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Gestação de Alto risco

Gestação de alto risco é aquela na qual a saúde da
mãe e/ou o do feto e/ou a do recém nascido tem
maiores chances de serem atingidas que as da
média da população considerada.
em idade reprodutiva, especialmente as que estão
em estado de vulnerabilidade, tenham acesso aos
serviços de saúde e oportunidades de estarem bem
informadas e na melhor condição física possível
antes de engravidar. Como por exemplo, uma
mulher diabética que precisa estar bem controlada
antes de engravidar.
Os fatores de risco podem ser identificados durante
as consultas de pré-natal e visita domiciliares,
através de dados colhidos pela anamnese, desde
que os profissionais de saúde estejam aptos e
atentos para isso.
A presença de um ou mais fatores de risco não
demonstra necessariamente a tomada de medidas
propedêuticas imediatas, mas sim a necessidade de
maior atenção a essa pacienta, como o aumento no
numero de consultas e visitas, o intervalo entre
cada consulta deve ser definido de acordo com o
fator de risco identificado e a condição da gestante
no momento.

Não existem sistemas de pontuações e tabelas

capazes de discriminar gestantes de alto risco,
existem apenas fatores de risco mais comuns na
população em geral que devem ser identificados
nas gestantes, pois podem alertar a equipe de saúde
no sentido de uma vigilância maior em relação ao
eventual surgimento de um fator complicador.
É importante lembrar que uma gravidez que está
correndo bem, pode se tornar de alto risco a
qualquer momento, durante a evolução da gestação
e também durante o trabalho de parto, por isso é
importante que haja uma classificação da gravidez
a cada consulta pré-natal e também antes e durante
o momento do parto. Quanto antes e mais precisa
for a intervenção menos danos serão causados.
Existem vários fatores geradores de risco
gestacional. Alguns desses fatores podem estar
presente antes mesmo da mulher engravidar. Sua
identificação nas mulheres em idade fértil na
comunidade permite orientações as que estão
vulneráveis e permite que estas se planejem tanto
no âmbito familiar quanto no uso de pré-
concepcional. Assim é importante que as mulheres
Os outros grupos de fatores de risco referem-se a
condições ou complicações que podem surgir no
decorrer da gestação transformando-a em uma
gestação de alto risco:
Seguimento das gestações de alto risco
O intuito da assistência pré-natal de alto risco é
interferir no curso de uma gestação que possui
maior chance de ter um resultado desfavorável, de
maneira a diminuir o risco ao qual estão expostos a
gestante e o feto, ou reduzir suas possíveis
consequências adversas. A equipe de saúde deve
estar preparada para enfrentar quaisquer fatores
que possam afetar adversamente a gravidez, sejam
eles clínicos, obstétricos, ou de cunho
socioeconômico ou emocional. Para tanto, a
gestante deverá ser sempre informada do
andamento de sua gestação e instruída quanto aos
comportamentos e atitudes que deve tomar para
melhorar sua saúde, assim como sua família,
companheiro(a) e pessoas de convivência próxima,
que devem ser preparados para prover um suporte
adequado a esta gestante. A equipe de saúde que irá
realizar o seguimento das gestações de alto risco
deve levar em consideração continuamente:
a) Avaliação clínica
Uma avaliação clínica completa e bem
realizada permite o adequado
estabelecimento das condições clínicas e a
correta valorização de agravos que possam
estar presentes desde o início do
acompanhamento, por meio de uma história
clínica detalha da e avaliação de parâmetros
clínicos e laboratoriais.
b) Avaliação obstétrica
Inicia-se com o estabelecimento da idade
gestacional de maneira mais acurada
possível e o correto acompanhamento da
evolução da gravidez, mediante análise e
adequada interpretação dos parâmetros
obstétricos (ganho ponderal, pressão
arterial e crescimento uterino). A avaliação
do crescimento e as condições de vitalidade
e maturidade do feto são fundamentais.
c) Repercussões mútuas entre as
condições clínicas da gestante e a
gravidez
É de suma importância o conhecimento das
repercussões da gravidez sobre as
condições clínicas da gestante e para isso é
fundamental um amplo conhecimento sobre
a fisiologia da gravidez. Desconhecendo as
adaptações pelas quais passa o organismo
materno e, como consequência, o seu
funcionamento, não há como avaliar as
repercussões sobre as gestantes,
principalmente na vigência de algum
agravo. Por outro lado, se não se conhecem
os mecanismos fisiopatológicos das
doenças, como integrá-los ao organismo da
grávida? Portanto, o conhecimento de
clínica médica é outro requisito básico de
quem se dispõe a atender gestantes de alto
risco, sendo também importante o suporte
de profissionais de outras especialidades.
