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1. INTRODUO

Este trabalho ir tratar sobre as distcias. Com foco em distcias de ombro
(biacromial) e as manobras obsttricas no parto plvico, as quais sero simuladas
em bonecos na parte prtica.
Parto eutcico aquele que evolui com normalidade. J o parto distcico
aquele com anormalidade em um ou mais fatores do parto. Distcia por definio a
anormalidade no desenrolar do trabalho de parto, sendo apontada nos Estados
Unidos da Amrica como a indicao mais comum de cesrea em primigestas. Tem
como causa alteraes em um ou mais dos trs fatores determinantes para o
sucesso do parto: o trajeto, a fora e o objeto. As dificuldades em se determinar o
fator causal da distcia levaram utilizao da expresso falha na progresso do
trabalho de parto, o que incluiria tanto as anormalidades na progresso da dilatao
como as dificuldades de descida do polo ceflico. Deve-se ressaltar que a
identificao precisa dos fatores envolvidos na ocorrncia da distcia o que
permitir a correo das anormalidades e, assim, a evoluo para o parto vaginal,
influenciando diretamente a proporo de cesreas (ZUGAIB, 2012).
Durante a parturio, a presena de anormalidade em algum dos trs fatores
citados no implica, necessariamente, a impossibilidade de ocorrer parto vaginal,
uma vez que os fatores restantes podero intervir favorecendo sua compensao.
Assim, presente a reduo dos dimetros da bacia, a ocorrncia de fenmenos
plsticos ceflicos e de maior atividade miometrial poder favorecer a devida
compensao e o consequente parto transvaginal (NEME, 2005).
As distcias podem ser classificadas em maternas que so as sseas
(anormalidades plvicas), as anexiais que so anormalidades no cordo, nas
membranas e placenta. Tambm existe a funcional (anormalidades da dinmica
uterina), a de partes moles e tambm as fetais que so as anormalidades da
apresentao, atitude, situao e volume (NEME, 2005).


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2. DISTCIA DE OMBRO

2.1 Definio e Incidncia

Distcia a anormalidade no desenvolver do trabalho de parto, podendo ter
como causa desencadeante a fora, o trajeto ou o objeto. A distcia de ombro, ou
biacromial, uma distcia de objeto, ocorrendo quando em apresentao ceflica h
desprendimento do polo ceflico, porm sem avano no trabalho de parto (ZUGAIB,
2009). Ocorre porque o dimetro biacromial excede o dimetro plvico, fazendo com
que o ombro anterior impacte contra a snfise pbica materna. O diagnstico
padronizado, e se d quando h tempo igual ou superior a 60 segundos desde a
sada da cabea at o restante do corpo, ou por uso de qualquer procedimento
auxiliar para a realizao do parto (ALSO).
uma condio rara, porm grave (ZUGAIB, 2009), tendo sua incidncia
muito variada conforme o peso fetal: 0,3-1% em fetos entre 2.500-4.000 gramas, e
5-7% naqueles com peso entre 4.000 e 4.500 gramas. Apesar disso, mais de 50%
das distcias de ombro ocorre em feto com peso normal e so difceis de serem
previstas. De fato, o principal fator de risco o feto de maior peso, e condies que
levem a tal situao so tambm potenciais fatores de risco: diabetes gestacional,
ps-datismo, macrossomia, pequena estatura materna e anomalias anatmicas do
trajeto. Algumas medidas podem ser realizadas na tentativa de antecipar a
probabilidade do fenmeno (ALSO).

2.2 Preveno e Complicaes

Como medidas preventivas pr-natais, destaca-se o controle do ganho de
peso materno e o rastreamento das gestantes diabticas (ZUGAIB, 2009). Nestas
ltimas, o controle glicmico essencial, visando uma reduo no peso do feto ao
nascimento (ALSO). Durante o parto, essencial a avaliao do tamanho do feto e a
pelve materna (ZUGAIB, 2009). No h evidncias comprovando preveno do caso
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quando se aplica cesrea eletiva, e nem atravs da induo do trabalho de parto na
suspeita de macrossomia fetal em gestantes no diabticas (ALSO, 2010).
Quando a distcia de ombro prevista, pode-se empregar uma tcnica
denominada cabea-ombro, com a continuao da exteriorizao da cabea at
que seja possvel visualizao do ombro anterior, sem interrupo para aspirar
orofaringe at que este ombro esteja liberado (ALSO, 2010).
Para a me, a principal complicao a leso de tecidos moles, com maiores
taxas de laceraes de terceiro e quarto graus (podendo at formar fstula
retovaginal) (ALSO, 2010). Outras complicaes maternas so atonia uterina com
hemorragia, disjuno da snfise pblica e, eventualmente, rotura uterina (ZUGAIB,
2009).
Para o feto, a principal complicao presente a leso do plexo braquial,
ocorrendo em 7-20% dos que nascem com distcia biacromial, e podendo evoluir
para cura em 6-12 meses (maioria dos casos) ou algumas formas de paralisia, como
a de Erb (mais comum, atingindo C5-C6) e de Klumpke (C8-T1). Outras
complicaes fetais so fratura de mero e clavcula (que costumam curar sozinhas,
mas podem causar danos pulmonares e vasculares), hipxia fetal (com leso
neurolgica permanente ou mesmo morte) e acidose no sangue materno. Aps o
desprendimento da cabea, o cordo umbilical costuma ser comprimido entre o
corpo do feto e a pelve da me, e o pH cai numa taxa de 0,04 pontos por minuto de
compresso, at que o quadro seja corrigido. Assim, so sete minutos o tempo
mximo para evitar um pH cido capaz de causar complicaes (ALSO, 2010).

