Aconselhamento Pré-Concepcional
O aconselhamento pré-concepcional é um termo amplo que
se refere ao processo de avaliação dos riscos sociais,
comportamentais, ambientais e biológicos associados ao
casal em idade fértil que planeja uma futura gestação. O
objetivo final é reduzir esses riscos por meio de educação,
aconselhamento e intervenções apropriadas,
preferencialmente antes da concepção.
CONTEXTO ATUAL
❖ Devido as mudanças na sociedade, a mulher está
inserindo-se no mercado de trabalho e adiando a
maternidade, se tornado, por condições
biológicas, mais velha para conceber uma
gestação segura, assim possuem filhos lá pelos 30
anos.
MULHER BRASILEIRA:
Destacam-se as grandes diferenças regionais: nas regiões
mais pobres do país, o início da gestação se dá nas faixas
etárias precoces, já nas regiões mais desenvolvidas , a
exemplo do Sudeste do país, a idade da primeira gestação
está na faixa dos 20-29 anos, com elevados percentuais de
gestações entre 30-39 anos.
❖ No Brasil, uma grande proporção da primeira
gestação ainda ocorre na adolescência. Os
estados da região norte se destacam com
menores médias de idade na primeira gestação,
além desse evento estar relacionado às suas
piores condições socioeconômicas.
❖ No cotidiano, é percebido que a maioria das
mulheres, principalmente as que frequentam o
SUS, não procuram um acompanhamento pré-
concepcional, grande parte chega à consulta pré-
natal já gestantes. Isso tem pontos negativos, uma
vez que evita a modificação do futuro da
gestação.
➢ Um número ainda significativo de gestações
(50% ou mais) não é planejado.
❖ Por essa razão, a informação a respeito da
importância dos cuidados preventivos em uma
gestação futura deve ser sempre abordada nas
consultas de mulheres em idade fértil.
ACONSELHAMENTO PRÉ-CONCEPCIONAL
❖ No aconselhamento pré-concepcional é avaliado
os riscos da futura gestante de ter algumas
doenças com possibilidade de contaminação
vertical ou da gestante infectar-se com doenças
durante tal período. Avalia-se, ainda, a
possibilidade da promoção de melhores condições
para o desenvolvimento do feto e seu nascimento
(previne o risco de o feto ter alguma síndrome,
má-formação).
❖ Quando uma gestação é planejada, há especial
predisposição do casal para incorporar mudanças
de hábito saudáveis em sua rotina. É importante
que o casal esteja física e emocionalmente
preparado para um evento que modificará sua
vida.
➢ É papel do médico participar desse processo em
ambos os aspectos.
❖ Atualmente 50% das pacientes não procuram ir à
consulta pré-concepcional e possuem gestação
não planejada e 50% das pacientes procuram, ou
seja, tem uma gestação desejada.
Pacientes que fazem uso de antiepilético, as quais
possuem epilepsia, sendo esses teratógenos, deverão,
logo, ser substituídos por uma medicação menos
teratogênica ou de menor impacto para a saúde da
gravidez. Sobre pacientes obesas, por exemplo, é
necessário informá-las que a obesidade pode trazer
maior risco de desenvolver hipertensão, eclampsia e
diabetes gestacional, além de outros riscos para o feto,
a exemplo da macrossomia fetal.
GESTAÇÃO PLANEJADA:
❖ Ocorre predisposição do casal a incorporar
mudanças no seu dia a dia, mudanças necessárias
e importantes durante a gestação.
A CONSULTA MÉDICA
❖ O ideal é que aconselhamento pré-concepcional
aconteça pelo menos três meses antes da
suspensão da anticoncepção, ou seja, antes de a
mulher engravidar e ter a fertilização.
Essa consulta deverá incluir, além do histórico
ginecológico e obstétrico, uma anamnese detalhada
que permita adaptar as recomendações às condições
particulares de cada paciente.
❖ Não adianta a mulher planejar, saber os riscos,
mas deixar de tomar o anticoncepcional ou de
fazer uso do método contraceptivo. O ideal é
continuar com o método anticoncepcional e
procurar ajuda médica para o início das medidas
pré-concepcionais.
➢ Histórico ginecológico + histórico obstétrico
(outras gestações, complicações, abortos) +
anamnese detalhada (focar nas doenças da
infância).
AVALIAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL
❖ Deve-se tomar conhecimento dos problemas
gestacionais já passados pela gestante e procurar
resolve-los, prevenir novas ocorrências,
controlando os fatores de risco. Pode-se optar por
fazer tratamentos paralelos a outras
especialidades. Somente depois que todos os
alinhamentos forem feitos que será indicada a
suspensão dos métodos contraceptivos,
liberando-se seguramente a gestação.
❖ Antes da gravidez, pode-se sugerir a realização,
caso já não seja, das vacinas contra rubéola e
catapora (essas devem ser feitas 3 meses antes da
paciente gestar, pois são contraindicadas durante
a gestação, uma vez que existem riscos de
desenvolvimento de doenças neurológicas
(grande risco de má-formação).
❖ É indicada a avaliação de todos os sistemas da
paciente, para constatar-se holisticamente o bem-
estar.
AVALIAÇÃO MÉDICA:
❖ São pontos a serem abordados: Idade materna,
Antecedentes médicos, Diabetes, Doenças da
tireoide, Doenças tromboembólicas, Doenças
psiquiátricas, Epilepsia, Hipertensão arterial
sistêmica, História familiar, Doenças infecciosas,
Rubéola, Varicela, Toxoplasmose, Hepatites B e C,
HIV, Infecção urinária, Imunizações,
Medicamentos em uso.
AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL:
❖ São tópicos a serem abordados: Hábitos
nutricionais, Exercício físico, Tabagismo, Uso de
drogas, Uso de álcool, Situação familiar, Riscos
ocupacionais.
EXAMES FÍSICOS E LABORATORIAIS PRÉ -
CONCEPCIONAIS
EXAME FÍSICO:
❖ Tópicos abordados: Exame físico geral e
ginecológico completo, incluindo exame das
mamas, Aferição de peso e altura, Medida da
pressão arterial, Coleta de material para exame
citopatológico do colo uterino.
➢ Exame geral (ausculta cardíaca e pulmonar) e
ginecológico completo (mamas - inspeção e
palpação);
➢ Aferição de peso e altura, para calcular o IMC;
Medida da PA, investigar hipertensão crônica,
hipotensão, normotensa.
➢ Coleta de material para exame citopatológico
do colo uterino, realizar o preventivo, pois em
casos de lesão deve-se tratar primeiro para
depois engravidar.
❖ Deve realizar o preventivo ou a Citopatologia
oncótica de colo uterino durante o pré-natal, o
ideal é que esse preventivo seja coletado a partir
da 20° semana de gestação, pois antes da 20°
semana de gestação não é aconselhável coletar as
células glandulares do canal endocervical pelo
risco de ocorrer sangramento. Após a 20° semana
de gestação a tendência é de a placenta subir,
mesmo em condições de placenta baixa, assim
sangramento, trabalho de parto imaturo, abortos
se tornam mais difíceis de ocorrer.
EXAMES LABORATORIAIS
Deve-se solicitar exames laboratoriais na tentativa de
detectar algumas alterações antes da gestação.
❖ Tópicos: Hemograma, Glicemia de jejum, VDRL,
Anti-HIV, HbsAg, Anti-Hbs quantitativo, IgG para
toxoplasmose, IgG para rubéola, TSH
HEMOGRAMA COMPLETO
❖ Procura de anemia, infecção, nível de plaquetas
normais.
➢ Durante o pré-natal, entra-se com
suplementação de vitaminas para a paciente,
pois na gestação ocorre um aumento do
volume sanguíneo, logo é como se
aumentasse o plasma e não aumentasse a
quantidade de hemácias.
▪ Significa que a paciente possui uma
anemia fisiológica como reflexo do
aumento do plasma. Administra sulfato
 ferroso para a paciente com pólio
vitamínico.
GLICEMIA DE JEJUM
❖ Procura por diabetes
TSH
❖ Procura por hipotireoidismo ou hipertireoidismo.
➢ No primeiro trimestre é importante que a
paciente tenha um TSH entre 0,1 e 2,5, se
tiver acima disso é importante entrar com
levotiroxina. No segundo trimestre entre 0,2 e
3,5. No terceiro trimestre entre 0,3 e 3,5.
