Ganho de Peso na Gestao

Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica ABESO

Dra. Maria Edna de Melo CREMESP 106.455 Responsvel Cientfica pelo site da ABESO

Diante da epidemia mundial de obesidade, vem sendo observado um aumento da prevalncia da obesidade tambm em mulheres em idade reprodutiva e um aumento do ganho de peso na gestao. Nos EUA, dados do NHANES 2003-2004 mostram que 28,9% das mulheres em idade frtil (20 a 39 anos) tm ndice de Massa Corprea (IMC) > 30 kg/m2. No Brasil, entre as mulheres, dados do VIGITEL (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico) fornecidos pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica) mostram presena de excesso de peso (IMC > 25 kg/m2) em 24,9%, 36% e 45,7% nas faixas etrias de 18-24, 25-34 e 35- 44 anos, respectivamente. A gestao est includa na lista dos fatores clssicos desencadeantes da obesidade. E o incio ou manuteno da obesidade nesta fase est associado a inmeros riscos maternos e fetais. Numa gestao normal o ganho de peso ocorre devido a aumento de tecidos maternos e dos produtos da concepo (Tabela 1). Tabela 1. Distribuio do ganho de peso materno durante a gestao Produtos da concepo Feto Lquido aminitico Placenta 2,7 Kg a 3,6 Kg 0,9 Kg a 1,4 Kg 0,9 kg a 1,4 kg.

Aumento dos tecidos maternos Expanso do volume sanguneo Expanso do lquido extracelular Crescimento do tero Aumento do volume de mamas Aumento dos depsitos maternos tecido adiposo 1,6 kg a 1,8 kg. 0,9 kg a 1,4 kg. 1,4 kg a 1,8 kg. 0,7 kg a 0,9 kg. 3,6 kg a 4,5 kg.

O ganho de peso ideal na gestao baseado nas recomendaes do Institute of Medicine (IOM2009) e leva em considerao o IMC pr-concepcional da paciente (Tabela 2).

Tabela 2. Ganho de peso recomendado de acordo com o IMC materno pr-gestacional Estado nutricional antes da gestao Baixo peso Peso adequado Sobrepeso Obesidade IMC (kg/m2) <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0 Ganho de peso durante a gestao (Kg) 12,5 18 11 16 7 11,5 59 Ganho de peso por semana no 2 e 3 trimestre (Kg) 0,5 0,4 0,3 0,2

Fonte: Institute of Medicine (IOM-2009) De acordo com a situao nutricional inicial da gestante (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) h uma faixa de ganho de peso recomendada por trimestre. importante que na primeira consulta a gestante seja informada sobre o peso que deve ganhar. Pacientes com baixo peso devem ganhar 2,3 kg no primeiro trimestre e 0,5 kg/semana nos segundo e terceiro trimestre. Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar 1,6 kg no primeiro trimestre e 0,4 kg/semana nos segundo e terceiro trimestres. Gestantes com sobrepeso devem ganhar at 0,9 kg no primeiro trimestre e gestantes obesas no necessitam ganhar peso no primeiro trimestre. J no segundo e terceiro trimestre as gestantes com sobrepeso e obesas devem ganhar at 0,3 kg/semana e 0,2 kg/semana, respectivamente. O diagnstico do estado nutricional da gestante pode ser realizado, conforme a idade gestacional, utilizando a tabela desenvolvida por Atalah et al. em 1997 (Tabela 3). O acompanhamento durante a gestao da evoluo do peso pode ser feito utilizando o grfico desenvolvido em 1997 tambm por Atalah et al. (Figura). Mulheres que ganham peso dentro dos limites propostos tm menor chance de ter filhos nos extremos de peso para idade gestacional. No entanto, cerca de 2/3 das mulheres ganham mais peso que o recomendado, o que leva a complicaes durante a gestao alm de contribuir para a reteno de peso ps-parto e, assim, para o desenvolvimento da obesidade e suas complicaes ao longo da vida.

