RESENHA

SAÚDE
PERINEAL

EDIÇÃO
MAIO #1
2023
tradução livre.

Conteúdo licenciado para Maria Eduarda dos Santos Borges - m.eduardaborgs@gmail.com

 Publicação: Archives of Gynecology and Obstetrics
Ano da publicação: 201

Treinamento dos músculos do assoalho pélvico para prevenção e tratamento da

incontinência urinária durante a gravidez e após o parto e seu efeito no sistema
urinário e estruturas de suporte avaliados por técnicas de medição objetiva

Resumo

Durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez e nos primeiros 3 meses após o parto, cerca
de um terço das mulheres apresenta incontinência urinária (IU). Durante a gravidez e após o
parto, a força dos músculos do assoalho pélvico podem diminuir devido às alterações hormonais
e anatômicas, facilitando as alterações musculoesqueléticas que podem levar à IU.

O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (PFMT) consiste na repetição de uma ou mais
séries de contrações voluntárias dos músculos pélvicos. Ao aumentar o volume dos músculos, o
PFMT eleva o assoalho pélvico e os órgãos pélvicos, fecha o hiato do elevador, reduz o
comprimento pubovisceral e eleva a posição de repouso da bexiga. O objetivo desta revisão é
avaliar a eficácia do PFMT na prevenção e tratamento da IU durante a gravidez e após o parto e
seu efeito no sistema urinário e nas estruturas de suporte avaliadas por técnicas objetivas de
medição.

As maiores bases de dados de informações médicas (Medline–Pubmed, EMBASE, Lilacs, Cochrane

Library e Physiotherapy Evidence Database) foram pesquisadas usando os termos de título de
assunto médico “treinamento dos músculos do assoalho pélvico”, “prevenção”, “incontinência
urinária”, “incontinência urinária”, incontinência de estresse”, “técnicas de medição objetiva”,
“gravidez, “exercício”, “pós-parto” e “parto” em diferentes combinações.

No geral, a qualidade dos estudos foi baixa. Atualmente, não há evidências suficientes para
afirmar que o TMAP seja eficaz na prevenção e tratamento da IU durante a gravidez e no pós-
parto. No entanto, com base nas evidências fornecidas por estudos com grande tamanho
amostral, protocolos de treinamento bem definidos, altas taxas de adesão e acompanhamento
próximo, um programa de MAP seguindo princípios gerais de treinamento de força pode ser
recomendado durante a gravidez e no período pós-natal.

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 Introdução

Durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez e nos primeiros 3 meses após o parto,
cerca de um terço das mulheres apresenta incontinência urinária (IU), que é o sintoma mais
comum associado ao assoalho pélvico.

Durante a gravidez e após o parto, a força dos músculos do assoalho pélvico (MAP) pode
diminuir devido a alterações hormonais e anatômicas (tanto na posição da pelve quanto na
forma dos MAP), facilitando alterações musculoesqueléticas que podem levar à IU. Estima-se
que seja necessário um esforço >300% dos MAP para o parto vaginal e tal esforço excede o
limite fisiológico que os músculos estriados podem suportar, predispondo a lesões musculares.
De fato, vários estudos relatam que 20 a 26% das mulheres apresentam lesões graves nos MAP
após o parto vaginal (avaliadas com ultrassom e ressonância magnética). Portanto, parece
plausível comparar o parto vaginal a uma grande lesão esportiva. Na prática diária, maior
atenção deve ser dada à prevenção e tratamento de suas possíveis sequelas.

Incontinencia urinaria
De acordo com a International Continence Society, a IU é “uma queixa de qualquer perda
involuntária de urina” e representa um problema comum que afeta profundamente a qualidade
de vida. Os tipos mais comuns de IU entre as mulheres são:
(i) incontinência urinária de esforço (IUE) perda involuntária de urina que ocorre quando um
movimento ou atividade física (por exemplo, espirrar, tossir, correr, levantar peso, parto) causa
um aumento na pressão abdominal. Geralmente, é causada por uma perda de suporte
anatômico da junção uretrovesical (por exemplo, deficiência do esfíncter uretral,
hipermobilidade uretral) e é a mais comumente associada à gravidez e ao período pós-parto;
(ii) incontinência urinária de urgência perda de urina não intencional geralmente associada a
idade, com uma necessidade súbita e forte de urinar que não pode ser adiada. Geralmente é
causada por uma bexiga "hiperativa".