➢ Antes da paciente engravidar é importante
que o TSH não esteja acima de 2,5, pois ele
prejudica a ovulação. Pode ser um risco para a
infertilidade.
➢ Mulheres que estão tentando engravidar e
não estão conseguindo, deve solicitar o TSH e
se ele tiver acima de 2,5, administra
levotiroxina em pequenas doses.
VDRL
❖ Estudo Laboratorial de Doenças Venéreas
❖ Procura por de sífilis, nesse caso deve tratar ela e
o parceiro.
ANTI-HIV
❖ Procura de AIDS positiva, faz tratamento e
diminuiu o risco de transmissão vertical para o
feto.
HBSAG E ANTI-HBS
❖ Procura por antígeno de superfície para hepatite B
(doença) e anticorpo de superfície para hepatite
B(imunidade).
➢ Deve-se indicar a vacina para a paciente, caso
ela não tenha a imunidade, essa é feita em 3
doses (1 mês e 6 meses), essa não é
contraindicada na gravidez.
ANTI-HCV
❖ Procura por hepatite C.
IGG/IGM PARA TOXOPLASMOSE
❖ Procura por toxoplasmose;
➢ Transmitida pelo protozoário Toxoplasma
gondii e, se contraída durante a gestação,
causa grandes danos fetais neurológicos.
➢ Quando a paciente possui IGG e IGM não
reagente é uma paciente susceptível, que
nunca teve contato com a toxoplasmose.
Deve-se orientar a paciente para evitar ter
contato gato, ingestão de alimentos crus,
ingerir apenas alimentos fritos, bem cozidos,
assados. Deve-se evitar, também, carne mal
passada, saladas, alimentos crus, comer em
restaurante, evitar leite sem pré-tratamento.
➢ Paciente com apenas IGG reagente, significa
que a paciente já teve toxoplasmose e é
imune.
IGG/IGM PARA RUBÉOLA
❖ Procura por rubéola (risco de má formação fetal
neurológica).
➢ Deve-se sugerir a paciente a evitar contato
com crianças e creche caso não seja imune.
IGG/IGM PARA CITOMEGALOVÍRUS
❖ Procura-se para saber se tem a doença, uma vez
que antes de engravidar há formas de tratar,
porém durante a gestação não tem tratamento.
EXAME COMUM DE URINA
❖ Procura-se infecção do trato urinário, quando não
tratada pode causar abortos, prematuridade.
IMUNIZAÇÕES E INFECÇÕES
A anamnese sobre infecções deverá ser dirigida aos possíveis
riscos reprodutivos: a paciente deverá ser especificamente
interrogada quanto à ocorrência de doenças infantis, como
rubéola e varicela, que podem causar lesão fetal e para as
quais existe vacina eficaz disponível. Se houver dúvida,
devem-se realizar sorologias específicas. As pacientes
suscetíveis deverão receber as vacinas pelo menos três
meses antes de suspender o anticoncepcional.
As vacinas contra Influenza (conforme campanha anual) e
antitetânica (um reforço a cada dez anos) devem ser
indicadas.
Há recomendação para rastreamento pré-concepcional da
hepatite B e de revisão da sua sorologia imunológica, pois a
vacina da hepatite B foi ampliada para toda a população,
independentemente da idade e das condições de
vulnerabilidade. Devem ser realizadas três doses que podem
ser feitas também durante a gestação; portanto, o esquema
vacinal pode ser concluído com a paciente grávida.
A investigação imunológica para toxoplasmose é
recomendada, assim como a orientação, em pacientes
suscetíveis, de cuidados preventivos de alimentação (carne
deve ser bem cozida, o leite pasteurizado, saladas bem
lavadas), higiene e contato com transmissores (evitar
exposição a fezes de gatos e higiene das mãos após contato
com terra ou outra fonte potencialmente contaminada).
Sorologias para citomegalovírus são recomendadas em
pacientes de alto risco (trabalho em contato com crianças ou
em unidades de diálise, por exemplo). Um IgG negativo pode
aumentar a motivação para a prática da boa higiene a fim de
diminuir o risco de soroconversão durante a gestação.
Recentemente, o surto de Zika e a sua associação com
microcefalia e outras anormalidades congênitas graves após
a exposição gestacional tornaram obrigatórias as
orientações para prevenção dessa nova infecção congênita.
