DIABETES GESTACIONAL

Definição e epidemiologia

Intolerância aos carboidratos, em variados graus de intensidade, iniciada na

gestação que pode persistir ou não após o parto. Se a DM não iniciou na gestação e foi
apenas identificada neste período, ela não é considerada diabetes gestacional.

O diabetes gestacional é a complicação clínica mais comum na gestação,

chegando a 18% de prevalência. O diabetes é responsável por 6-10% das malformações,
no caso, o DM pré-gestacional, pois o gestacional especificamente não se associa a
essas malformações.

Fatores de risco

 Idade > 35 anos, embora alguns autores sugiram uma idade maior de 25 anos
já como fator de risco;
 IMC>25kg/m2:sobrepeso e obesidade;
 Antecedente pessoal de DM gestacional;
 Antecedente familiar de DM em parentes de primeiro grau;
 Macrossomia ou polidramnia em gestação anterior;
 Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior;
 Malformação fetal em gestação anterior;
 Uso de medicamentos hiperglicemiantes, como corticoides e diuréticos
tiazídicos;
 Co-morbidades como SOP e HAS;
 Ganho excessivo de peso na gestação;
 Suspeita clínica ou USG mostrando macrossomia/polidramnia na gestação
atual;

Classificação da DM na gestação

 DM tipo1, também chamada de insulinodependente;

 DM tipo 2;
 Overt diabetes: identificada primeiro na gestação, porém a paciente já era
diabética antes da estação;
 DM gestacional clássica.
 A DM gestacional, pode ser seguida apenas com dieta se for classificada como
A1 ou já partir pra o uso de insulina se for A2. Se for DM pré-gestacional independente
de ser classe B, C ou D fazemos insulina.

Fisiopatologia

Durante a gestação vários hormônios contra-insulínicos estão sendo produzidos

de maneira mais elevada, como o hormônio lactogênio placentário, o estrógeno e a
progesterona, o cortisol e a prolactina. Com isso, o pâncreas precisa trabalhar mais para
pode contrabalancear a ação desses hormônios.

Na gestação o organismo materno prioriza a glicose para que ela seja passada
para o feto, com isso esta mulher apresenta hipoglicemia de jejum uma hiperglicemia
pós-prandial. Isso varia de acordo com a IG da paciente:

 1º trimestre: há tendênciaa hipoglicemia, principalmente naquelas mulheres

com enjoos e vômitos;
 2º trimestre: ocorre elevação dos hormônios contrarreguladores da insulina,
elevando a necessidade de insulina e consequentemente ao aumento na
produção desta insulina e isso persiste até o 3 trimestre;
 3º trimestre: há elevação das necessidades de insulina e quando se aproxima
do termo há diminuição dessa necessidade e a paciente tende à hipoglicemia;
 Puerpério: queda brusca das necessidades de insulina.

Fisiologicamente nas gestantes ocorre glicosúria pelo aumento da taxa de

filtração glomerular, mas nas gestantes com DM gestacional essa glicosúria é mais
intensa e predispõe a infecção urinária e à candidíase vaginal.

Nas gestantes previamente diabéticas pode ocorrer progressão das lesões

vasculares como retinopatia e devemos ficar atentos a isso monitorando o fundo de olho
e tals.

O DM gestacional está associado ao maior de risco de pré-eclâmpsia, sendo

essencial monitorar e acompanhar essas pacientes mais de perto para evitar desfechos
negativos.

Diagnóstico
 Na primeira consulta de pré-natal solicitamos uma glicemia de jejum e
dependendo do resultado seguimos diagnósticos e condutas distintas:

 GJ entre 92 e 126: diabetes gestacional, se ela tiver esse valor já na primeira

consuta de pré-natal;
 GJ < 92: pedimos TOTG entre 24-28 semanas. O diagnóstico de diabetes
gestacional ocorre quando a GJ for maior ou igual a 92 e/ou glicemia na 1ª
hora for maior ou igual a 180 e/ou glicemia na 2ª hora for maior ou igual
153;
 GJ > ou igual a 126; HbA1C > ou igual a 6,5%; TOTG 75g 2h > ou igual a
200; randômica > ou igual a 200: diabetes pré-gestacional.

Obs: quando essa mulher começa o pré-natal depois de 20 semanas já

solicitamos o TOTG para 24-28 semanas e se ela começa após 28 semanas o TOTG
deve ser feito imediatamente.

E se não tiver TOTG? Seguimos apenas com glicemia de jejum:

 GJ > ou igual a 126 em duas ocasiões: diabetes mellitus pré-gestacional;

 GJ < 92 em mulheres com menos de 24 semanas: repetimos a GJ com 24-28
semanas, se maior ou igual a 126 – DM pré-gestacional, se <92 – tá normal e
se entre 92-125 – fecha diagnóstico de DM gestacional;
 GJ entre 92-125: diagnostico de diabetes gestacional.

Mulheres com DM gestacional devem repetir o TOTG 6 semanas após o parto e

devem ser orientadas sobre dieta e atividade física pelo risco aumentado de desenvolver
DM2 futuramente, que tem 50% de chance de ocorrer em 10 anos.

Complicações

 Abortamento: se a paciente for DM prévia, devemos nos preocupar desde o

período periconcepcional, se ela tiver uma glicada > que 12 ou uma GJ >
120, pois estes números estão associados a um alto risco de abortamento;
 Mortes fetais tardias: devemos nos preocupar quando a mulher tem GJ >
105, pois a hiperglicemia prejudica o transporte de O2;
 Polidramnia: pode surgir tanto no DMG quando no DM prévio;
  Oligodramnia: é mais frequente no DM prévio e em pacientes com
vasculopatia que tem algum grau de insuficiência placentária;
 Anomalias congênitas: exclusivo do DM prévio, aumentando em torno de
3-6 vezes o risco. Esse risco é diretamente proporcional a hemoglobina
glicada, e quando maior que 7 no período periconcepcional esse risco já
aumenta. A anomalia mais comum é a cardíaca, porém a mais frequente é a
síndrome de regressão caudal. Devido ao risco cardíaco, em diabéticas
previas sempre pedimos um ecocardiograma fetal;
 Macrossomia: ocorre deposição de gordura no tronco, pois a hiperglicemia
estimula o pâncreas fetal a produzir insulina, que é um hormônio muito
anabólico. Ocorre tanto na DMG quanto no DM prévio. Quando o feto tem
mais de 4000-4500g é indicada a via alta para o parto, pela questão da
distócia de espáduas. Quando ocorre o parto vaginal e há distocia de ombro,
fazemos primeiramente a manobra de McRoberts associada a pressão
suprapúbica. Além delas, fazemos manobra de Rubin I e Rubin II (adução de
ombro) e anda a manobra de Woods (abdução de ombro). A manobra de
Jacquemier retira o braço posterior para tentar tirar o baby. Se nada
funcionou podemos fazer a manobra de Gaskin que coloca a paciente em 4
apoios e tentamos tudo de novo. E quando tudo parecer perdido, fazemos
Zavanelli, que consiste em empurrar o bebê de volta e fazer o parto por via
alta;
 Prematuridade: isso ocorre devido ao fenômeno de sobredistensão uterina
que estimula precocemente o útero para o parto. Além disso, são bebes que
podem ter sofrimento fetal, principalmente se tiver pré-eclâmpsia associada,
que é um risco comum;
 Síndrome da angustia respiratória: a hiperinsulinemia impede um
desenvolvimento adequado dos pneumócitos tipo II (produtores de
surfactante);
 Hipoglicemia neonatal: isso ocorre porque o bebê estava exposto a uma alta
quantidade de glicose, e estava produzindo muita insulina, aí quando ele
nasce, esse excesso de insulina causa a hipoglicemia.

Conduta
  Controle glicêmico periconcepcional: É essencial que seja feito um controle
glicêmico adequado no período periconcepcional para aquelas pacientes que
já são DM previamente a gestação, para poder realizar um controle efetivo
da glicemia antes de engravidar;
 Controle glicêmico e clínico na gestação: está indicado para todas as
diabéticas. Deve ser feito com dieta e atividade física por 15 dias na DMG e
ajustar insulina nas DM prévias para obter o controle glicêmico.
o Para as pacientes com DMG que estamos fazendo dieta e atividade
física, deve ser feito um controle glicêmico 2x ao dia, alternando os
horários e anotando os valores por 2 semanas. São 8 opções de
horários para alternar: jejum, 2h após o café, antes do almoço, 2h
após o almoço, antes do jantar, 2h após o jantar, 22h e 3h da manhã.
Esse mesmo regime se aplica a pacientes após ajuste de insulina;
o Se a paciente não tem como fazer o controle ambulatorial ou tem
altos níveis glicêmicos, podemos internar para realizar o controle
glicêmico com 8 aferições nos horários citados acima. Ela recebe alta
quando os níveis estiverem todos abaixo de 150 e acompanhamento
ambulatorial garantido;
 Monitorar função renal trimestral, proteinúria e fundo de olho trimestral;
 Dieta: 40-50% de carboidratos, 30-40% de gorduras, 20% de proteínas.
Distribuir tudo em 6 refeições. A associação da dieta com atividade física
mantem o controle glicêmico em 60% dos casos;
 Insulinoterapia: indicada para todas as gestantes que já usavam antes da
gravidez, para as que usavam hipoglicemiantes orais e para aquelas que não
conseguem controlar com dieta e atividade física.
o Metas glicêmicas com insulina: GJ até 95, pré-prandial até 100 e pós-
prandial até 120;
o Dose inicial: 0,5 UI/kg. Essa dose deve ser metade NPH e metade
regular (varia na literatura). Em jejum e antes do almoço: NPH +
regular, antes do jantar: apenas regular, antes de dormir (22h): NPH.

Seguimento

O seguimento deve ser com consultas quinzenais até 30-34 semanas, e depois
semanais. Além disso, devemos fazer:
 Urocultura trimestral;
 USG morfológica do 2º trimestre;
 Ecocardiograma fetal entre 24-28 semanas;
 Mobilograma a partir de 28 semanas;
 Rastreio, prevenção e estimativa do risco de pré-eclâmpsia, uma vez que
essas pacientes tem maior risco de desenvolver a patologia;
 Perfil biofísico fetal mensal a partir de 28 semanas;
 Interrupção da gestação
o Compensada e sem insulina: 40 semanas;
o Compensada com insulina: 38 semanas;
o Descompensadas: depende da vitalidade fetal e da mãe
o Lembrar de indicar cesariana eletiva em casos de fetos com mais de
4000-4500g.
 Controle glicêmico intraparto

 Controle glicêmico pós-parto: se for DMG – suspender a insulina e avaliar

conforme glicemia capilar. Se essa glicemia for normal, só precisa fazer um
TOTG de 6-12 semanas pós-parto. Se a glicemia for alterada, mantemos 1/3
da dose do final da gestação. Se ela era diabética previa – volta tudo o que
ela usava antes da gestação