OBESIDADE

Esse é um dado epidemiológico pra saber que 82 milhões de pessoas acima de 18 anos tem excesso de peso (IMC
acima de 24,9). Excesso de peso é: sobrepeso, obesidade grau 1, 2 e 3, que a gente vai classificar pelo IMC. Desses,
30 milhões são obesos, IMC acima de 29,9 (obesidade grau 1).

Essa foi uma pesquisa feita em 2016, feita pelo telefone, o MS liga para pessoas selecionadas, e fazem perguntas
sobre hábito de vida, se tem alguém diabético na família, hipertenso, obeso, e aí a gente tem algumas estatísticas.
De 2006 para 2016 nós tivemos um aumento de 61% na diabetes, 14,26% de paciente hipertensos, o consumo de
álcool teve uma estabilidade, porém, aumento da obesidade em mais de 18% em 10 anos. A gente teve um
benefício, os hábitos alimentares tiveram uma melhora, aumentou o consumo de frutas e verduras, reduziu o
consumo de álcool, porém, continua o sedentarismo. Esse excesso de peso é mais prevalente em homens.

Quando a gente fala em excesso de peso a gente fala em sobrepeso até obesidade. Quando eu falo obesidade é
IMC maior que 29,9. A obesidade cresceu em 60% nos últimos 10 anos. A obesidade é semelhante em ambos os
sexos.

O que é obesidade? É preguiça, sedentarismo, falta de vergonha na cara? É doença crônica que tem que ser tratada
como doença crônica. Por que que hoje mais de 60% dos pacientes não procura tratamento para obesidade?
Porque eles estão tão estigmatizados que eles não acreditam que estão doentes. Quando eles têm coragem de
chegar no médico, o que é que o médico fala? Deixa de mentir, eu sei que você come, você é mentiroso. Quanto
mais gordo ele estiver, maiores os riscos para saúde. Aumenta o risco de câncer, diabetes, hipertensão, doença
cardiovascular, síndrome da apneia obstrutiva do sono, osteoatrose no joelho, doenças demenciais. Por isso temos
que tratar obesidade como doença crônica, associada ao excesso de peso, com etiologia complexa, e multifatorial. A
obesidade passa desde doenças genéticas até uma doença secundária. Eu posso ter obesidade por uma Síndrome
de Cushing, por excesso de hormônio do crescimento, por uma alteração no receptor NHC tipo 4, por uma
Síndrome de Prader-Willi, porque o cara é hipogonadico. Hipotireoidismo não leva a obesidade, leva a um ganho de
peso discreto, mas não a obesidade, vamos começar a tirara alguns conceitos errados. 30% dos pacientes obesos
tem Síndrome da Compulsão Alimentar Periódica, transtorno de compulsão alimentar periódico.

Resulta no estilo de vida? Interfere, a gente sabe que interfere. Paciente já tem predisposição genética e o paciente
é sedentário, tem alimentação irregular, não vai ser fácil ele perder peso. Até porque eu não vou poder modificar a
genética, e eu não vou mudar muito o tratamento dele. O tratamento de obesidade sempre gira em torno disso,
mudança do estilo de vida, que inclui alimentação e atividade física. Tem que chamar a atenção dele, e não dizer
que o problema é todo ele. Mas doutora, eu não como muito. Talvez não coma muito, mas coma errado. Aí ele diz:
eu nem como pão mais. Mas come bolachinha. Farinha é um círculo vicioso. Alimento que tem carboidrato e não
tem fibra absorve muito rápido, aquele pico de ação da glicose que é o índice glicêmico... o que é índice glicêmico?
É a capacidade que alimento tem de elevar a glicemia após sua absorção. Quanto maior o índice glicêmico, maior é
o pico de glicemia, e maior é a vontade de comer doce. Existem pessoas que não tem essa pré-disposição, que
como o açúcar e não dá esse bem-estar, tem gente que não gosta de açúcar, mas gosta de massa, tudo que é massa
tem açúcar, tudo dá prazer.

Hoje, apesar de saber que é doença, a gente define obesidade pelo índice de massa corporal. Quem diz isso? IMC
acima de 29,9. Porém, a gente sabe que o IMC não é o melhor parâmetro pra falar de obesidade. É o mais fácil, e o
mais usado. Ele pode superestimar ou subestimar o grau de composição corporal de uma pessoa. Um paciente que
faz fisiculturismo que tem um IMC de 32 eu não posso dizer que ele é obeso. Eu vou pedir uma avaliação de
composição corporal, que tem exame, bioimpedância, tem a densitometria, que é a avaliação de composição
corporal, que é mais fidedigna, ela te fá o real IMC baseado em massa magra, gordura. No consultório a gente faz
IMC e circunferência abdominal.

O IMC, também chamado de índice de Quetelet, foi desenvolvido no final de 1929, é fácil, é um bom indicador, mas
ele não é totalmente relacionado a gordura corporal, e não reflete a distribuição dessa gordura. Exemplo: mesmo
IMC, mas cada um tem nível de gordura visceral diferente. Calculo é peso sobre altura ao quadrado. A forma mais
fácil: peso dividido pela altura, e dividido pela altura o resultado do primeiro.
Então, pela diretriz de obesidade, que tiver tempo de estudar obesidade, não precisa ir para o Vilar, ou pegar
guidelines, porque a diretriz brasileira do ano passado, tá muito prática, ela é dividida (vale a pena pegar nas férias
para ter um aprofundamento melhor, vai ser o que vocês mais vão tratar). É interessante saber porque vai demorar
esse paciente conseguir um endócrino. Saber indicar os hábitos, práticas de atividade, uma nutricionista, até
medicamentos simples. O Orlistat é uma medicação que vocês vão saber prescrever, as vezes o paciente vai chegar
e ele já vai estar tomando porque a vizinha passou pra ele.

