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Publicados: 15 de junho de 2017

Obesidade
Pedro González-Muniesa ,Miguel-Angel Mártinez-González ,Frank B. Hu ,Jean-Pierre Després
,Yuji Matsuzawa ,Ruth JF Loos ,Luis A. Moreno ,George A. Bray eJ. Alfredo Martinez

Nature Reviews Disease Primers 3 , Artigo número: 17034 ( 2017 )

7243 acessos 303 citações 167 Altmétrico Métricas

Resumo

A deposição excessiva de gordura na obesidade tem etiologia multifatorial, mas é amplamente

considerada o resultado do desequilíbrio entre a ingestão e o gasto de energia. Apesar das
políticas de saúde pública específicas e dos esforços de tratamento individual para combater a
epidemia de obesidade, mais de 2 bilhões de pessoas em todo o mundo estão com sobrepeso
ou obesas. O circuito do sistema nervoso central, a renovação e o metabolismo do
combustível, bem como a homeostase do tecido adiposo, são importantes para compreender o
ganho de peso excessivo e as comorbidades associadas. A obesidade tem um impacto
profundo na qualidade de vida, mesmo em indivíduos aparentemente saudáveis. Dieta,
atividade física ou mudanças no estilo de vida e exercícios são os pilares do tratamento da
obesidade, mas o tratamento médico e a cirurgia bariátrica estão se tornando importantes.
História familiar, ambiente alimentar, preferências culturais, reações adversas aos alimentos,
nutrição perinatal, doenças prévias ou atuais e padrões de atividade física são aspectos
relevantes a serem considerados pelo profissional de saúde no tratamento do indivíduo com
obesidade. Os médicos e outros profissionais de saúde geralmente estão mal equipados para
lidar com os importantes fatores ambientais e socioeconômicos da atual epidemia de
obesidade. Finalmente, a compreensão dos fatores epigenéticos e genéticos, bem como das
vias metabólicas que aproveitam as tecnologias 'ômicas', pode desempenhar um papel muito
relevante no combate à obesidade dentro de uma abordagem de precisão. Os médicos e outros
profissionais de saúde geralmente estão mal equipados para lidar com os importantes fatores
ambientais e socioeconômicos da atual epidemia de obesidade. Finalmente, a compreensão dos
fatores epigenéticos e genéticos, bem como das vias metabólicas que aproveitam as
tecnologias 'ômicas', pode desempenhar um papel muito relevante no combate à obesidade
dentro de uma abordagem de precisão. Os médicos e outros profissionais de saúde geralmente
estão mal equipados para lidar com os importantes fatores ambientais e socioeconômicos da
atual epidemia de obesidade. Finalmente, a compreensão dos fatores epigenéticos e genéticos,
bem como das vias metabólicas que aproveitam as tecnologias 'ômicas', pode desempenhar um
papel muito relevante no combate à obesidade dentro de uma abordagem de precisão.

Você tem acesso completo a este artigo através da Universidade Federal do Vale de São
Francisco

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Introdução

A obesidade, considerada por muitos como uma epidemia do século 21 1 , é definida como um
peso corporal desproporcional para a altura com um acúmulo excessivo de tecido adiposo que
geralmente é acompanhado por inflamação sistêmica crônica leve. A obesidade está associada
ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares, alguns tipos de
câncer e outras condições patológicas adversas 2 . Algumas dessas comorbidades são
consideradas características da comumente denominada síndrome metabólica 3 - um fator de
risco prevalente para doenças cardiovasculares e diabetes mellitus tipo 2 ( Quadro 1 ).

O aumento da deposição de gordura, segundo uma visão simplista baseada na primeira lei da
termodinâmica, resulta de um desequilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto energético. De
acordo com essa visão, a obesidade é o resultado da baixa atividade física (estilo de vida
sedentário) e do consumo excessivo de alimentos ricos em energia acima das necessidades do
indivíduo. No entanto, na realidade, a etiologia da obesidade é mais complexa 4 . Na verdade,
circunstâncias como status socioeconômico, ambiente e comportamentos pessoais e interações
genótipo-fenótipo devem ser levadas em consideração 5compreender a obesidade, visto que
todos esses fatores afetam a ingestão de alimentos, a renovação de nutrientes, a termogênese, a
utilização de lipídios de ácidos graxos longe do armazenamento e em direção à oxidação, e
também o armazenamento diferencial de gordura em depósitos adiposos regionais versus
tecidos não adiposos. O controle do peso e da composição corporal deve levar em
consideração a ingestão energética, o gasto energético e a deposição de gordura, que estão
interligados e sob regulação integral dos sistemas neural e endócrino, onde participam
diferentes neuropeptídeos e hormônios 6. Vários agentes modificam esses processos
regulatórios: fatores ambientais (por exemplo, falta de sono ou trabalho em turnos e
temperatura ambiente), qualidade geral da dieta, nível de atividade física, microbiota
intestinal, desreguladores endócrinos (ou seja, produtos químicos que interferem na regulação
endócrina) , fatores reprodutivos (como maior fertilidade entre pessoas com maior adiposidade
e acasalamento seletivo (isto é, acasalamento entre indivíduos com fenótipos semelhantes)),
drogas e efeitos intergeracionais intrauterinos e epigenéticos 7 .

Outra dificuldade encontrada no estudo da obesidade é a acentuada heterogeneidade dos

indivíduos com obesidade. Exemplos de tipos de obesidade em ambas as extremidades do
continuum são a obesidade subcutânea, em que o excesso de gordura subcutânea é encontrado
ao redor das áreas do quadril e da coxa (forma corporal semelhante a pêra ou obesidade
ginóide, que é mais comum em mulheres), e obesidade visceral, em cuja gordura
(principalmente tecido adiposo mesentérico) está concentrada principalmente na região
abdominal (corpo em forma de maçã ou obesidade andróide). A obesidade visceral é mais
comum em homens e tende a ser mais perniciosa em termos de saúde, afetando principalmente
o risco cardiovascular.

Para determinar se e em que medida alguém é obeso, diferentes métodos foram concebidos e
desenvolvidos, incluindo avaliação baseada na antropometria, análise de impedância
bioelétrica, densitometria e métodos baseados em imagem 8 - 10 . Embora o índice de massa
corporal (IMC) seja uma ferramenta imprecisa, é o mais utilizado 11 . O IMC estima
grosseiramente a adiposidade e identifica o sobrepeso e a obesidade com base no peso do
indivíduo expresso em quilogramas (kg) e dividido pela altura ao quadrado em metros (m 2 ).
A classificação da OMS usando o IMC define subnutrição como <18,5 kg / m 2 , peso normal
como 18,5–24,9 kg / m 2 , excesso de peso como 25–29,9 kg / m 2 , obesidade como ≥30 kg /
m2 , e ≥40 kg / m 2 é considerada obesidade extrema 12 . A menos que especificamente
mencionado, esta classificação será usada ao longo deste Primer. O IMC poderia ser
complementado também medindo a circunferência da cintura para discriminar entre obesidade
subcutânea e obesidade visceral 13 , 14 . Como foi demonstrado que a baixa gordura do quadril
(ajustada para altura ou circunferência da cintura) pode proteger contra doenças, a proporção
entre as circunferências da cintura e do quadril e a proporção da cintura para a altura também
foram propostas para refinar a avaliação de risco. Porém, por questões práticas,
comparabilidade e facilidade de mensuração de peso e altura, o IMC ainda prevalece como o
indicador de adiposidade mais utilizado em todo o mundo.

Diferentes abordagens e tratamentos em nível individual têm sido desenvolvidos e prescritos:

educação e controle dietético, programas de atividade física, farmacoterapia e cirurgia
bariátrica. A cirurgia bariátrica tem sido associada a melhorias metabólicas (incluindo a
interrupção ou reversão da progressão do diabetes mellitus tipo 2) independente da perda de
peso, mas efeitos adversos também foram relatados 15 .

Atualmente, 39% da população mundial é obesa ou com sobrepeso, apesar de décadas de

esforços para retardar o avanço da epidemia 16 ( fig. 1 ). Essa prevalência se traduz em um
custo global de saúde equivalente a 2,8% do produto interno bruto mundial, ou
aproximadamente US $ 2 trilhões 17. Para deter a epidemia, estratégias de tratamento
individualizadas, como modificações precisas no estilo de vida, devem ser complementadas
com abordagens e soluções populacionais mais amplas, incluindo prevenção. Recentemente,
vários países, como Estados Unidos e Reino Unido, iniciaram linhas de pesquisa nessa área. A
pesquisa envolverá a análise de genótipos de> 1 milhão de pessoas, que serão comparadas com
seus fenótipos. Além disso, estratégias de saúde pública têm sido implementadas, como
tributação para reduzir o consumo de gorduras prejudiciais à saúde e adição de açúcar, e
abordagens de nutrição de precisão personalizada 18 , 19 .

Figura 1: Índice de massa corporal global em homens e mulheres.

 Índice de massa corporal global padronizado por idade para mulheres (parte a ) e
homens (parte b ). Dados obtidos na OMS (2014). Reproduzido com permissão da
Organização Mundial da Saúde.

Slide de PowerPoint

Neste manual, discutimos a obesidade e sua associação com anormalidades fisiopatológicas

que aumentam o risco à saúde, como características da síndrome metabólica.

Caixa 1: Síndrome metabólica

De acordo com a definição harmonizada e os critérios clínicos fornecidos pela International
Mostre mais
Diabetes Federation, a American Heart Association e o US National Heart, Lung e Blood
Institute, a síndrome metabólica é diagnosticada quando três dos cinco critérios a seguir
ocorrem simultaneamente 3 :
Epidemiologia

Visceral obesity: a waist circumference of ≥94 cm in men and ≥80 cm in women in the
Prevalência e tendências
West (exact value depends on country-specific definitions)

De acordo com a OMS, estima-se que mais de 2,1 bilhões de adultos estejam com sobrepeso
Hypertriglyceridaemia: ≥150 mg per dl or on triglyceride-lowering medication
ou obesos em todo o mundo em 2014 (Ref. 16 ), dos quais 1,5 bilhão com sobrepeso e 640
milhões com obesidade ( Fig. 1 ). A prevalência estimada padronizada por idade (uma técnica
Low levels of high-density lipoprotein cholesterol: <40 mg per dl for men and <50 mg
epidemiológica usada para comparar populações com diferentes perfis de idade) de obesidade
per dl for women
em 2014 foi de 10,8% entre homens adultos e 14,9% entre mulheres adultas 1 , 20 , 21 . Esses
dados indicariam que o sexo feminino está associado a maior risco de obesidade, enquanto o
Elevated blood pressure: systolic blood pressure of ≥130 mmHg, diastolic blood pressure
sobrepeso é mais prevalente entre os homens 1 . No entanto, o Global Burden of Disease Study
of ≥85 mmHg or antihypertensive drug treatment in a patient with a history of
2013 relatou uma prevalência semelhante de sobrepeso e obesidade entre homens e mulheres,
hypertension
sendo> 36% em ambos21 .

