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Artigo DOI: 10.7759/cureus.33006

Nascimento prematuro: uma visão geral

Vivekananda Khandre 1 , Jyotsana Potdar 1 , Akshunna Keerthi 2

Recebido em 08/10/2022 1. Obstetrícia e Ginecologia, Jawaharlal Nehru Medical College, Datta Meghe Institute of Medical Sciences, Wardha, IND 2. Medicina e Cirurgia,
A revisão começou em 10/10/2022 Jawaharlal Nehru Medical College, Datta Meghe Institute of Medical Sciences, Wardha,
Revisão encerrada em 13/11/2022 EM
Publicado em 27/12/2022

© Copyright 2022 Autor correspondente: Vivekanand Khandre, vivekkhandre18@gmail.com

Khandre et al. Este é um artigo de acesso aberto
distribuído sob os termos da

Licença de atribuição Creative Commons CC-

BY 4.0., que permite uso, distribuição e reprodução

irrestritos em qualquer meio, desde que o

Abstrato
autor e a fonte originais sejam creditados.
A ordem de nascimento tem um impacto significativo nos resultados perinatais e de longo prazo. As taxas de natalidade
prematura, que variam entre 5% e 18%, são ainda lamentavelmente elevadas nos países industrializados e em
desenvolvimento, tornando-os o principal contribuinte para a mortalidade e morbilidade infantil. Infecção, patologia
cervical, hiperdistensão uterina, deficiência de progesterona, estresse na mãe e no feto, reação ao aloenxerto, fenômenos
alérgicos e provavelmente fatores mais desconhecidos são apenas algumas das causas da síndrome do nascimento
prematuro. Essas diversas causas podem estimular inadequadamente o caminho habitual entre a decídua e as membranas
fetais, resultando em amadurecimento cervical, ruptura da membrana e contratilidade uterina. Alguns dos mecanismos que
sustentam essas ações incluem receptores, quimiocinas e citocinas inflamatórias. Para identificação precoce,
tratamento e prevenção de consequências negativas, é essencial compreender os mecanismos celulares e metabólicos
que causam o trabalho de parto prematuro. Clínicos e investigadores são cruciais para melhorar o nosso
conhecimento da bioquímica do parto prematuro, identificando fatores de risco e criando tratamentos para esta condição
desafiadora. A restrição do crescimento intrauterino e a pré-eclâmpsia ou eclâmpsia são causas frequentes de suspeita de
nascimentos prematuros. Os “nascimentos prematuros espontâneos” ocorrem após o trabalho de parto prematuro que se
desenvolve sem aviso prévio com uma ruptura precoce da membrana. Pensa-se que a condição que pode causar estes
nascimentos pode ter várias causas, tais como distensão uterina, doença vascular, infecção ou inflamação. Os
nascimentos prematuros não planejados têm vários motivos, incluindo raça negra, doença periodontal, baixo índice de
massa corporal (IMC) da mãe e nascimentos prematuros anteriores. Um comprimento cervical curto e uma alta
concentração de fibronectina fetal cervicovaginal são os dois melhores sinais de parto prematuro.

Categorias: Medicina Interna, Obstetrícia/Ginecologia, Pediatria

Palavras-chave: ultrassonografia transvaginal, comprimento cervical curto, progesterona, prematuridade, parto prematuro