REVISANDO ALGUMAS COISAS:
❖ Anamnese será dirigida aos possíveis riscos
reprodutivos, visando uma diminuição dos riscos
de lesão fetal.
❖ Dúvidas sobre rubéola: vacina pelo menos 3
meses antes da suspensão da anticoncepção. (Por
isso que ao realizar a vacina da rubéola é
necessario abordar se tem risco de gravidez)
❖ Risco elevado para hepatite B, revisão sorologia e,
se necessário, receber vacina.
❖ Em dúvida se a paciente tomou ou não a vacina??
Deve-se pedir o anti-HBS, se vier reagente é
imunizada, se vier não reagente é susceptível a
hepatite B, logo, realizar-se-á a vacinação.
IDADE MATERNA
❖ Mulheres já nascem com seus folículos, os quais
são formados no útero materno e, nesse viés, o
folículo possui uma data de validade, quanto mais
tempo for adiada a maternidade os folículos se
tornam mais envelhecidos, ou seja, o risco de
síndromes é maior. Principalmente trissomia do
21, 18 e do 13.
➢ Extremos da idade reprodutiva, piores
desfechos.
➢ Aumenta o risco de abortamento.
❖ Gestação na adolescência sem planejamento tem
chance de ocorrer um desfecho ruim, uma vez
que o corpo ainda NÃO está preparado para
receber uma gestação.
➢ Alta chance de ocorrer um abortamento
❖ A partir dos 32 anos as mulheres têm uma queda
importante na reserva folicular e a partir dos 35
ainda mais.
➢ Alerta para os possíveis riscos da gestação em
idade avançada.
❖ As gestações não planejadas ocorrem mais na
adolescência, assim as gestantes tendem a ter
menos informações e não realizam a consulta pré-
concepcional, já as mulheres mais velhas tem a
concepção da importância de realizar a consulta
pré-concepcional e procuram por esse
aconselhamento.
IDADE MATERNA ELEVADA
A idade materna elevada define tanto a diminuição da
fertilidade como o aumento do risco de algumas
complicações na gravidez. Embora não exista uma
definição única para gestação tardia, sabe-se que a
taxa de fecundabilidade (probabilidade de gravidez por
ciclo menstrual) inicia seu declínio em torno dos 32
anos, e esse declínio torna-se mais acentuado após os
37 anos.
❖ Quando as mulheres mais velhas vão a consulta,
deve-se deixar claro os riscos, como as trissomias
do 21, 18 e 13 (principal causa de abortos
espontâneos).
❖ 12% das gestações de mulheres abaixo de 30 anos
evoluem para aborto espontâneo;
❖ 15% em mulheres entre 30 e 34 anos;
❖ 25% entre 35 e 39 anos;
❖ 51% entre 40 e 44 anos;
❖ 93% para mulheres acima de 45 anos.
❖ A idade materna superior a 35 anos também
determina o aumento de 4 a 8 vezes na incidência
de gestações ectópicas. (Acredita-se que isso
ocorra pela maior chance de a mulher ter
adquirido infecção pélvica com comprometimento
tubário)
➢ Mulheres nessas condições têm mais risco de
desenvolver hipertensão arterial durante a
gestação, diabetes mellitus gestacional, de
apresentar abortos recorrentes,
prematuridade.
▪ Esses riscos ocorrem devido a idade mais
avançada.
IDADE PATERNA ELEVADA
❖ A idade paterna avançada é associada ao
aumento das mutações autossômicas dominantes
fetais, que resultam em anormalidades congênitas
como acondroplasia, síndrome de Apert e
síndrome de Marfan.
➢ A principal hipótese é a de que, com a
diminuição das enzimas antioxidantes, os
espermatozoides se tornem mais vulneráveis
a mutações.
DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES
❖ Deve-se detectar as doenças pré-existentes por
meio de uma anamnese bem detalhada e de
exames físicos complementares.
❖ Riscos inerentes à própria doença + efeitos
adversos das medicações de uso crônico.
➢ Efeito da gestação sobre a doença.