d) Parto
A determinação da via de parto e o
momento ideal para este evento nas
gestações de alto risco talvez represente
ainda hoje o maior dilema vivido pelo
obstetra. A decisão deve ser tomada de
acordo com cada caso e é fundamental o
esclarecimento da gestante e sua família,
com informações completas e de uma
maneira que lhes seja compreensível
culturalmente, quanto às opções presentes e
os riscos a elas inerentes, sendo que deve
ser garantida a sua participação no processo
decisório. Cabe salientar, todavia, que
gravidez de risco não é sinônimo de
cesariana. Em muitas situações é possível a
indução do parto visando o seu término por
via vaginal, ou mesmo aguardar o seu início
espontâneo. A indicação da via de parto
 deve ser feita pelo prossional que for
assistir ao parto. É importante que pro-
ssionais que atendem a mulher durante a
gestação não determinem qual deverá ser a
via de parto, que depende não só da história
preexistente, como também da situação da
mulher na admissão à unidade que
conduzirá o parto.
e) Aspectos emocionais e psicossociais
É evidente que para o fornecimento do
melhor acompanhamento da gestante de
alto risco, há necessidade de equipe
multidisciplinar, constituída por
especialistas de outras áreas, tais como
Enfermagem, Psicologia, Nutrição e
Serviço Social, em trabalho articulado e
planejado.
No conteúdo emocional da mulher gravida
entram em jogos fatores psíquicos pré-
existentes e atuais, e, entre os últimos, os
componentes da gravidez e ambientais.
Este conteúdo manifesta-se principalmente
através da ansiedade, mecanismo basal que
se estende durante toda gravidez, de forma
crescente ate o termo.
A ansiedade se manifesta por diversos
motivos, como por exemplo negação,
regressão, introspecção, medo etc. Nas
gestações de alto, as dificuldades de
adaptação são maiores a começar pelo
rotulo de “alto risco”, portanto, diferente
dos “normais”.
causas obstétricas, as mais importantes são
o descolamento prematuro de placenta e a
placenta prévia, que correspondem a até
50% dos diagnósticos.
Não podem ser esquecidas a rotura uterina
e a rotura da vasa prévia, que também são
importantes causas obstétricas. Entre as
causas não obstétricas, pode ocorrer o
sangramento proveniente do colo do útero
durante a dilatação no trabalho de parto,
cervicites, pólipo endocervical, ectrópio,
câncer de colo de útero e trauma vaginal. Os
prognósticos materno e fetal vão depender
do diagnóstico correto da causa do
sangramento e conduta adequada com base
nesse diagnóstico.
Placenta prévia
Placenta prévia é definida como a placenta que se
implanta total ou parcialmente no segmento
inferior do útero. Ela pode ser classificada de três
maneiras, de acordo com sua posição em relação ao
colo do útero:
• Baixa: está localizada próxima ao colo do útero,
sem atingi-lo
• Marginal: atinge o orifício interno do colo do
útero, sem recobri-lo

Principais causas de sangramento • Completa ou centro-total: recobre totalmente o

orifício interno do colo do útero
no 2° trimestre de gravidez

As hemorragias na segunda metade da

gestação constituem-se em frequentes
diagnósticos em obstetrícia. São uma das
principais causas de internação de gestantes
no período anteparto, com importante
aumento da morbimortalidade materna e
perinatal, assim como de partos operatórios.
A morbimortalidade perinatal está
relacionada principalmente aos altos
índices de prematuridade. Várias são as
possíveis causas de sangramento. Entre as

A placenta prévia ocorre em 1 a cada 200 gestações
que chegam ao terceiro trimestre, porém é um
achado ultrassonográfico frequente em exames
realizados entre 16 e 20 semanas de gestação.
Contudo, até 90% desses achados normalizarão até
o termo, devido à teoria da “migração” placentária.
Isso ocorre devido à combinação entre o
crescimento placentário em direção ao fundo
uterino, que é mais bem vascularizado, com a
degeneração das vilosidades periféricas que
receberão menor suprimento sanguíneo, conferindo
uma implantação placentária adequada.
O principal fator de risco para placenta prévia é a
cicatriz uterina anterior, e entre elas a principal é a
cesariana anterior. Entre outras causas estão as
intervenções uterinas prévias como a miomectomia
e curetagem. Multiparidade, idade materna
avançada, tabagismo e gemelaridade também são
fatores associados.
• a placenta previa parece se originar de uma
anormalidade da implantação. Com o
avanço da paridade, por exemplo, o
endométrio pode estar danificado
(deciduação deficiente) e o embrião, como
consequência, buscara outros locais para a
sua nutrição, implantando-se no segmento
inferior do útero.
