Diabetes Mellitus ➢ Associação Internacional de Grupos de Estudos de

➢ Doença metabólica crônica, caracterizada por Diabetes e Gravidez:

hiperglicemia
➢ Pode provocar lesões teciduais graves, a longo prazo, em
vasos sanguíneos, rins, olhos e nervos;
➢ 6ª causa de morte em nível mundial
➢ Tipo 2 é 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1;
➢ 80 a 90% dos pacientes sofrem de obesidade;
➢ Aumento da incidência do tipo 2 em países ricos (2000-
135.000.000 para 2025 - 300.000.000)
➢ 90% dos casos podem ser prevenidos com dieta e estilo
de vida saudáveis;
Diabetes mellitus gestacional
➢ Intolerância a “hidratos de carbono” iniciada ou
diagnosticada na gestação.
○ Prevalência global de hiperglicemia na gravidez foi
estimada em 17%, com estimativas regionais variando
entre 10% na América do Norte e 25% no Sudeste
Asiático;
Repercussões feto / neonatais
➢ Fisiopatologia das complicações fetais e neonatais nas
diabéticas
○ Hiperglicemia materna
■ Embriogênese
○ Se a mãe está hiperglicêmica durante a aorganogênese,
riscos de aborto espontâneo e anomalias congênitas
aumentam.
○ Níveis de HbA1c e incidência de abortos

Perdas fetais nas gestantes diabéticas

➢ Glicemia média acima de 170
○ 24% de óbitos fetais
➢ Entre 100 e 170
○ 14% de óbitos fetais
➢ Menor que 100
○ 4% de óbitos fetais (próximo a população geral)

Gravidez
○ Níveis de HbA1c no 1° trimestre e incidência de
➢ Resistência à insulina, mediada principalmente pela
malformações no parto
secreção placentária de hormônios diabetogênicos,
incluindo:
○ Hormônio do crescimento;
○ Hormônio liberador de corticotropina
○ Lactogênio placentário (somatomamotropina
coriônica)
○ Prolactina
○ Progesterona
➢ Essas e outras alterações metabólicas
○ Feto tenha um amplo suprimento de nutrientes ➢ Transporte materno-fetal de nutrientes e metabolismo
➢ Diabetes mellitus gestacional se desenvolve durante a energético do feto
gravidez em mulheres cuja função pancreática é
insuficiente para superar a resistência à insulina associada
ao estado de gravidez

