►TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CRÂNIO / HIPÓFESE / PESCOÇO /

MASTÓIDE / SEIOS DA FACE / ÓRBITA

1) Descreva detalhadamento qual o motivo do seu exame:

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Assinale na imagem abaixo o local onde sente dor / problema.

2) Fez alguma cirurgia/procedimento na cabeça ou pescoço?

( ) Não ( ) Sim, há quanto tempo e qual o motivo? ______________________________________________________
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3) Já apresentou episódios de?
( ) Convulsão ( ) Desmaio ( ) Traum ( ) Rigidez de nuca ( ) Esquecimento ( ) Tremor
( ) Dormência ou perda de força. Se sim, relatar quando foi: _______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4) Possui alguma doença crônica? Cite-as: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
5) No seu nascimento (parto), houve alguma complicação? Se sim, qual: _________________________________
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6) Possui exames anteriores, para acompanhamento?
( ) Tomografia Computadorizada ( ) Ressonância Magnética
( ) Outros: ______________________________________________________________________________________
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Assinatura do Paciente ou Responsável

OBS.: Caso possua exames anteriores, entregue-os ao técnico que vai eralizar o seu exame.
►TERMO DE USO DO CONTRASTE IODADO

O correto preenchimento deste questionário é importante para a adequada avaliação do seu exame.
Nome: _________________________________________________________ Data: _______/______/_______
Sexo: F ( ) ou M ( ) Idade: ________ Nascimento: _______/______/_______ Altura: ______m Peso: ______

Para a realização da TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ANGIOGRAFIA OU UROGRAFIA

EXCRETORA é necessário o uso de uma substância chamada de MEIO DE CONTRASTE IODADO, através de
uma veia. O meio de contraste iodado utilizado geralmente é bem tolerado. Porém, nos casos em que ocorre
hipersensibilidade, alguns sintomas podem ocorrer: náuseas, coceira ou outras reações na pele, por exemplo, que
geralmente regridem espontaneamente. Reações alérgicas mais sérias envolvendo a circulação, rins ou outros órgãos
que necessitem de hospitalização e/ou causem danos permanentes são extrememente raras. Mesmo que venha ocorrer
uma reação, dispomos de toda estrutura necessária e de profissionais capacitados para o atendimento adequado.
Para a sua proteção precisamos que responda as seguintes perguntas:
1) Você já utilizou contraste iodado (tomografia computadorizada, cateterismo cardíaco, angiografia ou
urografia excretora?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
2) Apresentou algum tipo de reação ao contraste iodado? ( ) Não ( ) Sim. Que tipo? ________________________
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3) Você tem alguma alergia? ( ) Não ( ) Sim. Qual? ________________________________________________
4) Você já apresentou ou apresenta algumas destas doenças? ( ) Sim ( ) Não
( ) Diabetes ( ) Doença renal ( ) Doença cardíaca ( ) Hipertireoidismo
5) Você já apresentou Asma / Bronquite? ( ) Não ( ) Sim, quando foi a última vez? __________________________
6) Já foi operado (a)? Descreva:
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Lembramos que seu médico tem conhecimento destas informações e que este exame foi considerado importante
para o esclarecimento do seu problema de saúde.
Declaro que estou informado dos benefícios e eventuais riscos do exame e:
( ) Sim, concordo com a utilização de contraste iodado. ( ) Não concordo com a utilização do contraste iodado.
Em caso de Gravidez, assinalar e comunicar à enfermeira ou ao médico antes da realização do exame:
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei

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Assinatura do Paciente ou Responsável