Eclâmpsia e pré-eclâmpsia

A eclâmpsia é uma das principais causas de morte entre gestantes. Ela

é a forma mais grave de uma doença chamada toxemia gravídica, e
pode ser prevenida pelo pré-natal.

Para evitar a eclâmpsia e a pré-eclâmpsia, o pré-natal é de suma importância

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A pré-eclâmpsia e a eclâmpsia são quadros que fazem parte de uma

doença denominada toxemia gravídica. Essa doença acomete mulheres
que estão na 20ª semana de gravidez ou mais, sendo uma das
principais causas de morte materna no nosso país.

Sua gênese ainda não é bem esclarecida. No entanto, sabe-se que a

placenta tem grande influência sobre o quadro, e que alguns grupos
de mulheres apresentam predisposição, tais como aquelas:

- Com gestação múltipla;

- Grávidas pela primeira vez;
- Grávidas na adolescência ou depois dos 35 anos de idade;
- Hipertensas;
- Com problemas renais;
- Diabéticas;
- Portadoras de lúpus;
- Obesas;
- Que possuem histórico familiar para as doenças que foram citadas
acima.

Alguns pesquisadores apontam, ainda, deficiência do aminoácido L-

Arginina, doenças autoimunes, problemas nos vasos sanguíneos, dieta
inadequada e hereditariedade; como possíveis razões para o
aparecimento da doença.

A pré-eclâmpsia é a manifestação mais branda da toxemia gravídica.

Seus sintomas principais incluem inchaço e/ou aumento de peso,
hipertensão e proteínas na urina (proteinúria).

Caso não sejam controlados, a gestante poderá apresentar tais

sintomas com mais intensidade, acompanhados de dor de cabeça,
dores estomacais, taquicardia, sangue na urina e alterações visuais.
Não buscando auxílio médico rapidamente, o quadro poderá
desencadear na eclâmpsia propriamente dita, provocando hemorragias
vaginais, convulsões e até mesmo o coma, em razão do aumento
considerável da pressão arterial.

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A eclâmpsia pode ser evitada controlando-se a pré-eclâmpsia. Esta, por

sua vez, pode ser prevenida, ou pelo menos monitorada, por meio do
acompanhamento pré-natal criterioso, incluindo recomendações como
alta ingestão diária de água, redução do consumo de sal e, nos casos
em que ela já se manifestou, repouso absoluto.

Como a doença regride, espontaneamente, após a retirada da placenta;

em casos de pré-eclâmpsia grave, ou de eclâmpsia, há a possibilidade
de ser requerida a antecipação do parto, visando a sua integridade e a
da mãe. Caso a criança ainda não apresente condições de nascer,
alguns medicamentos intravenosos podem ser ministrados, com a
finalidade de prevenir convulsões e o aumento brusco da pressão
sanguínea.

Por Mariana Araguaia

Bióloga, especialista em Educação Ambiental
 2Parte:

Predição de pré-eclâmpsia
Preeclampsia predition
Ricardo de Carvalho CavalliValéria Cristina SandrimJosé Eduardo Tanus dos
SantosGeraldo Duarte SOBRE OS AUTORES

  Text
  Datas de Publicação

EDITORIAL

Predição de pré-eclâmpsia

Preeclampsia predition

Ricardo de Carvalho Cavalli ; Valéria Cristina Sandrim ; José Eduardo Tanus dos
I II

Santos ; Geraldo Duarte

III IV

Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade Medicina de

I

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

Pós-doutoranda do Departamento de Farmacologia da Faculdade Medicina de Ribeirão

II

Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

Professor do Departamento de Farmacologia da Faculdade Medicina de Ribeirão Preto

III

da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade

IV

Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP),
Brasil

Correspondência

Introdução

Pré-eclâmpsia é uma condição específica da gestação que envolve a falência de diversos

órgãos e está associada à hipertensão e proteinúria. O aumento da pressão sanguínea
provoca efeitos deletérios sobre diversos sistemas, principalmente o vascular, o
hepático, o renal e o cerebral. As complicações observadas nesses sistemas podem
explicar a alta incidência de mortalidade e morbidade fetal e materna, o que faz da pré-
eclâmpsia uma das principais causas de morte materna no Brasil (37% das causas de
morte obstétricas diretas)  e em vários outros países . A frequência de pré-eclâmpsia
1 2

varia de 2 a 10% das gestações em todo o mundo . É interessante ressaltar que existem
3,4

alguns fatores de risco que aumentam a probabilidade de uma gestante apresentar pré-
eclâmpsia como, por exemplo: hipertensão e diabetes mellitus pré-existentes, obesidade
e a etnia. Apesar da importância óbvia do ponto de vista de saúde pública, a etiologia
subjacente a essa condição permanece desconhecida.