Increased glucose levels: fasting glucose levels of ≥100 mg per dl or drug treatment to
Em estudos realizados nos Estados Unidos, os afro-americanos exibiram uma prevalência
lower increased levels of glucose
maior de obesidade extrema do que outras etnias 22 . Populações asiáticas têm valores de IMC
mais baixos do que indivíduos brancos, mas têm se mostrado propensas à deposição de
A síndrome metabólica é um conceito que foi introduzido para fornecer aos médicos
gordura visceral, tornando as populações asiáticas mais suscetíveis a desenvolver diabetes
ferramentas de triagem simples para identificar os indivíduos com probabilidade de apresentar
mellitus tipo 2 em níveis de IMC mais baixos do que indivíduos brancos 23 .
resistência à insulina e anormalidades metabólicas relacionadas, que estão principalmente
associadas à obesidade visceral. No entanto, o uso clínico da síndrome metabólica tem sido
Entre 1980 e 2008, a média global padronizada por idade para o IMC aumentou de 0,4 (nos
contestado por alguns especialistas 201 .
homens) para 0,5 kg / m 2 (nas mulheres) por década 24 ( fig. 2 ). O percentual de adultos com
IMC ≥25 kg / m 2 aumentou entre 1980 e 2013 de 28,8% para 36,9% e de 29,8% para 38% em
homens e mulheres, respectivamente 21 . Em 2030, as estimativas prevêem que 57,8% (3,3
bilhões de pessoas) da população mundial adulta terá um IMC de 25 kg / m 2 ou superior 25 ,
26
. Como tal, espera-se que a carga de doenças associada à obesidade aumente nos próximos
anos. Em muitos países e regiões, não apenas nos Estados Unidos e na Europa, o número de
adultos com sobrepeso ou obesidade é maior do que o de adultos com peso normal 1 ( fig. 1 ).
As consequências adversas da obesidade para a saúde representam maiores ameaças à saúde
pública do que a fome ou a desnutrição 5 .
 Figura 2: Evolução da prevalência de obesidade.

Desde 1975, a prevalência global de obesidade quase triplicou. A prevalência de

obesidade é maior em mulheres do que em homens. Figura obtida a partir da
análise de regressão suavizada com base nos dados fornecidos nas Refs 1 , 21 , 24
.

Slide de PowerPoint

Em 2013–2014, o número mundial de crianças e adolescentes (2–19 anos de idade) com

obesidade foi estimado em 110 milhões; esse número dobrou desde 1980. Além disso, a
prevalência de obesidade padronizada por idade estimada em 2014 foi de 5% entre crianças 21 ,
27 . As análises internacionais disponíveis de tendências de sobrepeso e obesidade para
meninos e meninas (11-15 anos de idade) na América do Norte e países da Europa de 2002 a
2010 evidenciaram estabilização na prevalência de sobrepeso, mas as taxas gerais de
sobrepeso em muitos países são alto 28 . A obesidade infantil tem sido associada a
complicações metabólicas e doenças crônicas na idade adulta 29 .

Impressão metabólica
Períodos críticos no desenvolvimento da obesidade existem no período pré-natal, primeira
infância, infância e adolescência ( Fig. 3 ). A impressão metabólica - definida como a
programação do metabolismo durante os períodos pré-natal e neonatal no nível genômico e
epigenômico 30 - pode afetar permanentemente o risco futuro de doença e saúde, conforme
proposto pelas origens do desenvolvimento da saúde e a hipótese da doença 31 . Dados de
coortes longitudinais de nascimentos estão fornecendo estimativas do desenvolvimento da
obesidade na infância e adolescência, bem como sobre os efeitos genéticos e ambientais no
IMC desde a infância até o início da idade adulta.

Figura 3: Períodos críticos no desenvolvimento da obesidade.

Os primeiros mil dias, desde a concepção até o final do segundo ano de vida,
marcam o primeiro período crítico no desenvolvimento da obesidade. O índice de
massa corporal (IMC) geralmente aumenta até os 7 meses de idade, quando
atinge um máximo temporário (o chamado pico de IMC infantil). Entre 5 e 7 anos
de idade, o IMC atinge o mínimo em crianças com crescimento e desenvolvimento
adequados, a partir do qual volta a subir (ou seja, o rebote da adiposidade) 221 .
Durante a adolescência, as alterações do IMC estão substancialmente associadas à
puberdade. O peso corporal nesses períodos críticos está associado à composição
corporal posterior 222 .

Slide de PowerPoint
No período pré-natal, o ganho excessivo de peso gestacional materno, principalmente no início
da gravidez (primeiras 20 semanas), é um fator de risco para o desenvolvimento de excesso de
peso em crianças. O peso ao nascer é um marcador substituto útil da nutrição fetal. Tanto a
supernutrição quanto a desnutrição durante a vida fetal podem desencadear vias que são
responsáveis pela obesidade mais tarde na vida 32 , 33 . Alto peso ao nascer tem sido associado
a maior risco de obesidade 34 , enquanto baixo peso ao nascer também tem sido associado a
maior porcentagem de gordura corporal, independente do IMC, e obesidade abdominal em
adolescentes 35 .

Em bebês, um ganho de peso rápido também foi associado a um alto risco de sobrepeso mais
tarde na vida; isso foi resumido em algumas revisões sistemáticas e em pelo menos uma meta-
análise 36 . O tipo e a quantidade de nutrientes produtores de energia consumidos pela mãe
durante a gravidez e a lactação, e mesmo por ambos os pais antes da gravidez, têm sido
associados ao desenvolvimento de complicações metabólicas na idade adulta 37 . A duração
mais longa da amamentação tem sido associada a uma prevalência reduzida de sobrepeso na
velhice 38 . A redução do conteúdo protéico em fórmulas infantis foi associada a um menor
IMC e risco de obesidade em idade escolar em um ensaio clínico randomizado 39 e precisa ser
mais investigada.

Durante a infância, um rebote de adiposidade precoce ( Fig. 3 ) foi associado a um IMC

elevado, uma grande quantidade de tecido adiposo subcutâneo e uma circunferência da cintura
elevada na idade adulta 40 , 41 . A adolescência é um estágio de desenvolvimento
nutricionalmente vulnerável porque a taxa de crescimento acelera, como consequência das
altas necessidades de energia e nutrientes. O momento da puberdade influencia o IMC e está
associado a mudanças no IMC desde a infância até a idade adulta, enquanto a puberdade
precoce aumenta o risco de desenvolvimento de obesidade posterior 42 .

Fatores de risco

À primeira vista, os principais motores da epidemia de obesidade são extremamente simples:

comer demais e estilos de vida sedentários 6 . Um pequeno balanço energético positivo diário
parece ser um contribuinte importante para o ganho de peso cumulativo 43 , embora a
patogênese da obesidade tenha se mostrado mais complexa 44 ( Fig. 4 ). Abordagens
epidemiológicas de última geração, como análises de sistemas de bioinformática integrados,
precisam ser usadas para melhor compreender as causas da obesidade, incluindo a interação
intrincada entre fatores comportamentais, ambientais, fisiológicos, genéticos, sociais e
econômicos 5 .

Figura 4: Principais fatores envolvidos na regulação do balanço de energia.

O balanço energético é influenciado por vários fatores biológicos. Embora esse

equilíbrio se relacione indiretamente com a primeira lei da termodinâmica, não
pode ser traduzido para o nível de causalidade. A pirâmide que mantém o
equilíbrio enfatiza a noção de que precisamos ir além dos fatores individuais para
ter um efeito ótimo na equação do equilíbrio de energia. * Pode ser afetado por
fatores genéticos e epigenéticos.

Slide de PowerPoint
Uma das complexidades para estudar os fatores de risco da obesidade são as diferenças
notáveis na maneira como as pessoas acumulam gordura corporal. Um exemplo óbvio de tal
heterogeneidade é a variação na configuração corporal e no acúmulo regional de gordura
corporal em qualquer nível de adiposidade. Essa heterogeneidade nos fenótipos da obesidade
torna o estudo do que no passado foi descrito como um termo singular (obesidade) um desafio.
Alguns até sugeriram que devemos nos referir a 'obesidade' (Ref. 45) e não à obesidade, pois
essa condição não pode ser considerada uma entidade homogênea. Nesse sentido, o
desenvolvimento de imagens e tecnologias fisiológicas integrativas, incluindo dispositivos
para melhorar o fenótipo de indivíduos com obesidade e avaliar a composição corporal e os
depósitos de gordura (como a marcação de isótopos para determinar a presença de gordura
marrom), tem sido um grande avanço. Assim, pode ser possível identificar grandes subgrupos
de indivíduos com obesidade com características comuns que possivelmente compartilhariam
fatores etiológicos comuns.

A busca pelos principais efeitos dos genes na obesidade resultou na identificação bem-
sucedida de algumas formas monogênicas de obesidade. Embora relativamente rara, a
prevalência pode ser maior em populações consanguíneas 46 . Mutações no MC4R (que
codifica o receptor de melanocortina 4) são responsáveis por até 5% da obesidade de início
precoce extremo e são a causa genética mais prevalente, junto com variantes de FTO . Assim,
a genética por si só não pode explicar o aumento relativamente recente (nos últimos 30 anos) e
rápido na prevalência mundial da obesidade. Em vez disso, tornou-se claro que a obesidade
resulta da interação de vários genes de suscetibilidade (alguns dos quais foram identificados)
com diversos fatores de estilo de vida 47. Além disso, o papel da genômica nutricional,
incluindo questões metabolômicas, assinaturas epigenômicas e exames metagenômicos, são
campos com interesse crescente para desvendar as origens, causas ou consequências da
obesidade e para o manejo preciso de pacientes 48 .

