DIABETES MELLITUS E LIPIDOGRMA

Carboidratos e seu metabolismo

Os carboidratos são considerados as principais fontes alimentares de energia,

mas sua função vai além. Exercem papéis estruturais e metabólicos
fundamentais, como na transdução de sinal e interação célula-célula. De
maneira geral, são compostos de carbono, hidrogênio e oxigênio e
classificados em: monossacarídeos, dissacarídeos, oligossacarídeos ou
polissacarídeos.

*Monossacarídeos

Uma cadeia de açúcar.

Exemplo: glicose, galactose, frutose, ribose.

Oligossacarídeos

*Polímeros com diferentes quantidades de açúcares (2 a 10 monossacarídeos).

Exemplo: rafinose, maltotriose e gentianose.

Dissacarídeos

Duas cadeias de açúcares.

Exemplo: maltose, sacarose.

Polissacarídeos

*Cadeias longas de monossacarídeos (mais de 10 monossacarídeos).

Exemplo: amido, glicogênio.

No campo do metabolismo e geração de energia, a glicose ganha destaque,

pois é a principal fonte de energia de vários organismos. Ela está envolvida em
diversas vias, seja para degradação e/ou armazenamento de energia e é
transportada pela corrente sanguínea.

Quando os níveis celulares de energia estão baixos, a glicose é degradada

pela via glicolítica; mas, quando não é necessária a produção de energia, a
glicose é armazenada como glicogênio no fígado e nos músculos ou pode
originar outras substâncias, como aminoácidos e ácidos graxos

Para que os carboidratos sejam absorvidos, é necessária a hidrólise dos

dissacarídeos, oligossacarídeos e polissacarídeos em monossacarídeos. Essa
quebra é mediada por diferentes enzimas ao longo do sistema digestório. 
A HIDRÓLISE DS CARBOIDRATOS AO LOGO DO SISTEMA DIGESTORIO:

A digestão do amido começa no processo de mastigação, com a ação da a-

amilase salivar ( ptialina). Essa enzima cliva as ligações glicosídicas a(1-4),
obtendo maltose e oligossacarídeos. Mas a amilase salivar não tem função
muito significativa na hidrólise dos polissarídeos, pois, ao entrar em contato
com o ácidp estomacal, ela é inaticada em razão do baixo pH.

Posteriormente, o amido e o glicogenio são hidrolisados pela a—amilase

pancreática no duodeno, produzindo maltose ( produto principal), e
oligossacarídeos ( dextrinas),

Ocorre a hidrólise dos carboidratos em seus produtos finais

( monossacarídeos) atraves da ação de diversas enzimas presentes na
superficie intestinal.

Após a quebra, os monossacarídeos são absorvidos pelas células intestinais a

partir de dois tipos diferentes de transporte:

Passivo (difusão facilitada)

A glicose se movimenta a favor do gradiente de concentração (de maior para
menor concentração), via transporte Na+ dependente. Transporta
preferencialmente frutose.

Ativo
A glicose é captada pela célula epitelial do intestino, via bomba de Na +/K+ (com
gasto de ATP). Transporta, preferencialmente, glicose e galactose.

Após a absorção pelas células intestinais, a glicose cai na corrente sanguínea

e, ao aumentar sua concentração plasmática, as células β das ilhotas
pancreáticas irão secretar insulina, que atua na captação de glicose nos
tecidos adiposo e muscular.

A glicose passa pelas membranas por diferentes transportadores glicoproteicos

que estão distribuídos de formas diferentes pelas células do organismo. Os
transportadores de glicose são uma família de 14 membros que permitem a
difusão facilitada de glicose por gradiente de concentração de forma
dependente ou não de insulina, dependendo do tipo de receptor presente.
Os principais transportadores:

Receptor de GLUT-1
É largamente distribuído por muitos tecidos e é muito numeroso nos capilares
cerebrais que formam a barreira hematoencefálica; não depende da ação de
insulina.

Recepor de GLUT-2
Age em glicemias elevadas, como no período pós-prandial. No fígado, é
importante para proporcionar a síntese de glicogênio, moléculas cuja finalidade
é estocar glicose para que, no jejum, os níveis plasmáticos de glicose possam
ser mantidos. Nas células β-pancreáticas, esse receptor serve como mediador
da liberação de insulina. No intestino, facilita a absorção de glicose da luz
intestinal para a corrente sanguínea; nos túbulos renais, promove a sua
absorção do filtrado glomerular.

Recptor de GLUT-3
Atua em baixas concentrações de glicose, como no jejum prolongado, e pode
ser encontrado no Sistema Nervoso Central, cujo aporte de glicose é
imprescindível.

Recptor de GLUT-4
Encontrado no músculo e tecido adiposo e é insulinodependente. Esses
receptores encontram-se em pool intracelular e só são recrutados para a
membrana plasmática no período pós-prandial, quando há liberação de insulina
e necessidade de armazenamento de glicose para utilização futura. Lembre-se
que a glicose é estocada no músculo e no tecido adiposo.

Dentro da célula, a glicose pode ser utilizada em diferentes processos

metabólicos. São eles:

É o processo de quebra de glicose para obtenção de energia (ATP).

É o processo de síntese de glicogênio nos músculos e fígado. Quando os

níveis de glicose estão altos, tal processo é modulado pela insulina.

É o processo de quebra do glicogênio para obter energia, que ocorre quando

os níveis de glicose estão mais baixos. Tal processo é modulado pelo
glucagon.

É o processo de formação de glicose a partir de substâncias que não são

carboidratos, como os aminoácidos, lactato e glicerol, quando há baixas
quantidades de glicose no organismo.
O metabolismo energético precisa ser muito bem orquestrado para que não
haja armazenamento e/ou quebra de glicose em momentos não oportunos e
sem necessidade. Para isso, existe um controle mediado principalmente pela
ação de dois hormônios. São eles: insulina e glucagon

A insulina é um hormônio que favorece o processo anabólico, ou seja, de

síntese de glicogênio. Ela tem sua síntese e liberação, pelas células β-
pancreáticas, aumentadas quando há níveis elevados de glicose e aminoácidos
na corrente sanguínea, assim como o aumento de hormônios gastrointestinais.