Introdução e Contextualização
Os nascimentos prematuros ocorrem antes da 37ª semana de gravidez, embora existam variações locais no limite
de idade gestacional baixa que os distingue do aborto espontâneo [1]. Os partos prematuros causam mais de metade da
morbilidade a longo prazo e 75% da mortalidade perinatal. Os recém-nascidos prematuros são mais propensos a sofrer de
problemas respiratórios, gastrointestinais e cognitivos, embora muitas vezes sobrevivam. O aumento dos nascimentos
prematuros indicados é o principal responsável pela taxa de natalidade prematura de um único filho [2]. O aumento dos
nascimentos prematuros é causado principalmente por múltiplas gestações prematuras provocadas por tecnologias de
reprodução assistida. O nascimento prematuro é mais provável de ocorrer em gestações únicas após fertilização in
vitro [3]. A ruptura prematura das membranas, ou PPROM, é uma ruptura espontânea que ocorre menos de 37 semanas
de gravidez e pelo menos uma hora antes do início do trabalho de parto. Embora a origem geralmente não
seja clara, a infecção intrauterina assintomática é normalmente precedida por ruptura da membrana [4]. Embora as infecções
e o tabagismo tenham um impacto significativo, os factores de risco para PPROM são essencialmente os mesmos
que os do trabalho de parto espontâneo prematuro com membranas intactas. Dentro de alguns dias, a maioria
dos pacientes com PPROM entra espontaneamente em trabalho de parto. No entanto, muitas pacientes devem esperar
semanas ou até meses antes de dar à luz [5]. Como as membranas normalmente servem como uma barreira à infecção
ascendente, a infecção intrauterina e o trabalho de parto prematuro são complicações frequentes da PPROM [6]. Contrações
regulares e alterações cervicais ocorrem em uma idade gestacional inferior a 37 semanas, denominada trabalho de parto
prematuro [7]. A causa do parto prematuro é desconhecida; pode ser causada por trauma patogênico ou pelo início
idiopático do processo normal de trabalho de parto. A ideia de que o feto desempenha um papel na determinação do
início do trabalho de parto foi apoiada por pesquisas em ovelhas [8]. O parto em ovelhas não pode começar até que o cortisol
fetal esteja presente porque é possível remover a hipófise fetal, as glândulas supra-renais ou ambas [9]. O cortisol fetal é necessário para o início do tra

A retirada da progesterona, o início da ocitocina e a ativação decidual são três teorias para o início do trabalho de parto a
termo [10]. A progesterona foi eliminada devido a pesquisas em ovelhas [11]. O eixo fetal-adrenal responde positivamente ao
hormônio adrenocorticotrófico à medida que o parto se aproxima, aumentando a produção de cortisol [12].
A atividade da 17-hidroxilase placentária é estimulada pelo cortisol fetal, que reduz a liberação de progesterona e aumenta a
produção de estrogênio. A síntese de prostaglandinas aumenta quando a proporção estrogênio/progesterona
é alterada, o que inicia uma cadeia de eventos que leva ao trabalho de parto [13]. À medida que o trabalho de parto avança, os
níveis séricos de progesterona em humanos não caem. No entanto, como os antagonistas da progesterona, como o RU486, iniciam
o trabalho de parto prematuro e os medicamentos progestacionais o interrompem, a redução dos níveis locais de progesterona
ou do número de receptores é um mecanismo provável para o início do trabalho de parto [ 14]. Porque a ocitocina aumenta o útero

Como citar este artigo

Khandre V, Potdar J, Keerti A (27 de dezembro de 2022) Nascimento prematuro: uma visão geral. Cureus 14(12): e33006. DOI 10.7759/cureus.33006
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frequência e força da contração, acredita-se que tenha um papel no início do trabalho de parto. Como os níveis de
oxitocina no sangue não aumentam antes do parto e a depuração da ocitocina não varia, é improvável que a ocitocina inicie o
trabalho de parto [15].

Análise
Metodologia
As bases de dados PubMed, Medline, Scopus, Embase e Web of Science foram utilizadas na busca bibliográfica.
Ultrassonografia transvaginal, comprimento cervical curto (CL), progesterona, nascimento prematuro e outras frases de pesquisa
foram empregadas. Eles foram incluídos se os estudos correspondessem aos nossos critérios de inclusão pré-
determinados, como nascimento prematuro. Nossa revisão não incluiu resumos, artigos de conferências, revisões
sistemáticas ou meta-análises. Não houve restrições quanto à data de publicação dos artigos, sendo considerados apenas
aqueles escritos em inglês.