A morbidade materna da placenta prévia é
decorrente, principalmente, da hemorragia que ela
provoca. A morbidade aumentada também está
relacionada às complicações operatórias do parto,
complicações anestésicas, necessidade de
transfusão e infecções. Na suspeita de acretismo
placentário, na preparação para o parto deve-se
sempre fazer um ecodoppler obstétrico. Considerar
a possibilidade de invasão de estruturas adjacentes
(bexiga e intestino) em caso de placenta percreta,
com grande perda sanguínea, que é indicação de
histerectomia. Quando esta situação for
diagnosticada ou suspeita antes do parto, a mulher
deve necessariamente ser encaminhada para um
centro com bons recursos de hemoterapia e
capacitado para realizar os procedimentos
cirúrgicos que pode demandar.
Diagnóstico Clínico
O sangramento na placenta prévia caracteriza-se
por ser indolor, no segundo ou terceiro trimestre.
Geralmente ocorre em pequena quantidade e é
autolimitado, não levando a uma espoliação
materna significativa.
Nas placentas prévias marginais, muitas vezes o
sangramento não se apresenta até o momento do
parto. Algumas gestantes, principalmente, as com
placenta prévia centro-totais, podem apresentar um
sangramento entre a 26ª e 28ª semana de gestação,
chamado de sangramento sentinela.
Nestas, o sangramento é intermitente e abundante,
de coloração vermelho vivo, com necessidade de
internações e transfusões frequentes.
Na presença de acretismo, é comum não haver
sangramento até o parto. Pode haver contrações
uterinas, mas não há aumento do tônus entre as
contrações.
O melhor, mais seguro e mais simples método para
realização do diagnóstico de placenta previa é a
ultrassonografia abdominal. Ela irá nos mostrar
exatamente a localização placentária e a sua
posição em relação ao orifício interno do colo do
útero.
- esse exame deve ser realizado com a bexiga semi-
cheia para a localização do bordo placentário , se a
bexiga estiver muito cheia por ser confundida com
placenta baixa.
 Conduta
No pré-natal: recomenda-se que a gestante com
placenta prévia seja encaminhada a um centro de
referência. A conduta nos casos de placenta prévia
vai depender de alguns aspectos:
• Quantidade do sangramento e condição
hemodinâmica materna.
• Idade gestacional.
Em gestantes sem sangramento ativo e feto
prematuro, deve ser adotada conduta expectante.
Deve ser feito um acompanhamento pré-natal
cuidadoso em centro especializado para atender
essa gestante em caso de sangramento excessivo.
Não há evidências que sugiram que essa gestante
deva permanecer hospitalizada até o parto, salvo
em condições específicas, como difícil acesso ao
hospital. Essa gestante deve ser orientada a não ter
relações sexuais.
O uso de corticoterapia deve ser considerado para
aceleração da maturidade pulmonar.
O uso de suplementação de ferro no pré-natal é
indicado para evitar anemia, com constante
monitoração dos níveis de hematócrito e
hemoglobina.
Em gestantes Rh-negativo, deve ser feita a
prescrição de imunoglobulina anti-D quando ela
apresentar sangramento.
No sangramento ativo, a gestante deve ser avaliada
principalmente em relação à sua condição
hemodinâmica. O sangramento geralmente não é
excessivo e não compromete a vitalidade fetal.
sin
Descolamento prematuro de placenta
O descolamento prematuro de placenta (DPP) é
definido como a separação da placenta da parede
uterina antes do parto. Essa separação pode ser
parcial ou total e é classificada em três graus,
levando em conta os achados clínicos e
laboratoriais, de acordo com classificação de Sher:
Grau 1: Sangramento genital discreto sem
hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal
preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e
coagulopatia. Geralmente diagnosticado no pós-
parto com a identificação do coágulo
retroplacentário.
Grau 2: Sangramento genital moderado e
contrações tetânicas. Presença de taquicardia
materna e alterações posturais da pressão arterial.
Alterações iniciais da coagulação com queda dos
níveis de fibrinogênio. Batimentos cardíacos fetais
presentes, porém com sinais de comprometimento
de vitalidade.
Grau 3: Sangramento genital importante com
hipertonia uterina. Hipotensão arterial materna e
óbito fetal.
Grau 3A : Sem coagulopatia instalada.
Grau 3B: Com coagulopatia instalada.
Fisiopatologia
A causa imediata de DPP é a ruptura dos vasos
maternos da decídua basal. O sangue acumulado
atinge a zona de clivagem decíduo-placentária e
inicia a separação. O sangramento pode ser
pequeno e autolimitado ou pode levar a separação
completa ou quase completa da placenta. A porção
descolada da placenta é incapaz de trocar gases e
nutrientes com o feto; quando a unidade
fetoplacentária é incapaz de compensar essa perda
de função, o feto é comprometido.
A etiologia do sangramento da decídua basal ainda
não é bem conhecida.
A maioria dos descolamentos parece estar
relacionado a um processo patológico placentário
crônico.
