Obesidade e Síndrome Metabólica em Crianças e Adolescentes

1- Conceito:
Atualmente, a obesidade é considerada como um dos maiores problemas de
saúde pública do mundo. O modelo de vida atual é muitas vezes marcado por maus
hábitos, sejam eles por sedentarismo, má alimentação e outros fatores presentes
desde a infância até a vida adulta, que a longo prazo se tornam causadores de
doenças crônicas não transmissíveis associadas a obesidade. Sendo assim, está é
uma doença multifatorial que envolve fatores genéticos, metabólicos, nutricionais,
ambientais e psicossociais (OMS, 2000).

Obesidade é o excesso de gordura corporal, em quantidade que

determine prejuízos à saúde. Uma pessoa é considerada obesa quando seu
índice de Massa Corporal (IMC) é maior ou igual a 30 Kg/m² e a faixa de
peso normal varia entre 18,5 e 24,9 Kg/m². Os indivíduos que possuem IMC
entre 25 e 29,9 Kg/m² são diagnosticados com sobrepeso e já podem ter
alguns prejuízos com o excesso de gordura (MINISTÉRIO DA SAÚDE).

Segundo WHO (2006), a criança e o adolescente são consideradas obesas

quando possuem Índice de Massa Corporal determinados através do percentil > 99,9
ou score z >+3 para faixa etária de 0-5 anos incompletos e percentil > 97 e < 99,9 ou
score z >+2 e <+3 para a faixa de 5-20 anos incompletos.
Consequentemente, a definição de síndrome metabólica envolve um conjunto
de patologias ligadas a fatores de riscos relacionados com a obesidade central,
resistência insulínica, hipertensão arterial, dislipidemias e hiperglicemia de jejum.
Deste modo, quando 03 (três) ou mais destes critérios são manifestados em
conjunto podem contribuir para desencadear eventos cardiovasculares, diabetes
mellitus tipo 2 e o aumento da mortalidade entre os indivíduos.

