ASSISTÊNCIA INTEGRADA

À MULHER NAS
PATOLOGIAS
OBSTÉTRICAS

PAULO JOSÉ MAIA E SILVA JÚNIOR

ENFERMEIRO OBSTETRA E NEONATOLOGISTA

 O objetivo aqui é observar a capacidade de trazer soluções
inovadoras para problemas aparentemente impossíveis de
serem resolvidos; de tomar decisões de forma rápida e
assertiva, sem se desesperar, e também de buscar estratégias
para se atingir um objetivo comum a todos.
RESOLUÇÃO COFEN Nº 516/2016
Normatiza a ATUAÇÃO E A RESPONSABILIDADE DO
ENFERMEIRO, ENFERMEIRO OBSTETRA E OBSTETRIZ na
assistência às gestantes, parturientes, puérperas e recém-nascidos nos
serviços de obstetrícia, centros de parto normal e/ou casas de parto e outros
locais onde ocorra essa assistência, bem como estabelece critérios para
registro de títulos de enfermeiro obstetra e obstetriz.

● PROTAGONISMO DA
MULHER

● EVIDENCIAS
CIENTIFICAS

● EQUIPE
QUALIFICADA
EDUCAÇÃO
PERINATAL

REDE CEGONHA

Em junho de 2011 o Governo Brasileiro

instituiu a Rede Cegonha, organizada de
maneira a possibilitar o provimento
contínuo de ações de atenção à saúde
materna e infantil para a população.
➢ Todos os dias, aproximadamente 830 mulheres morrem por causas
evitáveis relacionadas à gestação e ao parto no mundo.
➢ 99% de todas as mortes maternas ocorrem em países em
desenvolvimento.
➢ A mortalidade materna é maior entre mulheres que vivem em áreas rurais
e comunidades mais pobres.
➢ Em comparação com outras mulheres, as jovens adolescentes enfrentam
um maior risco de complicações e morte como resultado da gravidez

• A maioria das mortes maternas é considerada como evitável, e demoras

relacionadas ao cuidado obstétrico ou clínico adequado podem ser
avaliadas por meio de alguns modelos. O modelo clássico, das três
demoras, define tais condições como:

I – Demora para buscar atendimento pelo indivíduo e/ou por sua família.
II – Demora para chegada em unidade de saúde para o cuidado adequado.
III – Demora na prestação dos cuidados pelos profissionais, no momento necessário, na
instituição de referência.
ODS 3 - ASSEGURAR UMA VIDA SAUDÁVEL E PROMOVER O
BEM-ESTAR PARA TODAS AS PESSOAS, EM TODAS AS IDADES

➢ 3.1 reduzir a taxa de mortalidade materna global para menos de 70 mortes

por 100.000 nascidos vivos

• 239 países em desenvolvimento x 12 países desenvolvidos

• 59 Brasil
• 72 Piauí

➢ 3.2 acabar com as mortes evitáveis de RN e crianças menores de 5 anos,

objetivando reduzir a mortalidade neonatal para pelo menos 12 por 1.000
nascidos vivos e a mortalidade de crianças menores de 5 anos para pelo
menos 25 por 1.000 nascidos vivos

• 150 países em desenvolvimento x 3 países desenvolvidos

• 13 Brasil
• 17 Piauí
As principais complicações, que representam quase 75% de todas as mortes
maternas, são:
• Hipertensão (pré-eclâmpsia e eclâmpsia);
• Hemorragias graves (principalmente após o parto);
• Infecções (normalmente depois do parto);
• Complicações no parto;
• Abortos inseguros.
As demais estão associadas a doenças como malária ou infecção pelo HIV durante a gravidez.

● 26,4% das mulheres não tiveram acesso ou o acesso foi inadequado ou

intermediário ao pré-natal;
● 55,7% dos nascimentos foram por cesariana;
● a taxa de prematuridade ainda é superior a 10% dos nascimentos;
● foram registrados em torno de 49 mil casos de sífilis materna, com 25.377
casos de sífilis congênita, dos quais 37,8% foram diagnosticados
tardiamente – no momento do parto ou após o parto.
 Indicadores Previne Brasil para o ano de 2022:

• Proporção de gestantes com pelo menos 6 (seis) consultas pré-natal realizadas,

sendo a primeira até a 12ª semana de gestação.
• Proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e HIV.
• Proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado.
• Proporção de mulheres com coleta de citopatológico na APS.
• Proporção de crianças de 1 (um) ano de idade vacinadas na APS contra Difteria,
Tétano, Coqueluche, Hepatite B, infecções causadas por haemophilus influenzae tipo
b e Poliomielite inativada.
 FAZER E NÃO REGISTRAR
REGISTRAR E NÃO INFORMAR
INFORMAR E NÃO MONITORAR
MONITORAR E NÃO AVALIAR

É O MESMO QUE NÃO

FAZER!

O Ministério da Saúde propõe assegurar à mulher o direto ao

planejamento reprodutivo e atenção humanizada à gravidez, ao parto e
ao puerpério e, às crianças, o direito ao nascimento seguro e ao
crescimento e desenvolvimento saudáveis.
 É fundamental essa compreensão sobre a integralidade da vida da mulher, o
contexto sociofamiliar e comunitário; vínculos afetivos e de apoio; história
reprodutiva, planejamento familiar, sexual e reprodutivo e expectativas com
relação à maternidade; hábitos, comportamentos e estilos de vida, condições de
trabalho e vacinação; capacidade de autocuidado, autonomia e decisão; situação de
saúde, presença de condições crônicas e uso de medicamentos;

ACOLHIMENTO
• O acolhimento da mulher deve ser realizado por meio de uma escuta
orientada para as suas necessidades e demandas. É o momento oportuno
para oferecer ações de prevenção e promoção de saúde dentro da Linha de
Cuidados, além do diagnóstico e tratamento adequado aos problemas que
possam vir a ocorrer.

