artigo de reviso
Descolamento prematuro de placenta
Acadmicos do Curso de Medicina da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG.
Belo Horizonte, MG Brasil
Mdico ginecologista e obstetra do Servio
de Obstetrcia do Hospital das Clnicas da UFMG.
Belo Horizonte, MG Brasil.
Instituio:
Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais
Endereo para correspondncia:
Luiza Corradi de Faria
Rua Rio de Janeiro, 1288
Bairro: Lourdes
CEP: 30160-041
Belo Horizonte, MG Brasil
E-mail: luizacorradi@gmail.com
10 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 5): S10-S13
Placental abruption
Andreia Santos Cardoso, Arthur Vaz Fernandes, Daniela Caldas Teixeira,
Fernanda Gregory de Andrade Moreira, Fernanda Rebouas Botelho,
Luiza Corradi de Faria, Mateus Neves Romero, Thais de Souza Andrade, Willian Schneider da Cruz Krettli
REsUMo
O descolamento prematura de placenta (DPP) e uma emergencia obstetrica que exige inter-
vencao medica imediata e e responsavel por alto indice de mortalidade perinatal e materna.
Incide em aproximadamente 0,5 a 3,0% do total de gestacoes, relacionando-se com mortali-
dade perinatal em 15% dos casos. A causa primaria da DPP e desconhecida, entretanto as-
socia-se frequentemente com hipertensao arterial sistemica. O diagnostico e essencialmente
clinico e o quadra se caracteriza principalmente por sangramento vaginal, dor abdominal e
hipertonia uterina. A conduta adotada varia na dependencia das condicoes maternas e fetais.
O presente relato expoe um caso envolvendo gestante sem fatores de risco, apresentando
manifestacoes clinicas classicas. 0 reconhecimento rapido do descolamento prematura de
placenta e a intervencao apropriada garantiram a sobrevivencia materna e neonatal.
Palavras-chave: Descolamento Prematuro da Placenta; Hemorragia; Complicates
na Gravidez.
ABstRACt
Placental abruption (also known as Abrutio Placentae) is an obstetric emergency that
demands prompt medical intervention and is responsible for a high perinatal and maternal
mortality rate. It occurs in approximately 0,5 - 3,0% of all pregnancies, resulting in perinatal
mortality in about 15% of the occurrences. The main cause that leads to Abrutio Placentae
is still unknown, but it is often related to maternal high blood pressure. The diagnostic is
made primarily by the clinical evaluation of the patient and the expected symptoms include
vaginal bleeding, abdominal ache and hypertonia of the uterus. The medical approach varies
depending of both maternal and fetal overall condition. The following report displays a case
that happened to a pregnant woman which had apparently no risk whatsoever and ended
up presenting the classical clinical manifestations. The rapid diagnostic and appropriate
handling of the placental abruption assured the survival of both mother and newborn.
Key words: Abruptio Placentae; Hemorrhage; Pregnancy Complications.
intRodUo
O descolamento prematuro da placenta (DPP), tambm denominado abruptio
placentae, definido como separao da placenta implantada no corpo do tero,
antes do nascimento do feto, em gestao de 20 ou mais semanas completas. Resul-
ta de uma srie de processos fisiopatolgicos, muitas vezes de origem desconheci-
da. O DPP dramtico evento que acomete 0,5 a 3,0% das gestaes, com elevado
potencial de causar resultados devastadores e representa causa importante entre as
sndromes hemorrgicas da segunda metade da gestao.
 Alm de estar associada a grande morbidade ma-
terna e perinatal, h maior incidncia de anemias,
coagulopatias, hemotransfuso, histerectomia e in-
feces puerperais. Resultados perinatais adversos
com frequncia acompanham esse diagnstico, tais
como: prematuridade, baixo peso ao nascer, sofri-
mento fetal, alm de ser responsvel por mais de um
quarto de todos os bitos perinatais.
A sua etiologia ainda no totalmente conhecida,
podendo, didaticamente, ser dividida em traumtica
e no-traumtica. A prtica da verso ceflica externa por este, soma-se aos fenmenos patolgicos iniciais,
pode determinar quadro de DPP por meio de trauma
externo, porm os acidentes automobilsticos respon-
dem pela maioria das causas traumticas de DPP. En-
tre as causas traumticas internas, merecem destaque
o cordo curto, escoamento rpido de polidrmnio,
movimentos fetais excessivos, retrao uterina aps o
parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina (prim-
ria ou por abuso de ocitcicos). Outros fatores como
multiparidade, oligoidrmnio, rotura prematura de
membranas ovulares (RPMO), cesrea prvia, idade
materna, DPP em gestao anterior, tabagismo, alco-
olismo e uso de cocana tambm so freqentemente
apontados como possveis fatores de risco para o DPP.
consenso na literatura que a presena de
hipertenso arterial materna constitui o principal
fator do determinismo do DPP, presente em cerca de
75% dos casos.
de fundamental importncia o conhecimento
dos fatores predisponentes ao DPP medida que
estes alertam o profissional para o diagnstico,
proporcionando atuao oportuna, o que ir
favorecer o prognstico materno e fetal.
