Diabetes e Gestação

APRESENTAÇÃO: ANA EMIRENE MONTES

ORIENTADOR: EDUARDO MIGANI
RESIDÊNCIA GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE FRANCA
 Atualmente cerca de 415 milhões de adultos apresentam Diabetes
mellitus e 318 milhões de adultos possuem intolerância a glicose
 É o problema metabólico mais comum na gestação e tem
prevalência entre 3 e 25% das gestações
 Cerca de 90% das gestantes tem um ou mais fatores de risco para a
doença
Classificação do diabetes mellitus
 Diabetes Tipo 1: Ocorre destruição das células β, usualmente levando à deficiência completa
de insulina
A. Autoimune
B. Idiopático
 Diabetes Tipo 2: Ocorre graus variados de diminuição de secreção e resistência à insulina
 Diabetes Gestacional
 Outros tipos específicos: Endocrinopatias / Doenças do pâncreas exócrino/ Defeitos genéticos
da função das células β/ Defeitos genéticos da ação da insulina/ Indução por drogas ou
produtos químicos/ Infecções/ Formas incomuns de diabetes imunomediado
 Overt Diabetes: é a hiperglicemia materna diagnosticada no início da gestação (diabetes
pregresso desconhecido). (HAPO,2008)
CLASSIFICAÇÃO MODIFICADA DE
PRISCILA-WHITE
Diabetes gestacional
Definição
 Segundo American Diabetes Association (ADA)
É a intolerância aos carboidratos em variados graus de intensidade, iniciada
durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.
Fatores de risco

 Idade
 Sobrepeso/Obesidade (IMC ≥ 25 kg/m2)
 Antecedentes familiares de diabetes mellitus
 Antecedentes pessoais de alterações metabólicas: Hemoglobina glicada
(HbA1c) ≥ 5,7% ; Síndrome dos ovários policísticos; Hipertrigliceridemia;
Hipertensão arterial sistêmica; Acantose nigricans; Doença cardiovascular
aterosclerótica; Uso de medicamentos hiperglicemiantes
Fatores de risco

 Antecedentes obstétricos: Duas ou mais perdas gestacionais prévias;

Diabetes gestacional; Polidrâmnio; Macrossomia; Óbito
fetal/neonatal sem causa determinada; Malformação fetal
 Na gestação atual: Ganho excessivo de peso; Suspeita clínica ou
USG de crescimento fetal excessivo ou Polidrâmnio
Complicações Materno- Fetais
Fisiopatologia

 O metabolismo energético na gestação é dividido em 2 etapas:

1. Fase anabólica
2. Fase catabólica

 Quando a função pancreática não é suficiente para vencer a

resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitus gestacional.
Fisiopatologia

 1º trimestre: tendência a hipoglicemia e diminuição da necessidade

de insulina
 2º trimestre: liberação de hormônios placentários (Estrogênio,
Progesterona, Cortisol e Hormônio Lactogênio Placentário).
Resultando no Hiperinsulinismo fisiológico da gravidez
 3º trimestre: incapacidade de secretar insulina em níveis necessários
para atender à demanda que é máxima nesse período
ESTUDO HAPO

 O estudo HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)

foi um estudo publicado em 2008 após avaliar 25 mil mulheres de 9
países em 13 centros. Essas pacientes foram submetidas ao TOTG
de 75 g e seus valores foram correlacionados positivamente com os
eventos adversos maternos e fetais (peso do recém nascido > 90°
percentil, hipoglicemia neonatal, necessidade de 1ª cesárea e
aumento do peptídeo C no sangue do cordão).
 Diante disso surgiu novos limites para DMG e novo protocolo. E o
conceito de “Overt Diabetes”.
Rastreio e Diagnóstico

 Deve-se proporcionar a todas as gestantes a possibilidade de

diagnóstico de DMG
 O método diagnóstico a ser utilizado deve ser o melhor possível
dentro da capacidade da região, avaliando viabilidade financeira e
disponibilidade técnica.
 O TOTG com 75 g, com os valores propostos pelo IADPSG e
referendados pela OMS (2013)e FIGO (2015) é o teste com melhor
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG
 Tratamento

DIETA EXERCÍCIO INSULINA

S
Tratamento
 Orientação e educação da paciente
 Acompanhamento por uma equipe multidisciplinar
 Na paciente com diabetes gestacional, o tratamento se inicia com
dieta que permita ganho de peso adequado e normalização da
glicemia
 Terapia Nutricional: indicado para todas as pacientes com DMG ou
DM pré-existente; Obesas devem reduzir 1/3 da sua ingesta calórica,
mantendo um mínimo de 1600 e 1800Kcal/dia. Limitar a ingesta de
Carboidratos em 35 – 45% do total de calorias, distribuídas em 3
pequenas ou médias refeições, bem como 3 a 4 lanches
 Recomenda-se a pratica de exercícios aeróbicos e resistidos com
intensidade moderada, de baixo impacto, mantidos por pelo menos
20 a 30 minutos por dia, na maioria ou todos os dias da semana,
devendo, ainda, ser desenvolvido com a paciente e ajustado
conforme necessidades específicas (controle da glicemia, por
exemplo), de preferência após as refeições.
 Tratamento farmacológico: iniciar quando dieta e exercícios não
forem suficientes para controle glicêmico adequado, após período de
1-2 semanas, ou quando houver crescimento fetal excessivo (USG
entre 29 – 33 semanas com circunferência abdominal acima do
percentil 75)
Controle Glicêmico