2.3 Conduta

2.3.1 MEDIDAS PRVIAS

Muito pode ser feito, entre preparao e adoo de medidas prvias, se
fatores de risco pr-natal ou intraparto indicam possvel distcia de ombro. Uma
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equipe preparada pode ser avisada e posta de prontido antes do parto. A paciente
e seus familiares devem ser informados sobre possibilidade de parto difcil e
preciso mostrar-lhes o que devem fazer se de fato ocorrer. A bexiga da paciente
deve ser esvaziada e deve-se retirar da sala quaisquer objetos que no forem
necessrios, para que haja espao para auxiliares e equipamentos (ALSO, 2010).

2.3.2 DESENVOLVIMENTO DE UM PLANO INSTITUCIONAL

Na conduta emergencial na distcia de ombro importante assegurar que
toda a equipe hospitalar envolvida no processo esteja ciente de suas
responsabilidades e papis individuais. O plano institucional deve ser organizado a
fim de determinar papeis especficos de cada profissional e o hospital deve realizar
treinamento de teste e simulao de tal plano (ALSO, 2010).

2.3.3 ASSISTNCIA NO LOCAL

Aps diagnstico de distcia de ombro, a presena de mais assistentes na
sala de parto fundamental. Uma pessoa se responsabiliza pela anotao das
ocorrncias, pela obteno do equipamento e do material necessrio, bem como
pela notificao do mdico sobre os intervalos de tempo. preciso documentar as
manobras usadas e a durao de cada uma delas, de modo a orientar o mdico na
passagem de uma manobra para outra (ALSO, 2010).

2.3.4 APOIO ADICIONAL

Um plano prvio deve identificar os membros da equipe preparada para
atender a emergncia. A equipe deve incluir um mdico da famlia ou um obstetra,
um pediatra ou neonatologista, uma ou duas obstetrizes para auxiliar nas manobras
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e uma enfermeira de berrio treinada para cuidados especiais. Ao menos um outro
profissional treinado para cuidados obsttricos ou neonatais deve ser chamado
imediatamente quando houver distcia de ombro. O anestesista deve ser chamado
para administrar medicaes quando necessrio. Uma secretria deve estar
disponvel para organizar previamente quem sero as pessoas envolvidas e alert-
las sobre a ocorrncia da emergncia obsttrica (ALSO, 2010).


2.3.5 MANOBRAS DE REDUO

A distcia de ombro se torna evidente quando a cabea do feto, aps ter se
exteriorizado, puxada de volta contra o perneo - fato que constitui o "sinal da
tartaruga". Ao acontecer isso, deve-se buscar no aplicar uma fora excessiva
cabea ou ao pescoo do feto e, tambm, evitar aplicar presso sobre o fundo
uterino. Afinal, essas aes no so capazes de liberar a impaco e podem gerar
leses tanto fetais quanto maternas (ALSO, 2010).
Caso as foras habituais de trao no forem capazes de aliviar a distcia, o
mdico deve rapidamente procurar outras manobras que o ajudem a dar seguimento
ao parto. A famlia, bem como o grupo de enfermagem, devem ser avisados do
diagnstico; e outros profissionais devem ser requisitados, caso haja necessidade
(ALSO, 2010).
O mdico que est comandando o parto dever liderar as aes, sendo
importante que os outros profissionais escutem suas ordens. E ainda, dever haver
uma pessoa na sala controlando o tempo gasto em cada manobra.
Para dar seguimento a retirada do feto, os mdicos podem se munir do
mnemnico ALEERTA - que ser descrito a seguir. Embora no haja indicao de
que nenhuma destas tcnicas seja superior a outras, em conjunto elas representam
uma ferramenta valiosa para auxiliar os mdicos a tomar decises (ALSO, 2010).
Deve-se ressaltar que os passos do mnemnico no precisam ser dados na
mesma ordem, sendo mais importante que eles sejam dados de maneira apropriada
e eficiente. As manobras, que tem tempo reconhecido entre 30 a 60 segundos cada,
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so destinadas a realizar um de trs objetivos: aumentar o tamanho funcional da
pelve ssea; diminuir o tamanho biacromial ou alterar a relao do dimetro
biacromial com a pelve ssea (ALSO, 2010).

