ENDOCRINOLOGIA

O túbulo renal reabsorve uma certa quantidade de glicose, depois disso ela começa a se acumular nos túbulos,
exercendo poder osmótico sobre as células tubulares, levando a poliúria. O quadro inicial mais comum de pacientes
com diabetes é não ter sintomas.

Glicose alterada: >99.

2 glicemias em jejum séricas acima de 125 fecham o diagnóstico de DM. O TOTG deve ser solicitados em casos de
pré-diabetes: quando a primeira glicemia em jejum fica entre 100 e 125. No TOTG vai fazer a dosagem na hora 0 e 2.

Se o resultado do TOTG for entre 140 e 200 será chamado de intolerância reduzida à glicose. TOTG em pacientes com
glicemia normal: obesidade, mulheres que tiveram diabetes gestacional, fazer TOTG 3 meses após o parto, paciente
com SOP. Pode pedir sempre também a hemoglobina glicada, mas estar atento ao método laboratorial utilizado para
realização do exame, o diagnóstico só pode ser fechado através da hemoglobina glicada se o método utilizado for
HPLC.

A hemoglobina glicada no valor de 7 representa uma média de aproximadamente 150, e significa que o paciente está
compensado. Glicemia em jejum para pacientes diabéticos deve estar entre 80 a 130, glicose pós-prandial é medida
após 2h e no paciente diabético deve estar abaixo de 160 (ou 180 dependendo da literatura).

A insulina começa a ser liberada logo após a refeição, quando aumenta o estímulo de glicose. Ela leva à hipoglicemia,
armazena glicose sobre forma de triglicerídeos nos adipócitos e como glicogênio no fígado. A insulina favorece o
anabolismo, ela favorece a captação de aminoácidos e consequentemente a síntese proteica e impede a degradação
de proteínas, é anabólica e anti-catabólica. Impede a gliconeogênese.

Dosagem de glicose sérica aleatória acima de 200 COM sintomas: diagnóstico. NUNCA PEDIR TOTG PARA PACIENTE JÁ
DIABÉTICO OU PACIENTE COM SUSPEITAS QUE SEJA SINTOMÁTICO.

Glicose aumentada em infecções/queimaduras...: Os hormônios contra insulínicos aumentam para evitar a

hipoglicemia: glucagon, cortisol, GH, catecolaminas.
 Diabetes Mellitus

Diabetes é uma doença metabólica, onde se tem um aumento do risco de doenças cardiovasculares, doença
renal crônica, cegueira, nefropatia, neuropatia, diminuindo a qualidade de vida do paciente e aumentando a
mortalidade. Definição: doença onde há hiperglicemia, esse aumento da glicose pode ser por defeito na secreção da
insulina ou na ação da insulina, então o paciente pode ter diabetes porque ele não tem insulina, porque ele tem
pouca quantidade de insulina no sangue, ou porque ele tem quantidade suficiente, mas é uma insulina que não
consegue agir (é a famosa resistência periférica à ação da insulina). Então quando eu tenho esse desequilíbrio entre
secreção e ação da insulina, acabo tendo o aumento da glicemia.

Vamos lembrar um pouco da fisiologia: a insulina é produzida no pâncreas, que é dividido em pâncreas
endócrino e pâncreas exócrino. No pâncreas endócrino, temos as ilhotas, que são estruturas celulares especializadas
em produzir glucagon, insulina e somatostatina. A célula Beta da ilhota produz insulina e a célula Alfa produz
glucagon. Pra que haja liberação da insulina na célula Beta, é preciso de um estímulo, e o principal estímulo é a
glicemia alta, principalmente após fazer alguma refeição ou devido à injeção de soro glicosado. Então glicose na
corrente sanguínea é um estímulo pra liberação da insulina.

Como isso acontece intracelular? As células Beta, assim como todas as células do corpo, têm canais transportadores
de glicose, chamados de GLUT2, que é por onde a glicose entra na célula, simplesmente por diferença de
concentração, sem gasto de energia. Aumentou a glicemia, a glicose entra através do GLUT2 dentro da célula Beta,
com o objetivo de formar ATP. Entra na via glicolítica, sofre fosforilação, se transforma em glicose-6-fosfato, sofre
oxidação até transformar em ATP. Começa a elevar a concentração de ATP dentro da célula, que inibem os canais de
Potássio, gerando uma despolarização da membrana celular, abrindo os canais de Cálcio voltagem dependentes. Há
um influxo de cálcio, que faz com que a vesícula que contém insulina vá até a superfície da membrana celular, se
acople e libere toda a insulina pra fora da célula.

Existe medicação que faz isso, as sulfoniluréias: a glibenclamida, gliclazida, glimepirida. Elas se comportam como o
próprio ATP. Então, inibem canal de Potássio, despolarizam a célula, abrem canal de Cálcio, o influxo de Cálcio é o
sinal que a vesícula precisa se ligar na membrana e liberar toda a insulina por exocitose.

Um esquema pra gente poder entender (slide): GLUT2, influxo de glicose pra dentro da célula. Aqui é a via glicolítica,
onde a glicose se transforma em glicose-6-fosfato, por uma enzima chamada glicocinase. É fosforilada, depois é
oxidada, se transforma em ATP, muito muito muito ATP, bloqueia canal de Potássio, fica muito potássio dentro da
célula, despolariza a membrana celular, abre canal de Cálcio, muito Cálcio informa pra vesícula que ela tem que se
acoplar e liberar toda a insulina pra fora da célula.

E pra quê serve a insulina? A insulina faz parte do metabolismo dos carboidratos, metabolismo dos lipídeos,
metabolismo das proteínas, em órgãos, principalmente fígado, músculo e tecido adiposo. Então, com relação aos
carboidratos, ela aumenta o transporte de glicose pra dentro da célula, transporte de aminoácidos e íons, aumenta a
síntese de glicogênio e aumenta a glicólise. Então pra resumir isso, ela evita a hiperglicemia.

Toda vez que eu tiver aumento da glicose sanguínea, a insulina vai disparar todos os mecanismos pra que a glicose
volte ao valor normal. Como ela faz isso? Primeiro, se tem muito açúcar no sangue, ela facilita a entrada na célula. Em
todas as células existe o GLUT, mas ele não está na superfície da membrana, na maioria delas. Quando a insulina se
liga ao receptor dela, ela ativa mecanismos pra que esse GLUT vá pra fora das células, fique exposto na membrana,
pra glicose conseguir entrar. Então se não tiver insulina, não tem como haver entrada de glicose na célula, porque o
GLUT tá internalizado e só vai pra membrana depois que há uma ligação do receptor de insulina com a insulina. Esse
aumento do transporte de glicose é mediado pela insulina, porque precisa da ligação dela com seu receptor, pra que
o GLUT vá pra membrana e haja o influxo de glicose. Quando a insulina se desliga do seu receptor, esse GLUT retorna
pra dentro da membrana, e vai acontecer tudo isso de novo quando a glicemia voltar a subir, porque a insulina é
liberada, que se liga onde tem receptor de insulina. A célula Beta já tem o GLUT pronto na membrana.
Esse é um dos sinais que a insulina gera quando se liga. Todo mecanismo hormonal de fisiologia, pra cada hormônio
tem uma resposta diferente. A insulina quando se liga ao seu receptor, gera inúmeras reações, uma delas vai fazer
com que o GLUT vá pra superfície. Outra vai ativar uma série de enzimas importantes. Por exemplo, no músculo ou
no fígado, a insulina faz com que a glicose em excesso se transforme em glicogênio. Pra isso, quando a insulina se liga
ao seu receptor, na célula hepática, induz à síntese de várias enzimas responsáveis por transformar glicose em
glicogênio. Lá na célula do adipócito, quando a insulina se liga ao seu receptor, faz com que toda a glicose entre e
ativa também algumas enzimas que vão fazer que não haja lipólise. Vai ativar umas, bloquear outras.

Mas porque aumenta a síntese de glicogênio? Quando a gente come mais do que a gente precisa, digamos que um
indivíduo que tem 70kg precisa de 1.700 calorias e ele comeu 2.500 calorias, existe a insulina que vai fazer com que
todo esse excesso de glicose, seja armazenado, vai aumentar o transporte de glicose pra dentro da célula. Ainda tem
glicose no sangue? Vai fazer um depósito de glicose no fígado, que é o glicogênio. Cada pessoa tem uma quantidade
de estoque de glicogênio, e se tem ainda glicose, o glicogênio vai fazer lipogênese, vai armazenar todo esse
carboidrato sob a forma de triglicérides (é gordura provinda do açúcar, não de gordura).