IMC menor que 18,8, nós temos paciente magro ou baixo peso, IMC 18,5 a 24,9 é o que a gente chama de eutrófico,
acima de 25 até 29,9 sobrepeso, e 30 a 34,9 obesidade grau 1, 35 a 39,9 grau 2, acima de 40 grau 3 ou grave.

Uma coisa importante que talvez vocês tenham só essas informações rápidas, tecido adiposo é um órgão endócrino.
Hoje a gente sabe que a obesidade é uma doença inflamatória, o paciente obeso é inflamado. O paciente obeso
inflamado tem mais chance de ser hipertenso porque o tecido adiposo produz agiotensinogênio, e o que é isso? É o
substrato pra entrar na cascata de produção e gerar no final aldosterona. O tecido adiposo é um armazenador de
energia através das triglicérides, constituído por adipócitos, macrófagos, leucócitos, é uma fábrica metabólica de
diversas adipocitocinas, ela são citocinas, o tecido adiposo produz uma citocina chamada resistina,
angiotensinogênio, leptina, adiponectina, TNF alfa, IL-6, tudo isso vocês viram na reumato, são citocinas pró-
inflamatórias. Então o paciente tem um PCR aumentado, é um paciente inflamado, tem mais chance de ter doenças
cardiovasculares, aterosclerótica, tudo por conta desse processo inflamatório.

A leptina é uma citocina envolvida com regulação do apetite. O paciente é obeso, tem maior leptina, e a gente
lembra que a leptina é anorexígena. Quanto mais tecido adiposo eu tenho, mais leptina eu tenho, mas essa leptina
produzida pelo paciente obeso tem uma dificuldade de agir, ele tem muita leptina, mas ela não funciona. Quanto
mais tecido adiposo eu tenho, mas leptina eu tenho, mas a leptina do paciente obeso tem uma resistência a ação.
Por isso que um dos tratamentos que estão sendo criados é leptina, mas ainda não existe.

A adiponectina e ela é produzida inversamente proporcional ao tanto de tecido adiposo que a pessoa tem. Ela é
importantíssima na resistência à insulina. Quanto mais tecido adiposo eu tenho, menos eu produzo adiponectina.
Ela ajuda a insulina a agir, quando eu engordo, eu tenho menos adiponectina, é o que começa um dos pilares da
resistência à insulina no paciente obeso. Ele produz menos adiponectina, muito angiotensinogêneo, TNF alfa, IL-6.

Quando você faz a cirurgia bariátrica você emagrece não só porque diminui a superfície de absorção, mas porque
também no estomago é produzida a grelina, e ela é responsável pela fome. Ou seja, diminui a produção de grelina.

A gente tem tecido adiposo branco e tecido adiposo marrom. O branco é armazenador de energia, um tecido
“ruim” que produz um monte de interleucina e inflamação. E o tecido adiposo marrom que o objetivo dele é gerar
calor, ele é mais frequente em crianças e adolescentes, com o tempo a gente vi perdendo o marrom. No adulto
onde resta o marrom é na região interescapular, cervical e supraclavicular.

Nas células adiposas que predominam o tecido adiposo marrom vai ter muito mais mitocôndrias o que dá a esse
tecido capacidade de gerar calor, é um tecido metabolicamente ativo, ele ajuda o corpo, diferente do tecido adiposo
branco.

Circunferência abdominal, o que a gente avalia? Hoje junto com IMC, a gente mede no consultório. Paciente em
posição ortostática, utilizando uma fita métrica, do ponto médio entre a crista ilíaca e o rebordo costal anterior,
você pede para o paciente respirar fundo e relaxar (expirar). É um parâmetro muito importante, deve ser
acompanhado, e portanto, a medida deve ser precisa. Está ligado ao risco cardiovascular, quanto menor a
circunferência, menor o risco. Está ligada a probabilidade de desenvolver aterosclerose.

Aqui são critérios que a gente já falou sobre síndrome metabólica, é só pra revisar.

Também há a relação de circunferência cintura-quadril, a gente faz a divisão pra saber onde está predominando
gordura. Sabe-se que é muito melhor a gordura do quadril do que da barriga. Se eu tenho uma relação no homem
maior que 90, ou na mulher maior que 85, a gente tem uma relação cintura-quadril ruim. Porque pra eu chegar
num cálculo maior, qual foi o que tinha valor maior? A cintura. Quanto maior for a relação, maior é a circunferência
abdominal.
A gente sabe que o tecido adiposo tem muita aromatase, e isso vai transformar a testosterona em estradiol. No
homem isso vai levar a uma obesidade ginecoide, com quadris largos. De certa forma eles são protegidos porque
não fazem aquela circunferência gigante.

Aqui são as inúmeras comorbidades, divididas por tecido. Metabólico: diabetes tipo 2, diabetes gestacional.
Cardiovascular: hipertensão, doença coronariana, acidente vascular. Gonadais: infertilidade, hipogonadismo, SOP
(ganho de peso, anovulação). Digestivo: refluxo gastroesofágico, doença gordurosa do fígado não alcoólica, cirrose.
Neoplásicas: câncer de mama, endométrio, vesícula, esôfago, e principalmente câncer de colón. Psiquiátricas:
depressão, demência, transtorno de compulsão alimentar. Outros: apneia do sono, osteoartrite, hipertrofia
prostática benigna.