FisioPAtoLogiA
A placenta adere-se fisicamente parede uteri-
na atravs da placa basal, cujo componente celular
principal o trofoblasto extraviloso. A placa basal
entra em contato direto com a poro materna da
placenta, formada pela decdua basal. Este contato
ntimo entre as membranas celulares do trofoblasto
extraviloso (na poro fetal) e a matriz extracelular
(na poro materna) permite a ligao dos dois com-
ponentes por meio de molculas de adeso, que se
contrapem s foras que tendem a separar a placen-
ta da parede uterina antes do parto.
O trofoblasto, ao invadir os vasos maternos, pro-
move a transformao das artrias espiraladas de
alta resistncia e da parede muscular espessa, ao
longo do miomtrio, em vasos dilatados, de baixa
resistncia e alto fluxo sanguneo. Perturbaes das
fases de invaso trofoblstica levam formao de
vasos maternos anormais. Estes vasos podem se rom-
per na proximidade de regies onde a adeso entre
as partes fetais e maternas esteja patologicamente en-
fraquecida, como, por exemplo, por reao inflama-
tria excessiva. O sangramento, seguido da formao
do cogulo e da resposta inflamatria desencadeada
num ciclo automultiplicativo, que pode ser lento ou
catastrfico. O distanciamento da parede vilosa da
placenta, superiormente placa basal, provocado
por deslocamento e formao do cogulo, esten-
de os danos placentrios s vilosidades corinicas,
onde causa isquemia e, posteriormente, infartos,
comprometendo, assim, a circulao sangunea fetal.
A velocidade do acmulo de sangue no espao
retroplacentrio responde por aspectos clnicos dos
lados materno e fetal. Nos casos em que o desloca-
mento repetitivo e lento, a diminuio progressiva
da rea de perfuso placentria cursa com sinais de
CIUR e episdios de contraes uterinas prematuras,
ao passo que no descolamento rpido e de reas pla-
centrias maiores que 40% o sofrimento fetal agudo,
os sinais de irritao uterina e a externalizao do
sangramento so a regra.
Nos deslocamentos extensos, o somatrio de cho-
que hipovolmico, o contato da circulao materna
com fatores teciduais pr-coagulantes e consumo
de fibrinognio pode causar CIVD. Nos casos as-
sociados pr-eclmpsia grave, este evento mais
comum, uma vez que a prpria patologia de base j
cursa com alteraes de hemostasia.
QUAdRo CLniCo
Habitualmente, o DPP um acometimento agudo
e inesperado do ltimo trimestre gestacional. A ges-
tante apresenta-se assustada, seja pela visualizao
do sangramento genital de cor vermelho-vivo, seja
pela dor abdominal. O quadro clnico caracterstico
do DPP a dor abdominal, associada ou no a san-
gramento vaginal. A dor varia de leve desconforto ate
dor intensa, associada a aumento do tnus uterino,
que pode se manifestar em graus variados, desde
uma taquihiperssistolia at hipertonia. Em casos de
placenta de insero posterior, a dor pode ser lom-
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Descolamento prematuro de placenta
bar. Menos comumente, desde o incio, j podem ser
detectados sinais de hipovolemia materna, como pa-
lidez, taquicardia e extremidades frias e sudorticas.
A hipotenso pode no ser inicialmente detectada
pela resposta vasoconstritora reflexa, ou por nveis
aparentemente normais numa paciente com doena
hipertensiva prvia.
Na gestante em trabalho de parto, h persistncia
da dor entre as contraes.
O sangramento genital pode ocorrer em at 70%
dos casos e pode se manifestar das seguintes maneiras:
hemorragia exteriorizada;
hemomnio;
sangramento retroplacentrio.
A coagulopatia pode estar presente no momen-
to do diagnstico. Esta pode se instalar devido ao
consumo dos fatores de coagulao pelo cogulo re-
troplacentrio, pela coagulao intravascular disse-
minada e pela liberao de tromboplastina na circu-
lao materna devido ao descolamento placentrio.