• Cuidado com a saúde da mulher implica uma abordagem integral com base
em suas necessidades, física, mental e social.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
• ACOMPANHAMETO

● Medir altura, peso e calcular IMC;

● Aferir pressão arterial
● Palpação obstétrica
● Medida da altura uterina
● Ausculta do BCF
NÁUSEAS E VÔMITOS NA GRAVIDEZ

• São comuns no início da gravidez considerados parte da fisiologia normal

do 1º trimestre;
• Acometem 80% das grávidas;
• Geralmente começam entre a 2ª e 4ª semana após a fertilização;
• Atingem seu pico com 9 semanas de gestação;
• e geralmente se resolvem por volta de 16 e 20 semanas de gestação em
90% dos casos;
• Cerca de 10% das mulheres têm um curso prolongado dos sintomas até o
momento do parto.

HIPERÊMESE GRAVÍDICA (HG)

• É uma forma grave de náuseas e vômitos na gravidez, que afeta uma
pequena porcentagem das gestantes (0,3%);
• É um diagnóstico clínico de exclusão baseado na presença de vômitos
persistentes e na ausência de outras doenças;
• Pode levar a distúrbios hidroeletrolíticos;
• alterações nutricionais e metabólicas
• perda de mais de 5% do peso corporal
• traz risco para a vida materna e fetal.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

• São recomendadas refeições a cada uma ou 2 horas e em pequenas

quantidades;
• Deve-se evitar alimentos picantes ou gordurosos ou cafeínados;
• Comer alimentos secos ou biscoitos pela manhã antes de se levantar;
• Apoio emocional e atividade física de baixo impacto;
• Aromoterapia e acupuntura podem ser úteis;
• O uso de vitaminas como a piridoxina (vitamina B6);
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

• Ondansetrona: muito efetiva tanto nos casos mais leves como nos mais
graves, apresentando baixa incidência de efeitos colaterais, sendo o
principal o flush facial. Pode ser utilizada por via oral e intravenosa.
• Metoclopramida: esses medicamentos podem ser administrados por via
oral, retal, intramuscular ou intravenosa. Efeitos adversos desses
medicamentos incluem boca seca e sonolência.
• Anti-histamínicos (dimenidrinato, meclizina, prometazina): utilizados por
via oral. Os efeitos adversos comuns incluem sedação, boca seca, tontura e
prisão de ventre.

INTERNAÇÃO

• Controle de peso e de diurese diário.

• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (solução glicofisiológica / 2.000 a
4.000mL em 24h).
• Evitar suplementação de derivados de ferro, pois aumentam os sintomas.
• Jejum por 24 a 48 horas ou até a estabilização do quadro, retornando
progressivamente à dieta líquida e, em seguida, a alimentos sólidos.
ANEMIA
• Conceitualmente, considera-se anemia a dosagem de hemoglobina (Hb)
com valores inferiores a 11,0 g/dL e hematócrito (Htc) abaixo de 33%

• Aumenta o risco de resultados adversos, como pré-eclâmpsia, baixo peso

ao nascer, parto pré-termo, hemorragia pós-parto, maior mortalidade
perinatal e materna.
 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO

• É a causa mais comum de anemia;

• Afeta cerca de 40% das gestantes;
• A etiologia é a carência alimentar e perda aguda por hemorragia;
• Perda crônica de sangue, como nas parasitoses intestinais e deficiência na
absorção intestinal.
• palidez cutaneomucosa, astenia, cansaço fácil.

TRATAMENTO

DOSE PROFILÁTICA
1CP de 200 mg de Fe =
40 mg de ferro elementar

endovenoso/parenteral
ou TRANSFUSÃO
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

• Por deficiência de ácido fólico ou vitamina B12 (folato);

• Risco de defeitos do tubo neural (DTN) no feto (espinha bífida);
• Dose de 400µg (0,4 mg/dia) desde o período pré-gestacional;
• Solução oral de 0,2 mg/ml (40 gotas) / 1cp de 5mg;
• Observar pacientes com cirurgia bariátrica e com doença de Crohn.

HANSENÍASE
• Embora os medicamentos específicos para o tratamento da hanseníase
estejam referidos na categoria C de risco para a gestação, as normas do
Programa Nacional de Controle da Hanseníase preconizam o tratamento e
a amamentação, por entender que os benefícios superam os riscos.
• Entretanto, recomenda-se muita atenção na observação dos efeitos
adversos para a mãe e o concepto, bem como possíveis exceções para
casos de gravidez de risco, em uso de outras medicações em casos
paucibacilares. Os casos multibacilares devem ser tratados sempre.
TUBERCULOSE
• O tratamento adequado da tuberculose ativa em gestantes confirma o
mesmo bom prognóstico que o realizado em mulheres não grávidas.
• Em mulheres com tuberculose inativa, a profilaxia com isoniazida, em
geral, garante uma evolução estável na gestação e no pós-parto.
• Entretanto, estudos indicam maior ocorrência de aborto e complicações
gestacionais (pré-eclâmpsia).
INFEÇÃO URINÁRIA

• Ocorre em 20% das gestações;

• se associa a complicações como rotura prematura de membranas ovulares, trabalho de
parto prematuro, corioamnionite, sepse materna e infecção neonatal.
• O quadro clínico varia de bacteriúria assintomática até o quadro de pielonefrite.
• A bacteriúria assintomática caracteriza-se pela presença de bactérias na urina sem
sintomatologia específica.
• Recomenda-se a realização de cultura de urina no 1º e 3º trimestres da gravidez para se
detectar a bacteriúria
• O tratamento é o mesmo para a cistite ou de acordo com a cultura e teste de
sensibilidade.
• A Cistite caracteriza-se por disúria, polaciúria, urgência miccional, dor supra púbica e
abdominal.
• O diagnóstico laboratorial é dado pelo exame do sedimento urinário e pela cultura. A
presença de leucocitúria (acima de 10 leucócitos por campo) e hematúria são comuns.
• A pielonefrite caracteriza-se pela queda do estado geral com presença de sintomas
como: febre, calafrios, náuseas, vômitos e hipersensibilidade do ângulo costo-vertebral
(sinal de Giordano +).
• Pode estar associada à desidratação, comprometimento da função renal, anemia, choque
séptico, e prematuridade.
VAGINOSE BACTERIANA