Em contrapartida, a síntese e liberação da insulina diminui quando há pouca

disponibilidade de glicose, escassez alimentar e/ou períodos de estresse,
momentos em que há maior liberação de adrenalina, que impede a liberação
da insulina.

O efeito da insulina é tecido dependente, no fígado e nos músculos, sua

atuação tem como consequência a síntese de glicogênio; já no tecido adiposo,
aumenta a quantidade de receptores que atuam no transporte e na captação
de glicose. No fígado, além de ter um aumento da síntese de glicogênio, há
uma diminuição/inibição da glicogenólise e gliconeogênese.

O glucagon é produzido pelas células α-pancreáticas. Associado a outros

hormônios, como adrenalina e hormônio do crescimento, desempenha papel
muitas vezes antagônico ao da insulina, uma vez que sua função, basicamente,
é manter os níveis plasmáticos de glicose através da glicogenólise e da
gliconeogênese hepática. Em outras palavras, o glucagon tenta impedir a
hipoglicemia (glicose < 40hmg/dL) em períodos prolongados de jejum. Sua
síntese aumenta em situações de baixa glicemia sanguínea, aumento nos
níveis de aminoácidos plasmáticos e estresse.
Insulina

Glucagon
Mas atenção: os sinais – e + na figura indicam a inibição e o estímulo para o
aumento da glicemia, respectivamente.

Tipos de diabetes e sua fisiopatologia

O médico Areteu observou que existia uma doença silenciosa e intrigante que
causava muita fome, sede e poliúria. Apesar de toda oferta alimentar, o
paciente se sentia com fraqueza e, em grande parte dos casos, entrava em
coma antes de falecer. Esse quadro foi associado ao nome “diabetes”, que
significa “sifão” (o líquido ingerido era eliminado rapidamente pelos rins).

THOMAS WILLIS
Após um longo período, por volta de 1670, o médico Thomas Willis descobriu
que a urina de pacientes que apresentavam esse quadro era muito doce.

MICHEL CHEVREUL
Somente por volta de 1815, Michel Chevreul identificou que o açúcar
encontrado na urina era a glicose. Nessa época, o protocolo ainda era provar a
urina dos indivíduos com suspeita de diabetes. A doença passou a ser
chamada de diabetes mellitus, porque “adocicado”.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a expansão do diabetes

mellitus pelo mundo pode ser considerada uma epidemia. A doença tornou-se
um desafio mundial, pois com o envelhecimento cada vez maior da população
e a adoção de estilos de vida menos saudáveis (crescente obesidade e
sedentarismo) há uma maior propensão a desenvolver diabetes.

Por ser uma patologia que atinge o mundo todo e gera prejuízos para a
qualidade de vida das pessoas, criou-se o “Dia Mundial do Diabetes”, com o
intuito de prevenção, diagnóstico precoce e disseminação dos cuidados
necessários após o diagnóstico.
O diabetes mellitus (DM) é classificado de acordo com sua etiologia, em:

 diabetes tipo 1;

 diabetes tipo 2;

 diabetes gestacional;

 outras diabetes.

O diabetes tipo 1 está relacionado a um mau funcionamento das células β do

pâncreas, em que a produção de insulina se encontra prejudicada ou ausente.
Sem a produção e/ou liberação de insulina, a glicose não é captada pelas
células. Como consequência, há hiperglicemia. Normalmente, este diagnóstico
é realizado antes dos 35 anos, e o paciente fica dependente do uso de insulina
exógena.

Já o diabetes tipo 2 está relacionado a alguma alteração nos receptores

celulares de insulina, seja por questões quantitativas ou qualitativas. Como
consequência, não há captação de glicose pelas células e o paciente apresenta
hiperglicemia, porém a dosagem de insulina pode estar com níveis normais ou
até mesmo aumentados, não necessitando de intervenção insulínica.

O diabetes gestacional recebe esse nome porque é diagnosticado durante a

gravidez. Pode persistir ou não após o parto. O quadro de diabetes se dá em
razão de intolerância aos carboidratos de maneira geral e normalmente ocorre
no terceiro trimestre da gestação. Entre as mulheres diagnosticadas com
diabetes gestacional, somente cerca de 3% possuem diabetes gestacional
realmente.

Já o grupo das outras diabetes tem causas bem diversas: defeitos genéticos

da ação da insulina, doenças no pâncreas, endocrinopatias induzidas por
drogas, infecções e síndromes genéticas, conforme foi mencionado Na tabela
“Classificação etiológica do diabetes mellitus”.

Fisiopatologia do diabetes mellitus

Em relação às questões metabólicas, como a glicose não consegue entrar nas

células, os níveis intracelulares ficam baixos, acarretando uma sinalização para
o fígado da necessidade de gerar glicose, induzindo à realização de
neoglicogênese. Além disso, pode haver também sinalização para que o tecido
adiposo produza energia a partir dos ácidos graxos. Ou seja, o organismo não
entende que o baixo nível de glicose intracelular não está proporcional à oferta
de glicose plasmática e, com isso, aciona seus recursos para produzir glicose
com o intuito de que o metabolismo intracelular não cesse. A consequência é
cada vez mais glicose na corrente sanguínea.

Com esse acionamento das reservas do fígado e do tecido adiposo, o paciente

pode começar a emagrecer e sentir fraqueza, aumentando a busca por
alimentos devido à polifagia (fome intensa), o que vai aumentar ainda mais os
níveis de glicemia.

Após o período de emagrecimento, com a cronicidade da doença, pode haver

um efeito rebote e o paciente iniciar um processo de engorda — por causa da
polifagia e do aumento da síntese de ácidos graxos. Vale destacar que existem
casos em que o quadro de obesidade é prévio ao aparecimento do diabetes,
considerado até um fator de risco para o desenvolvimento do diabetes mellitus
tipo 2.