Se você pegar hoje um exame do seu paciente, que tem triglicérides alto, se você quebrar a molécula, ele é glicerol e
ácidos graxos, o glicerol vai virar açúcar e os ácidos graxos, corpos cetônicos. Não vai adiantar reduzir a quantidade de
óleo, pois o problema tá no açúcar: massa, refrigerante, arroz, pão, doce, bala, chocolate, tapioca, etc. Ele precisa
parar de comer essas coisas e fazer exercício físico, pra usar o glicogênio e depois usar a gordura como fonte de
energia. Quem vai ativar a utilização dos triglicérides como fonte de energia vai ser o glucagon. Quanto tem
quantidades iguais de glucagon e insulina, há um equilíbrio, normoglicemia. Quando tem excesso de glucagon e
menos insulina, hiperglicemia. Quanto tem mais insulina do que glucagon, hipoglicemia. Começou a engordar, ganhar
muito peso, a ação da insulina é dificultada, e vai ter hiperglicemia.

Nos adipócitos, a insulina diminui a lipólise, porque se eu não quero hiperglicemia, não vou ficar quebrando
triglicérides. Paciente que tem resistência à insulina começa a perder muito peso, a glicose vai estar bem alta, porque
ela não entra na célula, poliúria e polidipsia. Por ter uma hiperglicemia, vai ter osmolaridade plasmática aumentada,
vai sentir sede. Com relação às proteínas, aumenta a síntese de DNA, aumenta a síntese proteica, e reduz o
metabolismo proteico.

Resumindo as ações no fígado, a insulina vai fazer a síntese e armazenamento de glicogênio, inibe glicogenólise
(quebra de glicogênio), faz depósito na forma de glicogênio, aumenta síntese proteica, inibe cetogênese,
glicogenólise e neoglicogênese hepática, ou seja, se o paciente precisa gerar glicose, tem a neoglicogênese, onde vai
fazer glicose, com substratos não glicídicos, pode usar aminoácidos ou corpos cetônicos..

Com relação ao tecido adiposo, a insulina faz a síntese e armazenamento de gordura na forma de triglicérides, então
1g de gordura= 9kcal versus 1g de carboidrato=4kcal. Inibe a lipase hormônio sensível, motivo pelo qual a insulina
previne a lipólise. O paciente DM tipo 1 tem mais chances de ter cetoacidose diabética, pois ele não tem o bloqueio
sobre essa enzima, começa a fazer lipólise, e como ele não tem insulina, vai ter hiperglicemia. Essa glicose fica no
sangue, e ele ativa todos aqueles mecanismos hepáticos, porque não vai ter insulina: neoglicogênese, glicólise,
lipólise (gerando mais glicose e ácidos graxos). Os ácidos graxos vão pro fígado, vão se transformar em corpos
cetônicos, que são ácidos. O sistema tampão vai tentar tamponar esses corpos cetônicos, mas é um ciclo vicioso, vai
usando o bicarbonato até acabar, então acontece acidose metabólica, que quem originou foi o diabetes, então é uma
cetoacidose diabética.

No músculo acontece a mesma coisa, também armazenamos açúcar sob a forma de glicogênio, promove captação de
glicose. Então o músculo é um tecido fundamental, porque ele participa no depósito daquela glicose em excesso, é
uma célula que capta glicose. Pacientes com sarcopenia, com baixa quantidade de massa magra, têm mais tendência
a desenvolver distúrbios metabólicos.
Com relação ao crescimento, há um estímulo do transporte de aminoácido pras células, aumenta os processos de
tradução, inibe o catabolismo proteico e no fígado, deprime a gliconeogênese. Promove a captação de glicólise,
aumenta a síntese proteica através do aumento do transporte de aminoácidos. Como catabolismo inibe a quebra de
glicogênio como fonte de energia e inibe a degradação proteica no músculo. No fígado ela deprime a gliconeogênese,
ou seja, inibe as enzimas que vão fazer síntese de glicose com substratos não glicídicos, por exemplo, se não há fonte
nenhuma mais de gordura, como as crianças da África, o corpo vai começar a usar proteína como fonte de energia, e
músculo é proteína.

Ações do glucagon

Diminui a glicólise (utilizar glicose na via glicolítica pra gerar ATP), aumenta a quebra de glicogênio, aumenta a
formação de glicose, aumenta a cetogênese (utilização de corpos cetônicos como forma de energia), e diminui a
lipogênese (faz lipólise).

Insulina e glucagon têm que estar em equilíbrio, se tiver um maior que o outro, mais insulina do que glucagon vai ter
hipoglicemia e ao contrário, hiperglicemia. Quando o indivíduo acabou de comer, a insulina vai estar maior, gerando
aumento da captação muscular de glicose, aumento de lipogênese, inibição de lipólise, aumento da captação de
glicose no fígado, diminuição da glicogênese hepática. Quando o indivíduo está em jejum, acontece ao contrário, há
aumento de glucagon, tem lipólise, gliconeogênese hepática.

Diabetes

Diabetes existe tipo 1, tipo 2, gestacional, genético, lada, e por outras doenças (endócrinas, fibrose cística,
pancreatite crônica). Não quero que vocês falem que o paciente tem diabetes insulino dependente ou insulino
independente, isso não existe mais, está desatualizado.

Diabetes Tipo 1: Há destruição da célula Beta, tem autoanticorpos contra as células Beta. Deficiência absoluta de
insulina e representa de 5 a 10% de todas as pessoas que têm diabetes. Geralmente o paciente desenvolve essa
diabetes quando há uma destruição maior que 90% das células Beta, antes disso ele vai conseguindo controlar.

Diabetes Tipo 2: São graus variados de resistência insulínica, então inicialmente não falta insulina, mas ela não
consegue agir, não se liga ao seu receptor. Pode ser defeito na ação, e depois pode gerar um defeito na secreção de
insulina também.

Diabetes Gestacional: Acontece durante a gestação. Então se chegar paciente que sabe da gestação há 4,5S, ela já
era diabética, pois o diabetes gestacional, começa principalmente a partir de 24S, porque é nessa fase da gestação
que o hormônio placentário começa a ser liberado, e ele induz a essa hiperglicemia. Como é o Diagnóstico pré-natal?
Se a glicemia estiver acima de 92mg/dL e acima de 126mg/dL a gente diz que ela já tinha diabetes antes. Se na
primeira consulta deu, por exemplo, 98mg/dL, ela é diabética, então todo mês pedir glicemia capilar, e se de uma
hora pra outra, na 24S, a glicemia começa a ir pra 150, 170mg/dL, aí vou ter que tratar, dar insulina. Se a gestante
chegou com glicemia de 85mg/dL na primeira consulta, vai ter que fazer o TOTG com 24-28S, e qualquer um dos três
resultados alterados (0h ≥92mg/dL, 1h ≥180mg/dL, 2h≥153mg/dL), tem diabetes gestacional. Pode ser que depois
que ela tiver o bebê, as glicemias normalizem.

Outros tipos: defeitos genéticos funcionais da célula Beta (as vezes o paciente produz quantidade insuficiente de
insulina porque já tem um defeito na produção da insulina), defeitos na ação da insulina (não consegue se ligar ao
receptor, formada geneticamente errada), doenças do pâncreas exócrino ( se é etilista, se tem várias pancreatites
agudas e acaba desenvolvendo uma pancreatite crônica, se comportam como DM tipo 1), doenças endocrinológicas
(Sd. Cushing, Acromegalia, Feocromocitoma), medicações (corticóide, betabloqueador, diuréticos), infecções (há
diminuição dos hormônios contrarreguladores, como cortisol, glucagon, catecolaminas, Gh. Durante momentos de
infecção, estresse, nosso corpo precisa de glicemia, de açúcar, então todos os hormônios que agem contra a insulina,
 o que facilita aumento da glicose. Ninguém vai ter diabetes devido à uma infecção. Porém, um indivíduo já diabético
pode ter aumento das glicemias devido à um evento infeccioso, como um infarto, uma cirurgia, um trauma.