2.3.5.1 A - Alerta, Ajuda

Esse primeiro passo consiste em comear a executar o planejamento feito
anteriormente, sendo checados os materiais necessrios da sala de parto e,
tambm, com o pedido de ajuda de pessoal (seja outro obstetra, enfermeira,
neonatologista ou anestesiologista). Deve-se ressaltar que o material de
ressuscitao neonatal deve ser checado (ALSO, 2010).

2.3.5.2 L - Levantar as pernas: Manobra de McRoberts

A Manobra de McRoberts importante devido a sua simplicidade e eficincia.
O procedimento consiste na flexo das pernas da me, sendo, assim, posicionadas
as coxas sobre o abdome. Tal posio possui a vantagem de aumentar o dimetro
da via de sada (ALSO, 2010).
Para a adequada realizao da manobra, as enfermeiras e familiares (caso
estejam presentes) podem auxiliar segurando as pernas da me. E, caso a distcia
de ombro seja prevista, de grande utilidade fazer uma demonstrao dessa
manobra antes do parto (ALSO, 2010).
A manobra de McRoberts tambm corrige a lordose lombossacral, retificando
o promontrio sacral como uma obstruo. Ao mesmo tempo, o procedimento flete a
coluna fetal e empurra o ombro posterior sobre o promontrio, permitindo que este
ombro caia na concavidade do sacro. Ao ocorrer isso, a snfise pode girar sobre o
ombro impactado. Finalmente, a direo da fora que a me imprime torna-se
perpendicular ao plano de sada (ALSO, 2010).
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O parto deve ser tentado nessa posio por aproximadamente 30 a 60
segundos. Sendo que, apenas com essa manobra, quarenta por cento (40%) das
distcias de ombro so aliviadas; porcentagem que aumenta, em dez por cento,
quando a manobra combinada com presso suprapbica e/ou episiotomia (ALSO,
2010).

2.3.5.3 E - Avaliar Episiotomia

Como a distcia de ombro uma impactao ssea, no apenas a
realizao de episiotomia que ir fazer com que o ombro seja liberado. Uma vez que
a maioria dos casos de distcia de ombro podem ser aliviados atravs da manobra
de McRoberts e pela presso suprapbica, muitas mulheres podem ser poupadas de
uma inciso cirrgica - a no ser que esta se faa necessria para que o mdico
possa introduzir a mo na vagina e realizar manobras internas (ALSO, 2010).
No entanto, como muito difcil realizar a episiotomia quando a cabea do
feto est comprimida contra o perneo, um julgamento clnico pode determinar a
realizao da episiotomia antes do parto (isso se houver indcios fortes da
ocorrncia de distcia de ombro) (ALSO, 2010).

2.3.5.4 E - Presso Suprapbica Externa

Um assistente deve tentar fazer uma presso manual externa suprapbica
durante aproximadamente 30 a 60 segundos, enquanto o obstetra imprime uma leve
trao contnua. A mo suprapbica dever ser colocada sobre o ombro anterior do
feto, sendo aplicada uma presso aos moldes da reanimao cardiopulmonar.
Dessa forma, o ombro ir sofrer abduo ou realizar um movimento descendente
anterior e passar sob a snfise pbica (ALSO, 2010).
O obstetra deve conduzir o trabalho do assistente para corrigir a direo da
presso e aumentar a eficcia da ao. Inicialmente, essa presso pode ser
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contnua, mas se o parto no conseguir ser realizado, iniciar presso intermitente
para deslocar o ombro atrs da snfise pbica (ALSO, 2010).
A presso sobre o fundo do tero nunca recomendada e serve apenas para
piorar a impaco. Alm disso, esse tipo de presso capaz de gerar leses tanto
no feto quanto na me.

2.3.5.5 R - Retirada do Brao Posterior

Atravs dessa manobra, o brao posterior retirado do canal de parto, o que
diminui substancialmente o dimetro biacromial. Assim, o ombro anterior desce
quando o feto cai na concavidade plvica, liberando a impactao (ALSO, 2010).
Para a realizao desta manobra, o mdico deve introduzir a mo
profundamente na vagina e tentar localizar o brao posterior. Algumas vezes, esse
brao se encontra atrs do feto e precisa ser empurrado para frente (ALSO, 2010).
Quando o mdico conseguir localizar o antebrao, o cotovelo deve ser fletido
para que o antebrao possa ser liberado com um movimento de oscilao sobre a
parte anterior do peito do feto. O brao nunca dever ser puxado diretamente, pois
isso pode aumentar o risco de fraturas (ALSO, 2010).
Frequentemente, o feto gira como um saca-rolha quando o brao retirado. O
ombro anterior ento gira para trs sob a snfise pbica e sai.

