O que é Diabetes Gestacional?

Diabetes gestacional é quando a grávida desenvolve uma resistência insulínica provocada pelos
hormônios da gestação. Geralmente isso acontece no terceiro trimestre da gravidez e na maioria dos
casos não apresenta nenhum sintoma. Estima-se que esta alteração ocorra em até 20% das gestações,
podendo afetar inclusive mulheres sem histórico pessoal e familiar da doença, geralmente
desaparecendo após o parto.

O que causa a Diabetes Gestacional?

A principal causa da diabetes gestacional é o aumento da concentração dos hormônios relacionados

com a gravidez que desenvolve uma resistência insulínica na grávida. Isso ocorre porque no terceiro
trimestre da gravidez a demanda nutricional da mãe aumenta, e ela passa a comer mais carboidratos
para fornecer quantidades ideais de glicose para o bebê, havendo ao mesmo tempo regulação da
glicemia pela insulina. Por conta dos hormônios da gravidez, a produção de insulina pelo pâncreas pode
ficar suprimida, resultando no desenvolvimento da diabetes.

Quais são os sintomas da Diabetes Gestacional?

A maioria dos casos de diabetes gestacional é assintomática, mas em alguns há sintomas como aumento
do apetite, ganho de peso (na gestante ou no bebê), boca seca, náuseas, maior vontade para urinar,
visão turva, muita sede e infecções urinárias frequentes.

Quais são as formas de tratamento da Diabetes Gestacional?

A diabetes gestacional tem cura após o parto, mas a mãe precisa tomar alguns cuidados, como: comer
alimentos de baixo índice glicêmico e diminuir a ingestão de açúcar e carboidratos simples; praticar
exercícios físicos para manter os níveis de glicose circulante equilibrados; utilizar remédios
hipoglicemiantes orais ou de insulina. O tratamento deve ser feito acompanhado de um nutricionista, do
obstetra e do endocrinologista, para que o controle da glicemia seja eficaz.

Se tenho sintomas de Diabetes Gestacional, qual médico devo procurar?

É necessário procurar um endocrinologista para acompanhamento e tratamento, que também pode ser
acompanhado de um obstetra e um nutricionista.

Como é feito o diagnóstico da Diabetes Gestacional?

Normalmente, o diagnóstico da doença é feito entre a 24ª e a 28ª semanas de gravidez, período em que
é mais comum ocorrer a resistência à insulina. Gestantes que já passaram pela doença em outra
gravidez ou possuem alto risco podem fazer os exames antes da 13ª semana.

Quais exames o especialista pode solicitar para identificar a Diabetes Gestacional?

Os procedimentos que podem ser feitos envolvem os exames de curva glicêmica e glicemia de jejum.
Caso o diagnóstico se confirme, o médico avaliará a saúde da mãe e do bebê constantemente, com os
exames de:

Ultrassom fetal;

Monitoramento dos batimentos cardíacos do bebê;

Hemoglobina glicada;

Monitorização da gestante e do bebê durante o parto;

Monitorização cardíaca fetal;

Testes de açúcar no sangue feitos regularmente.

Quais são os fatores de risco que podem desenvolver a Diabetes Gestacional?

Vale lembrar que algumas mulheres são consideradas com maiores chances de desenvolver a patologia
que outras. Os fatores de risco que podem contribuir com o surgimento da doença são:

Idade materna avançada;

Ganho de peso excessivo durante a gestação;

Sobrepeso ou obesidade;

Síndrome dos Ovários Policísticos;

Histórico pessoal ou familiar de diabetes gestacional;

Histórico familiar de diabetes em parentes de 1º grau;

Hipertensão arterial sistêmica na gestação;

Gestação múltipla.

A gestação agrava o diabetes tipo 1 (dependente de insulina) e tipo 2 (não dependente de insulina)
preexistentes, mas parece não exacerbar a retinopatia, nefropatia ou neuropatia diabéticas (1).