TRATAMENTO
RUBÉOLA

• Infecção viral com elevada toxicidade para tecidos embrionários,

notadamente no início da embriogênese, causando a viremia materna que
pode acarretar:
• aborto, natimortalidade, RCIU, alterações cerebrais e Síndrome da Rubéola
Congênita (SRC)
• Nas gestantes que exibem manifestações clínicas, essas apresentam:
• exantema maculopapular, que surge entre duas e três semanas após o contágio,
durando até 5 dias.
• Nesse período, pode haver febrícula e adenomegalia, principalmente na região
CITOMEGALOVIROSE
• CMV pertence à família dos herpes vírus;
• As fontes de disseminação são secreções respiratórias, sangue, urina,
secreção do colo uterino, esperma e leite materno.
• Praticamente todas as pessoas serão infectadas em algum momento de sua
vida;
• No Brasil, entre 90 e 95% das mulheres em idade fértil já sofreram a
infecção primária.
• Em aproximadamente 90–95% das gestantes serão detectados anticorpos
IgG.
• A detecção desses anticorpos não permite afastar o risco de infecção fetal,
pois, apesar de ser menos frequente, pode haver transmissão devido à
infecção secundária gestacional.
• A detecção de anticorpos IgG e IgM não define a ocorrência de infecção
primária gestacional ou maior risco de transmissão fetal.
• Não há, até o momento, nenhuma modalidade de tratamento materno que
previna ou reduza a chance de ocorrência de doença fetal.
 PREVENÇÃO

• Reforçar hábitos de higiene: lavagem das mãos após contato com

pessoas;
• Evitar aglomerações: O contato pessoa a pessoa facilita a contaminação
por meio de secreções;
• Hábitos sexuais: reduzir o número de parceiros sexuais, usar
preservativo de barreira;
• Não compartilhar objetos de uso pessoal: seringas, agulhas, talheres,
escovas de dente, materiais cortantes.

TOXOPLASMOSE

• É uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii;

• restrição de crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade, lesões
oculares, microcefalia, hidrocefalia, calcificações cerebrais e
hepatoesplenomegalia.
• A maioria dos casos de toxoplasmose pode acontecer sem sintomas
• O objetivo principal do diagnostico é a prevenção da toxoplasmose
congênita e suas sequelas;
• O objetivo principal do rastreamento é a identicação de gestantes
suscetíveis para seguimento.
PREVENÇÃO

• Lavar as mãos ao manipular alimentos;

• Não ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo
embutidos;
• Evitar contato com o solo e terra de jardim; se indispensável, usar luvas e
lavar bem as mãos após;
• Não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados, seja de vaca
ou de cabra;
HEPATITE B

• Doença viral, habitualmente transmitida pelas vias sexual ou parenteral

• Causada pelo vírus da hepatite B (VHB)
• Pode cursar de forma assintomática ou sintomática.
• Os sintomas costumam ser: mal-estar, cefaleia, fe bre baixa, anorexia, astenia, fadiga,
artralgia.
SÍFILIS
• é uma doença infecciosa sistêmica causada pelo Treponema pallidum, que pode produzir, as formas
adquirida e congênita da doença;
• o diagnóstico e o tratamento da sífilis na gestação não diferem do período não gestacional.
• O risco de acometimento fetal varia de 70 a 100%, dependendo do trimestre da gestação.
• Essa consideração justifica a necessidade de testagem 2x na gestação (1ª consulta e 3º trimestre) e no
momento da internação hospitalar (seja para o parto ou para a curetagem uterina por aborto).
• A realização do teste para sílis (VDRL) no início do 3º trimestre (28ª – 30ª semanas) permite o
tratamento materno até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo necessário para que o recém-nascido
seja considerado tratado intraútero.
• Parceiros sexuais devem ser tratados concomitantemente.
• As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina (evento raro
no caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina na
forma de estearato 500mg. VO de 6/6 horas, por 15 dias para a sífilis
recente e por 30 dias para a sífilis tardia. O uso dessa droga exige estreita
vigilância não apenas pela menor eficácia mas, também, porque o feto não
deve ser considerado tratado.
• A elevação de títulos do VDRL em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2
para 1:8) em relação ao último exame realizado justifica um novo
tratamento.

HIV
• No Brasil, estima-se que 0,4% das gestantes sejam soropositivas para o HIV, o que se
traduz em aproximadamente 12.635 gestantes/parturientes portadoras do HIV/crianças
expostas ao ano.
• A maior parte dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante
o trabalho de parto e no parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem intraútero,
principalmente nas últimas semanas de gestação, havendo ainda o risco adicional de
transmissão pós-parto por meio do aleitamento materno.
• O aleitamento materno apresenta riscos adicionais de transmissão, que se renovam a
cada exposição da criança ao peito, e situa-se entre 7% e 22%
• A INDICAÇÃO DE TARV NA GESTAÇÃO PODE TER DOIS OBJETIVOS:

a) Prolaxia da transmissão vertical do HIV: Tem como objetivo apenas a prevenção da transmissão
vertical e está recomendada para gestantes que não possuem indicação de tratar a infecção pelo HIV, já que
são assintomáticas e o dano imunológico é pequeno ou ausente (LT-CD4+ ≥ 350 céls./mm3 ), havendo
baixo risco de progressão para aids.

b) Tratamento da infecção pelo HIV na gestação: Mulheres que apresentam repercussão clínica e/ou
imunológica grave da infecção do HIV têm indicação de tratamento, independentemente da gravidez e em
qualquer IG. Portanto, gestantes sintomáticas ou assintomáticas com contagem de (LT-CD4+ ≤ 350
céls./mm3) apresentam critérios de início de tratamento
• PROFILAXIA ANTIRRETROVIRAL INTRAPARTO

1 - Todas as gestantes, independentemente do tipo de parto, devem receber AZT

intravenoso (IV) desde o início do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes da
cesárea eletiva, a ser mantido até o clampeamento do cordão umbilical
2 - Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesárea programada, manter os
medicamentos antirretrovirais (ARV) orais utilizados pela gestante, nos seus horários
habituais, independentemente do jejum, ingeridos com pequena quantidade de água,
inclusive durante o período de infusão venosa da zidovudina (AZT).