Quando as pacientes apresentam sintomas de incontinência urinária de esforço e de urgência,

enfrentamos a condição chamada de incontinência urinária mista.
A prevalência de IU aumenta durante a gravidez, especialmente no segundo trimestre, e diminui
suavemente durante o primeiro ano pós-parto. A prevalência geral (todos os tipos de IU) durante
a gravidez é estimada em cerca de 58% e a IUE afeta cerca de 31-42% das mulheres (nulíparas e
multíparas). O percentual de persistência da IU nos primeiros 3 meses do pós-parto é de cerca
de 30%.

Vários fatores estão associados à IU pós-parto, como paridade, idade, obesidade materna,
doença pulmonar crônica, tabagismo, duração do primeiro e segundo estágios do trabalho de
parto, tipo de parto (espontâneo ou operatório), IU antes ou durante a gravidez, alta peso fetal e
trauma perineal.

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 Efeito da gravidez, trabalho de parto e tipo de parto na MAP
A fisiopatologia da IU durante a gravidez, parto e puerpério é multifatorial e ainda não
totalmente defnida. Envolve alterações hormonais, modificações dos MAP e do tecido conjuntivo,
alargamento do colo da bexiga (devido ao peso do útero e do feto em crescimento) e lesões
anatômicas durante o parto. A relaxina é um hormônio protéico produzido durante a gravidez. É
conhecido por mediar as alterações hemodinâmicas e por suavizar os músculos e ligamentos
pélvicos para preparar o parto. Consequentemente, à medida que o feto cresce e o útero ganha
peso, os MAP enfraquecem. Além disso, a constipação, que é uma queixa frequente durante a
gravidez, também pode aumentar a pressão sobre os músculos pélvicos. Durante o trabalho de
parto, os MAP sofrem tensão significativa e o elevador do ânus (o maior músculo do assoalho
pélvico) tem que se distender pelo menos cinco vezes o seu tamanho original e aumentar de 15–
25 cm2 para 60–80 cm2 , permitindo o hiato do elevador para alargar durante a coroação.

Um estudo recente realizado em modelos animais teve como objetivo identificar e quantificar
quaisquer adaptações arquitetônicas dos MAP durante a gravidez e determinar se essas
alterações ocorrem também fora do assoalho pélvico. Depois de coletar amostras dos músculos
pélvicos e tibial anterior de ratas gestantes no meio e no final da gestação e de ratas 4 e 12
semanas após o parto, os autores analisaram o comprimento da fibra, a área fisiológica da seção
transversal (normalmente usada para determinar as propriedades de contração de um
músculo), o comprimento do sarcômero e teor de hidroxiprolina (para avaliação do teor de
colágeno intramuscular).

Mudanças no projeto arquitetônico e aumento no conteúdo de colágeno foram relatados

apenas nos músculos do assoalho pélvico. Em particular, os sarcômeros foram adicionados em
série aumentando o comprimento das fibras. Assim, dado que a lesão muscular geralmente está
relacionada à tensão excessiva do sarcômero, o aumento do comprimento da fibra pode
representar uma medida protetora, uma vez que as deformações mecânicas que ocorrem
durante o parto são distribuídas por um maior número de sarcômeros.

Embora possível adaptação muscular, o parto vaginal representa um importante fator de risco
potencial para o aparecimento de IUE e as mulheres que tiveram parto vaginal tem um risco 2,5
vezes maior quando comparadas àquelas que tiveram uma cesariana. Vários mecanismos
podem facilitar a incontinência urinária:
(i) lesões perineais/pélvicas associadas ao parto vaginal e puxões abdominais prolongados
durante a expulsão fetal podem ser responsáveis pelo alongamento e compressão dos nervos
pélvicos, levando à isquemia, neuropraxia ou função nervosa comprometida (lesão do nervo
pudendo);
(ii) o parto pode enfraquecer tanto a estrutura fascial quanto o tecido conjuntivo que sustenta o
colo vesical e a uretra, promovendo uma hipermobilidade uretral.
(iii) qualquer lesão do elevador do ânus durante o parto pode resultar em fibrose e
subsequentemente pode levar a um enfraquecimento do assoalho pélvico.

