ABORTAMENTO

ESPONTÂNEO

DRA JULIANA RIBEIRO FIGUEIRA

CURSO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
 INTRODUÇÃO

O aborto espontâneo é a adversidade gestacional

mais comum, sendo, muitas vezes, de etiologia
desconhecida.
No Brasil, estima-se que ocorram anualmente
1.443.350 abortos, que levam milhares de mulheres,
com abortamento incompleto, a buscar atendimento
nos serviços públicos de saúde
Na maioria das pacientes tem causa multifatorial 
 INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial de Saúde

define como abortamento como o término da
gestação antes de 20 semanas de gestação ou com
feto que nasce pesando menos de 500g.
 Aborto precoce até 12s6d
 Aborto tardio após 13 semanas
O abortamento representa a quarta causa de
mortalidade materna no Brasil, diferentemente do
que ocorre em países desenvolvidos, onde essas taxas
de morte, especificamente por aborto, são reduzidas
 INTRODUÇÃO

De todas as gestações clínicas diagnosticadas 10-15%

terminam em aborto espontâneo
Aproximadamente 80% de todos os casos de perda
gestacional ocorre no primeiro trimestre
Aproximadamente 50% de todos os casos de perda gestacional
precoce acontece devido a anormalidades cromossômicas
prejuízos emocionais e psicológicos para os casais envolvidos
risco de morte da gestante em decorrência de complicações
custo elevado para os cofre públicos, constituindo importante
problema de Saúde Pública.
 INTRODUÇÃO

Risco aborto aumenta com a idade materna

 Até 15% se < 35 anos
 25% se 35-39 anos
 51% se 40-44 anos
 75% se >44-47 anos
 84,1% se >48 anos

Nybo, et al, 2000ç Jurkovic, et al, 2013

 INTRODUÇÃO

No Brasil, por ano, são realizados em torno

de um milhão de abortamentos provocados,
a maioria de forma insegura
 custo de mais de 30 milhões de reais ao Sistema
Único de Saúde (SUS) em consequência de suas
complicações, principalmente, quando evolui para
aborto infectado.
22% das mulheres brasileiras de 35 a 39
anos, residentes em áreas urbanas, já
provocaram aborto.
(Diniz D, Medeiros M., 2010)
 INTRODUÇÃO

O Aborto legal no Brasil

 1) Vítima de estupro
 2) Feto anencéfalo
 3) Risco de morte materna
 CAUSAS ABORTO ESPONTÂNEO

O aborto espontâneo possui origem multifatorial, de causas

genéticas e não genéticas, que podem estar interligadas.
Causas genéticos:
 anormalidades cromossômicas e polimorfismos
 As anormalidades cromossômicas representam uma das principais
causas de perda gestacional
 Mosaicismo, trissomia autossômica, predominância da trissomia do
cromossomo 16.

Causas não genéticas:

 presença de agentes infecciosos, causas socioeconômicas, ambientais,
ocupacionais, história de vida e distúrbios endócrinos e trombofílicos.
 CAUSAS ABORTO ESPONTÂNEO

Causas não genéticas:

 Estima-se que 25% dos abortos espontâneos seriam evitáveis
se os fatores de risco pudessem ser atenuados.
 Entretanto, cerca de 50% dos casos de aborto tem causas
desconhecida
 No continente Asiático - predominância de fatores
relacionados ao estilo de vida como obesidade, tabagismo e
atividades laborais
 Nas Américas - destacam-se as causas relacionadas a fatores
sociodemográficos como baixa renda e baixa escolaridade.

Oliveira, 2020
 CAUSAS ABORTO ESPONTÂNEO

Fatores de risco não genéticos:

 fatores sociodemográficos (idade materna, idade na menarca,
escolaridade e renda)
 estado de saúde (IMC, obesidade, diabetes descompensado)
 estilo de vida (tabagismo)
 histórico gestacional (aborto pregresso, aborto familiar)
 excesso de atividade laboral
 fatores infecciosos (contaminação por citomegalovírus,
rubéola, toxoplasma e vaginose bacteriana)
 hormonais (alteração de progesterona, hiperinsulinemia e
hiperandrogenismo, doenças da tireóide).
 CAUSAS ABORTO ESPONTÂNEO

Fatores de risco não genéticos:

 Foi observada associação de trombofilia, principalmente SAAF
e o aborto espontâneo, podendo desencadear trombose venosa
útero-placentária
 mulheres com cardiopatias congênitas tem risco aumentado de
desenvolver aborto espontâneo se comparadas às mulheres
saudáveis.
 DIAGNÓSTICO