Quadro28.Classificaçãodosantiretrovirais(ARV)
Dados
ClassedoARV
Agentes Agentes insuficientes Não
recomendados alternativos pararecomendar recomendado
OUSO

Didanosina
Zidovudina**
ITRN/ITRNt Estavudina Tenofovir
Lamivudina**
Abacavir"

ITRNN Nevirapina Efavirenz

Indinavir
(combinado
Atazanavir
Inibidoresde Lopinavir/ comreforcode
Darunavir
Protease(IP) ritonavir ritonavir)
Fosamprenavir
Saquinavir/
ritonavir

Inibidoresde
Raltegravir
Integrase
Inibidoresde
Enfuvirtida
Fusão
*Adaptadode:RecommendationsforUseofAntiretroviralDrugsinPregnantHIVInfectedWomenforMaternalHealth
andInterventionstoReducePerinatalHIVTransmissionintheUnitedStates,2008.
• Sempre que possível, proceder ao parto empelicado

• Não realizar ordenha do cordão, ligando-o imediatamente após a retirada do RN

• No caso de ruptura das membranas corioamnióticas, a cesárea não reduz a transmissão vertical, mas se um longo período de
trabalho de parto está previsto, intui-se que a cesárea evita o aumento da transmissão vertical nesses casos.

• Havendo condições favoráveis para o parto vaginal e estando este indicado, iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar
ao serviço, conforme o protocolo estabelecido, e manter a infusão até a ligadura do cordão umbilical.

• Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques desnecessários e repetidos (usar o partograma).

• Evitar que as parturientes permaneçam com BR por tempo prolongado, visto que a taxa de transmissão vertical aumenta
progressivamente após 4 horas de BR

• O parto instrumentalizado deve ser evitado, mas quando indicado, o fórceps deve ser preferido ao vácuo-extrator.

• Utilizar antibiótico profilático materno, dose única de 2g intravenosa de cefalotina ou cefazolina, logo após a expulsão fetal.

• CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO EXPOSTO:

• Limpar, com compressas macias, todo sangue e secreções visíveis na superfície
corporal do RN, logo após o nascimento, e encaminhá-lo imediatamente para banho em
água corrente.
• Quando for necessária a realização de aspiração de vias aéreas do recém-nascido, deve-
se proceder delicadamente, evitando traumatismo em mucosas.
• Iniciar a primeira dose do AZT solução oral, preferencialmente, ainda na sala de parto,
logo após os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas após o nascimento
• Recomenda-se a não amamentação e substituição do leite materno por fórmula infantil
após o aconselhamento.
TROMBOFILIA

• É definida como tendência à trombose.

• Classicamente, é representada principalmente pela síndrome antifosfolípide
(SAF).
• São indicações para investigação a ocorrência passada ou recente de
qualquer evento trombótico, aborto recorrente, óbito fetal, pré-eclâmpsia,
eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta e restrição de crescimento
fetal grave, além de história familiar.
• A identificação dos mesmos e seu tratamento podem mudar drasticamente
tanto o resultado da gestação quanto a sobrevida e qualidade de vida da

• Caracteriza-se pela presença de um ou mais anticorpos antifosfolípides

(anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, antibeta2 glicoproteína I),
positivos em 2 exames, com intervalo mínimo de 12 semanas entre eles,
associados a pelo menos um dos seguintes critérios clínicos:

• um ou mais episódio de trombose venosa ou arterial.

• morbidade obstétrica: o três abortamentos precoces inexplicados;
• parto prematuro antes de 34 semanas com pré-eclâmpsia, eclampsia
ou insuficiência placentária.
TROMBOSE PODE ACOMETER DIVERSOS ÓRGÃOS:

NO CICLO GESTACIONAL PODE ACARRETAR:

• A profilaxia deve ser iniciada na segunda fase do ciclo menstrual de possível
concepção, e mantida caso a gestação aconteça. Se a gestação ocorrer na
ausência da profilaxia, ela deve ser iniciada o mais precocemente possível.
• A aspirina, utilizada na dose de 80 a 100mg por dia via oral.
• A aspirina deve ser suspenso, no mínimo, 2 semanas antes do parto. Recomenda-
se a manutenção até 34 a 36 semanas de IG, a depender do prognóstico de
parto).
• A heparina de baixo peso molecular deverá ser aplicada por via subcutânea e as
doses são 40mg por dia para enoxaparina.

• A avaliação da vitalidade fetal deve incluir o controle diário dos

movimentos fetais a partir de 28 semanas de idade, CTG semanal a partir
de 30 semanas e US mensal com doppler de cordão umbilical a partir de
28 semanas. A frequência sugerida refere-se a exames com resultados
normais e sem outras complicações associadas. No caso de resultados
alterados, a avaliação cuidadosa caso a caso deve ser realizada, e a
frequência dos exames será determinada a partir dos resultados dos
mesmos e da avaliação clínica.
ALOIMUNIZAÇÃO MATERNO-FETAL

• Doença hemolítica perinatal (DHP) é o quadro de anemia fetal e do

neonato resultante da hemólise em razão da incompatibilidade materno-
fetal a antígenos eritrocitários.

• O status de positivo ou negativo para o sistema Rh é definido de acordo

com a presença ou a ausência, respectivamente, do antígeno D.