2.3.5.6 T - Toque, Realizao de Manobras Internas

Manobras que visam girar o ombro anterior nos planos oblquos e sob a
snfise pbica. Essas manobras so as manobras de Rubin e de Woods Screw,
tambm chamadas de "parafuso". Para que sejam realizadas, necessita-se de
episiotomia ampliada (ALSO, 2010).
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2.3.5.6.1 Manobras de Rubin

Em 1964, Alan Rubin descreveu duas manobras, conhecidas hoje como
manobras I e II de Rubin. A primeira manobra feita balanando os ombros do feto
de um lado para o outro uma ou duas vezes, empurrando o abdome materno
inferior. Comumente, essa manobra consiste no componente Presso Externa do
mnemnico ALEERTA (ALSO, 2010).
J a manobra II, consiste na introduo dos dedos de uma das mos na
vagina, atrs do ombro anterior do feto, e empurrando o ombro em direo do trax
fetal. Rubin afirmou que essa presso pe o ombro do feto em abduo ou em
movimento descendente - reduzindo, assim, o dimetro biacromial. A manobra de
McRoberts pode ser aplicada durante esta manobra, e pode facilitar o seu sucesso
(ALSO, 2010).

2.3.5.6.2 Manobra de Woods

Se o procedimento anterior no surtir efeito, a manobra de Woods pode ser
combinada com a manobra II de Rubin. Descrita pelo Dr. C. E. Woods, em 1943,
esta manobra recomenda que o mdico use a mo contrria para abordar o ombro
posterior a partir da frente do feto e girar o ombro em direo snfise, na mesma
direo da manobra II de Rubin (ALSO, 2010).
Dessa forma, o mdico ter dois dedos atrs do ombro anterior e dois dedos
da outra mo na frente do ombro posterior. A manobra II de Rubin pe em aduo
ou flexo o ombro anterior ou o posterior, ao passo que a manobra de Woods pe
em abduo ou extenso o ombro posterior. Por isso que a combinao das duas
mais eficaz (ALSO, 2010).
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Essa manobra geralmente requer uma grande episiotomia ou uma
proctoepisiotomia a fim de abrir espao para a manipulao posterior, enquanto a
manobra II de Rubin geralmente no tem essas exigncias (ALSO, 2010).

2.3.5.6.3 Manobra Reversa de Woods

Se houver falha da manobra anterior, esta pode ser tentada. Nessa manobra,
os dedos da mo introduzida so colocados sobre o ombro posterior, por trs e o
objetivo girar o feto na direo oposta da manobra convencional de Woods
(ALSO, 2010).

2.3.5.7 A- Alterar a Posio da Paciente

A manobra "sobre os quatro membros" ou de "Gaskin" uma tcnica segura,
rpida e eficaz para reduzir a distcia de ombro. A paciente deve fazer um giro,
saindo da posio em que se encontra e passando a apoiar-se sobre os quatro
membros (ALSO, 2010).
O mecanismo preciso pelo qual a manobra de Gaskin age para aliviar a
distcia de ombro desconhecido. Os dimetros plvicos aumentam quando a
paciente em trabalho de parto sai de decbito dorsal. Estudos radiogrficos indicam
que os dimetros plvicos so menos favorveis para o parto na posio dorsal de
litotomia. Atravs dessa manobra, a conjugata obsttrica aumenta mais de 10 mm, e
o dimetro sagital da via de sada da pelve aumenta at 20 mm (ALSO, 2010).
O ombro fetal frequentemente se desprende durante a mudana de posio, o
que demonstra que esse movimento, por si, pode bastar para permitir uma alterao
plvica suficiente para liberar a impaco. Ademais, completada a mudana de
posio, as foras gravitacionais passam a ajudar na liberao dos ombros do feto
(ALSO, 2010).
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A manobra de Gaskin pode ser difcil para aquelas mulheres que se
encontram exaustas ou que tenham seus movimentos limitados por acessos IV,
monitores fetais, anestesia peridurais ou cateter de Foley. Muitas vezes, devido a
isso, a paciente necessita de auxlio para mudar de posio (ALSO, 2010).
Alm disso, recomendado que o mdico faa alguns partos "normais" nessa
posio antes de encontrar uma situao que a exija. Isso porque essa posio
tende a desorientar os mdicos no familiarizados com ela - apesar de ser
compatvel com todas as manipulaes intra-vaginais para distcia de ombro (ALSO,
2010).
A ordem na qual estas manobras so realizadas varivel. No entanto,
essencial a progresso lgica dos vrios esforos, de tal forma que cada um deles
seja realizado em tempo adequado para levar ao nascimento (ALSO, 2010).