Causas
Infecção ou inflamação, isquemia ou sangramento na região útero-placentária, distensão uterina, estresse e outros processos
gerados imunologicamente são algumas causas de trabalho de parto prematuro [16]. Como geralmente é impossível
identificar um mecanismo preciso, as explicações para o trabalho de parto prematuro procuraram, em vez disso, fatores
ligados ao parto prematuro, mas não necessariamente na via de causalidade [17]. Acredita-se que o trabalho de parto
prematuro, ou PPROM, se desenvolva devido a uma interação entre fatores de risco crescentes [18]. Uma maior activação
da infecção ou da via inflamatória pode ajudar a explicar alguns dos aumentos nos partos prematuros ligados a diferentes
factores de risco, uma vez que múltiplos factores de risco aumentam a inflamação sistémica [19]. A Tabela 1 abaixo mostra
categorias de nascimento prematuro [20].

Categoria Gestacional (semanas)

Extremamente prematuro <28

Muito prematuro 28-32

Prematuro moderado 32-37

Prematuro moderado precoce 32-34

Pretermo tardio moderado 34-37

TABELA 1: Categorias de nascimento prematuro [20]

As deficiências congênitas são frequentemente causadas pela exposição a certos medicamentos, às vezes conhecidos
como drogas teratogênicas, e são uma das principais causas de morte de recém-nascidos. As deficiências congênitas - também
conhecidas como condições teratogênicas - têm alta probabilidade de se desenvolver devido à exposição a certos produtos
químicos, que é um dos principais fatores da mortalidade infantil [21]. O nascimento prematuro é mais provável em mulheres
grávidas com histórico de abuso ou dependência de drogas. Este risco aplica-se a todas as categorias de drogas
analisadas, incluindo opiáceos, cocaína, cannabis, anfetaminas e outros tipos de substâncias ou polissubstâncias, com os
consumidores de cocaína a apresentarem o risco mais elevado – quase um em cada quatro teve partos prematuros. Todas as
classes, exceto cannabis, tiveram maior chance de parto prematuro relacionado à dependência ou dependência de drogas
[22]. De todos os subtipos de parto prematuro, o uso de cocaína e polissubstâncias em mulheres foi associado ao risco mais
significativo. A hipertensão crónica e a diabetes estão a tornar-se mais comuns, incluindo um aumento na prevalência da
hipertensão complicada pela diabetes. Também está bem estabelecido como cada uma dessas doenças afeta os resultados
adversos pré-natais.

Faz sentido definir fatores de risco para prever o parto prematuro por vários motivos. Encontrar mulheres em risco é o
estágio inicial, após o qual a terapia específica para o risco pode ser iniciada. Em segundo lugar, os factores de risco poderiam
ajudar a identificar uma população para estudo sobre tratamentos específicos. Finalmente, a determinação dos fatores de risco
pode oferecer informações vitais sobre os mecanismos do nascimento prematuro. O nascimento prematuro tem sido associado
a uma ampla gama de características maternas ou fetais, incluindo dados demográficos da mãe, estado nutricional, histórico
de gravidez, características atuais da gravidez, traços psicológicos, comportamentos negativos, infecção, contrações uterinas,
CL e marcadores bioquímicos e genéticos . ].

O nascimento prematuro tem maior probabilidade de ocorrer em gestações próximas a um parto anterior. Após ajuste para
fatores de confusão, um intervalo entre gestações inferior a seis meses é mais significativo do que um risco de parto prematuro
que é duas vezes maior [24]. Uma pequena abertura também é consideravelmente mais comum em mulheres com primeiros
partos prematuros do que naquelas com primeiros partos a termo, aumentando o risco. Embora o mecanismo exato seja
desconhecido, o útero precisa de tempo para voltar ao normal, especialmente para parar de estar inflamado pela gravidez anterior
[25]. O esgotamento materno também pode estar em ação porque a gravidez esgota o

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vitaminas, minerais e aminoácidos essenciais da mãe [26]. A probabilidade de reabastecer esses nutrientes é menor após
uma breve pausa.

