Hemorragias da primeira metade da gravidez

A principal causa de morte materna no mundo, sendo a segunda maior causa de morte materna no
Brasil, é a hemorragia da gravidez. No país, a primeira causa de morte é a pré-eclâmpsia e a terceira
causa consiste nas infecções.
As hemorragias da gravidez são classificadas em hemorragias da primeira metade da gravidez
(abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme) e da segunda metade da gravidez (placenta
prévia, descolamento prematuro de placenta e rotura uterina, entre outros).
1) Abortamento
Principal causa de sangramento da primeira metade da gravidez. Ocorre quando a
interrupção da gravidez acontece com menos de 22 semanas completas ou se o feto possui
menos de 500 gramas. Os abortamentos podem ser clínicos (20 a 30% das gestações) ou
subclínicos (20 a 30% das gestações).
Podem ser classificados em abortamentos precoces (com 12 semanas ou menos) ou
tardios (de 13 a 20 semanas). O bebê só é viável normalmente a partir das 23 ou 24
semanas, dessa forma, um bebê com 22 semanas dificilmente sobrevive. Ainda podem ser
divididos em provocados - legalmente ou não - e espontâneos, que são a principal
complicação do início da gestação.
Em relação a incidência, a frequência do abortamento diminui com o aumento da idade
gestacional. Estatisticamente, 70 a 80% dos casos de abortamento acontecem no primeiro
trimestre, tendo um risco de 0,6% depois de 15 semanas.
Os fatores de risco consistem na idade da mãe - quanto maior a idade, maior o risco de
abortamento -, a quantidade de abortamentos prévios e o uso de determinadas drogas
(antiinflamatórios, cocaína e tabagismo).
Etiologias:
- A principal causa de abortamentos são as anormalidades cromossômicas e dentre elas,
as trissomias dos pares 18 e 21. Infelizmente, nesses casos, não existe nenhuma conduta
capaz de reverter a situação.
- Temos também as etiologias de origem anatômica:
A incompetência istmo cervical ocorre quando há encurtamento e dilatação do colo
- que não aguenta o peso da gravidez - sem que haja contração uterina. A
incompetência caracteriza-se por possuir formas cada vez mais precoces de
abortamento em relação ao nº de semanas. O procedimento mais usual e efetivo
nesses casos é a cerclagem uterina, feito idealmente antes das 16 semanas
(podendo ser feito até a 20ª semana). Nesse procedimento, com o auxílio de um
espéculo, são feitos pontos absorvíveis no colo do útero realizando-se um nó em
bolsa de tabaco, que é cortado no final da gravidez permitindo o trabalho de parto.
Os miomas são causas de abortamento menos frequentes. Os miomas cavitários
(submucosos) e miometriais podem causar abortamentos eventuais.
As malformações uterinas diminuem o tamanho uterino, podendo causar
abortamentos. Podem sustentar uma gestação normalmente, porém os bebês
geralmente nascem prematuros. Em alguns casos é possível realizar a correção
cirurgicamente.
As sinéquias uterinas, que surgem por conta de uma endometrite ou de uma
curetagem (Síndrome de Asherman), diminuem o conteúdo uterino podendo causar
abortamento. O tratamento por lise pode ser feito através da histeroscopia.
Por fim, temos como causa anatômica ainda as distopias uterinas, como os
prolapsos uterinos muito intensos (de terceiro grau).
- As doenças endócrinas, como DM descompensada, doenças da tireoide (hiper ou
hipotireoidismo) e insuficiência lútea podem ser fatores causais de abortamentos.
 Atualmente, questiona-se se o embrião torna-se não viável por conta da incompetência do
corpo lúteo em produzir progesterona ou se o embrião, já não viável, produz beta-HCG
insuficiente, o que limita a manutenção do corpo lúteo e a produção de progesterona.
- As doenças imunológicas, principalmente a Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo,
podem ser fatores causais de abortamento. Essa síndrome é caracterizada por abortos de
repetição, maior tendência a trombofilia e presença de marcadores imununológicos
(principalmente o anticardiolipina e o anticoagulante lúpico). O tratamento pode ser feito com
heparina.
- Infecções graves de qualquer tipo podem ser fatores causais de abortamentos. Ex: COVID,
sepse, pneumonia grave etc.