Vários fatores biológicos e ambientais afetam a ingestão e o gasto de energia ( Fig. 4 ). Por
exemplo, os comportamentos alimentares são moldados não apenas por fatores genéticos e
outros fatores biológicos, mas também pelas oportunidades de comer, a disponibilidade e
acessibilidade alimentar e o ambiente construído (que afeta, entre outros, o acesso aos
alimentos e à atividade física). Nesse contexto, as empresas de alimentos têm adotado
estratégias de marketing poderosas para induzir as pessoas a comer mais 49 . As opções de
alimentos entre alimentos que produzem energia e lanches são enormes. Além disso, comer
fora de casa, que tem sido associado à obesidade provavelmente devido ao aumento no
tamanho das porções e outros fatores, aumentou nas últimas décadas 50. A atividade física,
outro componente comportamental, também é condicionada por fatores socioeconômicos e
culturais (por exemplo, meio de transporte, videogame, uso e ocupação do computador). Uma
tendência secular conjunta em estilos de vida sedentários, juntamente com aumentos na
ingestão de energia, é capaz de explicar em grande parte os aumentos observados no IMC
médio em países de alta renda 51 , mas também provavelmente na maioria dos países de baixa
e média renda. O número de horas de sono foi reduzido, aumentando o cansaço durante as
horas de atividade e o consumo excessivo de alimentos durante a vigília, predispondo ao
sedentarismo e à obesidade 52 . Curiosamente, foi relatado que a 'sesta do Mediterrâneo' estava
inversamente associada ao risco de obesidade se esse período de sono fosse <30 minutos 52.
Além disso, o trabalho noturno está relacionado à privação do sono e suas consequências 7 .
No entanto, a questão de saber se a obesidade resulta principalmente de uma ingestão calórica
excessiva ou de um gasto energético reduzido ainda permanece em debate nos círculos
acadêmicos, mas todos os componentes da equação do balanço energético são provavelmente
importantes.

Além da quantidade de calorias, o tipo e a qualidade (por exemplo, lipídios saturados versus
não saturados, bem como a fonte de gorduras, carboidratos e proteínas) das calorias
consumidas também influenciam o balanço energético e o peso corporal a longo prazo 53 . No
entanto, esta área ainda é controversa; se a distribuição alimentar de macronutrientes no peso
corporal, bem como o impacto de um nutriente específico (por exemplo, o efeito termogênico
das proteínas), é importante na obesidade por promover o consumo excessivo de energia ou
por um efeito metabólico direto não está claro 54 , 55. Um padrão alimentar de alta qualidade
(definido por um consumo equilibrado de macronutrientes, em que 10-20% da energia é obtida
de proteínas, <30% de lipídios e 50-55% de carboidratos) está inversamente associado ao
ganho de peso e a risco de desenvolver obesidade. Essa descoberta também é verdadeira para o
maior consumo de frutas e nozes, vegetais, grãos inteiros, iogurte e para a adesão à dieta
mediterrânea 56 ( Quadro 2 ). Pelo contrário, o aumento do consumo de bebidas adoçadas com
açúcar, batatas fritas, batatas fritas, carnes vermelhas e processadas, produtos comercialmente
assados, gorduras trans , grãos refinados e açúcares adicionados foram associados a maior
ganho de peso 57 - 60. Estudos longitudinais cuidadosamente conduzidos apóiam os benefícios
do consumo de refeições com alimentos saudáveis e carboidratos complexos com baixo índice
glicêmico (um valor dado aos alimentos como referência na velocidade com que aumentam os
níveis de glicose no sangue) e a importância de uma dieta sustentável de alta qualidade
padrões na prevenção da obesidade 60 - 62 .

Caixa 2: Padrões alimentares saudáveis

A dieta DASH: um plano alimentar que enfatiza o consumo de frutas, vegetais e grãos
inteiros em vez de grãos refinados. Produtos lácteos sem gordura ou com baixo teor de
Mostre mais peixes, aves, feijões, nozes e óleos vegetais estão incluídos, mas alimentos que
gordura,
Comorbidades e mortalidade
são ricos em gorduras saturadas (como carnes gordurosas e laticínios integrais), óleos
tropicais (como coco , palmiste e óleos de palma) e bebidas e doces adoçados com açúcar
Estudos populacionais
devem mostraram claramente que indivíduos com obesidade têm maior risco
ser limitados.
de desenvolver inúmeras complicações de saúde que contribuem para a morte prematura do
63 , 64
que indivíduos com peso normal
A dieta mediterrânea: ( Fig. 5 ).deAlém
enfatiza o consumo de umprincipalmente
alimentos risco aumentado de desenvolver
vegetais, como
características da síndrome
frutas e vegetais, grãosmetabólica ( Quadro
inteiros, legumes 1 ), outras
e nozes. comorbidades
A manteiga comunspor
é substituída sãogorduras
distúrbios endócrinos
saudáveis, como(como diabetes
o azeite. Ervas mellitus tipo 2),
e especiarias sãoproblemas respiratórios
usadas como (por em
aromatizantes exemplo,
vez de
apneiasal.
doAsono),
carnedoenças cardiovasculares
vermelha é limitada a não(por
maisexemplo, aterosclerose
do que algumas vezesepor
ataque
mês.cardíaco)
Peixes e eaves
65 - 68
cânceres
são (por exemplo,pelo
consumidos câncer do endométrio,
menos fígado
duas vezes por e rim)
semana. . Além
Beber vinho disso,
tinto coma moderação
obesidade é
tem impactos
opcional.negativos não apenas em questões psicológicas e de humor, mas também na
função cognitiva 69 .
A dieta RESMENA: uma variante da dieta mediterrânea que considera a ingestão de
frutas e / ou vegetais com capacidade antioxidante e o número de refeições por dia 202 .
Figura 5: A relação entre o índice de massa corporal e o risco de mortalidade e
morbidade.
 O gráfico mostra o aumento do risco à saúde associado à extrema magreza e
obesidade. Além disso, as linhas tracejadas superiores e inferiores ilustram a
noção de que uma relação positiva entre o índice de massa corporal (IMC) e o
resultado de saúde pode ser modulada por vários fatores. Fatores que aumentam
o risco para um determinado IMC incluem aumento da idade, tabagismo,
comportamentos sedentários, dieta de baixa qualidade nutricional, excesso de
tecido adiposo visceral abdominal e gordura ectópica e baixa aptidão
cardiorrespiratória. Os fatores que diminuem o risco à saúde para um
determinado IMC são, por exemplo, estilo de vida fisicamente ativo, alto nível de
aptidão cardiorrespiratória, dieta de alta qualidade e baixos níveis de tecido
adiposo visceral ou gordura ectópica.

Slide de PowerPoint

A pesquisa epidemiológica sobre comorbidades e complicações associadas à obesidade é

limitada por vários motivos. Uma dificuldade encontrada em grandes estudos populacionais
foi definir o grupo de referência de não obesos com 'peso normal'. Embora orientações têm
sugerido que um intervalo de IMC de 18,5-25 kg / m 2 foi compatível com a saúde óptima, um
agrupamento de estudo recente de dados individuais (cerca de 4 milhões de indivíduos a partir
de 189 estudos que foram seguidos-se, em média, 13,7 anos) 70 possui revelaram que a faixa
de IMC associada a menores taxas de mortalidade estava em torno de 20–25 kg / m 2 , com
valores abaixo dessa faixa sendo associados a um aumento da taxa de mortalidade. Este
relatório lançou luz sobre a controvérsia resultante de um estudo anterior 71que propôs que
indivíduos com sobrepeso e obesidade grau I (IMC: 30–34,9 kg / m 2 ) tiveram mortalidade
reduzida em comparação com indivíduos não obesos. No entanto, este estudo incluiu
indivíduos com alto grau de magreza (18,5–20 kg / m 2 ) no grupo de não obesos com 'peso
normal'. Provavelmente, esses indivíduos de baixo peso corporal foram os responsáveis pela
alta taxa de mortalidade relatada no grupo de não obesos, pois alguns eram tabagistas e / ou
portadores de doenças crônicas pré-existentes que ocasionavam redução de peso. Quando o
grupo internacional do Global BMI Mortality Collaboration excluiu fumantes atuais e aqueles
com doenças crônicas pré-existentes, ficou claro que o sobrepeso e a obesidade classe I estão
associados a um aumento do risco de mortalidade 70. Além das dificuldades para determinar o
grupo de referência, o estudo da obesidade como fator de risco para todas as causas de
mortalidade é metodologicamente desafiador, principalmente na infância 72 , devido a fatores
de confusão, como tabagismo e causalidade reversa (ou seja, baixo peso corporal é a
consequência de uma doença crônica, e não a causa), e fatores que não causam confusão,
como o superajuste para variáveis intermediárias na cadeia causal.

Alguns estudos sugeriram que o IMC máximo ao longo da vida tem uma associação mais forte
com a mortalidade do que o IMC no momento em que a pesquisa é realizada 73 . Em uma
meta-análise 70 usando dados de participantes individuais de 239 coortes, o sobrepeso e a
obesidade foram significativamente associados à mortalidade total, cardiovascular e por câncer
em comparação com o grupo de peso normal, após abordar cuidadosamente as questões de
causalidade reversa e confusão pelo tabagismo. Essas associações foram amplamente
consistentes entre as populações da Ásia, Austrália, Nova Zelândia, Europa e América do
Norte. Além da mortalidade, a obesidade também foi associada à resistência à insulina,
hipertensão e hipercolesterolemia 74 .

Mecanismos / fisiopatologia
O peso corporal - e, em última análise, a obesidade - é determinado pela interação de fatores
genéticos, ambientais e psicossociais que atuam por meio de vários mediadores fisiológicos da
ingestão alimentar e do gasto de energia que afetam a deposição de gordura ( Figs 4 , 6 ).

Figura 6: Controle da fome e saciedade.

A fome e a saciedade são controladas por complexas interações entre o sistema

nervoso, nutrientes, sensoriamento mecânico, ritmos circadianos e hormônios.
Vários neurotransmissores e neuropeptídeos no hipotálamo estão envolvidos na
regulação da ingestão de alimentos. O neuropeptídeo Y (NPY) e o peptídeo
relacionado à cutia (AGRP) estimulam a ingestão de alimentos, enquanto o
hormônio estimulador de melanócitos (MSH), a proteína transcrita regulada por
 cocaína e anfetamina (CART) e a pró-opiomelanocortina (POMC) suprimem a
ingestão de alimentos. A nesfatina 1 regula a fome e o armazenamento de
gordura. Os hormônios tireoidianos (triiodotironina e tiroxina) estão envolvidos
em vários processos fisiológicos, incluindo a regulação da taxa metabólica basal e
da temperatura corporal, mas outros sinais eferentes também estão envolvidos,
como o sistema nervoso autônomo. Várias adipocinas (como leptina,
adiponectina, nicotinamida fosforibosiltransferase (também conhecida como
visfatina), apelina, proteína 5 frizzled secretada, fator de necrose tumoral, IL-6,
inibidor do ativador da protrombina 1 e angiotensinogênio) produzida pelos
tecidos adiposos podem mediar o apetite, termogênese, inflamação e deposição
de gordura. A leptina também é conhecida como o “hormônio da saciedade”, que
regula o equilíbrio energético ao inibir a fome; ele se opõe à ação da grelina, o
'hormônio da fome'. A adiponectina regula vários processos metabólicos
(incluindo a homeostase da glicose e a oxidação de ácidos graxos) e possui
potentes propriedades antiinflamatórias, antidiabéticas e antiaterogênicas. A
proteína 1 desacopladora da gordura marrom mitocondrial (UCP1; também
conhecida como termogenina) está envolvida na geração de calor por induzir a
termogênese sem tremores. Hormônios gastrointestinais e pancreáticos (como a
grelina, colecistocinina (CCK), peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP1),
peptídeo insulinotrópico dependente de glicose (também conhecido como
polipeptídeo inibitório gástrico (GIP)), insulina, glucagon e serotonina) estão
envolvidos na captação de alimentos, metabolismo e controle de fome. Alguns
desses hormônios aumentam a ingestão de alimentos (por exemplo, grelina) e
outros diminuem a ingestão de alimentos (como GLP1, serotonina, CCK e insulina).
SNC, sistema nervoso central.