Os possíveis sintomas inicias de diabetes mellitus:

Perda de peso repentina

Fadiga excessiva
Poliúria
Polidipsia
Fomigamento\dormência dos dedos
Polifagia

Critérios para diagnóstico laboratorial do diabetes mellitus

O diagnóstico de diabetes se baseia na glicemia, porém vários parâmetros
devem ser avaliados para que o diagnóstico seja fechado com segurança. Em
diversos casos, os pacientes são assintomáticos e a dosagem da glicemia
funciona como um alerta. Em outros casos, possibilita intervenção terapêutica
precoce e/ou mudança no estilo de vida, o que pode reverter o quadro pré-
diabético.

Entre os parâmetros avaliados, temos diversos ensaios laboratoriais que são

amplamente utilizados não só para auxiliar o diagnóstico, como também para
monitorar a doença. Os testes laboratoriais de rotina para diabetes são:

 glicemia em jejum;

 curva glicêmica ou teste oral de tolerância à glicose (TOTG);

 hemoglobina glicada;
  frutosamina.

Dosagem da glicemia em jejum

Para a realização de dosagem de glicemia em jejum, um fator muito importante

é o tempo de jejum do paciente, pois ele pode influenciar diretamente nos
resultados obtidos. O tempo de jejum requerido varia de laboratório para
laboratório, mas o mínimo exigido são 8 horas e o máximo, 16 horas.

Além disso, após a coleta de sangue, a amostra precisa ser tratada de maneira
adequada. Recomenda-se a separação do soro ou plasma em 1 hora. Esse
cuidado é necessário por causa do consumo de glicose via glicólise. Estima-se
que aproximadamente 5% da glicose possa ser consumida a cada hora (a
depender das condições da amostra, como leucometria e temperatura de
armazenamento).

É possível inibir a glicólise e estabilizar a glicose em amostras sanguíneas

adicionando fluoreto de sódio. Existem tubos especiais para esta coleta: têm
tampa cinza. Nesse caso, as amostras ficam estáveis durante três dias em
temperatura ambiente. Isso ocorre porque o fluoreto liga-se ao magnésio
formando complexos inorgânicos e impedindo que a enolase, uma enzima da
via glicolítica, ligue-se ao substrato. Essa enzima é responsável pela conversão
do 2-fosfoglicerato em fosfoenolpiruvato, uma das últimas etapas da via
glicolítica.

A glicose pode ser estimada a partir de testes colorimétricos, como por

exemplo método da glicose oxidase (GOD). Nesse teste, a glicose é oxidada
pela ação da enzima GOD gerando ácido glicônico e água oxigenada que,
através da enzima peroxidase (POD), é convertida em um produto com
coloração vermelha. Esse produto deverá ser lido em espectrofotômetro a
510nm.

Essa técnica não pode ser utilizada para outros líquidos que não seja o soro e
o plasma.
Diferente dessa metodologia, o método de hexoquinase-UV apresenta menos
interferentes, podendo ser utilizado em todos os líquidos biológicos. É
facilmente adaptado à automação. Entretanto, o reagente é menos estável e
precisa de um equipamento UV para a leitura, que deve ser feita em 340nm.

Para a glicemia em jejum, os valores de referência são:

Crianças
60 a 100mg/dL
Adultos
74 a 100mg/dL

É importante ressaltar que a Organização Mundial da Saúde (OMS) emprega o

valor de referência máximo de 110mg/dL para a normalidade, mas a Sociedade
Brasileira de Diabetes adota 100mg/dL, de acordo com as Diretrizes de
Diabetes 2019-2020.

Hipoglicemia
Se o resultado encontrado for abaixo do valor mínimo de referência.
Hiperglicemia
Caso o valor seja acima do valor máximo do intervalo de referência.

Uma dosagem entre ≥ 100 e < 126mg/dL significa glicose alterada, e mais duas
aferições devem ser realizadas em momentos e dias diferentes, pois o
resultado pode estar relacionado a picos de estresse, infecções etc.
No entanto, dois testes com glicemia em jejum superior a 126mg/dL verificadas
em dias diferentes confirma o diagnóstico de diabetes.
Além disso, deve-se realizar testes complementares, independentemente do
resultado da glicemia.

Teste oral de tolerância à glicose (TOTG)

O teste oral de tolerância à glicose ou curva glicêmica se baseia na
administração de uma solução com concentração conhecida de glicose e
posterior monitoramento da glicemia em intervalos padronizados. Esse teste é
preconizado para pacientes que apresentarem a glicemia com valores
limítrofes (100-126mg/dL) e para os que apresentarem algumas complicações
do diabetes (nefropatia, retinopatia ou neuropatia).
Para a realização desse ensaio, a pessoa deve consumir pelo menos 150g de
carboidratos nos três dias prévios. No momento do exame, a glicemia em jejum
deve ser dosada, pois servirá como base do estado em jejum do paciente.
Então o paciente recebe a solução com 75g de glicose dissolvidas em 300mL
de água.

Características Comentários

O teste deve ser realizado em jejum Jejum preconizado de 8 a 10 horas

O diagnóstico do diabetes pode ser perdido em ensaios

O teste deve ser realizado pela manhã
realizados à tarde

Evitar falso negativo

Dieta prévia ao teste com, no mínimo,
150 gramas de carboidratos

75g em solução aquosa (25%) adultos. Tomar a dose

Dose de glicose oral em até 2 horas.

1,75g de glicose por kg de peso até no máximo 75

gramas (crianças)

Suspensão do teste no caso de vômitos Fatores que afetam o trânsito intestinal e absorção da
e diarreia glicose

Exercícios extenuantes antes do exame

Verificação de possíveis interferentes
Alterações hormonais (TSH, cortisol, GH e
catecolaminas)

Medicamentos (anticoncepcionais orais, aspirina, ácido

nicotínico, diuréticos, hipoglicemiantes)

Após a administração da glicose, serão realizadas mais três coletas de sangue

em períodos pré-determinados, normalmente 30 minutos, 60 minutos e 120
minutos. O teste deve ser iniciado preferencialmente entre 7 e 9 horas da
manhã. Durante o intervalo das coletas, o paciente deve ficar sentado
confortavelmente, não pode fumar e nem consumir café.
A interpretação do TOTG pode seguir diferentes critérios, como, por exemplo, o
critério do NDDG (National Diabetes Data Group), que preconiza uma
avaliação gráfica da glicemia na qual um resultado >200mg/dL após o intervalo
de duas horas da ingestão da glicose é um indicativo de diabetes.