O diabetes gestacional [diabetes que começa durante a gestação (2)] pode se desenvolver em mulheres
com sobrepeso, hiperinsulinêmicas e com resistência à insulina, bem como em mulheres magras com
deficiência insulínica relativa. O diabetes gestacional ocorre em pelo menos 5% de todas as gestações,
mas essa taxa pode ser muito maior em alguns grupos étnicos (p. ex., mulheres de ascendência
mexicana, índias americanas, indianas, asiáticas e das ilhas do Pacífico). Mulheres com diabetes
gestacional têm maior risco futuro de diabetes tipo 2.

As diretrizes para o tratamento do diabetes mellitus durante a gestação estão disponíveis a partir do
American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG (1, 2)].

Tratamento do diabetes gestacional durante a gestação

O diabetes na gestação aumenta a morbidade e a mortalidade materna e fetal. Os neonatos estão em

risco de desconforto respiratório, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia e
hiperviscosidade.

O descontrole do diabetes preexistente (pré-gestacional) ou gestacional durante a organogênese (até

aproximadamente 10 semanas da gestação) aumenta o risco de:

Malformações congênitas importantes

Abortamento espontâneo
Controle deficiente do diabetes mais tarde na gestação aumenta o risco de:

A macrossomia fetal (em geral, definida como peso fetal > 4.000 gramas ou > 4.500 gramas ao
nascimento)

Pré-eclâmpsia

Distocia do ombro

Cesariana

Natimorto

Entretanto, o diabetes gestacional pode resultar em macrossomia até mesmo se a glicemia plasmática
for mantida próxima aos valores normais.

Diagnóstico do diabetes mellitus na gestação

Teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ou uma única medição de glicose no plasma (em jejum ou
aleatória)

Muitos especialistas recomendam que todas as gestantes sejam testadas para diabetes gestacional. Um
TTGO geralmente é recomendado, mas o diagnóstico provavelmente pode ser feito com base em
glicemia em jejum de > 126 mg/dL (> 6,9 mmol/L) ou glicemia aleatória de > 200 mg/dL (> 11 mmol/L).

O método de triagem recomendado tem 2 etapas. A primeira é um teste de triagem com uma carga de
50 g de glicose oral e uma única medição do nível de glucose em 1 hora. Se o nível de glucose de 1 horas
é > 130 a 140 mg/dL (> 7,2 a 7,8 mmol/L), um segundo teste de confirmação de 3 horas é feito utilizando
uma carga de glucose de 100 g (ver tabela Limiares de glicose para diabetes gestacional usando teste de
tolerância à glicose de 3 horas).

Tratamento do diabetes mellitus na gestação

Acompanhamento intenso

Controle rigoroso do nível de glicose

Tratamento das complicações

O aconselhamento pré-concepcional e o ótimo controle do diabetes, antes, durante e após a gestação,
minimizam os riscos maternos e fetais, incluindo as malformações congênitas. Visto que malformações
podem se desenvolver antes do diagnóstico da gestação, a necessidade de controle constante e estrito
dos níveis glicêmicos é enfatizada às portadoras de diabetes que estejam planejando engravidar (ou não
estejam usando anticoncepcionais).

Para diminuir os riscos, os médicos devem observar o seguinte:

Envolver uma equipe de especialistas em diabetes (p. ex., médicos, enfermeiras, nutricionistas,
assistentes sociais) e um pediatra

Diagnosticar e tratar prontamente possíveis problemas com a gestação, não importa se triviais

Planejar o parto e ter um pediatra experiente presente

Assegurar que os cuidados neonatais estejam disponíveis

Os especialistas em tratamento de diabéticos podem ser encontrados em centros perinatais regionais.

Durante a gestação

O tratamento pode variar, mas algumas diretrizes gerais de tratamento são úteis (ver tabelas
Tratamento do diabetes tipo 1 durante a gestação, Tratamento do diabetes tipo 2 durante a gestação, e
Tratamento do diabetes gestacional durante a gestação).

