Diabetes Gestacional

DEFINIÇÃO
Defini-se como diabetes gestacional qualquer intolerância à glicose, de qualquer intensidade,
com início ou detecção pela primeira vez durante a gestação, com necessidade ou não de
insulina.

Quando estamos diante de um quadro de hiperglicemia na gestação devemos raciocinar da

seguinte maneira... É um quadro de diabetes? Se sim, existem 2 possibilidades:

• A mulher já era diabética (sabia ou não) e então engravidou (deve fazer um adequado
controle glicêmico por toda gestação).
• A mulher não era diabética e durante a gestação vai apresentar o Diabetes Gestacional
(que é o tipo IV). Geral mente, essa situação ocorre após o 2º trimestre, é um evento
mais tardio na gravidez, a hiperglicemia nas primeiras semanas fala a favor dela ser
diabética desde antes da gestação.

Se a paciente já sabia ser diabética, então não é diabetes gestacional. A paciente sabidamente
portadora de diabetes recebe o nome de portadora de diabetes “prévio”. PORÉM! Se o
diagnóstico de diabetes é feito na gestação, em qualquer semana da gestação, SEMPRE recebe
o nome de diabetes gestacional, mesmo que pareça que ela já era diabética. (Ex: Se o primeiro
diagnóstico de diabetes da mulher ocorreu na 6ª semana de gestação, por definição, vai receber
o nome de diabetes gestacional, mesmo que ela já seja diabética há alguns anos sem saber).

Diabetes = gravidez de isco aumentado para a mãe e para o feto. Observa -se que o óbito
perinatal é muito maior na mãe diabética do que na mãe hígida.

O DM é a complicação clínica mais comum do período gestacional. A incidência de diabetes

gestacional no Brasil está em torno de 2,5 - 7,5 % das gestações.

Na maioria dos casos de diabetes gestacional, a mulher ficará normoglicêmica após o ciclo
gravídico puerperal.

FISIOPATOLOGIA
A gravidez é uma situação naturalmente diabetogênica, isto é, durante a gestação a mulher vai
produzir hormônios que naturalmente alteram o equilíbrio para a resistência periférica a
insulina.

Durante a gestação teremos importantes alterações hormonais, com destaque para a grande
produção de HPL (hormônio lactogênico placentário - esse hormônio exerce forte antagonismo
a ação da insulina) e também progesteronas, estrogênios, cortisol e prolactina.

Todas essas alterações hormonais levam a um aumento da resistência periférica a insulina, por
isso se diz que a gestação é um estado diabetogênico, que favorece a diabetes. Existirá uma
tendência fisiológica de hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia.

Ao longo da gravidez, essa resistência só vai aumentando e o pâncreas materno necessita

produzir cada vez mais insulina para compensar.
As alterações metabólicas envolvidas são basicamente três:

• Resistência periférica a insulina: os hormônios anteriormente citados são os

responsáveis.
• Catabolismo acentuado.
• Anabolismo facilitado com elevação mais acentuada da glicemia materna que
permite transferência placentária destas substancia.

CLASSIFICAÇÃO DE PRISCILA WHITE

É uma classificação do diabetes durante a gravidez.

É considerada uma classificação etiológica, prognóstica e evolutiva .

Obs: não é empregada para orientar no momento do parto.

FATORES DE RISCO
• Idade superior a 25 anos
• Baixa estatura (<1,5 m)
• Obesidade ou ganho exces sivo d e peso na gestação atual,
• História familiar de diabetes/ diabetes gestacional em parentes d e 1º grau;
• Hipertensão crônica
• Diabetes gestacional anterior
• História de macrossomia e morte fetal em gestações anteriores
• Macrossemia fetal
• Polidrâmio
• Hipertensão
• Pré-eclampsia na gestação atual
• Má formações fetais

COMPLICAÇÕES MATERNAS
• Pré-eclampsia (30%)
• ↑ chance infecções ( infecção urinária, p ielonefrite, candidí ase, etc)
 • Piora de degenera ções vasculares ( agravamento de lesõ es vasculares j á existentes,
com o as renais e da retina)
• Aumenta chance de abortamento s, mortes fetais t ardias, part o s prematuros;
• Partos distócicos/complicados (ex: macrossomia “bebe grande”)
• Neuropatia (gastroparesia ou coma)
• Deficiência de lactação (muito comum)
• ↑ polidramia (acomete 25% das grávidas diabéticas, facilita a pré-maturidade)
• Morte materna

COMPLICAÇÕES FETAIS
• Má-formações fetais, principalmente entre as 5-8 semanas (6%-10%!!, quase 4 -6 x
maior que na população em geral, sendo que as chances aumentam muito na paciente
que não se trata), como defeitos tubo neural, má-formações cardíacas (transposição de
grandes vaso s, CIV, coarctação), ósseas, urinárias, disgenesia sacral, situs inversus,
ureter duplo, síndrome de regressão caudal, etc.
• ↑ Abortamentos e partos prematuros
• ↑ polidramnia (ac omete 25% das grávida s diabéticas)
• macrossomia (> 4 000g)/ CIUR ( são distúrbios do cresci mento feta l)
• ↑ morbi mortalidade perinatal (morte fetal de 5% nas ultimas 4 semanas) -
Tocotraumatismos, SF, Síndrome membrana hialina, distúrbios metabólicos , etc.
• Os bebes após o nascimento deixam de receber glicose materna, mas ainda produzem
muita insulina, existindo maior risco de fazerem hipoglicemia.
• Complicações neonatais: Síndrome angustia respiratória, hipoglicemia neonatal,
hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, risco de diabetes na vida futura.