2- Fisiopatologia:
Obesidade
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é
definida como uma doença endócrino metabólica, crônica e de caráter multifatorial.
A patologia tem como característica o aumento da gordura corporal que ocorre
devido ao balanço energético positivo, havendo um desequilíbrio entre a ingestão
alimentar e o gasto energético.
 A enfermidade pode ser classificada como obesidade visceral e obesidade
subcutânea. Na obesidade visceral o armazenamento de lipídeos está relacionado a
um padrão inflamatório e ao risco de doenças crônicas associadas, tais como:
hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares, entre outras.
Fisiologicamente, o organismo é capaz de absorver, utilizar e reservar os
alimentos/nutrientes ingeridos, sendo direcionados como fonte de energia para os
processos metabólicos. Quando em excesso, são armazenados nas células
adiposas presentes no tecido adiposo branco e liberados na corrente sanguínea
como ácido graxo. Devido a reserva de triglicerídeos nos adipócitos ocorre o
aumento do tecido adiposo, este processo faz com que aconteça a produção e
secreção de hormônios, tais como as citocinas e adipocinas que agem afetando os
tecidos no organismo através de fatores inflamatórios e aumentando os riscos de
saúde associados a obesidade.
Grande parte das funções endócrinas são conduzidas pelo hipotálamo, nesta
região ocorre a regulação e controle do gasto energético, pois possuem neurônios
que induzem a sensação de fome e saciedade. Os neurônios orexígenos são
responsáveis pela indução da fome e diminuição do gasto energético, enquanto os
anorexígenos agem na diminuição da fome e aumento do gasto energético. O corpo
humano possui estímulos a longo e curto prazo com intuito de sinalização. A
presença de alimentos ativa sensores químicos e sensoriais, como exemplo os
hormônios do trato gastrointestinal (CCK, GLP1 PYY, insulina, grelina, entre outros)
para identificar a percepção de fome e saciedade em um indivíduo.
A curto prazo, ocorre a secreção de hormônios e a digestão dos alimentos,
onde os nutrientes são absorvidos e inseridos na corrente sanguínea até que se
tenha contato com o hipotálamo. Ademais, a longo prazo, o sinalizador passa a ser a
leptina, está adipocina é secretada no tecido adiposo e atua diretamente no
hipotálamo para induzir a resposta de saciedade e aumento do gasto energético. O
aumento da leptina cresce juntamente com o aumento de tecido adiposo, entretanto,
indivíduos obesos podem apresentar resistência a ação da leptina, devido a proteína
socs3 e ptp1b agirem de forma que reduzam algumas proteínas de ação, atenuando
o aumento de neurotransmissores responsáveis pela sinalização de saciedade e
gasto energético. Deste modo, também há o aumento da inflamação através do
acumulo de lipídeos no tecido, alterando as vias de ação da leptina até o hipotálamo.
 Síndrome Metabólica
A síndrome metabólica decorre de um conjunto de alterações que podem ser
observados por sintomas e exames laboratoriais alterados. A patologia se relaciona
com a obesidade devido ao excesso de lipídeos acumulados na região visceral,
sendo a gordura visceral o maior determinante desta síndrome, este processo
envolve citocinas inflamatórias capazes de colaborar para o desenvolvimento de
diversas doenças. Na síndrome metabólica se observa a presença de patologias,
tais como: hipertensão arterial, resistência à insulina, dislipidemia e hiperglicemia de
jejum que podem seguir evoluindo para eventos cardiovasculares e diabetes tipo 2.
A síndrome metabólica e a obesidade possuem semelhança em seus fatores
de risco, em especifico a hiperinsulinemia. A gordura visceral central possui ligação
com a gordura hepática devido os ácidos graxos que são liberados na corrente
sanguínea serem direcionados ao fígado. O indivíduo obeso que possui maior
armazenamento de gordura visceral produz adipócitos maiores e mais resistentes a
insulina, liberando mais ácidos graxos livres que estão direcionados ao fígado,
musculo e pâncreas. Portanto, quanto maior o teor de gordura visceral maior será a
produção de glicose pelo fígado, deste modo, o pâncreas liberará uma maior
quantidade de insulina para o controle da hiperglicemia. Este processo é
responsável por ocasionar a hiperinsulinemia, através de um ciclo vicioso que a
longo prazo poderá contribuir para o desenvolvimento de pré-diabetes e diabetes
melittus tipo 2.
Assim como na fisiopatologia da obesidade, a síndrome metabólica se
relaciona com a produção de adipocitocinas movidas pela quantidade de tecido
adiposo. Além da leptina que tem por objetivo gerar a sinalização de saciedade,
inibindo o peptídeo y, um estimulante do apetite. Sabe-se que mesmo em
quantidades aumentadas este polipeptideo não é capaz de exercer a ação nos
indivíduos obesos.
O organismo possui adipocitocinas com efeitos inflamatórios, sendo elas a
interleucina (IL-6), inibidor de plasminogênio (PAI-1), sistemarenina-angiotensina,
ácidos graxos livres, adpsina, proteína estimuladora de acilação (ASP) e
quimiotrativa de monócitos e macrófagos (MCP-1). Em contrapartida, a adiponectina
possui ação protetora anti-inflamatória, porém, se está proteína estiver diminuída no
organismo devido a síndrome, a adiponectina poderá se relacionar com a resistência
à insulina, sendo está responsável pela vasoconstrição, quando possuir contato com
a secreção de renina-angiotensina e retenção de água e sal induzirão a hipertensão
arterial. Do mesmo modo, a hipertensão arterial em contato aos níveis de HDL
baixos, hipertrigliceridemia e LDL denso em conjunto a ação lipogênica de ácidos
graxos e citocinas (ASP) induzem a eventos cardiovasculares.

3- Diagnóstico:
Para o diagnóstico de obesidade e síndrome metabólica em crianças e
adolescentes são utilizados parâmetros de avaliação de acordo com gênero e idade
dos indivíduos. Ademais, existem convergências entre os autores devido ainda não
possuírem uma padronização com métodos de avaliação implantados na literatura.
É considerado como portador da síndrome metabólica na fase pediátrica indivíduos
a partir dos 07 (sete) anos de idade que apresentem alteração no perfil lipídico,
glicêmico, na pressão arterial e adiposidade corporal. Deve-se obter no mínimo 03
(três) indicadores destes 04 (quatro) critérios listados, ressaltando que, os
indicadores devem pertencer ao mesmo grupo.
Portando, devido a síndrome metabólica na fase da infância ainda não possuir
padrões definidos, qualquer sinal é um indicativo para possíveis fatores de riscos
futuros e devem ser monitorados. Um dos parâmetros clínicos para o diagnóstico é a
circunferência abdominal, entretanto, alguns fatores como estadiamento puberal e
etnia podem interferir de forma direta nos valores. O índice de massa corporal (IMC)
também é um possível indicador para avaliar a adiposidade visceral, assim como a
junção da circunferência abdominal/estatura.
A Associação Brasileira de Nutrologia (Abran) apresenta como critério
diagnóstico de síndrome metabólica em fase pediátrica alguns indicadores, sendo
eles os indicadores de excesso de adiposidade corporal, alteração do perfil lipídico,
alteração do perfil glicêmico e alteração da pressão arterial. A vista disso, fica
estabelecido como pontos de corte o aumento da circunferência abdominal, o
aumento dos triglicerídeos e diminuição do HDL, a elevação da glicemia e da
pressão arterial sistólica e diastólica.