Avaliação inicial do paciente obeso. Como eu vou avaliar esse paciente? Quando começou o ganho de peso, ou
obesidade? Fatores que desencadearam esse aumento de peso: ex. gestação. Qual o padrão alimentar dessa
pessoa? Quais momentos do dia você acha que abusa da comida? Que tipo de alimento você está ingerindo
excessivamente? Avaliar os horários da refeição, tipos de alimento, e quantidade.

Existem padrões, tem o paciente beliscador, tem o paciente que tem a síndrome do comer noturno, ele como mais
de 25 a 30% das calorias a noite. Existe o paciente com transtorno de compulsão. Tem aqueles que fazem poucas
refeições, mas em grande quantidade. E aqueles que comem muitas refeições em poucas quantidades. Pra cada
tipo de paciente eu tenho uma proposta diferente. Por exemplo, paciente do sexo masculino é muito mais
relacionado a comer poucas vezes em grandes quantidades, então a sibutramina é excelente para o sexo masculino.
Porque ela é uma medicação que vai dar uma saciedade mais rápido. A sibutramina não é um anorexigêno, ela é um
sacietógeno. A mulher, geralmente, come aos pouquinhos, então a sibutramina não funciona tão bem. Na mulher
tem que colocar anticoncepcional de uso contínuo por 6 meses porque na TPM a compulsão alimentar é incrível,
não tem sibutramina que dê jeito.

Beliscador, hiperfágico prandial (homem), síndrome do comer noturno (30% das calorias ingeridas depois das 19hs),
compulsão alimentar, transtorno de compulsão alimentar, bulimia. Transtorno de compulsão alimentar é diferente
de compulsão alimentar. Todos nós já tivemos compulsão alimentar, extrapolar no almoço de família, é comer além
daquilo que é necessário para matar sua fome e depois sentir-se cheio e com mal-estar. O transtorno de compulsão
alimentar tem definição no DSM-V assim como outras doenças psiquiátricas. Tem critérios, estar acontecendo a
mais de 3-6 meses, 4-5 episódios por semana, o paciente como se sente cheio e se arrepende depois de ter comido,
o paciente fica triste, chora, sofre, fica com raiva. Quem tem transtorno come qualquer coisa. Dentro dos
transtornos de compulsão alimentar não pode haver métodos purgativos, o paciente não pode comer e depois
provocar vômito, se ele faz 2hs de exercício físico, aí o transtorno dele é bulimia. Na bulimia há o transtorno de
compulsão alimentar, ela se arrepende também, mas quando ela se arrepende ela vomita, ela vai pra academia e se
acaba de fazer exercício, usa diurético, usa remédio que causa diarreia. Talvez o bulímico seja o pior, porque além
da compulsão ela tem hábitos que vão levar a piorar a saúde dela, ela vai ter uma esofagite terrível, pode ter
esôfago de Barret, pode ter lesões articulares por exercício excessivo.

O transtorno e a bulimia têm tratamento com drogas psiquiátricas: inibidor de receptação de serotonina,
anticonvulsivante, topiramato. Daí eu dou pra ele topiramato, que é o Amato, aí ela emagrece muito, e chega pra
amiga e diz que está tomando e que é pra obesidade, aí depois de 6 meses, ela já está com psicólogo, e eu digo pra
ela que não estava tratando obesidade. O Amato é um medicamento off-label, não entra como indicação para
obesidade, ele é pra transtorno de compulsão alimentar. Pra um homem que não é compulsivo, que bate um pratão
de comida, é um hiperfágico prandial não vai fazer efeito. A amiga dessa mulher se tomar vai ter efeito? Se ela não
tiver transtorno, não. Para tratar a obesidade precisa direcionar o tratamento aos padrões. Sertralina é uma ótima
medicação para o paciente que tem a Síndrome do Comer Noturno.

Avaliar a história clínica do paciente. Paciente já fez tratamento anterior, foi no nutrólogo, usou um monte de
remédio, as vezes vem manipulado sibutramina com amato, tenho que saber se fez efeito, tenho que saber o que
ele já tentou. Tenho que saber se ele tem alguma doença associada, paciente que tem hipertensão arterial não
controlada eu não posso usar sibutramina, paciente que teve um AVC ou um infarto, não posso usar sibutramina,
paciente que tem transtorno esquizofrênico eu não posso usar sibutramina. Há muitas doenças associadas que vão
mudar minha conduta. Pesquisar dependência química, álcool, substancias ilícitas, outros medicamentos.
Como está o exame físico do paciente? Peso, altura, IMC, circunferência abdominal, inspecionar a pele, pesquisar
fáceis típicas (cushing), olho se tem acantose (olhar todas as pregas e dobras), na região de acantose pode haver
infecção fúngica, na mulher eu vejo se tem hirsutíssimo e/ou acne e menstruação irregular (SOP), acrocórdons -
pápula hipercrômica no pescoço (resistência à insulina), palpação tireoidiana, olhar a dinâmica da respiração (o
excesso de peso altera a forma de respirar, pode causar síndrome da apneia obstrutiva do sono e evoluir com
hipoxemia), pressão arterial.

Essa paciente é pra ninguém deixar de fazer diagnóstico. Fáceis de lua cheia, estrias violáceas, giba. Não vai vir tão
fácil assim na maioria das vezes. Vai vir um obeso, com dificuldade de perder peso, com circunferência abdominal,
com giba, e que você tem que desconfiar. Eu peço cortisol.