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 Extração a vácuo, parto com fórceps e lacerações perineais estão todos associados a distúrbios do
assoalho pélvico (incluindo IU) até 10 anos após o primeiro parto. O efeito da episiotomia na
prevenção da IU pós-natal, entretanto, ainda é controverso. Em alguns países, a episiotomia
representa um procedimento de rotina, mas na maioria dos casos é realizada sob indicação
obstétrica, como hipóxia fetal e parto vaginal operatório (abordagem restrita). Em uma meta-análise
publicada em 2009, descobriu-se que a episiotomia restrita estava associada a menos lacerações
perineais quando comparada à episiotomia de rotina, mas nenhuma diferença foi encontrada na
incidência de IU após o parto. Resultados semelhantes foram relatados em outros estudos, que
não encontraram diferença na incidência de IU e distúrbios do assoalho pélvico 3 meses após o
parto em mulheres primíparas, sugerindo que a episiotomia de rotina não protege contra a IU. Por
outro lado, Chang et al., em um estudo prospectivo publicado em 2011, relataram que a incidência
de IU foi significativamente maior em mulheres que tiveram parto vaginal com episiotomia quando
comparadas àquelas que tiveram parto vaginal sem episiotomia. Atualmente, não há consenso
sobre o possível papel protetor da cesariana eletiva/intraparto na disfunção do assoalho pélvico de
longo prazo. Uma revisão sistemática recente sobre o impacto da via de parto nos distúrbios do
assoalho pélvico (incluindo prolapso genital e IU) descobriu que o parto vaginal tem maior
probabilidade de estar associado a lesões dos MAP, aumento da mobilidade do colo da bexiga e
“balonização” do hiato do elevador quando comparada à cesariana.

Medição Objetiva
Vários autores tentaram investigar as alterações fisiológicas da bexiga e da estrutura de suporte
pélvica durante a gravidez por meio de técnicas objetivas de medição, mas os resultados são
contraditórios.

O teste urodinâmico não é clinicamente útil durante a gravidez porque os sintomas urinários
geralmente começam no início da gravidez e não correspondem aos achados urodinâmicos, mas
pode ser útil na identificação de mulheres que são mais suscetíveis a distúrbios do assoalho pélvico
pós-parto. Diferentes investigadores relataram um aumento da complacência da bexiga (até 1300
cc no 8o mês) e um aumento da pressão da bexiga na capacidade máxima (atribuído ao útero
aumentado) em mulheres grávidas estudadas com cistometria de canal único e multicanal.
Verificou-se que as mulheres grávidas com IUE tem comprimento uretral reduzido com menor
pressão de fechamento e função esfincteriana diminuída em repouso/estresse quando
comparadas a mulheres grávidas continentes.

A ultrassonografia (US) perineal representa uma ferramenta simples, não invasiva, prontamente
disponível e reprodutível para avaliar a posição e mobilidade do colo vesical e permite a avaliação
dos órgãos pélvicos em repouso e durante o esforço. A IUE geralmente está associada à descida
pós-rotação da uretra proximal e à hipermobilidade do colo da bexiga.No entanto, a mobilidade do
colo da bexiga também é comum em nulíparas não grávidas assintomáticas, com extensão variável
(de 4 a 32 mm durante a tosse e de 2 a 31 mm durante Valsalva). A falta de uma definição de US
aceita internacionalmente para hipermobilidade do colo da bexiga e a sobreposição entre as
medições de US de continentes e incontinentes representam grandes limitações no uso de US
perineal no processo diagnóstico. Vários estudos relatam que durante a

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 gravidez, o colo da bexiga é mais caudal com maior mobilidade durante Valsalva.

King e Freeman relataram que pacientes com IUE pós-parto eram mais propensas a ter
uma mobilidade aumentada já no pré-natal quando comparadas a mulheres pós-parto
continentes. Os mesmos resultados foram encontrados por Dietz e Bennet, mas nenhuma
correlação com sintomas de IU e parâmetros de US foi encontrada. No estudo publicado
por Pesschers e colegas, tanto a posição do colo da bexiga quanto a mobilidade retornaram
aos valores pré-natais na maioria das mulheres entre 6 e 10 semanas após o parto. Um
ângulo de repouso alargado do colo da bexiga é outra característica do ultrassom que pode
ser encontrada durante a gravidez. No estudo publicado por Wijma et al., o ângulo de
repouso da junção uretrovesical já estava significativamente aumentado em 12-16 semanas
de gravidez quando comparado aos valores não grávidos (51,5° vs 44,5°) com maior
alargamento durante a gravidez (até 62°), indicando que a dinâmica das estruturas de
suporte pélvica já está enfraquecida no início da gravidez. No entanto, não foi encontrada
correlação com a IU.