Tabela 01- Diferentes critérios de SM em crianças e adolescentes – presença de 3 ou mais critérios

confirmam o diagnóstico.
Variáveis Cook et al. Weiss et al. De Ferranti et al. Zimmet et al. Ahrens et al.
C.A ≥ p90 ------------ ≥ p75 ≥ p90 ≥ p90
P.A.S ≥ p90 ≥ p95 ≥ p90 ≥ 130 ≥ p90
 P.A.D ≥ p90 ≥ p95 ≥ p90 ≥ 85 ≥ p90
TG ≥ 150 ≥ p95 ≥ 100 ≥ 150 ≥ p90
HDL ≤ 40 ≤ p5 ≤ 45(M) / ≤ 50 (H) 40 ≤ ≤ p10
Pré-diabetes Glic ou
Homeostase
Glic ≥ 110 –critérios da Glic ≥ 110 Glic ≥ 110 HOMA-IR >
glicêmica
ADA p90
Fonte: Adaptado de Weihe, Weihrauch-Bluher.

Tabela 02- Pontos de corte consolidados para os indicadores de síndrome metabólica para meninos.
Adiposidade Perfil glicêmico Perfil lipídico Pressão arterial
Idade C.A Glic. Insulina HDL TG PAS PAD
(anos) Maior Menor Maior Maior Maior
Maior que Maior que
que que que que que
7a8 72,3 100 7,92 45 85 106 68
8a9 77,0 100 7,92 45 85 107 69
9 a 10 81,9 100 8,69 45 85 107 70
10 a 11 86,9 100 8,69 45 100 108 72
11 a 12 91,7 100 12,18 45 100 110 74
12 a 13 96,1 100 12,18 45 100 113 75
13 a 14 100,0 100 13,74 45 100 120 80
14 a 15 103,2 100 13,74 45 100 120 80
15 a 16 106,0 100 10,27 45 100 120 80
16 a 17 108,3 100 10,27 45 100 120 80
17 a 18 110,3 100 10,27 45 100 120 80
Fonte: Critério da Associação Brasielira de Nutrologia para Diagnóstico e Tratamento da
Síndrome Metabólica em Crianças e Adolescentes, Vol 13. No 3/2020.

Tabela 03- Pontos de corte consolidados para os indicadores de síndrome metabólica para meninas.
Adiposidade Perfil glicêmico Perfil lipídico Pressão arterial
Idade C.A Glic. Insulina HDL TG PAS PAD
(anos) Maior Menor Maior Maior Maior
Maior que Maior que
que que que que que
7a8 73,4 100 6,70 45 85 106 68
8a9 77,7 100 6,70 45 85 107 69
9 a 10 82,0 100 11,99 45 85 108 71
10 a 11 86,3 100 11,99 45 100 109 72
11 a 12 90,5 100 13,26 45 100 11 74
12 a 13 94,5 100 13,26 45 100 114 75
 13 a 14 98,2 100 14,85 45 100 120 80
14 a 15 101,8 100 14,85 45 100 120 80
15 a 16 105,0 100 13,13 45 100 120 80
16 a 17 108,1 100 13,13 45 100 120 80
17 a 18 110,9 100 13,13 45 100 120 80
Fonte: Critério da Associação Brasielira de Nutrologia para Diagnóstico e Tratamento da
Síndrome Metabólica em Crianças e Adolescentes, Vol 13. No 3/2020.

Tabela 04- Classificação do estado nutricional de acordo com IMC/IDADE por percentil e escore-Z.
0 – 5 anos 5- 20 anos
Percentil Escore-z
incompletos incompletos
> 85 e ≤ 97 > +1 e ≤ +2 Risco sobrepeso Sobrepeso
> 97 e ≤ 99,9 > +2 e ≤ +3 Sobrepeso Obesidade
> 99,9 > +3 Obesidade Obesidade grave
Fonte: WHO. 2006