O entendimento das diferentes formas clínicas é importante para a elaboração da

abordagem adequada:
- Ameaça de abortamento: Presença de sangramento de pequena intensidade, dor
em cólica não intensa e colo uterino fechado. O beta-HCG é positivo e aumentado e
na USG o embrião e o BCF estão presentes. Pode haver ou não área de
descolamento. É frequente em 25% das gestações, sendo comum. A conduta -
realizada até o final do 1ºT - é expectante, orientando-se a paciente a realizar
repouso relativo e abstinência sexual, acompanhado do uso de medicamentos
sintomáticos e, na maioria dos casos, de hormônios (progesterona), sendo
importante também o apoio psicológico.
- Abortamento inevitável: Abortamento progride com sangramento intenso, dor
intensa e dilatação do colo uterino. Paciente pode ser acometida por um choque
hemorrágico. O beta-HCG é positivo e diminuído e na USG observa-se
descolamento ovular com ou sem BCF positivo. A conduta consiste na realização do
esvaziamento uterino.
- Abortamento completo: Paciente evolui com aborto e expulsão completa do feto. É
mais comum até a 8ª/10ª/12ª semana. A dor é ausente e o colo uterino está fechado,
porém o beta-HCG está decaindo ou negativo - o que diminui os níveis de
progesterona e provoca a expulsão fetal. A USG mostra o útero vazio que pode
apresentar coágulos. A conduta é expectante, já que a onda de migração
trofoblástica acontece na 12ª semana, não sendo necessária a realização de
curetagem.
- Abortamento incompleto: Paciente evolui com sangramento que varia de discreto a
intenso, dor em cólicas e colo aberto ou fechado. O beta-HCG está negativo ou
decaindo e a USG apresenta restos ovulares. É mais comum após a 8ª/10ª/12ª
semana. Há um importante risco de infecção. Dessa forma, a conduta consiste no
esvaziamento uterino.
- Abortamento infectado: Pode ser a evolução de um abortamento incompleto. O
sangramento varia de discreto a intenso e às vezes pode ser fétido. O colo é
amolecido e doloroso a palpação e o beta-HCG é negativo ou está decaindo.
Existem em três tipos:
1 - limitado ao endométrio;
2 - acomete endométrio, miométrio, paramétrios, anexos
e peritônio pélvico;
3 - infecção generalizada que consiste em peritonite
com choque séptico.
Os germes mais comuns são os anaeróbios, E. coli, bacteroides e o Clostridium
perfringens, que evolui rapidamente em gravidade. A conduta consiste na
estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia (clindamicina + gentamicina) e, 6 a
12h depois, a indução do esvaziamento com ocitocina. O esvaziamento deve ser
 feito com muito cuidado, já que o colo está amolecido, o que gera risco de
perfuração. No caso da infecção por Clostridium perfringens, o esvaziamento tem
que ser realizado imediatamente. Os abcessos encontrados devem ser drenados.
- Abortamento retido: Presença de óbito embrionário sem sangramento ou dores em
que o ovo fica retido por mais de 4 semanas. O beta-HCG é negativo ou está
decaindo e a USG mostra um embrião presente e BCF ausente. Pode causar
complicações importantes após 4 semanas de retenção, como distúrbios de
coagulação e raras infecções. A conduta consiste no uso de misoprostol e se não
houver o esvaziamento cirúrgico com 48h, realiza-se o esvaziamento cirúrgico.
- Abortamento habitual: Paciente que possui 3 ou mais interrupções sucessivas da
gravidez. É uma forma clínica rara que pode ter variadas causas, como
incompetência istmo cervical, insuficiência luteínica, infecções, álcool, malformações
uterinas, causas imunológicas, causas endócrinas, causas trombofílicas e causas
inexplicáveis (mais de 50% dos casos).

IMPORTANTE: Se a mãe possuir RH negativo com coombs indireto, deve-se fazer a

imunoglobulina anti-D para evitar isoimunização RH.