• O processo de aloimunização se inicia a partir do contato da mulher Rh- com o sangue

incompatível Rh+, seja por transfusão equivocada, seja por passagem transplacentária
do sangue de feto Rh+ (hemorragia feto-materna).
• Esse evento desencadeia resposta imune primária contra o antígeno Rh.
• Essa resposta imune primária resulta na produção de IgM.
• Esse tipo de anticorpo não cruza a barreira placentária, não atingindo o feto.
• Em nova exposição materna ao antígeno Rh, desencadeiam-se novas respostas celular e
humoral, de forma acelerada, com a produção de IgG, capazes de cruzar a placenta e
aderir à membrana do eritrócito Rh+, levando à hemólise fetal
• A persistência da hemólise provoca as seguintes alterações:
• Hepatomegalia
• Hidropisia fetal
• Aumento na produção da bilirrubina.
Essa bilirrubina não é maléfica para o feto, pois é metabolizada pelo fígado materno.
Entretanto, após o parto, ocorre icterícia no neonato, e o excesso de bilirrubina indireta,
quando não tratado, pode levar à deposição desse pigmento nos núcleos da base cerebral
(kernicterus), ocasionando sequelas neurológicas graves.
Portanto, a DHP é responsável por dois problemas, em momentos distintos:
• Anemia fetal intraútero.
• Hiperbilirrubinemia do recém-nascido.

• Diagnóstico laboratorial Rastreio universal das gestantes, com Teste de Coombs

indireto (pesquisa de anticorpos irregulares) positivo para anti-D.

• Dopplervelocimetria da artéria cerebral média csolicitação de tipagem sanguínea e fator

Rh.
• A prevenção da sensibilização materna pela administração de imunoglobulina anti-D.
Para mães não sensibilizadas (CI negativo), deve-se proceder à administração de 300
µg de imunoglobulina anti-D nos seguintes momentos:

• Na 28a semana de gestação.

• Até 72 horas após o parto de recém-nascido Rh+ ou de fator Rh desconhecido.
• Até 72 horas após procedimento/evento (que leve à risco de sensibilização materna)

ALTERAÇÕES DO VOLUME DE LA
OLIGOHIDRÂMNIO

• A redução patológica do volume de LA;

• Incide de 0.5 a 5% das gestações;
• A causa mais frequente é a rotura prematura de membranas, entretanto
outras causas podem ser responsáveis, como: hipertensão, gestação
prologada e RCIU.

• O diagnóstico clínico é difícil. Deverá ser suspeitado sempre que houver:

• Medida do fundo do útero menor do que a esperada para a IG;
• Partes fetais facilmente palpáveis;
• À ausculta, desacelerações variáveis da frequência cardíaca fetal, decorrentes da
compressão funicular.

• O diagnóstico Ultrassonográfico:
• Avaliação do índice do líquido amniótico (ILA)
• O tratamento visa restaurar o volume do LA, sendo necessário buscar o
diagnóstico etiológico e, quando possível, o tratamento da doença de base.
• A hidratação materna tem mostrado sua eficácia em aumentar o volume do
LA residual, desde que não haja contraindicação para uma sobrecarga
circulatória. Recomenda-se um aporte total de 3 a 4 litros.
• A amnioinfusão consiste na infusão de solução salina, na cavidade
amniótica.
• Recomenda-se o uso de corticosteroides para acelerar a maturidade
pulmonar fetal, caso a idade gestacional esteja entre 24 e 34 semanas.

• A VIA DE PARTO:

➢ Se o feto estiver hígido, aguardar a proximidade do termo para

interrupção da gestação.
➢ Utilizar monitoração eletrônica do feto no acompanhamento do TP.
➢ A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à
indicação materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
POLIHIDRÂMNIO

• É o aumento excessivo do volume do LA, superior a 2.000ml, em

gestações acima de 30 semanas.
• Sua incidência varia ao redor de 0,5 a 1,5%.
• Em condições normais, o aumento semanal médio de L.A é de 20ml entre a
10ª e a 14ª semanas e de 50ml da 15ª a 28ª semana, atingindo o seu volume
máximo entre a 34 ª e a 36ª semana, cerca de 1.000ml, e decrescendo até o
parto.
• Há inúmeras condições maternas, fetais e placentárias que estão associadas
ao polihidrâmnio, como diabetes e gemelaridade.

• Diagnóstico Clínico:
• Medida do fundo do útero maior do que a esperada para a IG;
• Dificuldade de palpação das partes fetais.
• Dificuldade na ausculta dos batimentos cardíacos do feto;
• Possibilidade de cervicodilatação precoce.

• Diagnóstico Ultrassonográfico:
• é dado pelo achado do ILA superior a 18cm
• O tratamento expectante pode ser adotado para gestantes sem sintomas
intensos e em que, após investigação completa, não se evidenciou
malformação fetal.
• A atitude conservadora se fará até a maturidade fetal ou enquanto as
condições maternas permitirem.
• Amniocentese descompressiva sob controle ultrassonográfico, para evitar a
descompressão brusca.
• Corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a IG se
situe entre 24 e 34 semanas.

• A VIA DE PARTO:

➢ No TP é recomendável a amniocentese descompressiva, com o objetivo

de normalizar a cinética uterina e melhorar a oxigenação fetal.
➢ A amniotomia, quando indicada, deverá ser praticada com cuidado, pelo
risco do prolapso de cordão e do descolamento prematuro da placenta.
➢ A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à
indicação materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
DESVIOS DO CRESCIMENTO FETAL

RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL

• É a limitação patológica de um feto em atingir o seu potencial de crescimento.

• Constitui-se em importante causa de morbidade e mortalidade perinatal.
• Quando o peso ao nascer está abaixo do percentil 10 para a IG a mortalidade pode ser
8x maior.
• As complicações neonatais incluem hipoxia ao nascer e, quando associadas à
prematuridade, a síndrome de desconforto respiratório, enterocolite necrotisante,
retinopatia da prematuridade, infecção e hipoglicemia.
• As complicações em longo prazo incluem risco aumentado de resistência à insulina,
desordens cardiovasculares e problemas psiquiátricos.
• As causas de restrição do crescimento fetal podem ser divididas em dois
grupos importantes:

(1) fatores fetais intrínsecos que reduzem o crescimento potencial, tais como
aneuploidias, síndromes genéticas e infecções congênitas e;
(2) aquelas que afetam a transferência de nutrientes e oxigênio para o feto, como os
processos originários na placenta associados à pré-eclâmpsia, e fatores maternos como a
desnutrição grave, tabagismo e uso de drogas.