O diabetes materno está associado a aumento na frequência
de diversas malformações congênitas, incluindo defeitos de
fechamento de tubo neural e cardiopatias congênitas, que
são diretamente associadas aos níveis de glicemia materna
no período periconcepcional. É recomendado que a
hemoglobina glicada esteja abaixo de 6,5% antes da
concepção. Além disso, o adequado controle do diabetes
antes e durante a gestação pode diminuir a morbidade
materna, o abortamento espontâneo, a macrossomia fetal,
a morte intrauterina e a morbidade neonatal.
❖ Determinadas medicações devem ser revisadas e
modificadas antes do início da gestação.
Medicamentos teratogênicos devem ser
analisados e substituídos, passando para uma
menos prejudicial.
❖ Medicações de hipertensão são contraindicadas
durante a gestação, essas medicações precisam
ser substituídas.
❖ É importante que outras doenças também sejam
manejadas antes da concepção. Por exemplo, a
fenilcetonúria materna está associada a
malformações cardiovasculares, microcefalia e
déficit cognitivo do neonato. As trombofilias estão
associadas a abortos recorrentes, pré-eclâmpsia,
RCF e DPP. Existe maior risco de complicações
gestacionais em pacientes com lúpus eritematoso
sistêmico e outras doenças autoimunes.
Na epilepsia, existe o risco de malformações associadas aos
fármacos antiepilépticos. Em especial, o ácido valproico
deve ser substituído por outro fármaco antiepiléptico, pois
ele parece ser o mais teratogênico deles.
❖ A revisão ginecológica completa, com ênfase nas
alterações de ciclo menstrual que podem indicar
disfunções ovulatórias, deve ser investigada.
DOENÇAS GENÉTICAS
❖ Dar enfoque no histórico de doenças genéticas na
família (avaliar tanto de parte materna como
paterna, abrangendo o casal).
❖ Prever necessidade de aconselhamento genético
pré-concepcional, para observar o risco de o casal
ter uma doença genética: Abortamentos de
repetição, Casal portador de anormalidade
cromossômica balanceada, Consanguinidade,
primos casados, História familiar de anomalias
cromossômicas, História pessoal ou familiar de
malformações, História pessoas ou familiar de
doenças genéticas, História familiar de retardo
mental, Idade materna avançada, Uso crônico de
medicamentos potencialmente teratogênicos.
SUPLEMENTOS DIETÉTICOS
❖ A principal medida é a utilização de ácido fólico
periconcepcional. Comprovadamente reduz a
incidência de mal formações. Atua diminuindo os
riscos de má formação no fechamento do tubo
neural, como espinha bífida, meningomielocele,
anencefalia.
➢ Atualmente a farinha possui ácido fólico, para
auxiliar na complementação do nutriente.
➢ É indicado uma dose de ácido fólico de 0,2 a
0,4 miligramas, no SUS fornece em gotas,
sendo 40 gotas.
(Anencefalia)
A suplementação de ácido fólico deve ser realizada em todas
as mulheres que desejam engravidar ou que estejam sem
anticoncepção segura, pelo menos 30 dias antes da
concepção, e deve ser mantida até a 12a semana de
gestação. Essa suplementação não deve ser fundamentada
em medidas séricas, pois estas refletem uma concentração
transitória da vitamina entre absorção e armazenamento,
não havendo uma clara correlação com desfechos clínicos.
❖ Vitaminas A e D ingeridas em excesso podem ser
teratogênicas.
❖ Paciente com história pregressa de defeito no
fechamento do tubo, deve receber doses maiores
de acido fólico, sendo recomendado 5 mg, sendo
um comprimido 1 vez ao dia. Geralmente receita
essa quantidade para todas as mulheres.
ESTADO NUTRICIONAL
❖ Deve-se medir o peso e a altura, para obter e
classificar o IMC.
❖ Para pacientes com baixo peso ou excesso de
peso deve-se realizar a orientação nutricional da
paciente e explicar os riscos de uma obesidade na
gestação, risco de desenvolver diabetes mellitus
gestacional, doenças hipertensivas, orientar na
diminuição de peso e na importância de se
realizar uma boa nutrição.
Anamnese para investigar patologias clínicas ou cirúrgicas,
assim como uso de medicações ou substâncias, que possam
gerar deficiências nutricionais deve ser cuidadosamente
realizada.
❖ Peso pré-concepcional ideal: máximo 15% acima
ou abaixo do peso ideal para a estatura.