O volume de sangramento pode no refletir a gravida-
de do deslocamento, uma vez que cogulos volumo-
sos podem ficar retidos no espao retroplacentrio.
At 20% dos sangramentos no DPP so ocultos, com
formao de cogulo retroplacentrio e infiltrao guintes sintomas:
sangunea intramiometrial. Esse sangramento res-
ponsvel pela apoplexia tero-placentria ou tero
de Couvelaire que ocasiona dficit contrtil, sendo
importante causa de hemorragia ps-parto.
Uma forma de classificar o DPP baseia-se no grau
de desprendimento da placenta. A separao pode
ser parcial ou total e classificada em trs graus, levan-
do em conta os achados clnicos e laboratoriais, de
acordo com classificao de Sher:
grau 1: Sangramento genital discreto sem hiper-
tonia uterina significativa. Vitalidade fetal preser-
vada. Sem repercusses hemodinmicas e coagu-
lopatia. Geralmente diagnosticado no ps-parto
com a identificao do cogulo retroplacentrio.
grau 2: Sangramento genital moderado e contraes
tetnicas. Presena de taquicardia materna e altera-
es posturais da presso arterial. Alteraes iniciais
da coagulao com queda dos nveis de fibrinog-
nio. Batimentos cardacos fetais presentes, porm
com sinais de comprometimento de vitalidade.
grau 3: Sangramento genital importante com hi-
pertonia uterina. Hipotenso arterial materna e
bito fetal.
grau 3A: Sem coagulopatia instalada.
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Descolamento prematuro de placenta
grau 3B: Com coagulopatia instalada.
Mais correlacionadas com a extenso da superf-
cie de deslocamento so as manifestaes de sofri-
mento agudo no feto, em que se detectam alteraes
da freqncia cardaca fetal em at 70% dos casos.
Em grandes deslocamentos e de durao mais pro-
longada, h bito fetal por hipxia. Fetos com CIUR
ou com placentas insuficientes por tabagismo ou pr-
-eclmpsia resistem menos ao deslocamento.
O sangramento que se inicia na rotura das mem-
branas deve ser diferenciado da rotura de vasa pre-
via. Hemomnio detectado em at 50% dos casos
de DPP. Ao investigar a histria, deve-se pesquisar
antecedentes de hipertenso, ocorrncia de trauma
(incluindo violncia fsica), abuso de drogas ou lco-
ol e a presena de outros fatores de risco associados.
diAgnstiCo
O diagnstico do descolamento prematuro de
placenta essencialmente clnico, porm exames
radiolgicos, laboratoriais e anatomo-patolgico da
placenta ps-parto corroboram o diagnstico.
Deve-se pensar em DPP em gestantes com os se-
sangramento vaginal com intensidade e cor variveis;
dor abdominal, geralmente intensa e de incio sbito;
hipertonia uterina: bastante tpico quadro de con-
trao intensa e prolongada em que, aps seu tr-
mino, o tero permanece com tnus aumentado;
trabalho de parto prematuro;
histria de hipertenso arterial ou outras intercor-
rncias associadas ao DPP;
sinais e sintomas de hipovolemia aguda: sudore-
se, hipotenso, palidez, taquicardia;
ao toque, nota-se ausncia de tecido placentrio
prximo ao orifcio interno do colo, membranas
ensas, apresentao fetal forando o colo uterino.
A ausculta fetal pode revelar bradicardia impor-
tante ou batimentos cardacos inaudveis.
A ultrassonografia pode auxiliar no diagnstico e
classicamente mostrar presena de hematoma retro-
placentrio. Porm, ausncia de achados ultrassono-
grficos no descarta a possibilidade de descolamen-
to. Percebe-se, portanto que a ultrassonografia um
exame pouco especfico, mas com alto valor preditivo
positivo. Em pacientes sintomticas, a procura por ou-
tras alteraes, como a presena de debris ecogni-

cos no liquido amnitico e espessamento placentrio,
podem aumentar a sensibilidade do exame.
Exames laboratoriais no so teis para o diagnsti-
co de deslocamento prematuro de placenta, contudo
importante para detectar coagulopatias, particularmen-
te depleo de fibrinognio que ocorre em quadros mais
graves. A coagulao intravascular disseminada (CIVD)
ocorre em 10 a 20% dos casos de DPP, com morte fetal.
O principal diagnstico diferencial do DPP a pla-
centa prvia, entretanto outras hemorragias do 2 trimes-
tre de gestao no devem ser prontamente descartadas.