MACROSSOMIA FETAL

• Usamos o termo macrossomia fetal para designar recém-nascidos com peso

igual ou superior a 4.000 gramas, independentemente da IG.
• Durante o pré-natal deve-se suspeitar desse diagnóstico para os fetos cujo
peso estimado seja igual ou maior que o percentil 90.
• Esses conceptos têm morbidade perinatal elevada em função do aumento
da ocorrência de tocotraumatismos e distúrbios metabólicos neonatais.
• Frente à suspeita de macrossomia, no mais das vezes relacionada à medida da altura de
fundo de útero acima do esperado, realizar US para confirmação diagnóstica.
• No caso de diabetes sob mau controle glicêmico, atentar para a possibilidade de
distocia de espáduas, posto que o tronco do feto é desproporcional às dimensões do
polo cefálico.
• Ante a possibilidade de antecipação do parto no período compreendido entre 24 e 34
semanas de gestação, preconiza-se a aceleração da maturidade pulmonar fetal através
de corticoterapia.

ALTERAÇÕES DA DURAÇÃO
TRABALHO DE PARTO PREMATURO

• Conceitua-se gravidez pré-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se

entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas.
• Toda gestante em trabalho de parto prematuro deve ser assistida em
unidade com recursos adequados para assistência neonatal.
• A melhor forma de transporte de prematuros ainda é no interior do útero
da mãe. Não se deve retardar o início do tratamento em vista da
transferência materna.
• O uso de tocolíticos ou inibidores das contrações uterinas deve ser iniciado assim que
se concluir pelo diagnóstico de TPP.
• O principal objetivo da tocólise é ganhar tempo necessário para a ação da corticoterapia
e/ou transporte materno-fetal com segurança.

• Nifedipina: 10mg VO a cada 20 minutos até 4 doses.

• A dose de manutenção é de 20mg VO a cada 4 a 8 horas por no máximo 72 horas.

• Não existem evidências que justifiquem o uso de antibióticos no trabalho

de parto prematuro com o objetivo de prolongar a gestação e aumentar a
eficácia da tocólise.

• Não existem evidências de que o uso rotineiro da cesariana possa melhorar

o prognóstico de RN prematuros. Embora a sua realização possa reduzir a
mortalidade neonatal em recém-nascidos de extremo baixo peso, a
morbidade neonatal pode ser extremamente alta, não justificando o
procedimento. Devem ser considerados também os riscos maternos.
GESTAÇÃO PROLONGADA

• É a gravidez que se estendeu além de 42 semanas. Está associada a um

risco aumentado de morbidade e mortalidade perinatal.
• A insuficiência útero-placentária, a síndrome de aspiração meconial e a
infecção intrauterina contribuem para as altas taxas de mortalidade
perinatal e óbito intrauterino.
• Essas gestações têm maior risco de compressão funicular devido à
oligohidramnia e síndrome de aspiração meconial.
• O diagnóstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento
precoce da IG.

• Se não houver objeção por parte da mulher, deve ser realizado o

descolamento das membranas amnióticas, entre 38 e 41 semanas, para
diminuir a probabilidade de indução do parto.
• A indução do parto deve ser realizada a partir de 41 semanas de gestação,
após concordância da mulher.
• Em gestantes que recusam submeter-se à indução, na conduta deverá ser
avaliado o bem-estar fetal.
• O parto deve ser realizado se houver oligohidramnio, presença de mecônio
à amnioscopia ou evidências de comprometimento fetal.
INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
• Define-se indução do parto como a utilização de métodos para obtenção de
contrações uterinas que promovam o início do trabalho de parto e o
nascimento da criança em tempo apropriado.
• Estimular ou conduzir o trabalho de parto é aumentar, por meios artificiais,
a frequência ou intensidade das contrações uterinas em parturiente cujo
trabalho de parto teve início espontâneo, mas que apresenta padrão
disfuncional.
• De forma geral, a indução do parto está indicada quando dar continuidade à
gravidez signifique risco para a mãe ou para o feto.

• Doenças maternas descompensadas complicando a gravidez;

• Rotura prematura de membranas na maturidade fetal;
• Gestação com 41 semanas;
• Morte fetal;
• Restrição de crescimento fetal na maturidade;
• Por conveniência, após 39 semanas.
• A principal condição para o andamento fisiológico do trabalho de parto e o
sucesso pelo parto vaginal é a condição de maturação do colo uterino. Para
tanto, utiliza-se o índice de Bishop, a partir do qual é possível avaliar a
necessidade do uso de métodos de maturação do colo e as chances de
sucesso da indução.
• Quando a avaliação do colo indicar índice de Bishop inferior a 6, o colo
não está maduro e necessita de preparo prévio antes da indução
propriamente dita.
• Os métodos de maturação cervical incluem opções mecânicas e
farmacológicas.
• A amniotomia e a ocitocina não constituem métodos efetivos para a
maturação cervical e não são indicados.
• Não é propriamente considerado como método de maturação cervical, mas
a realização do descolamento das membranas desencadeia contrações, sem
elevar o índice de rotura prematura das membranas ou de infecção
materno-fetal.

BALÃO CERVICAL OU SONDA DE FOLEY

Consiste na introdução de sonda de

Foley estéril por via endocervical,
ultrapassando o orifício interno,
seguida pela insuflação do balão.
MISOPROSTOL

• O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina e está disponível no Brasil em

comprimidos de 25, 100 e 200 microgramas.
• Comparado com outros métodos, o misoprostol reduz a taxa de cesáreas, o período de
latência até o parto e a necessidade de ocitocina para indução ou condução.
• Em geral, recomenda-se que o misoprostol não seja utilizado em mulheres com cesárea
prévia, pelo maior risco de ruptura uterina.
• O uso de misoprostol pode desencadear hiperestimulação uterina, taquissistolia,
alterações da FCF e a eliminação de mecônio pelo feto.