2) Gravidez ectópica
Implantação do ovo fora da cavidade uterina. A apresentação pode ser tubária (95%,
ocorrendo dominantemente na ampola), cornual, abdominal, ovariana e cervical - quando se
implanta no colo uterino. Qualquer fator que retarde a velocidade do embrião ao percorrer a
trompa ou que altere o seu caminho natural pode contribuir para a implantação fora da
cavidade uterina
Etiologias:
- As doenças inflamatórias pélvicas agudas (DIPA), que ocorrem quando as
vaginites e vaginoses bacterianas atingem a cavidade uterina causando a
endometrite. Ao atingirem as trompas e o peritônio, podem causar salpingite e
peritonite, respectivamente. Infecções das tubas uterinas causam a diminuição da
sua luz, permitindo a passagem do espermatozóide mas impossibilitando a
passagem do embrião, tendo por consequência a implantação tubária. Se a
diminuição da luz for muito intensa a ponto de impossibilitar a passagem dos
espermatozóides, temos um caso de infertilidade.
- Em pacientes com endometriose, o blastocisto pode se fixar nos focos de tecido
endometrial
- As malformações uterinas, principalmente as que afetam as tubas uterinas, podem
causar gravidez ectópica. Isso porque a má formação tubária pode aumentar a
extensão e as tortuosidades das tubas, aumentando a possibilidade de implantação
tubária.
- A presença de gestações ectópicas anteriores é o principal fator de risco para uma
nova ocorrência
- A reprodução assistida possui chance de desenvolvimento de gravidez ectópica
- Pacientes com antecedente de cirurgias tubárias possuem chances de
desenvolvimento de gravidez ectópica
- Tem-se como fator etiológico também a transmigração, que ocorre quando o oócito
que é liberado por uma trompa é fecundado e o embrião migra para a trompa
contralateral, onde se fixa.
- Embriões morfologicamente grandes - como em algumas doenças genéticas e em
casos de gemelaridade - podem gerar uma obstrução e consequente gravidez
ectópica.
IMPORTANTE: O uso de DIU não contribuiu para a formação da gravidez ectópica.
Hoje em dia sabe-se que ele é bem efetivo para prevenir uma gravidez tópica mas
não é tão efetivo para prevenir uma gravidez ectópica.

Na gravidez ectópica ainda integra não há sintomas importantes, se comportando

sintomaticamente como uma gravidez comum - amenorréia - e sendo detectável
somente através da USG. Com o rompimento da trompa, no caso da gravidez
tubária, ocorre sangramento que flui para a cavidade peritoneal. Os sintomas são
inespecíficos e consistem em dor em baixo ventre (geralmente unilateral),
sangramento vaginal e dor abdominal com irradiação para os ombros. O
sangramento vaginal ocorre porque na gravidez ectópica também há elevação do
beta-HCG, que prepara o útero estruturalmente e, com a morte do embrião e a
queda nos níveis desse hormônio, ocorre a descamação da decídua. O grande
perigo é a confusão do sangramento vaginal com abortamento total, já que a
paciente pode receber alta sem ter sido levado em consideração o acúmulo de
sangue no peritônio.
O diagnóstico laboratorial costuma ser realizado com a dosagem sérica do
beta-HCG, que mostrará o hormônio ou estável ou em queda. Também realiza-se,
menos usualmente, a dosagem sérica de progesterona, em que, obtendo-se valores
acima de 25 ng/ml, exclui-se a gravidez ectópica.
No hemograma, mesmo em hemorragias moderadas, o hematócrito e a
hemoglobina podem ter apenas pequenas reduções, mantendo-se estáveis. A
redução desses valores deve ser vista com muita atenção, já que as quedas
costumam ser muito rápidas. A hemorragia pode, ainda, causar leucocitose sem que
haja infecção.
Na USG transvaginal, tem-se sugestividade de gravidez ectópica quando o
endométrio é trilaminar com o beta-HCG positivo. Pode-se observar também a
presença de pseudosaco, que seria um descolamento da decídua que pode ser
confundido com um saco gestacional. A gravidez ectópica tubária apresenta na USG
com doppler uma rica circulação, chamada de anel de fogo. Em 15 a 30% dos casos
é possível visualizar saco vitelínico ou embrião extra uterino, sendo o achado da
USG mais comum e sugestivo a presença de massas anexiais,associada ou não ao
acúmulo de líquido na cavidade abdominal (principalmente em fundo de saco). O
diagnóstico diferencial principal é o corpo lúteo, pois ambos têm fluxo ao doppler.
O exame de culdocentese pode ser útil no diagnóstico pela análise do conteúdo do
fundo de saco de douglas. É positivo quando contém coágulos ou líquido
sanguinolento que não coagula, sendo sugestivo de hemoperitônio. Se o sangue
coletado coagular, é proveniente de vasos sanguíneos (falso positivo). O resultado
negativo pode significar normalidade ou a gravidez ectópica ainda íntegra ou rôta
(falso negativo).