Para gestantes, o corte da glicemia em jejum durante a gestação difere do

considerado normal para não gestantes (< 92mg/dL em qualquer fase da
gestação). Os valores entre 92 e 126mg/dL são diagnósticos de DMG em
qualquer fase da gestação.

Na primeira consulta do pré-natal, deve ser realizada a verificação prévia de

diabetes mellitus. O diagnóstico de DM será feito se um dos testes a seguir
apresentar-se alterado:

Glicemia em jejum ≥ 126mg/dL;

Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose ≥ 200mg/dL;

HbA1c ≥ 6,5% (que estudaremos no próximo tópico);

Glicemia aleatória ≥ 200mg/dL na presença de sintomas.

Além disso, é recomendado também um rastreamento entre a 24ª e a 28ª

semana de gravidez, com jejum de 8 horas com coleta de amostra em jejum e
após 1 e 2 horas de sobrecarga de 75g. O diagnóstico de diabetes é
considerado quando, no mínimo, um dos valores a seguir encontram-se
alterados.

Glicemia em jejum ≥ 92mg/dL;

Glicemia 1 hora após sobrecarga ≥ 180mg/dL;
Glicemia 2 horas após sobrecarga ≥ 153mg/dL.

Dosagem de hemoglobina glicada

Essa dosagem indica a exposição contínua dos eritrócitos (hemácias) a

concentrações elevadas de glicose nas últimas 8 a 12 semanas,
aproximadamente. Assim, essa dosagem é importante para monitorar a longo
prazo os indivíduos com diabetes e traz como principal vantagem a não
flutuação observada nos ensaios de dosagens de concentrações de glicose.
Vale lembrar que o eritrócito possui diferentes subtipos de hemoglobinas (HbA,
HbA2, HbF) que, por sua vez, podem apresentar subfrações (HbA1a, HbA1b e
HbA1c) que são as hemoglobinas glicadas formadas devido a interação das
hemoglobinas com a glicose, que levam a adição não enzimática de um
resíduo de açúcar no processo conhecido como glicação. A principal subfração
avaliada nesse teste é a HbA1c, e os valores encontrados refletem o grau de
exposição das células à glicose.

Pacientes com valores normais de glicose apresentam valores de HbA1c

menores que 5,7%. Quando o valor encontrado está entre ≥5,7 a < 6,5%, o
indicativo é de um quadro pré-diabético; quando é ≥6,5%, há um forte indicativo
de diabetes.

Com base na dosagem de hemoglobina glicada, pode-se calcular a glicemia

média estimada a partir da fórmula: glicemia média estimada (mg/dL) = 28,7 x
HbA1c (%) – 46,7.

Normalmente, nos laboratórios, a hemoglobina glicada é expressa em

porcentagem, mas o Sistema Internacional (SI) preconiza que ela seja
expressa em mmol/mol, ou seja, correspondendo à quantidade de HbA1c em
mmol em relação à quantidade total de Hb em mol.

A conversão pode ser realizada pela equação [(HbA1c (%) -2,15) × 10,929].

A dosagem de hemoglobina glicada vai depender da meia vida das hemácias.

Pacientes com anemia hemolítica ou hemorragia podem apresentar resultados
baixos. No entanto, pacientes com presença de hemoglobina carbamilada
(ligação com ureia) em pacientes com insuficiência renal, deficiência de ferro,
presença de hemoglobina acetilada (ligação com ácido acetilsalicílico em
pacientes que recebem altas doses) e pacientes com aumento da quantidade
de eritrócitos ou do hematócrito promovem aumento dos valores de HbA1c.

Frutosamina
A dosagem de frutosamina é uma opção quando, por algum motivo, o paciente
esteja impossibilitado de realizar a dosagem de hemoglobina glicada. Essa
dosagem reflete na exposição das proteínas plasmáticas à glicose, na qual a
albumina representa cerca de 50% de todas as proteínas plasmáticas.
Diferente da hemoglobina, que apresenta meia vida de ±120 dias, o tempo de
meia vida das proteínas plasmáticas é menor, a albumina tem meia vida de
aproximadamente 20 dias. Assim, a dosagem de frutosamina, reflete a
concentração de glicose nas últimas três semanas.

Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, a frutosamina não

é validada para o diagnóstico de DM e, portanto, não deve ser utilizada.
Além das dosagens preconizadas para o diagnóstico e monitoramento do
diabetes mellitus, existem outras dosagens também importantes, são elas:

 dosagem de insulina e precursores;

 dosagem de proteínas na urina;

 dosagem de autoanticorpos.

Dosagem de insulina e precursores

A insulina é sintetizada em prepróinsulina no retículo endoplasmático rugoso
das células β-pancreáticas e rapidamente é convertida em pró-insulina e
armazenada nos grânulos secretórios do complexo de Golgi, onde ocorre
clivagem em insulina e peptídeo C. O peptídeo C e a insulina são secretados
para a circulação porta nas mesmas concentrações, mas o peptídeo C não é
captado pelo fígado (fica com maior concentração plasmática do que a
insulina). A pró-insulina tem pouca atividade biológica e encontra-se em
pequenas quantidades na circulação.

A quantificação de insulina pode ser realizada para identificar problemas

pancreáticos na produção e/ou liberação de insulina. É mais indicada para
suspeitas ou casos de diabetes mellitus tipo 1 e para avaliar se pacientes com
diabetes mellitus tipo 2 precisam realizar a reposição exógena de insulina.
Além disso, a quantificação de insulina possibilita a avaliação da hipoglicemia
em jejum. Normalmente, a hipoglicemia está associada a uma doença e pode
ameaçar a vida.

Entretanto, a dosagem de peptídeo C apresenta algumas vantagens em

relação à insulina:

1 O peptídeo C não sofre metabolismo hepático.

2 O ensaio não mede administração exógena de insulina.

3 Não existe relação cruzada entre o peptídeo C e a pró-insulina.

4 O ensaio adotado para a medida da insulina usa anticorpos anti-insulina. Se

o plasma apresentar esses anticorpos, interfere na dosagem de insulina, mas

não na de peptídeo C.