Slide de PowerPoint

Genética e epigenética

Até 70% da variação interindividual na variabilidade do peso corporal pode ser devido a
diferenças genéticas entre os indivíduos 75 . A identificação de genes que determinam a
suscetibilidade à obesidade pode fornecer informações sobre os mecanismos fisiopatológicos
que fundamentam a regulação do peso corporal e a distribuição de gordura, que, por sua vez,
podem levar a novas abordagens de tratamento e prevenção.

A pesquisa sobre a obesidade monogênica lançou luz sobre a biologia da obesidade na

população em geral. O mapeamento molecular de mutações que causam obesidade
monogênica em camundongos foi uma das primeiras estratégias de busca por genes que
controlam o peso corporal. Os resultados proeminentes desta abordagem incluem genes que
codificam leptina ( Lep ) e seu receptor ( Lepr ), o receptor de melanocortina 4 ( Mc4r ) e pró-
opiomelanocortina ( Pomc ), entre outros; esses genes afetam o peso corporal por meio de vias
no sistema nervoso central 76 . Mutações nos ortólogos humanos desses genes causam
obesidade monogênica 77 .

Estudos de associação do genoma em larga escala (GWAS) que testam a associação de

milhões de variantes genéticas comuns sem uma hipótese prévia sobre seu papel presumido
identificaram> 300 loci genéticos para traços de obesidade. O primeiro grande sucesso do
GWAS foi a descoberta do locus 78 , 79 do FTO . Um grupo de variantes não codificantes
comuns no FTO mostrou uma associação altamente significativa com o risco de obesidade 78 ,
79
. A biologia subjacente a essa associação está sendo resolvida lentamente; o locus FTO pode
regular a expressão de RPGRIP1L próximo ou IRX3-IRX5 distanteinfluenciar o peso corporal,
por meio da regulação do apetite, termogênese, escurecimento dos adipócitos e mecanismos
epigenéticos relacionados à obesidade 80 , 81 . GWAS adicionais identificaram loci genético
associado com traços de adiposidade, IMC e razão cintura-anca 82 - 84 . As análises de via e de
enriquecimento de tecido aplicadas aos loci associados ao IMC fornecem suporte adicional
para o papel do sistema nervoso central na regulação do peso corporal. Tecidos com expressão
enriquecida desses genes incluem o hipotálamo, a glândula pituitária e o hipocampo, e vias
importantes são aquelas relacionadas à função sináptica e à sinalização de neurotransmissores
82
. As mesmas análises aplicadas aos loci associados à relação cintura-quadril apontam para
vias implicadas na adipogênese, angiogênese, resistência à insulina e processos que afetam a
distribuição de gordura 83 .

Apesar das associações altamente significativas, os efeitos dos loci estabelecidos nos
resultados da obesidade são pequenos. De todos os loci estabelecidos, o FTO tem o maior, mas
ainda pequeno, efeito sobre a suscetibilidade à obesidade; cada alelo de risco aumenta o risco
de obesidade em 1,20-1,32 vezes e o IMC em 0,37 kg / m 2 (equivalente a ∼ 1.060 g de peso
corporal para uma pessoa com 1,70 m de altura). O efeito de outras variantes associadas ao
IMC variam entre 0,08 e 0,3 kg / m 2 (Refs 82 , 84 ). Todas as variantes associadas ao IMC
combinadas explicam <5% da variação no IMC 82 , 84. Os tamanhos de efeito e variância
explicada das variantes associadas à razão cintura-quadril são de magnitude semelhante 83 , 84 .
No entanto, as interações entre fatores genéticos e ambientais podem explicar diferenças
individuais importantes na resposta do peso corporal às mesmas exposições ambientais 84 . A
pesquisa é necessária para cobrir a lacuna com os dados epidemiológicos indicando que a
genética pode contribuir com 20–25% da variabilidade do peso corporal.

Processos epigenéticos, incluindo metilação de DNA, modificação de histonas e RNAs não

codificantes que ativam e desativam genes sem alterar a sequência de DNA, são sensíveis a
fatores externos (por exemplo, dieta e atividade física) e fatores internos (por exemplo,
hormônios e fatores genéticos fatores), são reversíveis e podem ser transmitidos às gerações
subsequentes. Os processos epigenéticos são específicos da célula, do tempo e do tecido, o que
torna o estudo de seus papéis em humanos um grande desafio. Essa afirmação é
particularmente verdadeira para a obesidade, dado o papel central do cérebro na regulação do
peso corporal. A evidência do papel da epigenética na obesidade veio principalmente de
modelos animais 85, e apenas ocasionalmente de estudos em humanos, embora mais de 600
artigos já tenham sido publicados nesta área. Por exemplo, filhos nascidos de mulheres que
passaram fome durante a primeira metade da gravidez durante a fome holandesa corriam um
risco significativamente maior de desenvolver obesidade do que indivíduos comparáveis; isso
foi posteriormente relacionado a modificações epigenéticas 86 , 87 . Este estudo intergeracional
sugere que a privação nutricional de mães grávidas pode ter efeitos não genéticos duradouros
sobre o peso corporal da próxima geração. Embora a metilação do gene que codifica o fator de
transcrição indutível por hipóxia 3A ( HIF3A) tenha sido considerada associada a IMC mais
elevado, essa associação foi considerada a consequência e não a causa de IMC mais elevado
88
. No entanto, foi demonstrado que o sistema HIF desempenha um papel fundamental no
gasto de energia e na obesidade 89 . Dois outros estudos epigenéticos em grande escala,
envolvendo 10.000 e 7.800 indivíduos, respectivamente, identificaram um grande número de
loci de metilação do DNA associados ao IMC: 187 no primeiro e 83 no segundo estudo 90 , 91 .
Novamente, a metilação em uma proporção substancial dos loci foi a consequência da
obesidade, e não a causa. Claramente, são necessárias mais evidências para um papel (causal)
dos processos epigenéticos na obesidade, mas avaliar o epigenoma no momento certo da vida
e nos tecidos relevantes é uma barreira importante para estudos em humanos 92 .

Tecido adiposo

Tipos . Os dois principais tipos de tecido adiposo - tecido adiposo branco e tecido adiposo
marrom - têm um papel crucial na detecção e resposta às mudanças no balanço energético
sistêmico 93 . Os adipócitos do tecido adiposo marrom contribuem para o gasto de energia por
meio da termogênese para manter a temperatura corporal 94 . O tecido adiposo marrom é
abundante em recém-nascidos e está localizado nas regiões interescapular e supraclavicular,
bem como ao redor dos rins, coração, aorta, pâncreas e traquéia; esses depósitos adiposos
marrons diminuem com a idade, mas ainda podem ser encontrados em adultos 95 . O tecido
adiposo marrom foi negativamente correlacionado com o IMC 96, embora seu papel preciso na
etiologia da obesidade permaneça obscuro. Os adipócitos brancos são os adipócitos mais
abundantes em humanos e há muito tempo são considerados como tendo apenas uma função
de armazenamento de energia. No entanto, pesquisas recentes revelaram que essas células
secretam várias substâncias bioativas 97 (ou seja, adipocitocinas ou adipocinas) ( Fig. 6 ).
Além disso, um tipo distinto (mas menor) de adipócitos conhecido como 'adipócitos bege ou
brite' é recrutado nos depósitos adiposos brancos como um novo tipo de adipócitos
dissipadores de energia.

Os tecidos adiposos são classificados em tecido adiposo subcutâneo e tecido adiposo visceral
com base em sua localização no corpo. Os tecidos adiposos viscerais incluem tecido adiposo
intra-abdominal (principalmente tecido adiposo mesentérico), perirenal e pericárdico.
Pesquisadores e médicos têm se mostrado os mais interessados no tecido adiposo intra-
abdominal, pois seu acúmulo está intimamente relacionado ao desenvolvimento da constelação
de anormalidades metabólicas comumente referidas como síndrome metabólica 98 ( Quadro 1
).

Alterações patológicas no tecido adiposo . Embora a lista de resultados clínicos associados à

obesidade seja bastante extensa, o número e a gravidade dessas complicações de saúde
parecem depender da presença adicional de depósitos de gordura excessiva nos depósitos
adiposos internos (como o tecido adiposo visceral abdominal) e dentro e ao redor tecidos
normalmente magros, como o coração, o fígado e os rins - um fenômeno conhecido como
deposição de gordura ectópica 74 , 99 , 100 . Evidências consistentes mostram que a maneira
como o tecido adiposo gerencia o excedente de energia e a tensão anormal de oxigênio gerada
pelo crescimento patológico dos adipócitos 101tem um efeito profundo no perfil de risco
cardiometabólico de um indivíduo, na sensibilidade à insulina e na dislipidemia (altos níveis
de triglicerídeos ou baixos níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade). Por
exemplo, se o tecido adiposo subcutâneo lida com esse excesso de energia, causando
hiperplasia do tecido adiposo (crescimento do tecido devido a um aumento no número de
células), tal tecido adiposo em expansão adequada agirá então como um 'sumidouro
metabólico', protegendo os tecidos magros (por exemplo , o coração, o fígado, o pâncreas e os
rins) contra a deposição de gordura ectópica prejudicial 74 , 102. Por outro lado, se o tecido
adiposo subcutâneo não pode se expandir através da hiperplasia de células de gordura (por
razões mal compreendidas que estão em estudo), as moléculas de triglicerídeos armazenadas
irão primeiro contribuir para a hipertrofia dos adipócitos (crescimento do tecido devido a um
aumento das células individuais) até que esses grandes adipócitos se tornem saturados e não
são mais capazes de se expandir, levando à sua ruptura e invasão de macrófagos e / ou
aumento da liberação de adipocinas pró-inflamatórias e diminuição da liberação de adipocinas
antiinflamatórias, como a adiponectina por adipócitos hipertrofiados. Esses fenômenos
contribuem para um ambiente pró-inflamatório e resistente à insulina. Além disso, à medida
que a capacidade de expansão desses adipócitos hipertrofiados se torna saturada,99 ( Fig. 7 ).