Apesar da fisiopatologia da pré-eclâmpsia ainda ser desconhecida, é amplamente aceito,

atualmente, o fato de que a isquemia da placenta é um fator primordial. Durante o início
do segundo trimestre da gestação (entre a 18ª e 20ª semana) instala-se um processo
referido como "pseudovasculogenese", caracterizado pela migração dos citotrofoblastos
em direção às arteríolas uterinas espiraladas onde sofrem diferenciação em células com
fenótipo endotelial. Nesse processo, ocorre remodelamento gradual da camada
endotelial desses vasos e destruição do tecido elástico-muscular das artérias e arteríolas,
tornando-as mais dilatadas . Essa migração/diferenciação dos citotrofoblastos deve-se a
5-8

alterações nos perfis de expressão de certas citocinas, moléculas de adesão, constituintes

da matrix extracelular, metaloproteinases e o antígeno de histocompatibilidade (HLA-
G) . O remodelamento das artérias uterinas espiraladas resulta na formação de um
9-11

sistema local de baixa resistência arteriolar que é essencial ao aumento do suprimento

sanguíneo para o desenvolvimento e crescimento do feto. Na pré-eclâmpsia, a invasão
das artérias espiraladas do útero é limitada, sendo que apenas entre 30 e 50% das
artérias sofrem a invasão do trofoblasto. A média do diâmetro das artérias espiraladas de
gestantes com pré-eclâmpsia é metade daquela observada na gravidez normal . Essa
12

falência do remodelamento vascular impede uma resposta adequada ao aumento da

demanda do fluxo sanguíneo que ocorre durante a gestação, diminuindo a perfusão
útero-placentária e provocando isquemia da placenta. Mas qual seria a origem da pré-
eclâmpsia? Por que em algumas mulheres a migração e diferenciação dos
citotrofoblastos estão comprometidas? Essa pergunta continua sem resposta. Sugere-se
que fatores maternos relacionados à predisposição genética, à adaptação imunológica à
gravidez e doenças vasculares pré-existentes possam estar envolvidas nessa doença. É
provável que haja diversas etiologias ou predisposições da doença com efeitos que
resultam num grupo comum de sinais e sintomas que a caracteriza.

Muitos estudos, desde a década de 1990 até o presente momento, avaliaram a invasão
trofoblástica por meio do estudo doplervelocimétrico das artérias uterinas, calculando-se
o índice de pulsatilidade e a presença de incisura protodiastólica. Partia-se do
pressuposto que a má-adaptação é causada pelos mesmos fatores responsáveis pela
manutenção do alto índice de resistência das artérias uterinas e este, portanto, seria um
fator preditor de desordens hipertensivas na gravidez . Porém, na maior parte das
13,14

avaliações, mesmo controlando-se fatores de confusão, não se encontrou sensibilidade

mínima para tornar essa avaliação preditora do fenômeno da pré-eclâmpsia, não sendo
conveniente o seu uso na prática clínica . A partir desses estudos, passou-se a discutir
15,16

que um provável fator endotelial se associa à má-adaptação, levando ao

desenvolvimento da pré-eclâmpsia.

Nesse sentido e, tradicionalmente, a predição da pré-eclâmpsia tem sido baseada na

detecção de fatores de risco da gestante, bem como a avaliação da pressão sanguínea,
proteinúria e edema. Entretanto, várias gestantes que não apresentam tais fatores de
risco também desenvolvem pré-eclâmpsia, o que torna necessária a obtenção de
marcadores bioquímicos que podem predizer tal condição. Vários estudos tiveram como
objetivo a identificação de marcadores. Entretanto, nenhum deles apresenta, atualmente,
valor clínico. A importância da predição de quais mulheres desenvolverão pré-
eclâmpsia é claramente necessária, pois direcionaria cuidados médicos especiais e
medidas preventivas que poderiam prolongar a gestação e diminuir os riscos maternos e
fetais.

Estudos familiares demonstram que de 25 a 31% de filhas de mulheres com pré-

eclâmpsia desenvolvem a doença. Em filhas de mulheres sem o antecedente, esse valor
varia de 5 a 10% . Nesse aspecto, existem fortes evidencias do componente genético na
17

etiologia da pré-eclâmpsia, justificando os estudos baseados na predição genética e

proteômica.