A US translabial/ transperineal 2D e 3/4D representa uma ferramenta altamente valiosa na

avaliação da função e morfologia do elevador do ânus, com boa correlação com a
ressonância magnética na detecção de defeitos importantes. Embora seja uma técnica não
invasiva e reprodutível, a realização do procedimento requer uma curva de aprendizado
substancial. O aumento da área hiatal em repouso e em Valsalva juntamente com o
aumento da mobilidade uretral foram observados já no terceiro trimestre de gravidez por
Sheck et al. Testes eletrofisiológicos Diferentes estudos usaram eletromiografia (EMG) e
latência motora terminal do nervo pudendo (PNTML) para avaliar possíveis danos
neurogênicos da MAP após o parto. A EMG é geralmente usada para avaliar a atividade
elétrica de um músculo estriado e o PNTML mede a condução nervosa e permite a
identificação de danos no nervo pudendo. É bem conhecido que o trabalho de parto e o
parto vaginal podem causar denervação parcial do assoalho pélvico, especialmente em
mulheres que dão à luz seu primeiro bebê. Diferentes estudos observaram um aumento do
PNTML após o parto, que foi significativamente associado ao aumento da duração do
segundo estágio do trabalho de parto e ao alto peso ao nascer (> 4 kg), mas não com
fórceps ou parto a vácuo. No estudo publicado por Tetzschner et al., as medidas de PNTML
foram significativamente aumentadas em mulheres com IU e foi observada uma associação
significativa com a extração a vácuo. Nenhuma associação foi encontrada com a duração do
segundo estágio do trabalho de parto, peso ao nascer, perímetro cefálico e analgesia
epidural.

Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico (PFMT)

O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (PFMT) consiste na repetição de uma ou
mais séries de contrações voluntárias dos músculos pélvicos. A frequência, intensidade e
progressão dos exercícios variam, dependendo do protocolo. No momento, não existe
nenhum protocolo PFMT padronizado. Geralmente, em um programa típico de PFMT, mais
séries de exercícios são realizadas em diferentes dias da semana, por pelo menos 6 a 8
semanas e após essa fase inicial, um programa de manutenção deve ser recomendado para
garantir efeitos a longo prazo.
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 A lógica do TMAP na prevenção/tratamento da IU assenta em várias razões. Ao aumentar o
volume dos músculos, o PFMT eleva os MAP e os órgãos pélvicos, fecha o hiato do elevador,
reduz o comprimento pubovisceral e eleva a posição de repouso da bexiga. Todas estas
alterações morfológicas contribuem para melhorar o suporte estrutural do pavimento
pélvico e, durante a gravidez, ajudam a contrariar o aumento de pressão intra-abdominal
causada pelo feto em desenvolvimento.

Além disso, um músculo treinado, além de ser menos propenso a lesões, geralmente tem
uma maior reserva de força, de modo que a lesão do próprio músculo, ou de seu
suprimento nervoso, não causa perda de função muscular suficiente para atingir o limiar,
onde a redução da pressão de fechamento uretral resulta em vazamento. Além disso,
quando danificado, pode ser mais fácil retreinar, pois a adaptação neural e o aprendizado
motor já foram assimilados. O PFMT pode ser administrado às mulheres tanto para a
prevenção quanto para o tratamento da IU e pode ser iniciado durante a gravidez e após o
parto.

Materiais e Métodos

As maiores bases de dados de informações médicas (Medline–Pubmed, EMBASE, Lilacs,

Cochrane Library e Physiotherapy Evidence Database) foram pesquisadas usando os termos
do Medical Subject Heading (MeSH) “treinamento muscular do assoalho pélvico”,
“prevenção”, “incontinência urinária”, “incontinência urinária de esforço”, “técnicas de
medição objetiva”, “gravidez, “exercício”, “pós-parto” e “parto” em diferentes combinações. As
pesquisas foram atualizadas regularmente (data da última pesquisa: agosto de 2018).
Ambos os resumos de reuniões e artigos completos foram incluídos e as listas de
referências relativas foram sistematicamente pesquisadas. Após a remoção das duplicatas,
as buscas nas bases de dados resultaram em 839 referências. 124 artigos foram avaliados
para elegibilidade após a exclusão de alguns estudos com base no título, resumo e critérios
de inclusão e 41 artigos foram incluídos no estudo. Recentemente, foi publicada uma
revisão Cochrane sobre TMAP para prevenção e tratamento da incontinência urinária e
fecal. Consequentemente, nenhuma meta-análise foi realizada e apenas um resumo
narrativo dos resultados relativos ao PFMT pré-natal e pós-natal para prevenção e
tratamento da IU é fornecido.