Figura 7: Alterações patológicas no tecido adiposo.

Um estudo em grande escala revelou que o valor absoluto da área de gordura
visceral se correlacionou com os riscos cardiovasculares associados à obesidade,
mas os riscos cardiovasculares não aumentaram com o aumento da gordura
subcutânea 223 . Assim, os tecidos adiposos na obesidade da gordura subcutânea
podem funcionar normalmente com a liberação esperada de adipocinas anti-
inflamatórias, enquanto os tecidos adiposos na obesidade da gordura visceral
liberam uma quantidade aumentada de adipocinas pró-inflamatórias e suprimem
a secreção de adipocitocinas anti-inflamatórias, criando assim baixos - grau de
inflamação, que contribui para o comprometimento metabólico e cardiovascular
sistêmico que está associado a distúrbios relacionados à obesidade 224 , 225.
Alterações patológicas no tecido adiposo visceral mostram níveis mais elevados
de necrose de adipócitos, devido em parte à tensão anormal de oxigênio nos
 depósitos de gordura expandida e ao recrutamento de macrófagos com um
fenótipo inflamatório (macrófagos M1) que estão dispostos em torno de células
mortas em estruturas semelhantes a coroa . PAI1, inibidor 1 do ativador da
protrombina; RBP4, proteína 4 de ligação ao retinol; SFRP5, proteína 5 relacionada
com frizzled segregada; TNF, fator de necrose tumoral.

Slide de PowerPoint

Estudos de imagem já revelou que todos esses depósitos de gordura ectópica internos tendem a
ser correlacionados com o outro, com alguma variação individual 103 - 105 . Assim, a obesidade
visceral costuma ser acompanhada por excesso de gordura no fígado, coração e rins, enquanto
a associação é menos evidente para a obesidade subcutânea 106 . Embora o excesso de tecido
adiposo visceral e o excesso de gordura hepática freqüentemente ocorram simultaneamente,
alguns indivíduos com tecido adiposo visceral substancial não apresentam excesso de gordura
hepática e vice-versa 107 . Na verdade, quais são as causas locais das diferenças regionais na
deposição de gordura ectópica (genéticas, hormonais e ambientais), é uma questão que deve
receber mais atenção.

Além disso, todos os depósitos de gordura subcutânea não são iguais e os dados disponíveis
indicam que o 'sumidouro metabólico' mais saudável pode ser o depósito de gordura glúteo-
femoral 102 . Ou seja, os estoques de gordura da parte inferior do corpo podem não ser neutros
em termos de risco à saúde; eles podem até ser protetores contra vários desfechos de saúde,
incluindo diabetes mellitus e doenças cardiovasculares 108 . A este respeito, o estado
dismetabólico grave de pacientes com lipodistrofia (ou seja, aqueles que não possuem tecido
adiposo subcutâneo) mostra a importância do tecido adiposo subcutâneo saudável 109 , 110 .
Fatores genéticos e ambientais influenciam o acúmulo regional de tecido adiposo subcutâneo,
mas esse problema exigiria extensos estudos de imagem cardiometabólica 111.

Regulação do balanço energético

A ingestão de alimentos dispara sinais gastrointestinais mediados por distensão mecânica ou

hormônios parácrinos e sinais de nutrientes que modulam o apetite envolvendo diferentes
neurotransmissores, peptídeos intestinais, aminoácidos e neuropeptídeos. O sistema nervoso
autônomo e vários hormônios circulantes também têm estado envolvidos na resposta
metabólica à ingestão de alimentos e metabolismo de nutrientes, que afeta o apetite,
termogênese e deposição de gordura, entre outros processos 112 ( fig. 6 ).

O papel da microbiota está sob considerável investigação, pois foi constatado que a microbiota
de indivíduos com obesidade é menos diversa e tem uma proporção diferencial de firicutes
para bacteroidetes 113 , 114 . Embora mais estudos sejam necessários, parece que essa disbiose
da microbiota favorece um estado inflamatório, prejudica o metabolismo de alguns nutrientes,
influencia a extração de energia e afeta a maneira como essa energia é gasta e armazenada.
Outros fatores endógenos associados à obesidade podem induzir uma interrupção do controle
do apetite, mudanças na termogênese e ciclos fúteis, comprometimento da adipogênese,
processos inflamatórios e distúrbios do metabolismo lipídico 7 .

Diagnóstico, triagem e prevenção

Fenótipos de obesidade

Como já citado, pacientes obesos com alterações metabólicas, como resistência à insulina e
dislipidemia, costumam apresentar excesso de tecido adiposo visceral abdominal 12 . A TC e a
RM podem fornecer uma estimativa da quantidade de gordura armazenada nos diferentes
compartimentos do tecido adiposo, pois podem diferir muito entre os indivíduos, mas não são
utilizadas rotineiramente no diagnóstico de obesidade 74 . A presença concomitante de alta
adiposidade combinada com baixa massa muscular (sarcopenia) pode estar associada a uma
maior prevalência de anormalidades cardiometabólicas do que indivíduos com o mesmo IMC,
mas maior massa muscular 115; essa entidade diagnóstica é conhecida como 'obesidade
sarcopênica'. Curvas de referência específicas do sexo e do IMC para índice de músculo
esquelético apendicular (ou seja, a soma das massas musculares dos quatro membros dividida
pela altura ao quadrado em metros) e índice de massa gorda, que é medido usando dupla
energia X- absortometria de raios (DXA) em adultos, estão disponíveis 116 .

A categoria de fenótipo obeso metabolicamente saudável é usada para descrever indivíduos

com obesidade que não atendem aos critérios clínicos da síndrome metabólica 117 , 118 (
Quadro 1 ). Durante a idade adulta, o principal preditor para a conversão do fenótipo obeso
metabolicamente saudável em fenótipo não saudável é o acúmulo de gordura abdominal
visceral 119 . No entanto, existe controvérsia, pois o fenótipo obeso metabolicamente saudável
não está bem definido e também tende a ser um fenômeno transitório e, portanto, não uma
condição benigna 117 , pois muitas vezes é apenas uma questão de tempo até que o indivíduo
desenvolva complicações.

Finalmente, o traço da obesidade de peso normal também foi descrito como uma condição
metabólica. Estudos têm apontado riscos claros para a saúde de indivíduos com este fenótipo
120
, especialmente entre populações asiáticas 121 , cujos valores de corte ideais foram de
aproximadamente 24 e 23 kg / m 2 para o IMC, para homens e mulheres, respectivamente 122 .
Assim, os valores de corte de IMC precisam ser adaptados de acordo com a etnia.

Avaliação

O IMC deve ser medido em todos os indivíduos em ambientes de cuidados clínicos 64 . O

paradoxo do IMC na avaliação da obesidade é que ele não é um índice perfeito de adiposidade,
mas é altamente preditivo de risco cardiometabólico 123 . A adição da relação cintura-quadril
ao IMC fornece uma previsão ainda melhor de doenças cardiovasculares 124 . A avaliação do
IMC deve ser acompanhada por índices de forma corporal (como circunferência da cintura) e
outras características (como pressão arterial e níveis de glicose e colesterol) para definir
precisamente o risco em indivíduos.

O sobrepeso e a obesidade são definidos com base em critérios de IMC para adultos. Para
crianças, o escore Z do IMC (uma pontuação baseada no desvio padrão do IMC) é
freqüentemente preferido para facilitar a análise de diferentes populações étnicas 125 , 126 . Para
superar as limitações do IMC na prática clínica, além da medida da circunferência da cintura,
diversos sistemas de estadiamento da obesidade, levando em consideração outros fatores como
dislipidemia e homeostase da glicose, têm sido desenvolvidos para ajudar os profissionais de
saúde a facilitar a categorização das pessoas de acordo com a saúde relacionada ao peso
problemas e selecionar tratamentos apropriados. Exemplos são o Edmonton Obesity Staging
System, o Cardiometabolic Staging System, o painel ATPIII e o escore de risco de
Framingham, entre outros 127 ,128 .
Medidas de espessura de dobras cutâneas e análises de impedância bioelétrica ( Quadro 3 )
também podem ser usadas na prática clínica para fornecer estimativas de gordura corporal
total. No entanto, medir as dobras corporais e a condutividade elétrica são apenas proxies da
massa gorda e magra devido às características imprecisas de avaliação dessas ferramentas. Os
percentis de sexo, idade e etnia estão atualmente disponíveis, com base em medições de massa
gorda usando valores DXA no estudo NHANES 1999–2004 (Ref. 129 ).

Existem métodos de referência úteis para medir a gordura corporal total, mas seu uso é
limitado a configurações de laboratório; incluem principalmente densitometria e métodos
baseados em imagem, como ressonância magnética e tomografia computadorizada (TC) 8 , 9 .