O genoma humano reflete o estudo do sequenciamento de genes do ser humano em

todos os seus aspectos e permite a avaliação de alterações em pares de bases e a
susceptibilidade a doenças adquiridas . As principais alterações encontradas referem-se
18

a deleções, inserções e duplicações de pares de bases, assim como podem também estar
presentes polimorfismos de base única do DNA . A presença dos polimorfismos
18

genéticos podem, consequentemente, alterar a transcrição gênica, alterando também a

estabilidade do RNAm com modificações nas concentrações proteicas e nas atividades
enzimáticas, identificando, portanto, a susceptibilidade genética à pré-eclâmpsia.

No sequenciamento do genoma humano foram identificados muitos genes associados a

um amplo espectro de doenças. Para a seleção de genes candidatos ao envolvimento
com uma determinada doença, devem ser considerados os mecanismos envolvidos na
fisiopatologia. Como na pré-eclâmpsia a disfunção endotelial está fortemente envolvida,
muitos estudos têm sido conduzidos com o foco em genes envolvidos na manutenção da
função do endotélio . 18

O principal regulador do tônus vascular é o óxido nítrico (NO). No endotélio, esse gás é
sintetizado pela sintetase endotelial do óxido nítrico (eNOS) por meio da conversão do
aminoácido L-arginina e oxigênio em L-citrulina e NO . Vários trabalhos vêm
19

demonstrando que a modulação da via arginina/NO/GMPc tem um papel importante na

gravidez20,21.

De maneira geral, durante uma gestação normal é observado um aumento dos níveis de
NO pela atividade da eNOS . A causa específica desse aumento é desconhecida, mas
22

sugere-se que o aumento do shear stress  e de certos hormônios, tais como o 17-β-
23

estradiol  e o Hcg , durante a gravidez estimulem a atividade dessa enzima.

24 25

Especificamente na placenta, a atividade da eNOS é importante no sentido de que o NO

sintetizado mantém localmente a resistência vascular baixa, além de atenuar a ação dos
vasoconstritores .
26

Estima-se que 70% dos níveis sistêmicos sejam derivados da atividade da eNOS, além
de que se sugere que esse composto seja um reservatório de NO na circulação, no qual
sua conversão para NO se dá devido ao pH baixo ou a pressões de oxigênio baixas . 27

Dessa maneira, a quantificação dos nitritos plasmáticos seria mais indicada para análise
da atividade da eNOS e, portanto, da produção endógena de NO.

Nesse contexto, foi avaliado o polimorfismo do gene do óxido nítrico sintetase (enos)
em um grupo de mulheres com pré-eclâmpsia e em grupos de gestantes saudáveis.
Observou-se menor frequência do alelo T Glu do gene da enos em pacientes com pré-
eclâmpsia, o que sugere contribuição dos haplótipos da enos no desenvolvimento de
desordens hipertensivas durante a gravidez . A pré-eclâmpsia é uma doença
28

multifatorial e, portanto, um número grande de genes pode estar envolvido. Quanto a

essse aspecto, a expectativa em relação aos estudos genéticos baseia-se nas técnicas de
microarray que permite análise global da expressão de milhares de genes, mas com
custos elevados para uso corriqueiro. Como esses estudos precisam incluir um grande
numero de sujeitos para que sejam encontradas as diferenças esperadas, o custo tem
inviabilizado a sua execução . Estudos genéticos, portanto, apresentam custo muito
29

elevado e com provável dificuldade de inserção na prática clínica da predição das

doenças hipertensivas a curto prazo.

A proteomica é o estudo de proteínas em grande escala que, em particular, estuda sua

estrutura e função . Essa tecnologia emergiu como uma importante ferramenta em
30,31

muitos campos da pesquisa médica. Vem sendo usada, em particular, na identificação

de biomarcadores que podem auxiliar no diagnóstico e avaliar o estágio de doenças
cardiovasculares, renais e neurológicas . A análise de substâncias presentes nos fluidos
31

corpóreos asseguraria uma fonte de muitas informações e permitiriam monitorar o bem-

estar do indivíduo. Nesse sentido, a urina, por apresentar proteínas e peptídeos
fragmentados representativos dos que estão presentes na corrente sanguínea , pode ser
33  32,33

uma alternativa para pesquisas. Estudando o padrão de proteínas presentes na urina de

gestantes ao longo da gravidez, será possível caracterizar marcadores proteicos
específicos daquelas que irão desenvolver pré-eclâmpsia. A caracterização individual
estabelecida com o uso de biomarcadores permitirá alcançar sensibilidade e
especificidade suficientes para a identificação de mulheres suscetíveis.