2.3.5.8 Manobras de ltimo recurso

Caso todas as manobras do mnemnico ALEERTA no tiverem sucesso aps
vrias tentativas, podem ser realizadas as seguintes tcnicas (ALSO, 2010):
1. Fratura proposital de clavcula
Uma presso ascendente na poro mdia da clavcula do feto provocar sua
fratura e reduzir a distncia entre os ombros.
2. Manobra de Zavanelli
Consiste no reposicionamento ceflico para dentro da pelve. O mecanismo
o inverso exato da exteriorizao da cabea. Mantm-se, ento, presso ascendente
contnua na cabea do feto at que se possa realizar a cesrea. Um auxlio valioso
para esse procedimento a toclise.
Todavia, antes de se pensar nessa manobra, deve-se garantir a presena da
equipe de cirurgia, do anestesista e de mdicos capazes de realizarem uma
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cesrea. Alm disso, a manobra de Zavanelli nunca pode ser tentada se,
previamente, tiver sido feito um clampeamento ou corte de uma circular de cordo.
3. Relaxamento muscular
feita a induo do relaxamento msculo-esqueltico atravs de halotano ou
outros anestsicos gerais. Outra possibilidade a nitroglicerina por via oral ou IV.
4. Cirurgia abdominal e histerotomia
Essa tcnica foi descrita como facilitadora de parto vaginal nos casos graves
de distcia de ombro. Consiste em uma cesrea sob anestesia geral. O cirurgio
gira o feto para a posio trans-abdominal e rodam-se os ombros. Assim, a extrao
vaginal realizada por outro mdico.
5. Sinfisiotomia
Consiste na diviso intencional da cartilagem fibrosa da snfise pbica com
anestesia local.

2.4 Documentao

A documentao da conduta da distcia de ombro deve se concentrar nas
manobras realizadas e na durao do evento. Termos como distcia de ombro leve,
moderada ou grave do poucas informaes sobre os cuidados dispensados
(principalmente em eventuais averiguaes legais futuras) (ALSO, 2010).
Na documentao deve constar, tambm, a presena de outros membros da
equipe, esclarecendo o pH do sangue venoso e arterial do cordo umbilical, se
obtido. E em caso de desenvolvimento de leso de nervo posteriormente, til
documentar qual foi o brao que ficou impactado contra o pbis e em qual brao
foram realizadas manobras para retirada do feto (ALSO, 2010).


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3. APRESENTAO PLVICA

3.1 Definio

A apresentao plvica caracterizada como aquela que no momento do
parto tem como apresentao o feto longitudinalmente no tero materno, com
ndegas situadas na rea do estreito superior e cabea no fundo do tero
(REZENDE, 2010).
A classificao da apresentao plvica a seguinte:
Plvica franca: o feto apresenta a flexo dos quadris e extenso das pernas
sobre a face anterior do corpo, ocorre em 45 a 50% das apresentaes
plvicas.
Plvica completa (ou inteira ou pelvicopodlica): os quadris do feto e suas
pernas esto em flexo. Sua ocorrncia de 10 a 15% dos partos com
apresentao plvica.
Plvica em modo de ps (Agripina ou modo de ndegas): ambos ou apenas
um dos quadris est distendido e, ambos ou apenas um dos joelhos est
distendido. Ocorre em 35 a 45% das apresentaes plvicas.


Fig. 1: Apresentao plvica completa (posio de ltus ou ccoras).

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Fig. 2: Apresentao plvica franca.

A apresentao plvica tm alguns fatores predisponentes, sendo o mais
comum a prematuridade. Assim, a medida que o feto se aproxima do termo a
incidncia de apresentao plvica declina, chegando a 3-4% de todos os partos
(ALSO, 2010).

Gestao (semanas) % apresentao plvica
21 a 24 33
25 a 28 28
29 a 32 14
33 a 36 9
37 a 40 7

Outros predisponentes: multiparidade (relaxamento do tero e parede
abdominal), anormalidades uterinas, tumores plvicos, polidrminio, oligodrminio,
vrias anormalidades fetais como hidrocefalia, macrocefalia, Sndrome de Down,
macrossomia. Placenta prvia, desproporo cfalo-plvica absoluta, e parto prvio
com apresentao plvica (ALSO, 2010).

3.2 Diagnstico

Os partos com apresentao plvica tm elevada mortalidade e morbidades,
assim fundamental o seu diagnstico preciso (NETTO, 2004).
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3.2.1 PALPAO ABDOMINAL

No primeiro tempo da manobra de Leopold, verifica-se que o polo ceflico
ocupa o fundo do tero, diferenciando-se do polo plvico pela sua forma
arredondada e consistncia endurecida. O segundo tempo indica a posio do dorso
e pequenas partes do feto. J o terceiro tempo, se a insinuao no ocorreu, a
ndega encontrada acima do estreito superior, macia e mvel. Aps a insinuao,
o quarto tempo mostra ndega fetal fixa, atrs da snfise pbica materna. A ndega
identificada pela sua superfcie irregular, porm redutvel, diferenciando-se da
cabea que irredutvel (ALSO, 2010; NETTO, 2004).

3.2.2 TOQUE VAGINAL

No exame vaginal, na apresentao plvica incompleta, em geral, consegue-
se palpar as tuberosidades isquiticas, o sacro, o sulco interglteo e o nus fetal.
Pode-se identificar a genitlia externa. Quando o trabalho de parto se prolonga as
ndegas ficam entumefadas dificultando a sua diferenciao da parte ceflica, sendo
o nus confundido com boca e as tuberosidades isquiticas com eminncias
malares. Para desfazer o engano, basta verificar que a musculatura do nus mais
resistente do que a da boca, que o crnio apresenta suturas, ausentes nas ndegas,
alm do que ao se retirar o dedo do nus este pode estar com vestgios de mecnio,
caso fosse a boca o feto sugaria o dedo do examinador. Na apresentao plvica, o
nus e as tuberosidades isquiticas formam uma linha reta, j na apresentao
ceflica a boca e as proeminncias malares formam um tringulo. Na apresentao
plvica completa, se sente os ps do feto (ALSO, 2010; NETTO, 2004).
Ao toque tambm se pode diferenciar ps de mos. A linha que une os dedos
dos ps reta, j a dos dedos das mos curva; a pesquisa do calcanhar identifica
os ps, j a pesquisa do polegar e sua aproximao do dedo mnimo identificam a
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mo fetal. Alm disto, a mo apresenta reflexo preensor e o p no (REZENDE,
2010).