Resultados

PFMT/ TMAP durante a gravidez

Vinte e cinco estudos sobre PFMT iniciados durante a gravidez foram identificados. Dez
ensaios foram focados no papel do PFMT para a prevenção da IU, quatro sobre o papel do
TMAP no tratamento da IU e 11 tanto na prevenção quanto no tratamento da IU.
No primeiro grupo de estudos, foram incluídas gestantes continentes (nulíparas e
multíparas) e o TMAP foi iniciado em diferentes semanas de gestação, variando de 14 a 30
semanas de gestação. Diferentes programas de MAP foram seguidos com significativa
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 heterogeneidade na duração, intensidade e frequência do período de treinamento. As
pacientes randomizadas para o grupo PFMT tiveram 62% menos probabilidade
experimentar IU no final da gravidez e no início do período pós-parto, e eram menos
propensas a relatar IU 3-6 meses após o parto. Sete estudos avaliaram a gravidade da IU
(episódios de IU, quantidade de perda de urina) e, apesar da alta variabilidade na escolha da
medida, foi encontrada uma tendência geral de efeito positivo do PFMT. Em três estudos, os
autores avaliaram a continência de pacientes no final da gravidez e no início do período
pós-parto por meio de um teste de esforço (tosse positiva ou teste do absorvente) e as
mulheres randomizadas para TMAP apresentaram maior probabilidade de serem
continentes quando comparadas ao grupo controle. Com relação ao efeito a longo prazo do
PFMT, dois estudos avaliaram a continência em > 5 anos e nenhuma diferença foi
encontrada na taxa de prevalência de IU, sugerindo que o PFMT provavelmente não é eficaz
a longo prazo. No entanto, esses dados também poderiam ser explicados por gestações
subsequentes, interrupção nos exercícios ou, como mostrado no estudo publicado por
Morkved, as mulheres estavam realizando protocolos de MAP semelhantes,
independentemente de qual grupo havia sido inicialmente randomizado. Apenas um estudo
relatou uma melhora geral na qualidade de vida no grupo PFMT.

O papel do PFMT no tratamento da IU

Foi avaliado em quatro estudos. Em todos os estudos, mulheres grávidas incontinentes
foram incluídas (primíparas, multíparas, não declaradas). Também neste grupo de
pacientes, os protocolos de TMAP e os intervalos de seguimento variaram.

Nenhuma diferença foi encontrada na prevalência de IU tanto no período pós-natal precoce

quanto tardio. Em relação à qualidade de vida, apenas Cruz el al. encontraram uma melhora
no grupo PFMT no final da gravidez.
Onze ensaios relataram PFMT para prevenção e tratamento da IU durante a gravidez
Gestantes com e sem IU foram recrutadas em diferentes semanas de gestação (de 18 a 42
semanas de gravidez). Diferentes protocolos de PFMT foram seguidos. No geral, as
pacientes randomizadas para o grupo PFMT tiveram um risco 26% menor de relatar IU no
final da gravidez. Nos períodos pós-parto inicial e médio, foi encontrada diferença
significativa na prevalência de IU, favorecendo o grupo TMAP em relação ao grupo controle.
Nenhuma diferença foi encontrada no período pós-natal tardio. Ko et al. relataram uma
melhora estatisticamente significativa na qualidade de vida no grupo PFMT em diferentes
momentos (final da gravidez, meio e final do pós-parto). Por outro lado, dois outros estudos
não encontraram diferenças. Apenas um estudo usou o pad test para avaliar a continência
após o TMAP e nenhuma diferença foi encontrada entre os dois grupos. Além disso, o grupo
PFMT mostrou não ser superior ao grupo de cuidados habituais em termos de melhora dos
sintomas: não foram encontradas diferenças aos 3 e 12 meses pós-parto na frequência e
quantidade de perda de urina.

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 PFMT após o Parto

Quinze estudos sobre PFMT iniciados após o parto foram identificados: cinco sobre o papel
do PFMT no tratamento da IU e dez sobre o possível efeito do PFMT na prevenção e
tratamento da IU no período pós-parto.

Quanto ao papel do PFMT no tratamento da IU no período pós- natal, o treinamento foi

iniciado 3 meses ou mais após o parto em todos os estudos. Apenas mulheres
incontinentes com 3 meses ou mais após o parto foram incluídas. Foram incluídas
primíparas e multíparas. Diferentes protocolos de PFMT foram seguidos. O PFMT pós-natal
foi comparado às recomendações padrão de alta (incluindo ou não informações gerais
sobre o PFMT) em todos os estudos, exceto dois: Dumoulin et al. introduziram oito sessões
semanais de massagem de relaxamento no grupo de controle e Kim et al. permitiu um
treinamento não supervisionado de 8 semanas. As pacientes randomizadas para o grupo
PFMT tiveram menor probabilidade (cerca de 22%) de apresentar sintomas de IU no
período pós-natal tardio (até 12 meses após o parto). Uma redução geral na gravidade dos
sintomas e episódios de IU foi encontrada, mas dados os diferentes métodos usados para
avaliar e relatar estes, uma afirmação sólida não pode ser feita.