As medidas de suporte incluem a hemotransfusão para pacientes instáveis e a

administração da imunoglobulina anti-D em pacientes RH negativo com coombs
indireto negativo.
 Tratamento:
- Expectante: Pode ser feito em pacientes com beta-HCG baixo ou em queda
(significativo de abortamento) , com gravidez inicial e íntegra.
- Medicamentoso: O uso de Metotrexato é indicado em casos de gravidez
ectópica íntegra, sem sinais de hemorragia e com o feto em evolução. Esses
casos são iniciais com os níveis séricos iniciais de beta-HCG menores que
5.000 UI/ml, ausência de atividade cardíaca embrionária e massa ectópica
idealmente medindo 3,5 cm ou menos. É um medicamento quimioterápico
antagonista do ácido fólico, interferindo na síntese do DNA e RNA e, por
consequência, na multiplicação celular. É importante monitorar os níveis
séricos de beta-HCG com o objetivo de que atinjam 5mUI/ml. Caso não
ocorra, pode-se repetir a dose ou recorrer ao tratamento cirúrgico.
Dentre os efeitos adversos temos a dor da separação, que acontece
quando o saco gestacional se separa da tuba (não é um rompimento) e gera
tumoração. O insucesso do tratamento acontece quando os níveis de
beta-HCG estão em platô ou em ascendência ou quando ocorre a rotura.
- Cirúrgico: Consiste nos procedimentos de laparotomia ou laparoscopia
(reservada para pacientes estáveis hemodinamicamente sem sinais de
hipovolemia). Os procedimentos podem ser conservadores ou radicais (ex:
salpingectomia). A indicação cirúrgica acontece nos casos em que há
contraindicação ou insucesso do tratamento clínico, gravidez ectópica
avançada (beta HCG maior que 5.000UI/ml, massa anexial maior que 3,5 cm
e a presença de atividade cardíaca embrionária), paciente com sinais vitais
instáveis ou de hemoperitônio ou diagnóstico inconclusivo.

3) Doença trofoblástica gestacional

Tumores placentários relacionados com a gravidez. Podem ser benignos ou malignos:
- Benignos
- Mola hidatiforme: Lesões caracterizadas por proliferação anormal do
trofoblasto. Promove elevação anormal nos níveis de HCG.
Macroscopicamente é possível visualizar vesículas com líquido claro
semelhantes a cachos de uva, que são as hidátides. Microscopicamente é
possível ver a proliferação trofoblástica (hiperplasia) com degeneração
hidrópica (acúmulo de líquido) do estroma e déficit de vascularização.
O maior fator de risco é o aumento da idade. Intervalo interpartal curto,
abortamentos prévios, mola hidatiforme anterior, tabagismo, exposição
exagerada a radiação ionizante e uso de anticoncepcional oral também são
fatores de risco.
A mola completa não possui feto e/ou âmnio, havendo degeneração
hidrópica de todas as vilosidades corionais. Acontece por um problema
genético em que há diploidia mas o material genético é totalmente paterno e
desenvolvido no “ovo cego” materno. Pode ser homozigótica (46 XX),
quando um somente um espermatozóide fecunda e se duplica, ou
heterozigótica (46 XY ou 46 XX), quando os materiais genéticos são de
espermatozóides diferentes. A forma homozigótica é mais comum e possui
menos chance de malignização. 20% dos casos de mola completa evoluem
para malignização.
A mola parcial é menos frequente e mais benigna que a mola completa.
Ocorre quando um óvulo é fecundado por dois ou por três espermatozóides,
formando um embrião inviável. Geralmente são tripoides, contendo dois
genomas paternos e um materno. Há tecido fetal, mesmo que microscópico,
presente e degeneração hidrópica parcial de vilosidades corionais.