Porque corticóide aumenta glicemia? Porque cortisol é um hormônio diabetogênico, tudo que a insulina faz, ele faz
ao contrário. O cortisol age favorecendo o aumento da glicose, por isso ele é classificado como glicocorticoide, a
gente tem vários hormônios produzidos pelo córtex adrenal, glicocorticoide, mineralocorticoide, então corticóide
pode ser um dos dois. O cortisol tem o nome de glicocorticoide por causa de uma das ações mais importantes, que é
sobre o metabolismo da glicose.

Epidemiologia

346 milhões de pessoas no mundo têm diabetes, 3,4 milhões dessas pessoas morreram em 2004 por conta direta ou
indiretamente do diabetes, e nos países de baixa renda 80% das mortes ocorreram por conta do diabetes, direta ou
indiretamente.

Uma pesquisa feita ano passado, 2016, mostrou que o diabetes em 10 anos, passou de 5,5% pra 8,9% dos brasileiros.
Quase 9% dos brasileiros tem diabetes, cresceu em 61,8% o número de pessoas diagnosticadas com diabetes.

Está relacionado com a faixa etária, principalmente o tipo 2, aumenta junto com a faixa etária, e também com anos
de estudos, é muito mais frequente em população de baixa renda, é mais frequente em pessoas que não tem estudo:
12 anos ou mais de estudo, 4,6%; pessoas de 0-8 anos de estudo, 16,5%, mais que o dobro de chances de ter
diabetes.

Diabetes Mellitus tipo 1

Deficiência absoluta de insulina, consequente à destruição autoimune das células Beta, tipicamente esses pacientes
tem IMC normal, a maioria das vezes eles têm um peso normal. Prestar atenção durante a anamnese, se esse
paciente está com peso normal devido à grande perda de peso nos últimos meses, porque daí ele se encaixa em DM
tipo 2.

Quem tem DM tipo 1 tem maior tendência a fazer cetose, cetoacidose diabética, porque tem deficiência absoluta de
insulina. Enquanto eu tenho um pouquinho de insulina, eu consigo prevenir a lipólise, porque eu consigo bloquear
aquela enzima que falei pra vocês, agora quando eu não tenho nada de insulina, começa a fazer lipólise.

Necessidade de insulinoterapia como tratamento, a cetoacidose diabética pode ser a manifestação inicial em 30%
dos adultos, mas em cerca de 65% das crianças, vão abrir um quadro de diabetes com cetoacidose diabética. Então
vai chegar na UPA, no seu plantão, uma criança de 3 anos que o pai vai dizer pra você que ela tá doente, que tá
emagrecendo, não tá comendo, fazendo muito xixi, bebendo muita água, e você tem que medir uma glicemia dessa
criança, tem que lembrar que a maioria vai abrir quadro de cetoacidose.

O DM tipo 1 é dividido em 4 fases:

1. Pré-clínica: fase em que a paciente tem susceptibilidade genética, autoimunidade.

2. Início clínico do diabetes.
3. Remissão transitória: depois que o paciente desenvolve hiperglicemia, ele ainda tem 10% das células funcionando,
uma dose mais baixa de insulina vai normalizar. Quando há hiperglicemia, há glicotoxicidade, então pode até estar
produzindo insulina, mas a glicose alta gera um bloqueio. Começa a usar a insulina e acaba com a glicotoxicidade,
aumenta a concentração de insulina endógena, mas se já está dando a exógena, começa a reduzir a insulina dele.
Mas daqui a 6 meses a 1 ano não tem mais nada de insulina, porque as que estavam funcionando, começam a ter
autoimunidade, ela destrói e depende 100% da insulina exógena, e começa a ter hiperglicemias, devido à quantidade
de insulina exógena ser pouca, tendo que aumentar.
4. Diabetes estabelecido associado a complicações agudas e crônicas.
Características a gente falou: início abrupto e sintomático, o DM sabe o dia que ele ficou diabético, porque a glicemia
vai aumentando e ele tem cetoacidose. Geralmente o tempo da cetoacidose e o início da destruição, são 2 meses, 3
meses, porque ele não tem insulina. Cetose frequente, peptídeo C negativo (a insulina é produzida e tem 3 cadeias, A
B e C, existem enzimas que clivam essas cadeiras e separam, a cadeira C é o peptídeo C. Essas 3 cadeias estão dentro
da vesícula que formou a insulina, que no começo por ser maior se chama pró-insulina. A e B formam a insulina e a C
vira peptídeo C. Quando a vesícula se abre na membrana, libera tanto a insulina quanto o peptídeo C, em
quantidades iguais. Então se eu não formo insulina, não vou formar peptídeo C.), anticorpos positivos, história
familiar baixa, porque é uma doença monogênica, é HLA-DR3 e DR4, é uma molécula de histocompatibilidade,
tratamento é insulina e lembrar que tenho uma doença autoimune e mais chances de ter outras doenças autoimunes
também. É importante lembrar de investigar hipotireoidismo e doença celíaca, todo ano fazer TSH e
antitransglutaminase IgA, por causa dessa associação com doença autoimune.

Etiologia e fisiopatologia: Susceptibilidade genética HLA-DR3 e DR4, como fatores desencadeantes, alguns alimentos
como leite de vaca, introdução precoce de glúten e cereais, alimentos contendo nitrito, algumas infecções virais
(CMV, Rubéola, Coxsackie) e algumas drogas que aqui no Brasil a associação é mais rara.

Quais são os autoanticorpos? A gente sabe que esse sistema imunológico de células T e células B produtoras de
anticorpo infiltram as ilhotas, destroem as células Beta. E quais são os principais anticorpos? O Anti-Insulina (AAI),
Anti-Ilhotas de Langerhans citoplasmático (ICA), o Anti-GAD que é o mais frequente, mais sensível e mais específico,
então se eu tiver que dosar um anticorpo, eu doso ele, que é uma enzima presente nas células Beta; e o Anti-IA2, que
também é uma proteína da membrana, que a gente também dosa em pacientes com DM tipo1. O mais importante
pra vocês é o Anti-GAD (ela não falou o nome inteiro, mas vou colocar aqui: anti-enzima descarboxilase do ácido
glutâmico 65).

Diabetes Tipo LADA

É um diabetes autoimune também, mas que se apresenta no adulto, principalmente a partir de 25 anos, nessa faixa
etária dos 20 anos. Porque a gente chama LADA? Devido a ser um DM autoimune latente, doença mais branda. Talvez
a produção de autoanticorpos seja menor, ou a interação antígeno-anticorpo seja mais lenta, daí o paciente vai
chegar até os 20 anos sem desenvolver a doença, mas aos 20 e poucos anos ele vai ter a diabetes. Muitas vezes o
paciente vai ser tratado como uma diabetes do tipo 2, nos primeiros 6 meses pode ser que dê certo, mas depois
desse tempo ele vai ter necessidade absoluta de insulina, e quando dosa o Anti-GAD, dá positivo. Então a velocidade
de destruição é mais lenta que dos pacientes com DM tipo 1.

Como a gente faz diagnóstico: a idade (até 65 anos pode ter LADA, mas é muito difícil), ausência de cetoacidose ou
hiperglicemia no diagnóstico, sem necessidade de insulina por pelo menos 6 a 12 meses (a evolução pra
insulinoterapia é muito mais rápida do que pra um diabético tipo 2), ao dosar Anti-GAD a maioria dos casos é
positivo.

Diabetes Mellitus tipo 2

90 a 95% dos pacientes tem DM tipo 2, geralmente após os 40 anos (mas hoje em dia também existe criança com a
doença, principalmente nos EUA, devido à obesidade), adolescentes e adultos jovens também. Eles não vão
complicar com cetoacidose diabética, eles vão complicar com a hiperosmolar hiperglicêmica, porque eles ainda têm
insulina, por mais que seja pouca. A maior parte deles tem síndrome metabólica (circunferência abdominal acima de
102 cm no homem e 88 cm na mulher e outro que ela não lembra o nome, que é 90 no homem e 80 na mulher,
também têm triglicérides elevado, HDL, PA e glicose, mas obrigatoriamente a circunferência abdominal). A clínica é
de início lento, geralmente acima dos 40 anos, não faz cetose, não vai ter aqueles sintomas clássicos. Lembrar que
paciente obeso, com histórico familiar e acantose nigricans axilar ou cervical, que é um sinal de resistência periférica
à insulina, não preciso dosar a insulina pra fazer diagnóstico de resistência insulínica, o diagnóstico é clínico , só
preciso olhar pro paciente.
Se o paciente tem sobrepeso, histórico de ovário policístico, diabetes gestacional, histórico familiar de diabetes, se
tem mais de 40 anos precisa fazer glicemia todos os anos.