Terminologia
➢ Mulheres com diabetes tipo 1 ou 2 diagnosticado antes da
gravidez
○ Diabetes preexistente;
➢ Diabetes gestacional:
○ Início ou primeiro reconhecimento de tolerância ➢ Complicações fetais e neonatais nas diabéticas
anormal à glicose durante a gravidez ○ Hiperglicemia fetal
■ Hiperinsulinemia
Prevalência ● Retardo da maturação pulmonar
➢ Tem aumentado ao longo do tempo ● Macrossomia
○ Aumento da idade materna média ■ Hipoglicemia e hipocalcemia neonatais
○ Aumento do peso/obesidade ○ Policitemia fetal
■ Hiperbilirrubinemia
 Fisiopatologia das complicações feto-anexiais
nas diabéticas
➢ Diurese osmótica
➢ Placentomegalia
➢ Polihidrâmnio
○ 20 vezes mais frequentes
Resultados adversos foram associados ao
diabetes mellitus gestacional
➢ Pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional
➢ Polidrâmnio
➢ Macrossomia e bebê GIG
➢ Tocotraumatismo materno e fetal
➢ Parto operatório (cesariana, instrumental)
➢ Mortalidade perinatal
➢ Cardiomiopatia hipertrófica fetal / neonatal
➢ Problemas respiratórios neonatais e complicações
metabólicas (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,
hipocalcemia, policitemia)
➢ Riscos desses resultados aumentam à medida que os níveis
de glicose em jejum materno aumentam > de 75 mg/dL
➢ Este é um efeito contínuo; não há um limite claro que
defina as pacientes com risco aumentado de resultados
obstétricos adversos.
➢ A longo prazo, as mulheres com diabetes mellitus
gestacional têm risco aumentado de desenvolver diabetes
tipo 2, e doença cardiovascular.
➢ Seus filhos adolescentes e adultos
○ Risco de sequelas de longo prazo:
■ Obesidade
■ Intolerância à glicose
■ Hipertensão
■ Síndrome metabólica
➢ Diabetes mellitus gestacional e pré-gestacional têm sido
associados a um risco aumentado de autismo e outros
resultados adversos do desenvolvimento neurológico na
prole, mas não está claro se essas associações são causais
(Fatores ambientais e genéticos podem desempenhar um
papel importante)
Fatores de risco
➢ História pessoal de tolerância à glicose diminuída, A1C >
ou = 5,7%
➢ Glicemia de jejum alterada ou diabetes mellitus gestacional
em uma gravidez anterior;
➢ Membro de grupos étnicos com alta prevalência de
diabetes tipo 2: hispânicos, negros, sul ou leste da Ásia.
➢ História familiar de diabetes, especialmente em parentes de
primeiro grau.
➢ IMC > 30 kg/m²
➢ Ganho de peso significativo no início da idade adulta e
entre as gestações;
➢ Ganho de peso gestacional excessivo durante as primeiras
18 a 24 semanas.
➢ Idade materna mais velha ( > 25 ou 30 anos)
➢ Perda perinatal inexplicável anterior ou nascimento de um
bebê malformado.
➢ Glicosúria na primeira consulta pré-natal.
➢ Nascimento anterior de um bebê > ou = 4000g
➢ HDL < 35 mg/dL, triglicérides > 250 mg/dL
➢ Síndrome metabólica, SOP, uso de glicocorticóides, HAS
ou doença cardiovascular, acantose nigricans
➢ Gestação múltipla.
Diagnóstico
➢ Estratégias de rastreamento
○ No passado:
■ Fatores de risco
■ Rastreamento laboratorial
● Glicemia de jejum
● Teste de sobrecarga com 50g ou 100g de glicose
(dextrosol)
➢ Critérios para screening e diagnóstico
○ Em 2010, a Associação Internacional de Grupos de
Estudos sobre diabetes e gravidez propôs novos
critérios de rastreamento e diagnóstico para diabetes
na gravidez
➢ Glicemia de jejum
○ 1° trimestre > ou = 92
■ Diabetes gestacional
○ 1° trimestre > ou = 126
■ Diabetes prévio
○ 1° trimestre < 92
■ TTGO (75g) entre 24 e 28 semanas ; Jejum < 92;
1h< 180; 2h<153;
● Nenhum parâmetro alterado - normal
● 1 ou + parâmetro alterados - diabetes
Abordagens preventivas para redução de risco
➢ Em mulheres com sobrepeso e obesas:
○ Perda de peso antes da gravidez pode reduzir o risco;
○ Alto risco: durante a gravidez, programa de dieta e
exercícios que evita o ganho excessivo de peso
gestacional
○ Exercícios pré-gestacionais e no início da gravidez:
mulheres com sobrepeso e obesas parecem se
beneficiar mais.
○ Iniciar um programa de exercícios no segundo
trimestre parece ser insuficiente para impactar o risco
de diabetes mellitus gestacional - devem ser iniciados
antes da gravidez ou logo depois.
○ Três a quatro vezes por semana durante sessões de 30
a 60 minutos e continuados até o parto
○ Dieta saudável e parar de fumar antes da gravidez são
comportamentos saudáveis que podem estar
associados a um risco reduzido de desenvolver
diabetes mellitus gestacional.
○ Dieta que favorece frutas, vegetais, grãos inteiros e
peixes e com baixo teor de carne vermelha e
processada, grãos refinados reduz o risco de
desenvolver diabetes mellitus gestacional.