Saliente-se que não há consenso pleno a
respeito do número de doses, intervalo de
aplicação, nem na duração total do
tratamento com misoprostol na indução do
trabalho de parto com conceptos vivos. • O uso de ocitocina somente pode ser iniciado 6h
Algumas diretrizes recomendam doses de 25
mcg a cada 6h, via vaginal, até o índice de
Bishop atingir 6 (no máximo de 8
comprimidos durante 48 horas).
• Seu uso deve ser interrompido diante de
contrações uterinas que caracterizam o
trabalho de parto.
após a última dose de misoprostol.
• O uso concomitante de misoprostol e ocitocina
não é recomendado, pois eleva o risco de
taquissistolia e rotura uterina.
OCITOCINA

• A ocitocina é capaz de iniciar ou aumentar as contrações rítmicas a

qualquer momento da gravidez, embora a resposta uterina seja maior
quanto mais próximo do final da gestação.
• Sua meia vida é curta (1-6 minutos), sendo rapidamente metabolizada pelo
fígado e rins.
• A OMS considera prejudicial o uso rotineiro de ocitocina durante o
trabalho de parto, levando a maior incidência de desacelerações da FCF,
aumento da contratilidade uterina com hipertonia e taquissistolia, mais dor
no parto e maior frequência de parto operatório.
DIABETES GESTACIONAL
• O diabetes mellitus é uma doença metabólica crônica, caracterizada por
hiperglicemia.
• É responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal,
especialmente macrossomia fetal e malformações fetais.

• O diabetes mellitus associado à gravidez pode ser classicado como:

• Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez).
• Diabetes pré-gestacional (diabetes prévio à gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros).

• O diabetes gestacional é definido como a “intolerância aos carboidratos, de

graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a
gestação, podendo ou não persistir após o parto”.
• No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional em mulheres com mais de
20 anos é de 7,6%
• Rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificação dos
fatores de risco;
 • Idade igual ou superior a 35 anos;
• Índice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 (sobrepeso e obesidade);
• Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
• Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau);
• Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior;
• Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior;
• Malformação fetal em gestação anterior;
• Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides);
• Síndrome dos ovários policísticos;

• Na gravidez atual, em qualquer momento:

• Ganho excessivo de peso;
• Suspeita clínica ou US de crescimento fetal excessivo ou polihidrâmnio.

• Todas as gestantes, independentemente de apresentarem fator de risco,

devem realizar uma dosagem de glicemia no início da gravidez, antes de
20 semanas, ou tão logo seja possível.
• O rastreamento é considerado positivo nas gestantes com nível de glicose plasmática de
jejum igual ou superior a 85mg/dL e/ou na presença de qualquer fator de risco para o
DG.
• Na ausência de fatores de risco e glicemia de jejum ≤ 85mg/dL, considera-se
rastreamento negativo e deve-se repetir a glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de
gestação.
• Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dL confirmam o diagnóstico de DG, sem
necessidade de teste de tolerância.
• As gestantes com rastreamento positivo devem ser submetidas à confirmação
diagnóstica com teste oral de tolerância à glicose

• A frequência do controle obstétrico depende do grau de comprometimento

materno e/ou fetal. Mulheres com diagnóstico de DG podem inicialmente
ser monitoradas a cada 2 semanas. Naquelas com diabetes pré-gestacional
pode-se realizar um controle semanal ou conforme a evolução clínica.
• A partir das 36 semanas, o controle deve ser semanal. O aumento na
incidência de alterações hipertensivas na gestação com diabetes deve
promover cuidados específicos para o manejo.
Induçãoprogramadadoparto
•Ainduçãodeveserprogramadaparaoiníciodamanhã;
•Seainduçãoforiniciadacomalgummétododepreparaçãodocolo(ex.:miso-
prostol),manteradietaeoregimeusualdeinsulinaatéiníciodotrabalhode
partoedepoisseguircomprotocolodetrabalhodepartoespontâneo;
•Seopartoforinduzidocomocitocina,manterdoseusualdeinsulinananoite
anterior,suspenderinsulinanodiadainduçãoeseguircomprotocolodetra-
balhodepartoespontâneo.
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS

• Hipertensão crônica: Observada antes da gravidez, ou antes de 20s de

gestação; ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e não se
resolve até 12s após o parto.
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia: Hipertensão que ocorre após 20s de gestação
acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12s pós-parto.

* Na ausência de proteinúria, a suspeita se fortalece quando o aumento da pressão

aparece acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e
aumento de enzimas hepáticas.
• Eclâmpsia: ocorrência de convulsões em mulheres com pré-eclâmpsia.

A conduta clínica visa ao tratamento das convulsões, da hipertensão e dos distúrbios

metabólicos, além de cuidados e controles gerais.
A terapia anticonvulsivante é indicada para prevenir convulsões recorrentes em mulheres
com eclâmpsia, assim como o aparecimento de convulsões naquelas com pré-eclâmpsia.
O sulfato de magnésio é a droga de eleição para tal.
 O gluconato de cálcio a 10% atua como antídoto.
É indispensável manter sempre à mão uma ampola de 10ml, para aplicação
imediata no caso de eventual parada respiratória.
• Via de parto
➢ O parto vaginal é preferível à cesariana para mulheres com pré-
eclâmpsia/eclâmpsia, desse modo evitando o estresse adicional de uma cirurgia em
uma situação de alterações fisiológicas múltiplas.
➢ A indução do parto deve ser realizada de forma intensiva assim que a decisão para a
interrupção for tomada. Em gestações longe do termo nas quais o parto é indicado e
com condições maternas estáveis o suficiente para permitir que a gravidez possa ser
prolongada por 48 horas, os corticoides devem ser administrados para acelerar a
maturidade pulmonar fetal.
➢ Se o parto vaginal não puder ser efetuado dentro de um período razoável de tempo,
SÍNDROMES HEMORRÁGICAS

• Primeira metade da gestação

• Abortamento.
• Gravidez ectópica.
• Neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme).