Os pacientes que estão evoluindo com a doença, no início não têm sintomas. Então vai chegar pra vocês o
paciente com glicemia de jejum acima do valor de referência entre 130 e 140, vocês vão pedir pra esse paciente
repetir numa segunda ocasião, tem que estar de jejum de no mínimo 8h e esse paciente vai se apresentar muitas
vezes com obesidade, presença de gordura visceral e da circunferência abdominal. Ao conversar com ele sobre a
história familiar vai ter sinal positivo pra diabetes em pai, mãe, avôs maternos ou paternos e sobre o sinal clínico de
resistência a insulina que é a acantose. Geralmente esses pacientes não fazem Cetose porque eles ainda têm uma
boa quantidade de insulina e isso previne todo o outro mecanismo explicado na aula passada de lipólise. Peptídeo C
positivo porque ele tem insulina e a gente sabe que peptídeo C e insulina são secretados juntos e ele tem esse
peptídeo C também. Anticorpos negativos no paciente com diabetes tipo dois e o tratamento sempre, tanto no 1
quanto no 2, envolve mudança do estilo de vida mais medicação oral, podendo progredir para o uso de insulina de
acordo com a doença. Não tem associação com doenças autoimunes.

Fatores de risco para o diabetes tipo 2: Obesidade que é o mais importante; história familiar de diabetes (pai,
irmãos, avós); raça/etnia (indivíduos negros, índios e oriundos das ilhas do pacifico); idade a partir de 45 anos;
pacientes que já tiveram diagnóstico prévio de pré-diabetes é aquele que lá pelos seus 22 anos engordou muito e
chegou a uma glicemia de 110, mas mudou seu estilo de vida e ela abaixou ai depois de 5 anos ele ganha peso
novamente e ele tem mais fatores de risco para desenvolver diabetes, pois ele já tem uma história genética e na hora
que ele começar a ganhar peso e ficar sedentário a glicemia começa a subir. Quem tem história de pré-diabetes tem
mais chance de evoluir depois pra uma diabetes; hipertensão arterial; dislipidemia; HDL baixo, triglicérides acima de
250, se ele tem triglicérides alto ele ta consumindo muito carboidrato, mais do que deveria. Já tínhamos visto que
carboidrato nada mais é do que açúcar; pela própria dieta o paciente pode ter mais chance de ter uma diabetes;
mulheres que tiveram diabetes gestacional; tabagismo. Mas é importante lembrar que a obesidade é o mais
importante fator de risco, mas claro que associado com uma história familiar, com história familiar ele tem bem mais
chance de ter essa diabetes.

Os principais mecanismos responsáveis pelo diabetes tipo 2: Resistência periférica à ação da insulina, tanto
nos adipócitos, como principalmente nos músculos esqueléticos; secreção deficiente de insulina; aumento da
produção hepática de glicose resultante da resistência a insulínica no fígado, então se a insulina não ta agindo nem
no músculo esquelético, nem no fígado não vai haver inibição da gliconeogênese no fígado e não vai haver
armazenamento de glicose na forma de glicogênio e tudo isso leva a uma hiperglicemia.

A resistência insulínica é a redução da ação biológica da insulina e por isso que é preciso entender a fisiologia.
Ela é caracterizada por hiperinsulinemia, podendo ser com normo ou com hiperglicemia, o paciente pode ter
resistência a insulina e ainda ter uma glicose normal, mas a glicose dele na dosagem vai ser de 89,94... A insulina que
normalmente fica entre 10 e 12 nesse paciente vai estar 35. Eu não preciso dosar insulina como já falei pra vocês,
mas esse indivíduo que vai chegar pra mim com essa glicose de 93 vai ser obeso, vai ter acantose nigricans cervical ou
ele vai ter axilar ou ele tem umas bolinhas que vão ser presas por uma base que a gente chama de acrocórdons.
Existem pessoas que vão ter resistência a insulina sem ter obesidade e são mutações genéticas, vai chegar o paciente
com muita acantose e a relação da glicose da insulina e ela vai estar alta e quando você vê o paciente ele é magro ou
com sobrepeso que não vai justificar... Nesse paciente temos que investigar causas secundárias de resistência à
insulina. E essa resistência insulínica é o principal fator patogênico do diabetes mellitus tipo 2.

Os mecanismos responsáveis pelo diabetes: Octeto de defronzo mostra todos os possíveis mecanismos para o
aumento da glicose no sangue no paciente diabético. Hoje já temos medicação pra atuar contra todos esses
mecanismos, então o incremento da reabsorção de glicose via renal também como um fator que pode levar a uma
hiperglicemia. Hoje temos os inibidores o SGLT-2 que é o co-transportador de glicose/sódio no túbulo proximal que
você bloqueia essa reabsorção de glicose e o paciente ele tem uma glicosúria e diminui a glicemia. Medicações que
fazem o aumento da captação de glicose no músculo, ou seja, a diabetes leva a uma diminuição da capacidade da
captação de glicose, a metformina age assim, a insulina e a pioglitazona que é uma tiazolidinediona. No fígado a
gente viu que passa na patologia onde há uma maior produção de glicose no fígado e a gente vai atuar diminuindo
esse incremento de glicemia hepática. Paciente com diabetes tipo 2, ele acaba produzindo muita glicose no fígado,
pois ele não tem a insulina pra ir lá bloquear a neoglicogênese e a glicólise. Os neurotransmissores GLP-1 em
pacientes com diabetes tipo 2, tem deficiência dessa molécula que é uma incretina e essa molécula é muito
importante, pois ela é responsável por aumentar a secreção de insulina toda vez que a gente come e reduzir a
secreção de glucagon e o GLP-1 também age a nível de sistema nervoso central regulando o apetite então são todos
esses mecanismos que a gente revisou um pouquinho ontem e a gente vai relembrar quando falar dos remédios.

Paciente com síndrome metabólica que também é um fator de risco para o diabetes como os que a gente já
falou. E como eu faço diagnóstico de diabetes? O normal é quem em jejum seja abaixo de 100, então até 99 uma
glicemia é normal, a tolerância diminuída a glicose é um exame que a gente faz com o paciente e pede pra ele ingerir
75 gramas de glicose anidra e esse paciente vai pro laboratório, colhe a glicemia de jejum, toma esse liquido que é
bem doce pra que tenha uma sobrecarga de glicose no paciente e duas horas depois você mede novamente a glicose
desse paciente. Pra cada valor você pode enquadrar esse paciente em um diagnóstico, então o normal é que depois
disso (2h após TOTG) a glicose esteja menor do que 140, então se depois que fizer o teste o paciente apresenta uma
alteração maior ou igual a 140, porém menor que 200 eu enquadro ele como pré-diabético e se ele for maior que 200
esse paciente é diabético. Lembrando que o normal é que seja menor que 140 depois do teste que é o valor da nossa
glicose pós-prandial. Aferir a glicemia logo após comer ou depois do teste não é parâmetro pra dizer nada, não da
pra falar que a pessoa seja diabética ou não. A insulina quando você acaba de comer ela demora duas horas pra agir
e fizer tudo o que ela precisa. Ela demora de 9 a 10 minutos para poder se elevar, alcança um platô com 30 minutos,
começa a diminuir com 90 minutos e com 120 minutos já não tem ação da insulina pós-prandial, ou seja, aquele pico
de insulina pós-prandial ele começa e com duas horas a insulina volta aos valores basais, então eu não posso querer
avaliar se o paciente tem ou não hiperglicemia por um tempo que ainda não deu tempo da insulina agir. Toda vez que
for medir a insulina pós-prandial tem que ser após duas horas.