Planejamento terapêutico
➢ Objetivo
○ Euglicemia materna
■ Euglicemia fetal
Abordagem terapêutica
➢ Programa de terapia nutricional médica,
automonitoramento de níveis de glicose no sangue e
terapia com insulina, quando necessário, melhora o
resultado perinatal (redução da pré-eclâmpsia,
macrossomia, distócia de ombro)
➢ A terapia nutricional médica é a abordagem inicial
➢ As calorias geralmente são divididas em três refeições e
dois a quatro lanches e são compostas por
aproximadamente 40% de carboidratos, 20% de proteínas
e 40% de gordura.
➢ O monitoramento automático da glicemia deve ser
realizado para avaliar a eficácia da terapia nutricional
médica;
➢ Programa de exercícios moderados como parte do plano
sem contra-indicações médicas ou obstétricas para este
nível de atividade física (Grau 2C)
➢ Para mulheres que não alcançam o controle glicêmico
adequado com terapia nutricional e exercícios apenas,
recomendamos o tratamento anti-hiperglicêmico;
➢ Sugerimos prescrever insulina em vez de agentes
anti-hiperglicemiantes orais durante a gravidez (Grau 2B).
➢ Gliburida ou metformina é uma alternativa razoável para
mulheres que se recusam a tomar, ou são incapazes de
aderir à terapia com insulina;
➢ Os efeitos a longo prazo da passagem transplacentária de
agentes anti-hiperglicemiantes orais não são conhecidos
➢ Para iniciar a terapia com insulina: limites devem ser
atingidos ou excedidos em pelo menos um terço das
medições de glicose dentro de um intervalo de uma
semana, apesar da terapia nutricional médica;
○ Glicose de jejum > ou = 95 mg/dL
○ Glicose pós-prandial em 1 hora > ou = 130 a 140
mg/dL
○ Glicose em duas horas > 120 mg/dL (6,7 mmol/L)
➢ Perfil de ação das insulinas
➢ Insulinas análogas
○ Modificação da cadeia 𝛽
■ Troca de posição de aminoácidos
● Ação ultra-rápida (Lispro)
○ Acréscimo de aminoácidos
■ Ação lenta (Glargina: Lantus, Levemir)
➢ Momentos de coleta de sangue para perfil glicêmico e
administração de insulina
○ DI: (Jejum - 90) / 4 ou 0,2-0,5 UI/KG/d
Avaliação terapêutica
➢ Avaliação // ajuste
○ Ganho de peso
○ Crescimento uterino
○ Perfil glicêmico
➢ Jejum < 90 mg/dL
➢ Pós-prandial após 1h < 140 mg/dL
Diabetes e gravidez
➢ Hipoglicemia
○ Alimentação insuficiente
○ Jejum prolongado
○ Dose excessiva INS
○ Uso inadequado de INS
○ Insuficiência placentária
➢ Hiperglicemia
○ Dieta inadequada
○ Estresse
○ Desidratação
○ Infecção
○ Dose baixa de INS
○ Uso inadequado de INS
○ Resistência à INS
Prognóstico
➢ Maioria das mulheres com diabetes mellitus gestacional
são normoglicêmicas após o parto, mas apresentam alto
risco de desenvolver diabetes mellitus gestacional
recorrente, pré-diabetes (tolerância à glicose diminuída
ou glicose de jejum prejudicada) e diabetes crônica;
➢ Rastreamento de diabetes mellitus tipo 2 após a gravidez
- triagem 4 a 12 semanas após o parto e triagem pelo
menos a cada três anos depois disso;
➢ Intervenções no estilo de vida
Abordagem obstétrica
➢ Mulheres com diabetes mellitus gestacional A1 (DMG
controlada com dieta) expectante no máximo até 41+ 0
semanas de gestação;
➢ Oferecer indução às 39 + 0 semanas de gestação;
➢ Para mulheres com DMG A2 (ou seja, em terapia
farmacológica) ou DMG A1 com controle de glicose
subótimo: teste fetal pré-natal (CTG) duas vezes por
semana, começando com 32 semanas de gestação
➢ Para mulheres com DMG A2 e mulheres com DMG A1
com controle de glicose subótimo: indução do parto em
39 + 0;
➢ Benefícios potenciais: taxas mais baixas de macrossomia
e GIG, taxas mais baixas de distócia de ombro e taxas
mais baixas de parto cesáreo
➢ Se uma condição médica concomitante (por exemplo,
hipertensão) estiver presente ou controle glicêmico
estiver abaixo do ideal na terapia farmacológica, o parto
deve ser realizado conforme clinicamente indicado antes
de 39 + 0 semanas de gestação
➢ O parto cesáreo agendado para evitar o trauma do
nascimento é normalmente oferecido em 39 + 0 semanas
para mulheres com DMG e peso fetal estimado ≥4500g
➢ Todas as mulheres devem ser encorajadas a amamentar.
Um benefício potencial da amamentação para algumas
mulheres é que ela melhora o metabolismo da glicose em
curto prazo

Indução ou trabalho de parto

➢ No dia do parto:
○ Prescrever ½ da dose de insulina SC e soro glicosado
a 10% em infusão contínua
○ Jejum após a primeira refeição do dia
➢ Medir dextro a cada duas horas:
○ Aumentar infusão de soro em casos de glicemia
<100mg/dL
○ Administrar insulina regular SC na dose de 5 UI para
valores acima de 200mg/dL
➢ Método para indução de parto
➢ Macrossomia x distócia de ombro x paralisia braquial