❖ Obesidade e sobrepeso: fatores de risco para
DMG (diabetes mellitus gestacional) e DHEG
(doença hipertensiva específica da gravidez).
❖ Mães de peso elevados: maior taxa de cesarianas,
aumentando de incidência de complicações
anestésicas e pós-operatórias
❖ Peso muito baixo, anovulação: maior risco RCIU
(restrição de crescimento intrauterino) e PPT.
❖ Estado nutricional alterado: risco obstétrico
removível.
❖ Na abordagem pré-concepcional de mulheres
obesas, deve-se encorajá-las a buscarem
programas de redução de peso com dieta,
exercício físico, modificações comportamentais e
avaliação da necessidade de tratamento
medicamentoso ou cirurgia bariátrica.
EXERCÍCIO FÍSICO
❖ Se já praticam atividades físicas, deve encorajar a
continuar. Cuidados com a nutrição e a hidratação
adequadas, deve ingerir bastante água.
A atividade física contribui para que gestantes consigam
atingir melhores ajustes neurais, hormonais,
cardiovasculares e respiratórios, com objetivo de garantir a
homeostase do organismo diante das demandas energéticas
aumentadas.
❖ Em casos de exercício físico intenso a temperatura
corporal e intrauterina pós atividade física
aumenta. Se ficar em 39ºc, pode causar
hipertermia no periodo embrionário é FR de mal
formações, assim deve-se evitar.
❖ O ideal é praticar exercícios físicos orientados por
um educador físico e exercícios físicos leves, como
pilates.
HÁBITOS E AMBIENTE
O uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas deverá ser
totalmente suspenso junto com a anticoncepção. Todas as
drogas recreacionais, lícitas e ilícitas, têm comprovadamente
ação teratogênica em diferentes graus.
❖ A exposição pré-natal ao álcool é a principal causa
de retardo mental passível de prevenção, deve
orientar a paciente.
❖ Tabagismo materno causa baixo peso e
prematuridade ao nascituro, afeta o
desenvolvimento do bebê.
➢ O tabagismo materno está comprovadamente
associado a redução do crescimento fetal.
As pacientes que querem engravidar devem ser orientadas
a evitar alguns tipos de peixes devido ao alto risco de
contaminação por mercúrio, como tubarão, peixe-espada e
peixes de águas profundas. Especialmente no Brasil,
devem-se evitar peixes oriundos da Amazônia pelo alto teor
de contaminação por mercúrio.
SIAT
O SIAT é um serviço gratuito que fornece informações
atualizadas a respeito do risco de exposições durante
o período pré-concepcional e durante a gestação.
A CONCEPÇÃO
❖ Após as recomendações e percepção de que a
paciente está em boas condições para engravidar,
deve-se indicar a parada do método
contraceptivo, liberar a concepção e concluir a
consulta esclarecendo “qual a melhor maneira
para efetivamente ficar gravida”.
➢ Ciclos regulares: relações 5 dias antes da data
prevista para a ovulação (9ºdia) até 5 dias
após a ovulação (19º dias)
➢ Ciclo de 28 dias, o periodo fértil vai do 9º dia
ate o 19º dia do ciclo, esses são os dias com
maior chance para engravidar.
Importante: casais normais e saudáveis, tem até 1
ano sem o uso de contra conceptivos para ter sucesso
na tentativa de conceber (fator imponderável).
❖ Deve ter relações sexuais regulares, pelo menos 3
vezes por semana, ejaculação dentro da vagina e
não estar realizando nenhum método
contraceptivo; após um ano de tentativas, caso
não haja sucesso, deve-se investigar os históricos
sobre infertilidade no casal.
INDICATIVOS DE QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
PRÉ-CONCEPCIONAL
▪ Gestação planejada
▪ Marcou a1ª consulta pré-natal antes de
12 semanas
▪ Uso de ácido fólico pelo menos 3 meses
antes
▪ Ausência de tabagismo
▪ Ausência de depressão não controlada
▪ Peso materno ideal (IMC>18 e <30)
▪ Ausência de IST’s, observada através das
sorologias
▪ Glicemia bem controlada em mulheres
com diabetes pré-gestacional
▪ Suspensão de teratógenos.
❖ Está apta para tentar a fertilização e engravidar.