5 Essa dosagem pode ser realizada em soro sanguíneo ou urina pelos testes

de ELISA (teste imunoenzimático).

Identificação de autoanticorpos
A pesquisa de autoanticorpos é muito importante em casos de diagnóstico de
diabetes tipo 1, já que sabidamente essa doença pode ocorrer devido a
presença de anticorpos anti-ilhota pancreática, anti-insulina e anti-GAD
(glutamic acid decarboxilase). Para a detecção desses anticorpos, diferentes
técnicas podem ser empregadas, como ELISA, imunoprecipitação,
fluorescência indireta etc.
Para avaliação diagnóstica recente, a melhor escolha é a detecção de
anticorpos anti-GAD, pois tem sido relatada sua identificação até oito anos
antes da instalação da doença. Ela é de suma importância para o estudo
familiar de indivíduos com parentes em primeiro grau diagnosticados para
diabetes tipo 1.

Dosagem de proteínas na urina

Em condições normais, as proteínas de baixo peso molecular e uma parte da
albumina presente no sangue são filtradas pelos glomérulos renais e
reabsorvidas. Porém, uma pequena concentração pode ser excretada em
pequenas quantidades diárias.

Nesse teste, a proteína de interesse a ser dosada é a albumina. O valor de

referência para a sua excreção é de até 20mg/dia. Caso seja detectada
excreção entre 30 a 300mg/dia, tem-se um quadro de microalbuminúria. Essa
alteração em pacientes com diabetes mellitus pode ser um marcador de
nefropatia incipiente. Já os valores superiores a 300mg/dia são chamados de
proteinúria ou macroalbuminúria, podendo indicar anormalidades glomerulares,
por exemplo.

Acredita-se que a perda de albumina esteja relacionada ao aumento da

pressão intraglomerular, levando a uma hiperfiltração.

A dosagem de proteínas pode ser realizada durante o EAS para o rastreio de

proteínas na urina. Caso seja positivo, pode ser solicitada a dosagem de
albumina a partir de uma amostra de urina ou pela urina de 24 horas.
Complicações do diabetes
As complicações clínicas encontradas em pacientes com diabetes mellitus
podem ser as mais variadas. São classificadas em agudas (hipoglicemia,
cetoacidose metabólica (CAD) e estado hiperglicêmico hiperosmolar) ou
crônicas (macrovascular – lesões nos membros inferiores, doenças
cerebrovasculares, hipertensão – ou microvascular — retinopatia, nefropatia e
neuropatia).

Entre as complicações agudas do diabetes, a hipoglicemia é a mais

recorrente e pode trazer consequências permanentes. A hipoglicemia é um
quadro que se estabelece de forma rápida, sendo responsável por 2 a 4% das
mortes, sem contar a perda da qualidade de vida do indivíduo.

Em termos fisiológicos, a primeira tentativa de resposta à hipoglicemia é a

diminuição de insulina (não se aplica a pacientes com diabetes mellitus tipo 1).
Logo após, há um estímulo para aumentar a secreção de glucagon, com o
intuito de estimular a glicólise no fígado, assim como a gliconeogênese. Por
fim, como última tentativa do organismo à hipoglicemia, temos a ativação do
sistema simpático-adrenomedular, com o intuito de aumentar a lipólise e o
estímulo da produção de glucagon.

Um dos primeiros sinais de alerta de quadros de hipoglicemia é confusão

mental e/ou déficit neurológico. Nesses casos, deve-se realizar a dosagem de
glicose imediatamente.
Os pacientes diabéticos são aconselhados a carregar pequenas porções de
glicose ou carboidratos de rápida absorção, para que possa se recuperar do
quadro de hipoglicemia antes que acabe perdendo a consciência.

Outra complicação aguda, que tem caráter “emergencial”, é a cetoacidose

diabética, considerada uma complicação grave nos casos de diabetes tipo 1
(acomete cerca de 30% dos pacientes). Tem por característica hiperglicemia
associada à acidose e à cetonemia. Apesar de ser uma complicação aguda e
emergencial, é mais recorrente em pacientes com diagnóstico mais antigo.
Apresenta como características desidratação, episódios de vômito, dores
abdominais e acidose com compensação respiratória, podendo culminar em
perda parcial da consciência.

A acidose é resultante de um ciclo de hiperglicemia com lipólise excessiva,

causando desidratação. A acidose aumenta a secreção de hormônios
contrarreguladores. Esse conjunto gera uma resistência insulínica, aumentando
a hiperglicemia e a lipólise. Para interromper esse ciclo vicioso, é necessária
infusão venosa contínua de insulina, hidratação e remoção fisiológica da
cetona via oxidação e excreção renal.

Em pacientes com diabetes tipo 2, encontramos quadros parecidos com a

cetoacidose diabética, porém são quadros de estado hiperglicêmico
hiperosmolar que apresenta desidratação, hiperglicemia e hiperosmolaridade
sanguínea, sem cetoacidose, podendo levar o paciente à sonolência e coma.
Caso a reposição volêmica não seja realizada adequadamente, esse estado
pode levar a lesões renais graves. A queda brusca de glicose ou da
osmolaridade pode resultar em edemas cerebrais.

Outros tipos de possíveis complicações clínicas são as consequências

metabólicas. Em geral, pacientes de diabetes mellitus tipo 2 apresentam
alterações como resistência à insulina, dislipidemia, obesidade e hipertensão.
Com esse combo, os pacientes possuem maior predisposição a quadros
de aterosclerose.

A hipertensão está presente em aproximadamente 50% dos pacientes com

diabetes mellitus tipo 2, assim como a estenose da artéria renal. Além das
modificações arteriais, nota-se um aumento na retenção de sódio, cerca de
10% a mais, que pode ser um indicativo de hiperatividade dos transportadores
tubulares de sódio em resposta a altos níveis de insulina, assim como filtração
glomerular alta de glicose, podendo culminar num futuro prejuízo renal.

A pressão arterial deve ser controlada — e é de suma importância que seja—,

para reduzir a incidência de nefropatia por hipertensão.