 A domicílio: com glicosímetro – ideal, pois retrata seu cotidiano

 Ambulatorial: considerar perfil glicêmico ambulatorial em caso de
dificuldade de aquisição de glicosímetro na rede municipal
 Internada: na impossibilidade das opções acima ou paciente
descompensada
 Metas glicêmicas

 Segundo a Associação Americana de

Diabetes (ADA, 2019), são:
• Glicemia de jejum < 95 mg/dL
• Glicemia pós-prandial de 1 hora < 140 mg/dL
• Glicemia pós-prandial de 2 horas < 120 mg/dL
Tratamento Farmacológico

Administração da Insulina
 DM 2 em substituição aos hipoglicemiantes usados previamente a
gestação
 Em todas a pacientes que já faziam uso da insulina antes da gestação
 DMG que não obtêm controle satisfatório com dieta e exercícios
físicos
 Medida da circunferência abdominal fetal for igual ou superior ao
percentil 75 em uma ultrassonografia realizada entre 29 a 33 semana
de gestação
 1º trimestre : Peso da gestante X 0,3 UI de insulina
 2º trimestre : Peso da gestante X 0,4 UI de insulina
 3º trimestre : Peso da gestante X 0,5 UI de insulina
OBS: Cálculo individualizado no sobrepeso e obesidade

 Em geral associam-se insulinas humanas intermediária e rápida

(NPH e regular, respectivamente – fornecidas pelo SUS)
 Ajuste progressivo e individual conforme as glicemias obtidas no
perfil glicêmico
Tratamento : Hipoglicemiantes

 Uso controverso
 O emprego de hipoglicemiantes orais na gravidez ainda não devem
ser usados na prática clínica apesar de estudos.
 METFORMINA: Categoria B ( ANVISA) Número crescente de
estudos não mostra efeitos deletérios materno-fetais de seu uso na
gestação
Acompanhamento Obstétrico

 Encaminhar as pacientes diabéticas com mal

controle glicêmico para o ambulatório de pré natal
de alto risco
- IG de 28 semanas a 36 semanas: consultas a cada 2
semanas
- IG de 36 semanas até o parto: consultas semanais
 Orientar dieta
 Encaminhar ao nutricionista e endocrinologista
 Solicitar perfil glicêmico ( 4 a 7
dosagens diárias)
Avaliação inicial da gestante diabética

 Anamnese:  Exame Físico

1. Idade de início do diabetes
1. Estatura, peso, índice de
2. Hábitos nutricionais
3. Atividades físicas
massa corporal
4. Controle glicêmico 2. Pressão arterial
5. Frequência e gravidade de episódios de 3. Palpação de tireóide
hipoglicemia
6. Complicações do diabetes
7. Associação com hipertensão
8. Doença periodontal
9. Medicamentos utilizados
 Exames Complementares
1. Hemoglobina glicada (HbA1c) - deve ser medida na primeira
consulta pré-natal; depois mensalmente, até que valores <6,5%
sejam alcançados, quando então poderá ser avaliada a cada 2 ou 3
meses
2. Microalbuminúria e/ou proteinúria de 24 horas
3. Creatinina sérica
4. Ácido úrico
5. TSH
6. Urocultura
7. Fundoscopia
8. Ecografia e ECG
O Parto

 Diabetes gestacional bem controlada com dieta: 40 semanas

 Diabetes prévia ou gestacional insulino dependente: 38/39 semanas
 Diabetes prévia com complicações vasculares ou lesões de órgãos
alvo, macrossomia e polidramnio : 38 semanas
 Antes de 37 semanas: INDIVIDUALIZAR CADA CASO

 Via de parto: INDICAÇÃO OBSTÉTRICA

Puerpério

 Pacientes com DM tipo 1 e 2 retornarão com a dose habitual de

insulina e hipoglicemiantes orais de forma gradativa. SEMPRE
discutir com endocrinologia.
 Devem manter dieta específica
 O aleitamento natural deve ser estimulado. Cuidado com as
hipoglicemias após as mamadas, principalmente nas pacientes
diabéticas tipo 1.
 As pacientes com DMG voltam a receber dieta para não diabéticos e
a insulinoterapia é suspensa. O perfil glicêmico deverá ser mantido
por 48 horas para verificar a manutenção da intolerância à glicose.
Seguimento Pós Parto

 O TOTG deverá ser repetido 6 semanas após o parto para

reclassificar a paciente
Referências

 REZENDE, Jorge; MONTENEGRO, Carlos Antonio B. -

Obstetrícia Ed. Guanabara Koogan, 13ª edição, 2016.
 FEBRASGO. Diabetes Gestacional. Revista Femina. São Paulo.
Volume 47, número 11, 2019.
 Avaliação e tratamento do diabetes mellitus gestacional; Diretrizes
Sociedade Brasileira de Diabetes 2017/2018: 217-222.
 Avaliação e tratamento da paciente gestante com diabetes mellitus;
Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2017/2018: 223-232.