Glazener et al. relataram uma melhora significativa na ansiedade relacionada à IU, mas não
encontraram diferença na incidência de IU em 6 anos de acompanhamento. Em relação à
qualidade de vida, Dumoulin et al. relataram uma melhora significativa no grupo PFMT,
enquanto Kim et al. não encontraram nenhuma diferença entre os dois grupos.
Dez ensaios sobre o papel do PFMT na prevenção e tratamento da IU no período pós-natal
foram identificados. Em todos os estudos, foram recrutadas mulheres continentes e
incontinentes após parto vaginal espontâneo. Chiarelli e Cockburn incluíram apenas
mulheres que tiveram parto cirúrgico (fórceps ou ventosa) ou com macrossomia fetal (acima
de 4000 g) (população de alto risco para IU pós-parto) . Diferentes protocolos de PFMT
foram seguidos, mas em três estudos, nenhum detalhe foi dado sobre o programa de
treinamento. Em todos os estudos, o grupo controle recebeu orientação convencional
(incluindo ou não informações gerais sobre o TMAP), exceto no estudo de Meyer et al. onde
os controles foram especificamente solicitados a não realizar o PFMT. Nenhuma diferença
foi encontrada na prevalência de IU até 6 e 12 meses após o parto. Em relação à frequência
e quantidade de perda de urina, Sleep et al. não encontraram diferenças 3 meses após o
parto entre os dois grupos, enquanto Liu et al. relataram sintomas de IU menos graves no
grupo TMAP. Para avaliar a continência durante o seguimento, alguns estudos utilizaram o
pad test: Hilde et al. não encontraram diferenças entre os dois grupos no acompanhamento
de 6 meses, enquanto Wen et al. relataram que as mulheres randomizadas para o grupo
PFMT eram menos propensas a serem incontinentes no acompanhamento de 12 meses.

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 Efeito da PFMT no trato urinário e na estrutura de suporte pélvica avaliada por
técnicas de medição objetiva

Apenas alguns estudos investigaram o efeito do PFMT no trato urinário e na estrutura de

suporte pélvica, usando técnicas objetivas de medição. No estudo publicado por King e
Freeman, 106 mulheres nulípadas saudáveis foram recrutadas no pré-natal para avaliação
da moiblidade do colo vesical durante a gravidez e no período pós-parto. Um achado
frequente de US no período pós-natal é um aumento da mobilidade do colo da bexiga com
um aumento do ângulo de rotação em Valsalva.

Desde a primeira consulta, aproximadamente entre 15 e 17 semanas, as pacientes foram

regularmente observadas a cada 10 semanas durante a gravidez, com a última consulta
entre 10 e 14 semanas após o parto. A cada consulta, era realizada US perineal, para medir
o volume vesical e avaliar o movimento e rotação do colo vesical em repouso e em Valsalva
(que foi padronizado com o uso de um esfigmomanômetro modificado). Durante a última
visita, os dados sobre o desempenho e a frequência dos exercícios pós-natal do assoalho
pélvico (PFEs) foram registrados (“PFEs diários”=>10 PFEs/dia; “às vezes PFEs”=>10 PFEs 2–3
vezes/semana; “sem PFEs ”=menos frequente que o anterior). IUE ocasional persistente
após o parto foi relatada em 18,4% das pacientes e IUE pós-parto de novo em 3,9%, onde
as mulheres que realizaram PFEs pós-natal tiveram menos probabilidade de serem
incontinentes (p=0,02) . O efeito positivo dos PFEs pós-natais na continência foi ainda mais
forte em pacientes com rotação pré-natal da bexiga>10° em Valsalva (p=0,003).

Outro estudo que avaliou o efeito do PFMT no colo vesical foi recentemente publicado por
Lekkulchai et al. Neste caso, o PFMT foi realizado durante a gravidez. 219 mulheres grávidas
nulíparas foram inscritas e divididas em dois grupos: 108 foram randomizadas para TMAP
pré-natal (15 contrações, mantidas por 5 segundos, realizadas três vezes após cada
refeição) e 111 receberam cuidados pré-natais de rotina (grupo controle). As pacientes
foram atendidas duas vezes durante a gravidez (segundo e terceiro trimestre) e duas vezes
no período pós-parto (aos 3 e 6 meses pós-parto). A cada visita, uma US transperineal foi
realizada para avaliar a posição do colo vesical em repouso e em Valsalva. Embora não
tenha sido encontrada diferença significativa entre os dois grupos em relação aos sintomas
urinários tanto durante a gravidez quanto na última consulta pós-parto, aos 6 meses pós-
parto o grupo controle apresentou maior descida do colo vesical quando comparado ao
grupo intervenção (p=0,003) . Além disso, no subgrupo de pacientes que tiveram parto
vaginal, a descida do colo vesical foi ainda maior no grupo controle quando comparada às
mulheres que realizaram MAP regularmente ( p=0,006).