A dislipidemia, muito característica em pacientes diabéticos, pode ocorrer em

razão das diversas alterações no metabolismo dos lipídeos. Entre elas, a
liberação descontrolada de ácidos graxos livres, que acabam captados pelo
fígado para serem oxidados.

Quando o quantitativo excede a capacidade do fígado, eles são esterificados,

formando triglicerídeos com consequente aumento da formação de VLDL
(lipoproteína de densidade muito baixa). Além disso, a eliminação de VLDL-
triglicéride é dependente de insulina, logo, além das alterações que propiciam
sua formação, tem-se uma dificuldade na eliminação de VLDL, acumulando tais
substâncias.

Paralelamente, os pacientes diabéticos possuem baixos níveis de HDL

(lipoproteínas de alta densidade), que poderiam agir como agentes
antioxidantes (diminuindo os riscos de aterosclerose). Diante de tal panorama,
temos um aumento do risco cardiovascular nesses pacientes. Muitas das
complicações do diabetes mellitus giram em torno de danos teciduais, sejam
por complicações microvasculares ou macrovasculares. Fato é que, devido a
tais complicações, a expectativa de vida nesses indivíduos é menor, e as
consequências macrovasculares são as mais determinantes para isso.

Poucos órgãos e/ou tecidos conseguem permanecer ilesos ao dano tecidual

consequente do diabetes, alguns sofrendo diretamente pela hiperglicemia,
como as células β, as células endoteliais vasculares e outras apenas com as
consequências em cadeia.

Mas que produtos tóxicos seriam esses?

Como já vimos, a glicação não enzimática de proteínas de longa duração leva
à formação dos produtos de amadori que, com o passar do tempo, sofrem
rearranjos, desidratação e reação de fragmentação que dão origem aos AGEs
(produtos finais resultantes da glicação prolongada), que apresentam potencial
patogênico, como ativação das células do sistema imunológico e aceleração do
processo de aterosclerose, pois estimulam a deposição do LDL e colesterol na
parede dos vasos.

Uma consequência da neuropatia clássica do diabetes (assim como das

doenças vasculares periféricas) são as lesões e ulcerações nos pés, podendo
culminar em deformações, chamadas de “pé de charcot”. Tais lesões, além de
poderem influenciar diretamente a qualidade de vida, podem ser uma porta
para infecções (e, de maneira mais grave, a sepse). Em razão da
vascularização pobre, a cicatrização é bem arrastada.

Por fim, vale destacar mais uma complicação clínica do mau controle glicêmico
associada à hipertensão e à nefropatia diabética: a retinopatia. Tal
complicação clínica é crônica, normalmente se apresenta após 20 anos de
diabetes e torna o paciente vulnerável à catarata, ao glaucoma, podendo
chegar à perda da visão. A acantose nigricans é uma mancha escura que
aparece em locais de dobrinhas, como axilas, pescoço, barriga. Normalmente,
está relacionada com alterações hormonais, podendo ser um indicativo de
resistência insulínica e, consequentemente, um quadro de pré-diabetes tipo 2.

O metabolismo dos lipídios

Lipídeos
Os lipídeos constituem um heterogêneo grupo de substâncias orgânicas com
grande variedade estrutural, mas que possuem uma característica em comum:
são hidrofóbicos. Participam na composição de membranas, vitaminas (A, D, E
e K), hormônios e como sinalizadores biológicos e fonte de energia. São
frequentemente classificados de acordo com sua composição.

Os principais grupos de lipídeos são os ácidos graxos e derivados,

triacilgliceróis (Triglicerídeos/TAG), fosfolipídeos e os esfingolipídeos.

Ácidos graxos e derivados

São moléculas orgânicas formadas por ácidos monocarboxílicos de cadeias
longas de hidrocarbonetos, sem ramificações. Podem ser saturados (sem dupla
ligação), monoinsaturados (com uma dupla ligação) ou poli-insaturados (com
várias ligações duplas).

Triacilgliceróis (Triglicerídeos/TAG)
São moléculas orgânicas compostas de ácidos graxos associados ao glicerol.
Correspondem à principal forma de armazenamento e transporte de ácido
graxos (sua “energia” é mais eficiente do que o glicogênio, por exemplo). Além
disso, estão envolvidos com o isolamento térmico do tecido adiposo.
Os adipócitos (células do tecido adiposo) possuem em seu interior uma
vesícula repleta de triglicerídeos e, por serem péssimos condutores térmicos,
promovem um isolamento térmico essencial para o homem.

Fosfolipídeos
São componentes orgânicos constituídos de caudas apolares de ácidos graxos
e cabeças polares com fosfato. Correspondem ao principal componente da
bicamada lipídica da membrana celular.

Esfingolipídeos
São moléculas orgânicas com aminoálcool em sua composição.
Representam o segundo maior componente lipídico das membranas celulares.

Além desses grupos de lipídeos, há também o colesterol, que pode atuar

estabilizando as membranas lipídicas, é também precursor dos sais biliares e
dos hormônios esteroides (envolvidos com reprodução, crescimento e
regulação metabólica).

Metabolismo dos lipídeos da dieta alimentar

Os lipídeos começam a ser degradados no estômago pelas lipases lingual e
gástrica (elas se mantêm estáveis mesmo com o ácido estomacal). Com a
ação dessas enzimas ácidas, os TAG de cadeia curta e média são degradados.
O processamento dos lipídeos, em sua maioria, acontece no duodeno. Nele, os
lipídeos são emulsificados, aumentando a superfície de contato para as
enzimas agirem. Tal emulsificação ocorre devido aos movimentos peristálticos
associados aos sais biliares (produzidos no fígado e estocados na vesícula
biliar). Os TAG, colesterol e os fosfolipídeos sofrem a ação de enzimas
pancreáticas.
Com a ação da lipase pancreática, os TAG são clivados em ácidos graxos
livres e 2-monoacilglicerol. Essa enzima tem sua ação inibida pelos ácidos
biliares, sendo essencial o papel da enzima pancreática colipase, que
reestabelece sua ação.
Já os ésteres de colesterol são hidrolisados pela enzima pancreática hidrolase
dos ésteres de colesterol, gerando como produto colesterol e ácidos graxos
livres. Diferentemente da lipase pancreática, a hidrolase dos ésteres de
colesterol tem sua atividade aumentada quando em contato com os sais
biliares.
Os produtos da clivagem das enzimas pancreáticas associados aos sais
biliares e às vitaminas lipossolúveis formam as micelas mistas.
Os sais biliares são absorvidos no íleo e a mistura de lipídeos absorvida pelos
enterócitos vai para o retículo endoplasmático, local onde ocorre a biossíntese
de lipídeos.