Os sintomas comuns de perda gestacional precoce ,

tais como sangramento vaginal e dor pélvica também
são comuns em gestações normais, gravidez ectópica
e gestação molar
Importante se ter a certeza diagnóstica
Combinar uma boa anamnese, exame físico,
ultrassom e βhCG para correto diagnóstico
 DIAGNÓSTICO GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA

Gestação intrauterina com um saco gestacional vazio

ou com um saco gestacional com embrião/feto sem
atividade cardíaca, dentro das primeiras 12semanas
e 6 dias de gestação
Sinônimo: perda gestacional precoce, gestação não
viável, óbito embrionário precoce, abortamento
(retido e/ou espontâneo)

ACOG, 2018
 FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO

Abortamento espontâneo: é a perda involuntária da gestação.

Ameaça de abortamento: é a ocorrência de sangramento uterino com a cérvix
fechada sem eliminação de tecidos ovulares.
Abortamento completo: quando a totalidade do conteúdo uterino foi
eliminada.
Abortamento incompleto: quando apenas parte do conteúdo uterino foi
eliminado.
Abortamento inevitável: quando há sangramento e dilatação cervical, mas
ainda não ocorreu eliminação de conteúdo uterino.
Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrião ou feto e o mesmo
permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. De uma maneira geral o colo
se encontra fechado, podendo ocorrer leve sangramento.
Abortamento infectado: é o processo de abortamento acompanhado de
infecção genital, tais como endometrite, parametrite e peritonite.
Abortamento habitual: perdas espontâneas e sucessivas de três ou mais
gestações.
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO
 DIAGNÓSTICO GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA

Objetivo: 100% especificidade (0% falso positivo)

 Para garantir que gestações viáveis não sejam interrompidas
erroneamente
Valor predidivo positivo (VPP) 100% (todas as
classificadas como não evolutivas são não evolutivas)
Ultrassonografia pode ter variabilidade entre
diferentes observadores na medida do saco
gestacional e do CCN
DIAGNÓSTICO GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA

Preisler J, et al, 2015

DIAGNÓSTICO GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA

Ausência de embrião
Ausência de embrião com
com BCF 2 semanas ou
BCF 11 dias ou mais após
mais após um ultrassom
um ultrassom com saco
que mostrou um saco
gestacional e com vesícula
gestacional sem vesícula
vitelínica
vitelínica

ACOG, 2015
 DIAGNÓSTICO GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA

Critérios na ultrassonografia inicial – se DUM

conhecida e confiável

Preisler J, et al, 2015

 DIAGNÓSTICO GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA

Critérios ultrassonográficos de seguimento

Preisler J, et al, 2015

DIAGNÓSTICO GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA

Preisler J, et al, 2015

 DIAGNÓSTICO GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA

Diagnóstico pelo βhCG

 Zona discriminatória: valor acima do qual o saco gestacional
deve ser visto ao USG
 Gestação de localização desconhecida (GLD)
 Gestação intrauterina viável
 Gestação intrauterina não evolutiva
 Gestação ectópica
 DIAGNÓSTICO GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA

Zona discriminatória
 GLD, valores βhCG e chance de gestação intrauterina viável:
 2000-3000 mU/mL=2%
 > 3000 mU/Ml = 0,5%
 Novo βhCG em 48h (em pacientes hemodinamicamente estáveis)
 Razão βhCG (48h)/ βhCG (0 h)>2 = altamente sugestivo de
gestação viável, confirmar localização após 7 dias da primeira
visista
 Razão βhCG (48h)/ βhCG (0 h)<0,87 = ausência viabilidade

Doubilet, et al, 2013

MANEJO ABORTAMENTO

DEVE-SE FAZER IMUNOGLOBULINA

ANTI D EM PACIENTES Rh NEGATIVAS
COM PERDAS GESTACIONAIS
PRECOCES, INDEPENDENTE DA OPÇÃO
TERAPÊUTICA PELO RISCO
ALOIMUNIZAÇÃO
 MANEJO ABORTAMENTO