Nesses casos, anormalidades no desenvolvimento
precoce das artérias espiraladas levariam a necrose
decidual, inflamação placentária e, possivelmente
infarto e logo apos disrupção vascular e
sangramento.

Síndrome de Sheehan
A síndrome de Sheehan ou necrose hipofisária pós-
parto é outra complicação importante da DPP,
principalmente em casos com grande sangramento,
choque e coagulação intravascular disseminada.
Menos frequentemente, em especial nos casos de
DPP com hemorragia oculta e morte fetal, o
primeiro sinal é a coagulopatia. Nesse cenário é
comum o choque hipovolêmico materno.
A hipovolemia e a coagulação intravascular
disseminada, que é quando bloco anormais de Quadro clínico
sangue grosso (coágulos) são formados dentro dos
vasos sanguíneos, causam necrose tubular ou a O quadro clínico característico do DPP é a dor
cortical, o que desencadeia uma oliguria e abdominal, associada ou não a sangramento
insuficiência renal aguda. vaginal. A dor varia de leve desconforto até dor
intensa, associada a aumento do tônus uterino,
A necrose tubular é reversível, contudo a necrose que pode se manifestar em graus variados, desde
cortical e hipofisária é irreversível. uma taquihiperssistolia até hipertonia. Em casos de
Além dos fatores de risco para a necrose placenta de inserção posterior, a dor é lombar. Na
hipofisária, a adeno hipófise sofre hipertrofia gestante em trabalho de parto, há persistência da
durante a gestação, devido ao aumento de células dor entre as contrações.
lactoforas, produtoras de prolactina, pelo estimulo - Principal característica: hipertonia uterina
do estrogênio, que demanda maior afluxo
sanguíneo.
No pós-parto, a mulher apresenta agalactia,
amenorreia e, com o tempo, insuficiência da
suprerrenal e hipotireoidismo.
Diagnostico
O diagnóstico de DPP é clínico. A ultrassonografia, ao
contrário da placenta prévia, tem um papel muito
limitado nessa condição. No DPP agudo, muitas vezes
o coágulo retroplacentário pode não ser visível. A
ultrassonografia pode ser realizada em casos onde há
estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade fetal após dor forte. Na palpação abdominal, as partes
preservada, e quando há dúvida sobre a localização fetais são facilmente palpadas no abdome materno
placentária, e apresentação fetal, assim como para e, ao toque vaginal, há a subida da apresentação.
estimativa de peso do feto. Os achados ultrassonográfi-
cos, se presentes, são: presença de coágulo
retroplacentário, espessamento anormal da placenta e
bordo placentário sem continuidade (borda “rasgada”).

Ruptura uterina
É uma complicação muito grave em obstetrícia
sendo uma importante causa de morbimortalidade
materna. A rotura uterina é classicada em:
– Completa: há a total rotura da parede uterina. É
uma urgência obstétrica, levando a risco de vida
tanto da mãe quanto do feto.
– Incompleta: o peritôneo parietal permanece
intacto.
Geralmente não é complicada, podendo
permanecer assintomática após um parto vaginal. O
maior fator de risco para rotura é a presença de
cicatriz uterina e o antecedente de cesariana é o
principal delas. Outras causas possíveis são Diabetes gestacional
antecedentes de: curetagem uterina com O diabetes gestacional é definido como a
perfuração, miomectomia, acretismo placentário, “intolerância aos carboidratos, de graus variados de
trauma abdominal, anomalias uterinas, intensidade, diagnosticada pela primeira vez
hiperdistensão uterina, uso inapropriado de durante a gestação, podendo ou não persistir após o
ocitocina. parto”.
Sinais e sintomas O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese
Inicio da gestação: dor intensa e sangramento para a identificação dos fatores de risco:
interno • Idade igual ou superior a 35 anos;
Durante a gestação: pouco sintomática; dor • Índice de massa corporal (IMC) >25kg/m2
abdominal (sobrepeso e obesidade);
No intraparto, quando a rotura é mais frequente, o • Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
achado mais característico é a perda súbita dos
batimentos cardíacos fetais. A gestante pode ou não • Antecedente familiar de diabetes mellitus
apresentar sangramento vaginal, sinais e sintomas (parentes de primeiro grau);
de choque hipovolêmico, com taquicardia
importante e hipotensão, e parada das contrações
 • Macrossomia ou polimidrâmnio em gestação
anterior;
• Óbito fetal sem causa aparente em gestação
anterior;
• Malformação fetal em gestação anterior;
• Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides,
diuréticos tiazídicos);
para o feto, deixando a gestante com os produtos do
metabolismo de lipídeos.
Com isso há um aumento na produção de insulina
nas gestantes saudáveis. As gestantes não
saudáveis, já apresentam a produção de insulina no
limite, portanto, não conseguem produzir mais
insulina, o que leva um estado hiperglicêmico,
podendo desenvolver diabetes durante a gestação.