Mulheres com diabetes tipo 1 ou 2 devem monitorar seus níveis glicêmicos em casa. Durante a
gestação, níveis normais de glucose no sangue em jejum são cerca de 76 mg/dL (4,2 mmol/L).

Os objetivos do tratamento são

Níveis de glicose em jejum no sangue em < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L)

Níveis pós-prandiais em 2 horas em ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L)

Nenhuma flutuação ampla de glicose no sangue

Níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) em < 6,5%.

Insulina é o fármaco de escolha, pois não atravessa a placenta e provê controle glicêmico melhor e mais
previsível; utiliza-se para os diabetes tipo 1 ou 2. A insulina humana é utilizada, se possível, pois
minimiza a formação de anticorpos. Esses anticorpos da insulina atravessam a placenta, mas seu efeito
sobre o feto é desconhecido. Em algumas mulheres com diabetes tipo 1 de longa data, a hipoglicemia
não ocasiona a liberação dos hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol e
hormônio de crescimento); assim, elevadas concentrações de insulinas podem causar coma
hipoglicêmico sem sintomas premonitórios. Todas as gestantes com diabetes tipo 1 devem ter seus kits
de glucagon e serem instruídas (bem como seus familiares) a administrarem glucagon, caso ocorra
hipoglicemia grave (indicada por inconsciência, confusão ou níveis de glicose sanguínea < 40 mg/dL [<
2,2 mmol/L]).

Fármacos hipoglicemiantes orais (p. ex., gliburida) são cada vez mais utilizadas para controlar o diabetes
na gestação, pela facilidade de administração (pílulas comparadas a injeções), terem baixo custo e ser
dose única diária. Diversos estudos têm demonstrado a segurança de gliburida na gestação e que provê
controle equivalente ao da insulina em mulheres com diabetes gestacional. Para mulheres com diabetes
tipo 2 diagnosticado antes da gestação, dados relacionados à utilização de medicação oral são escassos;
a insulina é geralmente preferida. As mulheres que usaram hipoglicemiantes orais na gestação podem
continuar com a medicação no pós-parto, enquanto estiverem amamentando, mas as crianças devem
ser monitoradas quanto à presença de sinais de hipoglicemia.

Tratamento das complicações

Embora a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia leves relacionadas ao diabetes não contraindiquem a

gestação, essas condições necessitam de aconselhamento pré-concepção e manejo rigoroso antes e
durante a gestação.

A retinopatia necessita de avaliação oftalmológica a cada trimestre. Caso se perceba retinopatia

proliferativa na primeira visita pré-natal, deve-se utilizar fotocoagulação o mais rápido possível, com
vistas a evitar a degeneração progressiva.

A nefropatia, em particular nas mulheres com transplante renal anterior, predispõe à hipertensão
induzida pela gestação. O risco de parto prematuro é maior se a função renal da paciente estiver
prejudicada ou o transplante renal tenha ocorrido recentemente. O prognóstico é melhor se o parto
ocorrer ≥ 2 anos após o transplante renal.

Malformações congênitas dos principais órgãos pelos níveis elevados de HbA1c na concepção e durante
as primeiras 8 semanas da gestação. Se o nível é ≥ 8,5% durante o 1º trimestre, o risco de malformações
congênitas é significativamente maior e realizam-se ultrassonografia e ecocardiografia fetal durante o 2º
trimestre para verificá-las (1). Se a paciente com diabetes tipo 2 recebe hipoglicemiantes orais no 1º
trimestre, o risco fetal de malformações congênitas é desconhecido (ver tabela Fármacos com efeitos
adversos durante a gestação).

Trabalho de parto e parto

Algumas precauções devem ser tomadas para se assegurar um resultado satisfatório.