No estudo de Dornowski et al, 113 gestantes saudáveis com e sem IUE foram recrutadas. As
pacientes foram divididas em três grupos: mulheres sintomáticas submetidas ao PFMT
(grupo 1), mulheres assintomáticas submetidas ao PFMT (grupo 2) e mulheres
assintomáticas sem treinamento (grupo 3). Sessões de exercícios supervisionados em grupo
foram realizadas três vezes por semana durante 6 semanas e incluíram uma fase de
aquecimento, uma parte aeróbica com música, exercícios de condicionamento de força e
exercícios
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 Um EMG de superfície foi realizado antes e depois do programa de treinamento de 6
semanas. Três medições de EMG foram feitas:
- ficks rápidos (Q),
- contrações estáticas (STA) e
- linhas de base BASE/ REST antes da medição e após 10 s de contrações.
O grupo 1 registrou na maioria dos parâmetros medidos os menores valores de atividade
elétrica dos MAP, mas, durante o Q, o grupo 1 apresentou o maior aumento após o
treinamento. Se considerarmos que a atividade elétrica registrada durante o Q reflete a
capacidade de segurar a urina e/ou interromper a urina em caso de aumento da pressão
intra-abdominal (por exemplo, espirrar, tossir, correr, levantar peso, etc.), podemos supor
que o PFMT melhorou a eficiência da contração dos MAP.

Discussão

O uso de PFMT no tratamento da IU em mulheres sintomáticas foi descrito pela primeira

vez por Kegel em 1948. Os protocolos do TMAP geralmente incluem cinco etapas, todas elas
essenciais e consequentes:
(i) informação,
(ii) correção postural,
(iii) estágio de conscientização e facilitação neuromuscular proprioceptiva,
(iv) programas de fortalecimento e
(v) bloqueio perineal antes do estresse.

Quando iniciá-lo, como realizá-lo e por quem o PFMT deve ser administrado representam
três variáveis principais que aumentam a heterogeneidade dos achados e impactam
fortemente a qualidade da evidência.
O PFMT pode ser recomendado para prevenção primária, secundária ou terciária. A
prevenção primária é feita evitando a exposição a perigos e aumentando a resistência a
doenças ou lesões antes que elas ocorram. A prevenção secundária visa reduzir o impacto
de uma doença ou lesão já ocorrida, detectando-a e tratando-a o quanto antes. A
prevenção terciária consiste no tratamento dos sintomas de uma doença ou lesão em curso
que tem efeitos duradouros. No caso da IU, dada a sua etiologia multifatorial (função neural
comprometida, MAP enfraquecido, suporte fascial reduzido), pode ser impraticável rastrear
todas as pacientes para estabelecer se o processo da doença está ausente ou presente,
mas ainda assintomático e, além de que, atualmente, alguns testes clínicos ainda tem
validade limitada.

Assim, especialmente em pacientes assintomáticas, os resultados obtidos podem ser uma

combinação de efeitos de prevenção primária e secundária. Quando iniciar um protocolo
de treinamento e a quem deve oferecê-lo, ainda permanecem dois temas bastante
debatidos. A revisão Cochrane de 2017 concluiu que o TMAP pré-natal em mulheres do
continente pode ajudar na prevenção do aparecimento de IU no final da gravidez e no pós-
parto. A eficácia do PFMT (pré- natal e pós-natal) no tratamento da IU permanece incerta.
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 Outro problema específico ao analisar o efeito do TMAP na IU é a alta variabilidade dos
protocolos de treinamento, que muitas vezes também são mal descritos. Além disso, a falta
de um protocolo PFMT padronizado representa uma grande limitação para a
transferibilidade dos resultados do estudo. De fato, intensidade, frequência e tipo de
exercício são os principais fatores que definirão o tamanho do efeito. Vários ensaios
seguem o mesmo protocolo PFMT proposto por Bo et al. Os autores sugerem um
“treinamento intensivo” que consiste na repetição de três séries de dez contrações na
intensidade máxima, mantidas por 6 s, 3–4 vezes por semana, que segue as
recomendações gerais para treinamento de força para aumentas a área transversal de um
músculo.