3.2.3 AUSCULTA FETAL

Os fetos com apresentao plvica tero o foco mais audvel nos quadrantes
superiores do abdome materno, acima da cicatriz umbilical (NETTO, 2004;
REZENDE, 2010).

3.2.4 PROPEDUTICA BIOFSICA

A ultrassonografia deve ser rotineira e confirmatria de apresentao plvica.
Atravs dela se percebe a atitude fetal da cabea, estima-se peso e volume do polo
ceflico e julga os parmetros da apresentao plvica, favorecendo a deciso da
via de parto adequada. Demais exames radiolgicos so pouco utilizados (NETTO,
2004).

3.3 Conduta pr-natal da apresentao plvica

Durante o pr-natal deve-se buscar quatro elementos importantes para a
conduo do parto plvico (ALSO, 2010):
1- Saber a causa daquela apresentao, sendo a maioria percebida ao exame
ultrassonogrfico,
2- Tentativa com exerccios para que a apresentao se alterne de plvica para
ceflica,
3- Tentar a verso ceflica externa do feto,
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4- Se a verso ceflica externa no obtiver sucesso, estuda-se qual a melhor via
de parto.

3.4 Procedimento postural na apresentao plvica

Aps diagnstico de apresentao plvica pode-se realizar vrios exerccios e
tentar de vrias posturas com o intuito de mudar a posio do feto. Os exerccios
so simples e existem algumas verses de tentativas. Em uma das verses a
gestante deve ficar em posio genupeitoral trs vezes ao dia por quinze minutos
cada vez, por cinco dias aps o resultado de gestao de apresentao plvica. J
uma outra verso aposta na posio de Trendelenburg profunda: a gestante em
decbito dorsal deve elevar a pelve vinte e trs a trinta centmetros, por dez minutos
uma ou duas vezes ao dia. Recomenda-se, alm disso, balanar a pelve em
qualquer uma dessas posies. Apesar de ainda no ser comprovada a eficcia
desses exerccios, eles no so prejudiciais e constituem atividade que ajuda at
mesmo a diminuir a ansiedade tanto da gestante como do obstetra (ALSO, 2010).


Fig. 3: Posio genupeitoral.

3.4.1 VERSO CEFLICA EXTERNA (VCE)

A verso fetal por manobras externas (VE) consiste na manipulao fetal,
atravs da parede abdominal e do tero da me, de forma a tornar uma situao
transversa ou uma apresentao plvica numa apresentao ceflica. O
procedimento pode diminuir o nmero de ocorrncia de cesreas, alm de ser de
22

baixo custo e no ser empregado com tecnologia avanada. A possibilidade de
realizao da VCE deve ser feita a gestantes prximas do termo com apresentao
plvica, e um bom fator que bem pequeno o risco de ocorrncias indesejveis. A
taxa mdia de sucesso em vrios estudos oscila em 58% (ALSO, 2010).
Existem vrios fatores de sucesso e insucesso para tal procedimento. Os
fatores associados ao sucesso so: paridade, apresentao plvica franca, lquido
amnitico normal ou aumentado e tero relaxado. Enquanto que, no insucesso,
podemos citar os diversos fatores: placenta prvia, localizao baixa das nadgas
do feto, obesidade, oligodrmnio e nuliparidade. A idade gestacional um fator que
deve ser muito considerado, estima-se que a idade gestacional de 37 semanas seja
a ideal para a VCE, pois a possibilidade de sucesso grande, tendo em vista que
antes dessa idade o sucesso inicial bom, mas a reverso comum. Alm disso,
com 37 semanas exatas a taxa de reverso para apresentao plvica baixa e se
for preciso apressar o parto, o feto j estar suficientemente maduro. Outro fato que
indica que essa idade seja o ideal que aps 37 semanas a VCE tem uma taxa
muito menor de sucesso (ALSO, 2010).
Apesar da taxa de sucesso ser alta, existem muitas contraindicaes, dentre
elas podemos citar a gravidez mltipla, o traado da frequncia cardaca fetal no
tranquilizador, a insuficincia uteroplacentria, anormalidades uterinas, placenta
prvia ou sangramento inexplicado da me, tais como: DHEG ou cardiopatias
(ALSO, 2010).
A VE uma manobra obsttrica bastante segura, mas no isenta de
complicaes que ocorrem em 4-6% dos casos. A bradicardia transitria fetal a
complicao mais frequente e, na maioria dos casos, resolve rapidamente com a
interrupo da manipulao. A hemorragia feto-materna ocorre em cerca de 4% dos
casos, mas raramente superior a 30 ml. Outras complicaes descritas
(hemorragia vaginal, descolamento de placenta normalmente inserida, leses
traumticas do feto ou mesmo morte fetal) foram registadas pontualmente e muito
provavelmente estiveram associadas ou a uma m seleo da gestao ou ao
excesso de fora empregue para conseguir a rotao fetal (REZENDE, 2010).