As manifestações clínicas das molas incluem sangramento vaginal

variável, com aumento gradual e intermitente. Incluem também útero
amolecido (alto risco de perfuração), indolor e aumentado em relação a
idade gestacional por conta da presença das vesículas. Quando as vesículas
liberam o líquido, o útero diminui de tamanho, sendo denominado de “útero
sanfona”. A eliminação de vesículas caracteriza a mola completa. Os níveis
excessivos de HCG têm como consequência náuseas e vômitos.
Normalmente não há presença de BCF. O estímulo hormonal exagerado leva
à formação de tumores ricos em estrogênios, os cistos tecaluteínicos, que
devem receber conduta expectante já que regridem com o tratamento da
mola. Podem causar tireotoxicose por conta da semelhança da porção alfa
do HCG e do FSH. As molas podem causar, ainda, pré-eclâmpsia precoce.
O diagnóstico deve levar em consideração as manifestações clínicas,
USG e exames laboratoriais.
- USG: Observa-se o padrão de tempestade de neve, cistos
tecaluteínicos e a presença ou ausência de feto, âmnio ou cordão.

- Dosagem de beta-HCG: Possui valor diagnóstico, prognóstico e de

acompanhamento. Altos níveis (acima de 200.000 mUI/dia) são
indicativos de mola completa.
- Histopatológico
A conduta consiste no esvaziamento uterino, que pode ser feito por
curetagem ou, preferencialmente, por vácuo-aspiração. Pode- se realizar
também a histerectomia total em multíparas acima de 40 anos, em casos de
sepse, tumor uterino grande e hemorragia intensa. é importante fazer o
controle das complicações (anemia, hipertireoidismo e pré-eclâmpsia)
através de exames laboratoriais e de imagem.O raio-X de tórax permite o
rastreio de metástases e, se houver alterações, deve-se realizar TC e RNM
de crânio, tórax e abdome.
Após o esvaziamento, se a paciente possuir RH negativo com coombs
indireto negativo, deve-se realizar a administração de imunoglobulina anti-D.
O controle pós-molar é feito com o acompanhamento clínico, USG (para
avaliar a presença de invasão miometrial ou involução de cistos ovarianos),
raio-x de tórax e anticoncepção - com anticoncepcional oral - com o objetivo
 de evitar a gravidez, o que prejudicaria o acompanhamento dos níveis de
HCG. Por conta do amolecimento uterino, não se recomenda o uso de DIU.

- Malignos:
- Mola invasiva / Corioadenoma destruens: É originada de uma mola
completa ou parcial, em que houve a manutenção da estrutura vilositária. O
beta-HCG permanece elevado ou aumentado. O quadro clínico inclui
metrorragias persistentes, subinvolução uterina (útero não diminui) e casos
de infecção. Dessa forma, deve estar havendo uma invasão do miométrio
pela mola, visualizado através da USG, sendo o quadro classificado como
um câncer. A confirmação é feita através do exame histopatológico.
Prognosticamente pode evoluir para coriocarcinoma.
São tumores, normalmente, de boa evolução clínica. O tratamento pode ser
feito com o uso de metotrexato.
- Coriocarcinoma: é uma transformação maligna originada de uma gravidez
molar, abortamento, gravidez normal ou gravidez ectópica. O quadro clínico
é de uma gravidez recente, em que o útero permanece aumentado, o
beta-HCG permanece elevado e o sangramento é persistente.
Prognosticamente é muito comum haver metástase (pulmonar, vaginal,
pélvica, hepática e cerebral) e a paciente pode morrer por insuficiência
respiratória ou hemorragia cerebral. O quadro é muito sensível à
quimioterapia, obtendo sucesso de cura em até 90% dos casos.
- Tumor trofoblástico de de sítio placentário: Tumor muito raro que
acontece após uma gestação normal, no sítio placentário, sendo formado por
um trofoblasto intermediário. Não eleva o beta-HCG e aumenta o lactogênio
placentário. A suspeita acontece em pacientes que possuem massa tumoral
e miometrial depois da gravidez ou que possuem sangramento com
beta-HCG normal, é um tumor muito agressivo e com pouca resposta à
quimioterapia. O tratamento consiste na histerectomia associada à
quimioterapia.
- Tumor trofoblástico epitelioide