Os novos TAGs e ésteres de colesterol recém-sintetizados se agregam em

meio aquoso devido às características hidrofóbicas, formando pequenas
vesículas de gordura. Para que essas gotículas não se agreguem, uma capa
de fosfolipídeos, colesterol não esterificado e Apoproteína B-48 (ApoB-48)
formam os quilomícrons nascentes, que são exocitados dos enterócitos para
os vasos linfáticos e seguem até a região torácica, onde passam para o
sangue.

No sangue, os quilomícrons nascentes interagem com outra lipoproteína, a

HDL (lipoproteína de alta densidade, popularmente conhecida como colesterol
“bom”). A partir dessa interação, o quilomícron recebe duas apoproteínas do
HDL, a ApoCₗₗ e a ApoE, tornando o quilomícron maduro. Em contrapartida, o
HDL, que possui a ApoA, recebe TAGs.
Passo a passo de como acontece o transporte de lipídeos: Via exógena:
Passo 1
A ApoCₗₗ no quilomícron maduro é responsável por ativar a enzima
lipoproteína-lipase (LPL), que é sintetizada pelos adipócitos e células
musculares e se localiza na superfície das células endoteliais da luz dos
capilares periféricos.
Passo 2
A partir dessas enzimas, os TAGs dos quilomícrons são hidrolisados em
ácidos graxos livres e glicerol; os ácidos graxos entram nos órgãos para
produção de energia e nos adipócitos para serem armazenados. Já o
glicerol é praticamente todo direcionado para o fígado produzir glicerol-
3-fosfato.
Passo 3
Após o quilomícron maduro “usar” a ApoCₗₗ, ele terá apenas a ApoB-48 e
a ApoE, além de um menor quantitativo de TAGs. Ainda contém ésteres
de colesterol, passando a ser um quilomícron remanescente.
Passo 4
A partir da ApoE, esse quilomícron remanescente é internalizado pelos
hepatócitos. Uma vez internalizado, ele é degradado e os produtos ficam
disponíveis no fígado, finalizando a via exógena de transporte de
lipídeos.

Passo a passo de como acontece o transporte de lipídeos : Via endógena.

Passo 1
Os ésteres de colesterol são remanejados para a produção de sais biliares, e
os TAGs são transformados em VLDL (lipoproteína de muito baixa densidade).
O VLDL contém ApoB-100, ApoCₗₗ e ApoE.
Passo 2
Ao sair do fígado, o VLDL também é capaz de ativar as enzimas LPL, que
hidrolisam os TAGs. Transformando-o em IDL (lipoproteína de densidade
intermediária).
Passo 3
Como a ApoCₗₗ foi “utilizada”, a IDL tem apenas ApoB-100 e ApoE, a partir da
qual ela pode retornar ao fígado.
Passo 4
Caso ela não volte, interage com outras enzimas e se transforma em LDL
(lipoproteína de baixa densidade), que contém colesterol e TAGs residuais.
Dependendo de sua composição, a LDL pode voltar para o fígado, uma vez
que ela não tenha mais a ApoE, pode ser internalizada por outras células não
hepáticas. Quando internalizada, os receptores de LDL podem ser reciclados e
o conteúdo de ésteres de colesterol, aminoácidos e TAGs remanescentes são
utilizados .
Passo 5
A HDL pode fazer o transporte reverso desse colesterol dos tecidos para o
fígado, para que seja utilizado e/ou eliminado, finalizando a via endógena do
transporte dos lipídeos.
Passo 6
Já o colesterol que permaneceu na corrente sanguínea, acaba interagindo com
o leito vascular, pode ser oxidado (oxLDL) e é captado pelos macrófagos que
residem na íntima do vaso sanguíneo.

Se os macrófagos se transformam em células esponjosas (acumuladoras de

oxLDL), essas células podem desencadear um processo inflamatório local, que
recrutará mais monócitos/macrófagos. Esse acúmulo, com o passar dos anos,
pode deformar a superfície interna do vaso (placa de ateroma) e abrir
pequeníssimos espaços entre as células endoteliais da parede do vaso,
servindo como um sítio para adesão e agregação plaquetária. Esses locais são
potenciais para a formação de trombos que, devido à pressão do sangue,
podem se soltar e causar trombose em diferentes sítios.

Quanto mais TAGs em sua composição, menos densidade a lipoproteína

possui. Assim, temos em ordem crescente de densidade a seguinte
distribuição: quilomícrons < VLDL < LDL < HDL.

Testes laboratoriais e correlação clínico-patológico

A avaliação do perfil lipídico tem ganhado cada vez mais importância clínica
por conta de sua correlação com as doenças coronarianas. Quando existem
alterações na concentração sanguínea dos lipídeos (colesterol total e frações e
triglicerídeos), ocorrem as dislipidemias. Tal alteração pode ser acima ou
abaixo dos valores de referências pré-estabelecidos.

Quando o médico solicita o lipidograma, compreende-se que deva realizar o

que chamamos de perfil lipídico, partindo das seguintes dosagens:
 LDL;
 HDL;
 VLDL;
 colesterol total e triglicerídeos.
A quantificação dos níveis de colesterol total, triglicerídeos e HDL é
realizada por teste enzimático colorimétrico, a partir de kits comerciais de boa
sensibilidade e especificidade. Para uma boa qualidade do teste, recomenda-
se separar o soro até 3 horas após a coleta. Esse soro pode ser armazenado
por até 7 dias sob refrigeração de 4 a 8°C.

