Anamnese Face/ Atm e Data: 01/06/2021

Pescoço Versão: 00
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As informações referidas neste questionário são importantes tanto para a execução quanto para a interpretação do seu exame. Elas
são confidenciais e serão utilizadas apenas pela equipe técnica e pelos médicos do serviço. Você não é obrigado a respondê-lo, no
entanto, o melhor resultado possível só será conseguido com as informações abaixo.

Nome do paciente: _____________________________________________Idade: __________ Data: ___/___/______

local a ser examinado: □ Pescoço □ Face □ Seios paranasais □ ATM

Qual o motivo da realização do exame? _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Fumante? □ Sim □ Não Se sim, quanto tempo? _________ □ Ex-fumante? Quanto tempo? ___________
Etilista? □ Sim □ Não Se sim, quanto tempo? __________________________________________________________

Você já realizou algum outro exame de imagem dessa região do corpo? □ Sim □ Não Se sim, responda:
Qual exame? ___________________________________________________________________________________
Há quanto tempo? _______________________________________________________________________________
Se for algum tumor/câncer, responda: De onde se originou o tumor? _______________________________________
Você já fez radioterapia ou quimioterapia? □ Sim □ Não Se sim, quais? ________________________________

Já realizou alguma biópsia? □ Sim □ Não Quando? Local? Qual resultado? _____________________________

Você já fez alguma cirurgia na cabeça ou pescoço? □ Não □ Sim. Se sim, responda:

Em que local? ________________________________________________________________________

Há quanto tempo? _____________________________________________________________________

Cirurgia oncológica? □ Não □ Sim, qual tumor? _______________________________________________

Relacionado ao local do exame, possui história de:

◼ Trauma □ Sim □ Não Se sim, há quanto tempo? _______________________________________

◼ Fratura □ Sim □ Não Se sim, há quanto tempo? _______________________________________

◼ Paralisia facial □ Sim □ Não Se sim, há quanto tempo? _______________________________________

◼ Dormência facial □ Sim □ Não Se sim, há quanto tempo? _______________________________________

◼ Alteração da voz □ Sim □ Não Se sim, há quanto tempo? _______________________________________

◼ Dificuldade para engolir □ Sim □ Não Se sim, há quanto tempo? _______________________________________

◼ Nódulos □ Sim □ Não Se sim, há quanto tempo? _______________________________________

Tem alguma alteração hormonal? □ Sim □ Não Se sim, hormônio e valor? _________________________________

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Você possui alguma outra doença? Realiza tratamento?

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Somente pra exames de articulação temporomandibular (ATM):

◼ Sente a articulação travar □ Sim □ Não

◼ Tem crepitação □ Sim □ Não Qual o lado de maior dor? □ Dir. □ Esq.

◼ Luxação □ Sim □ Não Se sim, abertura máxima: _______________________________________

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Assinatura do Paciente/RG

Exclusivo Para o Setor Técnico

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Assinatura Médico / CRM Assinatura / COREN

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