Opções Terapêuticas no Aborto até a 12ª semana

 Expectante Aguardar a eliminação completa e espontânea
 Medicamentoso Misoprostol
 OBS: o mifepristone também pode ser utilizado, mas não está
disponível no Brasil
 Cirúrgica
 Dilatação e Curetagem
 Aspiração manual a vácuo (AMIU)
 Esvaziamento por aspiração elétrica
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta expectante
 Eliminação espontânea do produto cenceptual em 80% das
gestações com menos 8 semanas
 Frequência de seguimento
 Prazo mudança de conduta
 Sinais de alerta
 Manejo da dor
 Complicações: eliminação incompleta, sangramento, infecção,
CIVD
 Definição de eliminação completa
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta expectante – aborto tardio

 Maior risco
 Evitar
 Tendência à conduta ativa
 Possível em situações de carência de recursos
 Se desejo da paciente: orientar sobre dor, sangramento,
 Procurar serviço médico se necessário
 Oferecer analgesia
 MANEJO ABORTAMENTO

O esvaziamento intrauterino é a remoção do conteúdo

uterino.
Esse procedimento está indicado no abortamento
incompleto, inevitável, retido ou infectado, gestação
anembrionada, mola hidatiforme e interrupção legal da
gestação.
O esvaziamento uterino pode ser realizado de forma
farmacológica ou mecânica.
No segundo trimestre da gestação, o abortamento
farmacológico é o método de escolha, complementado
com curetagem após a expulsão do feto
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta medicamentosa
 Mifepristone
 Misoprostol
 Baixo custo
 Facilmente disponível - uso hospitalar
 ausência da possibilidade de perfuração uterina e formação de
sinequias
 redução dos riscos de sequelas inerentes à dilatação do colo
uterino e eliminação do risco anestésico
 Efeitos adversos:
 Dor abdominal, náuseas, diarréia, vômitos, aumento
temperatura corporal
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta medicamentosa
 Mais previsível que a conduta expectante
 Preferível quando existem defeitos uterinos que distorcem a
cavidade
 A presença de ossos fetais no abortamento retido de 2°
semestre torna o tratamento farmacológico seguido da
curetagem altamente preferencial em relação ao cirúrgico puro
 Riscos:
 Esvaziamento cirúrgico 8-10%
 Sangramento 2%
 Infecção 1%
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta medicamentosa
 Dose misoprostol FIGO 2017
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta medicamentosa
 Riscos:
 Restos: 5-20%
 Sangramento 0,5 – 1%
 Infecção
 Rotura uterina se IG> 13 semanas
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta medicamentosa
 Manejo da dor
 AINES VO ou IM
 Opióides
 ATENÇÃO
 As mulheres com cicatriz uterina têm um risco de 0,28% de
rotura uterina durante o abortamento farmacológico no
segundo trimestre. Por isso, em caso de cicatriz uterina
anterior (cesárea ou miomectomia), a dose de misoprostol não
deve ser maior que 200 µg vaginal a cada 6 horas e não fazer
dose de ataque
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica
 Curetagem tradicional
 Esvaziamento por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU)
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica – questões clínicas

 Previsilbilidade
 Eficácia próxima de 100%
 Procedimento rápido
 Manejo da dor
 Recuperação rápida
 Preferível no caso de comorbidades como anemia e desordens
de coagulação
 Indicada para as pacientes que não querem aguardar a
eliminação espontânea ou para aquelas que apresentam
sangramento importante ou sinais de infecção
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica - Curetagem tradicional

 Estando o colo uterino aberto, ou dilatado previamente pelos
dilatadores de Deninston ou velas de Hegar, introduz-se a cureta e
promove-se uma raspagem da cavidade uterina, extraindo-se o
material desprendido pelo instrumental.
 Por ter diâmetro variável e ser de material rígido (aço) pode
provocar acidentes, tal como perfuração do útero.
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica - Curetagem tradicional

 Por ser de utilização mais antiga, ainda é muito usada no Brasil.
 Nos casos do colo uterino estar fechado ou pouco dilatado, pode-se
promover sua abertura por meio da dilatação cervical, embora esse
procedimento não esteja isento de riscos.
 Nas gestações superiores a 12 semanas deve-se promover a
indução farmacológica com misoprostol. Então, após a expulsão
fetal, faz-se a curetagem uterina.
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica
 Esvaziamento por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU)
 É um método rápido, simples e seguro de esvaziamento uterino
para qualquer tipo de abortamento, inclusive os previstos em lei.
 Indicada para úteros de tamanho equivalente a, no máximo, 12
semanas de gestação.
 Deve ser feito sob analgesia ou anestesia, pois a dilatação cervical,
principalmente do orifício interno, e os espasmos do esvaziamento
da cavidade são causas de dor abdominal e cólicas.
 A anestesia comumente empregada é o bloqueio paracervical.
 É o método de escolha pela Federação Internacional de
Ginecologistas e Obstetras (FIGO) e Organização Mundial da
Saúde (OMS)
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica
 Esvaziamento por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU)
 INDICAÇÕES
 Abortamento inevitável
 Abortamento incompleto
 Abortamento infectado

