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227-69

FICHA DE ANAMNESE SOBRANCELHAS

Nome: ________________________________________________ Data Nasc.___/___/___

Endereço ______________________________________________Bairro:______________
RG: ___________________ Fone Resid.:________________ Fone Cel.:______________
Em caso de emergência, avisar a quem?___________________Fone__________________

Evite complicações com sua saúde, preencher somente os SIM.

MARQUE COM UM ( X )

( )Anteced. Oncológico ( )Marca Passo ( )Epilepsia ( )Tratam. Pele ( )Rocutan ( )Problemas Cardíacos

( )Pressão Alta ( )Prob.Tireóide ( )Hepatite ( )Queloide ( )Grávida/ amamentando ( )Cirurgia recente

( )Menopausa ( )Anticoncepcional ( )Usa ácido ( )Quimio/Radio ( )Faz tratamento médico ( )Toma

Medicação____________________________________________________________________________
( )Alergia_____________________________________________________________________________

A partir daqui, ser preenchido pela profissional(o) :

Foto Tipo: ___________________________________________________________________________

( ) Teste de alergia _____________________________________________________________________
Tempo aplicação /cor henna _____________________________________________________________
TIPO DE PELE: ( )Normal ( )Seca ( )Oleosa ( )Mista ( )Acne Grau
Possui falhas nas sobrancelhas? ( ) SIM ( ) NÃO
Caso possua falhas, descreva:
Avaliação:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Serviço a ser realizado:

( ) design de sobrancelhas
( )hena
( )pigmento temporário / coloração própria para sobrancelhas
Tempo aplicação / hena /coloração/ _______________________________________________________
Cor e marca utilizada___________________________________________________________________

Confirmo a veracidade nas respostas acima e na avaliação da profissional,

Cidade e Estado _____/_____/ de 20____

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Assinatura do cliente