Diabetes

Endocrinologia
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ÍNDICE

INTRODUÇÃO 4

O METABOLISMO E A REGULAÇÃO DA GLICOSE 4

FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES 9

MELLITUS

- DIABETES MELLITUS (DM) TIPO 1 10

- DIABETES MELLITUS (DM) TIPO 2 14

- DIABETES GESTACIONAL 17

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- OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES 17

DIAGNÓSTICO 23

- GLICEMIA DE JEJUM (GJ) 26

- HEMOGLOBINA GLICADA (HBA1C) 26

- TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (TOTG) 28

TRATAMENTO 30

- OBJETIVOS DO TRATAMENTO 30

- TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 32

- TRATAMENTO FARMACOLÓGICO COM 36

ANTIDIABÉTICOS NÃO-INSULÍNICOS

- TRATAMENTO FARMACOLÓGICO COM INSULINAS 59

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- COMO INICIAR O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 68

- COMO INICIAR A INSULINIZAÇÃO 75

COMPLICAÇÕES DO DIABETES 89

- COMPLICAÇÕES AGUDAS 89

- CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) 90

- ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO 93

- TRATAMENTO DAS EMERGÊNCIAS 94

HIPERGLICÊMICAS

- COMPLICAÇÕES CRÔNICAS 100

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- RETINOPATIA DIABÉTICA (RD) 102

- NEFROPATIA DIABÉTICA 109

- NEUROPATIA DIABÉTICA 113

CONCLUSÃO 116

Bibliografia 117

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INTRODUÇÃO

O termo diabetes mellitus engloba uma série de doenças diferentes, nas

quais existe algum distúrbio nos mecanismos de controle dos níveis
séricos de glicose. Esta alteração pode ser por algum problema na ação
ou na produção da insulina, levando a uma consequência em comum: a
hiperglicemia.

Antes de falarmos sobre os critérios diagnósticos, classificação ou

tratamento do diabetes, é importante que você tenha uma noção geral

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sobre como ocorre o metabolismo da glicose e seus mecanismos
regulatórios. Parece chato, mas esse conhecimento vai ser bem

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importante para compreender os principais tipos de diabetes, bem como
para entendermos os mecanismos de ação dos vários medicamentos
existentes e que caem muito na sua prova. Então, vamos lá!

O METABOLISMO E A REGULAÇÃO DA
GLICOSE

O primeiro passo para entendermos as doenças do metabolismo

glicêmico é compreendermos como funciona o pâncreas — um dos
nossos principais órgãos endócrinos (com secreção também exócrina). É
importante termos bem sedimentada a definição desses termos, pois
ainda serão muito usados daqui pra frente. Quando dizemos que uma
célula tem função endócrina, significa que ela produz uma substância
que é secretada para dentro do corpo, diretamente na circulação
sanguínea e terá um efeito à distância. Por outro lado, o termo exócrino

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significa que a célula produz uma substância que é secretada para “fora”
do organismo ou dentro de cavidades corporais (glândulas salivares,
pâncreas exócrino e glândula mamária).

Voltando ao que nos interessa: o nosso querido pâncreas. Didaticamente,

dividimos o órgão em exócrino (responsável pela secreção das enzimas
digestivas no tubo gastrointestinal) e endócrino (responsável pela
secreção de hormônios na circulação sanguínea). Na realidade, os
diferentes tipos de células estão “misturados” dentro do mesmo órgão. O
mais interessante é que a parte endócrina é formada por milhões de
agrupamentos celulares que chamamos de “ilhotas” (pois são realmente
ilhas de células endócrinas no meio de um mar de células exócrinas). E
dentro destas ilhotas pancreáticas temos diferentes tipos de células
responsáveis pela secreção de hormônios específicos. São elas:

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Tabela 1. Células Pancreáticas e substâncias produzidas e secretadas Fonte: autoria

própria

De todos estes tipos celulares, os mais importantes para entendermos o

metabolismo da glicose são as células alfa e as células beta e os
hormônios que elas secretam: o glucagon e a insulina. Num estado pós-
prandial, logo após uma refeição, teremos uma elevação nos níveis
plasmáticos de glicose e este será o principal estímulo para as células

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beta secretarem insulina (e as células alfa deixarem de secretar

glucagon).

A insulina é um hormônio com funções anabólicas, ou seja, de

construção e formação de moléculas. Ela promove o estoque de
carboidratos (principalmente na forma de glicogênio — glicogênese), de
gorduras (lipogênese) e a síntese de proteínas. A insulina vai agir
principalmente nas células musculares e adipócitos, induzindo a
captação de glicose para o interior destas células, através da expressão
de transportadores chamados GLUT-4. Estes tecidos são ditos insulina-
sensíveis, de modo que precisam da insulina para poder captar a glicose.

Quando estamos em jejum, ocorre o processo inverso (secreção de

hormônios contra-insulínicos) — com redução da glicemia e

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consequentemente da insulina, isso é responsável por estimular o
aumento da secreção de glucagon. De maneira geral, o glucagon tem

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efeito oposto à insulina, ou seja, de catabolismo. Ele vai levar à quebra dos
estoques de glicogênio (glicogenólise) e estimular a produção de glicose
por aminoácidos e ácidos graxos (gliconeogênese), especialmente no
fígado e nos rins.

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Figura 1. Regulação da homeostase da glicose.

Fonte: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19ed.

Pode parecer muito específico, mas é importante sabermos como ocorre

a secreção da insulina pela célula beta, porque estes mecanismos serão
importantes para compreender o tratamento com os antidiabéticos orais.
Força que a pior parte tá quase acabando!

O principal regulador da secreção de insulina pela célula beta é o nível

de glicose no plasma. Valores de glicose acima de 70 mg/dL já começam
a estimular a secreção de insulina. O primeiro passo é a entrada de
glicose na célula beta, que ocorre através de um transportador
naturalmente expresso na membrana desta célula, chamado GLUT. Uma
vez dentro da célula, a glicose será utilizada para o metabolismo
energético e produção de ATP pela mitocôndria. Este ATP irá se ligar a um
canal de potássio ATP-dependente, que joga o potássio para fora da
célula. O resultado deste efluxo de potássio é a despolarização da

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membrana da célula beta, levando à abertura de um canal de cálcio

voltagem-dependente e a entrada de cálcio para o intracelular. O cálcio
participa no processo de ativação dos sistemas de transporte
intracelulares que irão translocar diversos grânulos, contendo moléculas
de insulina, para a membrana, levando à sua secreção para a corrente
sanguínea.

Uma observação muito interessante é que a quantidade de insulina

secretada pela célula beta após uma carga de glicose endovenosa é
MENOR do que com a mesma carga de glicose por via oral. Isto ocorre
devido à secreção de um grupo de substâncias chamadas em conjunto
de incretinas. Elas são, de modo geral, peptídeos secretados pelas
células do trato gastrointestinal diante do aumento da carga de glicose
no lúmen do intestino.

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A célula beta possui receptores para as incretinas de forma que, quando

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ligadas a seu receptor, são capazes de estimular — ou incrementar (daí o
nome incretina) — ainda mais a secreção de insulina. Este fenômeno
chama-se efeito incretínico.

Existem diversas incretinas diferentes, mas uma muito importante e que

você precisa saber chama-se peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1,
do inglês glucagon-like peptide 1). O GLP-1 é produzido pelas células L no
intestino e, além de estimular a secreção de insulina pela célula beta,
também suprime a liberação de glucagon, a produção hepática de
glicose, o esvaziamento gástrico e a ingestão de alimentos (por aumentar
a saciedade).

Temos um último detalhe, que pode parecer informação demais, mas vai
ser bem importante na parte clínica mais para frente (acredite!). Na
realidade, a molécula de insulina não é produzida já na sua forma
biologicamente ativa, e sim como uma pré-molécula chamada de pró-
insulina. Esta contém duas cadeias peptídicas unidas por um peptídeo
de conexão, chamado peptídeo C. No retículo endoplasmático, enzimas
separam o peptídeo C das duas cadeias de forma que, quando são

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incorporadas nos grânulos secretórios, temos não só a molécula de

insulina, mas também o peptídeo C.

Mas por que eu preciso saber desse detalhe bioquímico? Como a

quantidade de insulina sérica é flutuante, quando queremos estimar a
reserva funcional das células beta, podemos dosar o peptídeo C que, se
muito baixo, nos diz que a capacidade de secreção de insulina
daquele paciente já está esgotada.

FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DO
DIABETES MELLITUS

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Vamos classificar os diferentes tipos de diabetes com base no principal
mecanismo fisiopatológico. As principais classificações são:

• Diabetes tipo 1 (DM1): resulta da destruição das células beta,

causando uma deficiência absoluta de insulina;

• Diabetes tipo 2 (DM2): resulta da perda lenta e progressiva da

capacidade de secreção de insulina, precedida por um estado de
resistência à insulina;

• Diabetes gestacional: hiperglicemia que vai ser diagnosticada

durante a gravidez, geralmente surgindo a partir da 24ª semana;

• Tipos específicos: relacionadas a outras causas específicas, como

diabetes neonatal, diabetes da maturidade dos jovens (MODY), DM
induzido por fármacos, DM relacionados às doenças do pâncreas
exócrino.

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DIABETES MELLITUS (DM) TIPO 1

O diabetes tipo 1 é caracterizado por um estado de deficiência completa

de insulina secundário à destruição das células beta. Esta destruição
pode ser secundária à autoimunidade, idiopática ou adquirida.

DIABETES MELLITUS IMUNOMEDIADO (TIPO 1A)

Este é, sem dúvida, o tipo mais importante de DM1, tanto na vida quanto
na prova. Tanto que muitas pessoas só se lembram dele quando falamos
de DM1. Como você vai ver adiante, existem outros tipos de diabetes por
destruição de células beta, mas este aqui é o que você deve ter mais

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atenção — então, bora se concentrar nos próximos parágrafos!

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No DM tipo 1A a destruição das células beta é autoimune. Este
mecanismo está presente em cerca de 5% a 10% das pessoas recém
diagnosticadas com diabetes. O processo que leva um indivíduo a
desenvolver DM1A é multifatorial, envolvendo fatores genéticos e
ambientais.

De forma geral, é possível dosar os autoanticorpos direcionados contra

antígenos encontrados nas células beta, que estão presentes muito antes
do início dos sintomas. Os mais importantes são:

➟ Anti-GAD (ácido glutâmico descarboxilase)

➟ Anti-IA-2 e IA-2β (tirosina fosfatase)

• Anti-ilhota

• Anti-insulina

• Anti-Zn T8 (transportador de zinco)

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Como este tipo de diabetes está associado à deficiência quase total de

insulina, uma característica importante é a tendência a desenvolver
quadros de cetoacidose. Isso ocorre porque, na ausência de insulina, as
células que dependem dela para captar glicose vão ficar sem substrato
para energia e precisarão utilizar um “combustível alternativo” e estes
serão principalmente os corpos cetônicos! Vamos estudar esses
mecanismos em maiores detalhes quando falarmos das emergências
hiperglicêmicas.

Os pacientes são diagnosticados numa idade mais jovem (geralmente na

infância ou adolescência) e podem se apresentar na forma dramática de
uma cetoacidose.

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No momento do diagnóstico eles já perderam mais de 90% de sua
massa de células beta — ou seja, possuem muito pouca capacidade de

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secretar insulina. Uma maneira de confirmarmos isso clinicamente é com
a dosagem do peptídeo C — que virá baixa. Desta forma, quando formos
falar do tratamento, veremos que aqui não temos muita escolha a não ser
iniciar o tratamento com insulina.

É comum que estes pacientes apresentem, nos primeiros meses ou anos

da doença, um período de fácil controle glicêmico e necessidades baixas
de insulina — um fenômeno que chamamos de lua de mel — conceito
que por vezes aparece em prova! Aqui, o paciente ainda tem uma
capacidade residual de produzir insulina e um peptídeo C detectável.
Mas, invariavelmente, esta capacidade vai se perder ao longo do tempo e
ele logo se tornará totalmente dependente da insulina exógena.

Como você bem sabe, doenças autoimunes gostam de andar juntas, e

aqui não é diferente! Os pacientes com DM tipo 1A têm maior risco de
apresentar outras doenças autoimunes, como:

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• Doença celíaca

• Tireoidite autoimune

• Vitiligo

• Insuficiência adrenal primária autoimune

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DIABETES LATENTE AUTOIMUNE DO ADULTO (LADA)

Este tipo de diabetes era classificado à parte, mas como também possui
um mecanismo de destruição de células beta, acaba entrando no grupo
do diabetes tipo 1. A principal diferença aqui é a velocidade bem menor
de destruição de células beta. Ou seja, no começo estes pacientes não
são dependentes de insulina como no tipo 1A e frequentemente
apresentam algumas características do DM2 (início na meia idade e
presença de sobrepeso ou obesidade).

Ao longo do tempo, podem evoluir para a necessidade total de insulina.

Pensem no LADA como uma “mistura” entre o DM1A e o DM2, que fica
mais fácil de lembrar. Na prática, eles são muitas vezes diagnosticados

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como DM tipo 2. O que vai fazer você pensar na possibilidade de LADA é

no seguinte contexto:

• Início do diabetes na vida adulta (> 30 anos)

• Independência de insulina por pelo menos 6 meses após o diagnóstico

• Presença de pelo menos um anticorpo contra células beta positivo

Na prática clínica, o termo LADA tem sido cada vez menos utilizado, e
estes pacientes são chamados de DM 1A. Entretanto, algumas provas
ainda podem cobrar este conceito e diferenciação, por isso deixamos essa
informação por aqui.

DIABETES MELLITUS IDIOPÁTICO (TIPO 1B)

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Neste tipo, também temos a destruição das células beta, porém não
detectamos nenhum autoanticorpo no sangue. Mesmo assim, estes
pacientes podem se comportar de forma semelhante ao DM 1A e
desenvolver episódios de cetoacidose na falta de insulina.

DIABETES MELLITUS (DM) TIPO 2

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é o tipo de diabetes mais prevalente,

tanto na prática, quanto na sua prova. Então, vamos prestar bastante
atenção nos aspectos fisiopatológicos, que serão muito importantes para
entendermos o tratamento (que é um dos temas mais quentes de toda
essa apostila). Vamos lá!