4- Abordagem Nutricional:
Para o tratamento da obesidade e síndrome metabólica são utilizados
diversos métodos que visem a normalização do índice de massa corporal (IMC) para
prevenção de riscos associados a doença e a perda de peso das crianças e
adolescentes. Os métodos consistem na realização de um conjunto de fatores, tais
como: modificações dietéticas, atividade física e farmacoterapia.
A abordagem nutricional tem por objetivo uma alimentação balanceada ou
também com redução de calorias, no intuito de reduzir a gordura corporal do
organismo. Sabe-se que, atualmente, uma alimentação rica em alto valor calórico e
baixo valor nutricional é de grande influência para o desenvolvimento de
enfermidades. Deste modo, se torna importante a introdução da Educação Alimentar
e Nutricional no núcleo familiar, assim como, programas em diferentes âmbitos que
visem a redução da obesidade entre crianças e adolescentes.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a adolescência está na
faixa de 10 a 20 anos de idade incompletos. O Manual de Orientação Obesidade na
Infância e Adolescência, considera este um período de crescimento e
desenvolvimento, portanto, não deve ser considerado o uso de dietas rigorosas e
restritivas que possam atrapalhar a fase de puberdade. O intuito do tratamento
nutricional é priorizar uma dieta balanceada, que preserve a manutenção de peso
em crianças abaixo dos 07 (sete) anos de idade e redução de peso/IMC e
morbidades em crianças e adolescentes acima dos 07 (sete) anos. Em crianças e
adolescentes que estão em fase de desenvolvimento é aconselhável a redução de
108 kcal diárias na ingestão alimentar, correspondente a 15g/dia ou 450g/mês.
Ademais, as crianças e adolescentes com estirão pubertário completo é
recomendado a perda gradual de 0,5 kg/semana de acordo com a redução
energética.
De acordo com a | Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da
Síndrome Metabólica, as orientações para modificação dietética são:
 Carboidratos: 50-60% das calorias totais. Priorizar os carboidratos
integrais e de menor índice glicêmico e reduzir os carboidratos refinados, pois estes
são importantes para a redução da secreção de insulina e triglicerídeos.
Fontes CHO integrais: arroz integral, pães integrais, grãos integrais,
hortaliças, frutas, vegetais, entre outros;
Fontes CHO refinados: refrigerante, fast-food, pães e doces industrializados.
 Fibras: 20-30g/dia. Consumir sob forma de grãos integrais, frutas,
hortaliças, leguminosas para que se obtenha vitaminas e minerais capazes de
regularem a glicemia e o perfil lipídico.
Fontes: aveia, chia, frutas, alimentos integrais, entre outros.
 Proteína: 0,8-1,0g/kg/dia ou 15% do valor calórico total. Priorizar
fontes de carnes magras, alimentos desnatados e leguminosas.
Fontes: grão de bico, iogurte natural, frango, lentilha, soja, leite, entre outros.
 Gorduras totais: 25-35% das calorias totais. Prefira as gorduras
insaturadas, reduza o consumo de gorduras saturadas e gordura trans
(hidrogenada) e evite o excesso de alimentos gordurosos, tais como: embutidos,
carnes gordas, laticínios integrais, doces ricos em gordura, frituras em geral, entre
outros.
 Ácido graxo monoinsaturado (AGMI): até 20% das calorias totais.
Priorizar e aumentar fontes de gorduras monoinsaturadas presentes no azeite de
oliva, óleos vegetais, abacate, entre outros.
 Ácido graxo poli insaturado (AGPI): até 10% das calorias totais.
Priorizar o ácido graxo ômega-3, estando presente nos alimentos fontes: peixes,
salmão, sardinhas, cavala e arenque.
  Ácido graxo saturado (AGS): < 10% das calorias totais. Reduzir o
consumo de ácidos graxos saturados e gorduras trans, pois aumentam o acumulo
de gordura visceral e LDL-colesterol, diminuindo o HDL-colesterol.
Fontes: sorvetes, bolos, salgadinhos, chocolate, alimentos industrializados em
geral.
 Colesterol: < 300mg/dia. Indivíduos que possuem LDL >100mg/dL
podem se beneficiar com 200mg/dL de colesterol em uma ingestão diária.
 Vitaminas e minerais: Priorizar de 2-4 porções de frutas (em
especifico uma fonte de vitamina C), 3-5 porções de hortaliças e sempre que
possível preferir fontes de alimentos integrais. Evite alimentos processados e ultra
processados, pois são pobres em nutrientes.
Fontes: laranja, acerola, goiaba, alface, tomate e grãos integrais.
 Sódio: 2g/dia sódio ou 5g do sal de cozinha. Deve-se evitar alimentos
ricos em sódio e dar preferência aos temperos naturais, pois estes ajudam na
diminuição dos níveis pressóricos.
Fontes de sódio: alimentos embutidos, conservas, enlatados e defumados;
Fontes de temperos naturais: cebolinha, salsa, louro, pimenta, etc.
 Bebidas alcoólicas: é recomendado 30g de etanol para o gênero
masculino e 15g para o feminino. Valores acima podem contribuir para o aumento da
pressão arterial e calorias totais na alimentação.
OBS: A dieta Dash (Dietary Approaches to Stop Hypertension) e
Mediterrânea são modelos de referência para a redução de doenças associadas a
síndrome metabólica, nestas devem conter alimentos com potássio, magnésio,
cálcio, redução de gorduras saturadas, trans, colesterol e aumento da gordura
monoinsaturada, hortaliças, frutas, leguminosas, oleaginosas, laticínios desnatados,
entre outros. É importante que o plano alimentar seja fracionado de 5-6 refeições,
sendo 3 principais e 2 lanches.
Referências:

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