MAnEJo
O tratamento depender do grau do descolamen-
to (Grau 1, 2 ou 3) que se reflete no estado hemodin-
mico materno e da vitalidade fetal.
No grau 1, o diagnstico geralmente feito no
ps-parto, portanto, no houve repercusses mater-
nas ou fetais.
No grau 2, o parto vaginal possvel se iminente,
desde que a vitalidade fetal esteja preservada e no
haja comprometimento hemodinmico materno. O
trabalho de parto deve estar em franco progresso. A
amniotomia deve ser realizada assim que possvel,
pois ir diminuir a presso intrauterina com o esco-
amento do lquido amnitico, diminuindo tanto o
sangramento do leito placentrio quanto a passagem
para a circulao materna de tromboplastina. Deve
ser monitorado o estado hemodinmico da gestante
com manuteno adequada de reposio volmica e
de sangue e derivados, se necessrio. O dbito urin-
rio deve ser monitorado e mantido em 30ml/hora e o
hematcrito acompanhado e mantido acima de 30%.
Se a evoluo do trabalho de parto no for rpida e fa-
vorvel, se houver instabilidade materna ou sofrimen-
to fetal, a cesrea deve ser realizada imediatamente.
Em caso do feto morto, Grau 3, o parto vaginal
aconselhvel. Deve-se adotar os mesmos cuidados de
monitorao materna do ponto de vista hemodinmico e
do estado de coagulao. Apesar da hipertonia uterina,
em alguns casos de DPP macio o tero pode se tornar
hipotnico, sendo necessrio o uso de ocitocina. Essa
deve ser usada com critrio e constante monitorao.
Antes de realizar a cesrea, onde houver possibilida-
de, deve ser feita transfuso de concentrado de glbu-
los, reposio de plaquetas e plasma fresco congelado.
Descolamento prematuro de placenta
ConCLUso
Estudos tm demonstrado, nos ltimos anos, au-
mento da incidncia de DPP, que pode estar relacio-
nado s mudanas nos fatores de risco a que esto
expostas as gestantes na atualidade, tal como a idade
materna avanada. Alm disso, apesar do diagnstico
de DPP ser essencialmente clnico, o incremento tec-
nolgico na propedutica obsttrica tem contribudo
para o diagnstico precoce e acurado do DPP. A inves-
tigao acurada dessas modificaes pode facilitar o
acompanhamento das gestantes de maior risco, propor-
cionando maior precocidade no diagnstico, de modo
a favorecer o prognstico da gestao. Sabe-se, porm,
que mesmo com melhorias nas tcnicas diagnsticas,
as complicaes maternas e os resultados perinatais
indesejados podem no ser evitados. Esse fato poderia
ser decorrente da gravidade e imprevisibilidade do fe-
nmeno, alertando para o fato de que a preveno e o
controle adequado dos fatores de risco ainda represen-
tam a melhor abordagem para o problema.
REFERnCiAs
1. Berghella V. Maternal-Fetal evidence based guideline. Informa
Healhcare; 2007.
2. Ananth CV, Sumulian JC, Vintzileos AM. Incidence of placental
abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive
desorders during pregnancy: a meta-analysis of observational
studies. Obstet Gynecol 1999; 93:622-8.
3. Lydon-Rochelle M,Holt VL,Easterling TR,Martin DP.First-birth ce-
sarean and placental abruption or previa at secont birth. Obstet
Gynecol. 2001; 97:765-9.
4. Miller JM, Boudreaux MC, Regan FA. A case-control study of co-
caine use in pregnancy.Am J Obstet Gynecol. 1995; 172:180-5.
5. Karegard M, Gennser G. Incidence and recurrence rat of abrup-
tion placentae in Sweden. Obstet Gynecol. 1986; 67:523-8.
6. Lewis G, Drife J, Botting B, Greer I, Kumar C, Nellson J, et al.Why
mothers die. Report on confidential enquiries into maternal
deaths in the United Kingdom London. London:1998. p.1994-6.
7. Ajeje R. Hemorragias da segunda metade da gestao. In: SOGI-
MIG. Ginecologia & Obstetrcia: manual para concursos. 3 Ed.
Belo Horizonte: Medsi; 2003. p. 586-9.
8. 8. Rasmussen S, Irgens LM, Delaker K. Outcome of pregnancies
subsequent to placental abruption: a risk assessment.Acta Obs-
tet Gynecol Scand. 2000; 79:496-501.
9. 9. Corra MD, Melo VH, Aguiar RALP,Corra Junior MD. Noes
prticas de obstetrcia. 13 Ed. Belo Horizonte: Coopmed;
2004.915.
Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 5): S10-S13 13