3Parte

ECLÂMPSIA E PRÉ-ECLÂMPSIA
Eclâmpsia é uma doença caracterizada pela liberação, por parte do feto, de
proteínas na circulação materna que provocam uma resposta imunológica
da gestante, agredindo as paredes dos vasos sanguíneos e causando
vasoconstrição. 

Luiz Fujita Jr é jornalista, editor do Portal Drauzio Varella e criador do

podcast Entrementes, sobre saúde mental. @luizfujitajr
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Eclâmpsia é uma doença caracterizada pela liberação, por parte do

feto, de proteínas na circulação materna que provocam uma resposta
imunológica da gestante, agredindo as paredes dos vasos sanguíneos
e causando vasoconstrição. 

 
A gravidez pressupõe o crescimento de um ser geneticamente
diferente dentro do útero da mulher, uma vez que herdou metade dos
genes do pai. Ela não rejeita esse corpo estranho porque desenvolve
mecanismos imunológicos para proteger o feto. Em alguns casos,
porém, ele libera proteínas na circulação materna que provocam uma
resposta imunológica da gestante. Essa resposta agride as paredes dos
vasos sanguíneos, causando vasoconstrição e aumento da pressão
arterial.

Veja também: Lúpus – doença silenciosa que atinge mais as

mulheres

A hipertensão arterial específica da gravidez recebe o nome de pré-

eclâmpsia e, em geral, instala-se a partir da 20ª semana, especialmente
no 3° trimestre.

A pré-eclâmpsia pode evoluir para a eclâmpsia, uma forma grave da

doença, que põe em risco a vida da mãe e do feto.

As causas dessas enfermidades ainda não foram bem estabelecidas. O

que se sabe é que estão associadas à hipertensão arterial, que pode ser
crônica ou especifica da gravidez.

 
Sintomas

 Sintomas da pré-eclâmpsia (que também pode ser

assintomática): Hipertensão arterial, edema (inchaço),
principalmente nos membros inferiores, que pode surgir antes da
elevação da pressão arterial, aumento exagerado do peso
corpóreo e proteinúria, isto é, perda de proteína pela urina.
 Sintomas característicos da eclâmpsia: Convulsão (às vezes
precedida por dor de cabeça, de estômago e perturbações
visuais), sangramento vaginal e coma.

Diagnóstico e fatores de risco

O diagnóstico de eclâmpsia é estabelecido com base nos níveis

elevados da pressão arterial, na história clínica, nos sintomas da
paciente e nos resultados de exames laboratoriais de sangue e de urina.

São fatores de risco:

 Hipertensão arterial sistêmica crônica;

 Primeira gestação;
 Diabetes;
 Lúpus;
  Obesidade;
 Histórico familiar ou pessoal das doenças supra-citadas;
 Gravidez depois dos 35 anos e antes dos 18 anos;
 Gestação gemelar.

Tratamento e prevenção

A única maneira de controlar a pré-eclâmpsia e evitar que evolua para

eclâmpsia é o acompanhamento pré-natal criterioso e sistemático da
gestação.

Pacientes com pré-eclâmpsia leve devem fazer repouso, medir com

frequência a pressão arterial e adotar uma dieta com pouco sal.

Medicamentos anti-hipertensivos e anticonvulsivantes são indicados

para o controle dos quadros de eclâmpsia mais graves, que podem
exigir a antecipação do parto. A doença regride espontaneamente com
a retirada da placenta.

Recomendações

 
 Vá ao ginecologista antes de engravidar para avaliação clínica e
início da administração de ácido fólico;
 Compareça a todas as consultas previstas no pré-natal e siga
rigorosamente as recomendações médicas durante a gestação;
 Lembre que a hipertensão é uma doença insidiosa, que pode ser
assintomática. Qualquer descuido e a ausência de sintomas
podem fazer com que uma forma leve de pré-eclâmpsia evolua
com complicações;
 Faça exercícios físicos compatíveis com a fase da gestação e
suas condições orgânicas no momento;
 Reduza a quantidade de sal nas refeições, não fume e suspenda a
ingestão de álcool durante a gravidez.