A principal característica do DM2 é a resistência à insulina, que nada

mais é do que a dificuldade da insulina de exercer sua ação intracelular.
Ou seja, estes pacientes não possuem falta de insulina, mas sim uma

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dificuldade de sua ação. Essa resistência se desenvolve por diversos

mecanismos, muito relacionados à inflamação crônica, que vamos
estudar com mais detalhes no capítulo de Síndrome Metabólica. O
conceito importante que você precisa saber desde já são os fatores de
risco para a resistência insulínica e desenvolvimento de DM2:
• Obesidade: especialmente centrípeta, com acúmulo de gordura
visceral - a famosa “barriga de chopp”;

• Sedentarismo;

• História familiar: especialmente em parentes de primeiro grau (no

DM2 a influência genética é mais importante do que no DM1!);

• Idade > 40 anos;

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• História prévia de diabetes gestacional;

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Com isso em mente, você já consegue imaginar o perfil típico do paciente
com DM2: geralmente uma pessoa adulta, após os 40 anos de idade, com
sobrepeso ou obesidade, com familiares sabidamente diabéticos.
Entretanto, devido à prevalência crescente de obesidade em crianças e
adolescentes, observamos um aumento importante do diagnóstico de
DM2 em idades cada vez mais jovens.
É importante você ter em mente como se dá a evolução natural do DM2.
O primeiro evento fisiopatológico que contribui para o desenvolvimento
da doença é o surgimento da resistência insulínica. A resposta fisiológica
inicial que conseguimos imaginar é o aumento da secreção de insulina,
já que sua ação está dificultada. Por um período, a glicemia se mantém
controlada às custas deste aumento de secreção. Infelizmente, em um
momento esta secreção se torna insuficiente para suplantar a resistência,
caracterizando um estado de deficiência relativa de insulina, com o
surgimento da hiperglicemia.

Assim como você fica cansado no final de uma semana pesada, as células
beta também se “cansam”, o que marca outro evento importante na
fisiopatologia do DM2: a disfunção das células beta. A partir daí, a

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hiperglicemia se perpetua, aumentando ainda mais o trabalho das

células beta, que têm seu funcionamento e capacidade de secreção
prejudicadas por tanta hiperglicemia, um quadro que chamamos de
glicotoxicidade. Este conceito é importante para entendermos porque,
quando falamos do tratamento do DM descompensado, vamos precisar
por vezes iniciar insulina de imediato - para diminuir a glicotoxicidade e
melhorar a função residual das células beta.

A maioria das pessoas com DM2 são assintomáticas por um longo

período, e tem seu diagnóstico através de um “exame de rotina” com o
achado de hiperglicemia.

O indivíduo só vai apresentar sintomas no contexto de diabetes

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francamente descompensado, com uma hiperglicemia marcante. Como
você já deve ter ouvido, os principais sintomas do diabetes

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descompensado são os QUATRO Ps:

Tabela 2. Principais sintomas do diabetes descompensado Fonte: autoria própria

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DIABETES GESTACIONAL

O DM gestacional é definido pelo surgimento de hiperglicemia

diagnosticada após a 24ª semana de gravidez. Ela pode ou não persistir
após o parto - mas é importante termos em mente que uma mulher
diagnosticada com DM gestacional apresenta risco aumentado de
desenvolver DM2 ao longo de sua vida.

A partir do segundo trimestre de gestação, observamos a elevação de

diversos hormônios que aumentam a resistência à insulina, com o
objetivo de aumentar o aporte de glicose ao feto. Assim, a gestação é um
período em que o pâncreas deve mostrar muito trabalho, e se uma
mulher já tiver algum grau de disfunção de célula beta ou uma

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resistência à insulina basal, o pobre pâncreas não vai dar conta de vencer

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toda essa demanda e surge o DM gestacional.

OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES

Pessoal, agora que já falamos dos três principais tipos de diabetes que
você deve saber muito bem para a prova, vamos conversar um pouquinho
sobre outros tipos mais raros de diabetes mellitus. Mas fiquem tranquilos,
porque aqui vocês não precisam saber de tantos detalhes — trazemos
esta informação para agregar conhecimento e vocês terem um material
diferenciado caso precisem fazer alguma pesquisa direcionada (ou até
para a vida). Vamos lá, na tranquilidade!

Se o tempo de estudos está curto, pula para o diagnóstico!

MODY (MATURE ONSET DIABETES OF THE YOUNG)

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O MODY é o principal tipo de diabetes monogênico. Tanto no DM1 quanto

no DM2 existe uma influência genética importante, mas ela não se deve a
um gene específico, e sim a um grupamento de alterações que conferem
ao indivíduo maior risco de desenvolver aquela doença. No MODY é
diferente - temos defeito em UM gene, que vai levar ao desenvolvimento
da doença.

Vamos pensar em MODY em um paciente com as seguintes

características:

• Diagnóstico de diabetes com < 25 anos de idade em pelo menos um

familiar

• Diabetes em duas gerações consecutivas

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• Ausência de anticorpos contra a célula beta

• Ausência de sinais de resistência à insulina

• Secreção de insulina preservada (peptídeo C dosável após 5 anos do

diagnóstico)

Esta série de critérios nos diz basicamente que estamos diante de um

tipo de diabetes com fortíssimo componente familiar, com início em
idade relativamente jovem, e que não apresenta características
fundamentais do DM 1 (presença de anticorpos e insulinopenia).

Existem, pelo menos, 14 tipos de MODY descritos até agora, cada um

associado a uma mutação em um gene específico. Obviamente, você não
precisa saber detalhes sobre nenhum destes 14 tipos, apenas ter uma
noção do que significa MODY. Vamos trazer apenas algumas informações
gerais sobre os 3 tipos mais importantes:

• MODY GCK (“tipo 2”): associado à mutação em um gene chamado

GCK. A principal característica é a apresentação de uma

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hiperglicemia leve e assintomática, sendo o diagnóstico geralmente

feito de forma acidental. Não apresenta complicações
microvasculares do diabetes e o controle é feito apenas com
modificações dietéticas.

• MODY HNF (“tipo 1 e 3”): associados à mutação no gene HNF,

resultando num defeito progressivo na secreção de insulina. A
característica mais importante deste tipo é uma excelente resposta
ao uso de sulfonilureias, sendo capaz de controlar a doença por
muitos anos. Estão associados ao desenvolvimento de complicações se
não tratados.

DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO

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Qualquer doença que acometa o pâncreas exócrino pode acabar lesando

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as ilhotas pancreáticas, especialmente as células beta, e resultar em
diabetes. Afinal, não existe uma separação física entre o pâncreas
endócrino e o exócrino, e quando temos uma destruição significativa de
tecido pancreático, a secreção de insulina vai ser prejudicada também. As
principais doenças que você tem que ter em mente neste cenário são:

• Pancreatite crônica (principalmente a alcoólica)

• Trauma com lesão pancreática extensa

• Neoplasia de pâncreas

• Fibrose cística (ocorre em até 50% dos pacientes que chegam à idade
adulta)

• Hemocromatose

ENDOCRINOPATIAS

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Diversos hormônios (GH, cortisol, glucagon e catecolaminas) agem

antagonizando as ações da insulina nos tecidos periféricos, sendo
também chamados de hormônios contrarreguladores. As doenças
endocrinológicas que levam a um aumento da produção destes
hormônios podem afetar o metabolismo glicêmico e resultar em
diabetes. Confira-as na tabela abaixo:

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Tabela 3. Principais endocrinopatias que cursam com hiperglicemia Fonte: autoria

própria

Aqui vale a pena ressaltar alguns aspectos sobre o tumor produtor de

glucagon (glucagonoma). Sua apresentação mais característica é a tríade
de hiperglicemia, anemia e erupção cutânea chamada eritema
necrolítico migratório. O acometimento cutâneo pode preceder o
aparecimento do diabetes e pode aparecer numa questão de multimídia
que vai derrubar muita gente. Então, veja esta lesão e não esqueça:

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Figura 2. À esquerda, lesão característica do eritema necrolítico migratório e à direita uma

tomografia de abdome mostrando tumor pancreático (glucagonoma). Fonte: New

England Journal of Medicine. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/

NEJMicm1915564

O eritema necrolítico migratório caracteriza-se por pápulas e placas

eritematosas, que iniciam no tronco, períneo e extremidades e coalescem
ao longo de 1-2 semanas, com posterior clareamento central, deixando
uma área endurada hiperpigmentada e borda com crostas e bolhas ou
vesículas.

DIABETES INDUZIDO POR MEDICAMENTOS

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O DM também pode surgir como consequência ao uso de diversos

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medicamentos. Os mais importantes que você tem que saber são:

• Glicocorticoides (GC): como você lembra da nossa revisão fisiológica

inicial, os GC são hormônios contrarreguladores, que contrapõem a
ação da insulina promovendo hiperglicemia. É muito comum um
paciente que tinha diabetes bem controlado e começou fazer uso de
corticoide piora muito seu controle glicêmico. Atualmente isto tem
sido muito frequente no contexto de COVID e uso de dexametasona,
então fiquem ligados!

• Terapia antirretroviral (TARV): Virtualmente todos os medicamentos

utilizados no tratamento do HIV podem induzir hiperglicemia; porém,
os que têm maior impacto no metabolismo da glicose são os
inibidores da protease (atazanavir, darunavir e lopinavir), que além de
aumentarem a resistência insulínica, também induzem dislipidemia;

• Antipsicóticos atípicos: como olanzapina e clozapina, estão

associados ao ganho de peso e piora da resistência insulínica

• Estatinas: Alguns estudos demonstraram aumento da incidência de

DM2 em pacientes em uso de estatina. Este aumento de risco ocorre
mais em nível populacional do que em individualmente,

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provavelmente “puxado” por pacientes já com níveis glicêmicos

limítrofes e outros componentes da síndrome metabólica. De qualquer
forma, os benefícios cardiovasculares das estatinas são muito
superiores ao pequeno aumento de risco de desenvolver DM.
Mensagem final: saiba que existe essa associação, mas ela jamais nos
fará deixar de prescrever estatina quando bem indicado.

DIABETES PÓS-TRANSPLANTE

Uma boa proporção de pacientes desenvolve diabetes após o transplante

de órgãos sólidos, com proporções que variam de acordo com o órgão,
mas podendo chegar a até 70% nos casos de transplante renal. Existem
diversos mecanismos envolvidos no DM pós-transplante, mas os
principais parecem ser:

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• Aumento da resistência insulínica

• Menor secreção de insulina

• Medicamentos imunossupressores

◦ Glicocorticoides

◦ Inibidores da calcineurina (tacrolimus, ciclosporina)

◦ Inibidores da mTOR (sirolimus, everolimus)

É importante ressaltar que o diagnóstico de DM pós transplante só deve

ser feito quando o paciente estiver com dose estável de
imunossupressores, na ausência de infecção. Além disso, o uso da
hemoglobina glicada acaba perdendo seu valor, e o teste padrão ouro
seria o teste oral de tolerância à glicose (TOTG.)

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DIAGNÓSTICO

Agora vamos para uma parte muito importante no estudo do diabetes,

tanto para a sua vida, quanto para a sua prova, porque as bancas adoram
questões sobre isso - o diagnóstico de diabetes. Aqui vamos focar no
DM2.

Antes de falarmos sobre os critérios diagnósticos, é importante sabermos

quais são as indicações de rastreio de diabetes em pacientes
assintomáticos. Lembrando que o DM2 é assintomático na maioria dos
casos e está associado ao desenvolvimento de complicações micro e
macrovasculares na ausência do controle da hiperglicemia, por isso o
rastreio é importante naqueles grupos de maior risco.

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Abaixo, trouxemos uma tabela com as recomendações de rastreio de três
principais organizações: a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a
Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Força-Tarefa de Saúde
Preventiva dos Estados Unidos (USPSTF). Obviamente você não precisa
saber os detalhes e nuances de recomendações de cada instituição, leia
esta tabela com calma e sem desespero, só para entender a ideia geral do
rastreio populacional de DM2.

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Tabela 4. Indicação de rastreio de diabetes de acordo com a sociedade brasileira de

diabetes, associação americana de diabetes e US Preventive Services Task Force Fonte:

adaptado de SBD, 2020

Observe que a SBD propõe critérios mais simples para rastreio, enquanto
a ADA especifica com mais detalhes as populações de maior risco. A
USPSTF é extremamente baseada em evidências, então na falta de
evidências contundentes, ela simplesmente informa o que seria razoável
ser feito.

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Certo, você já sabe em quem deve pedir exame de rastreio, e também já
sabe que, nos casos sintomáticos, vamos pedir exame para o diagnóstico.
Existem basicamente três testes que podem estabelecer o diagnóstico de
diabetes mellitus:

• Glicemia de jejum

• Hemoglobina glicada

• Teste de tolerância à glicose oral

Antes de falarmos sobre os exames, foque neste detalhe muito

importante: TODOS os valores alterados devem ser confirmados em
uma segunda amostra ou com um teste diferente na mesma amostra.

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GLICEMIA DE JEJUM (GJ)

A aferição da glicemia após jejum mínimo de 8 horas é o teste mais

prático para o diagnóstico de diabetes. Valores alterados refletem a
insuficiência de insulina para suprimir a gliconeogênese hepática
noturna. Com base no resultado podemos ter as seguintes interpretações:

• < 100 mg/dL = normal

• 101 - 125 mg/dL = pré-diabetes ou glicemia de jejum alterada

• ≥ 126 mg/dL = diabetes

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Aqui vale ressaltar que um valor de glicemia aleatória acima de 200

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mg/dL na vigência de sintomas típicos de diabetes (Os “P’s”) já permite
o diagnóstico, sem repetição em outra amostra ou necessidade de outro
teste.

HEMOGLOBINA GLICADA (HBA1C)

A hemoglobina glicada representa uma pequena porcentagem da

hemoglobina presente em nossos eritrócitos. Ela se forma a partir de uma
reação entre a glicose plasmática e o grupo aminoterminal de um
resíduo de valina na cadeia beta da hemoglobina. Esta reação é não
enzimática, irreversível e tem intensidade diretamente proporcional à
glicemia. Desta forma, a dosagem da hemoglobina glicada reflete uma
média das glicemias nos últimos 2 a 3 meses, que é o tempo médio de
sobrevida dos eritrócitos.