O momento do parto depende do bem-estar fetal. As mulheres são orientadas a contar o número de
movimentos fetais em um período de 60 min (por dia) e relatar imediatamente ao obstetra qualquer
diminuição súbita. O Exame pré-natal começa na 32ª semana; é feito mais cedo se as mulheres têm
hipertensão grave, doença renal ou suspeita-se de restrição do crescimento fetal. A amniocentese, com
o intuito de avaliar a maturidade pulmonar fetal pode ser necessária geralmente para mulheres com:

Complicações obstétricas em gestações anteriores

Cuidados pré-natais inadequados

Idade gestacional incerta

Controle glicêmico pobre

Baixa adesão à terapia

O tipo de parto é usualmente espontâneo vaginal a termo. O risco de natimortos e distocia de ombro
aumenta perto do parto. Assim, se o trabalho de parto não iniciar espontaneamente na 39ª semana, a
indução costuma ser necessária; além disso, o parto pode ser induzido entre 37ª e 39ª semanas sem
amniocentese se a adesão à terapia é baixa ou se a glicose no sangue está mal controlada. O trabalho de
parto disfuncional, a desproporção cefalopélvica e o risco de distocia de ombro podem tornar necessária
a cesariana.
Durante o trabalho de parto e o parto, o nível glicêmico é mais bem controlado pelo emprego de infusão
contínua de insulina em baixas doses. Se a indução for planejada, no dia anterior a mulher se alimenta
com sua dieta usual e toma a dose habitual de insulina. Na manhã da indução do trabalho de parto,
suspendem-se o café da manhã e a insulina, mede-se a glicemia basal em jejum e inicia-se a infusão em
bomba IV de dextrose a 5% em soro fisiológico a 0,45% a 125 mL/hora. A taxa de infusão de insulina
inicial é determinada pelos níveis de glicemia capilar. A dose de insulina é determinada como a seguir:

Dose inicial de insulina: 0 para um nível de glicemia capilar < 80 mg/dL (< 4,4 mmol/L) ou de 0,5 UI/hora
para níveis de 80 a 100 mg/dL (4,4 a 5,5 mmol/L)

A partir de então: a dose de insulina é aumentada de 0,5 UI/hora para cada 40 mg/dL (2,2 mmol/L) de
elevação nos níveis de glicose acima de 100 mg/dL até 2,5 UI/hora para níveis > 220 mg/dL (> 12,2
mmol/L)

A cada hora do trabalho de parto: Os níveis de glicose são mensurados e a dose de insulina é ajustada
para mantê-los a 70 a 120 mg/dL (3,8 a 6,6 mmol/L)

Caso os níveis de glicose estejam muito elevados: Doses adicionais em bolo podem ser necessárias

Para o trabalho de parto espontâneo, o procedimento é o mesmo, exceto se a insulina de ação

intermediária tiver sido ministrada nas 12 horas anteriores, caso em que a dose de insulina deve ser
diminuída. Para pacientes com infecção, febre ou outras complicações e para mulheres obesas com
diabetes tipo 2 que necessitem de > 100 unidades de insulina/dia antes da gestação, aumenta-se a dose
de insulina.

Pós-parto

Após o parto, a perda da placenta, que sintetiza grandes quantidades de hormônios antagonistas da
ação da insulina por toda a gestação, reduz imediatamente as quantidades necessárias de insulina.
Assim, as pacientes portadoras de diabetes gestacional e muitas daquelas com diabetes tipo 2 podem
não necessitar de insulina no pós-parto. Para as mulheres com diabetes tipo 1, as exigências de insulina
caem de forma drástica, mas então aumentam gradualmente após 72 horas.

Durante as primeiras 6 semanas pós-parto, a meta é acertar os níveis glicêmicos. Estes são checados
antes das refeições e ao deitar. A amamentação não é contraindicada, mas pode ocasionar hipoglicemia
neonatal em decorrência do uso de hipoglicemiantes orais. As pacientes que tiveram diabetes
gestacional devem ser submetidas a teste oral de tolerância à glicose de 2 horas com 75 g de glicose, 6 a
12 semanas após o parto, para determinar se o diabetes resolveu.
Referência sobre o tratamento