Caso não seja viável para a rotina de trabalho do laboratório a separação do

soro nesse curto intervalo, a amostra de sangue total deve ser mantida entre
20 e 25°C por até 24 horas.

Já a avaliação de LDL pode ser quantificada ou estimada a partir da fórmula

de Friedewald. Porém, quando o paciente apresenta valores de triglicerídeos >
400mg/dL, a aplicação dessa fórmula pode estimar os valores erroneamente.
Nesse caso, a recomendação é realizar a dosagem por método colorimétrico.

Fórmula de Friedewald
[LDL]=((Colesterol Total)-HDL)-(Triglicerídeos/5)
Para determinar o valor de VLDL, utiliza-se a seguinte fórmula:
[VLDL]=triglicerídeos x 0,2

Alguns laboratórios incluem também a correlação entre colesterol total, HDL e

LDL para inferir fator de risco para doença coronariana, que são os Índices de
Castelli I e II.

Índice de Castelli I=[Colesterol total]/[HDL]

Índice de Castelli II=[LDL]/[HDL]

O risco cardiovascular aumenta quando o índice de Castelli I é maior que 4,4 e

o índice de Castelli II é maior que 2,9.

De maneira geral, as dislipidemias podem ser categorizadas de acordo com o

índice “bruto” alterado:

Hipercolesterolemia
Aumento apenas do colesterol.

Hipertrigliceridemia
Aumento apenas dos triglicerídeos.

Dislipidemia mista ou combinada

Aumento do colesterol e do triglicerídeo.
Caso seja importante levar em consideração as possíveis mudanças das
subfrações, existe a classificação baseada nos padrões de lipoproteínas,
conhecido como Fenótipos de Fredrickson.

Dislipidemias primárias

Entre as dislipidemias primárias, podemos destacar:

Hipercolesterolemia familiar
Há um defeito no receptor de LDL e, com isso, uma diminuição na depuração
da LDL. O indivíduo pode apresentar algumas características clínicas como
xantomas tendinosos, arco corneano e doenças coronarianas prematuras. Em
relação às características laboratoriais, o colesterol total fica aumentado, em
torno de 250 a 500mg/dL.
O controle do colesterol pode ser realizado por dieta, fármacos hipolipemiantes
e, em casos mais graves como os homozigotos (colesterol total >500mg/dL),
pode ser necessário o transplante de fígado. Outra dislipidemia primária que
cursa de maneira bem semelhante é a de defeito familiar de ApoB-100.

Hipercolesterolemia poligênica
É a dislipidemia primária mais comum. Não se sabe ao certo onde ocorre o
defeito genético, mas se acredita ser de origem multifatorial. Como
consequência, o indivíduo pode apresentar doenças coronarianas prematuras e
o colesterol fica em torno de 250 a 350mg/dL.
Seu controle pode ser feito por dieta e/ou utilização de fármacos
hipolipemiantes.

Dislipidemia com deficiência de LPL

Um subtipo de dislipidemia mais rara é a com deficiência de LPL. Com tal
deficiência, há diminuição da depuração de quilomícrons, podendo ocasionar
um retardo no desenvolvimento de lactentes, hepatoesplenomegalia, quadros
de pancreatite e dosagem de triglicerídeos acima de 750mg/dL.
O tratamento é baseado em dieta restrita em gorduras, com suplementações
específicas, entre elas de triglicerídeos de cadeia média.

Hipoalfalipoproteinemia familiar
Outro subtipo relativamente comum, a hipoalfalipoproteinemia familiar tem
como causa possivelmente mutações na ApoA. Com isso, a dosagem de HDL
permanece baixa, entre 15 e 35mg/dL.
A indicação de tratamento é prática de exercícios físicos e redutores de LDL
(uma vez que terá pouco HDL para fazer o transporte reverso do colesterol
para o fígado).

Dislipidemias secundárias
As dislipidemias secundárias podem ser consequentes de doenças de base,
medicamentos e/ou fatores ambientais, como o aumento de LDL-C,
hipotireoidismo, obesidade, diabetes mellitus, síndrome nefrótica, colestase,
hepatopatia, anorexia nervosa, deficiência no hormônio do crescimento,
diminuição de HLD-C, tabagismo, sedentarismo etc.
Indiscutivelmente, a principal causa das dislipidemias secundárias é o estilo de
vida atual, que em grande parte agrega sedentarismo com ingestão excessiva
de gordura saturada, colesterol e ácidos graxos trans (encontrados em
alimentos processados).

Além disso, quadros de diabetes mellitus, abuso de álcool e algumas drogas

também podem ser causas agravantes.
A dislipidemia diabética, em grande parte das vezes, cursa com triglicerídeos
elevados, aumento de LDL e baixas concentrações de HDL, atingindo
principalmente os pacientes com diabetes tipo 2.

Vale ressaltar a ocorrência de xantelasma (placas amarelas ricas em lipídeos

que aparecem nas pálpebras), que aparece quando os níveis de LDL estão
aumentados — com exceção dos pacientes de cirrose biliar, que podem
apresentar xantelasma mesmo com níveis lipídicos normais.
Apesar de ser mais difícil, porém não raro, existem casos em que a dosagem
de colesterol total e triglicerídeos estão abaixo do desejável. Isso normalmente
está relacionado a quadros de desnutrição, hipertireoidismo ou ainda alguma
síndrome de má absorção.

Mas eles são utilizados em laboratórios de pesquisas. A ultracentrifugação é

um deles, em que a classificação e a análise se baseiam na diferença de
densidade entre as lipoproteínas.
Outra técnica usada em pesquisas é a eletroforese, que separa as
lipoproteínas de acordo com a migração na malha eletroforética (gel de
agarose, gel de poliacrilamida ou fita de acetato de celulose), possibilitando
uma análise qualitativa e semiquantitativa. A dosagem de ApoB e Lp(a),
realizada a partir de testes de radioimunoensaio e ELISA, também não é
empregada em rotinas de laboratórios e sim em pesquisa.

O plasma pode ser avaliado após repouso de 16 horas mantido na temperatura

de 4°C. Após o tempo de incubação, o tubo é analisado com uma luz forte
contra um fundo negro.