Quando o paciente tem uma de jejum maior ou igual a 100 e menor que 126 ele não é diabético ele tem
intolerância a glicose diminuída ou pré-diabetes. Paciente chegou com exame de glicemia de jejum de 115, ele tem
uma pré-diabetes. A de jejum dele pode ser de pré-diabetes, mas ele pode não se comportar de forma legal quando
há uma sobrecarga de glicose, então se eu ficar só dosando a de jejum talvez eu demore a fazer o diagnóstico de
diabetes porque o jejum dele ta preservado, ou seja, os picos de glicemia para os basais estão normais, porém toda
vez que ele é submetido a uma sobrecarga de glicose ele não tem capacidade de normalizar a glicemia. Chegou
paciente com pré-diabetes, tem que orientar a alimentação e tudo mais, porem tem que pedir o teste oral de
intolerância à glicose, porque ele pode muito bem estar com 118 de jejum, você acha que ele é pré-diabético, mas
depois de fazer o TOTG a glicemia dele vai lá pra maior ou igual a 200 e ele fica um tempão como pré-diabético sendo
que na verdade se ele for submetido a esse exame do TOTG você vê que ele já é diabético, o jejum fica entre os
valores de pré-diabetes, mas toda vê que ele é submetido à sobrecarga de glicose a glicemia dele não consegue se
normalizar e o que acontece é que ele está ficando hiperglicêmico nos períodos do dia que ele come e isso já
ocasiona problemas no paciente, a hiperglicemia leva a um quadro de glicotoxicidade, o corpo e a células não foram
feitos para se adaptarem a glicose elevadas e tudo isso causa problemas.

Paciente que chega com glicose de jejum de 118 e faz o teste de TOTG e da 143, ele é pré-diabético tanto
porque a de jejum deu alterado como porque ele tem intolerância à glicose diminuída e isso quer dizer que ele não
tolera elevadas concentrações de glicose, o corpo dele não tolera a sobrecarga de glicose. O paciente também pode
ter glicemia de jejum normal e durante a gravidez faz o TOTG e acaba vindo alterado. Paciente que já chega pra você
com glicemia de jejum de 140 você nem precisa fazer o teste de intolerância à glicose, se chegou ao consultório pra
você com glicose de jejum acima de 126 tem que repetir a glicemia de jejum, se ela continuar acima de 126 ele tem
diabetes, já começa a tratar. Supor outro paciente que chegou com 128 de jejum e quando você repetiu a segunda
depois que ele fez dieta, atividade física... Veio com 115. Então ele teve uma de 128 e depois uma de 115 ai você vai
fazer o teste oral de tolerância à glicose. (fala da glicada que ela não pede porque aqui em pvh não tem o método
certo pra diagnóstico) (fala de avaliar exames, valores de referencia, unidades de medida...) Paciente chegou e tava
passando muito mal, chegou à UPA e lá fizeram vários exames nele, mas ele não tava de jejum e ai chegou uma
glicemia maior ou igual a 200 e ele Chegou referindo sintomas de diabetes, com: poliúria; polidipsia; polifagia... Eu
não preciso repetir esse exame. Glicemia capilar NÃO faz diagnóstico de diabetes, o que faz diagnóstico é glicemia
sérica. Chegou à UPA, faz a capilar que é mais rápida, deu alta ai faz a sérica, porque ela que da diagnóstico a capilar
NÃO! Paciente chega com sintomas de hiperglicemia você dose a glicose dele no sangue, maior ou igual a 200 em
qualquer hora do dia ele é diabético principalmente porque ele tem sintoma de diabete.

Paciente perdeu 6 kg sem fazer nada, mas ta fazendo muito xixi, bebendo muita água, comendo muito. Foi ao
PS passando muito mal e a glicemia dele deu 250 e já foi direto pra endócrino e tem que sair do consultório já
tratado, já vai sair com insulina, porque ele já ta na fase de descompensação ele já ta com sintomas e nesse
momento com certeza se ele tem insulina ele não ta conseguindo liberar e entra também com metformina nesse
paciente e com uma semana, avaliar pra já começar a reduzir as doses de insulina, pois a glicotoxicidade que ta
bloqueando a liberação de insulina é temporária.

Categorias de intolerância a glicose segundo a ADA: Glicose de jejum abaixo de 100 é normal; maior que 100
e menor que 126 é chamada de glicose de jejum alterada; glicose de jejum maior de 126 em duas ocasiões é
diabetes; uma glicemia ao acaso maior que 200 mais uma glicose de jejum em paciente sintomático também é
diabetes; fez o TOTG e ficou maior ou igual a 140, porém menos do que 200 tolerância diminuída à glicose ou
tolerância a glicose diminuída; fez TOTG e depois de duas horas deu maior ou igual a 200 paciente tem diabetes.

Quadro clínico do diabetes são os sintomas decorrentes da hiperglicemia, tanto pode acontecer na DM1
quanto na DM2 descompensado. Poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, fadiga, turvação visual... Paciente
com hiperglicemia tem maior tendência a infecções principalmente candidíase vaginal na mulher e balanopostite no
homem, tudo relacionado ao fungo, a cândida, aquele ambiente hiperglicêmico na região genital, ou seja, ele ta
fazendo xixi, ta com glicosúria, às vezes a higiene não é adequada, usa só um papel e o fungo acaba se proliferando
de forma rápida. Se aparecer um paciente assim e ele for diabético, com certeza ele não ta com essa diabetes
controlada, a medicação ta precisando ajustar ou tem um ano que ele não modifica a dose, estilo de vida todo
inadequado, não faz dieta nem atividade física... Não adianta só tratar a candidíase e não otimizar a medicação do
diabetes e não melhorar o controle da glicemia. Pode aparecer paciente que você tratou pra diabetes e ficou um ano
sem vir, que acabou parando de tomar a insulina, ou das três doses só ta tomando uma, ou teve uma crise de
hipoglicemia e parou de tomar outra dose, nisso a glicose dele vai subindo e ele vai tendo os sintomas de
hiperglicemia, lembrando que em qualquer fase da doença podem aparecer os sinais de hiperglicemia, não
esquecendo que pra ter esses sintomas o paciente tem que estar descompensado. Não tem relação clara de com
quanto de glicemia que aparecem os sintomas, mas geralmente a gente vê isso em glicemias maiores que 200-250. A
cetoacidose diabética é uma manifestação que acontece por conta da hiperglicemia principalmente no paciente com
DM1 e a Síndrome hiperglicêmica-hiperosmolar é uma complicação mais frequente do DM2.

Complicações associadas que a gente conhece são as microvasculares: neuropatia, nefropatia e a retinopatia,
porém existem também as complicações macrovasculares que é aquele processo que o diabetes acelera a
aterosclerose e o paciente também pode infartar, ter um AVC, pode apresentar obstrução arterial e tudo por conta da
aterosclerose. A forma mais comum de apresentação do diabetes é o paciente assintomático, principalmente tipo 2,
não é pra esperar o paciente ter todos os sintomas de hiperglicemia pra poder dar diagnóstico de diabetes.

Os critérios para investigar diabetes em indivíduos assintomáticos: Adultos com sobrepeso com dois ou mais
dos critérios (sedentário, parente de primeiro grau com DM, diabetes gestacional ou mulheres com RN
macrossômicos (>4 kg), HDL<35mg/dL e/ou TGL>250mg/dL, SOP, HbA1c≥5,7%, intolerância à glicose, glicemia de
jejum alterada e história de DCV na família). Pode ser que meu paciente não tenha nenhum desses critérios, só que
ele tem mais de 45 anos de idade, então é bom fazer uma glicose de jejum. A orientação é que se vier resultados
normais, repetir a cada 3 anos, isso dependendo dos resultados iniciais e dos fatores de risco, ou seja, paciente de
anos que não tem nada de fator de risco a glicose dele veio 75; se eu repetir só daqui a três anos pela epidemiologia
da doença eu já estou fazendo certo. Agora paciente que tem todos esses fatores de risco, ai veio uma glicose de
jejum alterada eu não vou esperar três anos para repetir, vou esperar de 3 a 6 meses de mudança de estilo de vida
pra repetir.