Marcadores biológicos e genéticos

Para avaliar quão bem os biomarcadores predizem o nascimento prematuro, foram utilizados saliva e outros fluidos
biológicos (como líquido amniótico, urina, muco cervical, secreções vaginais, soro ou plasma, ou ambos). Numerosos
analitos, particularmente aqueles ligados à inflamação, foram medidos, incluindo citocinas, quimiocinas, estrogênio
e outros, e muitos deles foram associados ao nascimento prematuro [27]. Os estudos de biomarcadores avançaram o
nosso conhecimento dos mecanismos subjacentes que causam o nascimento prematuro espontâneo, embora poucos
biomarcadores tenham mostrado evidências de benefício terapêutico. Determinar o período de coleta e transporte do
analito é tão importante quanto conhecer suas especificidades e sua origem.
Por exemplo, cerca de 24 horas antes do início do trabalho de parto, o conteúdo sérico de metaloproteinase de
matriz-9 aumenta consideravelmente. Apesar de ter utilidade limitada na prevenção, essa previsão tardia pode
ajudar a compreender a fisiopatologia do trabalho de parto prematuro. Embora a concentração de estriol salivar não
seja muito prática para prever partos prematuros precoces, ela prevê bastante bem o nascimento prematuro tardio. A
morbidade mínima associada a prematuros tardios indica que esses partos são de importância limitada [28].

Marcadores bioquímicos encontrados em fluidos corporais, como líquido amniótico, urina, muco cervical, secreções vaginais,
soro ou plasma e saliva, têm sido usados para detectar trabalho de parto prematuro. Uma glicoproteína de fibronectina fetal
pode ser descoberta no líquido extracelular da decídua basal próximo ao espaço interviloso [29]. Entre 18 e 34 semanas
de gestação, está frequentemente presente na vagina em pequenas quantidades e a sua presença tem servido como um
indicador útil de um distúrbio patológico da interface materno-fetal. Os valores positivos variam de 50 ng/mL e acima. A
proteína C reativa (PCR), um marcador de inflamação sistêmica materna, tem sido investigada como predição de parto
prematuro. Devido à resposta inflamatória dos germes que viajam da vagina para o útero durante a gravidez, a produção
de interleucina-6 aumenta [30]. O trabalho de parto prematuro começa quando a decídua, o córion e o líquido amniótico
produzem prostaglandinas e metaloproteinases de matriz (MMPs).
Os níveis cervicais de IL-6 foram mais significativos em mulheres que tiveram parto com menos de 32 semanas de gestação
do que naquelas que não tiveram. A elevação da alfafetoproteína (AFP) às 24 semanas está associada a um maior risco
de início prematuro do trabalho de parto. O estriol é o principal tipo de estrogênio que circula no corpo durante a
gravidez, e as medições dessa molécula em amostras de saliva da mãe parecem corresponder aos seus níveis séricos [31].
Clinicamente, o aumento precoce do estriol ou níveis elevados (2,3 ng/mL) podem ajudar a identificar mulheres mais propensas
ao trabalho de parto prematuro. O parto prematuro é mais provável quando há beta-gonadotrofina coriônica humana (beta-
hCG) elevada no líquido cervicovaginal, geralmente aparecendo no início do segundo trimestre.

Diagnóstico
Numerosos estudos analisaram a alfa microglobulina-1 placentária (PAMG-1) para determinar se ela pode prever o futuro
nascimento prematuro espontâneo em mulheres que apresentaram sinais, sintomas ou queixas de parto precoce [32]. O
teste PAMG-1, também conhecido como teste PartoSure, é o preditor mais importante de parto espontâneo iminente dentro
de sete dias após uma paciente apresentar sinais, sintomas ou queixas de trabalho de parto prematuro, de acordo
com um estudo. Está em contraste com os testes de fibronectina fetal e avaliações ultrassonográficas transvaginais de CL
[33]. Os valores preditivos positivos relativos (VPPs) dos ensaios para PAMG-1, fibronectina fetal (fFN) e CL foram de
76%, 29% e 30% (P <0,01) [34-37] . O fFN emergiu como um biomarcador crítico; sua presença nas secreções cervicais ou
vaginais sinaliza uma ruptura da barreira córion-decídua [38]. Um teste negativo tem uma alta probabilidade de ser
preciso, mas um teste positivo aumenta a chance de um nascimento prematuro [39]. Apenas 1% das mães com suspeita de
trabalho de parto prematuro e o teste deu negativo deram à luz seus bebês na semana seguinte, descobriu-se [40].
Mulheres cujos colos do útero potencialmente resultam em parto prematuro tiveram seus colos do útero avaliados por
ultrassonografia obstétrica. O indicador mais típico de incompetência cervical é um CL inferior a 25 mm nas 24 semanas
de gestação ou antes, tornando indesejável o parto prematuro de um bebê com colo uterino pequeno [41] .