Avaliação laboratorial. Hemograma, função renal, eletrólitos, transaminases TGO e TGP (esteatose hepática- doença
hepática gordurosa não alcóolica – pedir de todo paciente obeso) (pode haver esteatose sem ainda ter alcançado a
doença hepática gordurosa não alcóolica, ou seja, uma hepatite causada por gordura e não por álcool, que pode
evoluir para cirrose. Eu irei diferenciar da alcóolica pela história clínica, pois a biópsia dos dois tipos é igual), gama
GT, fosfatase alcalina, vitamina D, colesterol, ferritina, PCR (marcador de inflamação), glicemia de jejum,
hemoglobina glicada, ácido úrico, enfim, tudo de síndrome metabólica.

Paciente obeso é paciente que eu tenho que dosar vitamina D.

A gente falou tudo de obesidade, vocês aprenderam bastante, obesidade é uma doença crônica e a gente tem que
colocar isso na cabeça e não é simplesmente falta de bons hábitos. Claro que a maioria dos pacientes obesos tem
associado a falta de bons hábitos, sedentarismo e hábitos alimentares. Hoje o mundo gira em torno da obesidade,
tudo é em função de você ganhar peso. Hoje você sai com os amigos e só fala em comer, ninguém vai te convidar
para dar uma caminhada ou ir para a academia. As comemorações envolvem comida, então a gente tem um
ambiente obesogênico. Sedentarismo começa desde as crianças que não brincam mais na rua, é dentro de casa,
televisão, hoje tudo tem controle remoto, é do ar-condicionado, da televisão, enfim. Fast food, tudo está a favor do
sedentarismo. Hoje se você optar por um suco é 3 vezes mais caro que o refrigerante, mesmo assim você está no
restaurante o garçom fala “restaurante tem refil, você pode tomar quantas vezes você quiser”. (Prof. comenta sobre
Burguer king lotar o shopping). Você come isso hoje já sabe que vai ter que ficar 5 ou 6 dias regrado sem escorregar,
fazer uma atividade física. A maioria não faz atividade física. Eu provei para vocês que 4 bolachas cream cracker tem
o mesmo valor calórico de 1 pão. Se nós não sabemos como o paciente vai saber?

A abordagem terapêutica da obesidade é um conjunto de medidas: não é só medicamento, não é só incentivar

alimentação e praticar exercício físico. É uma doença crônica por que não dar remédio? Tem preconceito em usar
remédio, tem paciente que já chega “Eu não quero usar remédio. Doutora, eu vim porque eu sou obeso, cansei de
fazer dieta, eu não quero usar remédio eu quero fazer cirurgia bariátrica.” Aí eu: está bom, você quer, é um direito
que você tem e eu, como médica endocrinologista, tenho direito de te dizer que não vamos fazer cirurgia bariátrica”
porque tem que acompanhar pelos menos, as diretrizes, 2 anos antes de fazer uma cirurgia. Eu reduzo isso para 6
meses a 1 ano, mas preciso acompanhar. Outra coisa: Não vai usar remédio? Tudo bem! E como você vai ficar
depois da cirurgia? Não vai usar as vitaminas? Não vai usar as injeções trimestrais? Não vai repor cálcio? Não vai
repor vitamina D? Tudo bem! Você vai ter complicação depois da cirurgia.

A gente tem que mostrar para o paciente que obesidade é uma doença crônica e vai ter que usar remédio muitas
vezes e principalmente se fizer cirurgia bariátrica. Olha o tanto de remédio... Eu tenho uma paciente que tem 6
meses de cirurgia, eu falei para ela e insisti muito para ela não fazer a cirurgia. Conseguiu fazer com outro
profissional com apenas 3 meses de acompanhamento, agora 6 meses após a cirurgia ela está acompanhando com
quem? Comigo e as receitas dela são enormes, eu fico com pena dela. (professora comenta a quantidade de
remédio que a paciente toma). A cirurgia tem indicações próprias. Eu não sou contra, se o paciente realmente
precisa eu sou a primeira a indicar. Aquele paciente jovem, com obesidade grau 2 (grau 1 já opera hoje em dia),
diabético, que realmente a gente vê não a cura, mas um benefício na glicemia eu sou a primeira a indicar.

Mudança de hábitos alimentares, exercício físico, tratamento medicamentoso, tratamento cirúrgico (se for o caso) e
sempre um apoio psicoterápico em todas as fases do tratamento principalmente se envolver cirurgia ou envolver
algum daqueles transtornos que a gente já estudou sempre envolver o psicoterápico. Quais são os pontos
importantes no tratamento dietético? Sempre mais bem-sucedido se está alinhado a algum programa de mudanças
comportamentais que envolvam um aumento de gasto enérgico. Mudar alimentação é uma orientação que a gente
tem que fazer e que não é algo temporário, é para toda a vida, reeducação alimentar. Essas dietas da moda sempre
vão aparecer. Doutora, o que a senhora acha da dieta cetogênica? O que a senhora acha do jejum intermitente? O
que a senhora acha dieta da lua, da dieta da proteína, da dieta do tipo sanguíneo, da dieta...? É moda! Quando
vocês pararem e respirarem vai ter uma dieta aparecendo. Dieta de glúten para quem não tem doença celíaca ou
intolerância a glúten... A gente respira, dorme e acorda, tem uma nova dieta. Isso é modismo, claro que perde peso,
todo mundo vai perder peso se fizer dieta cetogênica, todo mundo vai perder peso se fizer jejum intermitente. O
problema é: por quanto tempo isso é viável? Por quanto tempo vou fazer jejum intermitente? A vida inteira? Vou
fazer dieta cetogênica à vida inteira? Vou conseguir manter isso a vida inteira?