• Síndrome dos ovários policísticos;

• Hipertensão arterial crônica.
Na gravidez atual, em qualquer momento:
• Ganho excessivo de peso;
• Suspeita clínica ou ultrassonográca de
crescimento fetal excessivo ou polihidrâmnio.
- Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): mulher
com hiperglicemia detectada pela primeira vez
durante a gravidez, com níveis glicêmicos
sanguíneos que não atingem os critérios
diagnósticos para DM.
Diagnóstico
- Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação
(Overt Diabetes): mulher sem diagnostico prévio O diagnóstico da DMG é feito em duas etapas
de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e distintas:
com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os
critérios da OMS para a DM na ausência de - Rastreamento da população de risco;
gestação. - Confirmação diagnóstica
Fisiopatologia
O metabolismo energético na gestação é dividido
em duas etapas:
Anabolismo: glicemia tende a diminuir,
especialmente quando ocorre o jejum prolongado.
Catabolismo: fase com crescente consumo de
nutrientes maternos pelo feto. Nesta fase torna-se
evidente o aumento da resistência insulínica
periférica.
- quando a função pancreática não é o suficiente
para vencer a resistência insulínica, ocorre a
diabetes gestacional.
A partir do 2° semestre ocorre o desenvolvimento
da resistência periférica a insulina, comandada
pelos hormônios contrainsulínicos (lactogênio
placentário, estrogênio, cortisol, progesterona, Na primeira consulta pré-natal de gestantes sem
prolactina) que reduzem a atuação da insulina em conhecimento prévio de DM a solicitação adicional
seus respectivos receptores como forma de da hemoglobina glicada (HbA1c) PODE SER
direcionar os produtos do metabolismo da glicose CONSIDERADA com o objetivo de diagnosticar
DM (overt diabetes) ou detectar risco de
desenvolver DMG.
DMG – TOTG
Para todas as gestantes sem diagnóstico prévio de
DM, independentemente da presença de fatores de
risco, É RECOMENDADO que a investigação
diagnóstica do DMG seja feita entre a 24ª e 28ª
semana de gestação, através da realização de um
teste de tolerância oral à glicose, com medida da
glicose plasmática em jejum, 1 e 2 horas após a
ingestão de 75 g de glicose anidra.
Para aumentar a reprodutibilidade do método, o
TOTG deve ser precedido por dieta sem restrição
de carboidratos ou com, no mínimo, ingestão diária
de 150 g de carboidratos durante os 3 dias
anteriores ao teste e com jejum de 8 horas.
Se o início do pré-natal for tardio (após 20 semanas
de idade gestacional) deve-se realizar o TOTG com
a maior brevidade possível. Estima-se que assim
sejam detectados 100% dos casos
• No rastreamento do DMG, após a 24a semana,
quando o valor da glicemia de 2h no teste de
tolerância oral à glicose com 75g estiver ≥ 200
mg/dL DEVE SER CONSIDERADO a presença de
DM diagnosticado na gestação (overt diabetes) e
não de DMG.
TRATAMENTO
- Terapia nutricional: orientações nutricionais
devem ser dadas a gestante logo apos o diagnostico,
como forma de atingir metas glicêmicas, ganho de
peso adequado e para prevenir desfechos
desfavoráveis.
- Exercício físico: avaliar se possível
- Monitorização da glicemia: em pacientes que não
fazem uso de medicamentos deve ser realizada 4
vezes por dia ( jejum, pós-café, pós almoço, pós
jantar) e para os que fazem uso de insulina deve ser
6x/dia ( jejum, pós-café e antes e pós almoço e
jantar).
Para paciente com DMG é possível tentar controle
glicêmico através de mudanças de hábitos, caso os
primeiros 15 dias não sejam suficientes para
realizar este controle, indica-se a insulinoterapia.
Insulinoterapia: 1° escolha para tratamento de
DMG. As insulinas mais utilizadas são NPH, de
ação intermediaria, utilizada para controle de
glicemia de jejum e pré prandiais; e a Regular, de
ação rápida, indicada para o controle das glicemias
pós-prandiais.
A sociedade Brasileira de Diabetes recomenda dose
inicial de 0,3 e 0,5 UI/kg/dia via subcutânea,
devendo ser realizados ajustes a cada 15 dias ate a
30° semana baseado nos resultados da
monitorização glicêmica. Dependendo da dose
diária calculada, a mesma pode ser dividida em
múltiplas aplicações diárias, com maior
concentração pela manhã, antes do café da manhã.
