oposta à insulina e provocar o aumento da glicemia e outros problemas. Os esteróides
sintéticos estão tendo a sua ação separada dos glicocorticóides e mineralocorticóides, mas
não foi possível separar as ações anti-inflamatórias dos efeitos adversos.

8. O que são eicosanóides? Qual a importância biológica deles? Cite exemplos.

São moléculas formadas a partir de ácidos graxos (ácido araquidônico), que são clivados para
produzir esta molécula. São exemplos as prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos,
leucotrienos e epoxigenases.

Possuem importância biológica por atuarem como moléculas de sinalização e possuírem

múltiplas funções locais (tônus vascular, agregação plaquetária, função renal, integridade da
mucosa GI, mediadores de imunidade e inflamação). Dependendo da nossa alimentação,
modulamos esse perfil de lipídeos. Em geral, produzimos mais na forma pró-inflamatória.

1. Comente sobre o metabolismo do ácido araquidônico e como os glicocorticoides

atuam neles para produzir o seu efeito anti-inflamatório.

As fosfolipases (podem ser inibidas pelos glicocorticoides - Anexina-1) são ativadas quando
existem citocinas inflamatórias. Elas irão clivar os fosfolipídeos e liberar o ácido araquidônico.
O ácido araquidônico liberado servirá como substrato para duas vias enzimáticas distintas: a
via das ciclooxigenases (COX-1 e COX-2), que desencadeia a biossíntese das
prostaglandinas, prostaciclinas e dos tromboxanos (e podem ser inibidas pelos AINEs), e a
via das lipoxigenases (LOX), responsável pela síntese dos leucotrienos e lipoxinas.

A COX-1 é constitutiva e está presente nas células em condições fisiológicas, principalmente

nos vasos sanguíneos, plaquetas, estômago (muco) e rins, sendo responsável por catalisar
as reações que formam as prostaglandinas (PGE2, PDG2), prostaciclinas (PGI2) e
tromboxanos (TxA2). A COX-2 é induzida quando existe um processo inflamatório (a célula
aumenta a transcrição), e pode ser induzida na presença de citocinas (interleucina-1,
interleucina-2 e do fator de necrose tumoral), fatores de crescimento e endotoxinas, sendo
expressa caracteristicamente por células envolvidas no processo inflamatório (macrófagos,
monócitos e sinoviócitos), e será responsável por catalisar as reações que formam as
prostaciclinas (PGI2) e prostaglandinas (PGE2).

Seguido para a via das lipoxigenases (LOX), existe a formação de 5-HPETE, de onde derivam
os leucotrienos e lipoxinas. Diferente das ciclooxigenases (amplamente distribuídas), as
lipoxigenases são encontradas nos pulmões, plaquetas e leucócitos circulantes. São
quimiotáticos para leucócitos, participando das respostas inflamatórias.

O uso de glicocorticoides irá inibir essas vias (aliviando os sintomas da inflamação). Eles
diminuem a síntese de COX-2 e citocinas, bloqueando o processo dos mediadores
inflamatórios. Para isso, eles aumentam a transcrição da proteína Anexina-1, que vai inibir a
fosfolipase e acabar com toda a cascata do metabolismo do ácido araquidônico.

2. Quais são as ações das prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, leucotrienos e

epoxigenases?

Prostaglandinas (PGD2, PGE2): vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular.

Prostaciclinas (PGI2): causa vasodilatação e inibe a agregação plaquetária.
Tromboxanos (TxA2): causa vasoconstrição e promove a agregação plaquetária.
Leucotrienos: broncoespasmo e aumento da permeabilidade vascular.
 Lipoxina (LxA4, LxB4): inibem a adesão e quimiotaxia de neutrófilos.

3. Comente sobre a função imunossupressora dos glicocorticoides.

Para o efeito imunossupressor, eles reduzem o número de linfócitos T e B, eosinófilos e

basófilos. Inibem também a função dos macrófagos (fagocitose de microrganismos e
produção de TNF-alfa e IL-1). Eles auxiliam na prevenção da rejeição imunológica de
transplantes e na fase aguda de várias doenças autoimunes.

4. Comente sobre a ação metabólica dos glicocorticoides.

O cortisol aumenta a gliconeogênese no fígado, através do aumento da transcrição de

proteínas envolvidas nas vias metabólicas, para atender às demandas de estresse a partir de
fontes não glicídicas. Ele faz isso por meio do aumento do metabolismo protéico no músculo
(dificultando a síntese de proteínas) e da liberação de aminoácidos (quebra de proteínas), e
estimula também a lipólise (liberação de ácidos graxos) no tecido adiposo, especialmente
periférico. Além disso, o GC reduz a captação periférica de glicose (tecido adiposo periférico
e músculos), fazendo com que mais gordura seja acumulada no tecido adiposo central
(gordura visceral na face e nas costas).

Fígado: aumento da gliconeogênese.

Músculo: atrofia muscular devido ao aumento do metabolismo protéico e da quebra de
proteínas.
Tecido adiposo: redistribuição de gordura no tecido adiposo central.
Ossos: osteoporose e inibição do crescimento.

Os glicocorticoides também afetam significativamente o metabolismo de carboidratos, lipídios e

proteínas, que podem ser vistos como uma proteção aos tecidos dependentes da glicose (por
exemplo, o cérebro e o coração) da privação de alimentos, estresse. Glicocorticoides estimulam o
fígado a formar glicose a partir de aminoácidos e glicerol e para armazenar glicose como glicogênio.
Na periferia, os glicocorticoides diminuem a utilização da glicose, aumentam a quebra de proteína, e
ativam a lipólise, fornecendo aminoácidos e glicerol para gliconeogênese. O resultado é aumentar
os níveis de glicose no sangue. Através de seus efeitos no metabolismo da glicose, os
glicocorticoides podem piorar o controle glicêmico em pacientes com diabetes e podem precipitar o
aparecimento de hiperglicemia em pacientes suscetíveis.

5. Comente sobre a ação dos glicocorticoides sobre o metabolismo do cálcio.

O cortisol afeta os ossos através da redução da absorção de cálcio e aumento da excreção

de cálcio na urina. Em resposta, o organismo aumenta o hormônio da paratireóide, que vai
reagir tentando aumentar a concentração sanguínea de cálcio. Dessa forma, ocorrerá um
aumento da ação dos osteoclastos, que vão atuar aumentando a reabsorção de cálcio, e uma
diminuição da ação dos osteoblastos, que são para a formação óssea. Com isso, o uso
desses medicamentos pode levar à osteoporose. Há também ação direta dos GC sobre o
metabolismo ósseo, porque modificam a expressão dos genes da colagenase e inibem a
indução dos genes dos osteoblastos, havendo redução da atividade dos osteoblastos e
aumento da atividade dos osteoclastos.

6. Diferencie hipoadrenalismo de hiperadrenalismo.

Hipoadrenalismo: insuficiência da adrenal. É a incapacidade de manter o nível de glicemia

em jejum. É uma doença autoimune em que o indivíduo não irá produzir cortisol (doença de
Addison), mas também pode acontecer por problemas no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
(hipoadrenalismo secundário - uso prolongado de glicocorticóides). O cortisol pode gerar esse
hipoadrenalismo (secundário), porque quando temos muito cortisol na corrente sanguínea, o
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal para de funcionar, e o corpo entende que não precisa mais
produzir e ocorre uma atrofia da região do córtex. E, para que ele volte a funcionar, é
necessário retirar o cortisol exógeno aos poucos. Alguns sintomas incluem hipotensãoarterial,
perda de peso, anorexia, desidratação e fraqueza muscular.

Hiperadrenalismo: é causada pela quantidade elevada de cortisol. Tem como causa primária
a doença de Cushing, que resulta do excesso de produção do hormônio adrenocorticotrófico
(ACTH). A causa secundária gera a síndrome de Cushing iatrogênica que é causada pelo uso
crônico de GC e é um dos principais efeitos indesejáveis dos glicocorticoides. Os sinais e
sintomas típicos do cushing incluem face em lua e obesidade centrípeta, hematoma fácil
(fragilidade capilar), pernas e braços finos, maçãs do rosto vermelhas, fragilidade da pele,
osteoporose, hipocalemia, hiperglicemia, entre outros.

7. Quais são as classes e os agentes farmacológicos dos glicocorticoides?

Cortisona: possui maior atividade mineralocorticóide do que o glicocorticóide. Ela precisa ser
convertida a cortisol, e isso é feito pela enzima 11ꞵ-hidroxiesteróide desidrogenase TIPO 1.
Prednisolona: possui maior atividade glicocorticoide do que o mineralocorticóide.
Metilprednisolona: possui somente ação glicocorticóide.
Dexametasona: possui somente ação glicocorticóide, e esta é maior do que a da
metilprednisolona.

O uso crônico desses medicamentos pode levar à Síndrome de Cushing.

8. Quais são as indicações terapêuticas para o uso de glicocorticoides?

Podem ser usados no tratamento de hipoadrenalismo, nos casos de doença de Addison.

Também podem ser usados para tratar doenças reumáticas, devido ao seu efeito anti-
inflamatório. Além disso, também podem ser usados nos distúrbios alérgicos e em terapia
imunossupressora (artrite reumatóide, lúpus e transplantes).

9. Cite alguns efeitos adversos do uso de glicocorticoides e indique como eles podem
ser prevenidos.

• Sindrome de Cushing, Hipertensão, retenção de fluidos, euforia, insônia, psicoses,

úlceras pépticas, cataratas. A prevenção desses efeitos pode ser feita através do uso
da menor dose possível.
• RENAL: (ação mineralocorticóide) – retenção de sódio/água (edema); perda de K+
→Não existe mineralocorticóide puro, como também não existe glicocorticoide puro.
Todo glicocorticoide tem atividade mineralocorticoide e todo mineralocorticoide tem
atividade de glicocorticoide.
• SNC: alteração do de humor, depressão, insônia, psicoses.
• TRATO GI: pepsina e HCL – Úlceras pépticas. → Pode-se associar o uso de
glicocorticóide com medicamentos de inibição à bomba de prótons (omeprazol).
• OLHOS: Pressão intraocular (glaucoma); Cataratas.

10. Por que o cortisol exógeno deve ser retirado lentamente? Quais estratégias podem
ser adotadas para tal?
Porque o uso prolongado provoca uma atrofia do córtex da suprarrenal, e a retirada abrupta
pode provocar insuficiência adrenal aguda, e assim uma incapacidade de o organismo reagir
a estresse orgânico e hipoglicemia. Para suspender a terapia, deve-se começar substituindo
por um glicocorticóide de ação intermediária, ou reduzir as doses gradativamente e utilizar em
dias alternados.

11. Quais são as possíveis interações medicamentosas do uso dos glicocorticoides?

Eles podem aumentar a perda de potássio (hipocalemia) e também reduzir os efeitos dos
medicamentos hipoglicemiantes. Por isso, maior atenção em pacientes diabéticos, ou em
doenças cardio-renais, e pacientes em uso de outros medicamentos que já depletam
potássio, como diuréticos, broncodilatadores.