Dentro do tratamento temos pontos importantes: um planejamento alimentar mais flexível que leve como objetivo
reeducação. E outra coisa, não vai perguntar para o paciente qual que é o estilo de vida. Qual é a situação financeira
do paciente? Qual é a necessidade energética desse paciente? Por exemplo, eu tenho um paciente que trabalha em
uma obra, ele quer emagrecer, ele é diabético e toma medicação hipoglicemiante e ele trabalha muito pesado. A
nutricionista fez uma dieta para ele extremamente restritiva, não respeitou nem o uso de medicações. Ele estava
tendo, 11 horas da manhã, hipoglicemia. O cara lá no 12º andar de uma obra, correndo risco de chegar lá em
encima e fazer uma hipoglicemia e cair tudo porque não respeitou o estilo de vida, não repeitou as necessidades
energéticas do paciente.

Outra coisa muito importante é o aspecto financeiro do paciente. O paciente que vai ao nutricionista ou mesmo
num médico (às vezes você vão ver que é impossível marcar uma consulta com o nutricionista dentro de 6 meses no
SUS), as vezes o médico mesmo tem que dar as orientações e você vai falar “você tem que comer salmão na hora
do almoço, peixe não sei mais o que com alcaparras, você tem que usar isso que aumenta Omega 3, linhaça, não sei
mais o que” não é viável financeiramente para o paciente. Opções de frutas, às vezes ele vai dizer “doutora, nós não
temos condições de comprar frutas”, mas ta comprando refrigerante dydyo. Olha, seu João, eu sei que o senhor não
tem condições de comprar fruta, mas se a gente parar de comprar refrigerante a gente não vai poder usar o
dinheiro? Será que assim o senhor não consegue comprar pelo menos as frutas da estação? Lá em Juiz de Fora a
gente tinha uma nutricionista que tinha um calendário do ano com o tempo, clima e a fruta mais prevalente
naquele momento. É super viável porque a gente fala pro seu João que estamos em novembro e essa fruta aqui é a
mais barata. A nutricionista levava até o preço e colocava lá para não ter desculpa porque era muito comum na
residência a gente falar dos bons hábitos alimentares e que tem que comer fruta e a dona Maria falar que não tem
dinheiro. (professora conta história da dona Maria que não tinha dinheiro para fruta, mas quando a médica chefe
chegava ela tinha dinheiro até para o remédio).

Considerar além da caloria (que a gente calcula pelo gasto energético total, gasto energético basal), situação
financeira, estilo de vida, necessidade energética de cada um. Você tem 2 homens de 70 quilos, 1 metro e tanto, o
mesmo IMC, tudo certinho, mas um não gasta energia nenhuma (é taxista) e o outro trabalha pegando peso na obra
então vamos respeitar a necessidade energética para cada um.

A recomendação da diretriz de obesidade é: as dietas recomendadas para o tratamento de sobrepeso e obesidade

devem ser dietas balanceadas caracterizadas por serem compostas de 20% a 30% de gorduras, 55% a 60% de
carboidratos e 15% a 20% de proteínas, promovendo um déficit de 500 a 1.000 kcal/dia, e permitindo ao paciente a
escolha variada de alimentos com adequação nutricional e maior aderência, resultando em perda de peso pequena,
mas sustentada. Isso quer dizer que é uma dieta onde você calcula o gasto energético basal e você reduz ali 500 a
1000, dependendo de cada paciente, daquilo que ele precisa. Geralmente no homem o gasto energético varia de
800 a 2000 calorias, o homem novo, jovem. Se eu quero que ele emagreça, o obeso, eu vou dar uma dieta em torno
de 1.500/1600 calorias. Para a mulher, a maioria das mulheres, o metabolismo é mais lento principalmente por
conta de não ter testosterona e um monte de hormônio a gente faz uma dieta em torno de 1200 a 1400 calorias
para perder peso. Mas tudo isso é calculado, não é o médico que faz e sim o nutricionista. A gente só precisa saber
como mais ou menos é a distribuição dos alimentos. Claro que isso aqui varia: é dieta cetogênica? Não tem 55 a
60% de carboidrato, não tem carboidrato, o objetivo é justamente esse não ter carboidrato para o corpo fazer
lipólise usando gordura como fonte de energia, tendo uma quantidade de proteína boa, mas realmente é quase
nula em relação a carboidratos.
Tratamento medicamentoso antes de indicar tem que se lembrar do IMC. Deve-se estabelecer o grau de obesidade
e indicar o tratamento medicamentoso quando: IMC maior ou igual a 30, IMC entre 25 ou 27 (sobrepeso), porém
paciente tem alguma comorbidade associada (paciente tem pré-diabetes, colesterol elevado, tem dislipidemia,
hipertensão, tem síndrome da apneia do sono, mulher com ovário policístico, tudo isso tem que considerar,
sobrepeso + comorbidades é indicação de tratamento medicamentoso) ou o paciente não tem necessariamente
obesidade/sobrepeso mas está evoluindo com falha em perder peso com o tratamento não farmacológico. A
história prévia de falência com tentativa com dieta com restrição calórica não é suficiente. É aquele paciente que
vem com você, fala que faz dieta, você confia e ele não está perdendo peso. A questão é: você vai esperar ele
chegar na obesidade? No ICM de 30 para fazer o tratamento? A gente não precisa, é um paciente que chegou com
25,6 de ICM tentou tudo, ta fazendo tudo certinho, tem uma restrição, não consegue às vezes aderir a dieta porque
tem um apetite exacerbado, tem compulsão alimentar, você vai esperar quanto tempo para tratar com remédio
esse paciente? O tempo que ele está ficando com obesidade, toda aquela parte metabólica que a gente falou ta
acontecendo, tecido adiposo é um tecido endócrino.