 Retenção de restos placentários

 Abortamento terapêutico
 Esvaziamento de mola hidatiforme
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica
 Esvaziamento por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU)
 Consiste na aspiração do conteúdo uterino através de uma seringa
de vácuo (60cc- 600mmHg) acoplada a cânulas de plástico flexível
e de diferentes diâmetros (4mm - 12mm)
 Se a AMIU estiver indisponível, realizar curetagem
 CONTRA-INDICAÇÕES
 Gestações > 12 semanas

 Dilatação cervical >12 mm

 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica
 Esvaziamento por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU)
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica
 Esvaziamento por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU)
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica
 Esvaziamento por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU)
 Tempos do Procedimento:
 Instale um acesso venoso (IV)

 Dosar hematócrito e tipagem Rh

 Sedação e anestesia

 O tamanho e a posição do útero identificados

 O colo e fórnice limpos com solução antisséptica

 O lábio anterior é apreendido com Pozzi

 Dilatação cervical

 Nos casos de gestações abaixo de 12 semanas nas quais o colo uterino

está fechado, pode-se optar pelo uso de Misoprostol 400mcg ao menos
2 horas antes do procedimento para evitar a necessidade de dilatação
cervical.
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica
 Esvaziamento por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU)
 Controle da dor
 Bloqueio paracervical

 Sedação “menor”- oral, I.M. ou V.O. (codeína, diazepam,

midazolam, meperidina) + bloqueio paracervical
 Sedação “maior” (fentanil, ketamina, propofol etc.)

 Bloqueio de condução (raqui, peridural)

 Bloqueio paracervical:

 Locais preferenciais: às 5 e 7h;

 Anestésicos: Lidocaína à 1% ou 2%
 Quantidade: 4 a 5 ml em cada local - máximo: 16 ml

 Sempre aspirar antes de injetar

 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica
 Esvaziamento por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU)
 Sinais do Término da Aspiração
 Ausência de restos na cânula
 Presença de espuma rosada na cânula

 Aspereza da superfície endometrial

 Contração do útero em torno da cânula (enluvamento)
 MANEJO ABORTAMENTO

Preparo cervical/ cânula

 Idade gestacional
 História obstétrica
 Cirurgia cervical prévia
 Anomalias uterinas
 Malformações fetais
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica: AMIU x Curetagem

 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica
 Profilaxia:
 Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas
 100 mg de doxiciclina VO 1 hora antes do procedimento e 200
depois do procedimento
 500 mg de metronidazol VO duas vezes ao dia durante 5 dias
 ALSO
 100mg de doxiciclina VO duas vezes ao dia por três dias
 MANEJO ABORTAMENTO

Conduta cirúrgica – curetagem

 Complicações
 Esvaziamento incompleto
 Hemorragia (metilergonovina 0,2mg IM; Misoprostol 1000mg VR;
Ac Tranexâmico)
 Laceração cervical (sutura)
 Perfuração uterina (dor, sangramento persistente, distensão, febre,
hematúria)
 Paciente estável: observar

 Paciente instável, lesão órgaos – exploração cirúrgica

 Hematometra (dor e náuseas)

 Dilatar e esvaziar

 metilergonovina
 MANEJO ABORTAMENTO

Em relação à conduta no abortamento, é muito

importante envolver a mulher nas decisões,
principalmente porque temos opções diferentes de
tratamento.
Pode-se optar por conduta expectante ou pelo
esvaziamento uterino.
Em caso de esvaziamento uterino, a AMIU se provou
mais segura.
MANEJO ABORTAMENTO
 BIBLIOGRAFIA

 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção
humanizada ao abortamento: norma técnica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de Saúde da
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 Preisler J, et al. Defining safe criteria to diagnose miscarriage: prospective observational multicentre study. BMJ. 2015 Sep
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 IPAS. Ações Afirmativas em Direitos e Saúde. Melhoria da qualidade da assistência à mulher em situação de abortamento.
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 BIBLIOGRAFIA

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Moras Filho OB. Aborto: classificação, diagnóstico e conduta. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia,
nº 21/ Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal).