Guia de pré natal de alto risco #1

Pré eclâmpsia, diabetes

gestacional & indução
do parto

Jaquelini Doula
 Oi, tudo bem?
Muito obrigada por confiar no meu
trabalho e comprar o meu guia. Aqui
tem todas as questões mais
importantes explicadas de forma
simples e objetiva. Espero que te
ajude a levar sua gestação e
conquistar seu parto com mais
segurança.
Síndrome
hipertensiva
Síndromes hipertensivas são complicações que causam o
aumento da pressão arterial, e na gestação elas se tornam
ainda mais arriscadas, necessitando de maior atenção.

Temos alguns tipos diferentes, mas esse guia vai focar na pré
eclâmpsia. Mesmo assim, vou explicar os tipos diferentes das
síndromes de forma resumida, de acordo com os riscos:

Hipertensão crônica: hipertensão que vem anterior a gravidez,

ou seja, quando uma mulher engravida já sendo hipertensa.
Muitas mulheres não sabem que são hipertensas, então ela se
caracteriza como aumento de pressão no primeiro trimestre
OU antes da 20 semana de gestação.

Hipertensão gestacional: é a alteração de pressão após as 20

semanas, que não tenha mais nenhum sintoma acompanhando,
ou seja, somente a alteração de pressão, sem caminhar para
outros problemas, como a pré eclâmpsia, que pode afetar
órgãos.

O maior perigo destas duas é, justamente, evoluirem seus

quadros para a pré eclâmpsia e outras síndromes, que
aprenderemos mais detalhes neste capítulo.

Pré eclâmpsia
é uma doença em que o desenvolvimento da placenta é
deficiente, o que causa uma troca desequilibrada de oxigênio e
nutrientes entre a mãe e o feto. Com isso, a placenta começa a
produzir fatores que levam a gestante ao processo de
vasoconstrição – “diminuição” dos vasos sanguíneos e das
artérias – e, como consequência, ao aumento da pressão
arterial.
Existem outras teorias sobre o surgimento da doença, sendo
este o mais aceito entre todos. A pré eclampsia é o quadro
hipertensivo que ocorre especificamente na gravidez, depois da
20ª semana, com maior frequência próximo ao parto.
Geralmente, os casos mais graves são os que aparecem mais
cedo, porque podem comprometer o bebê também.

Fatores de risco e profilaxia

Existem alguns fatores de risco para que saibamos quais
mulheres tem maiores chances de desenvolver pré eclâmpsia, e
quais não. Quando essas mulheres são identificadas, é
protocolo que se seja receitada a profiláxia.

Essa profiláxia é iniciada com 12 semanas, e vai até o fim da

gestação, onde a mulher dentro da lista de fatores de risco
precisa tomar aspirina (AAS 100mg) e cálcio, em conjunto com
as vitaminas obrigatórias da gestação. Não precisa de receita
para a compra, mas, é melhor conversar com seu obstetra
antes de iniciar o tratamento. É importante lembrar que o
tratamento com a profiláxia PRECISA INICIAR ANTES DA 16
SEMANA. Depois disso, não há evidência de beneficio. Mulheres
que devem iniciar a profiláxia:

Hipertensão arterial crônica;

História de doença hipertensiva durante gestação anterior;
Diabetes tipo 1 ou tipo 2;
Doença renal crônica;
Doenças autoimunes, tais como Lupus Eritematoso
Sistêmico ou Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo;
Primeira gestação;
Idade materna maior ou igual a 40 anos;
Intervalo entre as gestações superior a 10 anos;
IMC maior ou igual a 35 na primeira consulta;
História familiar de pré-eclâmpsia;
Gestação múltipla;
 Diagnóstico
Alguns estudos, mesmo sem muita qualidade sugerem que se
pode antecipar o diagnóstico ja na ultrassom morfológica de
primeiro trimestre, através do doppler das artérias uterinas,
mas, como não é uma unânimidade entre as evidências, a
gente não considera muito essa opção. Os jeitos mais confiáveis
de se identificar a pré eclâmpsia são:

Proteinúria 24 horas: é um exame onde você recolhe seu xixi

por 24 horas seguidas, e se o exame apontar mais de 300mg de
proteína, você recebe o diagnóstico de pré eclâmpsia.

Alteração de pressão arterial: medições iguais ou acima de

16/11 já diagnosticam pré eclâmpsia, pois, com esses números,
já pode haver comprometimento de órgãos, e evolução para
outros quadros mais graves.

Importante ter em mente que, mesmo que a mulher tenha pré

eclâmpsia, nem sempre a proteinúria vai ser liberada na urina,
portanto, é importante uma boa anamnese e um bom estudo
dos sintomas, para que o diagnostico seja completo.

Sintomas

Alteração de pressão arterial (investigar acima de medição

12/8);
Proteína na urina;
Inchaço, principalmente de membros superiores (rosto e
mãos);
Dor de cabeça;
Brilho nos olhos quando sente dor de cabeça;
Ganho de peso rápido e excessivo;
Dores de estômago;
 Riscos
Além de ser considerada uma das principais causas de morte
materna, a pré-eclampsia é também um importante fator de
prematuridade e de morte de recém-nascidos. Quando a mãe
tem a pré-eclampsia e há um desequilíbrio no aporte de
alimentação e oxigenação para o feto, o desenvolvimento
desse bebê é mais difícil. Se essa situação caminha para uma
forma muito grave, você é obrigado a indicar o parto para não
comprometer ainda mais a saúde da mãe.

Tratamento
Pré eclâmpsia só tem cura após o bebê nascer, portanto, ela só
pode ser tratada enquanto a mulher estiver gestante.
Diagnostiada a pré eclâmpsia, a mulher deve, idealmente,
iniciar dieta com diminuição de sal e alimentos industrializados,
medicação (metildopa ou hidralazina, prescritos em consulta se
medição maior que 14x9 duas vezes seguidas, em intervalo de 4
horas), mapa da pressão arterial para monitoramento
constante, avaliação da vitalidade fetal, exames laboratoriais
para descartar problemas em órgãos internos, e indução do
parto em até 38 semanas, a depender do quadro.

Alguns quadros evoluem para desfechos mais graves, e

precisarão de monitoramento da pressão arterial mesmo após
o fim da gestação. É necessário que, se a mulher teve altas
medições durante o trabalho de parto, deve ficar em
monitoramento na UTI para evitar eclâmpsia pós parto.

O parto

Preferencialmente parto normal, pois cirurgias com pressão

arterial alterada aumentam chances de hemorragia, pela
dificuldade de coagulação sanguínea. Também é importante
que esse bebê receba os beneficios que o parto nomal trás
para a saúde dele.
A indução deve iniciar co 37 semanas, a depender de
medicação e controle da pressão, devendo ser interrompida
cedo para controle de riscos e danos. Em caso de aumento da
pressão durante o parto, a mulher recebe doses de Sulfato de
magnésio (que evita complicações cerebrais em caso de
convulsão) e hidralazina intravenosa para baixar e controlar a
pressão. Pelo fato da hidralazina ser anticoagulante, é
importante dar uma pausa de 4 horas entre as medicações e a
realização da cesárea em casos extremos, exceto casos
excepcionamente perigosos de morte iminente. Nem sempre
bebês precisarão de UTI, embora em muitos casos, haja
restrição de crescimento.

Diabetes gestacional
É um conjunto de distúrbios endócrinos caracterizados por
hiperglicemia consequente à deficiência insulínica. Essa
deficiência pode ser decorrente da produção pancreática
reduzida, de inadequada liberação e/ou da resistência
periférica ao hormônio.

Epidemiologia

A prevalência de hiperglicemia durante a gravidez pode variar

dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da
população estudada. Segundo estudos populacionais realizados
nas últimas décadas, a prevalência de DMG varia de 1% a 37,7%,
com média mundial de 16,2%. Na atualidade, estima-se que um
em cada seis nascimentos ocorra em mulheres com alguma
forma de hiperglicemia durante a gestação, e 84% desses
casos seriam decorrentes do DMG.

As estimativas populacionais de frequência de hiperglicemia na

gestação no Brasil são conflitantes, porém estima-se que a
prevalência de DMG no Sistema Único de Saúde (SUS) seja de
aproximadamente 18%, utilizando-se os critérios diagnósticos
atualmente propostos na literatura.
 Fatores de risco
Obesidade;
Idade materna acima de 35 anos;
Hipertensas;
Síndrome dos ovários policisticos;
Sedentarismo;
Doenças metabólicas e cardiovasculares;
Diabetes gestacional em gestações anteriores;
Uso de medicamentos hiperglicemiantes;

Diagnóstico

• Fatores clínicos de risco: A utilização de fatores clínicos de

risco como forma de rastrear gestantes que devem ser
submetidas a testes diagnósticos para DMG não é ideal, pois
apresenta baixa sensibilidade.

• Diagnóstico universal: deve-se proporcionar a todas as

gestantes a possibilidade de diagnóstico de DMG.

• Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste

proposto: o método diagnóstico a ser utilizado deve ser o
melhor possível dentro da capacidade da região.

• Teste com melhor sensibilidade/especificidade: considera-se

que o teste com melhor sensibilidade e especificidade para o
diagnóstico de DMG é o TOTG com 75g, com os valores
propostos pela IADPSG e referendados pela OMS 2013 e FIGO
2015 (8, 9, 14).

De todos os pontos relevantes acima citados merece destaque

a reanálise do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional
considerando os critérios propostos pelo IADPSG (2010), OMS
(2013) e FIGO (2015) (8, 9, 14).
 Nessa reanálise é relevante destacar que a prevalência
estimada de casos de DMG passaria a ser de aproximadamente
18% na população brasileira e também o fato de que 86% dos
casos que teriam diagnóstico de DMG pelo teste de tolerância a
glicose de 75 gramas poderiam ser identificados apenas pela
avaliação da glicemia de jejum do teste, pois apresentavam
valor maior ou igual a 92 mg/d.

Riscos maternos e neonatais

Maternas: desordens arteriais, polidramnio, necessidade de
cesárea em casos extremos, trabalho de parto prematuro,
tornar-se diabética após a gestação, cetoacidose diabética e
demais complicações comuns da diabetes mellitus;

Fetais: malformações, macrossomia fetal, tocotraumatisco,

hipoglicemia neonatal, prematuridade, hipóxia intrauterina e
morte fetal;

Tratamento
Alimentação saudável;
Atividade fisica;
Manter controle glicêmico e monitorar com mapa;
Utilização de insulina;
 O parto
Se usando insulina, indução entre 37 e 38 semanas, se sem uso
de insulina, pode ser levado até 40 semanas e 6 dias de
gestação. Todos os estudos recomendam que a gestação não
ultrapasse as 41 semanas. A indicação de indução deve ser
individualizada, de acordo com a saúde materna e fetal. Deve
ser preconizado o parto normal, cesariana somente em
situações graves ou bebês maiores que 4,500kg.

Pós parto

Ainda que a tolerância à glicose se normalize rapidamente após

o parto na maioria das mulheres que desenvolveram DMG, o
risco de desenvolvimento de DM tipo 2 ou intolerância à glicose
é significativo.

Estima-se que em torno de 20% apresentem intolerância à

glicose após o parto. A incidência de diabetes entre mulheres
com história prévia de DMG varia de 3 a 65%.

A avaliação no pós-parto visa, além de diagnosticar DM tipo 2

precocemente, identificar mulheres que persistem com
intolerância à glicose e que se beneficiariam de medidas para
prevenção do diabetes. São considerados fatores de risco para
o desenvolvimento de DM do tipo 2 em mulheres com DMG
prévio:
• Glicemia em jejum na gestação acima de 100 mg/dL;
• Etnia não branca;
• História familiar de diabetes tipo 2, principalmente materna;
• Ganho excessivo de peso durante ou após a gestação;
• Obesidade;
• Obesidade abdominal;
• Dieta hiperlipídica;
• Sedentarismo;
• Uso de insulina na gestação.
Indução do parto
Indução do parto é todo procedimento que pode provocar
contrações uterinas e consequentemente o trabalho de parto
em mulheres com mais de 22 semanas de gestação. Serve para
quando a continuação da gravidez significa risco maior que a
sua finalização. A indução do parto, especialmente em
gestações de alto risco, é uma alternativa mais saudável e
adequada que a cesariana.

Esse procedimento tem sido usado desde a criação da

ocitocina na década de 50, porém, atualmente contamos com
muitos outros métodos indutivos que não somente ela. E é
delas que falaremos nesse E-book.

Indicações

Existem algumas indicações mais comuns de necessidade de

indução, alguns exemplos são:

Síndromes hipertensivas (HAS, pré eclâmpsia);

Diabetes gestacional;
Gestação prolongada;
Macrossomia fetal;
Gestação gemelar;
Colestase;
Ruptura prematura ou a termo da bolsa amniótica;
Mecônio;
Gestação associada ao uso de insulina;
Alterações bruscas na quantidade de liquido amniótico;

Contra indicações
Existem algumas contra indicações absolutas e contra
indicações relativas, que são as que cabem avaliação prévia do
caso. As duas em geral são as mesmas que contra indicam a
realização do parto normal. Entre as indicações absolutas,
estão:
 Placenta prévia total;
Vasa prévia;
Apresentação córmica;
Herpes genital ativa;
Cesariana anterior (corte na vertical);
Ruptura uterina prévia;
Tumor na região vaginal;

Entre as relativas, estão:

Frequência cardíaca não tranquilizadora;

Macrossomia fetal (acima de 5kg)
Apresentação pélvica;
Grande multiparidade;
Síndrome hipertensiva grave (hellp);

Riscos
Os riscos mais comuns são:

Ruptura uterina;
Infecção intracavitária;
Prolapso de cordão;
Prematuridade iatrogênica;
Batimentos cardíacos-fetais não tranquilizadores;
Taquissistolia uterina;

Não existem evidências cientificas de que induzir um trabalho

de parto seja mais doloroso ou cansativo que um trabalho de
parto que acontece naturalmente, porém a maioria dos relatos
de mulheres que passaram por um indução é de que a dor é
maior e que os dias a mais de internação para indução são
mais cansativos. Mesmo sem evidência, é importante levar em
consideração o depoimento pessoal de mulheres, para que
assim haja uma discussão acerca da atenção básica recebida e
do índice de satisfação com sua experiência.
Métodos não farmacológicos

São os métodos em que não são utilizados medicamentos para

indução. A maioria dos métodos de indução tem comprovação
cientifica.

Óleo de ricino: sim, o óleo de ricino ajuda a induzir o parto, não

é um mito, mas, é um método QUE NÃO DEVE SER UTILIZADO
SEM SUPERVISÃO. Em algumas observações clinicas, muitos
profissionais observam episódios de taquissistolia (excesso de
contrações uterinas que podem causar sofrimento fetal e
ruptura uterina) e liberação de mecônio intrauterino. Devemos
lembrar também que o ricino é um laxante, e que em excesso
pode causar intoxicação, desidratação, piorar quadros de
hemorróida, cólicas e desconforto.

Descolamento de membraas: o descolamento de membranas é

feito através de um exame de toque, que descola a membrana
da bolsa amniótica do colo do útero, causando assim liberação
de prostaglandinas. É feita em consultório, e a mulher pode ir
pra casa depois de realizado.

Acupuntura: apesar das evidências acerca da acupuntura não

serem de boa qualidade, em observações clinicas ela tem se
saído muito bem, então muitas gestantes recorrem a esse
método. Consiste em espetar agulhas em pontos específicos
pelo corpo, que estimulam contrações e liberações de
prostaglandinas. Ao contrário do que parece, a acupuntura não
dói. Mocha bustão pode ser válida e bem vinda, técnica do
pontinho NÃO.

Krause/foley: São dois tipos de sonda diferente, apesar da

maioria das pessoas acharem que são a mesma coisa (para
entender a diferença, passe para o próximo slide). Consiste em
uma sonda, que é inflada como um balão, em geral de soro
fisiológico e serve para pesar no colo do utero, liberando assim
prostaglandinas, o ponto principal desse modelo é que pode ser
usado com outros dispositivos e métodos, como acupuntura,
propess ou comprimido. Também pode ser utilizado com bolsa
rota.
 Krause Foley

Métodos farmacológicos

Métodos farmacológicoss são métodos que utilizam hormônios

e medicações para a indução do trabalho de parto.

Os mais comum são: propess, a ocitocina e o misoprostrol.

O propess é um tipo de fita, que quando colocada no colo do

útero libera prostaglandina, um dos hormônios indutores do
trabalho de parto, Ela é usada por 24 horas, exige
monitoramento hospitalar e não deve ser utilizada quando a
mulher ja está em trabalho de parto, e nem com outros
medicamentos. Não deve ser utilizada por quem tem cesariana
anterior.
O misoprostrol é o famoso citotec, medicamento que prepara
o colo uterino para o parto, e, muitas vezes começa o
trabalho de parto. Os protocolos dizem que a indução é feita
com a inserção de um comprimido a cada 6 horas, podendo
totalizar em até 8 inserções. Pode ser interrompida em
momento oportuno para a utilização de métodos mecânicos.

A ocitocina é um medicamento utilizado para ritmar as

contrações e engrenar o trabalho de parto, além de ajudar a
solucionar problemas e hemorragias pós parto. Seu uso em
excesso pode trazer uma lista de perigos:

Hiperestimulação uterina que pode ocasionar mecônio;

Aumento da taxa de cesariana por sofrimento fetal;
Rotura uterina pela ausência de intervalo nas contrações;
Apgar menor que 7;
Convulsões;
Edema agudo pulmonar;
Asfixia e óbito fetal;
Prejudica a oxigenação fetal;
Cefaléia;
Atonia uterina;
Sofrimento materno;
Hemorragia pós parto;
Sofrimento fetal agudo;
Obrigada por
acreditar no
meu trabalho,
desejo boa
sorte no seu
parto!