Indivíduos com IMC normal e aumento da circunferência abdominal são considerados obesos viscerais e devem ser
tratados na presença de comorbidades. Falei para vocês da circunferência abdominal, então ele não tem um peso
elevado, mas tem uma circunferência abdominal acima de 102 no homem ou acima de 88 na mulher. Esse é o mais
utilizado, mas tem muito critério no DF considerado 90 ou 80 onde o indivíduo não tem obesidade em peso (se
calcular não dá obesidade), mas tem uma circunferência enorme, ou tem circunferência enorme e já enfartou, teve
derrame. Tudo isso a gente tem que levar em conta.

Quais são os medicamentos aprovados no Brasil? Sibutramina na apresentação de 10 e 15 mg, Orlistate 120 mg
(nos EUA tem apresentação de 60mg), Liraglutida (a gente falou dela quando a gente falou de diabetes, análogo de
GLP1) e Lorcarserina 10 mg (está aprovada no Brasil mas não está disponível ainda porque não tem nenhuma
patente laboratorial, nenhum laboratório começou a produzir ela no Brasil, o que se tem é uma receita manipulado
e todo mundo que tem usado não tem gostado dos resultados, ela já é uma medicação com resultados mais
discreto apesar de segura e a forma manipulada não temos visto bons resultados).

Como age a Sibutramina? Bloqueio da recaptação de noradrenalina e de serotonina, doses de 10 a 15 mg pela

manhã (a gente orienta usar 9 ou 10 horas da manhã). Efeitos Colaterais: boca seca, insônia, constipação,
palpitações, tremores, cefaleia, sudorese, tudo isso são efeitos mais comuns e menos graves da sibutramina. São
frequentes então os pacientes vão relatar isso. Quem não pode usar? Pacientes que tenham doença cardiovascular
ou cerebrovascular estabelecida, paciente enfartou, teve AVC, AIT, jamais usar sibutramina nesses pacientes.

Pacientes que tem HAS mal controlada (> 140 x 90 mmHg) também não vou usar, > 65 anos contraindicado, < 18
anos também não, pacientes com arritmias, insuficiência cardíaca... Outra coisa que aprendemos na pratica da
residência e pacientes com doenças psiquiátricas é melhor não utilizar. Uma paciente minha tinha transtorno do
pânico, usava mil remédios, obesa, deprimidas, eu estava com todos os remédios depressivos tudo que você
imaginar daí fui colocar sibutramina 3 semanas depois ela teve um surto psicótico. O psiquiatra dela ligou para
nossa sala de endocrinologia e brigou com todo mundo que passou sibutramina, foi erro da psiquiatria que não
colocou na evolução já que era um prontuário único e não estava dizendo que ela tinha síndrome do pânico e tinha
epilepsia.

Orlistate: é uma medicação mais segura também tem uma perda de peso menor. Sibutramina é em torno de 4
quilos no mínimo em um mês, até porque se paciente não tiver tido perda de pelo menos 4 quilos no mês com 10
mg eu aumento para 15 e não teve? Não uso mais. Ele é inibidor da lipase do trato gastrintestinal (lipase é uma
enzima fundamental para a digestão das gorduras, ele inibe 30% da atividade dessa enzima então evita a absorção
de 30% das gorduras) é uma medicação de segurança cardiovascular principalmente porque o princípio ativo dela
vai atuar só no nível de intestino, vai atuar só na lipase do TGI, não tem efeito de recaptação de
serotonina/noradrenalina, não tem efeitos cardiovasculares. Paciente chega para você e fala que está com o
coração acelerado você pensa que é sibutramina e é Orlistate. Não tem nada a ver. Você tem que saber como age a
medicação para poder falar “esse é um remédio para emagrecer que não age no sistema cardiovascular e age
exclusivamente no TGI, inibe 30% das suas gorduras, então não tem nenhum efeito cardiovascular.” Não é absorvido
pelo TGI, se fosse reabsorvido a lipase ia continuar lá e a medicação não ia adiantar nada. A Posologia sempre de
120 mg, 3 vezes ao dia, pode usar no café, no almoço e no jantar. A gente usa esse remédio minutos antes de
comer. Não adianta eu comer e depois usar porque quando o remédio chegar lá “cadê a gordura?” já desceu todo o
TGI. O bom seria usar quase que simultaneamente para quando o remédio chegar a enzima estar lá e o remédio
fazer acontecer. Se o remédio é usado muito tempo antes o próprio peristaltismo leva o remédio. O bom é ser
pertinho mesmo, 5 minutos antes de comer, 3 minutos antes de comer, muitas vezes imediatamente após comer,
mas sempre melhor antes das refeições. Efeitos colaterais vão ter, claro, e depende da quantidade de gordura que a
pessoa vai comer: diarreia, flatulência, dor abdominal e borborigmos. Tudo isso bem tolerado desde que você
oriente o paciente. Eu digo assim: Dona Maria, quanto mais gordura a senhora comer, mais gordura vai sair nas
fezes. Se a gente tem 100 gramas de gordura e a gente inibe 30% vai sair 30 gramas. Agora se a senhora come 300
gramas de gordura... Tudo e quantidade. E vai sair nas fezes, se comer uma quantidade moderada de gordura, vai
ver o vaso ficar colorido, depois com os dias pode pingar gota de olho mesmo e a diarreia extramente só gordura
dependendo da quantidade. Soltar pum não pode mais porque você não vai saber se isso e um pum. Gente, isso é
real, você tem que orientar o paciente porque ele pode passar por um constrangimento porque você não orientou.
Dona Maria, ele acelera o trânsito do TGI. Isso é fisiologia, osmose, se você tem um conteúdo hiperosmolar vai
acelerar peristaltismo, troca de sódio e potássio, então paciente vai ter diarreia e pode ter também falta de controle
esfincteriano. Então se você soltar um pum pode ter diarreia, depende da quantidade gordura. (conta história do
enteado)

Vai chegar um momento que essa medicação vai diminuir os efeitos porque o paciente vai mudando a alimentação,
vai fazendo uma reeducação alimentar e não vai mais ver gordura nas fezes e vai dizer que o remédio não funciona
mais. Ele continua perdendo 30% da
gordura, só que ele come menos gordura
então ela passa a não ser tão visível, mas a
medicação está visível. Eu digo que se ele
não emagrecer pelo menos é educativo.