Este tipo de protocolo também provou ser eficaz na redução do prolapso dos órgãos
genitais. De fato, aumenta o volume e a espessura do músculo, reduz o comprimento do
músculo, fecha o hiato do elevador e eleva a posição de repouso da bexiga e,
consequentemente, também eleva a posição do colo da bexiga. Em diferentes estudos
sobre os efeitos do TMAP, foram considerados intensivos protocolos com 1 sessão semanal
supervisionada. No entanto, se considerarmos que os atletas que sofreram lesões
esportivas graves recebem pelo menos 2 a 3 sessões de fisioterapia por semana, a atenção
que é dada ao treinamento da MAP parece subótima. Além disso, o treinamento de baixa
dosagem pode ser um dos principais motivos de abandono, especialmente em pacientes
que não obtiveram resultados satisfatórios e, consequentemente, não estão motivadas para
novos períodos de treinamento na dosagem ideal.

O suporte comportamental é outro aspecto que deve ser levado em consideração ao iniciar
o TMAP para garantir a adesão, principalmente se o protocolo de treinamento implicar
exercícios domiciliares. Diferentes estratégias de apoio à adesão foram mencionadas em
diferentes estudos (folhas de trabalho e apostilas de exercícios, telefonemas, adaptação e
supervisão individual, configuração de grupo), mas apenas nove estudos forneceram dados
sobre o comportamento do exercício entre os pacientes incluídos tanto no grupo PFMT
quanto no grupo controle. Mesmo que a coleta de dados de adesão em ambos os grupos
de intervenção e controle pudesse atenuar a diferença entre os dois alterando o
comportamento do exercício, ela tambem poderia reduzir as taxas de abandono em ambos
os grupos.

Uma grande heterogeneidade também foi encontrada na figura do profissional que

forneceu as informações sobre o PMFT e supervisionou o treinamento. Fisioterapeutas,
enfermeiras, parteiras, obstetras e clínicos gerais estiveram geralmente envolvidos, mas
nenhuma comparação foi feita entre os efeitos das intervenções dadas por diferentes
profissionais.

Outro tópico de debate ao discutir os benefícios do PMFT é uma possível falta de efeitos a
longo prazo. Poucos estudos investigaram o efeito do PMFT ao longo dos anos e todos
falharam em demonstrar qualquer benefício do PFMT quando comparado ao grupo
controle. Como qualquer programa de treinamento, é plausível que seu efeito diminua com
o tempo
Conteúdo se não
licenciado for
para continuado
Maria Eduarda dosou se não
Santos for- m.eduardaborgs@gmail.com
Borges seguido por um programa de manutenção.
 Geralmente, a força muscular diminui a uma taxa mais lenta do que aquela em que a força
é adquirida através do exercício. Em um estudo publicado em 2004, foi demonstrado que
após a interrupção do exercício, a força muscular diminui cerca de 5 a 10% por semana e
essa taxa depende estritamente da intensidade e duração do período de treinamento. Um
protocolo de treinamento de manutenção eficaz para retardar a perda de força geralmente
reduz a frequência e o volume dos exercícios, mas preserva a intensidade do treinamento
anterior. Até o momento, nenhum estudo investigou o treinamento mínimo necessário para
manter a força dos MAP após o parto.

A escassez de estudos que avaliaram a eficácia do TMAP por meio de técnicas objetivas por
mensuração também representa outra grande limitação.

Conclusões

No geral, a qualidade dos estudos foi baixa, principalmente devido a medições de relatórios
ruins, diferentes protocolos de treinamento e dosagem em ambos os grupos de
intervenção e controle (em muitos casos, o cuidado usual incluiu também informações
gerais sobre PFMT) e pequeno tamanho da amostra (que pode causar tipo dois erros).
Atualmente, não há evidências suficientes para afirmar que o TMAP seja eficaz na prevenção
e tratamento da IU no final da gravidez e no pós-parto. No entanto, com base nas
evidências fornecidas por estudos com grande tamanho amostral, protocolos de
treinamento bem definidos, altas taxas de adesão e acompanhamento próximo, um
programa de MAP seguindo o princípio geral de treinamento de força como o proposto por
Bo et al. pode ser recomendado durante a gravidez e no período pós-natal. Além disso,
dado o efeito prejudicial da disfunção dos MAP na qualidade de vida, são necessários mais
estudos controlados randomizados de alta qualidade sobre o tema e devem representar
uma alta prioridade no campo da uroginecologia.

Sugestão de Leitura:

#1 DeLancey JOL, Low LK, Miller JM et al (2008) Graphic integra- tion of causal factors of
pelvic floor disorders: an integrated life span model. Am J Obstet Gynecol 199:610.e1–
610.e5

#2 Mørkved S, Bø K, Schei B et al (2003) Pelvic floor muscle train- ing during pregnancy to
prevent urinary incontinence: a single- blind randomized controlled trial. Obstet Gynecol
101(2):313–319
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