AVALIAÇÃO em QUIROPRAXIA

Nome: Sexo: Estado Civil:

Data de Avaliação: _____/_____ /______

Indicação:

Cidade:__________________________________ Bairro________________________ n°_____

Bairro:___________________ Complemento:________________________________________

Telefone:______________ email:__________________________________________________

Filho: sim não (Quantos __) Tipo de parto: Prática atividade física sim não (Freq.____________)

Febre: Cirurgia Sim não (____________________) Fratura:

HD:__________________________________________________________________________

Queixa Principal:
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HMA:________________________________________________________________________
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Sono: Posição de dormir: Medicação:

Já fez algum tipo de tratamento ? ( Qual ? ).

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Exames Complementares: (RX, TC e RM)?

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HMP:_________________________________________________________________________

Entorse: sim não (Tempo______________) Outras queixas:

Sistemas:

Cárdio-respiratório: Normal Alteração _______________________________________

Digestório: Normal Alteração ______________________________________________

Genito-Urinário: Normal Alterado ____________________________________________

Excretor: Normal Alterado _________________________________________________

Ingestão de Água:_______________________________________________________________
Área de comportamento da Dor:

Observações________________________________________

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Avaliação funcional

Observações: ______________________________________

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Reflexo Patelar Direita Hiper Hipo Normal / Reflexo Patelar esquerda Hiper Hipo Normal

Reflexo Aquileano Direita Hiper Hipo Normal / Reflexo Aquileano esquerda Hiper Hipo Normal

Reflexo Bicipital Direita Hiper Hipo Normal / Reflexo Bicipital esquerda Hiper Hipo Normal

Lasegue: Positivo Negativo ________________________________________________

SLUMP: Positivo Negativo ________________________________________________

Teste provocativo plexo braquial Positivo Negativo _____________________________

- QUICK SCANING
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- MOVIE PALPANTION
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- Miótomos / Dermatomos MMII

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- Miótomos / Dermatomos MMSS

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Sacro: Torção esquerda Torção direita Bilateral anterior Bilateral anterior

Ilíaco: Anterior direita Anterior esquerda Posterior direita Posterior esquerda

Cervical OAA: Occipito direito posterior Occipito esquerda posterior Neutro

C1 a direita C1 a esquerda Neutro

1° costela: Bloqueio direita Bloqueio esquerda Neutro

T1 Bloqueio direita Bloqueio esquerda Neutro

- Descrição clínica:
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- Tratamento:

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Reavaliação

Melhor Pior Igual

SLUMP
Lasegue
Movimento
Flexão
Extensão
Rotação Direita
Rotação Esquerda
Inclinação Direita
InclinaçãoEsquerta
Miot. / Dermat.
Sintoma Paciente

Eu, , CPF Nº , autorizo o

Fisioterapeuta a realizar tratamento de Quiropraxia após a realização da avaliação clínica e de
imagem(caso necessário).

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Fisioterapeuta Cliente / Paciente