Tabela 3. Diagnstico nutricional da gestante conforme o ndice de massa corporal (IMC) e a idade gestacional
Semana gestacional 6 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Baixo peso IMC 19,9 20,1 20,2 20,3 20,4 20,6 20,7 20,8 21,0 21,1 21,2 21,4 21,5 21,7 21,8 22,0 22,2 22,4 22, 22,7 22,9 23,1 23,3 23,4 23,6 23,8 23,9 24,1 24,2 24,4 24,5 24,7 24,9 25,0 25,0 20,0 20,2 20,3 20,4 20,5 20,7 20,8 20,9 21,1 21,2 21,3 21,5 21,6 21,8 21,9 22,1 22,3 22, 22,7 22,8 23,0 23,2 23,4 23,5 23,7 23,9 24,0 24,2 24,3 24,5 24,6 24,8 25,0 25,1 25,1 Peso adequado IMC entre 24,9 25,0 25,2 25,3 25,4 25,6 25,7 25,8 25,9 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 26,6 26,8 26,9 27,0 27,2 27,3 27,5 27,6 27,8 27,9 28,0 28,1 28,3 28,4 28,5 28,7 28,8 28,9 29,1 29,2 29,2 25,0 25,1 25,3 25,4 25,5 25,7 25,8 25,9 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 26,5 26,7 26,9 27,0 27,1 27,3 27,4 27,6 27,7 27,9 28,0 28,1 28,2 28,4 28,5 28,6 28,8 28,9 29,0 29,2 29,3 29,3 Sobrepeso IMC entre 30,0 30,1 30,2 30,3 30,3 30,4 30,5 30,6 30,7 30,8 30,9 30,9 31,0 31,1 31,2 31,3 31,5 31,6 31,7 31,8 31,9 32,0 32,1 32,2 32,3 32,4 32,5 32,6 32,7 32,8 32,9 33,0 33,1 33,2 33,2 Obesidade IMC 30,1 30,2 30,3 30,4 30,4 30,5 30,6 30,7 30,8 30,9 31,0 31,0 31,1 31,2 31,3 31,4 31,6 31,7 31,8 31,9 32,0 32,1 32,2 32,3 32,4 32,5 32,6 32,7 32,8 32,9 33,0 33,1 33,2 33,3 33,3

Fonte: Atalah et al. Revista Mdica de Chile, 1997.

Figura. Grfico para monitoramento da evoluo ponderal em gestantes. Fonte: Atalah et al. Revista Mdica de Chile, 1997. In:FagundesAA,etal.MinistriodaSade,2004

Efeito da Obesidade na Fertilidade e Concepo Mulheres obesas apresentam diminuio da fertilidade e a reduo do peso em obesas infrteis aumenta a frequncia de ovulao e probabilidade de gravidez. Em mulheres obesas a diminuio da fertilidade decorrente de disfuno ovulatria, marcadamente pela maior prevalncia da sndrome dos ovrios policsticos (SOP). A SOP ocorre pela maior resistncia insulina inerente obesidade, que leva a acmulo de andrgenos no microambiente ovariano, o que dificulta a maturao folicular e a ovulao. O tratamento de pacientes portadoras de SOP com metformina aumenta a possibilidade de ovulao, corroborando o conceito de que a resistncia insulina tem importante papel no desenvolvimento da SOP. Em gestantes obesas ocorre um maior risco de abortamento espontneo. Estudos que analisaram fertilidade aps cirurgia baritrica comprovaram que a perda de peso melhora a fertilidade e a regularidade dos ciclos menstruais na maioria das pacientes.

Efeito da Obesidade na Gestao A incidncia de Diabetes Melito gestacional (DMG) em gestantes obesas trs vezes maior que na populao geral. No perodo gestacional as mulheres, mesmo com peso adequado, apresentam fisiologicamente aumento da resistncia insulina. Nas grvidas obesas essa caracterstica fisiolgica ocorre de forma exacerbada, favorecendo o desenvolvimento de DMG. A prevalncia de DM 2 prgestacional tambm maior nessa populao. Assim, recomenda-se o rastreamento de diabetes nas gestantes obesas j no primeiro trimestre atravs glicemia de jejum, com o objetivo de detectar pacientes previamente diabticas no diagnosticadas. Mulheres obesas com antecedente de DMG tm um risco duas vezes maior de desenvolver DM2 no futuro, quando comparadas s magras com o mesmo antecedente. O peso materno um fator de risco independente para pr-eclampsia, assim evidncias comprovam que o risco de pr-eclampsia dobra a cada aumento de 5 a 7 kg/m2 no IMC pr-gestacional. Gestantes obesas tambm esto expostas a maior risco de parto ps-termo e infeces do trato urinrio durante e gestao. Por outro lado, as obesas tm menor risco de parto pr-termo e anemia.