Caixa 3: Ferramentas disponíveis para determinar a composição corporal

Antropometria: a medição das propriedades físicas do corpo humano, incluindo índice de
massa corporal (IMC), circunferência da cintura, relação cintura-quadril e espessura das
Mostre maiscutâneas.
dobras
Prevenção
Análises de bioimpedância elétrica: determina a impedância elétrica, ou resistência ao
A prevenção
fluxo dedauma
obesidade
correntedeve se concentrar
elétrica, através doem manter
corpo; estea perda de peso
parâmetro podeouentão
controlar o ganho
ser usado
excessivo
para de peso 130
calcular uma. As estratégias
estimativa da preventivas potenciais
água corporal sãobase
total. Com programas de promoção
na hidratação da da
constante
saúdemassa
ou marketing, abordando
livre de gordura, comportamentos
a gordura de estilo
corporal total podede
servida e políticas que visam o meio
calculada.
ambiente 131 ( Fig. 4 ).
Densitometria
Em geral, a intervenção deve começar o mais cedo possível, mesmo durante o período
periconcepcional.
Pesagem Nosubaquática:
entanto, a experiência
determina aem intervenções
densidade precoces
corporal é limitada.
medindo a massaAssim,
por em
132
uma revisãounidade
sistemática
de volumesobre intervenções
do corpo; durante
a densidade o primeiro
é usada período acrítico
para estimar gordura( fig. 3 ),
corporal
apenas duastotal.
intervenções pré-natais foram incluídas, sem efeito sobre o IMC da prole. A
primeira intervenção incluiu intervenções no estilo de vida durante a gestação, como
Pletismografia
aconselhamento dietético, de deslocamento
treinamento e atividade física 133no; amesmo
de ar: baseado princípio
segunda da pesagem
intervenção consistiu
subaquática,
no monitoramento mas usa
e controle deslocamento
do diabetes de ar
mellitus em vez depor
gestacional imersão emaconselhamento
meio de água.
dietético, monitoramento da glicemia e terapia com insulina, se necessário 134. Das seis
Métodosimplementadas
intervenções baseados em imagem
desde a gravidez e a infância, apenas duas foram eficazes. Em um
dos estudos eficazes, oito visitas domiciliares educacionais por profissionais de saúde da
comunidadeAbsortiometria de raios-X deinfantil,
com foco em alimentação dupla energia: um método
alimentação amplamente
e atividades utilizado para
foram implementadas
antes dos 24estudar
mesesade
densidade
idade 135mineral óssea,estudo,
; no segundo a partiragentes
da qual comunitários
a gordura corporal total também
de saúde
fornecerampode
educação
ser estimada.
sobre dieta materna e práticas de alimentação infantil, combinando
visitas domiciliares e em grupo 136 . De acordo com outra revisão sistemática 137 , poucos
Ressonância
estudos foram feitos em magnética
crianças <2ouanos
tomografia
de idade;computadorizada: usadacomo
esses estudos tinham principalmente
objetivo para
estimar a gorduraalimentares
promover comportamentos abdominalou
emuma
pesquisas sobre obesidade.
combinação de educação nutricional e
atividade física, mas nenhuma intervenção foi aparentemente eficaz em termos de peso da
criança.

Embora as revisões sistemáticas sobre a eficácia dos programas de prevenção da obesidade

infantil tenham mostrado resultados diversos e frequentemente conflitantes, algumas
estratégias foram consideradas úteis 138 , 139 , como a implementação de educação em saúde
sobre nutrição, mais aulas de atividade física nos currículos escolares e fornecimento de
alimentação saudável na escola. Estão disponíveis evidências limitadas da eficácia das
políticas voltadas para o meio ambiente da criança e das tecnologias de informação em saúde
voltadas para as crianças e os pais. A realização de intervenções em ambientes de atenção
primária poderia melhorar as práticas parentais e promover hábitos alimentares saudáveis, mas
os estudos disponíveis mostraram apenas um efeito limitado 140 .

A complexidade da obesidade requer intervenções em vários níveis e multicomponentes que

adotam uma abordagem sistêmica. As abordagens multiníveis concentram-se na mudança de
comportamentos de saúde, agindo em múltiplas estruturas: na prática, indo desde o indivíduo,
frequentemente crianças ou adolescentes, escolas ou ambientes ocupacionais e as
comunidades. As intervenções multicomponentes incorporam mais de uma estratégia para
modificar comportamentos, dentro do mesmo nível 141 . Para o desenvolvimento das
intervenções, os modelos de promoção da saúde devem considerar informações sobre os
determinantes, como população-alvo e oportunidades nas sociedades correspondentes. De
acordo com o relatório da OMS 'Ending Childhood Obesity' (Ref. 142), os fatores a serem
levados em consideração incluem saúde materno-infantil, educação nutricional e alfabetização
em saúde, percepções dos pais sobre crescimento e desenvolvimento infantil saudável, pressão
dos pares, alimentação familiar e comportamento de atividade física e o papel dos alimentos e
dos ambientes construídos. É necessária uma perspectiva ampla, pois focar apenas em um ou
em um número limitado de componentes ou apenas no setor de saúde provavelmente não será
eficaz 142 . Apesar das muitas limitações identificadas dos programas de prevenção da
obesidade, os esforços políticos para prevenir a obesidade infantil devem continuar 143 . O
automonitoramento pode ser importante na intervenção para perda de peso 144 .

Gestão

O controle atual da obesidade visa a perda de peso por meio de uma abordagem baseada no
risco, usando tratamentos de baixo risco, como intervenções no estilo de vida, mudanças na
dieta e exercícios, como a escolha de primeira linha, seguida de medicação ou cirurgia em
casos selecionados. Diversas diretrizes foram desenvolvidas nos Estados Unidos, Reino Unido
e Europa para auxiliar o profissional de saúde no tratamento do paciente com obesidade 145 -
150
. A resposta a qualquer tratamento é variável, e as estratégias para perder peso podem ser
diferentes daquelas para manter a perda de peso 151 .

Intervenções de estilo de vida

A modificação comportamental em programas de estilo de vida tem sido uma parte importante
dos programas para perda de peso por mais de um quarto de século 149 , 152 , 153 . Uma meta-
análise mostrou uma perda média de peso de 3,01 kg (IC 95%: 4,02–2,01) com mudanças
comportamentais 154 . A modificação comportamental ajuda os pacientes a compreender e
monitorar 144 seu comportamento alimentar, desde os gatilhos que o iniciam até o local,
velocidade e tipo de alimentação, até as consequências de comer e as recompensas que podem
mudá-lo 155. Também consiste em estratégias para ajudar as pessoas a desenvolver um
comportamento assertivo, aprender técnicas cognitivas para lidar com suas discussões internas
e maneiras de lidar com o estresse. A mais recente inovação no uso de intervenções no estilo
de vida é a implementação de ferramentas online, incluindo feedback automatizado por e-mail,
aconselhamento por e-mail e terapia comportamental 156 .

Dietas

As dietas para o controle do peso corporal foram rigorosamente testadas apenas em ensaios
clínicos randomizados nos últimos 20 anos 151 . O balanço energético negativo por meio da
restrição calórica é comumente usado para produzir perda de peso com dietas, e todas as dietas
irão, em média, induzir esse efeito. Uma restrição de 500 kcal por dia ou uma restrição
individualizada de −30% de energia, ou uma dieta com 1.200 kcal por dia para mulheres e
1.500 kcal por dia para homens é geralmente recomendada. Curiosamente, melhorar a
qualidade nutricional geral sem uma restrição energética direta (por exemplo, com a dieta
mediterrânea; Quadro 2 ) também pode ser útil para reduzir o peso 61 , 157 . No entanto, a
adesão ao programa alimentar é fundamental 149. Em uma meta-análise de muitas dietas
populares, as dietas com baixo teor de carboidratos produziram uma perda de peso de 7,25 kg
após 12 meses, em comparação com 7,27 kg com dietas com baixo teor de gordura, o que
essencialmente não é diferença 158 . A perda de peso interindividual é alta em todas as dietas;
algumas pessoas perdem muito peso e outras realmente ganham peso 151 . A variabilidade
genética pode fornecer uma explicação para algumas das respostas diferenciais às dietas 151 .

As diferenças na composição dos macronutrientes nem sempre favorecem uma dieta em

relação a outra, o que reforça o conceito de envolver o paciente na seleção de uma dieta para
aumentar a adesão 149 . Deve ser dada preferência a um dos vários padrões alimentares
saudáveis, como o Mediterrâneo, o DASH ou as dietas RESMENA ( Quadro 2 ), que podem
ser usados como 'dietas para perder peso' em versões de baixa caloria 55. Dietas com baixo teor
de gordura estão associadas a níveis mais baixos de lipoproteínas de baixa densidade, e dietas
com alto teor de gordura estão associadas a níveis mais baixos de triglicerídeos e níveis mais
elevados de lipoproteínas de alta densidade em estudos de perda de peso de curto prazo, mas
esses efeitos lipídicos geralmente desaparecem a longo prazo, quando a perda de peso
estagnou e os pesos não são diferentes de acordo com o grupo de dieta 151 .

Para a manutenção da perda de peso em longo prazo, a adesão à dieta é importante, mas a
composição dos macronutrientes pode ter um papel 159 . Maior ingestão de proteínas,
alimentos com baixo índice glicêmico e menor ingestão de gorduras podem se beneficiar na
manutenção da perda de peso, enquanto dietas ricas em carboidratos podem favorecer a
recuperação do peso 151 , 160 . As recomendações dietéticas para controle de peso devem
considerar a qualidade geral da dieta e os efeitos na saúde a longo prazo, bem como o papel de
aminoácidos específicos, ácidos graxos, compostos bioativos ou o número de refeições e
horário do consumo de alimentos e distribuição de macronutrientes 161 .

Atividade física
Como para todos os indivíduos sedentários, a recomendação atual é aumentar gradualmente a
atividade física aeróbia em pacientes com obesidade, por exemplo, caminhada rápida, para
atingir uma meta de> 150 minutos por semana 162 , 163 . Essa estratégia traz benefícios para a
saúde independente da perda de peso, pois níveis moderados de atividade física diminuem o
risco de desenvolver diabetes mellitus e doenças cardiovasculares 163 , o que talvez esteja
relacionado ao fato de ter potencial para reduzir o tecido adiposo visceral prejudicial e a
gordura ectópica 12 . Uma meta-análise indicou que a atividade física resulta em 1–1,5 kg a
mais de perda de peso ao longo de 12 meses do que apenas com uma intervenção dietética 164.
Para manutenção do peso a longo prazo, 60-90 minutos de exercício por dia podem ser
necessários 149 , 162 , 165 . No estudo Look AHEAD, o aumento na atividade em 1 ano não foi
mantido em 4 anos, e houve um aumento no peso após o ano 1 no grupo de intervenção,
embora eles tenham permanecido abaixo de seu peso inicial durante um acompanhamento de 8
anos 166 . O tipo de atividade física (por exemplo, exercícios aeróbicos versus exercícios de
resistência ou atividades de alta intensidade versus baixa intensidade) não parece afetar a
perda de peso geral. No entanto, atividades mais intensas podem ser preferíveis para alguns
indivíduos, pois leva menos tempo 167 .