Prevenção e tratamento
A experiência com a reprodução assistida mostra que quando o número de embriões transplantados é reduzido, técnicas
profissionais específicas podem reduzir rapidamente o risco de parto prematuro. A ingestão de ácido fólico antes da
gravidez é indicada para evitar deficiências congênitas. Além disso, pesquisas sugerem que suplementos de ácido
fólico tomados antes da concepção (ou seja, antes de engravidar) podem diminuir a probabilidade de partos prematuros.
Para gestantes e seus filhos, parar de fumar é benéfico [42]. Controlar os fatores de risco de nascimento prematuro,
obter cuidados médicos adequados, gerenciar os fatores de risco de nascimento prematuro e comer de forma saudável
são exemplos de práticas de autocuidado que reduzem o risco de parto prematuro (como trabalhar muitas horas em pé,
estar exposto ao monóxido de carbono , sofrer violência doméstica e outros fatores). A chance de parto prematuro
não parece diminuir com a redução da atividade física durante a gravidez. Hábitos alimentares saudáveis, como ajustes
na dieta e ingestão de vitaminas prescritas, podem ser vantajosos em qualquer fase da gravidez. Apenas um pequeno
número de resultados adversos, como parto prematuro, pré-eclâmpsia e morte materna, pode ser evitado pela
suplementação em mulheres com cálcio dietético insuficiente [43].

A pielonefrite e a chance de ter um bebê muito cedo diminuem com a verificação de bacteriúria assintomática e o
tratamento adequado. De acordo com dados preliminares, determinação do comprimento do colo do útero

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em pacientes com trabalho de parto prematuro pode ajudar nas modificações do tratamento e levar a uma extensão da gravidez de
aproximadamente quatro dias [44]. Exames regulares de ultrassom do colo do útero podem detectar mulheres grávidas em risco de parto
prematuro. Não é aconselhável testar a fibronectina nas secreções vaginais em mulheres com baixo risco de parto prematuro.
É possível saber se uma mulher tem maior probabilidade de dar à luz precocemente observando seu histórico obstétrico anterior ou verificando
se ela possui algum fator de risco conhecido. Para certas pessoas, a intervenção pré-concepcional oferece várias vantagens. Otimizar a
terapia medicamentosa antes da concepção pode ser vantajoso para pacientes com certas condições médicas, incluindo diabetes, hipertensão,
asma e outras [45].

A cirurgia pode ser necessária para tratar algumas anomalias uterinas em pacientes (ou seja, excisão de um septo uterino).
O nascimento prematuro é muito mais provável de ocorrer em gestações múltiplas, normalmente resultante de tecnologias de
reprodução assistida [46]. Para diminuir o número de fetos para dois ou três, é realizada redução seletiva. Os progestágenos têm qualidades
anti-inflamatórias, relaxam o músculo uterino e são frequentemente fornecidos como progesterona vaginal ou caproato de hidroxiprogesterona.
Acredita-se que esses efeitos causem alterações fisiológicas e anatômicas que são vantajosas na redução do nascimento prematuro.
Embora a vaginose bacteriana na gravidez possa ser tratada com antibióticos, isto não parece alterar o risco de parto prematuro. Os
antibióticos podem não ser capazes de aliviar a necessidade de parto prematuro na corioamnionite crônica, uma vez que são insuficientes
para tratar a doença [47]. O colo do útero da mulher encurta à medida que ela se aproxima do parto. A ultrassonografia pode
identificar o encurtamento cervical prematuro, que está associado ao parto prematuro. Durante a cirurgia de cerclagem cervical, uma sutura é
enrolada ao redor do colo do útero para impedir que ele encurte e se expanda.