A insulina só vai exercer seus efeitos se ligando e ativando os receptores na membrana plasmática. O
receptor da insulina é formado por duas subunidades alfa e duas subunidades beta que estão ligadas pela ponte de
dissulfeto. O receptor de insulina tem uma parte que fica fora da membrana e outra intracitoplasmática. A insulina se
acopla ao seu receptor na subunidade alfa e quando ela se liga ela ativa a subunidade beta. A parte que fica dentro
da membrana começa a sofrer uma fosforilação e ativa o ATP e transforma o ATP em ADP e toda a cascata de reação
começa a acontecer dentro da célula, ou seja, a ativação de enzima, bloqueio de enzima, síntese de enzima e tudo
isso são sinais do que a insulina vai fazer. O GLUT quando acontece todo esse mecanismo, ele sai de dentro da célula
e vai pra membrana e tudo isso são sinais desencadeados pela insulina. A insulina se acopla, modifica a subunidade
beta, ou seja, uma auto fosforilação que nada mais é que acrescentar uma molécula de fosfato induz a atividade das
enzimas tirosinocinase, início da cascata de fosforilação de diversas enzimas, ativação de algumas enzimas e inibição
de outras. Às vezes o que a insulina quer causar é a síntese de lipídios e então a célula no adipócito vai ativar as
enzimas, às vezes ela quer levar ao aumento de glicose, síntese protéica, mas ela também vai fazer que o GLUT,
responsável pelo transporte de glicose saia de dentro da célula e vá até a membrana.

Os efeitos da insulina: Aumento acentuado da captação de glicose, principalmente nas células adiposas e
musculares; aumento da permeabilidade a aminoácidos, potássio, fosfato; ela faz também translocação das vesículas
intracelulares para as membranas celulares contendo proteínas transportadoras de glicose, GLUT; quando a insulina
não está mais disponível, ou seja, ela se desligou do receptor, se separou da membrana citoplasmática, em três a
cinco minutos esse transportador retorna para o interior da célula. Você não fica captando glicose o dia inteiro,
chegou e acabou de comer a glicose subiu, ela subiu e a insulina foi liberada na célula beta, a insulina foi liberada e se
liga ao seu receptor nas células musculares, adipócitos, no fígado e quando ela se liga, principalmente nas células
musculares ou no adipócito ela faz a translocação das vesículas contendo GLUT até a membrana, chegando à
membrana o GLUT se encaixa e a glicose começa a entrar na célula, só que daqui a pouco a ligação da insulina no seu
receptor fica fraca e ela se desliga. Depois que ela se desligou, cerca de 3-5 minutos o GLUT volta pro interior da
célula, porque se não a gente ia ficar absorvendo glicose até termos uma hiperglicemia. Quando o paciente comer
novamente ai o ciclo se repete e ele absorve glicose de novo. Quem tem resistência à ação da insulina, se alimenta,
mas a insulina não consegue se ligar ao seu receptor e nada desse ciclo acontece, o GLUT não chega onde tem que
chegar e a glicose não entra na célula e essa glicose vai ficar no extravascular e vai ter uma hiperglicemia.

Os defeitos primordiais em pacientes diabéticos são: resistência periférica à ação da insulina e a progressão
da doença com falência da célula beta pancreática e ele vir a ter também deficiência relativa até absoluta a insulina
com o tempo de progressão da doença. Isso é a patogênese do DM2.

No algoritmo da SBD 2017 tem a conduta terapêutica no DM2. No tratamento da diabetes a gente tem pelo
menos três estratégias que são as mais importantes para que você consiga tratar o paciente e tenha sucesso tem que
educar o paciente, sabendo desde o que ele precisa comer até como que ele vai utilizar as medicações, como que ele
vai utilizar a insulina, qual o cuidado que ele tem que ter com o pé, isso tudo temos que saber. Tenho que fazer
exame do pé desse paciente também. Tem que educar o paciente para que ele não tenha crise de hipoglicemia e
acabar não querendo mais usar a insulina, educar que ele tem que se alimentar, começa a hipoglicemia a pessoa já
tem fome, mesmo que ele não queira comer o corpo avisa e estimula o paciente a ter fome, se ele tiver acesso à
comida ele vai acabar comendo, porém se ele tiver na rua pode não da tempo de chegar a casa, tem que educar que
se isso acontecer ele tem que comer na hora, o problema é que a consulta é rápida e às vezes não da tempo de fazer
essa educação que era fundamental.
 Os agentes antidiabéticos são: As biguanidas; sulfoniuréias; inibidores da DPP-4; glinidinas; glitazonas;
inibidores da alfa-glicosidade; inibidores da SGLT-2; análogos do GLP-1 e as insulinas. Das biguanidas a única que a
gente utiliza é a metformina, sem ser a de liberação prolongada é disponível hoje nas apresentações de 500 e de 850
mg e a gente tem a de liberação prolongada que o nome comercial é Glifage que acompanha o XR, se eu não quiser o
nome comercial eu coloco metformina XR, esse XR quer dizer que é uma metformina que dura mais tempo, a meia
vida dela é bem maior e permite que o paciente tome uma vez ao dia as outras não. Se você quiser usar 1g e meio
nessa apresentação, tem que usar 500mg de manha, 500 no almoço e 500 no jantar. Se tiver usando o Glifage XR de
500mg e ele precisar da dose de 1,5g ele pode tomar os três comprimidos juntos, é ruim porque o comprimido é
grande, mas é melhor que ter que se lembrar de tomar em três doses do não XR. Outro benefício é naquele paciente
que ta tomando o normal e ta tendo muita dor abdominal, diarréia, sintomas gastrointestinais que podem acontecer
normalmente com a metformina. Ao você substituir pelo Glifage XR e os sintomas amenizam muito e praticamente
desaparecem. A metformina age diminuindo a resistência insulínica e a produção hepática de glicose é como se ela
fosse um sensibilizador da insulina, ela ajuda em todo o mecanismo de resistência a insulina que o paciente tem. Ela
é um sensibilizador da insulina. Ela diminui a produção hepática de glicose, pois não tem mais neoglicogênese.
Ocorre uma melhora periférica da ação da insulina, aumenta a atividade do receptor de insulina, ou seja, a
translocação do GLUT4 e ela é excretada intacta na urina, e a importância disso é que eu preciso de função renal
preservada. Todo paciente que tiver acompanhando, principalmente diabéticos e hipertensos que são as doenças
que mais levam a doença renal crônica no Brasil e todo paciente com doença renal crônica tem que ter sua
medicação ajustada pra taxa de filtração glomerular, então todo paciente diabético tem que ter sua taxa de filtração
calculada. (falando que no paciente idoso a creatinina é geralmente menor e valor de 1,5 já é doença renal crônica)
Tem que calcular, pois taxa de filtração menor que 30ml/min contraindica o uso de metformina. A metformina não é
nefrotóxica, a contraindicação é para evitar acidose láctica. Não deve usar metformina em pacientes internados, visto
que eles podem ter infecções, e favorecer a acidose láctica. Existe um inibidor da DPP-4 que pode ser usado em
qualquer momento da taxa de filtração glomerular em diálise, mas ele custa 168,00.