Gerenciamento médico

Os medicamentos para uso no tratamento de pacientes com obesidade são aprovados como
adjuvantes à dieta e exercícios e nenhum foi aprovado para uso na gravidez, enfermagem ou
populações pediátricas 145 , 152 , 168 ( Tabela 1 ). O uso desses medicamentos deve ser reservado
para pacientes com obesidade de risco moderado ou alto (IMC> 30 kg / m 2 ou IMC> 27 kg /
m 2 se houver presença de comorbidades) 145. Como se destinam a pacientes que lutam para
perder e manter a perda de peso, uma história de insucesso no passado é um pré-requisito.
Todos esses medicamentos ajudam os pacientes a cumprir melhor suas dietas, exceto orlistat e
cetilistate (que só está disponível no Japão), que ajuda a cumprir uma dieta com baixo teor de
gordura. Portanto, esses medicamentos só devem ser usados com um esforço de dieta. Não
existe um medicamento ideal até agora; no paciente certo, qualquer um deles pode ser bem-
sucedido. Se os pacientes não perderam 4-5% do peso corporal após 3 meses, o medicamento
deve ser interrompido e outra abordagem usada 145 . Os medicamentos atualmente aprovados
nos Estados Unidos para controle crônico de peso estão listados na Tabela 1; a disponibilidade
de medicamentos em outros países pode variar. O abuso de anfetaminas, metanfetamina e
fenmetrazina está bem estabelecido e esses agentes são aprovados pelo FDA dos EUA para
tratamento de curto prazo (geralmente considerado <12 semanas), mas não para tratamento de
longo prazo, do paciente com obesidade.

Tabela 1 Medicamentos aprovados pelo FDA dos EUA para o tratamento da

obesidade

Cirurgia bariatrica

O uso de cirurgia bariátrica (também conhecida como cirurgia metabólica) tornou-se

rapidamente adotado como uma opção de tratamento para obesidade grave, e isso aumentou
com o advento de procedimentos laparoscópicos de menor risco. Os critérios para
consideração são um IMC de> 40 kg / m 2 ou um IMC de> 35 kg / m 2 com comorbidades,
como hipertensão ou dislipidemia. Pacientes com pré-diabetes ou diabetes de início recente
podem se qualificar com um IMC entre 30 e 35 kg / m 2 (Refs 169 , 170 ). A cirurgia bariátrica
pode ser realizada individualmente em adolescentes com excesso de peso. Quase meio milhão
de procedimentos cirúrgicos foram realizados em todo o mundo em 2013 (Ref. 152) Há uma
série de intervenções que resultam em graus variados de perda de peso e cada uma tem seus
próprios riscos e benefícios que precisam ser considerados cuidadosamente com cada paciente
171 , 172
( Fig. 8 ).

Figura 8: Cirurgia bariátrica.

 a | A banda gástrica abdominal é uma banda de silicone inflável colocada logo
abaixo da junção gastroesofágica para criar uma pequena bolsa gástrica com um
estoma estreito. Uma porta subcutânea, que permite o ajuste da tensão, é
anexada à banda. O acompanhamento frequente é essencial para atingir o aperto
ideal da banda para cada paciente. Este procedimento é tecnicamente fácil, mas a
perda de peso é menor do que com outros procedimentos bariátricos. b | A
gastrectomia vertical envolve a colocação de uma linha de grampo ao longo da
grande curvatura do estômago, seguida pela remoção do estômago fechado. Isso
produz um alongamento da junção esôfago-gástrica ao piloro. Este procedimento
está agora entre os mais amplamente realizados e a perda de peso é comparável
ao bypass gástrico em Y de Roux.c | O bypass gástrico em Y de Roux envolve a
divisão laparoscópica do jejuno a aproximadamente 50 cm do ligamento de Treitz,
e a extremidade proximal do jejuno é anastomosada à parte distal do jejuno cerca
de 150 cm abaixo do local da transecção, produzindo um jejunojejunostomia. O
ramo Roux de 150 cm resultante do jejuno proximal é trazido e anastomosado na
pequena bolsa gástrica proximal, fornecendo um volume de cerca de 15-30 ml.
Este procedimento é tecnicamente mais exigente, mas concorre com a
gastrectomia vertical. Reproduzido com permissão da Ref. 226 , Macmillan
Publishers Limited.

Slide de PowerPoint

Os resultados após a cirurgia bariátrica geralmente mostram resultados favoráveis 173 . O

estudo Swedish Obese Themes acompanhou 2.000 pacientes por até 20 anos que foram
operados com um dos três procedimentos cirúrgicos: gastroplastia com bandagem, banda
gástrica e desvio gástrico em Y de Roux ( Fig. 8 ). A mortalidade foi reduzida em 24%,
principalmente devido à redução do risco de infarto do miocárdio e, em mulheres, câncer, em
comparação com um grupo de controle que recebeu cuidados habituais 173 . Muitas outras
comorbidades, como diabetes mellitus tipo 2 e apneia do sono, também melhoraram, e os
pacientes relatam melhorias consistentes na qualidade de vida. A perda de peso média foi de
23% em 1 ano e 18% em 20 anos.
O controle da glicose melhora rapidamente em pacientes com obesidade que têm diabetes
mellitus tipo 2, especialmente após cirurgia bariátrica, sugerindo que parte da melhora
metabólica é independente da perda de peso 173 . Ensaios clínicos controlados randomizados
frente a frente de tratamento cirúrgico contra tratamento médico intensivo para diabetes
mellitus tipo 2 têm mostrado consistentemente melhoras maiores no controle da glicose no
grupo cirúrgico 174 . Também existem dados observacionais, que indicam que o risco futuro de
complicações microvasculares e macrovasculares relacionadas ao diabetes também são
reduzidos após a cirurgia bariátrica 175. A remissão do diabetes mellitus é amplamente
impulsionada pela perda de peso, embora vários hormônios gastrointestinais, incluindo o
peptídeo 1 semelhante ao glucagon, o polipeptídeo YY e a grelina, também tenham sido
implicados 176 . Esses dados encorajadores precisam ser colocados no contexto dos riscos
potenciais e efeitos adversos da cirurgia, que para alguns pacientes podem ser angustiantes ou
incapacitantes. Entre seis estudos na revisão Cochrane, uma morte foi relatada com a cirurgia
bariátrica laparoscópica moderna, mas as taxas de reoperação variaram de 6,7% a 24% no
grupo de bypass gástrico em Y de Roux laparoscópico e 3,3% a 34% no grupo laparoscópico
grupo com faixas 177 .

Alguns pacientes têm dificuldade em se adaptar às mudanças profundas na quantidade e no

tipo de alimento que podem comer após o procedimento. A terapia de reposição vitalícia e o
monitoramento são necessários para deficiências nutricionais de vitaminas e minerais,
principalmente após operações de má absorção. Síndrome de dumping, refluxo
gastroesofágico e hipoglicemia podem ser muito angustiantes e um desafio de tratar. A
recuperação do peso também pode ser um problema, e a cirurgia de revisão apresenta riscos
maiores, sem garantia de sucesso 178 .

Qualidade de vida

As cargas populacionais de obesidade e sobrepeso são substanciais e representam prioridades

para a saúde pública 179 . Em 2030, os custos com saúde devido a doenças relacionadas à
obesidade devem chegar a US $ 48–66 bilhões por ano apenas nos Estados Unidos 68 .

Os riscos aumentados para condições associadas à obesidade, incluindo diabetes mellitus tipo
2, doenças cardiovasculares e certos tipos de câncer, são responsáveis por uma parte
substancial desta carga 20 , 65 - 68 . No entanto, o sobrepeso e a obesidade também são
conhecidos por ter um efeito substancial no bem-estar emocional, na autoestima e na saúde
psicossocial 180 . O sobrepeso e a obesidade geralmente estão associados a uma qualidade de
vida relacionada à saúde (QVRS) inferior ao peso normal ( Quadro 4 ). Estudos realizados em
diversos locais (Estados Unidos, Canadá, Europa e Austrália) relataram uma tendência
monotônica, mostrando que conforme o IMC aumenta, a QVRS diminui. 181. Por exemplo, na
coorte de Rancho Bernardo, Califórnia, EUA (incluindo residentes na comunidade), usando a
Escala de Qualidade de Bem-Estar ( Quadro 4 ), o grupo de IMC normal teve a pontuação
mais alta, seguido pelos grupos de baixo peso, sobrepeso e obeso 182 .

Estimativas de QVRS usando a ferramenta EQ-5D 183 ( Quadro 4 ) na Pesquisa do Painel de

Despesas Médicas dos EUA 184concluíram que homens e mulheres com excesso de peso
perderam 270.000 e 1,8 milhões de anos de vida ajustados pela qualidade, respectivamente,
em relação aos seus homólogos com peso normal. Homens e mulheres com obesidade
perderam 1,9 milhão e 3,4 milhões de anos de vida ajustados pela qualidade, respectivamente,
por ano. Os autores do estudo sugeriram que essas diferenças de sexo podem ser explicadas
por três fatos: homens muito saudáveis têm maior probabilidade de serem incluídos
erroneamente no grupo com sobrepeso ou até obesos; a obesidade nas mulheres tende a afetar
principalmente a morbidade em vez da mortalidade, portanto, as mulheres têm uma
expectativa de vida mais longa do que os homens; e a morbidade psicológica é um fardo maior
nas mulheres do que nos homens. Grande parte desse fardo da doença surgiu da baixa QVRS e
da expectativa de vida mais curta.

Um ciclo vicioso pode ocorrer em que QVRS mais pobre e saúde mental prejudicada podem
atuar como gatilhos para ganho de peso subsequente 185 , 186, potencialmente contribuindo para
o enorme problema global do aumento contínuo das taxas de obesidade da população. Assim,
a quantificação da quantidade de perda de peso necessária para obter uma melhora
suficientemente grande na qualidade de vida (ou seja, uma diferença clinicamente importante)
é necessária. Por exemplo, nas duas grandes coortes dos Nurses-I e Nurses-2 Health Studies,
os ganhos de peso foram associados a menores pontuações de componentes físicos, enquanto
as perdas de peso foram associadas a maiores pontuações de componentes físicos, limitações
de função devido a problemas físicos, dores corporais , saúde geral e vitalidade. No entanto, a
relação da mudança de peso com as pontuações do componente de saúde mental,
funcionamento social e limitações de papel devido a problemas emocionais foi pequena 187.
Na maioria das pessoas com obesidade grave, melhorias clínicas minimamente significativas
na QVRS do ponto de vista clínico só foram alcançadas após perda de peso ≥20% ao longo de
2 anos 188 .

Embora pareça intuitivo que a perda de peso levaria a melhorias na QVRS, a magnitude da
perda de peso necessária para melhorias clinicamente significativas na QVRS entre indivíduos
com obesidade raramente foi quantificada, e poucas publicações têm como objetivo específico
avaliar a correlação entre alterações específicas de peso e mudanças na QVRS. Recentemente,
uma revisão sistemática da literatura dos Estados Unidos, incluindo 20 publicações que
analisaram publicações usando o 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) e / ou o Impacto
do Peso na Qualidade de Vida-Lite (IWQOL-Lite) ) para medir a qualidade de vida,
mostraram que a perda de peso clinicamente relevante (geralmente> 5%) após a cirurgia
bariátrica pode estar associada a melhorias na QVRS. Em estudos não bariátricos com perda
de peso de 5%, foram observadas melhorias em alguns aspectos da QVRS, embora a natureza
causal da relação fosse incerta. Em estudos bariátricos e não bariátricos, muitos domínios das
ferramentas usuais (SF-36 ou IWQOL-Lite) aumentaram, mas as melhorias foram
principalmente significativas para os domínios físicos, e não tão frequentemente para as
dimensões mentais da qualidade de vida179 . O domínio vitalidade do SF-36 aparentemente foi
o escore mais sensível à perda de peso.