As intervenções terciárias concentram-se em mulheres que estão prestes a entrar em trabalho de parto prematuro, romper as membranas ou
sangrar precocemente. A combinação da ultrassonografia com o teste de fibronectina aumenta a precisão diagnóstica e diminui os
resultados falso-positivos. Embora as intervenções precoces no trabalho de parto possam não ser capazes de dar ao feto tempo suficiente para
continuar a crescer e a amadurecer em casos de dilatação e apagamento cervical progressivo, podem ser capazes de adiar o parto o tempo
suficiente para que a mãe seja transferida para uma instalação preparada com as ferramentas necessárias e é treinado para lidar com partos
prematuros [48]. Para manter as pacientes hidratadas, os hospitais usam infusões intravenosas (pois a desidratação pode causar contrações
uterinas prematuras). Se um recém-nascido tiver parada cardíaca durante o nascimento e pesar menos de 400 g, nascer antes das 23 semanas,
ou ambos, as tentativas de reanimação não são recomendadas. A probabilidade de o bebê pegar estreptococo do grupo B e a incidência de
mortes associadas à doença diminuem quando todas as mulheres grávidas em risco de ameaça de trabalho de parto prematuro recebem
medicação antibiótica regular [49] . Bebês extremamente prematuros podem ter pulmões subdesenvolvidos porque seu surfactante
ainda não foi produzido. A doença da membrana hialina, às vezes chamada de síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos,
pode resultar disso. Os glicocorticoides, esteróide pré-natal que penetra a barreira placentária e estimula a síntese de surfactante nos
pulmões do bebê, são comumente administrados a gestantes que enfrentam um possível parto prematuro antes de 34 semanas para reduzir
a probabilidade desse evento. O Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas desaconselha o uso de esteróides após 37 semanas [50].
Os glicocorticóides típicos utilizados nesta situação são a betametasona ou a dexametasona, frequentemente administradas após a gravidez
atingir a viabilidade às 23 semanas.

Conclusões
Dado que o parto prematuro é uma das principais causas de morte e de problemas de desenvolvimento neurológico em crianças com menos de
cinco anos em todo o mundo, continua a ser uma preocupação crítica de saúde pública. A causa mais comum de mortalidade de
crianças com menos de cinco anos de idade em todo o mundo é o parto prematuro, mas com a evolução da tecnologia e da
medicina, mais bebés nascidos pouco antes de já não serem viáveis estão a sobreviver. Com o aumento da sobrevida, é mais provável
o desenvolvimento de deficiências neurológicas de longo prazo. O parto prematuro, um grave problema de saúde, afeta 15 milhões de crianças
anualmente. A March of Dimes e as atividades de pesquisa e lobby de outras organizações de defesa trouxeram a prevenção do
nascimento prematuro ao conhecimento do público.
No entanto, existem provas convincentes de que as taxas de natalidade prematura estão a aumentar a nível mundial e na maioria dos países.

Informações adicionais
Divulgações
Conflitos de interesse: Em conformidade com o formulário de divulgação uniforme do ICMJE, todos os autores declaram o seguinte:
Informações sobre pagamento/serviços: Todos os autores declararam que nenhum apoio financeiro foi recebido de qualquer organização
para o trabalho submetido. Relações financeiras: Todos os autores declararam não ter relações financeiras no momento ou nos três anos
anteriores com quaisquer organizações que possam ter interesse no trabalho submetido. Outras relações: Todos os autores declararam que
não existem outras relações ou atividades que possam parecer ter influenciado o trabalho submetido.

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