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3.5 Escolha do trajeto de exteriorizao da apresentao plvica

O melhor trajeto de exteriorizao em caso de apresentao plvica
assunto de muitas controvrsias. Atualmente, nos Estados Unidos, a maioria dos
partos com apresentao plvica feita por cesrea. Entretanto, numerosos estudos
demonstraram a segurana do parto vaginal para determinados casos de parto
plvico, mesmo com o fato de que, cada vez mais, as residncias esto deixando de
ensinar tcnicas de parto vaginal seguro nesse tipo de apresentao. Soma-se a
isso o fato de que a realizao da cesrea no previne toda a morbidade infantil, j
que em alguns casos decorrente dos mesmos problemas que causaram a
apresentao anmala. Na tabela abaixo esto indicadas certas contraindicaes
para o parto vaginal eletivo na apresentao plvica (ALSO, 2010):
Tabela 01: contraindicaes para o parto vaginal
Pelve materna desfavorvel
Macrossomia
Grande prematuridade
Restrio do crescimento intra-uterino
Evidncia de insuficincia placentria
Apresentao plvica em modo de ps
Hiperextenso da cabea do feto
Anormalidades fetais
Brao na nuca
Ausncia de trabalho de parto
Falta de mdico com experincia e habilidade necessria para o parto
vaginal

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Na tentativa de predio de resultados do parto vaginal com apresentao
plvica foram criados vrios sistemas de classificao, como o ndice de Prognstico
de Zatuchni-Andros, que mesmo apresentando vrias falhas, o mais utilizado
(ALSO, 2010).
Tabela 02: ndice de Zatuchni-Andros
Somar
0 pontos
Somar
1 ponto
Somar
2 pontos
Paridade 0 1 2
Idade Gestacional 39+ 38 <37
Peso fetal estimado
(em libras)
8 7-8 <7
Parto plvico prvio 0 1 2
Dilatao 2 3 4
Altura na
apresentao
-3 -2 -1

Por fim, a deciso do melhor trajeto de exteriorizao na apresentao plvica
no simples. Muitos fatores devem ser levados em conta, tais como as mais
atualizadas informaes encontradas na literatura mdica, os padres na
comunidade e no pas, o desejo da paciente, as especificidades de cada caso e a
habilidade do profissional (ALSO, 2010).

3.6 Trabalho de Parto e exteriorizao

Uma das grandes dificuldades dessas etapas no parto plvico reside no fato
de que, ao contrrio do que acontece no parto ceflico, conforme ocorre a
exteriorizao vai havendo uma sucesso de partes cada vez maior e menos
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compressveis, at a cabea fetal, a parte corporal menos compressvel e moldvel,
principalmente por conta da primeira parte a estar mais orientada ser a base do
crnio (ALSO, 2010).
Entretanto, o trabalho de parto no muito diferente, sendo possvel permitir
que ele continue espontaneamente desde que ocorra dilatao e descida
progressivas e no houver comprometimento fetal ou materno (ALSO, 2010).
Embora no crie mais espao no esqueleto plvico, a episiotomia
frequentemente est recomendada, pois permite que o obstetra realize com mais
facilidade vrias manipulaes (ALSO, 2010).
Em apresentao plvica franca, a exteriorizao geralmente ocorre com o
eixo dos quadris no plano AP, com o sacro estando direita ou esquerda. O osso
do quadril que est em posio anterior desce at o intrito e passa por baixo da
snfise de analogamente ao ombro anterior e, com a flexo lateral do corpo do feto, o
osso do quadril posterior se exterioriza sobre o perneo. Nessa hora, o obstetra pode
apoiar o perneo realizando a manobra tipo Ritgen. A rotao externa se segue
exteriorizao da pelve, permitindo que o dorso da criana se vire anteriormente
(ALSO, 2010).
No se deve puxar o feto enquanto o umbigo no estiver exteriorizado, o
parto deve ocorrer espontaneamente at que o cordo umbilical aparea no intrito.
A trao do cordo umbilical antes da exteriorizao pode provocar a extenso da
cabea do feto ou levar os braos a se posicionar na nuca (ALSO, 2010).
Na apresentao plvica franca, as pernas podem ser retiradas inserindo-se o
dedo atrs do joelho para fleti0lo e pr o quadril em abduo. A exteriorizao das
pernas no uma etapa imprescindvel, j que pode ocorrer espontaneamente.
Caso o profissional seja mais experiente, a exteriorizao das pernas pode ser
obtida antes da exteriorizao da pelve (ALSO, 2010).
Aps a exteriorizao do umbigo, pode-se imprimir trao descendente para
exteriorizar o tronco, com os dedos do obstetra sobre a pelve fetal e obedecendo a
um eixo descendente de 45 graus em direo ao cho. Nesse momento, til o
obstetra adotar uma posio inferior do feto. Em seguida o tronco do feto pode
exteriorizar-se rapidamente e sem esforo, caso contrrio pode ser necessria que
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seja realizada a manobra de Lovsett, que consiste imprimir ao dorso do feto um
movimento rotatrio que o faa passar de um plano oblquo anterior para o outro, o
que tambm ajuda seus braos a se unirem junto ao peito em flexo. Manter o dorso
para cima de extrema importncia, j que permite que a cabea do feto entre na
pelve em posio AO, apresentando dimetros mais favorveis para a sua sada. Na
exteriorizao dos braos, o corpo do feto girado para a posio oblqua, at a
ponta da escpula ficar visvel, ento, o brao anterior pode ser puxado para baixo
por sobre o peito do feto e exteriorizado pelo intrito. Para a retirada do outro
membro feita a rotao para o plano oblquo oposto (ALSO, 2010).
Para a exteriorizao da cabea, a parte mais difcil e arriscada, recomenda-
se a utilizao da manobra de Mauriceau Smellie Veit (MSV) modificada. Nessa
manobra, uma das mos colocada sobre o feto, com o dedo mdio colocado na
regio occiptal do feto, e os dedos indicador e anular nos ombros. A outra mo
posta por baixo do feto. No recomendado colocar um dedo na boca do feto, pois
pode causar luxao. Uma alternativa consiste em pr um dedo sobre cada uma das
regies malares. Um assistente deve estar preparado para aplicar presso
suprapbica a fim de fletir a cabea e faz-la passar pela pelve. O feto ento pode
ser envolto em uma tipia que tambm ser sustentada pelo assistente ou amarrada
ao antebrao do obstetra. A cabea ento exteriorizada e o corpo do feto descreve
um arco. Nessa etapa, um cuidado que deve ser tomado para evitar a
hiperextenso do corpo do feto em relao cabea. No final da manobra, o corpo
fetal fica de cabea para baixo (ALSO, 2010).
A extrao do feto com apresentao plvica por cesrea exige manobras
semelhantes s empregadas no parto vaginal.

3.7 Frcipes de Piper

O frceps de Piper especificadamente desenvolvido para exteriorizar a
cabea do feto no parto plvico. Sua indicao quando a manobra de MSV falha.
Embora no existam diretrizes exatas e estritas sobre o seu uso, pode-se dizer que
o uso do frceps deve ser atentado, caso se passem dois ou trs minutos sem
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progressos, sendo possvel o seu uso profiltico sempre que se acredite que o feto
frgil, como no caso dos prematuros (ALSO, 2010).
Para o seu uso, o feto embrulhado em uma tipia que deve ficar
cuidadosamente suspensa esquerda do operador. A primeira lmina a ser aplicada
sempre a esquerda. A lmina sempre colocada entre a mo do obstetra, que
inserida na vagina para a proteo das paredes laterais da vagina, e a cabea. Com
as duas lminas postas, o frceps travado para a realizao de seu movimento,
que consiste na elevao dos cabos descrevendo um grande arco, que comea na
horizontal e acaba na vertical ou alm dela. Quando se usa o frceps de Piper, no
h necessidade de aplicar nenhuma das manobras de flexo de MSV (ALSO, 2010).
A principal dificuldade que se pode encontrar na aplicao do frceps
resultado do prprio quadro que indica o seu uso: uma cabea fetal que est
apertada na pelve. Pode haver espao insuficiente para colocar uma mo ao longo
da cabea. Nesse caso, a lmina dever ser aplicada s cegas com risco de lesar
a me e o feto (ALSO, 2010).












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4. CONCLUSO

Com a execuo deste trabalho foi possvel concluir a relevncia do assunto
para a prtica mdica. O quadro de distcias e suas complicaes so em tal grau
complexos, que apenas o conhecimento slido de todos os aspectos envolvidos
(preveno, diagnstico, assistncia local e manobras) poder munir o mdico do
arsenal necessrio para realizao de uma conduta segura e adequada, a qual
afasta a ocorrncia de possveis traumas, sequelas maternas e fetais e tambm
interfere na proporo de cesreas realizadas.
















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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ALSO SUPORTE DE VIDA AVANADO EM OBSTETRCIA, 2010. Disponvel
em: http://www.aafp.org/about/initiatives/also.html. Acesso em: 15/11/2013.
REZENDE Filho, Montenegro; Rezende Obstetrcia Fundamental, 11 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
NEME, Bussmara. Obstetrcia Bsica. 3 ed. So Paulo: Sarvier, 2005.
NETTO, Hermgenes Chaves; Obstetrcia Bsica, So Paulo: Atheneu, 2004.