DIABETES MELLITUS

GESTAÇÃO DE ALTO RISCO

 CONCEITO

Diabetes gestacional definido como “intolerância aos carboidratos, de graus variados de

intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o
parto”. (BRASIL,2010)

 Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez).

• Diabetes pré-gestacional (diabetes prévio à gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros).

Como nos outros tipos de diabetes, a causa exata do diabetes gestacional é desconhecida. Contudo,
de acordo com a American Diabetes Association (TOMBINI, 2002) várias hipóteses foram propostas:
 Hormonal
 Genética
 Obesidade
 PRINCIPAIS ALTERAÇÕES
FISIOPATOLÓGICAS
 A fisiopatologia do DMG não está totalmente elucidada. Se todas as gestantes fossem resistentes à
insulina, a incidência do DMG seria superior aos níveis encontrados. O comprometimento fetal decorre
primordialmente da hiperglicemia materna, que por difusão facilitada chega ao feto. A hiperglicemia
fetal, por sua vez, estimula a produção exagerada de insulina que interfere na homeostase fetal,
desencadeando COMPLICAÇÕES: macrossomia, fetos grandes para idade gestacional (GIG), aumento das
taxas de cesárea, traumas de canal de parto e distorcia de ombro, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,
hipocalcemia e policitemia fetais, distúrbios respiratórios neonatais e óbito fetal intra-uterino.

 O feto não é capaz de realizar gliconeogenese e o seu crescimento depende do aporte de nutrientes
maternos por via placentária. Devido à resistência à insulina (RI) ocorre uma redução na utilização de
glicose que por sua vez é redirecionada para os tecidos fetais. A própria hiperglicemia pós-prandial, leve,
porém prolongada, também contribui para o redirecionamento de nutrientes da mãe para o feto. O
crescimento fetal é determinado pela passagem via placentária de glicose, ácidos graxos e glicerol.
Com o objetivo de manter este fluxo adequado ocorre uma adaptação no metabolismo intermediário
materno que se caracteriza pelo desenvolvimento de dois estados descritos como: anabolismo facilitado
e catabolismo acelerado. Clinicamente, estes processos repercutem no crescimento fetal e na glicemia.
 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
• Idade igual ou superior a 35 anos;
• Índice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 (sobrepeso e obesidade);
 O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificação dos fatores de
risco:
• Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
• Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau);
• Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior;
• Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior;
• Malformação fetal em gestação anterior;
• Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos);
• Síndrome dos ovários policísticos;
• Hipertensão arterial crônica.
 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
 O rastreamento é considerado positivo nas gestantes com nível de glicose plasmática de jejum igual ou
superior a 85mg/dL e/ou na presença de qualquer fator de risco para o diabetes gestacional. Na
ausência de fatores de risco e glicemia de jejum ≤ 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e
deve-se repetir a glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação.
 Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dL confirmam o diagnóstico de diabetes gestacional, sem
necessidade de teste de tolerância.
 Quadro 30 Pontos de corte para o Teste de Tolerância à Glicose 75g

Dois ou mais valores devem estar acima do normal para confirmação diagnóstica.
Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabetes e gestação, devido à sua
associação, quando aumentada, com malformações.
(repetir 34ª semana de gestação)*
 DIABETES PRÉ-GESTACIONAL
O diabetes pré-gestacional pode ser do tipo 1 ou 2, sendo que na maioria dos casos na gestação são
do tipo 2.
 MANEJO DO DIABETES NA GRAVIDEZ
Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para centros de atenção
secundária.
As gestantes com diagnóstico de diabetes pré-gestacional devem ser manejadas em centros de
assistência terciária por equipe multidisciplinar composta por médico obstetra, endocrinologista,
nutricionista, enfermeira obstetra e outros profissionais, dependendo da necessidade e gravidade
do caso.
As gestantes diabéticas em acompanhamento em centros de atenção secundária ou terciária
poderão também ser acompanhadas pelas equipes de atenção básica visando maior controle e
aderência aos tratamentos preconizados nos níveis de maior complexidade.
 TRATAMENTO INICIAL
Devem ser adotadas as recomendações descritas a seguir:
O tratamento inicial consiste na prescrição de dieta para diabetes que permita ganho adequado de
peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado pelo índice de massa corporal
(peso/altura2 ) pré-gravídico.
 ESTRATÉGIA DE MANEJO
DO DIABETES NA GESTAÇÃO