Os valores que você tem que gravar para o diagnóstico de diabetes são:

26
 Diabetes CM

• ≤ 5,6% = normal

• 5,7 - 6,4% = pré-diabetes

• ≥ 6,5% = diabetes

Como veremos mais adiante, a HbA1c é um excelente teste para

seguimento do diabetes e marcador do controle da doença. Além disso,
também podemos ter uma estimativa da glicemia média em que o
paciente passou nos últimos 3 meses, como vemos na tabela a seguir:

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Tabela 5. Estimativa da glicemia média nos últimos 3 meses a partir da hemoglobina

glicada Fonte: autoria própria

Apesar de ser um excelente teste, existem algumas situações que podem

resultar em resultados falseados da dosagem de hemoglobina glicada.
Situações que diminuem a sobrevida das hemácias (anemias hemolíticas,
sangramentos), resultam em valores falsamente baixos de HbA1c. Por
outro lado, condições que aumentam a sobrevida das hemácias (anemias
carenciais) cursam com HbA1c inapropriadamente elevada.

27
 Diabetes CM

Suplementação com altas doses de vitamina C ou E inibem a glicação da

hemoglobina e causam resultados falsamente diminuídos. Por fim,
uremia, hipertrigliceridemia, etilismo, uso crônico de salicilato e opioides,
por interferência na metodologia do exame, resultam em valores
falsamente elevados. A tabela a seguir resume os principais fatores
confundidores da aferição da HbA1c.

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Tabela 6. Principais fatores confundidores da aferição da hemoglobina glicada

Fonte: autoria própria

TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (TOTG)

Este exame avalia a capacidade do pâncreas em secretar rapidamente

insulina em resposta a uma alta carga de carboidratos. No início do
processo de desenvolvimento de diabetes, o primeiro momento em que
observamos uma insuficiência relativa de secreção de insulina é
justamente pós-prandial.

28
 Diabetes CM

O teste é feito coletando-se uma amostra de glicemia em jejum e, em

seguida, o paciente ingere 75 gramas de glicose. Após 2 horas é coletada
uma nova amostra de sangue para medir uma segunda glicemia. Os
valores e as interpretações possíveis da glicemia após 2h são:

• < 140 mg/dL = normal

• 140 - 199 mg/dL = pré-diabetes ou tolerância reduzida à glicose

• ≥ 200 mg/dL = diabetes

Em comparação à glicemia de jejum e à dosagem de hemoglobina

glicada, o TOTG é mais trabalhoso, demanda mais tempo do paciente, e
está sujeito a algumas interferências (dose inadequada de glicose
ofertada, náuseas e vômitos etc). Portanto, ele acaba sendo bem indicado

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em algumas situações específicas:

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• Resultados discordantes entre GJ e HbA1c

• Diagnóstico de DM gestacional

• Diagnóstico de DM pós-transplante

• Paciente com GJ alterada

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 Diabetes CM

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TRATAMENTO

Pessoal, já falamos sobre bastante coisa de diabetes, mas vamos entrar no

tema mais quente para a sua prova, então é um momento de foco total!
Se estiver cansado(a), dê um break, tome um café e volte com a atenção
plena. Vamos lá!

Vamos começar falando sobre as opções terapêuticas para o diabetes

mellitus tipo 2, que são bem amplas. Vamos terminar a abordagem do
tratamento do DM2 com insulinoterapia, que será nosso gancho para falar
do tratamento do DM1 (que é apenas com insulina).

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

30
 Diabetes CM

Antes de falarmos sobre o arsenal terapêutico, é importante que você

conheça o motivo para nos preocuparmos tanto com o controle
glicêmico adequado. Como veremos mais adiante, a hiperglicemia está
associada ao desenvolvimento de diversas complicações micro e
macrovasculares, que aumentam muito a morbimortalidade do paciente
com diabetes. A principal forma de prevenir o desenvolvimento destas
complicações é através de um bom controle glicêmico.

Assim, existem algumas metas gerais de tratamento, que você precisa

saber! Os alvos glicêmicos variam discretamente, dependendo da
organização que recomenda. Abaixo, trazemos uma tabela com as
recomendações das principais organizações de endocrinologia cobradas
em prova: Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Sociedade

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Brasileira de Diabetes (SBD).

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Tabela 7. Metas glicêmicas no tratamento do diabetes Fonte: diretrizes SBD, 2020

Uma ressalva muito importante feita por todas as organizações, é em

relação ao alvo de hemoglobina glicada. Dependendo da condição do
paciente, podemos ser mais rigorosos ou tolerantes. Por exemplo, em
um paciente jovem, com pouco tempo de doença, sem complicações
micro ou macrovasculares estabelecidas, vamos objetivar um alvo de
glicada mais rigoroso, abaixo de 6,5%, para prevenir ao máximo o
desenvolvimento de complicações. Por outro lado, em um paciente idoso,

31
 Diabetes CM

com muitos anos de diabetes, já com complicações estabelecidas, não

precisamos ser tão rígidos, e podemos tolerar uma glicada em torno de
8%. A figura a seguir ilustra as variáveis que devemos considerar ao
determinar um alvo de controle glicêmico para o paciente.

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Figura 3. Variáveis a serem analisadas para determinar o alvo de controle glicêmico. Fonte: proibida venda
Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 689). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

As estratégias não farmacológicas, também chamadas de modificação do

estilo de vida (MEVs) são o primeiro passo no tratamento do diabetes, tem

32
 Diabetes CM

grande importância e um impacto enorme no controle da doença,

quando são seguidas de fato. O grande problema é a adesão, que
depende totalmente da motivação do paciente. Justamente por isso ela
acaba sendo muito pouco valorizada na prática, mas é importante que
você saiba quais orientações dar ao paciente diabético, tanto para a vida,
quanto para uma possível questão prática.

Dividimos as recomendações de MEV em 4 grandes grupos:

• Orientações nutricionais

• Orientações de atividade física

• Perda de peso

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• Cessação de tabagismo

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ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS

Antes de mais nada, é importantíssimo ressaltar que o manejo

nutricional não deve ser somente prescritivo, situação na qual
simplesmente damos orientações do tipo “você deve comer isso e não
pode comer aquilo”. Na realidade, nossa abordagem deve colocar o
indivíduo no centro do cuidado (alô, preventiva!) e atentar para seus
padrões de comportamento alimentar. Esse enfoque leva em conta a
disposição e a prontidão do paciente para mudança, além de adaptar
nossas recomendações às preferências pessoais, para otimizar a adesão
(que é tão difícil).

Não vamos nos alongar muito aqui. É importante educar o paciente

diabético sobre quais são os principais macronutrientes (carboidratos,
gorduras, proteínas) e onde eles são encontrados. Após isso, vamos
recomendar uma porcentagem adequada de cada um deles na dieta,
conforme a tabela abaixo:

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 Diabetes CM

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Tabela 8. Composição nutricional do plano alimentar indicado para pessoas com diabetes

mellitus Fonte: Diretrizes SBD, 2020

ORIENTAÇÕES DE ATIVIDADE FÍSICA

Aqui está outro ponto fundamental no tratamento não farmacológico do

diabetes. Recomendamos que o paciente diabético realize tanto
exercícios aeróbicos (caminhada, corrida, natação, dança etc.) quanto
exercícios de resistência (musculação). Além disso, é interessante
recomendar que o paciente não permaneça por longos períodos numa
atividade sedentária (exemplo sentado), orientando a fazer intervalos
ativos (ficar de pé, alongamentos) a cada 30 minutos.

34
 Diabetes CM

Assim como um medicamento, a atividade física também precisa de uma

“dose mínima” para exercer seus benefícios cardiovasculares e no controle
glicêmico. Portanto, a recomendação mínima é:

• Atividade aeróbica: pelo menos 150 minutos por semana (moderada

a alta intensidade). Não passar mais de 2 dias sem praticar.

• Exercícios resistidos: 2 a 3 sessões por semana, em dias não

consecutivos.

PERDA DE PESO

A orientação de perda de peso é extremamente importante no manejo

não farmacológico do DM2. Diversos estudos já demonstraram que se um

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paciente perder pelo menos 5% de seu peso inicial (e manter esta perda),

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há uma grande melhora no controle glicêmico, com redução da
necessidade de medicações!

Desta forma, deve fazer parte da orientação de TODO paciente com DM2,
o estímulo à perda de peso. Além das recomendações dietéticas e de
atividade física, alguns pacientes podem necessitar de tratamento
medicamentoso para ajudar na perda de peso. Mais detalhes acerca do
tratamento farmacológico na apostila de obesidade e síndrome
metabólica

CESSAÇÃO DE TABAGISMO

O tabagismo é considerado um importante fator de risco modificável para

o desenvolvimento ou piora do diabetes. Esta informação provavelmente
não é tão conhecida entre os médicos, mas a presença de tabagismo por
si só já aumenta o risco de desenvolver diabetes, por diversos
mecanismos (que vão desde toxicidade direta à célula beta, até um
aumento do cortisol associado à inflamação crônica). Fato é que devemos

35
 Diabetes CM

orientar e estimular a cessação do tabagismo em todo paciente com

diabetes! Mais detalhes sobre estratégias para o manejo da cessação do
tabagismo na apostila de pneumologia.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO COM

ANTIDIABÉTICOS NÃO-INSULÍNICOS

Este é um dos temas em DM que as bancas mais gostam de cobrar!

Então vamos aprender com bastante detalhe e calma, para você
realmente entender, e não decorar!

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Nas últimas décadas tivemos uma verdadeira revolução no tratamento

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medicamentoso do diabetes mellitus, com o surgimento cada vez mais
rápido de diversas classes medicamentosas, que agem nos diferentes
mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia. Antes de
falarmos sobre as classes específicas, vamos ver um panorama geral com
base na fisiopatologia do diabetes. Acompanhe a explicação vendo a
figura abaixo:

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 Diabetes CM

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Figura 4. Mecanismos envolvidos na hiperglicemia do diabetes e possíveis mecanismos

de ação. Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 694). Guanabara Koogan. Edição do

Kindle.

Como vimos, a fisiopatologia do diabetes é complexa e envolve alterações

metabólicas nos mais diversos órgãos. Vamos compartimentalizar as
principais disfunções para facilitar o entendimento. Neste momento
vamos apenas citar o nome das classes medicamentosas, sendo que a
explicação detalhada vem mais para frente (vamos sem pressa!):

• Fígado: Há uma produção aumentada de glicose, relacionada à

deficiência de insulina, que seria capaz de inibir a glicogenólise e a
gliconeogênese hepáticas. As principais classes medicamentosas que
agem aqui são: metformina, insulina e glitazonas.

• Pâncreas: Observamos uma redução da secreção de insulina pelas

células beta e, consequentemente, aumento da secreção de glucagon.
Em relação à secreção deficitária de insulina, as sulfonilureias, os
inibidores de DPP-4, os agonistas de GLP-1 e a própria insulina tem

37
 Diabetes CM

seu papel. Quanto ao aumento do glucagon, quem age mais aqui são
os agonistas de GLP-1 e inibidores de DPP-4.

• Trato gastrointestinal: observamos uma redução da capacidade de

secreção e efeito das incretinas, que são substâncias secretadas pelas
células intestinais em resposta à ingestão alimentar, que
potencializam a secreção de insulina pela célula beta. Aqui, os
fármacos principais são os agonistas de GLP-1 e os inibidores de
DPP-4.

• Tecido adiposo: No diabetes descompensado, observamos aumento

da lipólise que resulta em liberação de substratos para a
gliconeogênese, secundário à deficiência relativa de insulina. Neste
aspecto, temos a insulina, as glitazonas e a metformina como
principais medicamentos.

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• Rins: Os rins são responsáveis por cerca de 20% da produção

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endógena de glicose. Indivíduos diabéticos têm um limiar mais alto
para reabsorção de glicose tubular, ou seja, os túbulos reabsorvem
mais glicose, contribuindo para hiperglicemia. Aqui, os inibidores de
SGLT-2 são as principais drogas.

• Sistema nervoso central: A resistência insulínica no diabetes

também afeta o cérebro, levando a alteração na neurotransmissão dos
centros hipotalâmicos reguladores do apetite, resultando, em última
instância, em maior apetite, propagando ganho de peso e piorando a
resistência insulínica. Assim, as principais drogas que agem neste
mecanismo são os agonistas de GLP-1 e a bromocriptina.

Agora, vamos estudar com um pouco mais de detalhe as classes

terapêuticas dos medicamentos antidiabéticos para, no final,
aprenderemos como utilizá-las na prática.

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 Diabetes CM

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Tabela 9. Classes de hipoglicemiantes orais, exemplos de classe e mecanismos de ação

Fonte: autoria própria

BIGUANIDAS

O único representante desta classe é a nossa querida metformina, que é

utilizada como primeira escolha no tratamento da maioria dos pacientes
com DM2. O principal mecanismo de ação da metformina é a melhora da
sensibilidade periférica à insulina nos mais diversos tecidos
(melhorando a ação da insulina e reduzindo o trabalho das células beta):

• Fígado: inibe a gliconeogênese hepática (responsável por 75% de sua

ação anti-hiperglicêmica), bem como a glicogenólise

39
 Diabetes CM

• Tecido adiposo: inibe a lipólise, reduz reesterificação de ácidos graxos

livres, melhorando a função da célula beta por reduzir a lipotoxicidade;

• Trato gastrointestinal: facilita captação e utilização de glicose, estimula

secreção de GLP-1 pelas células L, altera a microbiota para uma
população menos pró-inflamatória;

• Pâncreas: aumenta a expressão do receptor GLP-1 nas células beta, o

que otimiza a secreção de insulina.

Em termos práticos a metformina é como um porteiro, ele facilita a

entrada de glicose para dentro da célula (quando ela está em grande
quantidade e “quer entrar”), mas ele não faz nenhum trabalho ativo, ou
seja, se a glicose sérica está baixa ele não vai empurrar essa molécula para

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o meio intracelular, logo não causa hipoglicemia.

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A figura abaixo resume os múltiplos mecanismos de ação da metformina:

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 Diabetes CM

Figura 5. Principais mecanismos de ação da metformina. Fonte: Vilar, Lucio.

Endocrinologia Clínica (p. 694). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.

A metformina (MTF) não é metabolizada no fígado, sendo excretada de

maneira intacta na urina. Desta forma, sua excreção está diminuída em
pacientes com insuficiência renal.

A metformina é a primeira escolha no tratamento farmacológico do

paciente com DM2, e já pode ser iniciada ao mesmo tempo em que as
MEV. Em monoterapia, é uma droga bastante eficaz, com capacidade de
reduzir a glicemia de jejum em 20 a 30%, a glicemia pós-prandial em 30 a
40% e a HbA1c em 1 a 2%. Outras vantagens são a redução da secreção
insulínica, perda de peso, não causar hipoglicemia e melhora do perfil

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lipídico.

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Apesar de ser uma excelente medicação, a MTF possui alguns efeitos
colaterais, sendo o mais comum o surgimento de sintomas
gastrointestinais (dor abdominal, constipação ou diarreia), que podem
aparecer em até 20% dos pacientes. Geralmente estes efeitos são
transitórios, então é importante orientar o paciente sobre eles, bem como
orientar a manter o uso da medicação. O uso das formulações de
liberação lenta (XR) melhora a tolerância gastrointestinal.

Além disso, ela também pode reduzir a absorção de vitamina B12 no íleo
distal e causar deficiência de B12 com o uso crônico. O efeito colateral
mais grave é o surgimento de acidose láctica (felizmente é muito rara),
ocorrendo geralmente nos pacientes com insuficiência renal e taxa de
filtração glomerular estimada (TFGe) < 30 mL/min.

As principais contraindicações do uso da MTF são aquelas que

aumentam o risco de acidose láctica: insuficiência renal grave (TFG <
30), cirrose, DPOC grave, insuficiência cardíaca descompensada, etilismo
e doenças graves agudas. Ainda pelo risco de acidose láctica, é

41
 Diabetes CM

importante suspender o uso da medicação 1 a 2 dias antes de exame

contrastado ou cirurgias de moderado a grande porte.

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 Diabetes CM

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GLITAZONAS

As glitazonas (também chamadas de tiazolidinedionas) são drogas que

agem como agonistas de um receptor chamado PPAR-γ presentes em
grande quantidade no tecido adiposo. Este receptor está envolvido na
regulação da diferenciação dos adipócitos, além de captação e
armazenamento de ácidos graxos e captação de glicose. A ativação do
receptor PPAR-γ pela medicação resulta em aumento de lipogênese e
da massa do tecido adiposo subcutâneo (ganho de peso).

Mas então qual é a vantagem desta medicação? Apesar de aumentar o

tecido adiposo, ela tem efeitos benéficos como redução da produção de
substâncias pró-inflamatórias, aumento de receptores GLUT-1 e GLUT-4
na periferia, levando à maior captação de glicose e melhorando a
sensibilidade à insulina.

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 Diabetes CM

A única representante desta classe disponível no mercado é a

pioglitazona. Ela pode ser usada como monoterapia ou em combinação
com qualquer outro agente antidiabético. É uma droga de alta eficácia,
assim como as sulfonilureias e MTF (até 1,5% na glicada). Vale a pena
ressaltar que ela pode levar até 12 semanas para atingir o efeito máximo.

Os principais efeitos colaterais são: (1) retenção hídrica, que pode levar a
edema periférico e anemia dilucional, com consequente ganho de peso;
(2) maior risco de fraturas, especialmente nas extremidades distais
(antebraço, punho, pés, tornozelo, fíbula e tíbia), que são sítios atípicos
para fraturas osteoporóticas.

As principais contraindicações têm relação aos efeitos colaterais: IC

NYHA III a IV, hepatopatia grave, etilismo, DM1 e gestação; existem

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outras situações que não são contraindicações formais, mas não são bons
candidatos às glitazonas: história de doença cardiovascular com risco de

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IC, dispneia ou edema de MMII inexplicados, obesidade grave, DM2 de
longa data com insulinopenia.

Se você parar para pensar, a pioglitazona apresenta algum grau de

semelhança com a MTF, no sentido de que ambas levam a melhora da
sensibilidade insulínica (cada uma com seu mecanismo diferente). A
principal diferença que merece destaque é que a pioglitazona não
apresenta contraindicação em insuficiência renal (apenas devemos evitá-
la caso haja esta condição).

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 SULFONILUREIAS
Diabetes CM

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 Diabetes CM

Sulfonilureias (SFU) representam uma classe de medicamentos que

estimulam a secreção de insulina, agindo num receptor das células beta
chamado SUR1. O primeiro conceito que você tem que tirar dessa frase é
que se elas estimulam a secreção da insulina, ela só consegue agir sobre
um pâncreas que funciona (ou seja, não tem atuação em DM tipo 1 -
como “todo” hipoglicemiante oral; mas principalmente não tem eficácia
no DM 2 avançado que evoluiu com disfunção pancreática e peptídeo C
diminuído).

O segundo conceito é que essas drogas estimulam a produção de

insulina independente dos níveis séricos de glicose, ou seja, são capazes
de causar hipoglicemia.

As SFU podem ser de primeira (clorpropamida) ou de segunda geração

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(glibenclamida, gliclazida, glipizida e glimepirida). A clorpropamida não
é mais recomendada atualmente, por ser de longuíssima ação e ter muito

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risco de hipoglicemia, por isso vamos falar apenas das drogas de segunda
geração.

Estas drogas apresentam uma excelente eficácia na redução de

glicemia, em média reduzindo 60 a 70 mg/dL na GJ e de 1 a 2% na
HbA1c. Este potencial todo vai se perdendo ao longo do tempo, muito
associado à falência das células beta.

O principal efeito colateral é a hipoglicemia, que tem relação com seu

mecanismo de ação, uma vez que elas estimulam de forma constante a
secreção de insulina, que perde o seu padrão fisiológico. Outra
consequência do aumento da insulinemia é o ganho de peso.

As principais contraindicações estão relacionadas à redução da

depuração da medicação e aumento do risco de hipoglicemia, ou seja:
insuficiência renal ou hepáticas graves. Também são contraindicadas
na gravidez (exceto glibenclamida) e durante a amamentação (exceto
glibenclamida e glipizida).

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 Diabetes CM

A tabela abaixo traz as principais informações sobre os exemplares das

SFU de segunda geração.

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Tabela 10. Sulfonilureias, tempo de ação e dose preconizada Fonte: autoria própria

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 Diabetes CM

GLINIDAS

Os representantes desta classe são a repaglinida e a nateglinida. Agem

estimulando a secreção de insulina, através de receptores diferentes das
sulfonilureias. Não são mais recomendadas no tratamento do DM2, por
serem menos eficazes que as SFU. Apenas para saber de sua existência.

INIBIDORES DA DPP-4

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Estas medicações são conhecidas também como gliptinas e seu
mecanismo de ação é a inibição de uma enzima chamada dipeptidil

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peptidase-4 (DPP-4), que é a principal responsável por degradar duas
incretinas muito importantes: o GLP-1 (peptídeo semelhante ao
glucagon-1) e o GIP (peptídeo gastrointestinal).

Lembre-se que as incretinas são substâncias secretadas pelas células do

intestino e tem como principal efeito potencializar a resposta de secreção
insulínica das células beta diante de uma carga de carboidratos oral, além
de inibir a secreção de glucagon. Ao inibir a enzima que degrada estes
peptídeos, aumenta-se sua meia-vida, fazendo com que elas possam
estimular a célula beta por mais tempo.

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 Diabetes CM

Figura 6. Mecanismo de ação dos inibidores da DPP-4. Na figura superior, o mecanismo

está resumido. Na inferior, detalhado Fonte: Diretrizes SBD, 2020

Essa classe de medicamentos possui diversos representantes, os

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disponíveis no Brasil são: vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina,

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linagliptina e alogliptina. Em monoterapia, as gliptinas apresentam
menor eficácia do que MTF e as SFU: reduzem a GJ em
aproximadamente 18 mg/dL (10 a 35 mg/dL), glicemia pós-prandial em
cerca de 25 mg/dL (20 a 60 mg/dL) e HbA1c em 0,75% (0,4 a 1,2%).
Podemos melhorar sua eficácia ao combiná-las com a MTF ou os
inibidores do SGLT-2.

Todas as gliptinas possuem excreção renal, ou seja, precisam de ajustes

de dose em pacientes com insuficiência renal crônica, sendo
contraindicadas nos estágios mais graves da doença. A exceção é a
linagliptina, que tem eliminação biliar e, portanto, não precisa de ajustes
na DRC.

Estas medicações geralmente são muito bem toleradas pelos pacientes,

não são associadas à hipoglicemia e possuem um efeito neutro sobre
o peso (não causam perda, nem ganho). Alguns estudos iniciais
associaram o uso das gliptinas com maior risco de pancreatite aguda e
desenvolvimento de câncer de pâncreas, porém estudos subsequentes
não confirmaram esta associação. Desta forma, não podemos afirmar
com certeza que as gliptinas estejam relacionadas com estas condições,

49
 Diabetes CM

mas é prudente evitar o uso dessas drogas em pacientes com história

prévia ou suspeita de pancreatite aguda.

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AGONISTAS DO RECEPTOR DO GLP-1

Outra classe medicamentosa que tem ganhado muito destaque no

tratamento do DM2 são os análogos do GLP-1, os “tidas”, agonistas de
receptores de GLP-1 (GLP-1 RA).

O GLP-1 é uma incretina que, além de estimular a secreção de insulina

pela célula beta, também apresenta diversas outras propriedades
benéficas para o metabolismo da glicose. Para você não esquecer - os
principais efeitos metabólicos do GLP-1 são:

• Estimula a secreção de insulina dependente de glicose

50
 Diabetes CM

• Inibe secreção de glucagon

• Inibe a produção hepática de glicose

• Retarda o esvaziamento gástrico

• Melhora sensibilidade à insulina (aumenta a captação de glicose

pelos adipócitos e músculo esquelético)

• Neuroproteção

• Cardioproteção

Atenção ao aspecto que justifica o seu uso entre as medicações de

primeira linha (a despeito do preço): cardioproteção!

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Observe ainda seu impacto sobre o esvaziamento gástrico, um dos
mecanismos que justificam seu uso no tratamento da obesidade
(assunto aprofundado na apostila de Síndrome Metabólica)

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 Diabetes CM

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Figura 7. Mecanismo de ação dos agonistas do GLP-1. Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia

Clínica (p. 701). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.

De forma resumida, estas medicações agem nos receptores do GLP-1,

promovendo seus efeitos benéficos. São excelentes medicações do ponto
de vista de controle glicêmico, com capacidade de reduzir a HbA1c de
0,5 a 1,5% (em alguns casos até mais). Além disso, levam a perda de peso
(por aumentar a saciedade), melhora do perfil lipídico, também estão
associadas à redução de eventos cardiovasculares e mortalidade
cardiovascular.

O principal inconveniente destas medicações é a via de administração:

pela primeira vez estamos falando de um medicamento para o
tratamento de diabetes que é injetável (além da insulina). Isso fez com
que o termo antidiabéticos orais fosse substituído por antidiabéticos não-

52
 Diabetes CM

insulina. Além da via de administração, os GLP-1 RA têm como principais

efeitos colaterais os sintomas gastrointestinais: náusea (o mais comum
e às vezes muito intensa), vômitos e diarreia. Assim como orientamos na
MTF, estes efeitos desagradáveis tendem a melhorar com o tempo, mas a
náusea pode levar algumas semanas para desaparecer.

Nos primeiros anos em que estas medicações foram introduzidas no

mercado, houve relatos de pancreatite aguda em alguns pacientes em
uso dessas drogas, o que levantou a preocupação de que os GLP-1 RA
possam aumentar o risco destes eventos. Entretanto, estudos
comparativos e meta-análises não confirmaram esta associação.
Infelizmente, a má fama ficou, e, portanto, não recomenda-se o uso de
GLP-1 RA em pacientes com história de pancreatite aguda.

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Outra preocupação quanto ao uso destes medicamentos é o risco
aumentado de desenvolvimento de carcinoma medular de tireoide

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(CMT), que foi observado em estudos com animais. Aqui, novamente, este
achado não se confirmou em estudos feitos com humanos. De qualquer
forma, por segurança, também não indicamos o uso dos GLP-1 RA em
pacientes com história pessoal ou familiar de CMT ou neoplasia endócrina
múltipla tipo 2.

Existem diversos GLP-1 RA disponíveis no mercado, e podemos dividi-los

em agentes de curta ação (aplicação diária) e de longa ação (aplicação
semanal). Não se preocupe em decorar qual é qual, aqui vamos trazer
uma lista apenas a título de curiosidade. Repare que todos os fármacos
terminam com o sufixo TIDA.

• Curta ação: exenatida, liraglutida e lixisenatida

• Longa ação: semaglutida, dulaglutida, exenatida SR e albiglutida

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 Diabetes CM

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INIBIDORES DO SGLT-2 (ISGLT2)

54
 Diabetes CM

Agora vamos falar sobre uma das estrelas em ascensão no tratamento do

diabetes: as gliflozinas. Para entender melhor o funcionamento dessas
medicações, precisamos lembrar de alguns conceitos importantes de
fisiologia renal. A glicose plasmática é filtrada pelos glomérulos e a maior
parte é reabsorvida logo no túbulo contorcido proximal (TCP). Cerca de
90% da glicose filtrada é reabsorvida pelo cotransportador de sódio e
glicose-2 (SGLT-2) e 10% pelo SGTL-1.

Pessoas normais reabsorvem, em média, 180 gramas de glicose por dia.

Os pacientes diabéticos são expostos a uma maior glicemia constante e,
consequentemente, uma maior carga de glicose é filtrada pelos
glomérulos ao longo do dia. Isso leva a um aumento da expressão destes
cotransportadores, aumentando a capacidade de reabsorção de glicose,

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chegando a até 250 g por dia.
As glifozinas agem inibindo o cotransportador SGLT2 que, como vimos, é

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responsável pela maior parte da reabsorção de glicose no TCP. O
resultado disso, como você pode imaginar, é o aumento da eliminação de
glicose pela urina (glicosúria). A glicose tem efeito osmótico, e “puxa”
água para o espaço tubular, gerando um efeito diurético . Como o
paciente perde mais glicose pela urina, isso também contribui para
eliminação de carboidrato e “energia extra”, promovendo um certo grau
de perda de peso. Observe um esquema do mecanismo de ação destas
drogas na figura abaixo.

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Figura 8. Mecanismo de ação dos inibidores do SGLT2. Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia

Clínica (p. 699). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.