Em crianças e adolescentes, o sobrepeso e a obesidade geralmente não levam a comorbidades

imediatas importantes, mas estão associados a estilos de vida mais sedentários, níveis mais
baixos de autoestima, exclusão social, desempenho escolar abaixo do ideal e também com
qualidade de vida mais baixa 189 - 192 .

Quadro 4: Ferramentas de QVRS uso na pesquisa de QV em obesidade

As duas ferramentas mais utilizadas para avaliar a qualidade de vida (QV) no campo da
obesidade são o Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) e o
Mostre mais
Impacto do peso na qualidade de vida-Lite (IWQOL -Lite) 203 - 205 . Outras medidas genéricas
de QV relacionada à saúde (QVRS) utilizadas são a Escala de Qualidade de Bem-Estar e a
EQ-5D (EuroQOL). O SF-36 (uma das ferramentas mais frequentemente usadas para avaliar a
Panorama
QV) é uma medida genérica de autorrelato de QVRS que compreende 36 questões em oito
Fisiopatologia
domínios (funcionamento físico, função física, dor corporal, saúde geral, vitalidade,
funcionamento social, papel emocional e saúde mental). O IWQOL-Lite 204 , 206é uma medida
É
denecessária umaespecífica
QV validada, compreensão
paramais profunda
obesidade do apetite e das
e autorrelatada. preferências avalia
O IWQOL-Lite alimentares,
funçãoque
deve
física,incluir saciedade,
autoestima, vida receptores gustativos,
sexual, sofrimento circuitos
público neuronais
e trabalho. As epontuações
neurotransmissores. A
totais nas escalas
capacidade
do IWQOL-Lite termogênica do 0tecido
variam de a 100adiposo
(em quemarrom
0 indicacom a última
a pior QVRS).descoberta de adipócitos
Geralmente, presume-sebege
193
também está ganhando
que um limite interesse
para mudança em uma. A este respeito,
diferença é crucialimportante
clinicamente um melhoraoentendimento da no
longo do tempo
transformação
SF-36 é de pelodos adipócitos
menos brancos
5 pontos, e umaem adipócitos
melhora bege epontos
de 7,7-12 finalmente marrons da
(dependendo para aumentar
pontuação
adatermogênese.
linha de base) na pontuação total do IWQOL-Lite representa um diferença clinicamente
importante em pacientes com obesidade 207 , 208 . Medidas de QV para jovens também foram
Nutrição
relatadas emde precisão
uma individualizada
versão IWQOL-Kids, que estabeleceu pontuações de diferença clinicamente
importantes mínimas 209 , 210 .
O papel da genética, epigenética, nutrigenômica (o estudo da interação entre nutrição e genes
baseados em tecnologias 'ômicas') ou nutrição personalizada ainda precisa ser melhor
compreendido para melhorar o controle da obesidade 194. No entanto, é importante equilibrar
os valores individuais e epidemiológicos da abordagem personalizada e as estratégias baseadas
na população. A nutrição de precisão com base em dados fenotípicos e genotípicos é
promissor, mas parece improvável que resolva a epidemia global de obesidade, que é em
grande parte um problema social. As seguintes informações sobre medicina de precisão e
alimentação devem ser consideradas para individualizar o tratamento: antecedentes familiares;
história clínica e estilo de vida; preferências alimentares, alergias e intolerâncias; epigenética;
cultura e religião; status socioeconômico; horas de sono ou turno de trabalho; extensa jornada
de trabalho; e cronobiologia (especialidade científica baseada no estudo dos ritmos
biológicos), entre outras. De fato,48 . Novas abordagens genéticas e ômicas, incluindo
nutrigenética, transcriptômica, metabolômica, metagenômica (microbiota) e epigenética, entre
outras 194 , sob o guarda-chuva de tecnologias ômicas, são relevantes para a implementação
futura de nutrição individualizada juntamente com medições de composição corporal mais
precisas, big data análise, bioinformática e interpretação integrada de todas essas informações.
Com efeito, é necessário definir a obesidade com mais precisão, melhorando a medição da
composição corporal e definindo os subtipos de obesidade. Como as taxas de obesidade
continuam a aumentar em todo o mundo, novas abordagens ou ferramentas terapêuticas são
necessárias ( Quadro 5 ).

Caixa 5: Novas estratégias de tratamento sob investigação

Intervenções de estilo de vida
 Novos programas educacionais
Mostre mais
Prevenção
Urbanismo da cidade afetando estilo de vida

Sem dúvida, mais atenção e suporte financeiro devem ser dados à prevenção da obesidade 19 .
Dietas
No nível populacional, políticas públicas e estratégias econômicas são necessárias para
melhorar
Newosdiets
ambientes físicos
for weight losse or
alimentares, o sistema alimentar
weight maintenance e o sistema de distribution
based on macronutrient saúde para
conterand/or
a epidemia global de obesidade.
the nutrigenetic advances55Por exemplo, alguns esforços foram decretados para
impostos mais altos sobre bebidas açucaradas, gorduras não saudáveis e fast foods e rótulos de
18
calorias em menus,
Specific por that
nutrients exemplo, noreduce
help to México, França, impairments,
metabolic Finlândia, Hungria
such ase Dinamarca .
the mitochondrial-
Alémrelated
disso, muitas comunidades 211 trabalhando para facilitar a atividade física e mais
estão
metabolic impairments
horas de sono, alterando a programação da TV e aumentando as áreas verdes, calçadas e
nas cidades 195 , 196. Além disso, viver em altitudes mais elevadas parece prevenir o
Other treatments
ciclovias
ganho de peso 197 e a síndrome metabólica 198 . Uma hipótese é que a diminuição da
168
Precision drugs
disponibilidade based on
de oxigênio empharmacogenetic and nutrigenetic
altitudes mais elevadas aumenta asapproaches
calorias queimadas para a
mesma atividade em comparação com altitudes mais baixas, e esse esforço extra melhora a
212,213
saúdeAntibody drugs or vaccines
cardiorrespiratória em longoagainst
prazo.mediators such as ghrelin
Diversas abordagens comportamentais, incluindo
técnicas de entrevista motivacional, grupos de foco e programas multicomponentes
Bioactive compounds that affect digestion or metabolism (such as fibre, curcumin,
envolvendo estratégias cognitivas, foram projetadas para adultos 199 , e mudanças
spices, omega-3 fatty acids, resveratrol and quercetin214,215)
comportamentais baseadas em incentivos visando crianças foram investigadas 200 , sugerindo
que a nutrição de saúde pública deve coexistir com nutrição individualizada de precisão.
Oxygen therapy to reduce appetite and improve inflammatory and cardiorespiratory
status216,217

Nota do editor
Terapia gênica de genes específicos relacionados ao metabolismo, por exemplo, UCP1 e
UCP2 (Refs 218 , 219 ), ou isocitrato liase e malato sintase, que são duas enzimas
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas
envolvidas no ciclo do glioxilato 220
publicados e afiliações institucionais.

Como citar este artigo

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Acknowledgements

The authors thank the Spanish Government Carlos III Health Institute Centre of Biomedical
Research Network (CIBERobn Physiopathology of Obesity and Nutrition) for support and
funding.

Author information

Affiliations

1. Department of Nutrition, Food Science and Physiology/Centre for Nutrition Research,

University of Navarra, Edificio de Investigación, calle de Irunlarrea 1, Pamplona, 31008,
Navarra, Spain

Pedro González-Muniesa & J. Alfredo Martinez

2. IDISNA Navarra's Health Research Institute, Pamplona, Spain

Pedro González-Muniesa, Miguel-Angel Mártinez-González & J. Alfredo Martinez

3. CIBERobn Physiopathology of Obesity and Nutrition, Centre of Biomedical Research

Network, ISCIII, Madrid, Spain

Pedro González-Muniesa, Miguel-Angel Mártinez-González, Luis A. Moreno & J. Alfredo

Martinez

4. Department of Preventive Medicine and Public Health, University of Navarra, Pamplona,

Spain

Miguel-Angel Mártinez-González
 5. Departments of Nutrition and Epidemiology, Harvard T.H. Chan School of Public
Health, Boston, Massachusetts, USA

Miguel-Angel Mártinez-González & Frank B. Hu

6. and Department of Kinesiology, Centre de Recherche de l’Institut universitaire de

Cardiologie et de Pneumologie de Québec, Faculty of Medicine, Université Laval,
Québec City, Québec, Canada

Jean-Pierre Després

7. Department of Endocrinology and Metabolism, Sumitomo Hospital, Osaka, Japan

Yuji Matsuzawa

8. Charles Bronfman Institute for Personalized Medicine, Mindich Child Health and
Development Institute, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York,
USA

Ruth J. F. Loos

9. GENUD (Growth, Exercise, NUtrition and Development) Research Group, Faculty of

Health Sciences, Instituto Agroalimentario de Aragón (IA2), Universidad de Zaragoza,
and Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón (IIS Aragón), Zaragoza, Spain

Luis A. Moreno

10. Pennington Biomedical Research Center/LSU, Baton Rouge, Louisiana, USA

George A. Bray

11. IMDEA Food Institute, Madrid, Spain

J. Alfredo Martinez
Contributions

Introduction (P.G.-M. and J.A.M.); Epidemiology (F.B.H. and M.-A.M.-G.);

Mechanisms/pathophysiology (J.-P.D., Y.M. and R.J.F.L.); Diagnosis, screening and
prevention (L.A.M.); Management (G.A.B.); Quality of life (M.-A.M.-G.); Outlook (P.G.-M.
and J.A.M.); Overview of the Primer (J.A.M.).

Corresponding author

Correspondence to J. Alfredo Martinez.

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Competing interests

The authors declare no competing interests.

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González-Muniesa, P., Mártinez-González, MA., Hu, F. et al. Obesity. Nat Rev Dis Primers 3,
17034 (2017). https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.34

Published 15 June 2017 DOI https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.34

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Bariatric surgery • Metabolic syndrome • Obesity • Type 2 diabetes • Weight management

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