Consequncias da Obesidade no Parto e Puerprio A probabilidade de trabalho de parto prolongado maior em gestantes obesas provavelmente devido a um menor tnus miometrial. A prevalncia de parto operatrio tambm maior nessas pacientes, independente de complicaes pr-natais, tamanho materno ou idade gestacional. Os fatores contribuintes para a maior frequncia dessa via de parto so desproporo cfalo-plvica e distocia por aumento de tecidos moles depositado na pelve materna. O parto cesrea est sabidamente associado a maior risco de complicaes, tais como infeco de ferida, tromboembolismo e endometrite, se comparado ao parto via

vaginal. Pela maior prevalncia de macrossomia, tambm h maior risco de distocia de ombro em partos vaginais nessas pacientes, o que pode acarretar laceraes perineais e paralisias do plexo braquial no recm-nascido. Comparadas a no obesas, parturientes obesas tm maior risco de hospitalizao prolongada e infeco puerperal (independente da via de parto). Essas pacientes tambm apresentam maior dificuldade para amamentar e o possvel mecanismo que explica esse fato seria uma menor resposta da prolactina suco na primeira semana de puerprio.

Consequncias da Obesidade no Recm-Nascido A macrossomia fetal a complicao mais frequente em filhos de gestantes obesas. Existe uma associao direta entre IMC e risco de macrossomia, o que decorrente da resistncia insulina aumentada em grvidas obesas, o que leva hiperinsulinemia fetal, importante fator para o crescimento intrauterino. Alm disso, a presena de lpases placentrias que clivam triglicerdeos presentes em excesso nas pacientes resistentes insulina leva a maior aporte de cidos graxos livres para o feto. Fetos macrossmicos tm mais distocia de ombro e predisposio obesidade na vida adulta. Uma maior incidncia de anomalias congnitas parece ocorrer em filhos de mulheres obesas, sendo as anomalias mais importantes os defeitos do tubo neural. Isso ocorre porque o excesso de tecido adiposo pode interferir na metabolizao dos folatos e, assim, o efeito protetor da suplementao com cido flico no eficiente nessas pacientes.

Cirurgia Baritrica e Gestao Existem vrios estudos analisando desfechos em gestaes de pacientes submetidas cirurgia baritrica. Estas apresentam menor prevalncia de DMG, pr-eclampsia e macrossomia fetal. Entretanto, ocorre maior risco de complicaes nutricionais tanto para gestante quanto para o feto. Tais complicaes vo desde necessidade de suplementao de ferro parenteral at alguns casos descritos de hemorragias fatais no recm nascido por deficincia de vitamina K. importante salientar que essas complicaes so muito mais frequentes quando no h aderncia suplementao de vitaminas e ferro comumente necessria em todos os pacientes submetidos cirurgia baritrica. As tcnicas cirrgicas predominantemente disabsortivas, como derivaes biliodigestivas, exacerbam o risco de deficincia nutricional. Em virtude dessas potenciais complicaes, recomendado um intervalo mnimo de 12 a 18 meses entre a cirurgia baritrica e a concepo.

Bibliografia Recomendada 1. Atalah SE, Castillo CL, Castro RS. Propuesta de um nuevo estandar de evaluacin nutricional en embarazadas. Rev Med Chile. 1997; 125:1429-36. 2. Kathleen M. Rasmussen and Ann L. Yaktine, Editors. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Institute of Medicine; National Research Council. http://www.nap.edu/catalog/12584.html 3. Gadelha PS, Cercato C. Obesidade e Gestao. In: Mancini MC, Geloneze B, Salles JEN, Lima JG, Carra MK. Tratado de Obesidade. Itapevi: AC Farmacutica. 2010; 356-358. 4. Kashan AS, Kenny LC. The effects of maternal body mass index on pregnancy outcome. Eur J Epidemiol. 2009; 24:697705.