Existem 3 representantes desta classe disponíveis no Brasil:

canagliflozina, empagliflozina e dapagliflozina. Estas drogas são
bastante eficazes, levando a uma média de redução da glicada em torno
de 0,7 a 1%, uma redução de 2 a 4 kg de peso corporal e redução de PA
em torno de 2 a 5 mmHg. Até agora não existem estudos comparando a
eficácia de um agente com outro.
Entretanto, o principal motivo pelo qual os iSGLT2 ganharam tanto
destaque foi a sua capacidade em reduzir eventos cardiovasculares
combinados, internações por descompensação de insuficiência
cardíaca e progressão da nefropatia diabética! Além disso, em um
estudo que ofertou a medicação para pacientes com doença
cardiovascular estabelecida, a empagliflozina reduziu a mortalidade
cardiovascular.

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Os principais efeitos adversos das gliflozinas são: aumento da chance de

infecções do trato urinário - especialmente fúngicas (por aumento da
glicosúria) e aumento do risco de hipotensão (pelo efeito diurético e
depleção do volume intravascular), mais comum em pacientes idosos (o
que pode aumentar risco de quedas).

Também se observa alteração na micro-hemodinâmica renal, com

vasoconstrição da arteríola aferente, levando a uma queda inicial da taxa
de filtração glomerular (TFG), mas com redução da velocidade de queda
de TFG e proteinúria nos pacientes com nefropatia prévia. Existe
também o risco de hipercalemia leve e transitória.
Outro efeito colateral importante é o aumento da reabsorção óssea. O
primeiro estudo com canagliflozina demonstrou um maior risco de

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fraturas ósseas e amputação em membros inferiores. Entretanto, este
efeito não foi observado com as outras gliflozinas, nem em estudos

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posteriores com a canagliflozina. Por fim, é importante destacar também
que os iSGLT2 estão relacionados a um maior risco de desenvolvimento
de cetoacidose diabética com a glicemia pouco elevada, fenômeno
chamado de cetoacidose euglicêmica.

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INIBIDORES DA ALFA-GLUCOSIDASE

A única medicação desta classe no país é a acarbose. Seu principal efeito

é retardar a absorção intestinal de carboidratos, por inibir uma enzima
responsável pela degradação dos carboidratos no intestino delgado. Estes
carboidratos não absorvidos vão ser metabolizados por bactérias no
cólon, que produzem gás metano e resultam em distensão abdominal e
flatulência.

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Como o efeito redutor da glicemia é muito baixo, e está associada a

efeitos colaterais muito desagradáveis, a acarbose não é mais utilizada no
tratamento do DM2. Ela é ainda usada em algumas outras situações que
não diabetes: (1) tratamento de hipoglicemia pós-prandial idiopática ou
(2) tratamento da síndrome de dumping precoce pós-bariátrica.

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO COM INSULINAS

Agora vamos falar da insulinoterapia nos pacientes com DM2. Vamos

começar conhecendo os diferentes tipos de insulinas, bem como suas
propriedades farmacocinéticas. Por fim, vamos aprender como iniciar,
ajustar e progredir a insulinização.

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Antes de mais nada, é importante ressaltar que o DM2 é uma doença

heterogênea e progressiva. Alguns pacientes conseguirão controlar o
diabetes por toda a vida com MEV e uso de antidiabéticos não insulina.
Outros podem ter uma doença mais grave e, mesmo com boa adesão ao
tratamento, irão evoluir para falência das células beta e necessidade de
insulinoterapia.

Infelizmente, vemos na prática que o uso de insulinas ainda é muito

estigmatizado e apresenta grande resistência por parte dos pacientes.
Muitas vezes o paciente sente-se culpado por não ter conseguido
controlar o diabetes, e às vezes enxerga o uso da insulina como “punição”
e pode acreditar que ele está “no fim da linha”. Por esse motivo, é
fundamental acessarmos essas crenças e desmistificar o uso da insulina,
para garantir uma boa adesão. Isso será muito importante no seu dia a
dia, mas também pode aparecer uma situação semelhante na prova

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prática!

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Dito isso, não há dúvidas de que a insulina é o fármaco com maior
potencial de redução de glicemia de todos os já mencionados aqui. Os
principais pontos negativos da insulinoterapia são: a via de
administração injetável, ganho de peso e risco de hipoglicemia.

Antes de falarmos sobre os diferentes tipos de insulinas disponíveis, é

importante revisarmos rapidamente como ocorre a secreção fisiológica
de insulina. Observe a figura abaixo para entender melhor.

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Figura 9. Perfil normal de secreção de insulina. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes

(SBD): CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 1: ALGORITMO SBD 2020

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Repare que, mesmo em momentos de jejum ou entre as refeições, os

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níveis plasmáticos de insulina não vão a zero. Isso ocorre porque o
pâncreas possui uma secreção basal de insulina, que serve para
controlar a glicemia mesmo nos períodos entre as refeições. Perceba que,
logo após uma refeição, observamos um pico na secreção de insulina,
estimulada pelo aumento da glicemia após absorção de alimentos. É
importante ter esta figura em mente para quando formos prescrever
insulina de forma plena, pois vamos tentar mimetizar este padrão
fisiológico.

As insulinas são divididas conforme a sua velocidade de absorção, início e

duração de ação. Inicialmente havia apenas a insulina regular (rápida) e
a insulina NPH (de ação intermediária). Posteriormente, foram
desenvolvidos os análogos de insulina, criados a partir de alterações na
sequência de aminoácidos da insulina humana - assim surgindo as
insulinas rápidas, ultrarrápidas, lentas e ultralentas. Observe na tabela
a seguir, os principais representantes das insulinas citadas, bem como
suas propriedades farmacocinéticas.

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Tabela 11. Propriedades Farmacocinéticas das Insulinas e Análogos Fonte: autoria própria

Nem pense em querer decorar esta tabela toda, isso só vai te fazer perder
tempo. O conceito que você precisa ter guardado é uma ideia geral da
farmacocinética das insulinas, bem como exemplos de cada tipo de
insulina.

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Vamos falar com um pouco mais de detalhes sobre cada uma delas, para
que você tenha um bom entendimento e consiga compreender o
esquema de insulinização.

INSULINA DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA

A única insulina que se encaixa neste perfil é a insulina NPH. Ela foi a
primeira insulina de ação mais prolongada disponível comercialmente.

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A insulina NPH tem um aspecto esbranquiçado ou leitoso, que se deve
à própria molécula de protamina. Entretanto, ao permanecer imóvel,
ocorre a precipitação e ela adquire um aspecto bifásico. Para que ela
mantenha as características farmacocinéticas originais, é importante ser
homogeneizada. E isso deve ser feito com a movimentação de forma
gentil (e não agitando violentamente - pois isso quebra as ligações da
insulina com a protamina e altera todas as suas propriedades).

Em relação à farmacocinética, ela tem um início de ação entre 2 a 4 horas

após a aplicação, com um pico de ação entre 4 a 10 horas, e duração total
de 10 a 18 horas.

INSULINA DE AÇÃO RÁPIDA

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Aqui, nossa única representante é a insulina Regular. Ela é ligada a

cristais de zinco e dissolvida em um líquido transparente. Ela se agrega
em hexâmeros (conjunto de 6 moléculas de insulina) quando aplicada no
subcutâneo, que vão sendo degradados mais lentamente - o que leva a
um retardo parcial em sua absorção.

Quando aplicada por via endovenosa (como é feito no controle glicêmico

em UTI ou nas emergências hiperglicêmicas) essa transformação em
hexâmeros não acontece, e a insulina R passa a ter início de ação
imediato e meia vida de 10 minutos.

Quando aplicada por via subcutânea (como é feito habitualmente), ela

tem um início de ação entre 30 minutos a 1 hora. Por isso é importante

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que seja aplicada pelo menos 30 minutos antes da refeição, para começar
a agir quando o paciente estiver comendo. Ela apresenta pico de ação

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entre 1 a 3 horas, com duração total de 5 a 8 horas.

ANÁLOGOS DE AÇÃO RÁPIDA

Existem três tipos de insulina que se encaixam neste perfil: a lispro,

asparte e glulisina. Elas foram sintetizadas a partir de modificações na
estrutura da molécula da insulina, para fazer com que elas não se
agreguem em hexâmeros no subcutâneo, e permaneçam na forma
monomérica, o que acelera muito sua absorção.

Assim, elas têm início de ação dentro de 5 a 15 minutos após a

aplicação, com pico entre 30 minutos a 2 horas e duração total de ação
entre 3 a 5 horas. Desta forma, pode ser aplicada no início da refeição.

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ANÁLOGOS DE AÇÃO LONGA

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Os principais representantes aqui são a glargina e a detemir. Ambas são
indicadas para cobrir aquele período basal de secreção constante de
insulina, que ocorre nos indivíduos saudáveis. A glargina tem início de
ação entre 2 a 4 horas, praticamente não faz pico (o que significa maior
estabilidade) e dura de 20 a 24 horas (uma aplicação dura o dia todo). Já a
detemir tem como principal diferença o fato de fazer pico e não durar
tanto quanto a glargina, de 12 a 20 horas.

ANÁLOGOS DE AÇÃO ULTRALONGA

Aqui temos moléculas de insulina que sofreram modificação para

retardar ainda mais sua absorção. Os representantes são: a glargina U300
e a degludeca. A glargina U300 não faz pico e dura até 36 horas. A
degludeca também não faz pico e dura até 42 horas. O mais interessante
da degludeca é que, por ter ação tão longa, permite com que o paciente
não precise aplicar sempre no mesmo horário (mas ainda precisa aplicar
diariamente).

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COMO INICIAR O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Depois de estudar todas as opções terapêuticas para o tratamento do

diabetes, você deve estar meio perdido e se perguntando “como que eu
vou escolher alguma coisa no meio de tantas opções?” Fique tranquilo,
pois vamos trazer um fluxograma bem interessante da Diretriz Brasileira
de Diabetes 2022 que ajuda a não se perder e guiar o tratamento.

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Figura 10. Fluxograma para início de tratamento do diabetes em pacientes sem

complicações cardiovasculares ou renais. Fonte: Diretriz Brasileira de Diabetes 2022.

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Figura 11. Fluxograma tratamento do diabetes em pacientes com doença cardiovascular

aterosclerótica. . Fonte: Diretriz Brasileira de Diabetes 2022.

Vamos caminhar juntos pelo fluxograma. Como vocês podem ver, o

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primeiro passo é a mudança do estilo de vida (atividade física, dieta,
manejo do peso) e a medicação de primeira linha é a metformina. Tenha

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isso bem claro na sua cabeça: na ausência de contraindicações, a primeira
escolha vai sempre ser a metformina.

Em seguida, vamos nos perguntar se existe ou se há predomínio de

algum dos seguintes indicadores:

• Doença cardiovascular estabelecida ou alto risco cardiovascular?

• Doença renal crônica ou nefropatia diabética?

• Insuficiência cardíaca?

Se em nosso paciente predominar doença cardiovascular, definida por:

(1) doença cardiovascular estabelecida (infarto ou AVC prévios) ou (2)
indicadores de alto risco cardiovascular (idade > 55 anos, hipertrofia
ventricular esquerda, estenose coronariana, carotídea ou em artérias de
membros inferiores > 50%) vamos preferir as seguintes medicações como
segunda linha em associação à metformina:

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• Agonista do receptor do GLP-1 com benefício cardiovascular (CV)

comprovado (liraglutida, semaglutida e dulaglutida) OU

• Inibidor do SGLT2

Se o paciente não atingir as metas de controle glicêmico, podemos

associar os GLP-1RA e iSGLT2. Caso não haja tolerância de alguma dessas
drogas, vamos pensar em utilizar: iDPP4 (se não estiver usando GLP-1RA -
pois estas medicações não podem ser combinadas), insulina basal,
sulfonilureias ou glitazonas.

Por outro lado, se no paciente predominar insuficiência cardíaca

(especialmente a IC com fração de ejeção < 45%), vamos escolher um
iSGLT2 com benefício em progressão de IC.

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Por fim, se no paciente predominar doença renal diabética e
albuminúria (TFG < 60 e albuminúria) vamos preferir um iSGLT2 com
demonstração de benefício na nefropatia diabética (canagliflozina >
dapagliflozina > empagliflozina). Se o paciente tiver apenas DRC com TFG
< 60, sem albuminúria, podemos preferir tanto um iSGLT2 quanto um
GLP1 RA que tenham benefício CV (como mencionado no primeiro
cenário), porque o paciente é automaticamente classificado como alto
risco cardiovascular.

Nestes cenários que falamos acima, as medicações específicas estão

indicadas independentemente do valor de hemoglobina glicada, em
associação com metformina. Isso é muito importante e quer dizer que,
mesmo que ele tenha uma glicada na meta só com metformina,
vamos SIM entrar com uma segunda medicação - porque o benefício
nas outras doenças específicas é muito grande!

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Se o paciente não tiver fator de risco para DCV, nem DRC ou IC
estabelecidas, vamos pensar em associar uma segunda medicação
apenas se ele não estiver na meta com a metformina. Aí, também vamos
nos perguntar qual nosso principal objetivo:

• Controle eficaz da glicemia?

• Perda ou evitar ganho de peso?

• Minimizar custos?

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Se o objetivo for controlar a glicemia de forma eficaz, podemos indicar

qualquer um dos seguintes:

• Inibidor de DPP4

• Agonista de receptor de GLP1

• Inibidor de SGTL2

• Glitazonas

Caso mantenha glicada acima do alvo, vamos associando estas

medicações umas às outras (só lembrando de não associar iDPP4 com
GLP-1RA). Se mesmo assim, o paciente não atingir a meta, aí vamos
indicar ou uma sulfonilureia ou insulina basal.

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Por outro lado, se o objetivo for promover a perda de peso, vamos indicar
medicações que sabidamente tenham este efeito no peso:

• GLP1RA com potencial de perda de peso (semaglutida > liraglutida >

dulaglutida > exenatida > lixisenatida)

• iSGLT2 (qualquer um)

Se mesmo assim não controlar a glicada, vamos associar os dois. Se

mesmo assim mantiver fora da meta, vamos para as sulfonilureias,
insulina basal ou glitazonas.

Por fim, se o principal objetivo por reduzir custo, vamos escolher as

medicações mais baratas e disponíveis:

• Sulfonilureias

• Glitazonas

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Se neste cenário, mantiver fora do alvo, associar as duas. Se mesmo assim

não houver controle, há a indicação de insulina. E este é o nosso gancho
para falar sobre o último tema mais prático em relação ao tratamento do
DM2 - como iniciar a insulinização.