As sulfonilureias agem via estimulo da secreção pancreática de insulina se liga a um receptor específico
dentro da célula, o SUR, nos canais de potássio e ele já gera o fechamento desses canais gerando assim o fechamento
desses canais, gerando toda a despolarização. É como se ele agisse igual o ATP, ele vai ligar nesses canais de potássio,
vai fechar esses canais e vai despolarizar a membrana plasmática, vai abrir canais de cálcio voltagem dependentes,
vai haver um influxo de cálcio pra dentro da célula e às vezes as vesículas que contem insulina vão se acoplar a
membrana e vão liberar a insulina pra fora da célula. Como exemplo tem a glibenclamida e glicazida. Com a
evolução das medicações as ligações foram ficando mais fracas, então a glibenclamida tem sua ligação com o
receptor no canal de potássio é muito forte, ficando o tempo todo liberando insulina, tem muito mais chance de ter
hipoglicemia, por isso se for pra escolher uma sulfonilureia tem que escolher aquela que tenha afinidade menor por
esse canal, uma que se ligue, mas que depois se desligue tendo chance menor de ter hipoglicemia. Se tiver tomando
uma que não se desligue o paciente vai ter que comer mais o que vai levar a aumento de peso... Primeira opção
terapêutica é metformina, mas se paciente não normalizou com dose alta acaba fazendo uso das sulfonilureias. As
sulfonilureias que usamos mais são: Glibenclamida na posologia de 1-3 doses diárias com dose usual de 2,5 até 20 mg
por dia, geralmente a apresentação mais comum é 5mg por comprimido, começando o tratamento com 5mg/dia,
tem que observar por três meses e avaliar se precisa aumentar. Se chegar a precisar de mais de 20mg é que ele ta
precisando de insulina! Se ele tiver tomando já a metformina em doses máximas associa uma terceira droga, mas não
adianta ficar só aumentando a glibenclamida e fugir de outras medicações. Mas pode servir também a mudança de
estilo de vida, já que ele pode estar comendo pra caramba, pois se a glicose tiver alta e ele não melhorar a
alimentação vai ter que entrar com mais uma medicação. A glicazida, outra sulfonilureia só que com formulação
prolongada, o que faz com que se use apenas uma vez ao dia, a ligação dela com o receptor é mais fraca o que
diminui o risco de hipoglicemia, tem como nome comercial de Diamicron e pode ser usado em dose máxima de
120mg desde que o rim funcione normalmente. Outro exemplo é a glimepirida que também é tomada em dose única
diária e tem dose inicial de 1-2 mg e vai aumentando sucessivamente... Pode chegar a utilizar até 8mg por dia.
Paciente com glicada de 9-9,5 e já tomando as doses máximas dos medicamentos, se ele não ta controlando porque
ta com resistência a insulínica ele vai estar gordo, com muita acantose. Se for um paciente que estiver emagrecendo,
bebendo muita água, fazendo muito xixi esse paciente porque é uma insulinopenia esse tem que ser insulinizado.

Os inibidores da alfa-glicosidade, que tem como representante a Acarbose que inibe as enzimas responsáveis
pela hidrólise dos carboidratos, ou seja, pra que absorvamos todo o carboidrato a nível intestinal eles têm que ser
quebrados a umas moléculas menores e quem faz isso são as enzimas alfa-glicosidade e o que acontece é que a
Acarbose ela inibe a enzima e o carboidrato assim não é quebrado e consequentemente não é absorvido, só que vai
ter muito açúcar no intestino, fazendo uma diarréia osmótica, vai causar dor de barriga e assim ela é muito ruim de
ser tolerada. Causa VÁRIOS efeitos colaterais gastrointestinais. Sua posologia inicial é com meio comprimido de 50mg
e ela tem um resultado muito pequeno na glicemia, ela é muito melhor pra pacientes que tem uma glicemia pós-
prandial elevada, ou seja, pra aquela paciente que consegue controlar bem no jejum, mas que depois da alimentação
ele fica com a glicose muito alta que pra ser resolvida é só diminuir a absorção de carboidrato, nesse caso vai ser útil
a Acarbose.

As glitazonas, a representante que tem no mercado é a pioglitazona, ela vai atuar nos receptores PPAR gama
que são receptores ativados por proliferadores de peroxissomos gama no tecido adiposo. Ela atua principalmente no
tecido adiposo! Tem a apresentação de 15,30 e 45mg da Pioglitazona. Inicia-se com 15-30mg em dose única e o
problema dessa medicação é porque os efeitos colaterais apresentados em estudos iniciais eram importantes, porém
já foram em boa parte desmistificados em estudos mais recentes. Tem risco aumentado de câncer de bexiga,
aumenta o risco de edema macular, insuficiência cardíaca, mulheres com risco de osteoporose. Ela é contraindicada
em pacientes com histórico pessoal de osteoporose, em pacientes com insuficiência cardíaca classe 3 e 4, em
pacientes com risco aumentado de câncer de bexiga como aquele tabagista de longa data e outros fatores de risco.
Paciente novo com muita resistência insulínica que não resolveu só com a metformina às vezes ele pode ser útil.
Outro problema que ele apresenta é o ganho de peso, geralmente o paciente ganha 2-4kg, mas esse aumento é de
tecido adiposo bom, pois aumenta a lipogênese, pois melhora a resistência à insulina é um tecido adiposo bom,
todavia não é bom que ao tratar um paciente gordo que ele ganhe peso.

Os inibidores da DPP4 que é uma enzima que quebra o GLP1, exemplos de substâncias que existem hoje:
Vildagliptina, Sitagliptina, Saxagliptina, Linagliptina e Alogliptina. Todas elas têm o mesmo mecanismo de ação que é
inibir a enzima que degrada GLP1 que é a enzima dipeptidilpeptidase4. Inibindo essa enzima eu amento os níveis
séricos de GLP1 que estimula a secreção de insulina glicose dependente, reduzindo assim risco de hipoglicemia. Eles
inibem a secreção de glucagon. É uma medicação que também inibe a apoptose das células beta pancreáticas, é uma
medicação muito boa pra DM2 que vai progredir futuramente pra perder a massa de células beta pancreáticas.
(história que mesmo o medicamento sendo um pouco caro, deve dizer pra comprar, pois muitas vezes não tem
dinheiro pra comprar esse medicamento, mas tem pra cigarro, cerveja e refrigerante... e que devemos dar a opção e
não ir apenas pela “cara” do paciente, alguns fazem um esforço e compra. NÃO se deve tachar o paciente!! Nessa
medicação (Sitagliptina) a gente adapta as doses de acordo com o clearance renal do paciente, pois essas medicações
são excretadas no rim e se a função renal diminuiu a meia vida dessas medicações vão ficar muito maiores, o
medicamento vai ficar muito mais tempo no organismo do paciente. Na Linagliptina não precisa fazer ajuste de
acordo com o clearance renal nem em pacientes com insuficiência hepática. Por causa do metabolismo de boa parte
dos medicamentos ser no fígado, quando tem insuficiência hepática alguns medicamentos são ajustados ou
descontinuados, a metformina, por exemplo, não é usada.

Os inibidores da SGLT2, que é um co-transportador de sódio e glicose presente nos túbulos renais. Nome da
substância: Canagliflozina, Dapagliflozina e Empagliflozina. A primeira que surgiu foi a dapagliflozina. Eles têm
comprovação que agem na redução de glicemia, redução do peso, melhora na insuficiência cardíaca e redução da
mortalidade por insuficiência cardíaca. Essas seriam as medicações de escolha pra redução de mortalidade. A
empagliflozina é excelente, a canagliflozina não teve tantos benefícios e aumento no risco de amputação nos estudos
e a dapagliflozina ainda terá seus estudos divulgados. A dose máxima de dapagliflozina é 10mg. O nome comercial da
dapagliflozina é Forxiga, a dapagliflozona mais a metformina é a XigDuo. Tem a filtração da glicose, ela passa pelo
aparelho justaglomerular, cai nos túbulos proximais onde vai ter esse co-transportador que vai ser inibido pelo
remédio. A glicose assim não volta para os capilares, permanece nos túbulos até chegar ao túbulo coletor e ir pra
urina, ser excretada. Se não absorver a glicose, ela é eliminada na urina e há perda de caloria, então às vezes 200
calorias saem na urina. Ela bloqueia também a reabsorção de sódio e se ele não é reabsorvido ele puxa água e ajuda
no controle da pressão, pois ele faz natriurese.

Imagem que resume toda a conduta inicial.

Chega paciente pra você com a glicada menor que 7,5; porém a glicose dele está menor que 200; não tem
sintomas ou tem sintomas leves e não tem nenhuma outra comorbidade. Tratamento: modificação do estilo de vida
associado à metformina em monoterapia, geralmente começando em 500mg na primeira semana já orientando que
na segunda semana ele deve aumentar pra 1g. Nunca começa com 1g por causa da tolerância que é difícil. Tomar
sempre após refeição por melhor tolerância. Em três meses ele retorna, se ele estiver conseguindo atingir meta
mantém o tratamento, se glicada maior que 7,5, porém menor que 9 e com glicemia entre 200-299 terá que fazer
terapia combinada. Chega paciente com glicada maior que 9 glicemia maior que 300 perdendo muito peso ou com
sintomas graves, aquele paciente que chega consumido e desidratado, tem que fazer insulinoterapia, deve orientar
também. Pra CRIANÇA começar com insulina. Lembrar que DM1 tem como tratamento INSULINA!