LIQUÍDO AMNIÓTICO
O líquido amniótico desempenha papel
fundamental no crescimento e no desenvolvimento
do feto. Ele funciona como uma barreira contra
infecções, além de sua função termorreguladora. A
quantidade total de líquido amniótico durante a
gravidez é resultado de um balanço entre a sua
produção e a eliminação. A manutenção do volume
de líquido amniótico é um processo dinâmico,
dependente de diferentes fatores e em diferentes
estágios da gravidez. O principal mecanismo
responsável pela produção é o trato urinário,
seguido pela secreção traqueal e pelas membranas
fetais. Os elementos que participam da eliminação
do líquido amniótico são o trato gastrointestinal,
através da deglutição fetal, o trato respiratório,
através dos movimentos respiratórios fetais, e o
elemento mais importante, a reabsorção
intramembranosa.
O volume de liquido amniótico aumenta cerca de
30ml com 10 semanas, para 200ml com 16
semanas, ate alcançar 700 ml na metade do terceiro
trimestre. É composto em 98% de agua.
O volume anormalmente reduzido é chamado de
oligodrâmnio e o aumento é chamado de hidrâmnio
ou polidrâmnio.
Fisiologia
No início da gestação, a cavidade amniótica é
preenchida com um líquido muito similar em
composição ao líquido extracelular.
Durante a primeira metade da gestação, ocorre
transferência de água e de outras pequenas
moléculas pelo âmnio (fluxo transmembranoso),
pelos vasos fetais na superfície placentária (fluxo
intramembranoso) e pela pele fetal.
A produção fetal de urina inicia-se entre 8 e 11
semanas, mas a urina só passa a ser um componente
importante do líquido amniótico a partir do
segundo trimestre.
O transporte de água pela pele fetal continua até
que ocorra a queratinização, com 22 a 25 semanas.
O fato de a urina não possuir papel importante na
regulação do líquido amniótico no início da
gestação explica porque fetos com anormalidades
renais letais não manifestam oligodrâmnio grave
antes das 18 semanas.
Com a evolução da gestação, quatro vias têm
participação importante na regulação do volume do
líquido amniótico. A primeira é a urina fetal, que é
a principal fonte de líquido amniótico na segunda
metade da gravidez. Ao termo, a produção de urina
pelo feto pode exceder 1 L por dia e, assim, o
volume de líquido amniótico é recirculado
diariamente. A osmolalidade da urina fetal é
significativamente hipotônica em relação à do
plasma materno e fetal e semelhante à do líquido
amniótico.
Essa hipotonicidade da urina fetal - e
consequentemente do líquido amniótico é
responsável pela significativa transferência
intramembranosa de líquido através e para o
interior dos vasos fetais sobre a superfície
placentária e, assim, para o feto. Essa transferência
atinge 400 mL por dia e é o segundo regulador do
volume do líquido.
Em um quadro de desidratação da gestante, o
aumento na osmolalidade materna favorece a
transferência de líquido do feto para a mãe e,
posteriormente, do compartimento do líquido
amniótico para o feto.
A terceira fonte importante para a regulação do
líquido amniótico é o trato respiratório. Cerca de
350 mL de líquido pulmonar são produzidos por dia
no final da gestação, e metade desse volume é
imediatamente deglutida. Finalmente, a deglutição
fetal é o principal mecanismo de reabsorção do
líquido amniótico e corresponde à média de 500 a
1.000 mL por dia. O
impedimento à deglutição, causado por
anormalidade no sistema nervoso central ou por
obstrução do trato gastrointestinal, pode resultar
em um grau impressionante de polidrâmnio. As
outras vias - fluxo transmembranoso e fluxo pela
pele fetal - respondem por uma proporção bem
menor do transporte de líquido na segunda metade
da gestação.
Oligohidrâmnio
A redução patológica do volume de líquido
amniótico (LA) incide de 0.5 a 5% das gestações.
O oligohidrâmnio é caracterizado pela deficiência
na quantidade de líquido amniótico. O volume
normal do L.A. varia de acordo com o tempo de
gestação, reduzindo-se fisiologicamente nas
últimas semanas. A causa mais frequente de
oligohidramnia é a rotura prematura de
membranas, entretanto outras causas podem ser
responsáveis, conforme o quadro:
Diagnóstico Clínico
O diagnóstico clínico é difícil. Deverá ser
suspeitado sempre que houver:
• Medida do fundo do útero menor do que a
esperada para a idade gestacional;
• Diminuição da circunferência abdominal;
• Partes fetais facilmente palpáveis;
• À ausculta, desacelerações variáveis da
frequência cardíaca fetal, decorrentes da
compressão funicular.