Existem diversos esquemas possíveis para o uso de insulina. Mas antes,

vamos relembrar as indicações de início de insulina no DM2: (1) ausência
de controle de glicemia com os medicamentos orais ou (2) DM
francamente descompensado (presença de sintomas, glicemias aleatórias
> 300, glicemia de jejum > 250 ou hemoglobina glicada > 10%).

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COMO INICIAR A INSULINIZAÇÃO

Existem diversos esquemas possíveis para o uso de insulina, mas aqui

vamos falar sobre os principais que mais são usados na prática e que mais
aparecem em provas.

ESQUEMA BASAL

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Figura 12. Esquema insulina bed-time (geralmente a escolha inicial em pacientes com DM

tipo 2). Fonte: Diretrizes SBD, 2020

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Geralmente é o que escolhemos quando vamos introduzir o uso de
insulina em pacientes já em uso de tratamento oral. Pode ser usado
também nos casos de DM muito descompensado.

Iniciamos com uma insulina de ação intermediária (NPH) à noite ou

qualquer outro análogo de longa ação. A dose que iniciamos é de 10 UI ou
0,1 - 0,2 UI/kg/dia. A partir daí, vamos controlando conforme a glicemia de
jejum. Se não atingir o alvo, vamos aumentando a dose em 2 unidades a
cada 3 dias.

ESQUEMA BASAL-PLUS

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Figura 13. Esquema insulina basal-plus. Fonte: Diretrizes SBD, 2020

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Usamos quando conseguimos controlar a glicemia de jejum, mas o

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paciente está fazendo hiperglicemias após as refeições. Neste caso,
vamos iniciar uma insulina de ação rápida antes da refeição em que ele
apresenta a pior hiperglicemia.

Figura 14. Esquema insulina basal-plus Fonte: Diretrizes SBD, 2020

A partir daí, vamos adicionando doses de insulina rápida nas outras

refeições, conforme formos verificando hiperglicemias.

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ESQUEMA BASAL-BOLUS

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Figura 15. Insulinização plena (recomendada para DM tipo 2 com falência completa de

células beta e DM tipo 1). Fonte: Diretrizes SBD, 2020

Este é o esquema de insulinização plena , em que garantimos uma

cobertura de insulina basal com 2 ou 3 doses de NPH ou 1 dose de
análogo de longa duração, associado a doses de insulina rápida para
cobrir as refeições.

Este é o esquema utilizado nos pacientes com DM2 que apresentam

falência de células beta e nos DM1 (que não possuem produção própria
de insulina). Assim, estamos mimetizando como seria a secreção
fisiológica de insulina ao longo do dia.

As doses habituais deste esquema de insulinização plena variam de 0,3 a

0,7 U/kg. Evidentemente, os pacientes com resistência insulínica muito
importante podem precisar de doses maiores. É muito importante que,
quando estivermos distribuindo as doses de insulinas, manter a
proporção de insulina basal:bolus em 50:50% - ou seja, metade da dose
basal e metade da dose prandial!

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 Diabetes CM

Um erro muito comum é o aumento indiscriminado da dose de insulina

basal, que aumenta muito o risco de hipoglicemia e não controla os picos
pós-refeição! O ideal, inclusive, é ir progressivamente aumentando a
proporção de insulina bolus em relação ao basal, porque é, sem dúvida,
muito mais fisiológico!

E como vamos ajustar as doses de insulina neste esquema de

insulinização plena? Com base no controle de oito pontos! Aquela
tabelinha que insistimos para o paciente preencher e trazer em toda
consulta, com as glicemias pré e pós-refeição.

Aqui vamos dar alguns exemplos de cenários para treinarmos juntos os

ajustes de insulina, que tem sido um conhecimento cada vez mais

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cobrado nas provas (e obviamente é importantíssimo para a sua vida).

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Exemplo 1:

Paciente DM2 de 57 anos, peso 95 kg, em insulinização plena, em uso de

NPH 40-10-10 e regular 15-15-15.

Figura 16. Controle glicêmico de paciente fictício a partir da análise de 8 pontos. Fonte:

autoria própria

Antes de tudo, temos que ter em mente o efeito de cada insulina em

diferentes momentos do dia. De maneira prática

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 Diabetes CM

• Insulina basal → cobre as glicemias pré-prandiais (jejum, pré-almoço,

pré-jantar), ao deitar e madrugada. Se estivermos usando NPH em 3
pontos ainda teremos

◦ Manhã → pré-almoço

◦ Almoço → pré-jantar

◦ Deitar → madrugada e jejum

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Figura 17. Atuação da insulina basal, realizando controle de glicemias pré-prandiais, ao

deitar e de madrugada (aferições na cor vinho). A insulina basal aplicada antes daquela

aferição é a responsável por ela. Assim, se o paciente aplica uma dose de NPH no jantar e

em jejum, sabemos que a dose do jantar controla as glicemias “ao deitar”, “madrugada” e

“jejum”, enquanto a dose do jejum controla as glicemias “pré-almoço” e “pré-jantar”.

Mesmo que neste intervalo seja aplicado uma insulina rápida, é a insulina basal que se

responsabiliza pelo controle dessas glicemias. Fonte: autoria própria

• Insulina bolus (rápida) → cobre as glicemias pós-prandiais

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 Diabetes CM

Figura 18. Atuação das insulinas rápidas (bolus), realizando o controle das glicemias pós-

prandiais (em azul). A insulina regular aplicada antes daquela refeição é responsável por

“queimar” a glicose adquirida naquela refeição, ou seja, ela controla a glicemia pós-

prandial a partir do nível glicêmico pré-refeição. Por exemplo, a glicemia de 240 após o

café, apesar de estar aumentada, nos mostra que a insulina basal aplicada antes do café

está funcionando (o pré-jejum era 235 e agora está praticamente estável), enquanto a

insulina regular aplicada no almoço não surtiu efeito (glicemia foi de 90 para 204). Fonte:

autoria própria

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Voltando para o nosso cenário: Paciente DM2 de 57 anos, peso 95 kg, em
insulinização plena, em uso de NPH 40-10-10 e regular 15-15-15.

Figura 19. Controle glicêmico de paciente fictício a partir da análise de 8 pontos.

Fonte: autoria própria

Neste primeiro cenário, já conseguimos observar uma desproporção

basal-bolus (ele está utilizando 60 unidades de insulina NPH e 45 de
regular (60% basal e 40% bolus).

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 Diabetes CM

Vamos começar olhando as glicemias de jejum, que estão fora do alvo

desejado (entre 80 a 130).

Figura 20. Esquema representativo de correção de glicemia. Fonte: autoria própria

Isso significa que está faltando basal da noite, então vamos precisar
aumentá-la. Porém, quando observamos a evolução da glicemia do pós-
café para o pré-almoço vemos que há uma queda muito importante.

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Figura 21. Esquema representativo de correção de glicemia. Fonte: autoria própria proibida venda

Isso significa que há excesso de basal no pré-almoço (sendo a responsável

a NPH da manhã, que precisará ser reduzida). Para terminar de ver a dose
de basal, olhamos a glicemia do pré-jantar, que se mantém estável em
relação ao pós-almoço - significando que a dose de NPH estaria
adequada para este horário (o problema é que a do almoço já chegou
muito alta).

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 Diabetes CM

Figura 22. Esquema representativo de correção de glicemia. Fonte: autoria própria

Então o ajuste da insulina basal que faríamos seria: diminuir a NPH do

café, manter a do almoço e aumentar a do deitar-se.

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Agora vamos analisar as glicemias pós-prandiais. Vamos observar como é

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a evolução da glicemia antes e pós-refeição. Lembre-se que a função da
insulina rápida é cobrir aquela refeição específica. Se houver um
aumento maior que 30 mg/dL, devemos aumentar a dose de bolus. Se
mantiver a glicemia com variação menor que 30, a dose está boa. Por fim,
se houver queda da glicemia, significa que aquela dose está excessiva e
precisa ser reduzida.

No nosso exemplo, vemos que a dose regular do café está boa (ele
mantém a glicemia - se acordasse num jejum bom, iria manter uma pós-
boa).

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 Diabetes CM

Figura 23. Esquema representativo de correção de glicemia. Fonte: autoria própria

Já a dose após o almoço está insuficiente, porque ele sobe a glicemia em

104 mg/dL, portanto precisa ser aumentada.

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Figura 24. Esquema representativo de correção de glicemia Fonte: autoria própria

Por fim, a dose do pós-jantar também parece boa, mantendo a glicemia

constante.

Figura 25. Esquema representativo de correção de glicemia. Fonte: autoria própria

Exemplo 2:

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 Diabetes CM

Paciente DM1 de 28 anos, peso 70 kg, em uso de glargina 15 unidades de

manhã e insulina asparte 10-10-10. Aplica doses adicionais conforme
tabela de fator de correção.

Figura 26. Controle glicêmico de paciente fictício a partir da análise de 8 pontos.

Fonte: autoria própria

Trouxemos este exemplo para ilustrar um fenômeno importante no

controle glicêmico. Observe que este paciente apresenta hiperglicemias

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de jejum importantes e que, quando vamos olhar a noite anterior, vai

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dormir com a glicemia bem controlada, que se mantém na madrugada e
de repente acorda muito alta!

Será que ele está fazendo um lanchinho escondido na madrugada? Não!

A hiperglicemia matinal pode acontecer por baixa dose de NPH ao deitar,

o que não parece ser o caso já que o paciente apresentou glicemia
controlada na madrugada. Excluída essa justificativa, vamos pensar em
outras duas causas teóricas:

• Fenômeno do alvorecer e

• Efeito Somogyi

Enquanto o fenômeno do alvorecer é um efeito muito bem conhecido e

estudado, muitos especialistas não acreditam na existência do segundo.
Mas como ele ainda é cobrado em provas, vamos explorar a sua definição.

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 Diabetes CM

O efeito Somogyi consiste na hiperglicemia rebote matinal secundária à

presença de hipoglicemia na madrugada. A explicação é que a
hipoglicemia na madrugada faz com ocorra a liberação de hormônios
contrarreguladores que, consequentemente, vão causar a hiperglicemia
no período da manhã. O tratamento, portanto, consiste em reduzir a dose
de insulina basal (NPH, glargina ou detemir) e/ou fornecer mais alimentos
na ceia.

Como nosso paciente não tem hipoglicemias na madrugada, sabemos

que este é um exemplo claro do fenômeno do alvorecer. Este fenômeno
se caracteriza por um incremento importante da glicemia de jejum,
quando a glicemia da noite está controlada. Isso ocorre porque, no final
da madrugada e ao amanhecer, ocorre um pico de hormônios
contrarreguladores (GH e cortisol), que aumentam a resistência insulínica
e levam à hiperglicemia.

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A solução para este problema é aumentar a dose de insulina basal
responsável pelo jejum (bedtime). Se o paciente estiver usando NPH 3x/
dia, seria aumentar a NPH da noite. Ou ainda modificar o horário em que
a insulina é aplicada. Essa segunda estratégia é melhor para pacientes
que costumam aplicar a NPH muito cedo (aproximadamente 20 horas).
Se jogarmos a aplicação para mais tarde (por exemplo, 22 horas), o tempo
de duração da insulina NPH vai ser suficiente para cobrir o pico dos
hormônios contrarregulatórios.

Neste exemplo, o paciente está usando glargina de manhã. Uma

alternativa seria passar para noite (lembre-se que ela não faz pico e dura
um pouco menos de 24h) ou introduzir uma NPH antes de deitar só para
cobrir este alvorecer

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 Diabetes CM

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Para finalizar a abordagem da insulinoterapia, temos sempre que nos

preocupar e questionar ativamente sobre episódios de hipoglicemia, o
principal efeito colateral do uso de insulina! Ela é definida como uma
glicemia < 70 mg/dL.

Os pacientes podem apresentar sintomas diversos, que podem ser

divididos em 2 grandes grupos:

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 Diabetes CM

• Sintomas secundários a ativação do sistema nervoso autônomo:

◦ Adrenérgicos: tremores, palpitações, ansiedade

◦ Colinérgicos: sudorese, fome, parestesias

• Sintomas secundários à redução da oferta de glicose aos

neurônios (neuroglicopênicos):

◦ Sonolência, tontura e fraqueza

◦ Em hipoglicemias mais graves, convulsões e coma

É importante, tanto para a vida, quanto para a prova (especialmente a

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prática), saber como orientar um paciente a corrigir esta hipoglicemia. O

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paciente deve ingerir uma quantidade de 15 a 20 gramas de carboidrato
de rápida absorção e aferir a glicemia capilar 15 minutos depois. Se não
houver correção, repetir o processo. Se corrigir, fazer um lanche ou
adiantar a próxima refeição.

E o que são 15 a 20g de carboidratos simples? 3 colheres de chá de açúcar

(15 g), 2 colheres de sobremesa de açúcar (20 g), 1 colher de sopa de
açúcar (15 g), 1 colher de sopa de mel (12 g), 200 mL de suco de laranja (15
g), 150 mL de refrigerante comum (15 g).

Existem diversas estratégias que podemos utilizar para evitar o

surgimento de hipoglicemia: O primeiro de tudo é evitar doses
excessivas de insulina basal! Além disso, o uso de insulinas de longa
ação ao invés de NPH garante níveis mais estáveis de insulinemia, o que
reduz a chance de desenvolver hipoglicemia

Nos pacientes em uso de NPH, um erro muito comum é a aplicação antes

do jantar, e não logo antes de deitar-se. Desta forma o paciente estaria
fazendo um pico da NPH no meio da madrugada, horário em que estaria

88
 Diabetes CM

mais suscetível a hipoglicemia. Devemos sempre questionar e garantir

que ele aplique a NPH logo antes de deitar-se.

Por fim, caso nenhuma dessas alternativas resolva, podemos reduzir a

dose da insulina basal ou mudar o horário de aplicação (para as insulinas
de longa duração). Um sinal de insulina basal excessiva é o
desenvolvimento de hipoglicemia se o paciente pular refeições. Se a
hipoglicemia for pós-prandial, significa que a dose de insulina daquela
refeição está excessiva e deve ser reduzida.

COMPLICAÇÕES DO DIABETES

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Galera, chegamos na última parte da nossa apostila, que são as
complicações do diabetes. Provavelmente você deve estar cansado, mas
esta parte é extremamente importante para as provas, cai demais! Então
vá pegar um café, dê uma respirada e volte quando estiver pronto para ler
com muita atenção!

As complicações do DM são divididas em agudas e crônicas. Vamos

começar abordando as complicações agudas, que são as emergências
hiperglicêmicas.

COMPLICAÇÕES AGUDAS

As emergências hiperglicêmicas representam um extremo de

descompensação do diabetes mellitus e são caracterizadas por

89
 Diabetes CM

hiperglicemias importantes com alterações metabólicas graves. Elas são:

(1) Cetoacidose Diabética e (2) Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar.

CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)

A CAD ocorre por uma deficiência absoluta de insulina (por isso, é mais
comum em pacientes com DM1, geralmente na abertura do quadro). Na
falta de insulina, a glicose não consegue entrar na célula e cria-se um
estado de glicopenia intracelular, que começa a ativar outras vias
metabólicas para produção de energia.

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A cetoacidose diabética geralmente é precipitada por infecção ou

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outros fatores estressores. Diante de um evento estressor, ocorre uma
resistência à insulina muito importante, devido à liberação de hormônios
contrarreguladores (GH, cortisol e catecolaminas), que levam ao aumento
de glucagon e lipólise. A indisponibilidade da glicose para servir de
substrato para produção de energia intracelular e a alteração da relação
insulina/glucagon levam a um aumento da gliconeogênese e
glicogenólise. A glicemia vai se elevando progressivamente, causando
diurese osmótica por glicosúria e desidratação.

A acidose ocorre só na ausência total ou quase total de insulina - porque

quantidades pequenas de insulina ativa já conseguem suprimir a
secreção de glucagon por efeito parácrino. Sem insulina e com muito
glucagon, ocorre uma lipólise exagerada, cujo metabolismo leva à
produção de cetoácidos: ácido acetoacético, ácido beta-hidroxibutirato e
acetona - resultando em acidose metabólica.

Tendo visto toda essa fisiopatologia, podemos entender facilmente os

critérios diagnósticos para CAD:

90
 Diabetes CM

• Glicemia > 250

• Acidose metabólica (pH < 7,3 e Bic < 15) com ânion gap aumentado

• Cetonemia positiva (na ausência de cetonemia, podemos usar a

cetonúria fortemente positiva)

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Lembrando rapidamente como calcular o ânion gap: AG = Na - (Cl + Bic);
valor normal de 8 - 12 (10); maior que isso, indica a presença de ânions
não mensurados e, neste caso, são os cetoácidos.

Vamos lembrar do quadro clínico típico, geralmente um paciente

diabético tipo 1 em sua primeira descompensação ou com má adesão ao
tratamento, manifesta com poliúria, polidipsia, perda de peso, dor
abdominal, taquipneia (para lavar os cetoácidos) e hálito cetônico. Casos
mais graves podem cursar ainda com rebaixamento do nível de
consciência e coma.

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 Diabetes CM

De acordo com a gravidade das alterações clínicas e laboratoriais,

podemos classificar a gravidade da CAD, de acordo com a tabela abaixo:

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Tabela 12. Definições e apresentação clínica de cetoacidose diabética e estado

hiperosmolar hiperglicêmico Fonte: (Velasco, 2019-01-01, p. 959)1. Velasco, I. T., Neto, R. B.

Medicina de emergência: abordagem prática 13a ed., 13th Edition. Manole; 2019-01-01.

Além disso, existe um tipo “especial” de CAD, que preenche todos os

critérios mencionados, menos a glicemia elevada, chamada de
cetoacidose euglicêmica.
Mas em quem isso pode acontecer?

• Usuários de iSGLT2, que perdem mais glicose pela urina. Assim,

mesmo na ausência de insulina, o paciente vai ficar euglicêmico, mas
todas as outras alterações metabólicas estão presentes

• Gestantes, devido maior utilização de glicose pela placenta e feto

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 Diabetes CM

• Pacientes com baixa ingesta calórica e uso de dose baixa de insulina

(insuficiente para prevenir a lipólise)

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO

No EHH, ao contrário da CAD, a deficiência de insulina é relativa, de

forma que não ocorre uma elevação tão importante do glucagon, e não
ocorre uma lipólise tão intensa, nem produção de cetoácidos. Porém, no
EHH a hiperglicemia tende a ser mais importante, com uma diurese
osmótica muito intensa e desidratação significativa. A osmolalidade
eleva-se tanto que altera o funcionamento do sistema nervoso e,

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portanto, o quadro geralmente cursa com alguma alteração de nível de

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consciência.
O quadro clínico típico para você não esquecer é de um paciente mais
velho, com pouco acesso à água, desidratação intensa, hiperglicemia
muito importante e rebaixamento do nível de consciência.

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 Diabetes CM

TRATAMENTO DAS EMERGÊNCIAS

HIPERGLICÊMICAS

O tratamento destas emergências, tanto a CAD quanto o EHH se baseiam

em três pilares fundamentais

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1. Reposição volêmica

O primeiro passo é a reposição volêmica. E é para repor o volume de

verdade, pois estes pacientes têm um déficit de água muito importante.
Você já começa com 1000 a 1500 mL de soro fisiológico em uma hora. Se
o paciente estiver em choque hipovolêmico franco, vamos continuar a
1000 mL por hora até estabilidade hemodinâmica.

Se não estiver chocado, precisamos calcular o valor do sódio corrigido

pela hiperglicemia; importante saber que o sódio medido pelo aparelho
é menor quando temos hiperglicemia, porque a glicose puxa água e dilui
o sódio plasmático. Não vamos decorar conta, mas entender que para
cada 100 mg/dL que a glicose sobe acima de 100, o sódio que vimos no
exame deve ser aumentado em 1,6 mEq/L.

Se sódio corrigido < 135, vamos manter o soro fisiológico a 0,9%, mas com
velocidade menor (250 a 500 mL por hora). Se o sódio for maior ou igual a
135, trocamos por soro ao meio (250 a 500 mL por hora). Quando a
glicemia chegar a 200, trocamos por soro ao meio com glicose 5% na
mesma velocidade.

94
 Diabetes CM

Mas por que dar glicose se já conseguimos controlar a glicemia? Porque o

objetivo aqui é corrigir as alterações metabólicas com insulina, e não
corrigir a glicemia. É provável que mesmo tendo atingido glicemia de
200, nosso paciente ainda precise de insulina. Para não induzirmos uma
hipoglicemia, vamos manter com solução glicosada.

Observe o fluxograma abaixo:

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Figura 27. Hidratação nas emergências hiperglicêmicas Fonte: autoria própria

1. Reposição de potássio

O segundo ponto fundamental que não dá para esquecer é o controle do

potássio, já que a infusão de insulina endovenosa pode levar ao shift de

95
 Diabetes CM

potássio para dentro das células e hipocalemia! Por isso, entre os exames
iniciais precisamos da dosagem de potássio sérico na urgência.

Se menor que 3,3 mEq/L (ou 3,5 a depender da referência), não

iniciaremos insulina e vamos adicionar 1 ampola de KCl 19,1% em cada litro
do soro e medir o potássio depois de uma hora. Do outro lado, se o
potássio for maior que 5,2 mEq/L (5,2 a 5,5 a depender da referência),
vamos iniciar insulina, mas não o potássio e vamos seguir medindo o
potássio sérico a cada 2 horas. E no meio do caminho, se o potássio for
entre 3,3 e 5,2 mEq/L vamos dar insulina e potássio, medindo o potássio a
cada 2 horas (ou até de 4/4 horas após ajuste inicial). O objetivo é manter
o potássio entre 4,0 e 5,0 mEq/L.

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Figura 28. Reposição de potássio nas emergências hiperglicêmicas Fonte: autoria própria

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 Diabetes CM

Lembre-se que nosso objetivo é corrigir a acidose, e para isso, precisamos

de insulina.

1. Insulinoterapia

O terceiro item fundamental no tratamento dessas emergências, é a

insulinoterapia endovenosa. Podemos começar de 2 maneiras:

• Bolus de 0,1 UI/kg e depois manter infusão contínua em 0,1 UI/kg/h

• Começamos direto 0,14 UI/kg/h, sem bolus

E para saber se o paciente está respondendo vamos medir glicemia

capilar de hora em hora. Temos um objetivo de queda: 50 a 70 mg/dL por
hora - parece detalhe, mas isso já foi questão.

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Se cair menos que 50: dobramos a taxa de infusão.

Se cair mais que 70: reduzimos a taxa de infusão pela metade.

Seguimos nesse esquema junto com a hidratação até a glicemia chegar a

200 mg/dL. A partir daí, mantemos a velocidade de infusão da insulina e
trocamos a solução de hidratação por NaCl a 0,45% com 5% de glicose
para evitar a hipoglicemia. Até reversão da CAD.

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 Diabetes CM

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Figura 29. Insulinoterapia nas emergências hiperglicêmicas Fonte: autoria própria

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 Diabetes CM

Além dos três pilares básicos no tratamento das emergências

hiperglicêmicas, às vezes as questões perguntam se está indicado o uso
de bicarbonato para correção da cetoacidose diabética. De maneira geral,
não está indicado, porque a acidose vai se corrigir com a hidratação e
administração de insulina. Lembre-se que estamos diante de uma
acidose metabólica de ânion GAP aumentado, logo está tendo acúmulo
de ácidos e não perda de bicarbonato.

Entretanto, se a acidose for muito grave e ameaçadora à vida (pH < 6,9)
vamos indicar 100 mEq de bicarbonato IV (100 ml da solução de NaHCO3

a 8,4%), medindo uma nova gasometria e sódio 1h após.

Por fim, precisamos saber quais são os critérios de resolução da

cetoacidose, que vão nos permitir interromper o esquema de hidratação,

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potássio e insulina. Precisamos ter pelo menos 2 dos 3 critérios a seguir:

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• pH > 7,3

• Ânion gap ≤ 12

• Bicarbonato ≥ 15

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 Diabetes CM

Resolvida a CAD, desligaremos a bomba. Mas antes de desligar a bomba

de insulina, sempre faremos uma dose de insulina subcutânea cerca de 1
a 2 horas antes. E já vamos começar o esquema basal bolus: somamos
toda a dose de insulina usada nas últimas 24 horas e distribuímos 50%
basal e 50% bolus. Estas doses serão distribuídas ao longo do dia,
ajustando conforme o controle de glicemia capilar. Se o paciente
controlar a cetoacidose em menos de 24h, o que não é raro, pegamos as
últimas 6h, multiplica por 4 e utilizamos 80% da dose (considerando
variações) para calcular a dose total de insulina ao ser administrada em
um dia.

Não esqueça: já faça a dose da insulina rápida subcutânea antes de

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desligar a bomba!

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COMPLICAÇÕES CRÔNICAS

O diabetes mellitus está associado ao desenvolvimento de uma série de

complicações clínicas, que podem ser divididas basicamente em
complicações macrovasculares (aterosclerose acelerada, levando ao
maior risco de IAM, AVC e DAOP) e complicações microvasculares
(retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas). O impacto dessas
complicações na prática clínica é gigantesco e, como não podia deixar de
ser, é muito abordado na prova:

• A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira adquirida

• A nefropatia diabética é a principal causa de insuficiência renal crônica

dialítica

100
 Diabetes CM

• A neuropatia diabética e as complicações vasculares em membros

inferiores são a principal causa de amputação não traumática destes
membros

• A presença de DM descompensado aumenta em 2 a 6 vezes o risco de

eventos cardiovasculares

É importante que você tenha um conhecimento básico sobre os

mecanismos que associam o diabetes a estas complicações tão
importantes. O fator chave que leva ao desenvolvimento das
complicações microvasculares do DM é a hiperglicemia. Essas
complicações ocorrem por dano ao endotélio dos vasos retinianos,
glomerulares e os vasa nervorum (microvasos responsáveis pela irrigação
dos nervos). Estas células são suscetíveis ao dano porque não conseguem
controlar a quantidade de glicose que entra nelas, ou seja, diante de uma

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hiperglicemia, elas terão um aumento dos níveis intracelulares de glicose.

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E este aumento intracelular de glicose é o fator inicial que desencadeia
todos os outros eventos de dano ao endotélio e aos tecidos irrigados por
eles:

• Redução do óxido nítrico

• Aumento de vasoconstrição e pressão intracapilar

• Elevação da pressão na artéria eferente do glomérulo renal causando

aumento de fluxo sanguíneo intraglomerular, o que favorece o
aumento da taxa de filtração glomerular inicialmente

• Aumento de permeabilidade vascular

• Extravasamento proteico.

Com o passar do tempo, o extravasamento de proteínas e o dano crônico

ao endotélio levam à redução do calibre dos capilares (por estímulo à
fibrogênese), que vai levar à redução do fluxo sanguíneo para a retina,
glomérulo e nervos. Nos estágios finais, os capilares acometidos podem

101
 Diabetes CM

se fechar completamente, causando isquemia tecidual e induzindo a

apoptose celular.

Já em relação às complicações macrovasculares, elas têm relação tanto

com a hiperglicemia, quanto com a hiperinsulinemia que geralmente
acompanha a síndrome metabólica destes pacientes. A resistência
insulínica está associada a um padrão lipídico desfavorável a aterogênico
(HDL baixo, LDL e triglicerídeos altos). Além disso, a resistência insulínica e
hiperglicemia afetam o endotélio vascular, reduzindo a síntese de fatores
vasodilatadores e culminando em maior vasoconstrição. Por fim, a
insulina induz a proliferação de fibroblastos e estimula a formação de
placa de ateroma.

Vamos abordar agora as três principais complicações que mais aparecem

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na sua prova: retinopatia, nefropatia e neuropatia diabética.

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RETINOPATIA DIABÉTICA (RD)

A retinopatia diabética (RD) é uma complicação microvascular frequente

em pacientes diabéticos, e muito abordada na prova, com detalhes meio
decorebas, mas vamos tentar entender! Ela é causada por alterações
progressivas na microvasculatura da retina, que levam a áreas de má
perfusão retiniana, maior permeabilidade vascular, com exsudação e
proliferação patológica de neovasos retinianos. Ela pode causar perda
visual e até cegueira. Lembre-se que a RD é a primeira causa mundial de
cegueira adquirida.

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 Diabetes CM

É importante que você saiba quais são os mecanismos da retinopatia que

podem levar à perda de visão e cegueira:

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• Isquemia na fóvea

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• Edema macular

• Hemorragia vítrea ou pré-retiniana

• Descolamento de retina

• Glaucoma neovascular.

Além disso, existem diversos fatores de risco para o desenvolvimento e

progressão da RD. Os principais são:

• Mal controle glicêmico e variabilidade glicêmica importante;

• DM1 (maior risco que o DM2);

• Tempo de DM;

• Associação com outras comorbidades de acometimento vascular: HAS,

Dislipidemia, Tabagismo;

103
 Diabetes CM

• Presença de nefropatia diabética;

• Puberdade e gestação (aumento de fatores de crescimento e fatores

angiogênicos nessas fases da vida).

Como a retinopatia diabética é uma complicação importante e em fases

iniciais pode ser assintomática, por isso precisa ser rastreada. Iniciamos o
rastreio em pacientes DM2 logo no momento do diagnóstico e nos DM1,
apenas 5 anos após o diagnóstico. Por que essa diferença de tempo? No
paciente DM2 não sabemos quando a doença iniciou e quanto tempo de
dano está ocorrendo, já no paciente DM1 sabemos a data exata do
diagnóstico, e sabemos que as complicações demoram para se
estabelecer e, por isso, não precisamos iniciar o rastreio de imediato.

O rastreio é feito com exame de fundo de olho anual. Este rastreio pode

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fazer diagnóstico precoce de alterações retinianas que, se não forem

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tratadas, podem evoluir para cegueira ou importante perda visual. É
importante fazer o tratamento a tempo, pois esse quadro é
potencialmente progressivo e causador de danos irreversíveis.

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 Diabetes CM

Infelizmente a prova costuma ser específica quando aborda estes temas.

E questiona quais os achados presentes na RD, bem como sua
classificação. Vamos conversar primeiro sobre os achados clínicos na
retinopatia diabética:

• Microaneurismas: decorrentes da oclusão capilar. São a primeira

alteração oftalmoscópica da retinopatia diabética;

• Hemorragias em chama de vela: ocorrem na parte mais superficial,

próxima ao humor vítreo. São hemorragias pontuais;

• Exsudatos duros: amarelos, resultado de seu alto conteúdo lipídico;

• Exsudatos algodonosos: áreas de microinfarto e isquemia. São áreas

brancas e acinzentadas que estimulam a proliferação de neovasos nos

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seus arredores;

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• Anormalidades da microvascularização da retina: vasos tortuosos e
aumento de vascularização local;

• Anormalidades venosas: dilatações localizadas, áreas de vasos de

grande calibre e veias “em rosário”;

• Edema retiniano (macular ou não);

• Descolamento de retina;

• Hemorragia vítrea ou pré-retiniana.

Com base nestes achados, é possível classificarmos o grau da retinopatia

diabética - algo bem específico, mas que cai muito em provas. Então
vamos lá, com bastante atenção!

1. Ausência de retinopatia: exame de fundo de olho (FO) sem

alterações

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 Diabetes CM

1. Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) leve: Presença de

microaneurismas e mais nada

1. Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) moderada:

Presença de microaneurismas e outras alterações, mas que não se
classificam como RDNP grave.

1. Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) grave: Presença de

pelo menos um dos achados de gravidade a seguir:

• Mais de 20 pontos de hemorragia em cada quadrante

• Veias em rosário em pelo menos 2 quadrantes

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• Anormalidades microvasculares retinianas (IRMAs) importantes em

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pelo menos 1 quadrante.

Algumas referências ainda trazem uma outra subclassificação (RDNP

muito grave), caracterizada por 2 das três alterações do quadro grave.

1. Retinopatia diabética proliferativa: definida pela presença de

neovascularização retiniana, hemorragia vítrea ou hemorragia pré-
retiniana.

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 Diabetes CM

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O último achado que você precisa saber é o edema macular. Ele

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representa a principal alteração oftalmológica que causa perda visual nos
pacientes diabéticos, e pode ocorrer em qualquer fase da retinopatia
diabética, e se manifesta como redução da acuidade e turvação visual
tanto para perto quanto para longe, que não é corrigida com medidas
refrativas.

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 Diabetes CM

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Figura 30. Na imagem A temos um exemplo de RDNP leve (apenas com

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microaneurismas); Imagem B mostra RDNP moderada com exsudatos algodonosos e

hemorragias, além dos microaneurismas; Imagem C: RD proliferativa, observe a

neovascularização no disco óptico; D: Edema macular, mostrando uma fóvea borrada, com

exsudatos duros. Fonte: banco de imagens próprio

O esquema a seguir ilustra as principais alterações da retinopatia

diabética.

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 Diabetes CM

Figura 31. Alterações relacionadas a retinopatia diabética Fonte: adaptado de SBD, 2020

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NEFROPATIA DIABÉTICA

Outra complicação muito importante para a vida e para a prova é a

nefropatia diabética. Ela representa a principal causa de doença renal
crônica dialítica (DRCd) no mundo. No Brasil, por muitos anos, ficou em
segundo lugar, atrás da hipertensão, mas estimativas recentes já
demonstraram que a ND se tornou a principal causa de DRCd também
aqui.

A fisiopatologia da lesão renal pelo DM pode ser dividida em quatro

estágios de progressão. É importante ressaltar que a progressão pode ser
prevenida e até revertida com um bom controle glicêmico, dependendo
do estágio em que se encontra.

ESTÁGIO 1 - HIPERFILTRAÇÃO GLOMERULAR:

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 Diabetes CM

Lembre-se da fisiopatologia da hiperglicemia nas células endoteliais, que

cursa com aumento de substâncias vasoconstritoras e redução das
vasodilatadoras. O resultado é a vasoconstrição da artéria renal eferente e
consequentemente aumento de pressão intraglomerular, resultando em
maior taxa de filtração glomerular. Nesta fase, também ocorre aumento
do tamanho renal, secundário à hipertrofia e hiperplasia dos túbulos e
glomérulos, estimulados por fatores de crescimento. Em resumo:
aumento da TFG e hipertrofia renal.

ESTÁGIO 2 - ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS:

Ocorrem mudanças na histologia renal - espessamento da membrana

basal glomerular (MBG) e proliferação mesangial. Por causa dessas
mudanças, a TFG que era aumentada, volta a níveis normais. Discreto

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aumento da PA, mas com função renal normal e sem albuminúria
aumentada.

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ESTÁGIO 3 - NEFROPATIA INCIPIENTE:

O glomérulo começa a perder sua coesão e passa a filtrar partículas

maiores que, em situações normais, não são filtradas - a mais importante,
na prática, é a albumina. Isso resulta no que chamamos de albuminúria,
que pode ser categorizada em 3 classes, dependendo da quantidade,
como veremos adiante.

ESTÁGIO 4 - NEFROPATIA ESTABELECIDA

Aqui já observamos uma albuminúria na sua classe superior (A3), além de

redução da função renal e elevação da PA. Importante ressaltar que esta
fase já é irreversível.

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 Diabetes CM

ESTÁGIO 5 - DRC DIALÍTICA

É o estágio final da nefropatia diabética, quando o rim já perdeu toda a

sua função e o paciente precisa de terapia renal substitutiva (diálise)
crônica para sobreviver.

O rastreio da nefropatia diabética é iniciado no DM1 5 anos após o

diagnóstico, ou na puberdade, enquanto no DM2 é feito no momento do
diagnóstico. Solicitamos dosagem de creatinina sérica (para estimar a
TFG) e dosagem de albumina e creatinina em amostra de urina
isolada. Os exames são repetidos anualmente.

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Com estes dados, podemos estadiar a doença renal diabética conforme a

função renal e a albuminúria, conforme o esquema abaixo.

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 Diabetes CM

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Figura 32. Classificação da nefropatia diabética. Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica

(p. 783). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.

Uma vez diagnosticada, devemos saber como manejar e tratar a

nefropatia diabética - que envolve uma série de intervenções:

• Controle glicêmico intensivo, com alvo de HbA1c inferior a 7%

• Controle pressórico rigoroso, mantendo com alvo de PAS < 140

mmHg e PAD < 90 mmHg, podendo objetivar níveis ainda mais baixos,
como PAS < 130 mmHg e PAD < 80 mmHg, se a condição clínica do
paciente permitir. A partir do estágio IV da DRC (TFG < 30), o
controle pressórico torna-se mais importante que o glicêmico para
retardar a progressão da doença

• Uso de IECA ou BRA a partir do estágio III da DRC (TFG < 60), mesmo
em pacientes normotensos, para nefroproteção e redução de
albuminúria. Pacientes com albuminúria são candidatos ao uso de

112
 Diabetes CM

iECA ou BRA independente do estágio de doença renal, objetivando a

nefroproteção.

• Controle lipídico, com meta de LDL < 100, HDL > 40, Triglicerídeos < 150

• Ingesta proteica < 0,8 g/kg/dia, se o paciente tiver perda de função

renal

NEUROPATIA DIABÉTICA

A neuropatia é a última complicação microvascular que estudaremos. Ela

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pode ocorrer das mais diversas formas possíveis, acometendo nervos

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somáticos e autonômicos, únicos ou múltiplos.

A neuropatia diabética está associada a morbidade e mortalidade

importantes, devido à presença de dor, parestesias, disestesias, feridas e
deformidades, além da maior incidência de quedas, infecções e
amputações.

A presença de neuropatia diabética impacta diretamente na taxa de

mortalidade do paciente diabético, aumentando o risco de morte em 25 a
50% em 5 a 10 anos. Além disso, sua presença aumenta em 1,7 vez o risco
de amputação de membros inferiores. Se já estiver acompanhada de
deformidade, esse risco aumenta em cerca de 12 vezes, sendo ainda mais
elevado (cerca de 36 vezes), se o paciente tiver história prévia de úlcera no
mesmo membro.

As neuropatias sensitivas e autonômicas geralmente têm início e

progressão gradual, dificilmente com regressão clínica. A progressão do
quadro tende a ser mais rápida nos casos de pior controle glicêmico. Por
outro lado, as mononeuropatias, radiculopatias e neuropatias agudas

113
 Diabetes CM

dolorosas geralmente têm início abrupto, cursando com sintomas de

curta duração, apresentando resolução posterior completa.

As principais apresentações da neuropatia diabética são:

1. POLINEUROPATIA SIMÉTRICA DISTAL

É a forma mais comum e emblemática da neuropatia diabética, podendo
acometer tanto fibras nervosas finas, quanto fibras grossas, podendo ser
aguda ou crônica.
Geralmente, a neuropatia começa com o acometimento das fibras finas
(desmielinizadas, do tipo C). Elas causam sintomatologia mais intensa:
dor, parestesias, queimação, hiperalgesia, alodinia, perda de sensação
tátil, térmica e dolorosa, disautonomia com disidrose, pele ressecada,

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rachaduras e disfunções vasomotoras com reduzido fluxo sanguíneo e

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membros frios. Neste estágio, o exame de monofilamento pode já estar
alterado, apesar de a eletroneuromiografia ainda não mostrar alterações
evidentes.

Posteriormente, observamos acometimento das fibras grossas

(mielinizadas, do tipo A). Neste caso, temos mais sinais do que
sintomas: fraqueza muscular, redução da sensibilidade vibratória,
diminuição da propriocepção, ataxia e redução de reflexos. Estes achados
são bem percebidos pela eletroneuromiografia.

A forma crônica é a mais comum, com início insidioso, progressivo,

simétrico e ascendente (começa com acometimento em bota e luva). Os
sintomas pioram à noite e predominam em membros inferiores, pois os
nervos mais longos são afetados primeiro. Muitas vezes, a sintomatologia
é resistente a diversos tipos de tratamentos, na maioria dos casos
cursando com dor em queimação e alodinia.

2. NEUROPATIA FOCAL

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 Diabetes CM

Esta condição trata-se do acometimento de um nervo isolado. Ocorre

mais comumente em pacientes mais velhos, tem início súbito e ocorre de
forma aguda. O quadro é consequência da obstrução vascular dos vasa
nervorum, levando à isquemia do nervo com desmielinização focal aguda
e disfunção deste nervo - ocasionando perda de força ou neuropatia
dolorosa. Geralmente é autolimitada e se resolve em menos de 3 meses.

Pode acometer qualquer nervo, sendo os mais comuns os nervos

cranianos II, IV, V e VI, nervo cervical, ulnar, mediano e fibular.

3. NEUROPATIA AUTONÔMICA
A neuropatia autonômica, como já diz o nome, trata-se do acometimento
das fibras do sistema nervoso autônomo, e pode acometer os mais

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diversos sistemas inervados por estas fibras. Pode ser:

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• Neuropatia autonômica cardiovascular (NAC)

Ocorre uma sequência bem característica de acometimento,

primeiramente das fibras do sistema nervoso parassimpático, que cursa
com redução da variabilidade da frequência cardíaca (FC não reduz com
manobras vagais, como inspiração profunda ou Valsalva). Por fim, há o
acometimento das fibras simpáticas, caracterizada por hipotensão
ortostática

• Gastrointestinal

Pode acometer as fibras que inervam o estômago, prejudicando sua

motilidade e cursando com um quadro de retardo do esvaziamento
gástrico e sensação de plenitude precoce e empachamento, que
chamamos de gastroparesia diabética. Além disso, também pode
acometer as fibras que inervam o intestino, geralmente um quadro tanto
de diarreia quanto de constipação.

• Urogenital

115
 Diabetes CM

Pode cursar com quadro de incontinência urinária e distúrbio da micção,

mais comumente um quadro compatível com bexiga neurogênica.
Também pode causar disfunção erétil (que é uma queixa muito
importante nos homens e deve sempre ser questionada), bem como
dispareunia nas mulheres (por alterações da lubrificação e das fibras
sensitivas do trato genital feminino).

• Hipoglicemia assintomática

Esta é uma manifestação muito preocupante da neuropatia autonômica.

Com a disfunção do sistema nervoso autônomo, o paciente vai perdendo
os sintomas simpáticos e parassimpáticos que ocorrem na hipoglicemia.

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CONCLUSÃO

Ufa, acabou, pessoal! DM é um tema muito importante nas provas - e pra

vida - então revisem e façam questões sempre que possível. Atenção aos
critérios diagnósticos e tratamento medicamentoso, é o que mais cai.
Bons estudos!

116
 Diabetes CM

Bibliografia

REFERÊNCIAS

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and management of high blood pressure in adults: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017; doi: 10.1016/j.jacc.
2017.11.006.

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