• Segunda metade da gestação

• Placenta prévia.
• Descolamento prematuro da placenta.

ABORTAMENTO

• É a interrupção da gravidez ocorrida antes da 22ª semana de gestação.

• O abortamento pode ser precoce, quando ocorre até a 13ª semana e tardio, quando entre 13ª e 22ª
semanas.
• Pode ser classificado de várias formas:
• Ameaça de abortamento
• Abortamento espontâneo
• Abortamento completo:
• Abortamento incompleto:
• Abortamento inevitável
• Abortamento retido
GRAVIDEZ ECTÓPICA

• A gravidez ectópica corresponde à nidação do ovo fora da cavidade

uterina.
• O tipo mais frequente é a tubária.
• São fatores de risco para gravidez ectópica:
• História de gravidez ectópica prévia;
• Cirurgia tubária prévia;
• Infecções tubárias anteriores;
• Contracepção com DIU.
*Muitas vezes ocorrem em gestante sem nenhum fator de risco

• A dor e o sangramento vaginal são os sintomas mais importantes.

• O exame físico/ginecológico pode evidenciar presença de sangue no canal

vaginal, útero menor do que o esperado para a IG, amolecimento do colo
uterino e dor pélvica, às vezes mais localizada em uma região anexial onde
se pode palpar uma massa dolorosa.
MOLA HIDATIFORME

• Neoplasia trofoblástica gestacional benigna

• A frequência é de 1 caso para 2.000 gestações
• Na gravidez molar pode ocorrer sangramento indolor e de intensidade
progressiva, às vezes associado a eliminação de vesículas com aspecto de
“cachos de uva”.
• A exacerbação dos sintomas de gravidez, às vezes com presença de
náuseas e vômitos de difícil controle (hiperemese gravídica, pré-
eclâmpsia), também pode sinalizar a suspeita de mola hidatiforme.

• O esvaziamento uterino deve ser feito, preferencialmente por meio da aspiração manual
intrauterina (AMIU);
• Controle pós-molar de todas as gestantes com mola devem ter acompanhamento clínico
e laboratorial visando à detecção precoce de recorrência, assim como a evolução para
formas malignas da neoplasia trofoblástica gestacional.
• A dosagem de gonadotrofina coriônica (βHCG) deve ser realizada semanalmente após o
esvaziamento uterino até que seus valores se mostrem declinantes e os resultados sejam
negativos por 3 dosagens consecutivas.
• A US tem por objetivo monitorar a involução uterina e regressão dos cistos ovarianos.
PLACENTA PRÉVIA

• É definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no

segmento inferior do útero.

• Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo;

• Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo;
• Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero;
 • 1 a cada 200 gestações

• 16 e 20 semanas (US)

• 90% normalizarão no final

• FATORES DE RISCO:

• Cicatriz uterina anterior (cesariana anterior);

• Intervenções uterinas prévias (curetagem);
• Multiparidade;
• Idade materna avançada;
• Tabagismo;
• Gemelaridade.
• DIAGNÓSTICO:

• Sangramento indolor (autolimitado);

• Podem apresentar um sangramento entre a 26ª e 28ª semana de gestação, chamado de
sangramento sentinela.
• Ultrassonografia;
• NÃO realizar toque vaginal até se conhecer a localização exata da placenta;

IG / STV / HEMODINÂMICA MATERNA E FETAL

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

• É a separação da placenta normalmente inserida, de forma parcial ou completa, antes do

nascimento.

• Grau I: Assintomático ou apresenta sangramento genital discreto, sem hipertonia uterina

significativa e vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias
materna.
• Grau II: Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões
hemodinâmicas na mãe. Feto vivo com vitalidade prejudicada.
• Grau III: Óbito fetal e alterações maternas mais acentuadas.
• IIIA: Com coagulopatia instalada.
• IIIB: Sem coagulopatia instalada.
• Ocorre e 1% das gestações;
• 50% ocorre antes das 37 semanas;
• 15% ocorre antes das 32 semanas;
• Ocorre óbito fetal em 50% dos casos;
• Risco materno de histerectomia, CIVD e
morte (5%).
FATORES DE RISCO

• FATORES DE RISCO

• Idade materna avançada; Cesáriana prévia;

• Hipertensão; Isquemia placentária (doença da isquemia placentária) – RCIU;
• Polidrâmnios; Gemelaridade;
• DPP prévio; Outros distúrbios vasculares – trombofilia;
• Tabagismo; Uso de cocaína (risco aumentado em até 10%) – crack.
• Trauma abdominal;

• Sangramento de inicio súbito e de volume variável (20% oculto) – hemoâmnio;

• Dor abdominal continua;
• Dor lombar;
• Dor à palpação;
• Hipertonia uterina;
• Taquissistolia;
• Trabalho de parto;
• Hipotensão arterial.
 ÚTERO DE COUVELAIRE

● CONDIÇÕES MATERNA
• SSVV
• Exame Obstétrico
• Palpação
• Toque ***
• USG
● BEM-ESTAR FETAL
• CTG
• ABC de reanimação
• 2 (dois) acessos calibrosos
• Exames laboratoriais

• HMG (plaquetas)
• ABO Rh (aloimunização)
• Coagulograma
• Rotina HELLP
RUPTURA UTERINA

• É rara.
• Ocorre de maneira espontânea e o resultado é a expulsão do feto para
dentro da cavidade peritoneal.
• Pode ocorrer durante o trabalho de parto ativo;
• Superdistensão uterina (gestação múltipla ou poldramnio)
• Uso excessivo de uterotônicos
• Manobra de Kristeler
SINAL DE BANDL / FROMMEL
•Parada das contrações
•bradicardia fetal
•Perda da posição fetal e
LAPAROTOMIA IMEDIATA COM CESARIANA E, SE NECESSÁRIO, HISTERECTOMIA.

partes fetais palpável

“Existe uma história por trás de cada morte

materna ou complicação grave que ameaça
a vida. Compreender as lições que devem
ser aprendidas pode evitar esses
desfechos.”

OMS, 2008
OBRIGADO!