Aqui é uma demonstração de como é feita a

gordura. Digamos que a molécula de gordura
é grande, as enzimas lipase estão
representadas por essa estrutura azul. A
lipase se liga na gordura em moléculas bem
pequenas que são fáceis de serem
absorvidas. Isso acontece em nível de
intestino delgado, duodeno. Mecanismo de ação do Orlistate: está aqui o Orlistate, ele se encaixa em 30% da lipase.
Parte da gordura é absorvida, porque ele não se associa a 100% da lipase, algumas moléculas são quebradas em
gorduras menos que são reabsorvidas. Moléculas grandes ficam no lúmen intestinal, não são absorvidas porque
não são absorvidas como moléculas grandes (precisam ser quebradas para passar pela mucosa intestinal e ser
absorvida) e é isso que o Orlistate faz ele impede a quebra da gordura e as moléculas maiores são passam e são
perdidas nas fezes.

A Liraglutida: é um análogo de GLP-1 (incretina que tem benefício no controle da glicemia, ela aumenta a produção
da insulina dependente da glicose em nível de TGI e diminui a produção de glucagon). Foi uma medicação liberada
inicialmente só para tratar à diabetes, com o tempo e aumento das doses perceberam que pelo fato dela retardar o
esvaziamento gástrico em doses maiores, ela agir no centro da saciedade no hipotálamo diminuindo a fome
também ela foi aprovada a mais de dois anos para tratamento da obesidade também. Então paciente não precisa
ser diabético para usar Liraglutida. Se o paciente for diabético e obeso melhor ainda, o benefício é muito melhor.
Mas hoje basta sem obeso para ter indicação de usar Liraglutida. A diferença é que a caneta aprovada para diabetes
é a VICTOZA (nome comercial) que vai rodando a caneta ela aumenta 0,6 até atingir a 1,8. Foi aprovada para o
diabetes porque até 1,8 controla bem a glicemia. A caneta da obesidade é a SAXENDA, a diferença é que vai até 3
miligramas porque doses estudadas que causam redução de apetite para alcançar o hipotálamo e fazer bloqueio da
via são doses de 3 miligramas. Então paciente ficar usando VICTOZA tem que aplicar 1,8 e 1,2. Então aí
desenvolveram a caneta SAXENDA que vai até 3. Aplicação: subcutânea diárias com doses iniciais de 06 miligramas
por dia durante a primeira semana, na segunda semana ele aumenta para 1,2 fica 7 dias usando, na terceira semana
1,8 7 dias usando, na 4 semana 1,4 e na 5 semana 3 miligramas. As doses são progressivas e quanto mais eu
aumento a doses maiores são meus efeitos colaterais. Usa uma semana 0,6 tolerou? Muda para 1,2. Não tolerou?
Muito enjoo? Volta para 0,6 mais 2 dias e tenta novamente ir para 1,2. Tolerou? Fica 7 dias 1,2. Quando mudar para
1,8 não tolerou? Volta para dose anterior e fica mais uns dias. A gente não tem pressa, a gente quer que o paciente
consiga aderir ao tratamento.

Se a gente tiver que falar: ele tem bloqueio duplo para melhorar o peso primeiro porque reduz o trânsito TGI,
comida fica mais tempo. Enquanto tem comida ali dentro do estomago você sente saciedade. Paciente almoça,
chega final do dia ele está saciado, não está com fome, não tem vontade de comer. Eu tenho pacientes que
emagrecem com doses de 1,2/1,8, não ainda pelo nível hipotalâmico, mas pela sensação de saciedade, redução do
tempo gastrointestinal. Claro que paciente com doença do refluxo, com síndrome dispéptica pode ser ruim tolerar a
medicação e você tem que saber. Nesses casos o paciente já usa omeprazol, ou seja, se o paciente tem todas essas
doenças e eu sei que o os efeitos da Liraglutida é muito bom ai sim eu vou fazer questão que ele volte a tratar
porque ele já tem uma doença e aí eu não to tratando uma coisa que eu to causando. Paciente já tem diagnóstico
de doença do refluxo ou síndrome dispéptica que não tratou ou abandonou o tratamento e eu sei disso e ainda vou
usar uma medicação que vai fazer com que aquela doença volte ou que está controladinha e piora os sintomas. Aí
neste caso, sim, eu posso falar “vamos tratar o refluxo porque a medicação vai piorar seu refluxo.” Ou medidas
alimentares e vou usar Liraglutida, ele pode ter refluxo então peço para evitar alimentos que causam relaxamento
do esfíncter. Os efeitos colaterais mais comuns: náuseas, vômitos, refluxo gastroesofágico, dispepsia e diarreia. A
diarreia é um evento bem raro. Outros eventos, ele pode imitar sintomas de via aérea superior: espirros, congestão
nasal, tudo isso por conta do GLP1.

Pergunta: e essa medicação por quanto tempo pode usar?