Metas glicêmicas desse ano: Glicemia pré-prandial de 80-130 mg/dL. A glicada deve ser menor que 7% e a
glicemia pós-prandial menor que 180 mg/dL. São as metas glicêmicas para pacientes em tratamento para diabetes
tipo 2. Meta pra glicemia de jejum é de 80-130 a mesma da pré-prandial. Chega paciente com 68 anos diabético,
com retinopatia diabética nefropatia diabética não adianta ser tão incisivo pra alcançar essas metas, pois aumenta o
risco de ter uma hipoglicemia. Nesse tipo de paciente pode-se tolerar uma glicada de 8 e uma glicemia de jejum de
140-150, pois pra esse paciente hoje o risco de hipoglicemia é maior que o da hiperglicemia. Quanto mais vai
perdendo função renal menores são as doses necessárias de insulina. Quanto mais velho é o paciente, mais tolerante
quanto às metas deve-se ser. Quanto mais tempo de doença, mais complicações ele já tem, mais tolerante deve-se
ser também. Não se deve abandonar o paciente, de jeito nenhum!! Deve-se tentar não fazer mal pra ele, deixar os
níveis o mais dentro do limítrofe possível. Quem demonstra controle de diabetes é glicada e não glicemia de jejum.

TFG abaixo de 60 fica de olho, abaixo de 45 a dose de metformina deve ser no máximo 1g/dia.

A hemoglobina glicada foi estipulada em 7 pois estudos mostraram que são valores abaixo disso que previnem
complicações, com menos polineuropatia diabética, retinopatia, nefropatia. A glicemia pré-prandial (jejum) sempre
deve estar entre 80 e 130, e depois das refeições menor que 180. Hemoglobina glicada é um conjunto de substâncias
formadas com algumas reações que a hemoglobina sofre em contato com o açúcar, correspondendo a uma média de
glicemia dos últimos 120 dias, que é a vida média de uma hemácia. Essa glicação de proteínas acontece com todas as
proteínas e é um processo que envolve uma ligação não enzimática e permanente com açúcares redutores como a
glicose.

A HG é muito boa desde que o paciente não tenha hipoglicemias, nesse caso a média será muito baixa. A HG
saudável é em torno de 5,2 – 5,5%. O normal para um diabético é 7%, que corresponde a cerca de 154. O teste de
glicada deve ser realizado pelo menos 2 vezes por ano em pacientes diabéticos ou 4 vezes por ano em pacientes com
alterações no esquema terapêutico que não estejam alcançando os objetivos recomendados com o tratamento.

Insulinoterapia

É o tratamento mais hipoglicemiante que existe. As desvantagens são: é injetável, aumenta a chance de hipoglicemia
e de ganho de peso (visto que é um hormônio anabólico que promove lipogênese). A insulina regular foi a primeira a
ser descoberta, e possui ação rápida, ela começa a agir em 30 minutos depois da administração, e atinge pico entre 3
e 4 horas. A NPH, foi a segunda, e tem ação intermediária, sendo usada para manter os níveis basais, visto que o
corpo está sempre secretando insulina (em níveis baixos).

- Insulinas de ação longa/prolongada: Duram muito tempo no sangue e são liberadas em secreções pequenas e
contínuas. Como representantes temos glargina e determir, e há ainda a de ação ultra-longa: degludeca, que pode
ficar até 42 horas no corpo, porém em quantidades pequenas. O início de ação da glargina é de 2 a 4 horas, ela não
faz pico. A detemir começa a agir 1 a 3 horas depois da aplicação, faz um pico pequeno de 6 a 8 horas. A Degludeca
começa a agir em 21 a 41 minutos, mas é basal, não faz pico, fica até 42 horas no organismo, isso garante maior
segurança e flexibilidade de aplicações.

- Insulina de ação intermediária: NPH. Começa a agir de 2 a 4 horas, tem um pico de ação de 2 a 3 horas, e pode
durar no organismo de 10 a 18 horas.

- Insulina de ação rápida: Regular. Começa a agir em 30 minutos a 1 hora, tem pico e fica de 5 a 8 horas. É feita para
cobrir o pós-prandial, mas após 8 horas ela ainda está lá, e se tiver uso também da NPH deve-se atentar ao risco de
hipoglicemia.
- Insulina ultrarrápida: Aspart, Lispro e Glulisina. Começam a agir entre 5 e 15 minutos, alcançam pico entre 30
minutos e 2 horas, e 3 a 4 horas depois não está mais no organismo.

Diretriz da ADA e EASD para uso de insulina:

1. A combinação de medicamentos orais não possibilitou o controle;

2. Gravidez. É o mais seguro para diabetes gestacional;

3. Doenças agudas: sepse, IAM, AVE;

4. Complicações hiperglicêmicas como cetoacidose;

5. Paciente diagnosticado com muitos sintomas e glicemia > 300 ou HG > 10%.

DM1

No DM1 o uso de insulina é imprescindível, é o único tratamento. A dose diária inicial varia entre 0,5 a 1 UI/kg/dia.
Essa dose precisa ser dividida entre insulina rápida e insulina basal, então parte será em NPH ou degludeca e parte
disso será em bolus pré-prandial. Os principais fatores que interferem na necessidade de insulina são: estágio
puberal, tempo de duração da doença, a fase do diabetes, local de aplicação, intensidade das atividades físicas e
intercorrências como infecções respiratórias, gastrintestinais, estresse, problemas familiares. Insuficiência renal pode
diminuir a necessidade de insulina, paciente que passa a fazer hipoglicemia com a mesma dose de sempre e que
mantem alimentação regular, deve ser investigado quanto a isso.

A dose de insulina basal diária deve variar de 40 a 60% para tentar mimetizar a secreção endógena de insulina. O
restante vai ser feito sob a forma de bolus de correção, que é quantidade de insulina rápida para alcançar a meta
glicêmica. Existe 2 situações que podem acontecer com o paciente diabético (principalmente tipo 1) que fazem várias
aplicações de insulina: efeito Somogy e fenômeno do alvorecer.

- Efeito Somogy: Também conhecido como hiperglicemia de rebote. É o paciente que faz hiperglicemia de rebote pela
manhã após ter hipoglicemia no meio da madrugada. Quando ocorre hipoglicemia é necessário aumentar os níveis
glicêmicos, então os hormônios contrarreguladores entram em ação: glucagon, cortisol, GH, levando à hiperglicemia
matinal. A correção é diminuir a dose de NPH (ou insulina basal) aplicada a noite ou orientar ao paciente que coma
mais antes de dormir. Quando um paciente chega com repentino aumento da hiperglicemia matinal (antes
controlada), pode-se solicitar que ele acorde de madrugada para medir a glicemia.

-Fenômeno do alvorecer: Hiperglicemia matinal, mas não por uma hipoglicemia de madrugada, e sim por redução da
sensibilidade tecidual da insulina. Nesse caso é preciso aumentar a dose.

DM2

Esquemas propostos:

- Glargina ou detemir 1 vez ao dia antes do jantar ou pela manhã;

- NPH antes de dormir.

Geralmente inicia com 10 U antes de dormir, ou se for pacientes obesos calcular 0,2 u/kg/dia.

No esquema 2 de insulina eu mantenho o esquema anterior e ao invés de adicionar a NPH adiciona a regular ou
análogo antes da principal refeição; a principal indicação desse esquema é quando o paciente mantém todos os pré-
prandiais normais, porém todos os pós-prandiais estão elevados, então ele vai tomar essa insulina só antes dele
comer.
O esquema 3 é para aquele paciente que se comporta como um insulinopênico, ou seja, tem diabetes tipo 2 mas
continha algo a mais, a metformina, glibenclamida pra ele não está fazendo mais efeito, aí você vai dosar o peptídeo
C desse paciente e ele não tem reserva de insulina mais, ou é um diabético tipo 2, é um paciente que tem pancreatite
crônica, hemocromatose, doença de Wilson (que você tem acometimento do pâncreas por causa de depósito de
ferro, depósito de cobre e ele perde a função do pâncreas endócrino como se fosse diabético tipo 1; a causa não foi
auto-imune, mas causou uma destruição das células β), por isso ele vai se comportar como um paciente que precisa
de insulinoterapia. A dose também vai variar de 0,5 a 1 U/kg/dia e o esquema na maioria das vezes vai ser o mesmo:
ele vai começar com uma insulina basal e depois ele vai precisar de insulina rápida também.