Diagnóstico Ultrassonográfico
• Avaliação do volume do líquido amniótico pela
ultrassonografia (avaliação subjetiva pelo
ultrassonografista da quantidade de LA);
• Avaliação do índice do líquido amniótico (ILA). • A interrupção da gestação por operação cesariana
está condicionada à indicação materna ou ao
Utilizar a técnica dos quatro quadrantes, que
comprometimento da vitalidade fetal.
consiste em dividir a área uterina em quatro
quadrantes, que se cruzam na altura da cicatriz Polihidrâmnio
umbilical materna, e avaliar o maior bolsão de cada
quadrante no seu diâmetro antero-posterior em cm. É o aumento excessivo do volume do líquido
O somatório dos quatro valores obtidos constitui o amniótico, superior a 2.000ml, em gestações acima
ILA e a quantidade deste pode ser classicada como: de 30 semanas. Sua incidência varia segundo o
procedimento utilizado para o diagnóstico, seja
• Normal: ILA de 8–18cm; clínico ou ultrassonográfico, variando ao redor de
• Oligohidrâmnio: ILA inferior a 5cm; 0,5 a 1,5%. Em condições normais, o aumento
semanal médio de L.A é de 20ml entre a 10ª e a 14ª
• Intermediário: ILA entre 5 e 8cm; semanas e de 50ml da 15ª a 28ª semana, atingindo
o seu volume máximo entre a 34 ª e a 36ª semana,
• Polihidrâmnio: ILA>18cm.
cerca de 1.000ml, e decrescendo até o parto. Há
Conduta inúmeras condições maternas, fetais e placentárias
que estão associadas ao polihidrâmnio. Ele pode
O tratamento do oligohidrâmnio visa restaurar o
ser agudo, que é raro e acontece no meio da
volume do líquido amniótico, sendo necessário
gestação repentinamente com muita sintomatologia
buscar o diagnóstico etiológico e, quando possível,
materna e mau prognóstico, ou crônico, que é o
o tratamento da doença de base. A hidratação
mais frequente, no terceiro trimestre.
materna tem mostrado sua eficácia em aumentar o
volume do líquido amniótico residual, desde que
não haja contraindicação para uma sobrecarga
circulatória. Recomenda-se um aporte total de 3 a
4 litros de líquidos por dia, preferentemente via
oral.
A amnioinfusão consiste na infusão de líquidos,
principalmente solução salina, na cavidade
amniótica. Sua utilização ainda não é recomendada
rotineiramente, estando restrita aos Centros de
Referência, onde há possibilidade de
monitorização por ultrassonografia e Diagnóstico Clínico:
esclarecimento das condições fetais.
• Medida do fundo do útero maior do que a
Recomenda-se a prescrição de corticosteroides esperada para a idade gestacional;
para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a
idade gestacional esteja entre 24 e 34 semanas. • Aumento exagerado da circunferência abdominal;
Deve ser realizada avaliação periódica da
• Dificuldade de palpação das partes fetais.
vitalidade fetal pela dopplerfluxometria e pelo
Sensação palpatória de muito líquido;
perfil biofísico fetal.
• Dificuldade na ausculta dos batimentos cardíacos
Parto
do feto;
• Se o feto estiver hígido, aguardar a proximidade
• Possibilidade de cervicodilatação precoce.
do termo para interrupção da gestação.
Diagnóstico Ultrassonográfico
• Utilizar monitoração eletrônica do feto no
acompanhamento do trabalho de parto. O diagnóstico de certeza é dado pelo achado do
índice de líquido amniótico (ILA) superior a 18cm.
• A oligohidramnia aumenta o risco de compressão
funicular e se associa com frequência ao sofrimento
fetal.
Conduta maternos ou suspeita de malformação na
ultrassonografia obstétrica, está indicada a
É necessário buscar o diagnóstico etiológico do
realização da USGm no 1° trimestre (11- 14
polihidrâmnio para a conduta adequada do
semanas) e no 2° trimestre (20-24 semanas).
tratamento e prognóstico. O tratamento expectante
pode ser adotado para gestantes sem sintomas O que é visto?
intensos e em que, após investigação completa, não
No primeiro trimestre, as imagens são
se evidenciou malformação fetal. A atitude
obrigatoriamente bidimensionais (2D), em escala
conservadora se fará até a maturidade fetal ou
de cinza e precisão de medida de 0,1 mm. É
enquanto as condições maternas permitirem. Em
possível visualizar o coração, tórax, abdome e
gestantes com sintomatologia acentuada,
estruturas ósseas, medindo parâmetros
recomenda-se a internação com repouso no leito e
biométricos, como o comprimento crânio nádega
tentativas de reduzir a distensão uterina. Para esses
(CCN), para o cálculo da idade gestacional.
casos pode-se adotar:
Podemos rastrear cromossomopatias, observando
• Amniocentese descompressiva – indicada em
principalmente a translucência nucal (TN).
casos de dispneia materna progressiva ou de dor
abdominal. Recomenda-se a retirada lenta e A TN é um acúmulo de líquido [IM2] medido na
gradual do líquido amniótico (200 a 500ml/hora) região cervical do bebê exclusivamente nesse
sob controle ultrassonográfico, para evitar a período, quando o mesmo tem 45-84mm de CCN.
descompressão brusca. Outros parâmetros que complementam a triagem
são: osso nasal (sifilis congenita - nariz em sela),
• Corticosteroides para acelerar a maturidade
válvula tricúspide e ducto venoso. No segundo
pulmonar fetal, caso a idade gestacional se situe
trimestre, após a organogênese [IM3] completa,
entre 24 e 34 semanas.
visualizamos o formato, o posicionamento e o
• Avaliação periódica da vitalidade fetal pela funcionamento dos órgãos fetais. O doppler está
dopplerfluxometria e pelo perfil biofísico fetal. indicado para avaliação do fluxo do ducto venoso.