Prof.: Não tem problema, posso usar com segurança de 6 meses a 1 ano. É claro que como tempo todo efeito de
medicação para obesidade vai reduzir. Você não vai ficar perdendo 5 quilos todo mês porque existe um controle do
peso a nível hipotalâmico. Ninguém vai ficar pendendo 4 quilos todo mês e fica um ano perdendo 4 quilos por mês.
Existe uma memória hipotalâmica do peso, o corpo bloqueia. Fomos criados fisiologicamente para ganhar peso,
quando a gente nasce até atingir a idade adulta você só ganha peso. O corpo entende assim, quando você começa a
perder muito peso o corpo bloqueia, ele acha que está acontecendo alguma coisa de errado. Fulano tinha 80 quilos
durante 5 meses, 8 meses e de uma hora para outra ele perdeu 10 quilos. Ele não quer saber se você tem 1.40m e
pesa 80 quilos. O corpo aprendeu que 80 quilos é o seu peso, se você conseguir perder 10 quilos, 15 quilos, um
pouco mais fácil, mas depois disso o corpo faz de tudo para você não perder mais peso. Ele reduz seu metabolismo
muito mesmo. Se você gasta 1500 calorias você não vai mais gastar isso, você vai gastar 2000. Porque a fisiologia é
não perder peso. Foi ensinado na nossa cabeça que se você está perdendo muito peso é câncer, é doença. Seu corpo
vai te proteger, porque se você realmente estiver tendo uma doença que te faz perder peso e mantiver seu gasto
energético você vai morrer, não vai resistir à doença. Não fomos criados para perder peso e sim para ganhar peso,
mas existe uma situação que você consegue burlar seu corpo e não piorar seu metabolismo: exercício físico. Você
não vai deixar seu metabolismo do mesmo jeito. Você está lá consumindo 1.500 perdendo peso, mas você está na
academia o corpo não vai pensar “não posso deixar transformar gordura em açúcar” ele vai transformar porque ele
precisa daquilo naquele momento, na hora. Se o metabolismo está lendo e você não faz exercício físico vai continuar
lento. Agora, se o metabolismo está lento e você cada vez mais aumenta a intensidade dos exercícios, não tem jeito!
Vai perder peso! Naquele momento o corpo precisa gerar energia senão você vai cair duro no chão por
hipoglicemia. Quando você está fazendo exercício físico você ativa seu metabolismo de novo! Se existisse
comprimidos de exercício físico era o melhor tratamento para obesidade depois que já houve certa perda de peso
porque era uma forma de aumentar o metabolismo. Não existe “aí, toma isso para aumentar metabolismo, faz
isso...” fisiologicamente exercício físico. Existem substancias que interferem pouquíssimo no metabolismo. Gengibre,
cafeína, pimenta, essas coisas, mas ninguém vai emagrecer por isso.

Lorcarserina é Agonista específico dos receptores 5HT2c, receptores da serotonina. Qual o princípio de ação?
Aumentar os níveis séricos de serotonina. Porque 5HT2c? Por que já existiu no passado uma medicação com a
mesma propriedade que a Lorcaserina que inibia tanto a 5HT2c quanto os outros receptores e viram que
aumentava o risco de valvulopatias. Então eles colocaram a Lorcaserina exclusiva para o receptor de 5HT2c e aí não
tem mais efeito colateral de causar valvulopatia. É uma medicação extremamente segura do ponto de vista
cardiovascular, é uma opção aos pacientes que não podem tomar sibutramina porque ela só aumenta serotonina e
não aumenta noradrenalina. Posso usar em pacientes diabéticos, hipertensos, é uma medicação que veio para
ajudar a gente ter uma opção. Claro que, pra mim, a melhor opção para o paciente obeso é a Liraglutida sem
dúvida. Paciente obeso, diabético, hipertenso, com AVC é Liraglutida.

Voltando a Lorcaserina: 10 mg VO 2 vezes ao dia. Efeitos colaterais: infecção das vias aéreas respiratórias (você pode
ter sintomas de gripe), constipação intestinal, cefaleia, náuseas, alguns efeitos compartilhados com a sibutramina
por causa da serotonina. Se aumentar os níveis de serotonina você reduz apetite, mas também cefaleia, tudo isso,
os inconvenientes do aumento da serotonina.

O que é off label que vocês vão ver utilizar: remédios para depressão muitas vezes usados para ajudar a perder
peso, mas naqueles pacientes que tem indicação. Por exemplo, eles perdem peso porque o ganho de peso é
originado pelo aumento da ansiedade, depressão. Transtorno de compulsão alimentar, se vocês pegarem a diretriz
de obesidade, Amato está lá como off label. Off label quer dizer que não é indicado em bula: não está na bula que
Topiramato e usado para obesidade. Não está na bula que fluoxetina é utilizado para obesidade. Efeitos colaterais
da fluoxetina: perda de peso. Mas a gente sabe que no nosso paciente obeso o nosso efeito não é colateral, e sim é
o efeito esperado. Topiramato é utilizado em transtorno de compulsão alimentar, vai perder peso, é obeso? É. To
tratando obesidade? Não. To tratando compulsão alimentar.

Critérios diagnósticos de síndrome metabólica: Triglicérides (desejável até 150, só pontua quem tiver valor
superior), HDL (desejável acima de 40 para homens, pontua se for menor, e para mulher é 50), glicose, HAS
(130/85), circunferência abdominal, glicose (100 ou mais) Circunferência abdominal é necessário ter. Medida da
circunferência abdominal: 90 para homens e 80 para mulher. A partir de 2 critérios (circunferência abdominal + 1),
caracteriza o diagnóstico.

Em 3 meses de tratamento perder pelo menos 5% do peso inicial.