 Atividade física (20 minutos por dia) 60% das gestantes com diabetes gestacional podem se
manter euglicêmicas, sem maiores riscos para a gravidez, somente com dieta e atividade física.
 Controle glicêmico deve ser feito com glicemias de jejum e pós-prandiais semanais. O controle
também pode ser realizado com avaliações de ponta de dedo.
 Hipoglicemiantes orais Embora já existam estudos com o emprego de hipoglicemiantes orais
na gravidez, como a gliburida (ou metformina), os mesmos ainda não devem ser utilizados na
prática clínica até que mais estudos possam confirmar a sua segurança. As mulheres que estiverem
em uso dos mesmos devem interrompê-los ao engravidar.
 Insulinoterapia Nas grávidas com diabetes gestacional, o tratamento com insulina deve ser in-
dicado se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados, ou seja,
glicemia de jejum maior ou igual a a 95mg/dL e 1 hora pós-prandial maior ou igual a 140mg/dL. As
doses iniciais devem ser de 0,3 a 0,5U/Kg/dia, preferencialmente em mais de uma dose diária.
Dividir o total de unidades em duas ou três doses iguais de insulina NPH, aplicadas às 7h e 22h, ou
às 7h, 12h e 22h.
CONTROLE OBSTÉTRICO E AVALIAÇÃO FETAL
 A frequência do controle obstétrico depende do grau de comprometimento materno e/ou fetal. Mulheres
com diagnóstico de diabetes gestacional podem inicialmente ser monitoradas a cada duas semanas.
Naquelas com diabetes pré-gestacional pode-se realizar um controle semanal ou a cada duas semanas
conforme a evolução clínica. A partir das 36 semanas, o controle deve ser ao menos semanal. O aumento
na incidência de alterações hipertensivas na gestação com diabetes deve promover cuidados específicos
para sua identificação e manejo.
 MOMENTO E VIA DE PARTO

 As gestantes com ótimo controle metabólico e sem intercorrências da gravidez podem aguardar
a evolução espontânea para o parto.
 O parto pode ser antecipado naquelas gestantes com controle metabólico inadequado,
vasculopatia, nefropatia ou história de natimorto anterior.
 Em gestantes com diabetes de difícil controle e/ou comprometimento fetal, recomenda-se
utilizar corticoide para maturação pulmonar fetal.
 Em gestantes diabéticas insulino-dependentes com vasculopatia o parto será realizado
impreterivelmente até a 38a semana.
 A via do parto é uma decisão obstétrica. Se o peso fetal estimado por ultrassonografia for maior
ou igual a 4.500g, pode-se considerar a realização de cesariana.
Gestantes em uso de insulina requerem atenção especial durante o
trabalho de parto
Gestantes em trabalho de parto espontâneo
 Realizar uma dosagem de glicemia na admissão;
• Suspender uso de insulina;
• Permitir ingestão de líquidos claros na fase de latência;
• Iniciar solução salina;
• Monitorar glicemia de 2/2 horas na fase de latência e de 1/1 hora na fase ativa; etc.

Indução programada do parto

• A indução deve ser programada para o início da manhã;
• Se a indução for iniciada com algum método de preparação do colo (ex.: misoprostol), manter a dieta e o regime usual de insulina até início do
trabalho de parto e depois seguir com protocolo de trabalho de parto espontâneo;
• Se o parto for induzido com ocitocina, manter dose usual de insulina na noite anterior, suspender insulina no dia da indução e seguir com
protocolo de trabalho de parto espontâneo.

Cesariana programada
• A cesariana deve ser programada para o início da manhã;
• Suspender dieta na noite anterior. Oferecer um lanche reforçado e líquidos em maior quantidade antes do jejum;
• Manter dose de insulina na noite anterior;
• Suspender insulina da manhã; • Solução intravenosa de glicose a 5% 100–150ml/h até o parto;
• Monitorar glicemia de 4/4h até o parto; etc.
 PÓS PARTO
 O aleitamento natural deve ser estimulado.
 Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto, pois a maior parte das
mulheres com diabetes gestacional não requer mais o uso de insulina. Seu uso estará
indicado caso ocorra hiperglicemia no período de pós-parto. Neste caso deve-se iniciar
o tratamento com um terço da dose total de insulina que a mulher vinha usando.
 É fundamental a orientação de retorno para avaliação a partir de seis semanas após o
parto, para que o estado de regulação da glicose seja reavaliado empregandose o teste
oral de tolerância com 75g de glicose (TOTG 75). A classificação do estado de regulação
da glicose é feita de acordo com as categorias diagnósticas vigentes. Cerca de 40% das
mulheres que apresentam diagnóstico de diabetes gestacional se tornarão diabéticas
em até 10 anos após o parto e algumas já ficam diabéticas após a gestação vigente.
Daí a necessidade de acompanhar estas mulheres com estudo da glicemia de jejum
anual pelo resto da vida ou até a confirmação do diagnóstico.
 REFERÊNCIAS

 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico /
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde,
2010.
 TOMBINI, M. Guia completo sobre Diabetes da American Diabetes
Association. Rio de Janeiro: Anima, 2002. p. 44-45-340-341.