Entre 22 e 29 semanas, se a gestante desejar, pode
Parto
realizar ultrassonografias morfológicas com
• No trabalho de parto é recomendável o prévio imagens em 3D (evidenciando bem o rosto do
esvaziamento (amniocentese descompressiva), bebê), 4D (mostrando movimentos fetais em tempo
com o objetivo de normalizar a cinética uterina e real) e até 5D (extremamente realista, similar a uma
melhorar a oxigenação fetal. fotografia). Esses exames, no entanto, não estão
disponíveis no sistema público de saúde.
• A amniotomia, quando indicada, deverá ser
praticada com cuidado, pelo risco do prolapso de
cordão e do descolamento prematuro da placenta.
• A interrupção da gestação por operação cesariana
está condicionada à indicação materna ou ao
comprometimento da vitalidade fetal.
Exames para má formação
USG morfológica
A ultrassonografia morfológica (USGm) estuda
detalhadamente a anatomia fetal, além de fornecer,
com maior definição e número de imagens, as
informações da ultrassonografia obstétrica. É um
exame que possibilita o rastreio de anomalias fetais
e complicações gestacionais. O Ministério da
Saúde não recomenda este exame para todas as
gestantes. No entanto, quando há fatores de risco
Transluscência nucal
A translucência nucal é uma medida na nuca do
feto. Dependendo do resultado obtido, indica que o
feto pode apresentar alguma malformação, como
Síndrome de Down.
O exame de Ultrassonografia Obstétrica com
Translucência Nucal deve ser feito entre a 11ª e a
14ª semana de gestação. tamanho normal até 2mm
Em certas síndromes e malformações
cromossômicas, além de cardiopatias congênitas,
há tendência de acúmulo de líquidos na região da
nuca no feto.
MANOBRA DE LEOPOLD
O exame de Ultrassonografia Obstétrica com
Translucência Nucal serve para medir Palpação abdominal Obstétrica
especificamente a nuca do feto e obter estimativa
Após 30 semanas de gestação, o palpar uterino
de risco de apresentar algum problema de
permite reconhecer o concepto nele contido e
desenvolvimento. Ainda que o resultado
identificar sua:
apresentado no exame de Ultrassonografia
Obstétrica com Translucência Nucal indique que a - Situação: longitudinal, transversa ou oblíqua;
nuca apresenta dimensões aumentadas, são
- Posição: dorso à esquerda, à direita, anterior ou
necessários outros exames até confirmar o
diagnóstico. posterior;
- Apresentação: cefálica, pélvica ou córmica
O exame de Ultrassonografia Obstétrica com
(ombro);
Translucência Nucal oferece apenas estimativa de
risco. Para tanto, utiliza-se das manobras de Leopold
Zweifel, realizadas em quatro tempos (manobras)
A TN normalmente aumenta com o avançar da
idade gestacional e com o aumento do (A) O fundo uterino é palpado para determinar que
comprimento crânio-nádega (CCN). é ocupado pela parte fetal. (B) Cada lado do
abdome materno é palpado para determinar que
Em um feto com determinado CCN, cada medida
lado corresponde à coluna fetal e quais as
da TN representa um fator de correção (ou risco
extremidades.
relativo), que é multiplicado pelo risco a priori
específico para a idade gestacional e a idade (C) A área acima da sínfise púbica é palpada para
materna, para cálculo do novo risco. localizar a parte em apresentação e assim
determinar quanto o feto desceu e se está
Quanto maior a medida da TN, maior o fator de
encaixado.
correção; logo, maior o novo risco. Em
contrapartida, quanto menor a medida da TN, (D) Uma mão aplica pressão sobre o fundo,
menor o fator de correção e, consequentemente, enquanto o dedo indicador e o polegar da outra
menor o novo risco. mão palpam a parte em apresentação para
confirmar a apresentação e o encaixe.
Os exames serão solicitados quando há suspeita de
alguma á formação, como por exemplo, influencia
genética e sempre levando em consideração como
maior fator de risco patologias maternas
(cardiopatias, sindrome de down, trombofilias,
gemelaridade, infecções congenitas, radiação
ionizante, diabetes melitus)