OBS: No caso da macrossomia, vale destacar que muita glicose passa da mãe para feto, assim,
existe um grande estimulo para a produção de insulina fetal, sendo que esta vai exercer grande
ação anabólica no feto, provocando o crescimento que leva a macrossomia. O controle
adequado da glicose materna reduz muito a incidência de macrossomia. O bebê macrossômico
tem maiores dificuldades de nascer via vaginal, mais partos distócicos, recomenda -se cesárea.

DIAGNÓSTICO
A paciente com hiperglicemia, glicosúria e cetoacidose facilita o diagnóstico, bem como a
paciente com >200 de glicose e poliúria, polidipsia e polifagia/emagrecimento também se torna
fácil o diagnóstico.

A diabetes gestacional geralmente ocorre tardiamente na gravidez, sendo assim, um

diagnóstico positivo no 1º trimestre geralmente significa que a mulher já era diabética
(diabetes prévia, mas lembre -se que mesmo assim, por ser diagnosticado na gravidez, também
é classificado co mo diabetes gestacional).

Atualmente, há mais de uma forma de fazer o rastreio do diabetes gestacional. Não há amplo
consenso sobre o melhor método.

História clínica: (fatores de risco + sinais e sintomas).

Glicemia de Jejum: Logo na primeira consulta de pré -natal solicita-se uma glicemia de jejum. O
valor esperado é menor que 85 mg/dl.. Valores alterados nesse exame praticamente indicam
que a mulher é diabética.

Se a paciente apresentar um resultado acima de 126 mg/dl na glicemia em jejum da primeira

consulta, isso é indicativo de diabetes mellitus. O exame deve ser repetido 1 ou 2 semanas
depois para confirmação.

As gestantes com glicemia em jejum entre 85 e 125 mg/dl não são consideradas diabéticas, mas
estão no grupo de alto risco, principalmente aquelas com glicemia mais próxima de 125 mg/dl.
Neste grupo, um nova pesquisa, chamada curva glicêmica ou teste de tolerância oral à glicose,
deve ser feita entre a 24ª e a 28ª semana de gravidez.

No teste de tolerância oral à glicose, a gestante colhe sangue para glicemia em 3 momentos. O
primeiro é em jejum. Depois, a grávida consome um xarope contendo 75 gramas de glicose,
espera 1 hora e colhe o sangue novamente. 2 horas após a ingestão do xarope, a gestante colhe
o sangue pela 3ª e última vez.

O diagnóstico do diabetes gestacional é feito de a paciente tiver pelo menos 2 dos 3 resultados
alterados:

Glicemia Jejum: normal até 92 mg/dl.

Glicemia após 1 hora: normal até 180 mg/dl.
Glicemia após 2 horas: normal até 153 mg/dl.

TRATAMENTO
Controle rigoroso da glicemia periconcepcional (controlar antes de engravidar...)

Dieta: Reduzir bastante/eliminar açucares e doces, fracionar a alimentação em 6 -7 vezes (come

mais vezes ao dia e em menor quantidade que o usual). A glicemia de 60-70% d as gestantes
pod e ser controlada só com dietas.

Exercícios: a atividade muscular seqüestra glicose do sangue, diminuindo a hiperglicemia.

Insulinoterapia;

Avaliação constante do controle glicêmico

Hipoglicemiantes orais: antigamente todo s os hipoglicemiantes eram contra-indicados para a

mãe, pois podiam passar a placenta e vir a causar má formações e alterações metabólicas no
feto, porem hoje em dia muitos estudos novos estão tentando mostrar a eficácia e segurança
de alguns hipoglicemiantes orais.

Uso de insulina na gravidez: a insulinoterapia deve ser mantida em pacientes que já a faziam,
deve substituir os hipoglicemiantes orais em pacientes que usavam apenas estes ou então deve
ser usado naquelas pacientes grávidas que não obtém controle satisfatório da glicemia apenas
com dieta e exercícios físicos.

Conduta obstétrica no diabetes:

- Parto normal: pode ser feit o se o feto estiver co m vitalidade normal, se m macrossomia e sem
outras co mplicações maternas ou fetais (ex: prematuridade, infecções, etc)
- Parto cesáreo: é a escolha se existir comprometimento da vitalidade fetal e sofrimento fetal,
macrossomia e complicações maternas/fetais

É necessário o controle da glicemia no dia do parto e na hora do parto.

Véspera: dieta normal e reduzir dose de insulina 25% a noite.

Dia: glicose 5% 125 ml/h + insulina regular 1 -2U/hora, avaliação da glicemia de hora em hora;

Puerpério: manter esquem, alimentação.

PRÉ-NATAL:
Conduta pré- natal nas mulheres que desenvolveram o diabetes gestacional por alterações
hormonais, nessa situação a mulher não era diabética e então descobre ser diabética nos
exames T OTG de 75 ou 100g entre 24 -30 semanas.

• Controle metabólico/glicêmico materno rigoroso (o controle rigoroso é essencial para

diminuir a morbimortalidade materno fetal).
• Avaliação da vitalidade fetal

Objetivos do pré-natal:
• Evitar más-for mações
• Evitar macrossomia
• Diminuir morbimortalidade perinatal
• Diminuir mortalidade materna

USGs mais frequentes, fazer ecocardiografia fetal, avaliação mais rigorosa da vitalidade fetal
(Do ppler, USG, cardiotocografia, etc.)

Após o parto, passadas 6-8 semanas, a paciente deve fazer um teste de tolerância a glicose;
podendo ser classificada em:

• portadora de DM
• portadora de intolerância a glicose
• normoglicêmica